推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见

第一篇：推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见

甘肃省卫生厅文件

甘卫农卫发〔2011〕461号

甘肃省卫生厅关于印发《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导

意见》的通知

各市、州卫生局，厅直各单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，各有关单位 :

为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合付费方式改革，进一步完善新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度，省卫生厅制定了《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

二0一一年十一月二日

推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见

为深入贯彻落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革的精神，积极探索新农合支付方式改革，进一步完善新农合制度，规范医疗机构的医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民就医负担，切实提高群众受益水平，就全省推行新农合住院患者按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度提出以下指导意见，各地卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构应结合实际制定实施方案，稳步推进。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，全面落实中共中央、国务院、省委和省政府关于深化医药卫生体制改革工作的决策部署，探索建立新农合基金的合理补偿机制，进一步科学合理地调节参合农民、医疗机构、新农合基金监管三方利益关系，推进新农合支付方式改革和管理创新，完善运行机制，简化补偿程序，充分发挥新农合基金效益，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行。

二、基本原则

（一）新农合住院按病种定额付费基本原则

新农合住院按病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。实施单病种付费要贯彻以下原则：

1.分级定额原则。对市、县、乡三级定点医疗机构的单病种费用实行分级测算，分级定额。各市（州）、县（区）应结合当地实际，适当调整市、县、乡三级医院的定额标准。在各市、县区测算定额的基础上，逐步形成全省统一的分级定额标准，设置省级医疗机构单病种最高限价。

2.定额包干原则。单病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，各级医疗机构按单病种临床路径或诊疗规范完成诊疗，患者按病种定额支付自付比例费用，新农合经办机构按定额标准拨付定点医疗机构垫付的医疗费用。

3.变异控制原则。凡入院患者第一诊断符合单病种管理的病种者一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种而因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。

4.分级监管原则。县级卫生行政部门是本县域内各定点医疗机构实施单病种付费的监管主体，负责督促县域内各定点医疗机构严格执行临床路径和单病种付费管理。新农合经办机构负责本县（区）在定点医疗机构住院并按单病种付费管理的参合患者医疗费用的核算、审核和支付；市（州）卫生局负责对县（市、区）新农合经办机构的业务指导，对市级定点医疗机构实施监管；省卫生厅对全省单病种付费管理工作进行督导、检查和评估，对省级定点医疗机构实施监管，协调解决相关问题。

（二）门诊统筹?芏钤じ吨苹驹?

1、现阶段，门诊统筹总额预付制在乡、村两级定点医疗机构实施，鼓励向参合人员提供适宜诊疗技术、基本药物、中医中药等门诊诊断、治疗服务。

2、对乡、村两级定点医疗机构提供的门诊服务费用实行“总额包干、限额预付、超支不补”的管理原则，严格控制门诊费用的不合理增长。预付比例控制在预付总额的50%，应按月预付，次月结算，年底决算。

3、对病人实行“按比例直补、统筹补偿部分由定点医疗机构垫付，补偿封顶”的原则，方便参合人员就医结算和及时获得补偿，有效利用基本医疗服务。

4、县级卫生行政部门是本县域定点医疗机构实施门诊总额预付制的监管主体，负责督促县内乡、村两级定点医疗机构严格执行基本药物目录、新农合药品目录、诊疗项目和收费标准。新农合经办机构负责本县（区）内定点医疗机构门诊费用的审核和支付。

三、总体目标与步骤

（一）在实施新农合补偿费用“即时结算”的基础上，用三年左右的时间（2011-2013），对全省乡级以上（含乡级）新农合定点医疗机构逐步采取按病种定额付费的方式支付其垫付的住院补偿费用。通过建立经济约束机制，提高新农合定点医疗机构控费的主动性，鼓励定点医疗机构控制医疗成本，优化诊疗流程，缩短住院天数，规范医疗行为，避免不合理检查、不合理治疗、不合理用药，以减轻参合农民的就医负担，使参合患者得到更多的实惠。同时，通过支付方式改革，进一步提高新农合基金支出的可预见性和可调控性，保证新农合基金的有效利用和安全运行。

（二）2011年，各市（州）以县为单位在县、乡两级定点医疗机构推行住院统筹基金的单病种付费制和乡、村两级门诊统筹的总额预付制；2012年，各市（州）在所有的市、县、乡三级定点医疗机构和省级定点医疗机构实施单病种付费制；2013年在全省范围内省、市、县、乡四级定点医疗机构全面实施住院统筹基金单病种付费制，并实现异地即时结算。

