剑川县新型农村合作医疗实施方案

第一篇：剑川县新型农村合作医疗实施方案

剑川县新型农村合作医疗实施方案

一、背 景

第一条 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。

第二条 基本情况：全县辖8个乡镇、93个社区、村民委员会，2007年总人口171728人，其中农业人口155175人、36422户，占总人口的90.36%。国民生产总值100954万元，财政收入14216万元，农民人均纯收入1359元。全县卫生事业支出883.97万元，人均医药费用支出80.37元。全县医疗卫生机构129个，卫生人员670人，其中县级医疗机构3个，卫生技术人员203人；乡镇卫生院8个，卫生技术人员 152人；村卫生室88 个，乡村医生243人。全县病床数315张，全县医药费总收入1369.40万元，其中县级 731.71 万元、乡级359.69 万元、村级 278万元，药品收入占医疗总收入的56.04%。全县上年平均住院费用1128.75元，其中县级医疗机构平均住院费用1407.76元，乡镇卫生院平均住院费用772.53元，县级医疗机构的病床使用率为32.76%，乡镇卫生院的病床使用率为35.3%，上年住院率4.90%。全县总门诊人次211540人次、全县总住院人次6473人次，居住院前十位的依次是：剖宫产、冠心病、急性阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、高血压、气管肺炎、胆囊结石、腹股沟斜疝。

二、目的与目标

第三条

建立新型农村合作医疗制度是解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识；不断减轻农民的医药费用负担，进一步提高群众对卫生服务的利用率，提高农民健康水平；逐步建立健全农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第四条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度。从2007年开始在全县推行新型合作医疗制度，力争到2010年使100%的农民参加合作医疗,全县农民享有基本医疗保障。

第五条 医疗卫生机构巩固与发展的目标，卫生服务利用和改善的目标。进一步发展完善疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生监督体系，切实加强医疗卫生机构的软硬件建设，逐步建成布局合理、功能齐全、技术优良、管理科学、卫生资源得到充分利用的县、乡、村三级医疗卫生保健网络，不断满足社会多层次、多样化的卫生服务需求，进一步提高人民健康水平，使公众充分享有与经济社会发展相协调、同小康生活水平相适应，质量比较优良、费用比较低廉的基本医疗服务，切实增强卫生事业对经济和社会发展的保障作用。

三、原 则

第六条 政府组织引导，农民自愿参加。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策以及报销程序等宣传到千家万户，不断增强农民群众的健康意识。参加新型农村合作医疗是农民群众的自觉行动，任何组织和个人都不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。

第七条 体现互助共济，大病统筹为主。

要逐步使农民树立风险共担，互助共济意识。合作医疗基金按规定提取风险基金后,大部分用于大病补偿。

第八条 基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，做到封闭运行，确保资金安全。按照《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》进行管理。财政部门设立基金专户，经办机构负责审核支付费用，对基金实行收支分离，管用分开，封闭运行。

新型农村合作医疗制度坚持以收定支、量入为出、收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时为保证公平，要制定合理、适度的补偿方案，以求年度资金略有积余，不至于沉淀过多，最大限度地使农民群众得到实惠。

第九条 保障弱势群体。

按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》的要求：对五保户、持有《农村特困户救助证》的特困户应缴纳的合作医疗基金由县民政局根据贫困医疗救助相关实施办法给予补助。持有《残疾证》的农村残疾人个人缴纳的基金由县残联从残疾人劳动就业保障基金中予以补助。新农合减免、补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予适当补助。

第十条 体现便民利民。

合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务和相应的补偿。

四、管理组织

第十一条 成立由县长任主任，县委副书记、分管副县长任副主任，卫生、财政、民政、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人和参加新型农村合作医疗农民（以下简称参合农民）代表组成的剑川县新型农村合作医疗管理委员会，乡镇成立相应的新型农村合作医疗管理委员会，各村民委员会成立新型农村合作医疗管理领导小组。新型农村合作医疗管理委员会的职责：

⒈负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作。

⒉制定和适时调整《剑川县新型农村合作医疗实施方案》，并组织实施。⒊筹集、管理农村贫困家庭医疗救助基金。

⒋审定新型农村合作医疗年度工作计划，并定期进行检查督导。⒌负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理。⒍解决实施新型农村合作医疗过程中出现的问题。⒎自觉接受人大、政协、审计、纪检部门和群众的监督。

第十二条 县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县农合办）和乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称乡镇农合办），县农合办设在县卫生局，由卫生局局长兼任县农合办主任，乡镇农合办设在各乡镇卫生院，为县农合办驻乡镇的派出机构。

县、乡镇农合办的具体职责：

⒈在县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，承担新型农村合作医疗日常事务。

⒉贯彻实施新型农村合作医疗管理委员会决议事项。

⒊根据县、乡镇新型农村合作医疗总体规划、年度计划及有关规定，制定具体实施方案。

⒋具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并定期公布使用情况。⒌转诊审批，审核医疗处方和医药费用并按规定据实进行补偿。

⒍负责本辖区新型农村合作医疗工作总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈，每月定期向县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会报告工作。

⒎负责《新型农村合作医疗证》的审核、发放，人员建档和资料管理。⒏完成新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他事项。⒐接受群众来信来访及处理相关纠纷。⒑县、乡镇农合办人员人事、工资、经费等隶属县卫生局直管，县、乡镇合管办人员工资及待遇和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取办公经费。

第十三条 成立由县纪委书记任主任，人大、政协、纪委、监察、审计、财政等部门人员和参合农民代表组成的县新型农村合作医疗监督委员会。

剑川县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责： ⒈对全县的新型农村合作医疗运行情况进行监督。⒉对新型农村合作医疗基金定期进行审计。⒊对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督。⒋对县、乡镇合管办工作进行监督。⒌对参加新型农村合作医疗的群众进行监督。

⒍对新型农村合作医疗实施方案、管理办法和相关制度进行审查。

五、参合者及其权利与义务

第十四条 参合对象及参合人享有的权利和义务。㈠参合范围

我县辖区内的农业户籍人口，只要遵守新型农村合作医疗管理办法，履行缴费义务，均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。农垦系统、华侨农场、林场、各类开发区中属于农业人口的居民、因小城镇建设占用土地后既未安排工作，又未能参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的农转非农人员，按照自愿参合的原则，可在户口所在地参加新型农村合作医疗。

㈡参合人的权利

⒈享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务。

⒉在各级定点医疗机构就诊，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿。

⒊监督新型农村合作医疗基金使用及补偿的公正性、合理性。⒋对新型农村合作医疗工作提出建议和意见。

⒌对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。⒍对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督质疑。㈢参合人的义务

⒈按规定时限如数缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分。

⒉自觉遵守各项管理制度和办法。合作医疗基金的筹集、补偿按1年1次运行，任何人（户）不得中途参加和退出。

⒊配合新型农村合作医疗服务机构做好基本医疗服务工作。不得向医务人员无理提出不合理的用药或增加诊疗项目，不得将《新型农村合作医疗证》转借他人使用。

⒋自觉向亲属和周边群众宣传好新型农村合作医疗制度的相关政策、制度和规定，勇于抵制和揭露运行中的不良现象和不正之风。

六、基金筹集

第十五条 新型农村合作医疗基金的筹集实行农民个人缴纳、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、风险共担、互助共济的原则。

第十六条 县人民政府鼓励经济条件较好的村委会对本村居民个人缴费部分给予适当补助。鼓励单位和个人捐款资助新型农村合作医疗。

第十七条 个人筹资。根据我县的经济水平和群众的承受能力，确定农民个人缴纳的合作医疗基金为每人每年10元。

第十八条 政府补助。中央财政每人每年补助40元，省财政每人每年补助40元。

第十九条 筹资方式。㈠个人缴纳部分，由乡镇人民政府、村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇为单位交到县农合办并存入县财政新型农村合作医疗基金账户。

㈡五保户、特困户参加新型农村合作医疗个人交纳的10元由民政部门从医疗救助基金中予以补助；持有《残疾证》的农村残疾人个人交纳的10元由县残联从残疾人劳动就业保障基金中予以补助。

