关于部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知

第一篇：关于部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知

关于部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知

来自于[ 医保管理办公室 ] 发布时间[2011-5-24] 成人社办发[2011]117号

各区（市）县人自资源和社会保障（劳动和社会保障、人事和劳动社会保障）局、卫生局：

为贯彻落实《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》（成委发[2009]30号）要求，进一步完善我市医疗保险费用结算办法，开展按病种付费方武改革，以推进医疗服务定价机制改革．促进医疗机构建立合理成本约束机制，规范医疗机构临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，按照“先行试点、及时总结、对态调整、有序推进”的原则，决定对部分疾病实行医疗保险按病种定额付费。现特有关事宜通知如下：

一、定额付费病种的确定

参加我市城镇职基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）在本市基本医疗保险定点医疗机构治疗部分疾病所发生的住院医疗费用，实行医疗保险按病种定额付费。

第一批纳入定额付费的病种按本通知附件l的规定执行。市人力资源和社会保障、市卫生行政部门将根据实际情况适时调整和公布定额付费的病种名单。

二、定额付费病种基本服务项目的确定

按照定额付费的病种，根据卫生部相应疾病诊治的临床路径和诊疗规范，确定定额付费病种的基本服务项目。第一批定额付费病种的基本服务项目按本通知附件2执行。

三、定额付费标准的确定

参保人员在不同等级的定点医疗机构治疗符合按病种定额付费的疾病所发生的住院医疗费用，由参保人员个人、基本医疗保险统筹基金、太病互助补充保险资金按照本通知附件3确定的定额标准支付。参保人员未参加大病互助补充医疗保险的，由本人承担属于大病互助补壳保险定额支付的部分。

市人力资源和社会保障、市卫生行政部门根据定额付费病种的基本服务项目、不同等级医疗机构的医疗服务价格和既往费用水平确定定额付费病种的具体支付标准．并适时调整病种付费标准。

挂病种核算服务成本，是包括患者从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项费用支出。原则上不得在病种付费用外另行收费。

四、费用结算方式

（一）参保人日发生的符和按病种定额付费的住院医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金定额支付的部分，自医疗保险经办机构与定点医疗机构定额结算：属于个人承担的部分，自本人和定点医疗机构定额结算。

（二）定点医疗机构应严格按照接病种定额付费基本服务项目进行检查、治疗，因参保人病情需要增加的服务项目不得向参保人月另行收取费用。

五、对于有关问题的处理

（一）参保人员治疗按病种定额付费疾病的，在同一自然年度因其它疾病再次住院的，按我市基本医疗保险现行有关规定逐次降低住院起付标准。

（二）一个自然年度内基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金支付参保人目治疗按病种定额付费疾病和其他疾病的医疗费用总额，不超过基本医保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金最高支付限额。

（三）参保人员在本市行政区域外的定点医疗机构，治疗我市公布的按病种定额付费疾病的，不执行接病种定额付费。

六、关于部门职责和工作要求

（一）人力资源和社会保障部门负责牵头研究按病种定额付费实施过程中的新情况、新问题；负责对定点医疗机构开展病种定额付费工作实施监督管理，发现有违规行为的，按照本市医疗保险及其有关规定予以处罚。

（二）卫生部门负责对实行按病种定额付费医疗机构的诊疗行为监督管理．促进医疗机构在核准的执业范围内执业，促进医疗机构提高服务质量及服务教率；要及时反馈工作开展中发现的问题，适时调整和完善定额付费病种的基本服务项目。

（三）医疗保险经办机构负责按病种定额付费的县体经办工作，负责完善与定点医疗机签订的医疗服务协议，将定点医疗机构执行按病种定额付费有关情况纳入服务协议进行监管和考核。

（四）开展按病种定额付费的定点医疗机构应遵循病种诊疗规范合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安垒；要建立按病种定额付费结算服务流程．完善内部信息管理系统，配合人力资源和社会保障部门完成按病种定额付费结算系统接口的整改工作。定点医疗机构不得无故推诿重病患者；不得因实施按病种定额付费而违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目．缩短住院时间，降低诊疗服务水平；不得将应该在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，让参保人员到门诊或院外自费购买药品和卫生材科等。