（三）实施住院统筹基金单病种付费制和门诊总额预付制的新农合定点医疗机构的医院信息管理系统均应接入新农合省级平台，形成统一的身份识别、机构识别、病种识别、费用核算、即时结算和报表生成等功能，有利于各级基金监管部门的评估和监督。新农合定点医疗机构应及时调整医院信息管理系统接口程序，设置相应人员身份信息、诊疗信息、收费清单和结算信息等查证查询功能，如实反映就诊患者相关信息。

四、病种的选择

单病种付费制病种的确定须在发病原因明确、发病机理清楚、诊疗规范和治愈标准比较明确、愈后良好、少有严重并发症的常见病、多发病中选择。各县（市、区）要根据实际情况，对实施新农合以来的住院病例进行疾病排序，在次均住院费用测算的基础上，选择50种疾病纳入单病种付费制管理。

2011年各地纳入单病种付费管理的病种应达到30个，2012年逐渐扩大到50个以上。各地选择的病种中应包括以下推荐病种（12个）：正常分娩、剖宫产、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、胆囊结石、腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、白内障、小儿支气管肺炎、婴幼儿腹泻和单纯性甲状腺瘤。

五、病种费用和付费标准

单病种付费制是根据同级医疗机构同一病种在同一诊断标准和治愈标准，在一定时间段内的医疗费用发生结果，通过系统分析，科学合理地确定出这个病种的单次发生费用，以此为依据，由新农合住院统筹基金向定点医疗机构定额支付医疗费用，超支不补，结余不退的一种医疗费用综合管理模式。

各市、县（区）卫生行政部门组织相关专业人员进行单病种定额测算，并组织专家审定，剔除不合理费用、增加漏项费用、综合考虑物价因素，结合当地实际，确定各级定点医疗机构单病种费用的定额标准。

单病种付费管理病种的新农合基金补偿标准和患者自付标准，由各市、县（区）按照各级医疗机构年度住院补偿政策规定的起付线、补偿比例、封顶线，以及中医药费用所占比例、基本药物费用所占比例等参数测算后确定。

市级卫生行政部门协调市域内各县单病种付费制的病种、定额标准、管理流程等达到相对统一，便于实现区域内异地及时结算。

六、费用补偿与结算

纳入单病种付费制管理的患者出院时，由定点医疗机构实行“即时结算”，患者只缴纳自付部分，定额补偿部分由定点医疗机构垫付。市、县（区）新农合经办机构每月依据补偿政策、病种例数和定额补偿标准向定点医疗机构拨付所垫付的补偿费用。单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由医疗机构自动承担，新农合基金不予拨付；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留医疗机构作为（单病种）平衡备用金。

七、监督管理

（一）严格执行临床路径，确保医疗质量。各市、县（区）卫生行政部门要严格要求各定点医疗机构执行单病种的临床路径或诊疗规范，进一步加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理。实行首诊医师负责制，因病施治，确保医疗安全和医疗质量。杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，经新农合经办机构认定属未执行临床路径并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首诊医院承担。

（二）实行定点协议管理，严格责任追究。市、县（区）新农合经办机构要与定点医疗机构签订单病种付费管理协议，定点医疗机构要做出书面承诺。实行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担；患者入院前在该院发生的门诊检查费用应纳入住院费用一并核算；严禁诱导或强迫患者“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。新农合经办机构要将单病种付费实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，不予拨付补偿资金，或降低预付比例15%，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登记并处罚。

（三）坚持患者知情同意，接受社会监督。凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。新农合经办机构须将各定点医疗机构单病种付费制和门诊总额预付制执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。

（四）改革医院内部考核标准，建立激励机制。新农合定点医疗机构要进一步改革内部分配制度，建立以绩效考核为基础的分配方式，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标。通过分配制度改革，建立对医务人员的正向激励机制，调动科室、医护人员的积极性，转变服务模式，树立服务质量和成本效益理念，规范医疗服务行为，减轻患者费用负担。

单病种定额付费制的考核，重点是控制各级定点医疗机构的变异率，省、市、县、乡四级定点医疗机构单病种付费管理变异率分别控制在30%、20%、15%、10%以内。对于县、乡级定点医疗机构增加考核转诊率，单病种患者转诊（率）和年转诊病例（率）较高时，提示该定点医疗机构不能提供有效服务或能力不足，应限制或取消其定点医疗机构资格。

