陇西县新型农村合作医疗实施方案(试行)（含五篇）

第一篇：陇西县新型农村合作医疗实施方案(试行)

2011 86

陇西县人民政府

关于印发陇西县新型农村合作医疗实施方案

（试行）的通知

各乡镇人民政府，县直及省市驻陇各单位：

根据《甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（2009—2011年）》，定西市人民政府办公室《关于印发定西市新型农村合作医疗市级统筹实施意见（试行）的通知》（定政办发[2011]158号）和定西市卫生局《关于印发2011年新型农村合作医疗补偿方案的通知》（定市卫农[2011]4号）精神,经县政府研究，决定对原《陇西县新型农村合作医疗实施方案（试行）》（陇发[2010]2号）部分条款进行了调整,现将调整后的实施方案印发,请结合各自实际，认真贯彻执行。

2011年7月22日 陇西县新型农村合作医疗实施方案(试行)

一、政策依据

为了建立与全县社会主义新农村建设相适应的农村医疗保障制度，提高农村居民健康水平，逐步解决广大群众“看病难、看病贵”的问题，根据《甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（2009—2011年）》，定西市人民政府办公室《关于印发定西市新型农村合作医疗市级统筹实施意见（试行）的通知》（定政办发[2011]158号）和定西市卫生局《关于印发2011年新型农村合作医疗补偿方案的通知》（定市卫农[2011]4号）等文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。

二、目标和原则

（一）建立新型农村合作医疗制度的目标是：在我县建立以大病住院统筹+门诊统筹为主的新型农村合作医疗制度，使全县95％以上的农民参加合作医疗，享受基本医疗保障。

（二）建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则是：

1、政府组织、引导、支持，因地制宜、农民自愿、多方筹资的原则；

2、坚持以收定支、收支平衡、尽力保障、基金安全的原则

3、参加新型农村合作医疗的范围为具有本县农业户口的居民，必须以户为单位参加，村可漏户，但户不漏人。

4、坚持严格管理、公平公正、民主监督、公开办事的原则。

三、基金筹集与管理

（一）新型农村合作医疗基金筹资采取以县为单位统筹，在县办县管的基础上，实行市级统筹的管理方式。参合费的收缴从每年8月份开始,12月下旬全面完成。

（二）参合农民人均筹资水平总额为每人每年230元，其中各级财政补助每人每年200元，参合农民每人每年缴纳参合费30元。

（三）农村五保户、二女结扎户、独生子女户和年满80周岁以上的高龄老人，由各乡镇政府摸底调查，报县人口和计划生育局、民政局、合管办等部门审定后，农村五保户、二女结扎户和独生子女领证户中的困难户夫妇双方以及80岁以上高龄老人的参合费由县民政局负责每年为其缴存，其他二女结扎户、独生子女户夫妻双方参合费由县人口和计划生育局会同各乡镇利用社会抚养费负责每年为其缴存。所有代缴基金必须与全县基金收缴同步完成。

（四）按照省财政厅、省卫生厅《新型农村合作医疗基金管理暂行办法》（甘财社[2004]81号）的要求，农民缴纳的合作医疗基金由各乡镇政府统一收缴，并及时上缴所在乡镇财政所,由乡镇财政所核准后统一上缴县财政新型农村合作医疗基金专户储存。由计生和民政部门代缴的参合基金，在同期转缴县财政新型农村合作医疗基金专户储存。合作医疗基金必须实行专户储存，专户管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。合作医疗基金采取银行管钱、财政管帐、合管办管事的资金封闭运行机制，实行收支两条线，钱帐分开、管用分离，封闭运行。

（五）县农行为新型农村合作医疗基金代理银行，开设基金专户，实行专账管理。

（六）新型农村合作医疗基金及其利息收入必须全部用于参合农民费用支出，不得改变用途。

（七）新型农村合作医疗基金实行县合管办与县财政局双印鉴 管理。

四、基金的使用

（一）新型农村合作医疗基金分三大类，即：风险基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。补偿模式为：住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢病门诊）。

（二）风险基金是从住院统筹基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年基金总额的10%。提取后，由市财政统一管理，用于防范新农合运行中基金支出风险。

（三）门诊统筹基金是用于参合农民的普通门诊医药费用支出及特殊慢病门诊的补偿。

（四）住院补偿基金用于参合农民住院医药费的报销。

1、不在报销之列的费用：A、斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、服毒和交通事故等发生的医疗费用；B、经鉴定为医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的；C、公伤发生的医疗费用；D、使用《新型农村合作医疗基本用药目录》之外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等而造成的不合理费用；E、未经批准在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费用；F、与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用； G、其他不予报销的费用。

2、住院报销标准：A、参加新型农村合作医疗的农民在乡级卫生院住院的起付线为100元，超出部分按90%报销，每次住院报销医药费最高限额为3000元；B、参加新型农村合作医疗的农民在县级医院住院，起付线为300元，超出部分按80%报销，每次报销医药费用最高限额为13000元；C、参加新型农村合作医疗的农 民在市级医院住院的起付线为800元，超出部分按65%报销，每次报销最高限额为25000元；D、参加新型农村合作医疗的农民在省级医院住院的起付线为1000元，超出部分按55%报销，每次报销最高限额为40000元。E、一年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额为50000元。

3、农民在县级、市级以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比分别低于50%、35%时，分别按照住院总费用的50%、35%的比例补偿，有效确保参合农民的切身利益。

4、在市内各级定点医疗机构住院发生的中医药费用（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目，不含注射剂。）新农合100%报销。

参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用，新农合100%报销。

5、参合农民住院分娩的孕产妇平产乡级每人每次报销200元，县级及以上每人每次报销400元。当年出生的新生儿按参合对待，住院发生的医药费用按照母亲的姓名予以报销。剖腹产参照同级住院病人补助标准执行。（报销时须提供准生证和出生医学证明的原件及复印件。）

6、对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方负责的，按相关规定予以报销。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县区政府相关部门出具的情节证据。

