10年新型农村合作医疗实施方案

第一篇：10年新型农村合作医疗实施方案

2010年新型农村合作医疗实施方案

2010年新型农村合作医疗实施方案

第一章

总

则

第一条

根据中华人民共和国卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）和”云南省2009年第三期新型农村合作医疗管理培训会议”精

神及《临沧市合管办关于2010年新型农村合作医疗实施方案修订的指导意见》（临合管办发〔2009〕14号）要求，结合我县实际，制定本方案。

第二条

新型农村合作医疗（以下简称”新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条

新农合坚持”政府组织引导、农民自愿参加、互助共济、大病统筹、以收定支、收支平衡、略有节余、便民利民、公平公正、民主监督”的原则。

第四条

通过新农合制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识，达到减轻农民医药费用负担的目的。

第五条

通过广泛深入的宣传动员和政府的组织引导，使全县新农合覆盖率以乡镇、村为单位均达100%，覆盖人口以县为单位达95%以上，实现”小病不出村、大病不出乡、疑难重病不出县”的目标。

第二章 组织机构及职责

第六条

成立由县人民政府县长任主任，分管副县长任常务副主任，发改、人事、监察、审计、卫生、财政、民政、农业、公安、扶贫、计生、教育、劳保、广电、食药监局、残联等部门主要负责人和各乡镇人民政府主要领导及参合农民代表组成的××县新农合管理委员会（以下简称”县合管委”），具体负责新农合的领导、组织、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。县合管委下设新农合管理办公室（以下简称”县合管办”）在县卫生局，为新农合经办机构，由县卫生局局长任县合管办主任。各乡镇要成立相应的新农合组织机构，各村（居）民委员会也要成立新农合管理小组。

第七条

县合管委内设督查办公室，由县监察局局长任办公室主任。具体负责监督全县新农合相关政策的贯彻执行情况，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留、套取新农合基金的单位和人员。

第三章

参合对象权利和义务

第八条

户口在本县内的农村居民（含外出务工、经商、上学的农村居民）、因城市和小城镇建设征用土地后的农转非人员（但已参加城镇居民基本医疗保险的人除外），均可以户为单位参加新农合。

第九条

参加新农合的农村居民享有规定的基本医疗服务和医疗费用补偿及对新农合进行监督的权利。

第十条

参加新农合的农村居民，有按期缴纳新农合基金和遵守各项新型农村合作医疗规章制度的义务。

第十一条

因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村委会应在30日内报告所在乡（镇）合管办，乡（镇）合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销手续。

第四章

基金筹集

第十二条

2010年新农合基金的筹集标准为人均140元，即由中央财政补助60元/人，省级财政补助60元/人，个人缴纳20元组成。

第十三条

民政资助对象和计生资助对象基金筹集

（一）民政资助对象：农村低保户、五保户供养对象和边境一线边民由各乡（镇）负责统计上报县民政局，由县民政局核定审批人数，启动贫困医疗救助金直接划拨到新农合财政专户解决个人缴纳部分。

（二）计生资助对象：经计生部门核准后的农村独生子女父母、不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻参合个人缴费，由县计生局按照相关规定代其缴纳个人缴费部分。

已符合民政部门资助对象的，并得到全额资助的计生资助对象以民政资助为准，不再重复享受。

第十四条社会各有关组织和团体对新农合的资助经费用于参合农民的医疗补偿；经济条件较好的农村集体经济组织，经村民大会讨论同意，可以由集体为参合农民缴纳自筹部分。除民政部门、企业和社会团体为特定人群资助参合资金外，不得有任何其他形式的代垫、代缴，严禁虚报参合人数。

第十五条

新农合基金筹集时间为每年的1月至12月，次年1月至12月享受。不能逾期补缴合作医疗基金，也不能返还已缴纳的合作医疗基金。

第五章 基金管理

第十六条 全县新农合基金由县合管办统一管理，选择当地商业银行设立基金专户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡、超支不补、结余转用、利息滚存。

第十七条

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第二篇：XX年新型农村合作医疗实施方案

XX年新型农村合作医疗实施方案

根据《XX省卫生计生委XX省财政厅关于做好XX年新农合筹资工作的通知》（X卫办发〔XX〕310号）文件精神和德阳市卫生局相关规定，结合我市实际，坚持以收定支、收支平衡。为了更好地为我市参合农民服务，确保新农合在我市健康、平稳运行，特制定以下方案：

一、筹资标准：

农民每人自筹XXX元，中央、省、市财政每人补助XXX元，共计XXX元。

二、补偿模式:

基本补偿模式：住院统筹补偿单病种定额补偿门诊统筹补偿艾滋病（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿XXX元。

系统性红斑狼疮，每季度最高补偿XXXX元。

4、一般诊疗费补偿：参合农民在什邡市人民医院、什邡市中医院发生的门（急）诊诊查费，新农合基金支付为6元/人次/疗程；参合农民在定点镇（中心）卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付确定为10元/人次/疗程，全部纳入补偿范围；在定点村卫生站发生的一般诊疗费，确定为5元/人次/疗程，其中新农合将4.5元纳入报销范围，个人负担0.5元。

在同一次门诊医疗费用报销中，只享受一次门诊补偿。如已经报销了特殊慢病（比例）补偿，不同时享受门诊统筹报销。

（二）住院补偿、在市内镇卫生院住院自付100元，可报销范围内的费用报销85%；在市内定点综合医院和其他医院住院自付XXX元服务项目类、院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。

3、就诊交通费、救护车费。

4、空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费。

5、陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

6、未经物价部门批准的项目费用。

（二）非疾病治疗项目类、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、新型农村合作医疗规定以外的体检项目。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

3、高新仪器检查费（普通B超、彩色超声多普勒、cT、心、脑电图除外），置入材料（心脏起搏、人工关节、高新固定材料等）。

4、非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。

（四）治疗项目类、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。

3、近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗。

4、气功疗法、音乐疗法、心理治疗、心理咨询、工娱治疗、行为矫正、运动疗法、保健性的营养疗法、各种理疗等辅助性治疗项目。

5、物理治疗项目每天超过一个计价单位的费用。

6、除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。

7、中医及民族医诊疗项目每天超过两个项目及每个项目超过两个计价单位的费用。

（五）其他、各种不育、性病及性功能障碍的医疗费用。

2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目。

3、违法犯罪、斗殴、酗酒、自伤自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故（如汽车、摩托车、助力自行车等机动、助动车辆所致的损伤）、医疗事故等发生的医疗费用。

4、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

5、工伤医疗费用。

6、《四川省新型农村合作医疗用药目录》规定以外的药品费，不予报销。

7、XX市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定不予报销的诊疗项目及药品。

五、部分报销的医疗费用范围、应用x—射线计算机体层摄影装置（cT）、高压氧舱治疗、激光治疗（如心脏激光打孔）、射频治疗（如心脏射频消融、椎间盘突出射频、消融治疗）、免疫治疗（如抗肿瘤细胞免疫疗法）、核素内照射治疗，按医疗费用收费标准的50%纳入可报销范围。

2、什邡市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定的其它诊疗项目及药品。

六、就医和报销、在市内就医实行“一证通”，凭《什邡市新型农村合作医疗证》就可在市内任何定点医疗机构门诊或住院就医；若因病情需要或本市医院设备或技术条件所限转入上级定点医院住院治疗，应由二级及以上定点医院出具转院证明，在XX市级定点医疗机构和四川省级定点医疗机构就诊的参合患者分别按照各级相关规定报销。在未运行即时结报医疗机构的就诊患者，出院后凭出院证、费用清单、住院发票原件（报销联），回户籍所在地的乡镇卫生院合作医疗补偿结算处报销。

2、在市内定点医疗机构门诊或住院的报销补偿实行网络在线审核、就地结算报销补偿制，门诊患者缴费时即可报销，住院患者出院时在该院合作医疗结算处立即进行报销补偿。患者在进行报销时需提供身份证、《合作医疗证》及发票原件。

3、新生儿出生时不在缴费时限内，户籍为XX户籍的新生儿出生当年患病可随母（父）享受新农合补偿政策、须出示准生证原件（留存复印件）、出生医学证明原件（留存复印件）享受新农合补偿。新生儿发生的医疗费用补偿与其母（父）亲合并计算，直至一人最高封顶线。

4、住院患者应24小时在院，且住满三天方可给予住院费用报销，否则不予报销。

第三篇：关于做好 2013 年新型农村合作医疗

密溪乡党政办公室

关于做好 2013 年新型农村合作医疗

筹资工作的通知

各党（总）支部、村（社区）委，乡机关各办公室：

为认真做好 2013 新农合筹资工作，完成筹资任务，保证全乡新农合平稳运行，经乡政府同意，现就做好 2013 新农合筹资工作通知如下。

一、工作目标

本乡农村村民，以户为单位，筹资标准为每人每年 300 元。其中：中央、省、县三级财政补助 240 元，参合农民个人缴纳 60元。截止 12 月 25 日，以村为单位，参合率在 98%以上，筹资上划率达 100%，全面完成参合农民信息录入和合作医疗证的发放和校验工作。