门诊总额预付制的考核主要是评估定点医疗机构的门诊服务质量和新农合门诊补偿政策的执行情况，应按月考核，作为基金审核、拨付的依据。指标应包括以下三类九项内容，具体为

1、门诊登记类：门诊日志登记、门诊费用补偿月汇总、按比例报销记录；

2、服务质量类：抗生素使用率、激素使用率、输液治疗率；

3、补偿情况类:门诊次均费用、实际补偿比、自费（目录外）药品使用率。

具体考核方案由市、县级卫生行政部门和新农合经办机构制定并实施。

（五）逐步建立和完善动态调整机制。各县（市、区）要加强对单病种付费病种的次均住院费用、次均住院天数、自费率、实际补偿比等指标，对门诊统筹的门诊人次、门诊次均费用、平均单处方费用、自费率等指标，以及医疗服务成本、服务质量、农民满意度等定期进行监测分析，适时调整定额标准和补偿标准，提高患者受益水平。各市（州）卫生行政部门要加强检查指导，及时发现问题，研究解决问题，不断促进完善新农合付费制度。

八、加强对支付方式改革的组织领导

支付方式改革是完善新农合制度、深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重要措施，对于提高广大农民群众的医疗保障水平具有重要意义。各级卫生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构要进一步提高认识，完善领导管理机制和责任制，制定实施方案，组织技术指导，加强督导检查和实施效果评估，确保新农合支付方式改革工作顺利推进。

第二篇：新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则

新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则（试行）

第一章 总 则

第一条 为了深化医改，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化管理，优化程序，规范医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农民得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行，根据省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发„2011‟461号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法（试行）》（庆市卫办发„2012‟62号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费管理实施细则。

第二条 新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。

第三条 全县单病种付费管理工作按照市上统一规划，坚持科学论证，积极稳妥，逐步推进，2012年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。第四条 全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异控制，分级监管的原则。通过逐步推行单病种付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，减轻农民就医负担。

第五条 全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费管理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床路径和诊疗规范完成诊疗。参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部分由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。

第六条 凡参合患者入院第一诊断符合单病种管理的，一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种，因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,县、乡分别控制在15%、10%以内。

第七条 县政府成立由县政府分管领导任组长，县发改、财政、卫生、物价、审计、新农合、食药监等部门主要负责人为成员的镇原县新农合支付方式改革领导小组，负责组织协调全县单病种付费管理工作，进行督导、检查和评估，研究解决相关重大问题。县卫生行政部门负责督促各定点医疗机构严格执行临床路径和单病种付费管理规定的情况，加强对县内定点医疗机构的监管。县新农合局负责全县单病种付费管理的参合患者医疗费用的核算、审核和支付，指导全县单病种付费管理工作的实施，调查研究解决实施过程中出现的问题。同时，县新农合局成立由县新农合局局长任组长，分管副局长和县级医疗机构主要负责人为副组长，卫生系统中级以上职称医务人员为成员的镇原县新农合支付方式改革专家组，负责单病种付费管理等支付方式改革的各项标准制定和技术服务与指导工作。

第八条 本实施细则适用于全县所有县、乡新农合定点医疗机构。参合农民在市外定点医疗机构就诊，实行单病种管理的，按照国家、省、市单病种付费管理政策规定执行，未实行单病种管理的，按现行新农合有关规定补偿。

第二章 病种确定

第九条 单病种付费病种的确定应遵循以下原则：常见病、多发病；发病原因明确，发病机理清楚；无其它严重并发症的单纯性病症；诊疗规范和治愈标准比较明确；诊疗过程差异较小，疗效确切，愈后良好；发病数量较多，社会影响面较大。

第十条 按照省市统一规划，2012年全县定点医疗机构单病种管理的病种，乡级应达到20—30种，县级应达到30—50种，并逐年扩大病种范围。

第十一条 根据单病种付费病种确定原则、全县疾病发生状况和市上统一标准，将正常分娩、剖宫产、宫外孕、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、阑尾炎、结石性胆囊炎、腹股沟斜疝、急性胃肠炎、小儿支气管肺炎、小儿急性扁桃体炎、婴幼儿腹泻、混合痔、白内障、肠梗阻、睾丸鞘膜积液、骨股干骨折等17种疾病纳入全县第一批单病种付费管理（详见附件1）。按照省市规定，逐步分批全面推开。

第三章 病种费用和付费标准

第十二条 单病种付费的相关费用具体分为住院总费用、新农合基金支付金额、参合患者自付金额三部分，其中住院总费用为定额标准，新农合基金支付金额为定额付费，参合患者自付金额为定额自付。

第十三条 全县单病种费用定额标准和付费标准分为县级和乡级两种，根据各级医疗机构的服务能力、收费标准、补偿比例、起付线、封顶线、使用基本药物费用比例等相关参数，分级测算确定单病种费用的定额标准、定额自付、定额付费金额（详见附件1）。单病种定额付费总体略高于同级别其他住院疾病补偿标准。