7、参合患者出院时，带药量不得超过三日量，所带药品费用纳入住院补偿（所带药品为目录内药品）。8、120救护车费和急诊急救费用。

9、设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

10、有关防止新生儿出生缺陷的检查项目，新生儿苯丙酮尿症筛查，新生儿甲状腺功能低下筛查，新生儿听力筛查纳入新农合补偿。

11、农村重大疾病的医疗保障。儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋。

（五）参加新型农村合作医疗的农民，因病可按照“就近就诊”的原则，选择定点医疗机构就诊，就诊时必须出示《新型农村合作医疗证》、《身份证》和《户口簿》。在县内定点医疗机构住院的，经医疗机构审核，参合农民结清个人应承担部分，余额由医疗机构负责垫支，并在规定时间内报县合管办审核报销。

（六）县外住院的参合农民及外出务工的参合农民，在县外乡级以上（含乡级）公立医疗机构发生的医药费用凭就诊医疗机构出院证明、病历复印件、住院发票、费用清单、转诊转院审批表、《新型农村合作医疗证》、身份证和户口簿，到所在乡镇卫生院申请报销，报销时按照同级医疗机构报销比例核报。

（七）县合管办要对各卫生医疗机构新农合工作人员定期组织开展新型农村合作医疗相关政策的培训，保证报销比例准确无误。

（八）各定点医疗机构必须于每月月底前将所有发生的参合农民住院费用报县合管办、县财政局审核、报销。

（九）县财政局在每月10日之前将上月各定点医疗机构垫付的费用拔付到位。

（十）新型农村合作医疗基金主要用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等不得从新农合基金中支付。对于国家、省、市有政策规定的个别特殊卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿, 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医药总费用。参合农民不能同时享受两种以上（含两种）政府举办的医疗保障补偿。

五、医疗服务管理

（一）合作医疗的定点服务机构由县合管办会同县卫生局实行资格确认，挂牌管理。原则上定点服务机构为县医院、县中医院、县二院、县博爱医院、各乡镇卫生院、各村卫生室。县合管办必须与定点医疗机构签订合作医疗服务合同，明确双方责任、权利和义务。对定点医疗机构实行公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制的管理，由县合管办每年组织考核一次，凡不按规定执行或达不到医疗服务要求的按有关规定处理，情节严重的取消新型农村合作医疗定点医疗机构资格。

（二）各定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗诊疗规范》、《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》和“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度。乡级定点医疗机构不得使用目录外药物，县级定点机构住院自费药品使用比例不得高于5%，市级以上不得高于15%。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。加强医德医风建设，提高医疗 服务质量，为参合农民提供质优价廉的医疗卫生服务。同时，要为参合农民免费提供健康教育和健康知识咨询，确保让参合农民真正得到实惠。

（三）各定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理用药、合理检查的原则，严格诊疗规范，不准滥用药、乱检查、开大处方、人情处方和“搭车”药。使用《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》之外药物，必须征得患者本人同意并签字。

六、新型农村合作医疗的监督

（一）县上成立由县人大常委会主任任主任，县政协主席任副主任，县人大常委会、县政协分管领导和纪检、监察、审计等部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表（两人）共同组成的新型农村合作医疗监督委员会。主要职责是：

1、监督检查新型农村合作医疗制度相关政策和规定的贯彻执行情况;

2、监督检查新型农村合作医疗实施方案的落实情况；

3、监督检查新型农村合作医疗基金及工作保障经费的落实情况；

4、监督检查五保户和贫困人口参合补助资金的落实情况；

5、监督检查新型农村合作医疗补偿资金及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；

6、监督检查新型农村合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；

7、监督检查新型农村合作医疗基金收支、使用定期公示情况；

8、监督检查新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；

9、监督检查对新型农村合作医疗基金进行审计的情况；

10、对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将监督检查结果向政府、新型农村合作医疗管理委员会、卫生行政部门、财政部门、民政部门、合管办及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新型农村合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题；

11、受理群众的举报和投诉；

12、根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留新型农村合作医疗基金的单位和人员。

各乡镇成立相应的监督委员会，负责本乡镇新型农村合作医疗的监督工作。县、乡(镇)合管办定期向监委会和同级党委、人大、政府汇报新型农村合作医疗运行情况，主动接受监督。

（二）实行新型农村合作医疗基金使用公示制度。乡(镇)合管办每月对新型农村合作医疗费用报销情况进行一次公示，公示延伸到村，县合管办每季度对基金使用情况进行一次公示，确保新型农村合作医疗基金使用的公开、公平、公正。

（三）县审计部门对新型农村合作医疗基金使用情况定期进行审计。

七、新型农村合作医疗工作中各相关部门的职责

（一）卫生部门负责全县卫生服务管理一体化建设，理顺农村医疗管理秩序，进一步巩固农村三级医疗预防保健网络，充实经办人员，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高各级经办机构的管理能力和服务水平。实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等管理，切实加强对定点 医疗机构的监管，严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。

（二）财政部门要保障县级配套资金及县合管办办公经费的落实，保证新型农村合作医疗工作健康有序发展。

（三）民政、计生等部门要及时按规定缴纳农村特殊人群参合费并落实相关救助制度，使他们得到更多的实惠。

（四）发改、农业、食品药品监督、审计等部门要将新型农村合作医疗纳入到国民经济发展与改革计划及各自的工作计划之中，为实施新型农村合作医疗提供保障。

（五）代理银行要切实负起责任，实现基金的封闭专户管理，确保基金安全运行。

八、附则

（一）本方案从二0一一年七月一日起实施，原《陇西县新型农村合作医疗实施方案（试行）》（陇发[2010]2号）同时废止。

（二）本方案由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

主题词：卫生 合作医疗 实施方案 通知 抄送：县委、县人大常委会、县政协、县人武部、市新型农村 合作医疗管理委员会办公室 陇西县人民政府办公室 2011年7月22日印发

（共印80份）

第二篇：新型农村合作医疗实施方案(试行)

疏附县新型农村合作医疗实施方案（试行）

根据《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法（试行）》（新政办发[2010]99号）和《喀什地区新型农牧区合作医疗补偿实施方案(试行)》（喀署办发[2010]119号）及喀什地区卫生局《关于调整喀什地区新型农牧区合作医疗有关政策规定的通知》（喀署卫基妇发[2011]28号）文件精神，结合我县工作实际，特制定本方案。