七、按病种定额付费工作的实施

（一）从2011年5月1日起，参加本市城镇职工基本医疗保险的人员在我市二级（含二级）以上定点医疗机构治疗按病种定额付费疾病所发生的医疗费用．按本通知的有关规定实行按病种定额付费。

（二）报据按病种定额付费工作的开展情况，逐步扩大纳入按病种定额付费的病种范围。

（三）在总结城镇职工基本医疗保险按病种定额付费实施经验的基础上．逐步在城乡居民基本医疗保险中实行按病种定额付费。

八、其他事项

（一）本通知由市人力资源和社台保障局、市卫生局负责解释。

（二）本通知自2011年5月1日起执行，有效期5年。

第二篇：按病种付费工作总结

漯河市中医院

新农合住院患者按病种付费工作汇报

尊敬的各位领导：

首先，欢迎各位领导莅临我院对我院的新农合住院患者按病种付费工作进行指导、检查。

下面，我先就我院的新农合住院患者按病种付费工作向各位领导做一简要汇报。

一、加强组织管理

按上级要求，成立了漯河市中医院新农合按病种付费领导小组，院长刘晓同志任组长，业务副院长任副组长，相关职能科室负责人为成员，指定专项办公室；领导小组下设综合协调组、临床路径组、价格谈判组、质量控制组和督查督导组。明确了院领导小组和各小组的职责和分工。为我院的试点工作顺利实施，提供了可靠的保证。

二、按计划开展准备工作

（一）动员部署、提高认识

我们自接到上级部门通知后，经过院委会讨论，组织召开了“漯河市中医院按病种付费工作动员大会”，就该项工作的目的、意义工作部署等内容在全院范围内进行了动员，要求大家务必统一思想，提高认识，把有关工作落到实处。

（二）制定优化路径及流程

根据省卫生厅印发的病种诊疗常规及路径指南，结合卫生部有关病种临床路径及我院实际情况，由试点科室进行路径修订，由院质控专家组集体研究，制定了本土化临床路径，下发各试点科室执行。

（二）麻醉科室和临床科室实行定额包干

控制费用成为较突出的问题，医院组织各试点科室和麻醉科分别按确定的临床路径测算各自费用，之后组织院质控专家组进行讨论，然后按照比例，依据总费用的标准，实行折扣定额，分别明确了临床试点科室和手术室的各个病种费用分配定额。

（三）信息系统支持

医院已经组织制订了 个病种的本土化临床路径，目前正在积极将 个病种临床路径录入信息系统，以全面实现信息化管理，包括电子医嘱、临床评估、知情同意书等，有效地减轻了医生及职能部门的工作量，对路径的执行情进行动态监控，从而有力推动按病种付费试点工作的开展。

（四）人员培训

组织多次召开院领导小组及质控专家组会议、试点科室启动会、全院动员大会等，安排布置专项工作，对医务人员进行电子版临床路径、电子医嘱、电子病历、住院流程、信息系统操作的培训，反复强调按病种付费工作的重要性，确保每一位医护人员能够熟练操作电脑信息系统。

三、制定实施方案

根据上级部门有关要求和我院的实际情况，以及前期准备，医院制订了我院按病种付费试点工作实施方案，明确了“分级定价、定额包干、变异控制、分级监管、绩效考核”的指导原则，确定了试点科室各级医护人员职责，明确了相关要求，建立了信息报告、质量控制等制度并督促临床科室严格执行。

四、宣传引导

将按病种付费价格及患者住院流程在医院醒目位置进行公示，并在LED电子屏及信息系统触摸屏上显示按病种付费价格，进行多方位宣传。

总之，通过前一阶段的工作，我们已经做好了新农合按病种付费的准备工作，并且各项工作也正在积极推进之中，同时，毕竟我院的新农合按病种付费工作刚刚起步，许多地方还有待完善、改进，欢迎各位领导给与批评、指导。