第十四条 单病种费用定额是指患者从确诊入院，按临床路径规定最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料等。患者的生活费用，与诊疗无关的费用，以及国家规定的免疫、防疫等明确规定的除外费用，不计算在定额费用范围之内。第十五条 全县单病种付费的病种和定额标准，执行全市统一规定，由市卫生局统一分批公布实施。全县单病种付费病种和定额标准的调整必须结合临床路径和次均住院费用，进行基线调查和费用测算，并组织专家讨论，剔除不合理费用，增加漏项费用，综合考虑物价因素，合理确定，并报经市卫生局批准后执行。

第四章 费用补偿与结算

第十六条 纳入单病种付费管理的参合患者，出院时由定点医疗机构实行“即时结算”，患者只缴纳定额自付费用，新农合定额付费费用由定点医疗机构垫付。

第十七条 单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担，新农合基金不予拨付，患者不予负担；低于定额标准的，新农合基金按定额付费标准拨付，结余部分留作定点医疗机构单病种付费管理平衡备用金。单病种患者入院前在该院发生的当次门诊检查费用，应纳入其住院费用一并核算。

第十八条 县、乡定点医疗机构要落实新农合“一卡通”管理，建立医院HIS系统，接入新农合省级平台，调整接口程序，形成统一的身份识别、机构识别、病种识别、费用核算、即时结报和报表生成等功能，实行网络审核报销，如实反映就诊患者诊疗、收费、结算等相关信息，方便参合农民就医补偿和对单病种付费管理的评估和监督。第十九条 县、乡定点医疗机构按月向县新农合局上报单病种付费管理患者的补偿资料，申请拨付单病种定额付费补偿资金，申报材料主要包括：单病种付费管理患者的新农合单病种付费补偿凭证、新农合补偿明细、住院结算单（或医疗费用票据）、出院证明、住院审批表、新农合卡（证）复印件、身份证复印件、户口簿复印件等资料，以及县新农合局要求的本院单病种付费管理补偿相关报表。

第二十条 县新农合局每月依据补偿政策、单病种例数和定额付费标准，按程序和时限要求审核拨付定点医疗机构单病种付费补偿资金。

第二十一条 新农合单病种付费账务坚持专账管理，专款专用。县乡定点医疗机构在新农合专账增设“单病种收入”、“单病种支出”、“单病种结余”二级明细科目，用于单病种定额付费收支业务。

第二十二条 新农合单病种付费的年末账务对转，结余留作单病种付费备用金，超支由定点医疗机构用医疗收入解决。

第五章 监督管理

第二十三条 县卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关卫生法律法规，督促各定点医疗机构依法执业，严格执行《卫生部临床路径管理指导原则》和疾病临床路径诊疗规范，加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理，确保医疗服务质量和医疗安全。

第二十四条 县新农合局与定点医疗机构签订单病种付费管理协议，定点医疗机构要做出书面承诺，严格执行单病种付费管理的政策规定。

第二十五条 定点医疗机构单病种付费管理实行院长负责制，要成立以院长为组长的单病种付费管理领导小组和质量控制专家小组，统一组织领导，强化内部管理，规范服务行为，控制服务成本，确保本单位单病种付费管理有序实施。

第二十六条 定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格、补偿程序和标准、患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。县新农合局要将各定点医疗机构单病种付费管理执行情况及次均住院费用、平均住院天数、自费率、实际补偿比等相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。

第二十七条 凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，以及患有其他疾病但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并履行告知义务。要与患者签订单病种付费住院患者知情同意书，明确告知该病种的临床路径、治疗方案、结算标准和结算办法等，使其充分享有知情权和选择权。

第二十八条 实行单病种付费管理首诊负责制和责任追究制。首诊医院及其医生对确定单病种住院的，应严格按照临床诊疗路径和单病种付费管理的要求进行检查、治疗、收费和管理，坚持入、出院标准，保证医疗质量和治疗效果。严禁将单病种付费的病种改换成一般病种进行治疗，严禁减少必要的诊疗服务降低医疗质量，严禁拒收、推诿重症患者，严禁诱导或强迫患者“未愈出院”或将重症患者分解住院，否则追究首诊医生的直接责任和科主任、单位负责人的领导责任。

第二十九条 单病种付费管理的患者，在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。

第三十条 实行单病种付费病例变异控制制度，县、乡级定点医疗机构的变异率控制在相应范围内的，新农合基金按规定支付。

第三十一条 首诊定点医疗机构对符合单病种付费管理的，治疗未达到临床治愈标准，未按要求退出单病种付费管理，擅自转到其它医院治疗发生的一切费用（急诊抢救病例除外）；在患者住院期间，通过门诊诊疗、院外诊疗等途径转移费用，将患者的住院费用排除在定额标准之外的一切费用；同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，属未执行临床路径并未达到出院标准而出院的患者再次住院发生的费用，全部由首诊医院承担。

