第一篇：按病种付费 知情同意书
项城市第一人民医院 按病种付费患者知情同意书
_______.患者：
您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照河南省发展和改革委员会改和河南省卫生厅豫卫办【2011】22号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：
一，按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。
二，按病种付费的治疗是以《河南省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《河南省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。三，按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。四，治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。五，按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。六，发生医疗争执时，按照《中华人民中国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。
病人（或受委托人）签字：_________
****年**月**日
主管医生签字：___________________
****年**月**日
第二篇：按病种付费-知情同意书
xx医院
按病种付费患者知情同意书
_______患者：
您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照按照凉山州发展和改革委员会、凉山州卫生和计划生育委员会、凉山州人力资源和社会保障局3部门《关于推进我州公立医院按病种收费改革的通知》凉发改价格【2017】1002号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：
一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。
二、按病种付费的治疗是以《四川省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《四川省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。
三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。
五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
六、发生医疗争执时，按照《中华人民中国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。
病人（或受委托人）签字：_________ 年 月 日
主管医生签字： 年 月 日
第三篇：单病种定额付费患者知情同意书
单病种定额付费患者知情同意书
甲方：医疗机构_____________ 乙方：患者姓名____ 住院号：___________合作医疗证号：_____________ 根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案》，乙方患___________疾病，医疗费总额限定为________元，个人自付________元。新农合定额报销 元。甲方将以《武威市医疗卫生服务价格》为基础，严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，做好住院单病种定额付费的管理和服务工作。
2.本协议只限于单病种，入院后如查出其它潜在性疾病，手术发现与该疾病不符或手术治疗时伴有合并症、并发症等，均不属于单病种结算范围。但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情并告知乙方及家属，其本次住院费用全部按现行的参合患者住院结算办法的规定执行，不再列入单病种限价的范围。
3.甲方将住院期间所有费用明确告知乙方，超过限价标准的，全部由院方承担，甲方不再以任何形式向参合患者收取其它费用。
4.甲方将根据病情依据临床路径实施选择性检查和用药，对未检查出的潜在性疾病及由此引发的不当后果，不在本次住院治疗的责任范畴。
5.除上述第二条规定的情形外，乙方拒不接受规定的报销方案时，将视为放弃本次新农合报销权利。新型农村合作医疗不再安排报销。
甲方： 乙方（乙方家属）签名: 法人代表（或代理人）签名： 及与乙方关系： 年 月 日
年 月
日
第四篇：抚宁县医院2012病种付费患者知情同意书
抚宁县人民医院 按病种付费患者知情同意书
您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照河北省物价局和河北省卫生厅冀价管【2012】72号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：
一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。
二、按病种付费的治疗是以卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及2009—2010版24个专业118个病种临床路径为标准，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出《病种路径管理》规定的诊疗规范以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。
三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合诊疗常 规中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中，出现不符合病种诊疗常规“纳入标准”要求的病症或其他医疗风险时，经过严格审批后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。
五、按病种付费仅是对付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
六、发生医疗争议时，按照《中华人民共和国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。
患者家属意见：
签
字：
****年**月**日
第五篇：按病种付费采访稿
按病种付费采访稿
一、什么是按病种付费？
与按项目付费不同，按病种付费属于预付费制，突出特点是“费用包干，超支不补，结余归己”，主要是为了激励医院主动规范医疗行为，降低服务成本，防止过度医疗，从而控制医疗费用，减轻病人负担。
二、哪些病种可以按病种付费？
首批30个按病种付费试点病种为阑尾炎、小儿腹股沟斜疝、正常分娩、子宫肌瘤、甲状腺良性肿瘤、成人腹股沟斜疝、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胎位异常分娩、慢性扁桃体炎、腹股沟直疝、慢性肥厚性鼻炎、胃溃疡、胆囊良性病变、输尿管结石、上颌窦囊肿、腰椎间盘脱出、膀胱结石、单侧下肢（大隐）静脉曲张、卵巢囊肿、单侧精索静脉曲张、肺炎链球菌性肺炎、支原体性肺炎、先天性巨结肠、风湿性二尖瓣病变、乳腺恶性肿瘤（乳腺癌）、胃体恶性肿瘤（胃癌）、贲门癌、直肠恶性肿瘤（直肠癌）、食管恶性肿瘤、肺恶性肿瘤（肺癌）。
三、按病种付费的重大意义有哪些？ 实施按病种付费试点工作是贯彻落实新医改精神，大力推行公立医院改革、解决群众看病难看病贵的一项重要举措。
（一）实施按病种付费是控制医药费用增长的有效措施。
（二）实施按病种付费是提高医疗服务质量的具体抓手。
（三）实施按病种付费是改革公立医院补偿机制的基础工作。
（四）实施按病种付费是提高医院管理水平的强劲推力。
四、贵院作为按病种付费试点医院之一，如何开展此项工作？
我院作为30家试点医院之一，全院上下进一步认清形势，更新观念，将思想和行动统一到党组的部署上来，密切协作，狠抓落实，认真履行卫生行政部门的监管协调职责，扎实推进按病种付费试点工作。
（一）科学制定并严格实施临床路径；
（二）强化医院内部管理；
（三）抓紧做好各项准备工作。
实施按病种付费是惠及民生的实事、好事，我院将积极主动地做好舆论宣传引导工作，让人民群众广泛了解、积极参与，让全体医务人员充分理解、主动工作。将充分利用报纸、电视、网络等新闻媒体，广泛宣传按病种付费的好处和试点工作的进展情况。将按病种付费的价格及新农合补助政策等相关内容在医院醒目位置进行公示，便于群众理解和社会监督。我院已在医院内部广泛宣传发动，引导广大职工积极主动地参与到试点工作中来，拥护改革、支持改革。
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