㈢各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基金账户。

第二十条 农民个人未参加新型农村合作医疗的，各级政府均不予补助。

七、基金管理

第二十一条 各乡镇负责于每年第四季度组织各村民委员开展筹资工作，向农民收取个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具专用收款单据给参合农民，并造册登记。各村民委员会于12月25日前将所筹集的合作医疗基金统一存入乡镇农合办收入账户，各乡镇农合办统一于12月31日前将基金上划到农县合办账户。

第二十二条 各乡镇农合办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料按月到县农合办核销补偿。各村卫生所(直接减免)凭用药处方及减免登记台帐按月到乡镇农合办核销补偿。县农合办按月向各乡镇农合办和县级定点医疗机构核拨相关的合作医疗费用。

八、基金分配与使用

第二十三条 现阶段的合作医疗制度要充分体现互助共济精神，以大病统筹为主，重点预防农民因病致贫、因病返贫，依照“重点补偿大病,兼顾门诊费用”的原则,合理分配合作医疗基金。

㈠建立风险基金。从每年所筹基金总额中提取5%作为风险基金，统一上缴州财政社会保障基金专户管理。风险基金专项用于防止和抵御因补偿比例不当或突发疫病、自然灾害而导致合作医疗基金出现亏空或赤字等风险。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%后不再提取。

㈡门诊基金。用于参合农民在乡镇、村定点医疗机构门诊发生医药费用的补偿。补偿比例为风险基金提取后的30%。

㈢住院基金。用于参合农民患大病住院的医药费补偿。补偿比例为风险基金提取后的70%。

第二十四条

基本医疗补偿范围：

参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。具体补偿范围依据《新型农村合作医疗补偿管理暂行办法》执行。

第二十五条

药品补偿范围：

县级定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；乡（镇）定点医疗机构按照《云南省新型农村合作医疗乡级医疗机构基本用药目录（试行）》执行；村级定点医疗机构按照《云南省村级医疗机构基本用药目录（试行）》执行。

第二十六条 医药费用不属于补偿的范围：

㈠在非定点医疗机构就诊或住院；未按规定办理转诊手续，自行在县外医院就诊及自行请医生会诊、手术所发生的医药费用。

㈡责任意外伤害（工伤、交通事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等）、急性酒精中毒、食物中毒、吸毒、戒毒、自杀、性病治疗、整容美容、功能恢复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等）、犯罪行为所致疾病导致的医药费。

㈢自购药物、非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。㈣婚检、计划生育手术、分娩后新生婴儿诊治、违反计划生育规定所发生的医疗费用。

㈤各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。㈥各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。㈦各种留院观察、家庭病床所发生的医疗费用。

㈧就诊车旅费、救护车费、会诊费（住院远程医疗会诊费除外）、体检费。㈨住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费。

㈩CT检查、电子胃镜、彩超、核磁共振、伽马刀、超声碎石等。

（十一）法律、法规规定应由责任人承担的医药费。第二七十条 补偿比例：

新型农村合作医疗尚处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金补偿遵循大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有节余的原则。

㈠门诊补偿。门诊费用补偿仅限于在乡镇、村两级定点医疗机构中补偿，乡镇以上医疗机构的西医门诊费用不予补偿。为弘扬中医药传统文化，充分发挥传统医学在诊治疾病中的独特优势，县中医院和县医院中医门诊部面向全县开放，对所发生的中医门诊费用视同乡（镇）定点医疗机构按35%的标准进行补偿，在村级定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用按40%进行补偿，支付封顶线为每人每年累计200元。村卫生所月平均处方值不得超过20元、乡镇卫生院和县级中医机构的月平均处方值不超过得30元。不发生门诊费的不予补偿。

在县级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费用按35%的进行补偿，检验检查报告全县通用，单日重复检查同一项目的只限首次补偿。

㈡住院补偿。住院补偿实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿和封顶补偿的管理办法。

在乡镇定点医疗机构住院，起付线为50元，补偿比例为70%；在县级定点医疗机构住院，起付线为100元，补偿比例为65%；在县级以上定点医疗机构住院起付线为300元，补偿比例为35%。支付封顶线为每人每年累计20000元。

对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只可计算其中最高级别医院的一次起付线。㈢为降低孕产妇死亡率，提高住院分娩率，对参合孕产妇持《新型农村合作医疗证》正常单胎顺产住院分娩实行一次性补偿。在县、乡镇定点医疗机构正常单胎顺产住院分娩的每例一次性补偿400元；剖宫产、重症难产按住院比例进行补偿。在县外定点医疗机构正常单胎顺产住院分娩按照同级住院补偿规定执行。在“降消”项目实施期间，持有“贫困孕产妇救助卡”的孕产妇，按“降消”项目实施方案在“降消”项目资金中给予一定补助。

第二十八条

参加了商业保险并符合新农合范围的参合人员，其减免报报销矣补偿比例按照新农合相关判定予以减免报销，商业保险报销与新农合减免报销按两条线运行，互不交叉。

九、就医程序和报销程序

第二十九条 参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构，但到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗单位的主治医师和主管副院长签署转院意见并报县农合办批准后方可办理转诊及报销，危急重症病人或住外地的参合人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。外出打工、经商，就读参合者在县外就诊的门诊不予补偿。住院医药费补偿按县级以上医疗机构补偿规定补偿;但为方便群众就近就医和享受同等减免补偿政策,参合群众就近到相邻县医疗机构住院的(相邻县:鹤庆县、玉龙县、洱源县、云龙县、兰坪县),视同在本县内同级医疗机构住院,并享受县域内同级医疗机构住院报销补偿比例。

第三十条 补偿程序。

门诊医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》到乡、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构和县中医院、县医院中医门诊部就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。

住院医药费用报销，参合人员持《新型农村合作医疗证》在县、乡定点医疗机构住院实行现场减免；转诊到县级以上或县外医疗机构住院的，凭住院转诊证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口证）、用药清单等相关材料，回县农合办或户口所在地的乡镇农合办审核后进行核销补偿。

第三十一条 县外就诊补偿时限为出院后3个月，3个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

十、定点医疗机构

第三十二条 定点医疗机构确定的基本原则： ㈠方便农民就诊。㈡技术、功能合理。㈢机构属性平等。

第三十三条 定点医疗机构需具备的条件：

㈠具有卫生行政部门颁布的合法的《医疗机构执业许可证》。

㈡具有与医疗机构工作相关的专项医疗技术许可证和专项业务许可证（合格证）。

㈢医疗机构规章制度健全，业务管理规范。㈣医疗机构服务质量和服务态度好。㈤医疗机构重视医德医风建设，社会评价好。

㈥愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定。

第三十四条

确定定点医疗机构的程序： ㈠发布公告。㈡自愿申报。㈢组织专家进行评估。㈣文件确认。㈤动态管理。第三十五条 经审批，确定我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下： ㈠村级：各行政村卫生所； ㈡乡级：各乡镇卫生院；

㈢县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、县血防分中心门诊部（血吸虫病及寄生虫病）、县疾控中心门诊（结核病专科）；