第三十二条 定点医疗机构应加强医院管理，确保医疗质量，杜绝医疗事故发生。因管理不严、操作不规范、服务不到位造成医源性疾病，或因医疗事故、医疗纠纷引起的一切费用或相关经济责任，新农合基金不予支付，全部由定点医疗机构承担。

第三十三条 全县实行单病种付费目标责任制管理，定期进行考核与奖惩。县卫生局和新农合局将单病种付费管理工作纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。县新农合局定期或不定期对定点医疗机构执行单病种付费管理情况进行检查，对违反规定所发生的费用在拨付资金中扣减或拒付。对规范执行单病种付费管理、切实达到减轻医疗负担目的的定点医疗机构及对推行单病种付费管理工作中做出突出贡献的相关人员进行表彰奖励。

第三十四条 县、乡定点医疗机构要进一步改革内部分配制度，建立以绩效考核为基础的分配方式，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标，建立对医务人员的激励机制，逐步转变服务模式，树立服务质量和成本效益理念，以此规范医疗服务行为，减轻患者费用负担。第三十五条 定点医疗机构有下列行为之一的，新农合基金不予支付，责成限期整改，并视情节给予警告、全县通报批评、暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告、不良执业记录登记等处罚，或建议有关部门依法依规给予党纪政纪处理，构成犯罪的移交司法部门处理。

（一）不严格执行临床路径和诊疗规范及相关管理规定，将应当按单病种付费管理的疾病以合并症或其他理由按普通新农合住院患者补偿，以及变异率超标的；

（二）擅自变更疾病名称，伪造病历，随意放宽住院标准，套取新农合基金的；

（三）不执行临床路径或诊疗规范，减少必要的诊疗，降低服务标准，导致服务不足的；

（四）诱导、强迫疾病未治愈的单病种患者提前出院的；

（五）让参合患者在住院期间到门诊或院外自费购买药品（含卫生材料等）及做相关检查，通过门诊或院外诊疗等途径变住院费用为门诊费用，变相增加患者自付费用负担的；

（六）为逃避承担超额费用，让参合患者出院二次办理入院手续，分解住院的；

（七）未严格落实首诊负责制，避重就轻，推诿、刁难参合患者的；

（八）治疗过程中违背医学科学规律，管理不严，操作不规范、服务不到位，发生医疗纠纷和医疗事故的；

（九）其他违反单病种付费管理规定的。

第六章

附

则

第三十六条 本实施细则由镇原县新型农村合作医疗管理局负责解释。第三十七条

本办法自发布之日起实施。

二○一二年三月二十八日

第三篇：商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案

商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案（试行）

筹基金的定点单位自由就诊，各接诊单位不得推诿、拒绝。

人次，起付线以上，纳入可补偿范围的费用，按75%标准进行补偿；镇卫生院住院费用在400元及以内的，不减门坎费，按65%报销。超过400元的，起付线为200元/人次，报销比例为90%。起付线以上的合规费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用（包括本院内转科），不同医院间的费用不能累计。

3、住院期间，因本院不具备条件，经本院批准同意在其它医院产生的诊断检查费用列入本院住院补偿范围。

4、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生至当年12月31日止。下必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各类补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。办理新生儿补偿所需证件及办理程序：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲与新生儿合影1寸照片1张、新生儿户口薄、母亲合疗证，到县合疗经办中心进行审核、登记、注册、录入数据库，办理合疗证。然后持合疗证办理补偿手续，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外出生的到县妇保健院免费分娩项目办办理补偿手续。

5、对于外伤分别按两种情况区别对待，一是对无明确 应承担的费用，合作医疗基金定额补偿部分在患者出院后，由医疗机构与县新农合经办中心结算；参合农民患病在本县境内住院不属于单病种定额付费范围的，出院后凭有效票据及证件（含住院医药票据、诊断证明、合作医疗证、身份证等）到就诊医院合疗科审核，合格后按标准进行补偿。患者只需向就诊的医疗机构支付个人应承担的费用，补偿部分由医疗机构与县新农合经办中心结算。

优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪人费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费；

3、就医路费、急救费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费心；

4、医疗咨询费，医疗期间加收的保险费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等费用；

5、各种整容、美容、矫形、健美的手术，计划外生育的治疗、药品等费用以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具的一功费用；

6、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等；

7、凡病人自用诊治材料和器具费用。如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等；

8、由于违法、犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、性传播疾病、交通事故、医疗事故和工伤（家庭生产造成的工伤除外）等造成的一切费用；