一、基本原则

实施新型农村合作医疗（以下简称新农合），坚持以收定支，收支平衡，保障适度；科学分配基金比例，兼顾住院、门诊双受益；分类实施，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。

二、参合人员范围界定

参合对象以家庭为单位，凡具本县农村户籍或本县外埠农村户籍，在本县农村地区居住期满5年以上，从事农林牧业生产为主要谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员，均可参加新农合。

鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险，确有困难的，可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。

三、补偿设置

（一）住院补偿

一）常规住院补偿

1、起付线

乡镇级定点医疗机构为80元，县级定点医疗机构为200元，二级非定点医疗机构为500元，地区级定点医疗机构为350元，自治区级定点医疗机构为500元，地区级和自治区级非定点医疗

机构为800元。

起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一内在各级定点医疗机构多次住院的，起付线须重复计算(恶性肿瘤放化疗参合患者除外)；因患同一种疾病连续转院治疗，不重复扣除起付线，但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。

对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、重点优抚对象在县、乡级定点医疗机构住院，实行“0”起伏线制度。

2、补偿比例

乡镇级定点医疗机构为85%，县级定点医疗机构为70%，地区级定点医疗机构为55%，自治区级定点医疗机构为45%。同级非定点医疗机构的住院补偿比例相应降低15%，未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20%。

老年人和计划生育家庭补偿。65岁及以上老年人，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，领取计划生育“两证”的家庭（持证人），在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高10 个百分点，此提高补偿的优惠政策不可同时享受。

属于五保户、低保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇，同时享受县级及县级以下定点医疗机构“0”起伏和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。

3、补偿范围

住院补偿的医疗费用包括药费、住院费（床位费）、手术费、输液费、治疗费、技术费、输氧费、麻醉费、护理费、监护费、临时特护费、换药费、检查费、化验费、取暖费。

4、封顶线

补偿封顶线最高补偿限额为6万元，包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿、二次补偿等，以每位参合农民年内实际获得补偿金额累计计算。（慢病门诊+普通住院=6万元）

四、住院分娩补偿

均指符合计划生育规定的参合孕产妇，住院分娩补偿实行定额补偿。

1、正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇住院分娩补助政策，再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。

2、病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩（如发生产前、产时、产后并发症等）所发生住院医疗费用，先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助，可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行，如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的，按照300元予以保底补偿。

3、其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩，在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口薄（或身份证）复印件、《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到参合所在地新农合经办机构申请审核，并按住院分娩补偿有关政策执行。

五、新生儿补偿

新农合筹资时未出生的新生儿在产后10日（含10日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入补偿范围。新生儿出生IO日后因患疾病（传染病除外）所发生的住院费用在新农合运行年

度内不予补偿,鼓励领取计划生育证的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

六、慢性病门诊费用补偿

①补偿病种：糖尿病（II型）、高血压（II期）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、系统性红斑狼疮、瘫痪、脊椎结构手术、重症肝炎（肝硬化）。以上慢性病出具相关疾病诊断证明的医疗机构是：自治区定点医疗机构、喀什地区第一人民医院、喀什地区第二人民医院、地区肺科医院、地区维吾尔医医院、解放军第十二医院。

2、补偿范围：适用于治疗慢性病所需的医疗费及新农合药品目录范围内的药品费。

3、补偿比例：不设起付线，在县和县级以下定点医疗机构，按其可报医疗费用的50%进行补偿，全年累计封顶线为2000元，与普通门诊就诊费用分别计算，资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累计。

4、重大慢性病补偿比例：恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗的医疗总费用，将比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行，每半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。

5、克汀病和结核病先兑付项目补助资金后，剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。

6、慢性病患者经县新型农牧区合作医疗管理中心核准登记，县卫生局批准后发放《慢性病就诊证》，慢性病患者应遵循就近治疗原则，并在指定的定点医疗机构就诊。

七、不属补偿范围

（一）交通事故、医疗事故、打架斗殴、自杀、自残、犯罪

行为、酗酒、吸毒、配镜、自购药品、陪护费、救护车费、计划生育手术费、婚前检查、按摩、整容、矫形、康复医疗费、请上级专家会诊所发生的费用、消毒费、个人卫生费、保险费、电脑费、血液制品。

（二）超出《服务规范目录》、《治疗目录》、《基本药品目录》的以外费用。

（三）与疾病无关的检查费、治疗费和处方用药与诊断不符的药品费用（排除性的诊断检查费除外）。

第三篇：祥云县2010年新型农村合作医疗实施方案(试行)

祥云县人民政府公告

第6号

《祥云县2010新型农村合作医疗实施办法（试行）》已经县第十五届人民政府第二十二次常务会议通过，现予以公布，自2010年2月1日起施行。

二○一○年一月二十日

祥云县2010年新型农村合作医疗

实施方案(试行)

第一章 前言

建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措。对于提高农民健康水平，促进农村经济发展具有重大意义。根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和云南省卫生厅、云南省财政厅、云南省农业厅制定的《云南省新型农村合作医疗管理办法》，特制定本实施方案。

第二章 目标

第一条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，覆盖率以乡镇、村为单位达100%，农民参合率达95%以上。

第二条 提高县乡村三级医疗服务能力，逐步实现“小病不出村、大病不出乡镇、疑难重病不出县”的目标，减轻农民负担，缓解因病致贫、因病返贫的现象。

第三章 原则

第三条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。

第四条 基金封闭运行，以收定支、略有节余。县财政局设立财政专户对基金进行管理，县合管办负责监督审核，委托我县专业银行支付费用，严格做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱。第五条 根据国家卫生、民政、财政、人口和计划生育部门的文件精神，完善我县医疗救助制度，确保农村低保对象、五保供养对象、农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻参加合作医疗。经新型农村合作医疗补偿报销后仍不能承担医药费用的参合农民，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定补助。

第六条

遵守本实施方案的规定、履行缴费义务的农民，均享有医药费用补偿报销的权利。

第七条 参合农民在县域内可以自由选择定点医疗机构就诊。

第四章 管理组织

第八条 成立祥云县新型农村合作医疗管理委员会（简称县合管委），由县长任主任，分管副县长任副主任，成员包括卫生、财政、民政、人口和计划生育、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参合农民代表；乡镇成立由乡镇长任主任的新型农村合作医疗管理委员会，村民委员会成立新型农村合作医疗管理小组，履行新型农村合作医疗的领导、组织、协调和管理职责。