㈣州级：州人民医院、州第二人民医院、州妇幼保健院、州中医院、州血防所、州疾控中心门诊部、大理卫校门诊部、大理学院附属医院、解放军第60医院。

第三十六条 定点医疗机构工作职责： ㈠为所有参合患者提供优质低廉的医疗服务。

㈡，严格执行用药及服务目录，因病施治，合理用药，努力降低参合农民医药费用负担。

㈢对参合农民就诊，门诊由县级中医机构和乡镇、村两级定点医疗机构按比例实行现场补偿，县内住院由定点医疗机构按补偿比例实行现场补偿。

㈣认真完成有关新型农村合作医疗的各种表、卡、帐、册，按时上报各种信息资料和报表。

㈤不断深化内涵建设，切实加强内部管理，改善服务态度，提高医护质量。㈥加强职业道德、行业作风建设，在诊疗活动中，遵守用药限量、病种限价等有关规定。

㈦自觉接受县新型农村合作医疗管理委员会、新型农村合作医疗监督委员会及上级部门的指导、检查和考核。

十一、对定点医疗机构的管理

第三十七条 管理规范：

㈠乡镇农合办按属地管理辖区内的定点医疗机构并与其签订服务协议，实行协议管理。㈡定点医疗机构必须严格执行诊疗服务规范、药品使用规范和费用补偿行为规范。

㈢建立审核制度，包括医疗费用审核和医疗服务质量审核。

㈣实行双向转诊制度。参合农民在县域内可以自由选择定点医疗机构就诊，参合患者在县级定点医疗机构治疗有困难的，到县级定点医疗机构和县农合办办理转诊手续，转上级医疗机构进行诊治，病情稳定后又可以返回县内定点医疗机构进行治疗。

第三十八条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套取合作医疗基金。

第三十九条 定点医疗机构要在本单位的显目位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：

㈠本机构医疗服务项目及收费标准；

㈡新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

㈢新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定； ㈣新型农村合作医疗不予减免报销的项目；

㈤定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况； ㈥）县农合办规定的其他公示项目。

第四十条 定点医疗机构要不断完善内部管理监督机制，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，同时要认真接受合作医疗管理监督组织、有关职能部门和群众的监督，依法依规、公正透明开展诊疗活动。

十二、监督、审计与处罚

第四十一条 县、乡、村三级定点医疗机构要严格按照公示内容对新型农村合作医疗的相关资料和管理规范进行公示；乡（镇）、村合作医疗管理组织每月应将辖区范围内参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，纳入村务公开的重要内容定期公布，自觉接受社会各界和人民群众的监督。

第四十二条 县新型农村合作医疗监督委员会每年至少3次对县、乡、村三级定点医疗机构进行全面的监督、检查、指导。

第四十三条 审计部门至少每年1次对新型农村合作医疗基金筹集、管理、运行情况进行审计监督。

第四十四条 管理部门及定点医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规查处。

第四十五条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失，或者开大处方、假处方损害参合农民利益的，按相关规定严肃查处。

第四十六条 参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证的，一经查获立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免、报销。

十三、信息管理

第四十七条 县、乡农合办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息的收集、整理、反馈、发布及存档等工作；按省、州农合办的要求，统计、上报相关信息，保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。

第四十八条 加强信息化和网络化建设，实现县、乡两级数据传输、审核报销和基金管理网络化、现代化，提高管理效能。

十四、附 则

第四十九条 一个参合年度运行周期为1年，至当年12月31日结束。门诊补偿从2008年3月1日施行，住院补偿自发文之日起执行。

第五十条 组织领导机构和工作职责，补偿范围、用药目录、资金管理、定点医疗机构管理、贫困医疗救助的详细规定将依据上级有关规定制定，作为本实施方案的附件另外行文。

第五十一条 本实施方案由剑川县人民政府负责解释。

第二篇：新型农村合作医疗补偿实施方案

**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。

一、基本原则

(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊

就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金构成

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

三、基金筹集

1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。

2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。

3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。

四、基金管理

1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。

3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。

五、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

六、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。

在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：

医疗机构

分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院

起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准

补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元

；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。

2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算

起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。

4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上

保底补偿比例 45% 50% 60%

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。

(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。

(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(五)意外伤害住院补偿

1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。

3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。

4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

七、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。

八、其他事项

(一)补偿范围：

1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。

2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。

3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。

(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。

(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。

自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上

补偿比例 2万 40% 60%

(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。

本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第三篇：2011年新型农村合作医疗实施方案

隆回县2011年新型农村合作医疗实施方案

为巩固发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，进一步提高参合农民的基本医疗保障水平，根据国家和省、市有关政策精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、参合对象及个人缴费标准

（一）参合对象。凡户口在本县行政区域内的农村居民都可以参加新农合，但必须以户为单位参加（以户籍人口为准）。已参加城镇居民医保或城镇职工医保的不再参合。外出务工人员在务工所在地参加了社会（职工）医疗保险的，可以同时参合（两种保障待遇之和不得超过医疗费用总金额）。父母双方都在本县参合，其新生儿可以在出生30天内凭出生证、户口簿、父母合作医疗证申请参合。

（二）个人缴费标准及缴费方式。2011年个人缴费标准为每人每年30元，国家调整个人缴费标准时，按调整后的标准执行。缴费方式按《隆回县新型农村合作医疗个人缴费资金筹集办法》（隆政办发[2010]3号）执行。

二、住院统筹补偿标准

（一）住院补偿起付线

1、省、市、县、乡镇定点医疗机构住院补偿起付线依次为700元、500元、300元、100元；县（含县）以下、市（含市）以上非定点医疗机构住院补偿起付线依次为800元、1000元。

2、县中医院、县妇幼保健院住院补偿起付线为250元。

（二）住院补偿比例

1、省、市、县、乡镇定点医疗机构住院补偿比例依次为60%、65%、75%、85%；县（含县）以下、市（含市）以上非定点医疗机构住院补偿比例依次为55%、50%。

2、县中医院中药饮片（不含中成药）补偿比例提高5%。

（三）住院补偿封顶线

每人每年累计补偿不超过8万元。补偿金额计算方法：实际补偿金额=[（住院总医疗费用—自负费用）—起付线]x补偿比例。

（四）部分特殊人群、单病种住院补偿标准

1、农村五保户住院补偿标准。在县、乡定点医疗机构住院的农村五保户，其基本医疗费用由新农合按规定补偿到位后，不足部分由民政部门按规定解决。

2、住院分娩补助标准。乡镇、县级定点医疗机构平产住院分娩分别定额补偿300元、550元；符合指征的剖官产定额补偿1200元；县外医疗保健机构住院分娩的参照乡镇卫生院住院分娩补偿标准补偿；病理产科可参照疾病住院补偿标准补偿。违反计划生育政策的，一律不予补偿。

3、白内障手术治疗补偿标准。白内障手术治疗不分医院级别，单眼定额补偿1500元。

4、艾滋病住院补偿标准。艾滋病患者住院治疗不分医院级别，补偿比例提高到80%。

5、重性精神病住院补偿标准。经鉴定后，在魏源医院住院的重性精神病患者，基本医疗费用补偿比例提高到90%，另由民政部门解决10%。

6、尿毒症透析治疗补偿标准。尿毒症患者血液透析治疗，每次定额补偿300元；尿毒症患者家庭病床腹膜透析液治疗，经县合管办登记、核准后，腹膜透析液费按60%的比例补偿。

7、癌症门诊化疗、放疗费可参照同级医院住院补偿标准补偿。

8、器官移植术后的门诊抗排异治疗药费，经县合管办登记、核准后，按60%的比例补偿。

9、不育、不孕症，不分医院级别，按30%的比例补偿（必须提供准生证），限补偿1次，最多补偿5000元。

（五）农村儿童重大疾病救治标准

1、儿童先天性病救治标准。对患先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位7个病种，在省定点救治医院住院实施手术治疗的14周岁以内儿童实施免费救治，具体方案根据省文件精神另行制定。

2、儿童白血病救治标准。对患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，在省定点救治医院住院治疗的14周岁以内儿童实施救治，具体救治方案根据省文件另行制定。

（六）意外伤害住院补偿标准

1、无责任方的意外伤害，经调查核实后，按疾病住院补偿标准补偿。

2、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、违章、违法、犯罪行为等造成的损伤，一律不予补偿。

3、有责任方且责任方已承担60以上（含60%）医疗费用的意外伤害（包括工伤、交通事故），一律不予补偿。

4、责任方没有承担医疗费用或责任方承担医疗费用不足60%的意外伤害（包括工伤、交通事故的双方）和不能提供确凿证据，调查取证困难，难以认定责任方的意外伤害，不分医院级别，按25%的比例补偿，一次意外伤害最多补偿2万元。