9、出国以及到港、澳、台期间发生的医药费用；

10、家庭病床的医药费用；

11、治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合 作医疗规定的费用；

12、凡住院患者未按规定使用普通病房，属于患者或家属要求使用超标准病房，患者或家属须在病历上签字，超出部分床位费用由患者自付，否则由医疗机构承担。

处方上还需反应以下内容：患者合疗证号、总费用、自付药品费用、患者签名。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用符合卫生部有关规定。

限期整改，年享受新型农村合作医疗住院统筹基金待遇。

第四篇：武功县关于实施新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付

武功县关于实施新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付

模式（试行）的通知

按照陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发《陕西省2012年新农合工作指导意见》的通知（陕合疗组发〔2011〕4号），咸阳市卫生局《关于全市2012年新型农村合作医疗运行方案调整相关问题的通知》（咸政卫发〔2011〕338号）文件，2012年各县区必须实施门诊统筹诊次总额预付制度要求。我办以2011年实际运行情况为基准，进行分析测算，确定了2012年每季度各村卫生室预付定额。诊次总额预付模式具体实办法如下：

诊次总额预付模式实施办法

第一条新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取20%的基金，以统筹的形式进行管理，用于参合人员特殊慢病和在（门诊）定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹只在乡镇（中心）卫生院和村卫生室范围内开展。凡经卫生局审批，达到标准化卫生室建设的村卫生室，均可申请新农合定点资格。

第三条 基金独立、专帐管理。门诊补偿使用门诊统筹基金。门诊统筹基金目前按每人每年60元划入。住院统筹基金和门诊统筹基金实行分帐管理。

第四条 供方准入，协议管理。门诊统筹定点医疗机构必须达到机构、人员、设施、设备符合相关规定，管理规范，质量保证，业务量记录清晰准确，服从新农合管理，近期无不良行为记录。县、乡合疗经办机构负责日常监管理工作。资格审批原则上合格的村卫生室都可成为门诊统筹定点单位。县合疗经办中心与各门诊统筹定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理。

第五条 总额预算，定额包干。由县合疗经办机构确定区域内试点乡镇卫生院和村卫生室，按照上医疗单位全年门诊人次核定其年（季）门诊基数，按每年（季）门诊基数×次均门诊费用×补偿比例，确定门诊统筹预算总额。门诊统筹预算总额季度确定后不再变化，由试点定点医疗机构包干使用，超支不补，结余归己。

第六条 资金预拨，绩效挂钩。门诊统筹试点期间，县合疗经办机构确定试点门诊统筹定点医疗机构预付定额后，实行季度定额，按月预拨付门诊统筹预算。上季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际门诊量作为下门诊基数的依据。（试行期间，定点村医疗机构每季度定额费用结余不超过15%时归已，结余超出部分扣归基金）。试行期暂定一年。

第七条 现场直补，按比例结算。村级门诊补偿按照门诊医药费的70%进行补偿，乡级门诊补偿按照门诊医药费的60%进行补偿，补偿部分费用当场减免。

第八条 单人定标，整户封顶。门诊统筹补偿每人每年最高标准80元，以户封顶。当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，合疗手续新迁入我县的和新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份。

第九条 经县新型农村合疗作医疗管理委员会办公室研究审批确定的门诊统筹定点医疗机构，在县合疗经办中心的统一管理下，负责门诊统筹补偿具体工作，并接受县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的监督管理。

第十条 实行给乡镇派驻新型农村合作医疗经办人员的体制，对全县门诊统筹定点单位进行监督管理，职责明确监督管理职能相对独立。县合疗经办中心派驻乡镇经办员负责本辖区内门诊统筹管理工作。第十一条 门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行《武功县新农合门诊统筹定点医疗机构管理细则》的规定，实行动态管理，严格准入、退出机制。

第十二条 县合疗经办中心根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额实行按季预算，按月预拨制，预拨金额与上一季度的绩效挂钩，前一季度的考核结果作为下一季度的拨付依据。

总额预算方法：

季度门诊人次=上年季度同期门诊人次

村级定点医疗机构预算总额=季度诊人次×季度次均门诊费用×70%。

月预拨资金额＝季度预算总额÷3。

各村卫生室定额在理论测算的基础上，结合全年运行情况，对部分村卫生室试行定额调整。

第十三条 参合人员在本乡镇区域内的定点卫生室自主选择就医，也可在全县乡级定点（中心）卫生院自主选择就医，按规定获得门诊医疗补偿。

（一）门诊统筹补偿限额：对乡镇（中心）卫生院、村级医疗机构实行门诊补偿每日限额管理。

村级次均就诊医药费用每月平均不超过24元，乡级次均就诊医药费用每月平均不超过40元。次均费用超过限额的，第一次给于警告，限期整改；第二次处于1-9倍违约金；一年内三个月超标准的，暂停定点资格。