谢谢。

2014-03-17

第三篇：单病种定额付费方案

新农合各定点医疗机构：

为了推行单病种定额付费模式，规范诊疗行为，有效控制医疗费用，使单病种定额付费的费用更加科学、合理，确保参合患者最大限度地得到实惠,促进全县新型农村合作医疗工作持续健康发展，经研究决定特制定《宁武县2011年新型农村合作医疗单病种定额付费实施方案（试行）》。

一、定义

单病种定额付费是根据同级医疗机构某个病种在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况的调查结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化指数，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清自付费用，超出不补，结余不退的一种一次性事前付费的医疗费用管理模式。

二、适用范围

1、我县今年选定正常分娩（包括难产）、剖宫产实行按病种付费管理。

2、本方案适用于宁武县县级新农合定点医疗机构。乡镇及其它定点医疗机构收治的正常产、剖宫产仍按过去有关规定执行。

三、测算方法

县合医中心对县级定点医疗机构2007－2009年期间正常产分娩、剖宫产住院费用情况进行统计分析、认真测算和充分论证，确定单病种限价标准，再根据医疗机构的服务水平、收费标准、2011年新农合补偿比例，确定单病种付费定额补助标准。

四、补偿标准及管理办法

1、正常产分娩（包括难产）最高限额860元，其中：降消项目补偿300元，新农合定额补偿300元，患者自付260元。剖宫产最高限额3200元，新农合补偿2100元，患者自付1100元。

2、选定的按单病种付费的病种按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料（除明确规定的“除外内容”外）等。患者按病种价格支付费用后，治疗费用超出部分由医院负担。3.参合农民到县级定点医疗机构就诊住院被诊断为此疾病的，入院时只需缴纳自付费用，出院时持相关资料到定点医疗机构指定地点完善补偿手续，在合医证上填写补偿记录。

4、病人在治疗过程中出现变异（严重合并症、并发症或特殊体质等），在接受治疗的同时收治科室应报告医务科，组织本单位按病种付费专家小组进行分析评价，报县合医中心批准后根据实际情况选择退出按病种付费管理程序，按实际住院费用补偿。

5、定点医院要不断提高医疗服务水平，遵守医疗技术操作规程，做到因病施治、合理检查、合理用药、有效治疗，制定相关诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。在患者确诊收住入院后，要明确告知该病种的治疗方案及结算标准、结算办法，取得参合患者同意和配合。

五、监督管理

县卫生局成立按病种付费试点工作领导组和专家组。

（一）按病种付费试点工作领导小组负责全面领导按病种付费试点工作，并加强监督管理，确保按病种付费试点工作有序高效进行，平稳健康发展。组 长：李引爱 副组长：田玲芳 成 员：雷维平

杨三宽

刘殿卿

（二）按病种付费试点工作专家组负责对按病种付费试点工作进行评价与指导，加强对按病种付费试点工作的质量控制，确保按病种付费试点工作的顺利实施。组 长：高玉才 副组长：田玲芳 成 员：李丽芳

张吉忠

县级各定点医疗机构医务科科长、妇产科主任

县级各定点医疗机构也要成立相应的领导小组和专家小组，并报县领导组备案。

六、考核与奖惩

1、县合医中心对定点医疗机构实行动态管理，不定期对执行住院单病种限价政策和患者住院情况进行检查回访，凡违反规定所发生的费用，应在当月拨付资金中扣减。

2、严禁定点医院将应当实施单病种定额付费管理疾病以合并症或其他理由转为“非单病种疾病”；严禁为转嫁费用负担，将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行；严禁诱导、强迫单病种定额付费管理病种未愈患者提前出院；严禁定点医院因实施单病种定额付费管理而降低服务标准、服务质量；严禁各定点医院擅自增加参合患者的自负费用。