5、责任方或保险公司已承担的医疗费用与新农合补偿金额之和不超过住院总医疗费用。

6、骨折内固定术后，手术取内固定物，补偿最多不超过1200元。

7、对骨伤科材料费用在5000元以内的全部纳入补偿，5000—10000元的部分按80%纳入补偿，超过10000元的部分不予补偿。

三、门诊统筹补偿标准

（一）小额门诊补偿标准

小额门诊补偿不设起付线和补偿比例，每人每年最多补偿12元，可以以户为单位使用，家庭成员中的任一人可享受该户小额门诊补偿，该户小额门诊基金用完后，其他家庭成员不再享受小额门诊补偿。

（二）大额门诊补偿标准

单次疾病门诊基本医疗费用超过100元的，超过部分按40%的比例补偿，每人每年限补偿1次，最多补偿200元。大额门诊只能按单次疾病补偿，不能按累计补偿。

（三）特殊门诊补偿标准

1、补偿比例：特殊门诊医疗费用按60%的比例补偿，每人每年最多补偿1200元。特殊门诊按累计一次性结算补偿。

2、补偿病种：恶性肿瘤（癌症），白血病，尿毒症，肝硬化晚期，脑溢血、脑血栓形成、脑梗塞及其严重后遗症，各种器质性心脏病（合并心衰，心功能Ⅲ级），再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，糖尿病，类风湿性关节炎（活动期），癫痫，精神分裂症。

其他确需长期治疗的特殊严重疾病，经县合管办核准，可参照特殊门诊补偿标准执行。

（四）狂犬疫苗接种补偿标准 在预防保健机构、定点村卫生室接种狂犬疫苗的，定额补偿100元，纳入大额门诊补偿范围。在县疾控中心注射狂犬病免疫血清的，纳入特殊门诊补偿范围，最多补偿500元。

（五）将糖尿病、高血压等慢性病管理和65岁以上老人健康体检纳入补偿范围，具体方案另行制定。

四、住院、转院审批和住院补偿结算程序

（一）住院、转院审批程序

1、参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，但必须持患者本人合作医疗证、户口簿、身份证办理住院、转院审批手续。不按规定程序办理住院转院审批手续的不予补偿。

2、在乡镇定点医疗机构住院，由乡镇专职审核员审批；在县级定点医疗机构住院，由县合管办审批。转县以上定点医疗机构住院的，由县合管办或乡镇专职审核员审批。一般疾病应在住（转）的当天输审批手续，危重急症病人可先住（转）院，3天内补办审批手续，逾期不予办理。

3、外出人员在外地非定点医院住院的，必须在3天内向县合管办电话报告患者姓名、住址、病情医疗机构及联系电话等，经核实批准后方可享受补偿，不报告登记或未经核实批准的不予补偿。

（二）住院、补偿结算程序

1、补偿结算时限。在县内和开通即时结报的省市定点医疗机构住院的，应在出院的当天到就诊定点医疗机构新农合窗口结算补偿；在县内定点医疗机构住院的特殊情况（急诊转院、死亡）可以10天内补办结算补偿手续；在未开通即时结报的省、市定点医疗机构、外地非定点医院住院的，出院后1个月内到县合管办结算补偿。逾期将自动取消，不予补偿。

2、补偿申报资料。参合农民申请补偿结算时，必须提供以下原始资料：患者本人合作医疗证、户口簿、身份证、疾病诊断证明、住院发票、费用清单、出院小结（实行“一卡通”后还需提供农户储蓄结算账号）。意外伤害患者还须提供能够证明其意外伤害原因、责任方及医疗费用分担的相关材料。保险公司、外地社会（职工）医保已结算补偿的，须提供结算单和其他符合财会制度的有效复印件。

3、补偿申请办理人。新农合补偿由患者本人亲自申请办理，患者本人不能亲自申请办理的，由其配偶、父母、子女代办，没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代办，没有兄弟、姐妹的，由村（居）委会负责人代办。由代理人代办的的，须由患者出具书面委托书，并提交代理人身份证及村（居）委会出具的代理人与患者关系的证明材料（与串者同一户品簿的代办人不须提供患者委托书和与患者关系证明材料）。

五、门诊统筹补偿程序及规定

（一）门诊统筹补偿程序

1、小额门诊、大额门诊补偿程序。小额门诊、大额门诊实行“即付即补”的补偿模式。参合农民在县、乡镇定点医疗机构、定点村卫生室就诊的，在就诊的定点医疗机构、定点村卫生室结算补偿，参合农民签字认可。

2、特殊门诊补偿程序。特殊门诊患者凭诊疗资料原件向乡镇专职审核员申请登记，乡镇专职审核员初审，汇总上报县合管办复核后再结算补偿；特殊情况可以在结算住院补偿时同时办理。

3、外出人员在外地定点医疗机构就诊的，可以回户籍所在地乡镇专职审核员处按规定申报结算补偿。

（二）门诊就诊及补偿申报资料

1、参合农民凭合作医疗证、身份证、户口簿就诊和申报门诊补偿。

2、申报大额门诊、特殊门诊补偿须提交疾病诊断证明、门诊病历、电脑打印的发票及清单、化验单、检查报告单等资料原件。

（三）门诊统筹补偿有关规定

1、小额门诊、大额门诊、特殊门诊分别在定点村卫生室、乡镇、县级定点医疗机构分级实施。

2、门诊统筹基金只能用于支付门诊基本医疗费用，不得返还基金。

3、小额门诊、大额门诊补偿只能由患者本人办理，其他人不得代办。

4、参合农民可以同时享受住院补偿和门诊补偿。

六、新农合补偿范围

新农合补偿病种、诊疗项目、药品范围按《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010版）》执行，省规定需严格控制纳入裣的特殊诊疗项目、特殊药品由县合管办根据基金运行情况确定。

七、违规行为处理

新农合工作中的违规行为按《隆回县新型农村合作医疗违规行为处理规定》（隆政办发[2009]4号）和定点医疗机构管理有关规定处理。

八、本方案从2011年3月1日起执行；此前与本方案有抵触的，以本方案为准。

第四篇：长武县新型农村合作医疗实施方案

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长武县新型农村合作医疗实施方案

第一章 总 则

第一条 根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、卫生部、财政部《关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》、卫生部、财政部和国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、陕西省人民政府办公厅《关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度的原则指导意见》（陕政办发〔2008〕36号）、陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室《关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔2008〕3号）。咸阳市新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于全市新农合运行方案调整相关问题的通知》（咸合疗组办发〔2008〕5号）等文件精神，特制定本实施方案。

第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政

府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。第三条 建立新型农村合作医疗制度的原则是：

1、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应；

2、政府引导支持，农民自愿参加；

3、新型农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合并以县为单位统筹；

4、保障农民健康，重点抵御大病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫；

5、新型农村合作医疗基金管理实行大病统筹基金与门诊统筹基金相结合；

6、新型农村合作医疗就医管理实行定点医院制度；

7、基金使用实行以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余；

8、坚持“公平、公开、服务、受益” 的运行原则，为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗卫生服务。

第二章 参加对象及其权利和义务

第四条 除城镇职工和居民外，凡户口在本县内的常住农业人口均可自愿参加新型农村合作医疗。第五条 参加新型农村合作医疗者享有以下权利：

1、享受规定的医药费用补偿；

2、享受规定的医疗卫生保健服务；

3、监督新型农村合作医疗资金的管理和使用；

4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；

5、了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。第六条 参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：

1、以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人承担的资金；

2、遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

4、检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度的人和事。

第三章 管理监督机构及职责

第七条 成立以县政府主要领导任主任，县委、县政

府主管领导和卫生局局长任副主任，县委办、政府办、县委县政府督察室、宣传部、卫生局、计划局、财政局、农业局、民政局、审计局、扶贫办、计生局、物价局、教育局、广电局、信用联社等部门负责同志为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。其职责是：

1、贯彻落实党和国家有关建立新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本县实际审定推行新型农村合作医疗制度的具体规定和措施；