（二）在县外务工人员门诊就医的费用补偿仅限国家公立一级医院。门诊费用补偿必须持机制发票、门诊病历或处方等有效材料于每年11-12月份集中在所属乡镇卫生院办理补偿手续，补偿比例参照县内乡镇卫生院执行，单人补偿不得超过80元，补偿金额纳入门诊统筹家庭封项线管理，过期不予补偿。

（三）药品使用范围。严格执行陕西省乡村两级医疗机构用药目录和县卫生局规定的三统一药品，不得使用以外的自费药品。

第十四条 补偿办法：

1、参合人员门诊就医发生的医疗费用，由接诊的医疗机构，按补偿标准当场办理结报补偿手续，由医疗机构经办人员填写《合疗门诊统筹补偿登记表》和《合作医疗证》享受补助栏目，患者签字认可。

2、村级定点机构每月20日前将各种资料报乡镇经办员审核，乡镇经办员每月25日前将辖区内医院和村级医疗机构的资料上报县合疗经办中心审核。县合疗经办中心审核后，对违规的的定点医疗机构发出处理通知。在规定时限内处理完结。

第十五条 由县合疗经办中心与门诊统筹定点医疗机构签订补充协议，统一管理。服务协议中应明确权利、责任、义务，采取自愿原则，不同意协议的退出门诊统筹定点机构范围。

第十六条 实行举报监督机制。参加合作医疗的农民凭《合作医疗证》、户口本在门诊统筹定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须为参合人员门诊就医进行补偿，对真实患者确需就诊治疗补偿的，定点医疗机构不得以各种理由拒绝补偿。如有群众举报，经调查属实的，高限处罚，情节严重的直接取消定资质。

第十七条 建立门诊统筹公示制度。乡、村定点医疗机构每月将门补偿情况在乡、村政务、村务公开栏张贴公示，门要将收费标准、减免标准、常用药品价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督。

第十八条 实行卫生室医生请假制度。定点定卫生室医生如因外出等原因，临时暂停诊疗服务的，必须向辖区管理的驻乡镇经办员履行请假手续。对于请假的按请假天数扣减定额（月预拨款÷30天×请假天数），对于不履行请假手续，随意停止新农合补偿工作天数扣减定额2-3倍（月预拨款÷30天×停止新农合补偿工作天数×2或3）。

第十九条 建立门诊统筹定点医疗机构进入、退出制度。对不严格执行门诊统筹要求的，给予通报批评、限期整改、直至取消定点资格，一旦取消定点资格后，后续定额不予拨付，半年内不予恢复定点资格。

（一）对有下列行为之一者，根据情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消定点资格或交由卫生行政部门处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

1、未实行“直通车”补偿者；

2、弄虚作假、徇私舞弊、套取合疗基金者；

3、擅自补偿不属合疗补偿项目者；

4、未执行公示制度者；

5、违反合疗规定，提高或降低补偿标准者；

6、各种合疗报表、文书不规范、不按时上报者或不如实填写门诊补偿登记，不及时填证下账导致门诊基金损失者；

7、不得以定额用完，拒绝补偿，由此引起群众对合作医疗制度和社会造成不良影响的直接取消定点资质。

8、其它违反合疗管理规定的。

（二）参合人员有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至停止合疗待遇。

1、将本户《合疗证》转借他人使用。

2、利用虚假发票、处方、冒领合疗补偿资金的。

3、私自涂改《合疗证》门诊发票、处方等弄虚作假骗取合疗基金的。

4、其它违反合作医疗管理规定的。

第二十条 其它规定仍按《武功县新型农村合作门诊统筹实施方案》和《武功县新型农村合作门诊统筹定点医疗机构管理细则》执行。

第二十一条 本办法由武功县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释和修订。

第二十二条 本办法从 2012年4月20日起实施。

武功县新型农村合作医疗管理委员会办公室

二0一二年四月十八日

第五篇：大祥区新型农村合作医疗按病种特殊门诊

大祥区新型农村合作医疗按病种特殊门诊定点医疗机构服务协议书

甲方：大祥区新型农村合作医疗管理办公室 乙方：大祥区人民医院

为推行新型农村合作医疗按病种限额付费模式，向参合群众提供优质、高效、便捷、行为规范的医疗服务，根据《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》及《大祥区新型农村合作医疗实施细则》，经乙方申请甲方审定，报区卫生局同意，确定乙方为大祥区新型农村合作医疗按病种限额付费定点医疗机构，经甲乙双方协商，签订如下协议：