第九条

县乡镇新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称县合管办）和乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称乡镇合管办）。县合管办设在县卫生局，县卫生局局长兼任办公室主任，乡镇合管办设在乡镇卫生院，卫生院院长兼任办公室主任。

第十条 县合管办职责

（一）在县合管委的领导下，承担新型农村合作医疗的日常事务；

（二）做好定点医疗机构费用报销的监督和管理工作；

（三）指导和督促各乡镇合管办的工作；

（四）接受群众来信来访及处理相关纠纷；

（五）核销定点医疗机构的报销费用；

（六）完成县合管委和上级主管部门交办的其他事项。第十一条 乡镇合管办职责

（一）在同级合管委的领导下，对县合管办负责，办理新型农村合作医疗日常事务工作；

（二）做好所在乡镇卫生院、村级定点医疗机构的监督和管理工作；

（三）办理乡镇卫生院、村级定点医疗机构补偿报销费用的核销手续。办理核销手续时，应当进行复审，不符合报销规定的应当不予办理核销手续；

（四）完成县合管办交办的工作和其它事项。第十二条 成立县新型农村合作医疗监督管理委员会（简称县监委会），由县纪委书记任主任，成员由人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门和参合农民代表组成，承担新型农村合作医疗运行情况的监督职责。

第五章 参合农民的权利和义务

第十三条 在新型农村合作医疗资金的筹集中，缴纳费用的农民，可办理参合手续，享有得到医药费用补偿报销的权利。

第十四条 参合农民的义务

（一）遵守和维护本实施方案，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉；

（二）配合新型农村合作医疗定点医疗机构做好医疗预防保健工作。

第十五条

在新型农村合作医疗资金的筹集中，对缴纳费用的农民，给予办理《新型农村合作医疗证》,《新型农村合作医疗证》实行一户一证制，不得借用、涂改和遗失。参加期限为2010年1月1日至12月31日，中途不能参加和退出。

第六章 基金筹集

第十六条 新型农村合作医疗资金的筹集，中央财政对参合农民每人补助60元，省财政每人补助60元,农民个人缴纳费用每人20元。

第十七条 农村低保对象、五保供养对象以县民政局审定的人员为准，农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻以县人口和计划生育局审定的人员为准，个人筹集的20元实行先筹后补的原则分别由县民政局、县人口和计划生育局造册补助。持证的贫困残疾人，县民政局未解决的由县残联给予解决。

第十八条 个人缴费部分，由乡镇人民政府、村（居）委会负责按户筹集，以乡镇为单位缴到县财政专户，政府投入的补助资金由县财政局拨付到新型农村合作医疗基金专户。

第十九条 县人民政府鼓励经济条件好的村委会经村民代表大会同意后，对农民个人缴费部分给予适当补助；鼓励单位和个人捐赠资金资助新型农村合作医疗。

第七章 基金的管理 第二十条 新型农村合作医疗筹集的资金为新型农村合作医疗基金，基金按《云南省新型农村合作医疗基金财务管理办法》进行管理。基金收支分离，管用分开，专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

第二十一条 基金分配与使用

（一）按风险基金的管理办法，每年从筹集的基金总额中提取5%作为风险基金，如基金有结余可提足当年筹资总额的10%，风险基金统一上缴州财政社会保障基金专户管理，风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%以后不再提取；

（二）新型农村合作医疗基金用于参合农民门诊、住院就医支付医药费用的补偿报销。门诊补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的30%，住院补偿基金支出比例原则上占风险基金提取后补偿总额的70%；

（三）每年结余的基金滚存到下一继续用于补偿报销。

第八章 补偿报销标准

第二十二条 门诊不设起付线，乡镇定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销，村级定点医疗机构按40%的比例进行补偿报销，中草药处方按40%的比例进行补偿报销。支付封顶线为每人每年累计200元。鼓励县级医疗机构托管乡镇卫生院和开展社区卫生服务，托管乡镇卫生院和开展社区卫生服务的医疗机构，门诊按30%的比例进行补偿报销;社区卫生服务站门诊按村级比例报销。

第二十三条 13种特殊慢性病病种按以下办法报销。患以下特殊慢性病的参合农民，本人提出申请，村委会签署意见，附上近两年的病史治疗，经三级医院鉴定（精神病患者须经大理州精神病院鉴定、艾滋病须经县疾病预防控制中心证明），其年门诊总费用在县合管办按县级一次住院审核报销，审核时须提供门诊发票和处方复印件。艾滋病、精神病门诊报销封顶线不超过2000元外，其他11种慢性病门诊报销封顶线不超过1000元。

特殊慢性病病种为：艾滋病、血液透析、癌症放化疗、重型脑部疾病、脑血管意外后遗症、活体器官移植（术后门诊抗排斥治疗）、全身肌肉萎缩侧索硬化症、糖尿病（胰岛素依赖型）、系统性红斑狼疮、严重心脑血管疾病（急性左心衰、室性心率紊乱、急性心肌梗塞、全心衰、脑栓塞、脑出血、颅内肿瘤）、肝硬化（蛋白倒臵）、再生障碍性贫血、精神病。

第二十四条 住院分类确定起付线，按比例补偿报销。

（一）在乡镇定点医疗机构住院起付线为50 元，补偿比例为80%;在县级定点医疗机构住院起付线为100元，补偿比例为70%；在州级住院起付线为300元，补偿比例为40%；在省级住院起付线为600元，补偿比例为35%。支付封顶线为每人每年累计30000元。

（二）在县城的民营医院，住院起付线为100元，补偿比例为75%；在乡镇的民营医院，按乡镇定点医疗机构标准报销。

（三）参合农民在大理州精神病医院、大理州精神病康复医院住院，其起付线和报销比例按县级住院标准报销。参合农民在州中医院、县中医院住院治疗的，报销比例在同级基础上提高 10%。