2、负责对全县新型农村合作医疗工作的领导；

3、负责对全县新型农村合作医疗制度在运行中发生的争议、纠纷进行调解、仲裁；

4、负责全县新型农村合作医疗基金的监督管理；

5、负责对全县新型农村合作医疗经办、管理等机构的监督、指导。第八条 县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，办公室设在县卫生局，具体负责全县新型农村合作医疗的日常管理工作。其主要职责是：

1、合作医疗管理委员会决策、决定、工作计划的组织实施，协调解决农村合作医疗制度运行中出现的问题；

2、对全县合作医疗资金进行宏观管理；

3、组建医疗技术专家组，确定定点医疗机构，并对定点医疗机构的诊疗行为和收费等情况进行监管；

4、对医疗费用报销情况进行监督；

5、对合作医疗管理人员进行考核和培训；

6、对定点医院合作医疗科工作进行检查指导；

7、负责合作医疗政策、制度的起草、咨询和解释；

8、提出改进和完善新型农村合作医疗工作的建议，定期向合作医疗管理委员会汇报工作开展情况。

第九条 县新型农村合作医疗经办中心是新型农村合作医疗的业务办理机构，其主要职责为：

1、合作医疗政策的宣传；

2、核发合作医疗证；

3、审核就医群众医药费用；

4、报销和结算参加合作医疗农民的医药费用；

5、编制定点医疗机构的资金支付计划；

6、筹集全县新型农村合作医疗基金；

7、负责提出全县新型农村合作医疗资金的预决算方案；

8、汇总上报合作医疗统计数据及相关资料的归档管理；

9、完成合作医疗管理委员会及其办公室安排的其他工作。第十条 各乡镇政府成立乡镇新型农村合作医疗组，其职责是：

1、负责对辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗工作中的困难和问题；

2、开展新型农村合作医疗政策的宣传咨询工作；

3、负责辖区内参加新型农村合作医疗农民的个人缴纳资金收缴、上解等工作；

4、负责新型农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报告；

5、监督检查乡镇卫生院新型农村合作医疗工作开展情况，坚持每月在乡镇政府和村委会政务、村务公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。各乡镇政府确定一名领导分管新型农村合作医疗工作，并确定一名工作人员具体负责本乡镇新型农村合作医

疗工作，业务上接受县新型农村合作医疗管理委员会办公室和经办中心的管理和指导。

第十一条 成立由人大代表、政协委员及有关方面负责人参加的县新型农村合作医疗监督委员会，对县、乡新型农村合作医疗服务、资金管理和政策执行情况进行监督，提出意见和建议。其职责是：

1、负责全县新型农村合作医疗的监督工作；

2、监督新型农村合作医疗基金的收支情况；

3、监督检查卫生服务质量和费用情况；

4、监督参加新型农村合作医疗者的就医行为；

5、对新型农村合作医疗工作管理、实施方案、规章制度等提出修改意见；

6、利用公示、举报、投诉等形式对新型农村合作医疗的相关部门实施监督。每年对参加新型农村合作医疗的农民开展一次满意度调查；对群众反映不满意的医疗机构建议管委会对其限期整改，对整改不力的医疗机构建议管委会取消其定点资格。

第四章 新型农村合作医疗资金的筹集与管理

第十二条 财政资金来源：中央财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助40元；省级财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助22元；市、县财政按参加合作医疗的农业人口分别每人每年补助7.2元、10.8元。各级财政补助标准若有调整时以调整的补助标准为准.第十三条 新型农村合作医疗自筹基金由县财政和各乡镇政府共同负责筹集。县财政负责落实参加新型农村合作医疗农民的配套资金。乡镇政府负责收缴辖区内农民个人应缴纳的新型农村合作医疗资金。

第十四条 农民自愿缴纳部分以户为单位每年1次缴清，下一的资金必须在本度的12月31日前缴清。缴费标准全县统一为每人每年20元。同时，以乡（镇）为单位由村委会负责参合群众的登记及填写《合疗证》后送县新农合经办中心审核，并及时逐户发放到参合群众手中。

第十五条 “五保户”、特困户应缴纳的个人费用(每人每年20元)，由县民政局认定，通过农村医疗救助资金解决，并一次按标准将缴纳金额划拨财政专户。

鼓励社会团体和个人资助合作医疗。

第十六条 新型农村合作医疗统筹基金以县为单位

统一管理使用。农村合作医疗基金实行乡筹县管制度，专帐管理，专户储存，专款专用，严禁挪作它用；按照国家财务管理规定严格管理，实行凭据承付，定期核算，定期清结，按季公布，按年审计，帐目公开，接受监督；

第十七条 在县信用联社设立新型农村合作医疗基金收入、支出和财政专用账户，实行合作医疗基金专户管理。按照《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，严格落实“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的基金封闭式管理办法。合作医疗基金支付，必须严格实行由县新型农村合作医疗经办中心编制计划，由县财政局、卫生局双印鉴审批，由县新型农村合作医疗基金财政专户划入基金支出专户，由支出专户分别支付定点医疗机构。

新型农村合作医疗基金列入审计计划。

第五章 新型农村合作医疗基金的使用

第十八条 新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金、门诊统筹基金相结合的办法管理。新型农村合作医疗基金分配比例为大病统筹基金占77－80%，门诊统筹基金

占20%，风险金占3.0%。风险金分三年提取，到10%后不再提取。2008年底前家庭账户上的资金，继续按原办法使用，用完为止，但不得强迫、诱导农民使用，也不得冲抵下个人参合缴费。从2009年起不再设立家庭账户。

第十九条 新型农村合作医疗大病统筹基金使用范围：

1、参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因外出打工或急诊在外地就诊住院的医药费。以上二类费用按规定的标准和比例补偿.2、对特殊慢病非住院实行凭票按比例补偿。

3、下列情形不属于合作医疗报销范围（1）、《用药目录》规定以外的药品费；

（2）、挂号费、伙食费、营养费、取暖费、空调费、电冰箱费、水电费、陪护费、输血费（属于报销病种急救用血例外）、救护车费、交通费、会诊费、点名手术附加费、自请护士特护费和超标准床位费；

（3）、高新仪器检查费，装配义肢、义齿、义眼、助听器费，理疗设备费，各种美容、健美及非功能性

整容费，各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用，不孕症、性病及性功能障碍医疗费和人流引产住院医药费；

（4）、打架斗殴和吸毒、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、职业病、工伤及其他有第三者行为所致的医疗费用；

（5）、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械的费用，预防、保健性诊疗项目（如各种疫苗、预防接种、跟踪随访等），各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（6）、出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

（7）、器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（8）、治疗期间，凡与疾病无关的医药费、处方与诊断不符的药品费、超范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费；

（9）、省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；（10）、其他按规定不列入我县合作医疗基金支付范 围的住院医疗费用。

第二十条 农民患病住院医药费用补偿的标准：

1、对于单病种实行定额付费，具体标准见附表；

2、不属单病种定额付费的，按省级、市级、县级二级医院、一级医院定点医疗机构分别设置起报点、起付线、报销比例和最高限额。标准为：

（1）省级定点医院三级医院起报点设置为5000元，省级定点医院二级医院设置起报点为3500元，报销比例为40%。（2）市级定点医院三级医院（含经省物价、卫生行政主管部门审批执行三级收费标准的二级医院）起报点设置为3500元，二级医院起报点设置为2500元。报销比例为50%。

在省、市医院住院纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围。起报点费用为一所定点医院的连续住院(间隔不超7天)发生的医疗费用，医院间费用不能累计。

小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。

（3）县级二级定点医院（县医院）起付线为200元/人次，报销比例为55%；

（4）一级定点医院起付线为80元/人次，报销比例65%;

（５）外出打工及外出参合群众急诊病人住院补偿比例为同级医院的90%。（６）因病情需要在省、市定点医疗机构住院治疗的参合群众，在县新农合经办中心登记备案后转院，急诊患者可电话登记备案。

3、住院前门诊费用

（1）在同一定点医院（乡镇卫生院除外）因本病门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其7天内的门诊检查费用纳入本院住院补偿范围。属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。

