《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案(试行)》的通知

第一篇：《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案(试行)》的通知

海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）

根据海南省政府关于印发《海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）的通知》（琼府[2009]60号）精神，积极推进新农合支付方式改革，经研究决定对我省所有二、三级新农合定点医疗机构参合农民住院医药费用实行按病种限价结算的支付方式，具体实施如下：

一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选

（一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。

（二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。

二、病种限价结算标准的依据和方法

根据全省二、三级综合医院2009年参合农民住院费用情况,将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的住院费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。

高费用病例是指住院费用达该病种95%分位数以上的病例。

三、费用结算

（一）各市县（区）合管办应与定点医院签定参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。

（二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构由各市县（区）根据辖区内二级医疗机构上年度实际费用，参考全省标准（见附件3），确定其病种限价标准，不允许高出全省测算标准，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件4）。

（三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。对于参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人以实际发生的医药费用结算，合管办仍按限价标准与医院按实际补偿标准结算；病种住院费用超出限价标准，由医院承担。

（四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行各市县（区）现行的有关规定，以市县（区）为单位，对各医院实行年度总额控制。即各医院限价总病例数的5%病例数乘以其高费用病例的次均费用为该医院年度限价病种控制总额。超出年度总额费用部分由医院承担，年度总额结余部分，由新农合经办机构按年度总额结余部分的30%予以奖励。

（五）限价病种新农合补偿标准，各市县（区）仍执行现行办法和规定。

四、有关要求

（一）各市县（区）卫生行政部门和二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。

（二）各市县（区）卫生行政部门应根据实际制定本地区病种限价结算实施方案。

（三）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与各地合管办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式，宣传相关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。

（四）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年2月10日前报送省卫生厅农卫处和各市县（区）新农合经办机构备查。

（五）严格控制参合病人自费比例，原则上一级定点医疗机构不高于5%，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。各级各类医院也可实行专人或专业机构审批制度。

（六）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。

（七）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。

（八）各市县（区）卫生局、合管办应主动、积极探索新农合支付方式改革，创造条件扩大限价病种，开展一级医院限价试点及门诊总额预付等。

（九）各市县（区）合管办对本地区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

（十）各市县（区）合管办要建立和加强对定点医院住院病例检查制度，在实施好病种限价工作的同时，不放松对非限价病种的管理，尤其要加强对同一疾病编码重复住院病例的监管，控制费用不合理增长。

（十一）海南鹰海网络技术有限公司要抓紧对新农合信息系统的改造，确保病种限价工作的良好实施。

（十二）本方案于2011年2月15日起实施。

（十三）方案由省卫生厅农卫处负责解释。

附件1：二级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及ICD-10疾病编码.xls 附件2：三级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及ICD-10疾病编码.xls 附件3：二级定点医疗机构住院按病种限价结算标准.xls 附件4：三级定点医疗机构住院按病种限价结算标准.xls

二0一一年一月四日

第二篇：琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案2

办 公 室 文 件

琼中府办〔2011〕160号

琼中黎族苗族自治县人民政府

琼中黎族苗族自治县人民政府办公室

关于印发县新型农村合作医疗住院按病种

限价结算实施方案的通知

各乡镇人民政府，县政府直属机关、企事业各单位：

〘琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案〙己经县政府同意，现印发给你们。请认真贯彻执行。

二〇一一年十月二十一日

琼中县新型农村合作医疗住院

按病种限价结算实施方案

根据〘省卫生厅关于印发〖海南省新型农村合作医疗住院按

病种限价结算实施方案〗的通知〙（琼卫农卫［2011］1号）精神，为了积极推进新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，结合我县实际，特制定〘琼中黎族苗族自治县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案〙。

一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选

（一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。

（二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。

二、病种限价结算标准的依据和方法

根据全省二、三级综合医院2009年参合农民次均住院费用情况,将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的次均费用分别由低到高排列，以95%分位数的病例为界，95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。95%分位数以上的病例划为高费用病例。

三、费用结算

（一）县合管办应与定点医院签订参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。

（二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构根据各医疗机构上实际费用，参考全省标准（见附件3），确定县辖区内各二级医院按〘二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准〙（见附件4）的二档执行，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。县辖区外省级直属二级医院按〘二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准〙（见附件4）的一档执行，三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件5）。

（三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人按实际发生的医药费用结算，农合办与医院按实际限价标准结算，即农合办支付医院费用＝实际补偿比×限价标准；参合病人实际住院费用高于和等于限价标准，且又低于高费用标准，病人和农合办按限价标准分摊费用，即农合办支付医院费用＝总费用实际补偿比×限价标准，病人自付费用＝限价标准－农合办补偿费用。