3、定点医疗机构有下列行为之一的，除通报、责令限期整改外，视情节轻重追究相关医疗机构及工作人员的责任，对不按要求限期整改的定点医疗机构(科室)，将取消新农合定点医疗机构（科室）资格；构成犯罪的，移交司法机关处理： 1）擅自变更疾病名称，套取合作医疗基金的； 2）未按出院标准提前让病人出院的；

3）在住院期间让病人到门诊自费购买药品及做相关检查的； 4）为逃避承担超额费用，让未痊愈病人出院，再办入院手续的；5）为减少费用而不严格执行临床路径、缩减诊疗项目的； 6）其它违反本方案相关规定的行为。

七、附则

本方案从2011年5月1日开始实施。

二O一一年四月二十日

第四篇：医院按病种付费管理办法

医院按病种付费管理办法

为进一步完善按病种付费管理制度贯彻落实中央、省、市有关医药卫生体制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担结合我院实际现制订按病种付费管理办法。

1、各临床科室应根据本科室专业特点结合专业范围内的疾病发生情况以卫生部已经颁布的临床路径为依据对患者进行治疗。

2、按病种付费是指患者从确诊入院按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料除明确规定的“除外内容”外等。患者按病种价格支付费用后治疗费用超出部分由医院负担。

3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行对当次住院医药费用超过定额2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超过定额2倍以上部分的费用新农合基金可按50%追补给医院但追补的“特殊病例”须控制在医院内收治的该病种病例总数的5%以内。

4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”在规定的“除外内容”外不得再向病人收取其它任何费用。“除外内容”为药品和特殊医用材料的其价格按照国家有关政策执行。

5、纳入按病种付费管理的病人应符合制定的病种质量控制标准。

执行病种价格时应认真遵循病种治疗临床路径确保医疗质量。实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。实行按病种付费的病种不再按项目计价不再向患者出具“一日清单”但病人在治疗过程中出现变异的科室应立即报告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。

6、凡遇病情符合按病种付费管理的患者接诊医务人员应积极宣传正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白实施按病种付费管理降低患者医疗费用但决不降低医疗服务质量。

7、各科室医务人员应当加强与患者的沟通与交流严格履行告知义务使患者正确理解按病种付费同样存在着不可抗拒的医疗风险在征得患者同意后认真签署相关医疗文书强化医疗安全意识。

8、患者住院医疗过程中医务人员应当严格掌握诊疗常规认真执行临床路径和操作规程准确把握手术和出院标准及时安排患者手术或出院努力杜绝并发症的发生降低医疗成本保证医疗效果提高医疗质量。

9、各科室医护人员要认真履行各自的工作职责。

10、医院成立按病种付费领导小组和质量控制小组。

（1）按病种付费领导小组负责全面领导按病种付费工作并加强监督管理确保按病种付费工作有序有效进行平稳健康发展。

（2）按病种付费质量控制小组负责对按病种付费工作进行评价与指导加强对按病种付费工作的质量控制确保按病种付费工作的顺利实施。

11、各科室应成立相应组织并建立完善的质量控制体系和相关规章制度与技术标准认真开展分析、评价和总结工作在实际操作过程中及时发现问题及时修正、完善保证按病种付费的工作质量。

12、各科室要建立按病种付费登记制度。

13、完善按病种付费管理奖惩机制。医院将采取定期考核的方式对所涉及的各部门、科室工作情况进行考核评价对积极开展工作成绩突出的部门、科室要给予表彰、奖励对不按要求开展工作的部门、科室将给予严肃处理。

第五篇：按病种付费-知情同意书

xx医院

按病种付费患者知情同意书

_______患者：

您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照按照凉山州发展和改革委员会、凉山州卫生和计划生育委员会、凉山州人力资源和社会保障局3部门《关于推进我州公立医院按病种收费改革的通知》凉发改价格【2017】1002号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：

一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。

二、按病种付费的治疗是以《四川省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《四川省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。

三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。

五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

六、发生医疗争执时，按照《中华人民中国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。

病人（或受委托人）签字：_________ 年 月 日

主管医生签字： 年 月 日