（2）住院期间，因本院不具备条件，经本医院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。

4、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎儿纪念品等）和预防保健类的其它费用。

新生儿办理补偿的方法：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲合疗证，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外定点医院出生的到县合疗经办中心办理补偿手续。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。

第二十一条 特殊慢病补偿

（一）特殊慢病病种选择

1、特殊慢病Ι类

（1）、尿毒症三期肾透析（2）、恶性肿瘤放、化疗（3）、各类器官移植后用药（4）、白血病

2、特殊慢病Ⅱ类（1）、老慢支

（2）、心脑血管疾病康复期（3）、糖尿病伴并发症（4）、精神病

（二）认定程序

特殊慢病按下列程序认定并参与补偿。

本人申请（附二级及以上医院证明、病历及相关资料）——村委会、乡镇卫生院证明—县合疗办认定－乡村两级公示－参与补偿

（三）补偿办法

特殊慢病实行凭票按比例补助，补助比例为40%。特殊慢病Ι类补偿最高限额设定为4000元，特殊慢病Ⅱ类补偿最高限额设定为1000元。凡属上述特殊慢病须持合疗证、身份证（或户口薄）、处方和有效发票，于每年11月至12月上旬到新农合经办中心办理补偿手续，逾期不予补偿。

第二十二条 新型农村合作医疗门诊统筹使用范围：门诊统筹实行“总额预付，包干使用，公开透明，就诊直补”，具体实施办法另文下发。

第二十三条 封顶线：参合群众的住院医疗各种费用补偿比例不受次数限制，每户每年住院医疗费用补偿封

顶线为15000元。对达到封顶线的家庭，不再设定特殊病例的再补偿规定。确有较重医疗费用负担的，提倡通过贫困医疗救助政策扶助。

第二十四条 二次补偿：

1、原则 住院补偿基金内结余超过5%时，进行二次补偿。补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线的家庭。

2、程序和方法由县新型农村合疗经办中心提出费用测算结果及具体方案，经县合疗办同意后，报市级合疗办批准，并向省合疗办备案后执行。方案要对二次补偿的对象、标准、资金做具体规定。补偿结果要进行村级公示。

第二十五条 健康体检管理

1、补偿金来源：

当门诊补偿金内出现沉淀时，可根据累计情况用于参合人员健康体检，建立健康档案。

2、原则、程序：

健康体检提倡针对特殊人群进行健康体检或筛查，提倡一个家庭选一位代表参加的办法。

健康体检由县合疗经办中心提出具体方案，按规定程序报批、备案后方可执行。健康体检方案要求明确体检对象、体检范围、检查项目、资金预算等有关内容。

县合疗经办中心按照批准的健康体检方案选择辖区内具备体检资格和能力的新农合定点医院实施。方案执行要有质量控制办法和结果验收报告。对所有健康体检资料要妥善保管，以备查验。健康体检资金不得预拨各承担体检任务的单位，健康体检结束后按照提供体检单位的服务质量、数量和费用标准，结合验收结果一次拨付。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免或优惠。

第六章 新型农村合作医疗住院的管理

第二十六条 农村合作医疗定点服务机构的确定，采取择优选取，省、市定点医院按省市合疗办确定的定点医院执行。县级定点医院由县合疗办确定并签订协议。各级定点医疗机构实行动态管理，对定点医院住院参合患者实行动态监测。各定点医院对合作医疗工作的宣传、公示，门诊、住院参合患者医药费的报销、“直通车”、“单病种”执行情况、药品价格、服务质量等项工作开展纳入监测范围，并作为考核的依据。

第二十七条 参加新型农村合作医疗的农民患病后住院，由定点医疗机构根据病情和诊疗常规确定。

第二十八条 参加新型农村合作医疗的农民患病后，有自由选择定点医院的权利。在县境内原则上采取自愿、就近选择定点医疗机构就诊住院，县内就诊住院不报县合疗经办机构备案。因病情需要转往县以上定点医院诊疗的患者，实行由患者或家属在转院前到县合疗经办中心登记备案制度。第二十九条 参加新型农村合作医疗的农民外出打工或急诊在外地需住院治疗的，要在住院期间向本县合疗经办中心电话报告登记备案。出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、诊断证明、医院住院费用发票、费用清单、打工单位证明等经县新型农村合作医疗经办中心按规定审核后方可补偿。

第三十条 实行住院定点医疗机构管理制度，住院定点医疗机构管理细则另行制订。各定点医院要从严掌握适应症，杜绝乱开单。自费药品不超过药品总费用的10%。大型设备检查阳性率要达到75％以上；二级医院平均每天每床费用不高于180元，平均住院日不超过10天；一级甲等医院平均每天每床费用不高于90元，平均住院日不超过8天；乡卫生院平均每天每床费用不高于80元，平均住院日不超过7天。病人出院时带药一般不超过3天用量，慢性病最多不超过7天用量。三级定点医院的药品费用不超过医疗总费用的38%。二级不超过45%。一级医院也要严格控制比例。自费药品费用、大型设备检查阳性率每超过规定1个百分点扣定点医疗机构补偿费用1个百分点，自费药品费用超过10％部分的费用由所在医院负担，并由定点医院主要负责人返还患者。

第七章 补偿管理

第三十一条 各级定点医院住院医药费用补偿实行“直通车”，属单病种定额包干管理范围的疾病，住院时参合农民只交个人应负担的费用，补助部分待患者出院后由定点医院与县经办中心结算；属非单病种按比例补偿范围的疾病，住院费用先由本人垫付，待办理出院手续时由定点医疗机构审核后直接报销，按月由定点医院与县经办中心结算。所有医疗费用的结算都执行“二审制”，定点医院审核的由县经办中心复审，县合疗办随机抽审。然后由县合作医疗经办中心根据当月抽查审核结果，按照有关程序拨付定点医疗机构报销的资金。第三十二条 参加商业医疗保险等保障同时又参加新农合的农民因病住院既可享受商业医疗保险报销，同时也可享受合疗政策报销，住院医疗费用发票及相关资料原件交商业保险部门。合疗报销时，可凭复印件核报，经办人员需标明原件去向。

第三十三条 参加新型农村合作医疗的农民在县级以上尚未开通“直通车”的定点医院、外出打工或急诊在县境外非定点住院的，住院医药费用全部由患者先行垫付，出院后在两月内，将相关资料报县新型农村合作医疗经办中心，按规定进行审核，然后在指定地点领取补偿。

第三十四条 新型农村合作医疗补偿标准、程序、范围等必须公开、公正、透明，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。

第三十五条 参加新型农村合作医疗的农民住院补偿必须的材料：

1、合作医疗证和本人身份证明材料。

2、住院诊断证明原件，属住院分娩的须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书复印件。

3、在县境内住院治疗的提供完整的住院病历原件(经办机构审查后退回)，在县境外住院治疗的须提供住院病历复印件。

4、住院医药费用的正式票据及费用清单。

5、外出打工农民需提供打工单位证明，急诊入院的需提供急诊入院诊断证明。

第三十六条 参合患者出院后不按规定时限办理医药费用补偿手续，视为自动放弃，不再从新型农村合作医疗基金中支付。

第三十七条 县新型农村合作医疗经办中心对县内定点医疗机构每月结算一次，20日前支付上月应付医疗费用。

第八章 附则

第三十八条 本方案自2008年7月1日起执行，原《长武县新型农村合作医疗实施方案》（长政发[2007]6号）与本方案相应内容不一致的以本方案为准。

第三十九条 本办法由县新型农村合作医疗办公室负责解释。

第五篇：2010年新型农村合作医疗实施方案

2010年新型农村合作医疗实施方案

第一章

总

则

第一条

根据中华人民共和国卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）和“云南省2009年第三期新型农村合作医疗管理培训会议”精