第二十五条 参合患者住院费用有项目资金补助的，扣除补助资金后方可纳入新型农村合作医疗按比例补偿报销。

住院分娩先进行新农合补偿报销，再按农村孕产妇住院补偿政策执行。乡级住院分娩顺产收费控制在650元以内，新农合报销250元；阴道手术助产收费控制在850元以内、剖宫产收费控制在1500元以内，按乡级住院标准报销。县级住院分娩顺产收费控制在750元以内，新农合报销350元；阴道手术助产收费控制在1100元以内、剖宫产收费控制在2000元以内，按县级住院标准报销。县外住院分娩的，按省、州级就医报销的相关规定报销。

第九章 补偿报销范围

第二十六条 新型农村合作医疗基金按“大病统筹、兼顾小病”的原则使用，报销参合农民在定点医疗机构就医支付的医药费用。

第二十七条 定点医疗机构药品费的补偿报销范围按照《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》执行，诊疗服务项目按照《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》执行，部分检查及特殊材料按以下规定执行。

（一）CT、彩超、DR、电子胃肠镜、核磁共振检查按比例报销1次；

（二）伽马刀、血液透析、血液灌流、放疗、体外振波碎石等特殊治疗的自付20%后按比例报销。高压氧舱治疗按比例报销一个疗程（10次内）；

（三）医用材料：累计1000元以下的（含1000元）按各定点医疗机构规定比例报销；累计1000元至5000元（含5000元）的自付15%、5000至10000元（含10000元）的自付30%、10000元以上的自付50%后按比例报销；

（四）县内定点医疗机构的住院检查费用实行一单通,在无检查条件的定点医疗机构住院的参合患者,因病情需要可到有检查条件的定点医疗机构进行检查,费用纳入新型农村合作医疗报销,发生的费用由定点医疗机构之间结算。

第二十八条

不予报销范围

（一）违法、违规行为产生的医药费用；

（二）县外就诊的门诊医药费用；

（三）因工伤、交通事故等致伤诊治，有证据证明已获得赔偿或政策法规规定应当获得赔偿的医药费用；

（四）婚检、体检、计划生育手术、不孕不育诊治、分娩后新生婴儿诊治所发生的医药费用；

（五）以减肥、增胖、增高、整形美容、假肢、义齿、义眼、视力矫正、功能恢复及以保健为目的检查和治疗的费用；

（六）治疗使用的自购药物或使用非诊疗性药物（保健、消杀药品）的费用；

（七）住院期间的陪床费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费，自请会诊医生的劳务费用；

（八）就诊车旅费、救护车费、院外会诊费、家庭病床、医疗保险费及输血的血液费。

第十章 就医程序 第二十九条 门诊就诊。参合农民持《祥云县新型农村合作医疗证》和身份证或户口薄，可以在可报销门诊的定点医疗机构中自由选择。

第三十条 县内住院。参合农民可在全县辖区内自由选择定点医疗机构，持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄办理住院手续。

第三十一条 到县以上（或县外），经云南省卫生厅、大理州卫生局批准的定点医疗机构就医，必须经县级定点医疗机构和县合管办同意后，方可办理转诊手续；危急重病人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。

第三十二条 在县外未经云南省卫生厅、大理州卫生局批准为定点医疗机构住院的，报销比例为30%，其起付线参照相应的省、州标准执行。

第十一章 补偿报销程序

第三十三条 门诊医药费用。参合农民门诊就诊时由乡镇卫生院、村级定点医疗机构按补偿规定直接补偿；中草药处方直接在该定点医疗机构报销。定点医疗机构须使用统一的票据、处方、表、证、册并按要求登记。报销登记册和处方须由本人或家属签字。第三十四条

参合农民县内住院报销医药费用，应持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄、住院发票、出院证明和费用明细清单，在就诊的定点医疗机构补偿报销。

第三十五条 到县以上（或县外）住院的，出院后三个月内持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口薄、转诊审批表、就诊医疗机构出院证明、住院发票、费用明细清单到县合管办办理相关补偿报销手续。确因外地就医交通不便、自然灾害等特殊原因造成的，可酌情考虑延期1个月。

第三十六条

参加学生保险的学生及其他商业保险的参合农民，住院医药费用按规定补偿报销，报销时须提供所需材料的原件，复印件无效。

第三十七条 定点医疗机构的补偿报销费用应当在规定时限内报县合管办核销。乡村两级定点医疗机构在次月5日前将补偿报销情况汇总报乡镇合管办，由乡镇合管办审核后，报县合管办核销；县级定点医疗机构次月5日前直接将补偿报销情况报县合管办核销，县合管办审核后于次月10日前拨付补偿报销基金，做到日清月结，账目清楚。

第十二章 定点医疗机构管理

第三十八条 按照《医疗机构管理条例》依法设臵、符合《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》规定的医疗机构，可提出开展新型农村合作医疗服务的书面申请。

第三十九条 申请开展新型农村合作医疗服务或变更新型农村合作医疗服务项目的，由县合管办审批，批准后签订服务合同，定为新型农村合作医疗定点医疗机构并报县卫生局备案。

第四十条 新型农村合作医疗定点医疗机构实行考核制度,考核不合格的应当终止服务合同。

第四十一条 县乡新型农村合作医疗定点医疗机构及具备条件的村级定点医疗机构，应当按要求使用新型农村合作医疗计算机管理系统审核报销，管理系统的设臵须符合管理要求。

（一）根据报销政策的变动，对调整项目进行系统更新设臵，确保信息准确；

（二）计算机审核报销金额与实报给参合患者的金额必须一致。

第四十二条 定点医疗机构应当在机构内的显著位臵设臵公示栏，公示下列内容：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和补偿报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予补偿报销的项目；

（五）每月公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊或住院补偿报销情况。

第四十三条 定点医疗机构应当为门诊就诊参合患者提供处方及门诊发票，为住院参合患者提供病情诊断证明、费用明细清单、出院证、转诊审批表和住院发票。提供材料不得收取费用。

第四十四条 定点医疗机构执行国家财务管理制度，对参合农民报销的费用要单独建账，使用统一的票据和账册。报销材料按会计原始凭证规范管理。

第四十五条 定点医疗机构要严格执行物价部门制定的收费项目，收费标准，合理收费。

第四十六条 定点医疗机构提供医疗服务，须因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

（一）设臵门诊患者平均就诊费用最高限额，即以月为单位，平均每人每天就诊费用（包含挂号费和各种检查收费），县乡镇控制在40元以内、村级控制在30元以内。月门诊自费总额占门诊总费用的比例不得高于10%。