（四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行我县现行的有关规定。以县为单位，对各医院实行总额控制，即以各医院上5%的限价总病例数乘以高费用病例平均次均费用（全省三级定点医院所有25种限价病例95%分位数以上的平均次均费用限价标准为30828元，二级定点医院所有30种限价病例95%分位数以上的平均次均费用限价标准为13306元。）为该医院当限价病种控制总额（见附件

6、附件7）。超出总额费用部分由医院承担，总额结余部分，由县农合办按总额结余部分的30%予以奖励。

（五）限价病种新农合补偿标准，我县仍执行现行办法和规定。

四、有关要求

（一）县合管办、各二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。

（二）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与县农合办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式，宣传相

关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。

（三）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年10月1日前报送县卫生局和县合管办备查。

（四）严格控制参合病人自费比例，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。

（五）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。

（六）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。

（七）县农合办对辖区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

（八）县农合办要建立和加强对定点医院住院病例检查制度，在实施好病种限价工作的同时，不放松对非限价病种的管理，控制费用不合理增长。

（九）本方案于2011年10月1日起实施。

（十）本方案由琼中黎族苗族自治县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

附件：1.二级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及

ICD-10疾病编码

2.三级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及I

CD-10疾病编码

3.二级定点医疗机构住院按病种限价结算标准

4.二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准

5.三级定点医疗机构住院按病种限价结算标准

6.2011各三级医院高费用病例总额控费标准

7.2011各二级医院高费用病例总额控费标准

8.限价结算举例

主题词：卫生 合作医疗△ 方案 通知

抄送：县委办、县人大办、县政协办，各人民团体，省驻琼中各单位，各

国营农场，海南农垦烨运宏实业有限公司。

2011年10月21日印发

（共印120份）

第三篇：大祥区新型农村合作医疗按病种特殊门诊

大祥区新型农村合作医疗按病种特殊门诊定点医疗机构服务协议书

甲方：大祥区新型农村合作医疗管理办公室 乙方：大祥区人民医院

为推行新型农村合作医疗按病种限额付费模式，向参合群众提供优质、高效、便捷、行为规范的医疗服务，根据《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》及《大祥区新型农村合作医疗实施细则》，经乙方申请甲方审定，报区卫生局同意，确定乙方为大祥区新型农村合作医疗按病种限额付费定点医疗机构，经甲乙双方协商，签订如下协议：

第一章

总则

第一条 乙方服务对象为大祥区参加新型农村合作医疗的农村居民。

第二条 甲乙双方应认真贯彻国家、省、市的有关规定及大祥区新型农村合作医疗按病种限额付费管理办法及各项配套规定。

第三条 甲乙双方应教育医务工作者和参合农民自觉遵守新型农村合作医疗的各项规定；甲乙双方有权向对方提出

合理化建议；有权投诉对方工作人员的违规行为。

第四条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参合农民提供疾病诊断、治疗、体检等服务，加强内部管理，制定执行新型农村合作医疗政策法规的相应措施，为参合农民就医提供方便；乙方必须配备专（兼）职稽查人员，负责本单位新农合的稽查工作；乙方有责任为甲方提供与新型农村合作医疗有关的材料和数据；甲方如需要查看参合农民病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第五条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参合农民信息，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报新型农村合作医疗政策用管理制度、操作规程的变化情况。

第二章

病种范围与标准

第六条 特殊门诊病种及补偿标准按《大祥区新型农村合作医疗实施细则》实施。

特殊门诊病种及补偿标准原则上每年调整一次。

第三章

就诊

第七条 乙方在参合农民就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参合农民办理住院登记手续时应认真审查

合作医疗卡、身份证并根据甲方提供的新农合信息管理系统审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参合农民就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持合作医疗证件，及时通知甲方。

第八条 乙方在患者确诊门诊治疗时，要明确告知该病种的治疗方案及结算标准、结算办法，取得参合患者同意和配合。

第九条 乙方对实行特殊门诊的病程，在诊疗工程中要严格执行卫生部制定的“病种质量控制标准”、“诊疗标准”、“出院标准“，合理用药。

第十条 乙方要结合本院实际制定各病种诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，降低诊疗服务水平。凡达到规定疗效标准，不按医嘱结束治疗者，自收到停药通知书后的医药费由患者自行负担。