神及《临沧市合管办关于2010年新型农村合作医疗实施方案修订的指导意见》（临合管办发〔2009〕14号）要求，结合我县实际，制定本方案。

第二条

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条

新农合坚持“政府组织引导、农民自愿参加、互助共济、大病统筹、以收定支、收支平衡、略有节余、便民利民、公平公正、民主监督”的原则。

第四条

通过新农合制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识，达到减轻农民医药费用负担的目的。

第五条

通过广泛深入的宣传动员和政府的组织引导，使全县新农合覆盖率以乡镇、村为单位均达100%，覆盖人口以县为单位达95%以上，实现“小病不出村、大病不出乡、疑难重病不出县”的目标。

第二章 组织机构及职责

第六条

成立由县人民政府县长任主任，分管副县长任常务副主任，发改、人事、监察、审计、卫生、财政、民政、农业、公安、扶贫、计生、教育、劳保、广电、食药监局、残联等部门主要负责人和各乡镇人民政府主要领导及参合农民代表组成的××县新农合管理委员会（以下简称“县合管委”），具体负责新农合的领导、组织、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。县合管委下设新农合管理办公室（以下简称“县合管办”）在县卫生局，为新农合经办机构，由县卫生局局长任县合管办主任。各乡镇要成立相应的新农合组织机构，各村（居）民委员会也要成立新农合管理小组。

第七条

县合管委内设督查办公室，由县监察局局长任办公室主任。具体负责监督全县新农合相关政策的贯彻执行情况，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留、套取新农合基金的单位和人员。

第三章

参合对象权利和义务

第八条

户口在本县内的农村居民（含外出务工、经商、上学的农村居民）、因城市和小城镇建设征用土地后的农转非人员（但已参加城镇居民基本医疗保险的人除外），均可以户为单位参加新农合。

第九条

参加新农合的农村居民享有规定的基本医疗服务和医疗费用补偿及对新农合进行监督的权利。

第十条

参加新农合的农村居民，有按期缴纳新农合基金和遵守各项新型农村合作医疗规章制度的义务。

第十一条

因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村委会应在30日内报告所在乡（镇）合管办，乡（镇）合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销手续。

第四章

基金筹集

第十二条

2010年新农合基金的筹集标准为人均140元，即由中央财政补助60元/人，省级财政补助60元/人，个人缴纳20元组成。

第十三条

民政资助对象和计生资助对象基金筹集

（一）民政资助对象：农村低保户、五保户供养对象和边境一线边民由各乡（镇）负责统计上报县民政局，由县民政局核定审批人数，启动贫困医疗救助金直接划拨到新农合财政专户解决个人缴纳部分。

（二）计生资助对象：经计生部门核准后的农村独生子女父母、不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻参合个人缴费，由县计生局按照相关规定代其缴纳个人缴费部分。

已符合民政部门资助对象的，并得到全额资助的计生资助对象以民政资助为准，不再重复享受。

第十四条社会各有关组织和团体对新农合的资助经费用于参合农民的医疗补偿；经济条件较好的农村集体经济组织，经村民大会讨论同意，可以由集体为参合农民缴纳自筹部分。除民政部门、企业和社会团体为特定人群资助参合资金外，不得有任何其他形式的代垫、代缴，严禁虚报参合人数。

第十五条

新农合基金筹集时间为每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期补缴合作医疗基金，也不能返还已缴纳的合作医疗基金。

第五章 基金管理

第十六条 全县新农合基金由县合管办统一管理，选择当地商业银行设立基金专户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、结余转用、利息滚存。

第十七条

县合管办负责审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户，做到专款专用，任何部门和个人不得挤占或挪用。

第十八条

县合管办要建立健全新农合医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。县财政局要保证及时足额

支付新农合基金。

第六章基金分配与使用

第十九条

基金的使用遵循以“大病补偿为主，兼顾广泛受益、以收定支、量入为出、略有节余”的原则。新农合基金只能用于因发生自然疾病或无责任人的意外伤害在定点医疗机构门诊或住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等补助。

第二十本文来源：公务员在线 http://www.xiexiebang.com条

新农合基金实行门诊统筹+住院统筹模式，并设立医疗基金和风险基金。

（一）医疗基金分为门诊基金和住院基金。门诊基金实行“门诊统筹”模式，占总额的35%，县、乡、村两级实行现场减免；住院基金实行“住院统筹”模式，占总额的65%。为方便群众，县、乡定点医疗机构实行现场减免；县外住院费用由本人垫支，经县合管办或乡镇合管办审核后在县人民医院报销窗口或在乡镇卫生院兑现补偿费用。

（二）风险基金按筹资基金总额中提取3-5%，统一上缴市财政社会保障基金专户管理。风险基金提取总额达到当年筹资总额的10%后不再提取（如某基金结余较大，可一次性提足10%）。出现因人为不可抗拒的因素，导致当年病人数异常增加等原因，使得合作医疗基金入不敷出时才可动用风险基金。

第二十一条

报销补偿规定：

（一）普通门诊补偿比例：在新农合减免范围内，乡、村两级门诊每次按处方值的45%补偿；县级门诊辅助检查按总费用的30%补偿。村卫生室月门诊平均处方值不超过25元，乡(镇)卫生院月门诊平均处方值不超过35元，县级门诊辅助检查平均值不超过90元。每人每年累计最高补助限额（封顶线）为200元，且不设起付线。

（二）慢性病门诊费用补偿比例：慢性病人的门诊用药仅限于《基本用药目录》内的原发病用药，对符合规定的慢性病门诊费用按50%报销补偿，县级就诊辅助检查按30%报销补偿，全年最高补偿限额（封顶线）为2000元；对无能力住院治疗又必须长期服药的精神病人，纳入精神病家庭治疗管理，所发生的费用按照60%的比例进行补偿，每人每年最高补偿额为3000元。以上补偿费用由定点医疗机构现场减免，补偿资金从门诊统筹基金中支付；符合住院条件的慢性病，则按住院补偿标准执行。

（三）大病住院补偿比例：乡级80%、县级65%、市级50%、省级40%，住院次均费用不得超出上年同期的2%；起付线为乡级100元、县级200元、市级300元、省级600元；封顶线为每人每年3万元（以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算）。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高一次起付线；对持有相关证明的残疾人、五保户、特困人群、精神病人、住院分娩等因病在定点医疗机构住院的，取消起付线，直接按正常补偿比例给予补偿。

第二十二条

参合孕产妇住院分娩：在严格限价的前提下，正常单胎顺产住院分娩每例一次性定额补助400元。难产、手术剖宫产每次补偿按单病种定额付费执行。产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定（不再享受定额补助）。特困、贫困孕产妇可申请医疗救助给予二次补助（具体由民政部门根据相关救助制度予以办理）。

第二十三条

其他补偿规定：

（一）为保障外出农民工及经商、读书等对象的切身利益，对在定点医疗机构住院的按同级医疗机构进行补偿。

（二）对到没有列入定点医疗机构，但又属于特殊的专科医院就医的医疗费用，按同级医疗机构补偿标准下调10%进行核销；对未经转诊审批（自行）到市外定点医疗机构就诊住院的，则按同级医疗机构的报销标准下调10%进行补偿；对自行到非定点医疗机构就诊的一切费用原则上不予补偿。

（三）到临沧市三院（精神病院）住院的精神病人和临沧市妇幼保健院分娩的孕产妇，医院只能按县级医疗机构的收费标准对患者进行收费，县农合办将按县级医疗机构补偿比例对其进行补偿。

（四）各定点医疗机构要严格执行国家基本药物制度和《云南省新型农村合作医疗基本药品目录》，《基本药品目录》外的药物，一律不得纳入或变相纳入补偿范围，目录外用药费用占总药费的比重，乡镇级（或一级医院）不得超过5%，县级（或二级医院）不得超过10%。

（五）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他人责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目），比照相关补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他人责任的意外伤害住院治疗的医药费用，则不予报销补偿。具体办法参照《××县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿暂行办法》执行。