（二）县内各定点医疗机构的住院费用，实行平均住院费用限价制度，县合管办可根据各定点医疗机构住院费用增长情况适时进行调整。月住院自费总额占住院总费用的比例不得高于15%。

（三）严格掌握各项检查化验指征。可做可不做的，坚决不做；凡近日内做过的检查都不应重复进行；用一般的检查即可达到诊断目的，决不用特殊检查；一种检查方法可以明确诊断的就不用两种。

第四十七条 定点医疗机构使用自费药品、自费检查和治疗的项目，须坚持合理用药、合理检查、合理治疗的原则，与可报销的药品和项目一并记录，收取的费用须列入合理用药的控制指标备查。

第四十八条 定点医疗机构的医务人员制作医疗文书，应当如实反映参合患者病史、病情等情况，确保审核报销准确。补偿报销审核把关不严造成的费用，由定点医疗机构承担。

经办人员在补偿报销时应严格对参合患者本人身份证或户口薄、《新型农村合作医疗证》进行认真核对，发现参合患者与所持证件不符时应当不予报销。

第十三章 信息管理 第四十九条 县乡镇合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息的登记、存档、统计和上报工作，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性和安全性。

第十四章 监督处理

第五十条 定点医疗机构违反规定的处理，分为：责令改正、不予核销、暂停报销和终止服务合同4种。暂停报销执行期限为6个月、终止服务合同执行期限为12个月。违反规定的医务人员可并处暂停新型农村合作医疗处方权；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

第五十一条 新型农村合作医疗定点医疗机构违反规定的处理，由县合管办提出，报县合管委审批。

第五十二条 定点医疗机构有下列情形之一的予以责令改正：

（一）不按要求进行公示、设臵报销窗口或报销窗口人员调配不合理的；

（二）不按时上报相关表、卡、册等资料的；

（三）不按规定限量开药，开人情处方、大处方的；

（四）不坚持出入院标准，将不符合住院标准的病人收住医院治疗或故意延长病人住院时间的；

（五）自费药品、特殊检查和特殊治疗的自费项目不列入费用清单，不列入合理用药、合理检查控制指标的。

第五十三条 定点医疗机构有下列情形之一的不予核销，不予核销金额的计算按服务合同的约定执行：

（一）不执行合理用药、合理检查、合理治疗相关规定，分解处方单独划价收费的；

（二）不执行报销范围和报销比例，超范围、超标准补偿报销的；

（三）不执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》和《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》报销的；

（四）将自费药品、物品调换成《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》内药品的；

（五）挂床住院的；

（六）报销程序不规范的；

（七）未按规定使用国家统一收费票据的。

第五十四条 定点医疗机构有下列情形之一的予以暂停报销，对已报销的金额予以追缴：

（一）不严格执行诊疗规范，在诊疗活动结束后开取处方或在诊疗开始前预开处方的；

（二）不按规定将医药费记入农户《新型农村合作医疗证》的。

第五十五条 定点医疗机构有下列情形之一的予以终止服务合同，对已报销的金额予以追缴：

（一）虚列病人、空开处方的；

（二）虚列或替代诊疗项目的；

（三）虚开发票、开具假证明、假处方和假病历的；

（四）同一报销材料多次补偿报销、虚报骗取新型农村合作医疗资金的；

（五）不服从县乡镇合管办监督管理的。

第五十六条 参合农户有下列行为之一的责令退还已报销的医药费用，构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。

（一）将本户《新型农村合作医疗证》转借他人就医补偿报销的；

（二）私自在《新型农村合作医疗证》上新增户口、涂改信息的；

（三）持他人《新型农村合作医疗证》冒名就医补偿报销的。

第五十七条 县乡镇合管办、定点医疗机构及相关人员，违反有关政策、法规，危害基金安全或影响新型农村合作医疗实施的，按相关政策法规查处。

第十五章 保障措施

第五十八条 县乡镇合管办的开办经费、筹资经费、工作经费及其工作人员工资，全额列入县财政预算，不得在合作医疗基金中提取。

第五十九条 切实加强领导。各级党委、政府要切实加强对新型农村合作医疗工作的领导，从讲政治、讲大局的高度，把实施新型农村合作医疗当作“德政工程、民心工程、一把手工程”来抓，把组织、引导、支持新型农村合作医疗作为政府行为，认真履行职责，发挥应有职能，推动新型农村合作医疗工作的全面开展。

第六十条 广泛深入宣传。进一步做好深入细致的宣传发动工作，开展多层次全方位的宣传活动，要使用广播、电视、宣传栏和身边典型事例等，使推行新型农村合作医疗制度的意义家喻户晓，在全县营造浓厚的舆论氛围。

第六十一条 部门协调联动。各部门要协调联动、通力协作，社会各界要大力支持、积极参与。乡镇党委政府要发动乡镇、村组干部深入农户，带着感情做工作，真心实意办好事，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，并完成好辖区内农户统筹资金的收缴工作；卫生部门要当好参谋，探索更加适宜的模式，健全机制，完善制度，规范管理；政府有关部门要加强配合，协调联动，从政策上、经济上给予必要的扶持和支持，确保新型农村合作医疗工作的顺利开展。

第六十二条 县合管委要切实加强管理，定期分析、研究、指导新型农村合作医疗的运行情况，同时向县人民政府和人民代表大会汇报工作；县乡镇合管办要认真落实本实施方案的标准及规定，将管理制度、补偿程序、医疗收费标准、药品价格和补偿比例等向社会公开，定期向县乡镇合管委汇报，自觉接受人大、政协、监委会、社会各界和人民群众的监督。

第十六章 附 则

第六十三条 合管委和监委会的组成成员和职责、补偿范围、用药目录、诊疗项目、资金管理、定点医疗机构管理和贫困医疗救助的详细规定依据上级有关规定制定。

第六十四条 合管委和监委会成员，如因人事变动，则由接替本岗位人员为该组织机构成员，不再另行发文。合管委和监委会成员中的农民代表由县人大和县政协推荐。

第六十五条 本实施方案由县人民政府负责解释。第六十六条 本实施方案自2010年2月1日起施行

第四篇：古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)