第十一条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参合农民服务；参合农民投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第十二条 乙方要加强管理，避免医疗事故的发生。因医疗纠纷或事故引发的一切医疗费用及相关经济责任，新农合统筹基金不予支付。

第四章

费用结算

第十三条 病人住院期间发生的伙食费、陪护费、煎药费、一次性生活用品费、特殊护理费病人额外要求的诊疗项目及药品费用，由病人自负。

第十四条 遇有特殊情况，按以下规定执行：

1、病人门诊门诊冶疗期间，发生与特殊门诊疾病无关的合并症需要治疗时，协议终止，所发生的医药费扎实结算；

2、病人确需转院冶疗时协议终止，发生的医药费据实结算；

3、《湖南省新型农村合作医疗报销药物目录》和《湖南省新型农村合作医疗诊疗项目》范围外的药品费和诊疗费，均纳入特殊门诊范围；

4、病人终止冶疗带药的，不纳入限额付费范围 第十五条 甲乙双方应严格遵守大祥区有关新型农村全作医疗费用结算规定。

第十六条 在乙方产生的医药费用由乙方初审后，通过网络传送到甲方审核，补偿金额先由乙方垫付。乙方每月一次（26日~31日）携带有关补偿纸质手续到甲方进行医药费补偿复核，复核结束后，甲方及时将补偿资金拨入乙方账户。

第五章

违规责任追究

第十七条 乙方及其工作人员应认真执行大祥区新型农

村合作医疗有关政策规定，有违反者，按下列情况处理：

1、乙方未认真进行稽查工作。未认真核对就诊人员身份、病种或为冒名就医者提供方便，造成基金损失的，费用由乙方承担。

2、不严格执行诊疗规范，不执行首诊负责制，推诿病人或随意转诊，随意放宽入院指征或故意拖延住院天数，滥用大型设备检查、不合理检查造成基金损失的，费用由乙方承担。

3、未征得患者本人或家属同意签名擅自实施特殊检查和特殊治疗的，费用由甲乙方承担。

4、利用工作之便，搭车开药，与患者联手伪造病历、伪造证明，将自费药品、保健用品以及日常用品串换成基本用药的，费用由乙方承担，情节严重，取消定点资格。

5、不严格执行合作医疗有关政策、规定，造成合作医疗资金损失的，由乙方承担。

6、甲方建立通报制度，定期、不定期对定点医疗机构合作医疗工作开展情况进行通报。

第六章

附则

第十八条 本协议有效期自 2011年6月1日起至2012年12月31日止（1年）。

第十九条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协义执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第二十条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第二十一条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签协义。

第二十二条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换方形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十四条 本协议一式二份，甲乙双方各持一份。

甲方：大祥区新型农村合作

乙方：大祥区人民医院

医疗管理办公室（盖章）

法人代表：

法人代表：

二0一一年

月

日

第四篇：新型农村合作医疗实施方案(试行)

疏附县新型农村合作医疗实施方案（试行）

根据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》（新政办发[2010]99号）和《喀什地区新型农牧区合作医疗补偿实施方案(试行)》（喀署办发[2010]119号）及喀什地区卫生局《关于调整喀什地区新型农牧区合作医疗有关政策规定的通知》（喀署卫基妇发[2011]28号）文件精神，结合我县工作实际，特制定本方案。

一、基本原则

实施新型农村合作医疗（以下简称新农合），坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，兼顾住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。

二、参合人员范围界定

参合对象以家庭为单位，凡具本县农村户籍或本县外埠农村户籍，在本县农村地区居住期满5年以上，从事农林牧业生产为主要谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员，均可参加新农合。

鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。

三、补偿设置

（一）住院补偿

一）常规住院补偿

1、起付线

乡镇级定点医疗机构为80元，县级定点医疗机构为200元，二级非定点医疗机构为500元，地区级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元，地区级和自治区级非定点医疗

机构为800元。

起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一内在各级定点医疗机构多次住院的，起付线须重复计算(恶性肿瘤放化疗参合患者除外)；因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线，但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。

对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在县、乡级定点医疗机构住院，实行“0”起伏线制度。

2、补偿比例

乡镇级定点医疗机构为85%，县级定点医疗机构为70%，地区级定点医疗机构为55%，自治区级定点医疗机构为45%。同级非定点医疗机构的住院补偿比例相应降低15%，未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20%。

老年人和计划生育家庭补偿。65岁及以上老年人，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，领取计划生育“两证”的家庭（持证人），在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高10 个百分点，此提高补偿的优惠政策不可同时享受。