二、实施步骤

（一）准备动员阶段（9 月20 日至10 月31 日）。主要任务是乡政府召开筹资工作动员大会，制订筹资工作方案，安排部署 2013新农合筹资工作；乡合管办购臵筹资专用发票，做好筹资的各项准备；各村召开筹资工作会，与村、社签定目标责任书，落实乡领导包片、驻村干部包村、村干部包社，社干部和乡村医生包户的“一包一”责任制。

（二）集中筹资阶段（11 月1 日—12 月25 日）。主要任务是-1-

各村积极组织农民参合，完成参合农民信息录入，做好《合作医疗证》的校验、发放工作，每周五上划筹资经费并报告筹资进度。在入户收取筹资费用的同时，入户发放新农合政策宣传资料，做好新农合报销政策的面对面宣传，提高农民群众对新农合政策知晓率。

（三）检查总结阶段（12 月25 日—12 月31 日）。主要任务是各村总结筹资经验，汇总统计报表，按要求上报相关资料和数据；乡合管办组织人员对各村的参合农民缴纳的个人筹资款、参合信息录入、合作医疗证校验及发放和新农合运行情况进行检查、总结和评比。

三、工作要求

（一）切实加强组织领导。2013 年是个人筹资标准提高到 60元的第一年，随着个人筹资标准和参合率的提高，全乡新农合筹资任务十分艰巨。因此，各村务必高度重视，切实加强领导，精心组织实施，落实责任，层层实行目标责任管理，认真研究解决新农合工作中的困难和问题。各村要继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人筹资方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率，可以采取农民定时定点交纳、委托村民委员会代收等方式，经农民同意，也可以由金融机构在农民储蓄或结算账户中代缴等方式进行。

（二）进一步加大宣传力度。在新农合集中筹资期间，各村要继续做好新农合宣传发动工作，采取电视、报纸、标语、传单、宣

传栏、现场解答、以会代训、受惠农民现身说法等多种形式，重点宣传调整后的报销程序和门诊统筹方案。各村要再次组织村社干部和乡村医生开展入户宣传动员，重点突出，注重实效，营造良好氛围，打消参合农民的顾虑，提高农民自觉参合的积极性。

（三）规范筹资工作的管理。一要加强资金管理。严格遵循“专户储存，专户管理，专款专用，封闭运行，接受社会监督”的原则。在筹资过程中，各村要制定参合资金的管理规定，明确参合费用收缴人员和各村委会收缴的参合资金汇入乡新农合资金专户的时限，严格防范参合资金被挪用、滞留的风险。同时要整户全额收缴，严禁少算少收，发现少缴漏缴情况要追究相关人员的责任并由收缴经办人员负责补缴到位。乡财政所要设立“收入过渡专户”，建立新农合基金专账。二要加强票据管理。在收取新农合个人缴费时，一律以户为单位统一向参合农户开具筹资专用票据，一户一票；乡合管办要做好筹资工作的业务培训、信息录入、《合作医疗证》校验，做到票、款、信息一致，准确无误。认真填写参合农民交费登记表。乡镇财政所负责筹资票据的管理，要保证票款一致，信息完整；三要按时上划资金。将收缴的资金及时缴入县财政局新农合基金收入专户，如在收缴过程中发现有贪污、挪用、搭车收费等不法行为，一律从严从重查处，情节严重的，将移交司法机关追究刑事责任。四要认真核对信息。乡人民政府应指定专人负责，对参合农民姓名、身份证号（二代）及参合状态信息认真进行核对，确保姓名、身份证及参合状态信息准确率 100%，原则上在 12 月 31 日前完成。逾

期未完成参合农民信息核对，影响参合农民报销的，由各村自行承担责任。

（四）落实七类人员免费参合。各村要对本辖区范围内的五保户、低保户、享受定抚定补的困难优抚对象进行全面清理，将名册上报县民政局审核后,由县民政局会同县财政局划拨参合资金至乡财政所，由政府完善参合手续。各村同时要对本辖区范围内的独生子女和年满 60 周岁的独生子女父母进行全面清理（独生子女是指已经办理《独生子女证》，并且未满 18 周岁的独生子女，包括筹资满 18 周岁的独生子女；年满 60 周岁的独生子女父母是指独生子女父亲年满 60 周岁、母亲年满 58 周岁，包括筹资独生子女父亲年满 60 周岁，母亲年满 58 周岁），并在乡政府收取的社会抚养费中代交个人筹资费用。对家庭困难的重性精神病患者和艾滋病感染者，乡政府要解决个人筹资费用，帮助其参加新农合。

（五）加强定点医疗机构监管。乡政府和相关部门要继续强化对医疗机构的监督管理，要将新农合监管工作常态化，重点加强合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的监管，坚决查处各种违反新农合管理制度或损害农民利益的行为，情节严重的要取消新农合定点医疗机构资格，并追究相应法律责任。乡合管办、合管中心要加强对新农合运行情况的监测评估和综合分析，强化监督管理，充分发挥新农合基金的效益，防范基金的运行风险，保护农民利益。各定点医疗服务机构要加强内部管理，建立和完善新农合奖惩制度、院务公开、医患沟通、咨询投诉接待等制度，控制医疗费用，改善