古丈县新型农村合作医疗实施细则（试行）

县新型农村合作医疗管理委员会

第一章 总则

第一条 为推进我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度建设，规范新农合办事程序，保障新农合健康发展，根据《古丈县新型农村合作医疗管理办法（试行）》(以下简称管理办法)，特制定本实施细则。

第二条 实施细则是新农合运行中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人员等都必须认真遵守。

第三条

本细则在新农合运行中，一般情况下不予修改，确实存在重大问题须经县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管委)集体讨论，统一认识后，以书面形式进行修改补充，任何单位和个人不得擅自修改。

第二章 定点医疗机构

第四条

医疗机构定点实行准入制,政府举办的非营利性医疗机构才能作为新农合定点医疗机构。

第五条 新农合的医疗机构实行定点制度，参合人患病需住院的，原则上在就近的定点医疗机构就诊。

第六条 定点医疗机构的确认，由医疗机构提出申请，县卫生行政主管部门按有关规定进行审查，报县合管委审定行文授牌。

第七条 定点医疗机构要按照卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照古丈县新型农村合作医疗管理局(以下简称合管局)制定的规章制度和工作职责开展新农合各项工作。

第八条 县合管局定期或不定期对定点医疗机构进行监督检查，提出建议意见。

第九条 定点医疗机构加强对新农合的处方、病历管理。凡属参合人员就诊必须使用双联处方，否则不予报销。病历书写严格按照《湖南省病历书写规范》要求执行。

第十条

定点医疗机构要加强药品管理，对参合患者使用自费药品、特殊检查需征得患者或家属同意并签字,未落实告知签字手续的费用由定点医疗机构自负。定点医疗机构要控制参合患者的自费药品费用比例，乡镇级医疗机构不超过5%，县级医院不超过10%，县级以上医院不超过15%。各类药物使用应遵循“因病施用”原则，对参合患者用药，以规定的基本药物为主，每张处方用药量不超过三日，避免药品浪费，不得私自抬高药价。

第十一条 县卫生行政主管部门对定点医疗机构实行综合目标管理，对农民满意、医疗费用控制较好、新农合补助规范的定点医疗机构进行表彰奖励，对滥用药、滥检查、乱收费、虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行严肃查处。

第三章 就诊规定

第十二条 参合人患病在本县境内住院的，应本着就近的原则选择一家定点医疗机构，凭《古丈县新型农村合作医疗证》(以下简称合作医疗证)、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、享受补助优惠的有效证件享受新农合各项补助政策。

第十三条 参合人在县内定点医疗机构进行门诊或住院诊疗后，根据病情确需转诊到上一级定点医疗机构住院治疗的，由该医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，报县合管局批准后才能转诊(特殊急诊可补办转诊手续)。

第十四条 在县外务工、就学、探亲访友的参合人因急诊需住院的，必须在外地政府举办的非营利性医院进行诊治。患者本人或亲友及其他相关人员须在入院后三个工作日内向县合管局报告患者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构联系电话等，经县合管局核实记录后备查。参合人出院后一个月内带《合作医疗证》、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、出院小结、加盖收费单位有效印章的费用清单、住院收费收据、计划内生育持准生证和出生证的原件及复印件等相关资料到县合管局办理补助兑付。委托代办人的,还必须有代办人的身份证原件及复印件。

第四章 补助办法

第十五条 新农合补助标准如下：

(一)住院医疗费用补助起付线（指住院可报销费用超过该标准部分可以按补助比例计算支付补助）：乡镇(中心)卫生院（含县妇保所）100元，县级医院200元，州级医院400元，省级医院600元。参合人同一中在同级定点医院多次住院的,其起付线只计算一次。在下级定点医院住院后,再到上级医院住院的,病人要补付两级医院起付线的差额,在上级医院住院后再到下级医院住院的,只计算上级医院的起付线。

(二)住院医疗费用补助比例为：乡镇(中心)卫生院（含县妇保所）75%，县级医院65%，州级医院50%，省级医院45%。

(三)在县外非定点医疗机构就诊起付线比县内同级定点医院高200元，报销比例降低5%，未按规定报告登记的报销比例再降低5%。

(四)参合人门诊医疗费补助，以户为单位，按每人每年20元的标准设立家庭门诊账户，超支不补，结余可转下年使用，但不得冲抵下个人应缴纳的参加新农合费用。

(五)对19种特殊疾病、慢性病全年门诊费用进行定额补助：慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤、肝硬化失代偿期补助2000元；再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、肺心病、风湿性心脏病、肾病综合症补助1000元；有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、精神分裂症、类风湿性关节炎补助500元；冠心病（非隐匿型），II期及以上高血压病、结核病（活动期）补助300元。有两种以上特殊疾病慢性病的，按补助标准较高的一种疾病进行补助，同年因该病住院已经享受住院补助的不再享受此项补助。

(六)全年住院补助累计封顶线为60000元。

(七)对符合计划生育的参合孕产妇平产每例由中央和省财政补助300元后，新农合基金按医院级别不同再进行定额补助：乡镇级300元、县及县以上医院550元；符合指征的剖宫产手术者，每例在中央和省级财政补助300元后，其余部分按新农合住院补助相关规定给予补助。

(八)因意外伤害住院治疗的，经当地政府证明，报请县合管委研究同意，方可给予报销。对调查取证较为困难难以认定责任方的意外伤害，实行定总额定比例补助，既按30%住院补助比例进行补助，最高补助金额为1000元。

(九)农村参合五保户人员和重度二级以上残疾人在本县县级和乡镇定点医院住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金和民政医疗救助资金各解决50%。农村参合低保户人员在本县县级和乡定点医疗机构住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金再给予10%的补助；之后再根据医院级别不同从农村医疗救助资金分别给予县级15%、乡镇20%的医疗救助。