第一章

总则

第一条 乙方服务对象为大祥区参加新型农村合作医疗的农村居民。

第二条 甲乙双方应认真贯彻国家、省、市的有关规定及大祥区新型农村合作医疗按病种限额付费管理办法及各项配套规定。

第三条 甲乙双方应教育医务工作者和参合农民自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出

合理化建议；有权投诉对方工作人员的违规行为。

第四条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参合农民提供疾病诊断、治疗、体检等服务，加强内部管理，制定执行新型农村合作医疗政策法规的相应措施，为参合农民就医提供方便；乙方必须配备专（兼）职稽查人员，负责本单位新农合的稽查工作；乙方有责任为甲方提供与新型农村合作医疗有关的材料和数据；甲方如需要查看参合农民病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第五条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参合农民信息，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报新型农村合作医疗政策用管理制度、操作规程的变化情况。

第二章

病种范围与标准

第六条 特殊门诊病种及补偿标准按《大祥区新型农村合作医疗实施细则》实施。

特殊门诊病种及补偿标准原则上每年调整一次。

第三章

就诊

第七条 乙方在参合农民就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参合农民办理住院登记手续时应认真审查

合作医疗卡、身份证并根据甲方提供的新农合信息管理系统审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参合农民就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持合作医疗证件，及时通知甲方。

第八条 乙方在患者确诊门诊治疗时，要明确告知该病种的治疗方案及结算标准、结算办法，取得参合患者同意和配合。

第九条 乙方对实行特殊门诊的病程，在诊疗工程中要严格执行卫生部制定的“病种质量控制标准”、“诊疗标准”、“出院标准“，合理用药。

第十条 乙方要结合本院实际制定各病种诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，降低诊疗服务水平。凡达到规定疗效标准，不按医嘱结束治疗者，自收到停药通知书后的医药费由患者自行负担。

第十一条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参合农民服务；参合农民投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第十二条 乙方要加强管理，避免医疗事故的发生。因医疗纠纷或事故引发的一切医疗费用及相关经济责任，新农合统筹基金不予支付。

第四章

费用结算

第十三条 病人住院期间发生的伙食费、陪护费、煎药费、一次性生活用品费、特殊护理费病人额外要求的诊疗项目及药品费用，由病人自负。

第十四条 遇有特殊情况，按以下规定执行：

1、病人门诊门诊冶疗期间，发生与特殊门诊疾病无关的合并症需要治疗时，协议终止，所发生的医药费扎实结算；

2、病人确需转院冶疗时协议终止，发生的医药费据实结算；

3、《湖南省新型农村合作医疗报销药物目录》和《湖南省新型农村合作医疗诊疗项目》范围外的药品费和诊疗费，均纳入特殊门诊范围；

4、病人终止冶疗带药的，不纳入限额付费范围 第十五条 甲乙双方应严格遵守大祥区有关新型农村全作医疗费用结算规定。

第十六条 在乙方产生的医药费用由乙方初审后，通过网络传送到甲方审核，补偿金额先由乙方垫付。乙方每月一次（26日~31日）携带有关补偿纸质手续到甲方进行医药费补偿复核，复核结束后，甲方及时将补偿资金拨入乙方账户。

第五章

违规责任追究

第十七条 乙方及其工作人员应认真执行大祥区新型农

村合作医疗有关政策规定，有违反者，按下列情况处理：

1、乙方未认真进行稽查工作。未认真核对就诊人员身份、病种或为冒名就医者提供方便，造成基金损失的，费用由乙方承担。

2、不严格执行诊疗规范，不执行首诊负责制，推诿病人或随意转诊，随意放宽入院指征或故意拖延住院天数，滥用大型设备检查、不合理检查造成基金损失的，费用由乙方承担。

3、未征得患者本人或家属同意签名擅自实施特殊检查和特殊治疗的，费用由甲乙方承担。

4、利用工作之便，搭车开药，与患者联手伪造病历、伪造证明，将自费药品、保健用品以及日常用品串换成基本用药的，费用由乙方承担，情节严重，取消定点资格。

5、不严格执行合作医疗有关政策、规定，造成合作医疗资金损失的，由乙方承担。

6、甲方建立通报制度，定期、不定期对定点医疗机构合作医疗工作开展情况进行通报。

第六章

附则

第十八条 本协议有效期自 2011年6月1日起至2012年12月31日止（1年）。

第十九条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协义执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第二十条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第二十一条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签协义。

第二十二条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换方形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十四条 本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方：大祥区新型农村合作

乙方：大祥区人民医院

医疗管理办公室（盖章）

法人代表：

法人代表：

二0一一年

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