属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，同时享受县级及县级以下定点医疗机构“0”起伏和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。

3、补偿范围

住院补偿的医疗费用包括药费、住院费（床位费）、手术费、输液费、治疗费、技术费、输氧费、麻醉费、护理费、监护费、临时特护费、换药费、检查费、化验费、取暖费。

4、封顶线

补偿封顶线最高补偿限额为6万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等，以每位参合农民年内实际获得补偿金额累计计算。（慢病门诊+普通住院=6万元）

四、住院分娩补偿

均指符合计划生育规定的参合孕产妇，住院分娩补偿实行定额补偿。

1、正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇住院分娩补助政策，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。

2、病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。

3、其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口薄（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。

五、新生儿补偿

新农合筹资时未出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入补偿范围。新生儿出生IO日后因患疾病（传染病除外）所发生的住院费用在新农合运行年

度内不予补偿,鼓励领取计划生育证的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

六、慢性病门诊费用补偿

①补偿病种：糖尿病（II型）、高血压（II期）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、系统性红斑狼疮、瘫痪、脊椎结构手术、重症肝炎（肝硬化）。以上慢性病出具相关疾病诊断证明的医疗机构是：自治区定点医疗机构、喀什地区第一人民医院、喀什地区第二人民医院、地区肺科医院、地区维吾尔医医院、解放军第十二医院。

2、补偿范围：适用于治疗慢性病所需的医疗费及新农合药品目录范围内的药品费。

3、补偿比例：不设起付线，在县和县级以下定点医疗机构，按其可报医疗费用的50%进行补偿，全年累计封顶线为2000元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累计。

4、重大慢性病补偿比例：恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗的医疗总费用，将比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，每半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。

5、克汀病和结核病先兑付项目补助资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。

6、慢性病患者经县新型农牧区合作医疗管理中心核准登记，县卫生局批准后发放《慢性病就诊证》，慢性病患者应遵循就近治疗原则，并在指定的定点医疗机构就诊。

七、不属补偿范围

（一）交通事故、医疗事故、打架斗殴、自杀、自残、犯罪

行为、酗酒、吸毒、配镜、自购药品、陪护费、救护车费、计划生育手术费、婚前检查、按摩、整容、矫形、康复医疗费、请上级专家会诊所发生的费用、消毒费、个人卫生费、保险费、电脑费、血液制品。

（二）超出《服务规范目录》、《治疗目录》、《基本药品目录》的以外费用。

（三）与疾病无关的检查费、治疗费和处方用药与诊断不符的药品费用（排除性的诊断检查费除外）。

第五篇：新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则

新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则（试行）

第一章 总 则

第一条 为了深化医改，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化管理，优化程序，规范医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农民得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行，根据省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发„2011‟461号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法（试行）》（庆市卫办发„2012‟62号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费管理实施细则。

第二条 新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。

第三条 全县单病种付费管理工作按照市上统一规划，坚持科学论证，积极稳妥，逐步推进，2012年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。第四条 全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异控制，分级监管的原则。通过逐步推行单病种付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，减轻农民就医负担。

第五条 全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费管理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床路径和诊疗规范完成诊疗。参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部分由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。

第六条 凡参合患者入院第一诊断符合单病种管理的，一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种，因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,县、乡分别控制在15%、10%以内。

第七条 县政府成立由县政府分管领导任组长，县发改、财政、卫生、物价、审计、新农合、食药监等部门主要负责人为成员的镇原县新农合支付方式改革领导小组，负责组织协调全县单病种付费管理工作，进行督导、检查和评估，研究解决相关重大问题。县卫生行政部门负责督促各定点医疗机构严格执行临床路径和单病种付费管理规定的情况，加强对县内定点医疗机构的监管。县新农合局负责全县单病种付费管理的参合患者医疗费用的核算、审核和支付，指导全县单病种付费管理工作的实施，调查研究解决实施过程中出现的问题。同时，县新农合局成立由县新农合局局长任组长，分管副局长和县级医疗机构主要负责人为副组长，卫生系统中级以上职称医务人员为成员的镇原县新农合支付方式改革专家组，负责单病种付费管理等支付方式改革的各项标准制定和技术服务与指导工作。

第八条 本实施细则适用于全县所有县、乡新农合定点医疗机构。参合农民在市外定点医疗机构就诊，实行单病种管理的，按照国家、省、市单病种付费管理政策规定执行，未实行单病种管理的，按现行新农合有关规定补偿。