(十)既参加新农合又参加其他医疗保险的参合人员，在申请新农合补助时必须凭发票原件。

(十一)国内无法替代的进口特殊手术耗材费用50%纳入补助范围。

(十二)将计划生育手术后遗症住院医药费用纳入新农合住院补助范围，计划生育手术后遗症持证人员的住院医药费用补助比例提高10%。

第十六条 参合人在县内定点医疗机构的医疗费用补助，按照“即生即补”原则。

(一)门诊费补助由各定点医疗机构审核经办人员对参合人的申请补助资料进行审核签字，然后在定点医疗机构核报。

(二)住院病人出院时凭有关申请补助资料在就诊定点医疗机构申请住院补助兑付。审核经办人员按起付线、补助比例、封顶线等规定审查医疗费用，审定补助金额后签字直接由定点医疗机构兑付。

第十七条 乡镇定点医疗机构对住院患者每人每次补助兑付最高限额不超过1000元(含1000元)，县级定点医疗机构对住院患者每人每次补助兑付最高限额不超过2000元(含2000元)，补助超过规定限额的，审核经办人员须持患者病历、费用清单、住院收费收据及相关资料到县合管局申请审核兑付补助。

第十八条 乡镇合管办、定点医疗机构必须在规定的时间内，向县合管局上报每月和上年参合人在该定点医疗机构所发生的医疗费用补助兑付月报表、年报表及其他有关报表。乡镇合管办月报表和年报表须有乡镇新农合领导小组负责人签字。

第十九条

定点医疗机构每月上旬须在本单位张榜公布上月新农合补助兑付情况。公布内容包括住院人姓名、年龄、性别、详细地址、住院费用、补助兑付金额等。

第二十条 在定点医疗机构所发生的新农合费用补助款，由审核经办人员每月8日以前向县合管局申报(遇特殊情况报帐时间有变动另行通知)，逾期则在下月报帐时结算。

第二十一条 各乡镇审核员及县直定点医疗机构经办人向县合管局申请拨付已付补助兑付费用时，向县合管局提供的材料必须齐全、真实，否则不予确认。

(一)申请拨付住院补助兑付费用时，应提供下列材料：(1)经审核经办人员审核并签字与原件相符的相关证件的复印件如：合作医疗证、本人和代理人身份证、五保证、低保证、残疾证、计划生育手术后遗症证、准生证、出生医学证或婴儿死亡证明等;(2)户口簿复印件和村委会证明（无身份证人员需提供）；(3)住院病人完整的住院病历(审核后归还定点医疗机构)、出院小结、疾病诊断证明、费用清单、住院收费收据原件；

(4)住院病人签字并加盖定点医疗机构公章的住院费用补助申请表；

(5)住院补助费用汇总表；

(6)意外伤害病人的意外伤害调查表。

(二)申请拨付门诊补助兑付费用时需：门诊处方、门诊收费收据、门诊费用补助申请表、门诊费用补助汇总表。

第二十二条

定点医疗机构经办人员和县合管局审核员必须熟练掌握《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)》、《古丈县新型农村合作医疗住院病种目录》和除外责任。如发生补助错误，由定点医疗机构或审核员承担相应责任。

第二十三条

参合人跨运行发生的住院医疗费用，如下运行已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理，如下未参合者，其住院医疗费用按参合运行时间界限分别计算。即参合部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合部分不予补助。

第二十四条

参合人在县外非定点医院诊治，出院后一个月内须持本户合作医疗证的原件及复印件、身份证原件及复印件(无身份证人员持户口簿和村委会证明）、疾病诊断证明、加盖收费单位有效印章的费用清单、住院收费收据、出院小结、计划生育手术后遗症证原件及复印件（计划生育手术后遗症人员需提供）到县合管局办理住院医疗费用补助兑付，县内医疗机构不得代办。

第二十五条 符合计划生育政策规定的参合人，其住院补助由住院分娩的县内定点医疗机构办理兑付。审核员凭合作医疗证复印件、户主和分娩产妇的身份证复印件(无身份证人员持户口簿复印件和村委会证明）、《生育证》、《出生证》、住院收费收据、参合人补助申请表到县合管局审核结算。

第二十六条

参合人出院标准，平均住院日标准依照卫生部颁布的标准执行。根据病情应当出院，经住院医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付，应当出院而医疗机构未通知参合人出院的，医疗费用补助部分由医疗机构负担。

第二十七条 参合人出院需带药巩固治疗的，其带药量急性病不超过3天，慢性病不得超过7天。若疗程确需增加的，须经县合管局同意后方可适当增加带药量。

第二十八条 特殊疾病、慢性病门诊补助申请程序：先由参合人申请，并提供相应的疾病诊断证明资料：县人民医院、县中医院三名主治医师签字的疾病诊断证明书或在县级及县级以上公立医院住院治疗时医院出具的疾病诊断证明（精神病需州级精神病专科医院出具的诊断，结核病需县疾控中心出示的诊断）及相关病史资料等,经县合管局审核同意后凭合作医疗证、身份证(户口簿)、村委会证明、门诊发票，于每年12月由乡镇合管办审核汇总造册上报县合管局给予报销。

第五章 除外责任

第二十九条 有责任方的住院医疗费用、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。定点医疗机构要严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入新农合补助范围。

第三十条

以下方面属于新农合除外责任：

(一)符合《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围(试行)》的；

(二)不合理的一般辅助检查，未经审批同意的CT、彩色B超等费用昂贵的特殊检查；

(三)《古丈县新型农村合作医疗管理办法(试行)》规定的除外责任。

第六章 附则

第三十一条 本《实施细则》由县新型农村合作医疗管理局负责解释。

第三十二条

本《实施细则》自2010年1月1日起施行。《古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)》(古政办发〔2008〕27号)文件同时废止。

第五篇：新型农村合作医疗补偿实施方案

**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。

一、基本原则

(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊

就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金构成

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

三、基金筹集

1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。

2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。

3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。

四、基金管理

1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。

3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。

五、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

六、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。

在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：

医疗机构

分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院

起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准

补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元

；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。

2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算

起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。

4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上

保底补偿比例 45% 50% 60%

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。

(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。

(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(五)意外伤害住院补偿

1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。

3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。

4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

七、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。

八、其他事项

(一)补偿范围：

1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。

2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。

3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。

(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。

(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。

自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上

补偿比例 2万 40% 60%

(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。

本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。