（六）既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院，享有与未参加商业医疗保险的参合农民等同的补偿待遇。患者可以凭“住院医药费用发票”和“医院费用清单”、“出院小结”或“出院证”等复印件和“相关部门证明”（在校学生凭学校证明或学生证、外出务工凭用工单位或村委会证明）、“保险公司结报单据”等材料到县合管办办理规定内的补偿费用，但保险公司与县合管办双方补偿的费用总额不得超过被补偿人的医疗费用总额。

（七）当年出生的新生儿，如其父母愿意缴纳次年全家人员参合费的，从出生之日起可随父母一起享受当年补偿待遇。

（八）参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算；建立定点医疗机构住院患者“入出院报告制度”，县内定点医疗机构收治住院患者，必须在2日内向县、乡合管办报告，并经合管办核实，未经核实的住院病人医药费，县合管办在审核报账时一律不予报销。

第二十四条

转诊规定：

（一）为满足参合群众就医需求，参合农民在市内住院的不需办理转诊证明，可自主选择当地的新农合定点医疗机构就医；在市外住院的则必须办理转诊证明，否则不予报销一切费用。但因在市外务工、读书、经商、探亲等参合农民因生病需要住院治疗的，原则上可选择当地新农合定点医疗机构就医。

（二）实行市外相邻县住院费用补偿政策，即勐捧镇忙耿村委会、丫口村委会的参合农民到龙陵县勐糯镇卫生院住院治疗，可享受县域内同级医疗机构住院补偿比例，且不视为转诊。

第二十五条

下列费用不纳入新农合基金中报销：

（一）医疗服务项目类

1.计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，或其它非基本医疗费用。

2.就诊车旅费、急救车费、会诊费（经申请批准的住院远程医疗会诊费除外）及医疗保险费等。

3.住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费；自购药物、非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。

4.首次到非定点医疗机构诊治属补偿范围10%的费用、对二次再到非定点医疗机构诊治及未按规定转诊发生的一切费用、未按规定办理的300元以上“特殊材料”及“血液及血制品”使用审批手续所发生的一切费用，未执行住院患者入、出院报告制度发生的一切费用。

5.未经物价、卫生、财政部门批准的医疗机构自定收费项目和擅自提高收费标准所发生的一切费用。

6.各种超过130元单项基本常规辅助检查未经患者知情同意、医疗机构审批所发生的一切费用。

7.超出省、市、县合管办规定补偿标准的一切费用；超出规定的门诊次均费用（县级检查平均值不得超出90元、乡级门诊不得超出35元、村级门诊不得超出25元）和住院次均费用（不得超出上年同期的2%）。

8.应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

9.县外发生的一切门诊费用。

（二）非疾病治疗项目

1.各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具等。

2.各种减肥、增胖、增高等项目。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

4.责任意外伤害（交通肇事、打架斗殴、酒后致伤、医疗事故、自杀自残、有主动物致伤等）、责任性食物中毒、急性酒精中毒、吸毒、戒毒、性病治疗、功能恢复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等）、犯罪行为所致疾病导致的医药费。

5.婚检、计划生育手术；违反计划生育规定所发生的医疗费用。

6.法律、法规规定应由责任人承担的医药费。

第二十六条

参合农民医疗补偿费用结算办法：

（一）参合农民在县内定点医疗机构就诊所发生的各种补偿费用，由定点医疗机构按补偿标准先行垫付，现场直接补偿给参合患者。

（二）参合农民到县外就诊住院的，先由参合人员自己垫付住院费用；出院后，须在3个月内持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本、转院证明、出院小结或出院证明、费用发票、治疗费用清单到户口所在地乡（镇）合管办或县合管办审核后进行核销补偿；超出3个月后申请住院补偿的，原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充或自然灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。

第二十七条

定点医疗机构结算办法：

（一）定点医疗机构为参合患者所垫付的各种补偿费用，按照《××县新型农村合作医疗定点医疗机构补偿资金申报材料暂行规定》备齐报销材料后当月与县合管办进行一次性结算补偿，县合管办经复核无误后于次月15日前将资金拨付给定点医疗机构。

（二）县内定点医疗机构每个月到县合管办结算一次，当年费用必须在当内结清。因定点医疗机构审核把关不严和未及时上报所造成的费用，由定点医疗机构负责。

第七章 定点医疗机构管理

第二十八条

定点医疗机构的确定以方便农民就诊，技术、功能合理，机构属性平等为基本原则。

第二十九条

定点医疗机构需具备的条件：

（一）全县范围内具有合法的《医疗机构执业许可证》，及与医疗机构工作相关的专项医疗技术许可证和人员技术合格证。

（二）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，业务管理规范，服务质量和服务态度好，重视医德医风建设，社会评价好。

（三）严格执行有关部门规定的医疗服务和药品价格政策，执行新农合的有关政策规定，接受卫生行政部门的监督检查，认真履行与新农合管理和经办机构签订的协议。

（四）建立健全与新农合相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员；县级、乡级定点医疗机构配备有新型农村合作医疗信息管理系统。

第三十条

定点医疗机构的确定原则上采用“发布公告、自愿申报、组织专家进行评估、签订协议、文件确认、动态管理”等程序。

第三十一条

定点医疗机构的管理：

新农合门诊定点医疗机构是全县74个村卫生室、7个乡镇卫生院、县人民医院、妇幼保健院、宏达中医院；住院定点医疗机构是县内为7个乡（镇）卫生院，县人民医院、县妇幼保健院、县宏达中医院；县外为乡级以上非营利性的当地新农合定点医疗机构，其中精神病人定点在临沧市精神病医院（市三院）。

（二）县合管办要与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与费用控制等内容的协议，明确双方的权利和义务，实行协议管理及年检制度。

（三）县内的各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备的建设与管理，不断提高诊疗水平，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新农合参与者提供优质的医疗服务。严格执行技术诊疗规范，不得乱开药，滥用大型检查、放宽入院标准等。

（四）县内的定点医疗机构要严格执行《××县新型农村合作医疗药品流通体制改革实施方案》，切实做到县、乡、村三级定点医疗机构药品“同药、同质、同价”，保证用药安全。

（五）定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料，对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。

（六）定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证和转诊审批表等相关报销证明材料；严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据。

（七）定点医疗机构要认真接受合作医疗管理、监督机构、有关职能部门和群众的监督，有损害参合农民权益的，参合农民可向乡(镇)合管办和县合管办投诉、举报。

第八章

考核与奖惩

第三十二条

县合管委负责对全县新农合工作进行考核，对新农合工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。

第三十三条新农合经办机构要加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门应定期对新农合基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。

（一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的。

（二）侵占、挪用、贪污、不及时拨付新农合基金的。

（三）管理不善，造成新农合基金严重亏空的。

（四）其它违反新农合管理规定的。

第三十四条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分和经济处罚；属医务人员个人行为的，取消其新农合处方权，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关法律法规进行查处。

（一）对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常运行的。

（二）不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的。

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的。

（四）医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的。

（五）违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时、超前日期处方的或不按规定开出院带药处方的。

（六）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的。

（七）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的。

（八）采用伪造假病历、假医嘱、假处方、滥开发票等手段套取新农合基金的。

（九）其它违反新农合管理规定的。

第三十五条

新农合参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医药费用外，视情节轻重，给予批评、暂停当年新农合补偿等处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人的合作医疗证借给他人就诊或盗用他人合作医疗证的，一经查获，立即没收合作医疗证，在本年内不得再享受减免。

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补偿基金的。

（三）私自涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。

（四）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。

（五）门诊和住院费用虚报、重报的。

（六）其他违反新农合管理规定的行为。

第三十六条

各级新农合经办机构管理人员不得利用工作之便吃、拿、卡、要、出具假发票、假证明或挪用、套用、占用新农合基金行为者，将视情节轻重，按有关规定严肃处理，是乡村医生的取消乡村医生资格；属国家工作人员违纪的，根据情节轻重予以查处；触犯法律的，移交司法机关处理。

第九章 附 则

第三十七条

本方案自2010年1月1日起执行至2010年12月31日结束。2009印发的实施方案自行废止。

第三十八条

本方案由××县新农合办公室负责解释。