第二章 病种确定

第九条 单病种付费病种的确定应遵循以下原则：常见病、多发病；发病原因明确，发病机理清楚；无其它严重并发症的单纯性病症；诊疗规范和治愈标准比较明确；诊疗过程差异较小，疗效确切，愈后良好；发病数量较多，社会影响面较大。

第十条 按照省市统一规划，2012年全县定点医疗机构单病种管理的病种，乡级应达到20—30种，县级应达到30—50种，并逐年扩大病种范围。

第十一条 根据单病种付费病种确定原则、全县疾病发生状况和市上统一标准，将正常分娩、剖宫产、宫外孕、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、阑尾炎、结石性胆囊炎、腹股沟斜疝、急性胃肠炎、小儿支气管肺炎、小儿急性扁桃体炎、婴幼儿腹泻、混合痔、白内障、肠梗阻、睾丸鞘膜积液、骨股干骨折等17种疾病纳入全县第一批单病种付费管理（详见附件1）。按照省市规定，逐步分批全面推开。

第三章 病种费用和付费标准

第十二条 单病种付费的相关费用具体分为住院总费用、新农合基金支付金额、参合患者自付金额三部分，其中住院总费用为定额标准，新农合基金支付金额为定额付费，参合患者自付金额为定额自付。

第十三条 全县单病种费用定额标准和付费标准分为县级和乡级两种，根据各级医疗机构的服务能力、收费标准、补偿比例、起付线、封顶线、使用基本药物费用比例等相关参数，分级测算确定单病种费用的定额标准、定额自付、定额付费金额（详见附件1）。单病种定额付费总体略高于同级别其他住院疾病补偿标准。

第十四条 单病种费用定额是指患者从确诊入院，按临床路径规定最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料等。患者的生活费用，与诊疗无关的费用，以及国家规定的免疫、防疫等明确规定的除外费用，不计算在定额费用范围之内。第十五条 全县单病种付费的病种和定额标准，执行全市统一规定，由市卫生局统一分批公布实施。全县单病种付费病种和定额标准的调整必须结合临床路径和次均住院费用，进行基线调查和费用测算，并组织专家讨论，剔除不合理费用，增加漏项费用，综合考虑物价因素，合理确定，并报经市卫生局批准后执行。

第四章 费用补偿与结算

第十六条 纳入单病种付费管理的参合患者，出院时由定点医疗机构实行“即时结算”，患者只缴纳定额自付费用，新农合定额付费费用由定点医疗机构垫付。

第十七条 单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担，新农合基金不予拨付，患者不予负担；低于定额标准的，新农合基金按定额付费标准拨付，结余部分留作定点医疗机构单病种付费管理平衡备用金。单病种患者入院前在该院发生的当次门诊检查费用，应纳入其住院费用一并核算。

第十八条 县、乡定点医疗机构要落实新农合“一卡通”管理，建立医院HIS系统，接入新农合省级平台，调整接口程序，形成统一的身份识别、机构识别、病种识别、费用核算、即时结报和报表生成等功能，实行网络审核报销，如实反映就诊患者诊疗、收费、结算等相关信息，方便参合农民就医补偿和对单病种付费管理的评估和监督。第十九条 县、乡定点医疗机构按月向县新农合局上报单病种付费管理患者的补偿资料，申请拨付单病种定额付费补偿资金，申报材料主要包括：单病种付费管理患者的新农合单病种付费补偿凭证、新农合补偿明细、住院结算单（或医疗费用票据）、出院证明、住院审批表、新农合卡（证）复印件、身份证复印件、户口簿复印件等资料，以及县新农合局要求的本院单病种付费管理补偿相关报表。

第二十条 县新农合局每月依据补偿政策、单病种例数和定额付费标准，按程序和时限要求审核拨付定点医疗机构单病种付费补偿资金。

第二十一条 新农合单病种付费账务坚持专账管理，专款专用。县乡定点医疗机构在新农合专账增设“单病种收入”、“单病种支出”、“单病种结余”二级明细科目，用于单病种定额付费收支业务。

第二十二条 新农合单病种付费的年末账务对转，结余留作单病种付费备用金，超支由定点医疗机构用医疗收入解决。

第五章 监督管理

第二十三条 县卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关卫生法律法规，督促各定点医疗机构依法执业，严格执行《卫生部临床路径管理指导原则》和疾病临床路径诊疗规范，加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理，确保医疗服务质量和医疗安全。

第二十四条 县新农合局与定点医疗机构签订单病种付费管理协议，定点医疗机构要做出书面承诺，严格执行单病种付费管理的政策规定。

第二十五条 定点医疗机构单病种付费管理实行院长负责制，要成立以院长为组长的单病种付费管理领导小组和质量控制专家小组，统一组织领导，强化内部管理，规范服务行为，控制服务成本，确保本单位单病种付费管理有序实施。

第二十六条 定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格、补偿程序和标准、患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。县新农合局要将各定点医疗机构单病种付费管理执行情况及次均住院费用、平均住院天数、自费率、实际补偿比等相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。

第二十七条 凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，以及患有其他疾病但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并履行告知义务。要与患者签订单病种付费住院患者知情同意书，明确告知该病种的临床路径、治疗方案、结算标准和结算办法等，使其充分享有知情权和选择权。

第二十八条 实行单病种付费管理首诊负责制和责任追究制。首诊医院及其医生对确定单病种住院的，应严格按照临床诊疗路径和单病种付费管理的要求进行检查、治疗、收费和管理，坚持入、出院标准，保证医疗质量和治疗效果。严禁将单病种付费的病种改换成一般病种进行治疗，严禁减少必要的诊疗服务降低医疗质量，严禁拒收、推诿重症患者，严禁诱导或强迫患者“未愈出院”或将重症患者分解住院，否则追究首诊医生的直接责任和科主任、单位负责人的领导责任。

第二十九条 单病种付费管理的患者，在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。

第三十条 实行单病种付费病例变异控制制度，县、乡级定点医疗机构的变异率控制在相应范围内的，新农合基金按规定支付。

第三十一条 首诊定点医疗机构对符合单病种付费管理的，治疗未达到临床治愈标准，未按要求退出单病种付费管理，擅自转到其它医院治疗发生的一切费用（急诊抢救病例除外）；在患者住院期间，通过门诊诊疗、院外诊疗等途径转移费用，将患者的住院费用排除在定额标准之外的一切费用；同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，属未执行临床路径并未达到出院标准而出院的患者再次住院发生的费用，全部由首诊医院承担。

第三十二条 定点医疗机构应加强医院管理，确保医疗质量，杜绝医疗事故发生。因管理不严、操作不规范、服务不到位造成医源性疾病，或因医疗事故、医疗纠纷引起的一切费用或相关经济责任，新农合基金不予支付，全部由定点医疗机构承担。

第三十三条 全县实行单病种付费目标责任制管理，定期进行考核与奖惩。县卫生局和新农合局将单病种付费管理工作纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。县新农合局定期或不定期对定点医疗机构执行单病种付费管理情况进行检查，对违反规定所发生的费用在拨付资金中扣减或拒付。对规范执行单病种付费管理、切实达到减轻医疗负担目的的定点医疗机构及对推行单病种付费管理工作中做出突出贡献的相关人员进行表彰奖励。

第三十四条 县、乡定点医疗机构要进一步改革内部分配制度，建立以绩效考核为基础的分配方式，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标，建立对医务人员的激励机制，逐步转变服务模式，树立服务质量和成本效益理念，以此规范医疗服务行为，减轻患者费用负担。第三十五条 定点医疗机构有下列行为之一的，新农合基金不予支付，责成限期整改，并视情节给予警告、全县通报批评、暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告、不良执业记录登记等处罚，或建议有关部门依法依规给予党纪政纪处理，构成犯罪的移交司法部门处理。

（一）不严格执行临床路径和诊疗规范及相关管理规定，将应当按单病种付费管理的疾病以合并症或其他理由按普通新农合住院患者补偿，以及变异率超标的；

（二）擅自变更疾病名称，伪造病历，随意放宽住院标准，套取新农合基金的；

（三）不执行临床路径或诊疗规范，减少必要的诊疗，降低服务标准，导致服务不足的；

（四）诱导、强迫疾病未治愈的单病种患者提前出院的；

（五）让参合患者在住院期间到门诊或院外自费购买药品（含卫生材料等）及做相关检查，通过门诊或院外诊疗等途径变住院费用为门诊费用，变相增加患者自付费用负担的；

（六）为逃避承担超额费用，让参合患者出院二次办理入院手续，分解住院的；

（七）未严格落实首诊负责制，避重就轻，推诿、刁难参合患者的；

（八）治疗过程中违背医学科学规律，管理不严，操作不规范、服务不到位，发生医疗纠纷和医疗事故的；

（九）其他违反单病种付费管理规定的。

第六章

附

则

第三十六条 本实施细则由镇原县新型农村合作医疗管理局负责解释。第三十七条

本办法自发布之日起实施。

二○一二年三月二十八日