服务态度，提高服务质量。

（六）切实落实奖惩措施。一是建立激励约束机制。乡政府将 2013 新农合筹资工作列入对各村2012 年的目标考核。在集中筹资期间参合率达 98%，筹资上划率 100%的村，乡政府将按实际参合人数每人 0.5 元的标准补助工作经费，并给予全乡通报表扬。二是实行“一包一”责任制。在集中筹资阶段，继续实行乡干部包村、村干部包社、社干部包户的“一包一”责任制，层层落实责任。三是实行排位通报制。从 11 月 1 日起，各村每周四下午 5：00 前向乡合管办（电话：5290387）上报参合筹资情况（12 月 20 日至 25 日实行日报制），乡合管办每周对筹资情况和资金上划情况进行排位通报。四是建立督查机制。乡上成立新农合督查组，深入各村督查指导工作，对未按期完成任务的将给予通报批评和相应处理，并要求限期完成任务。各村也要成立督查组，对各村工作开展情况进行督查，确保完成目标任务。

密溪党政办公室

2012年10月日

第四篇：新型农村合作医疗补偿实施方案

**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。

一、基本原则

(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊

就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金构成

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

三、基金筹集

1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。

2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。

3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。

四、基金管理

1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。

3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。

五、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

六、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。

在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：

医疗机构

分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院

起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准

补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元

；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。

2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算

起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。

4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上

保底补偿比例 45% 50% 60%

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。

(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。

(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(五)意外伤害住院补偿

1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。

3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。

4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

七、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。

八、其他事项

(一)补偿范围：

1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。

2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。

3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。

(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。

(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。

自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上

补偿比例 2万 40% 60%

(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。

本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第五篇：2011年新型农村合作医疗实施方案

隆回县2011年新型农村合作医疗实施方案

为巩固发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，进一步提高参合农民的基本医疗保障水平，根据国家和省、市有关政策精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、参合对象及个人缴费标准

（一）参合对象。凡户口在本县行政区域内的农村居民都可以参加新农合，但必须以户为单位参加（以户籍人口为准）。已参加城镇居民医保或城镇职工医保的不再参合。外出务工人员在务工所在地参加了社会（职工）医疗保险的，可以同时参合（两种保障待遇之和不得超过医疗费用总金额）。父母双方都在本县参合，其新生儿可以在出生30天内凭出生证、户口簿、父母合作医疗证申请参合。

（二）个人缴费标准及缴费方式。2011年个人缴费标准为每人每年30元，国家调整个人缴费标准时，按调整后的标准执行。缴费方式按《隆回县新型农村合作医疗个人缴费资金筹集办法》（隆政办发[2010]3号）执行。

二、住院统筹补偿标准

（一）住院补偿起付线

1、省、市、县、乡镇定点医疗机构住院补偿起付线依次为700元、500元、300元、100元；县（含县）以下、市（含市）以上非定点医疗机构住院补偿起付线依次为800元、1000元。

2、县中医院、县妇幼保健院住院补偿起付线为250元。

（二）住院补偿比例

1、省、市、县、乡镇定点医疗机构住院补偿比例依次为60%、65%、75%、85%；县（含县）以下、市（含市）以上非定点医疗机构住院补偿比例依次为55%、50%。

2、县中医院中药饮片（不含中成药）补偿比例提高5%。

（三）住院补偿封顶线

每人每年累计补偿不超过8万元。补偿金额计算方法：实际补偿金额=[（住院总医疗费用—自负费用）—起付线]x补偿比例。

（四）部分特殊人群、单病种住院补偿标准

1、农村五保户住院补偿标准。在县、乡定点医疗机构住院的农村五保户，其基本医疗费用由新农合按规定补偿到位后，不足部分由民政部门按规定解决。

2、住院分娩补助标准。乡镇、县级定点医疗机构平产住院分娩分别定额补偿300元、550元；符合指征的剖官产定额补偿1200元；县外医疗保健机构住院分娩的参照乡镇卫生院住院分娩补偿标准补偿；病理产科可参照疾病住院补偿标准补偿。违反计划生育政策的，一律不予补偿。

3、白内障手术治疗补偿标准。白内障手术治疗不分医院级别，单眼定额补偿1500元。

4、艾滋病住院补偿标准。艾滋病患者住院治疗不分医院级别，补偿比例提高到80%。

5、重性精神病住院补偿标准。经鉴定后，在魏源医院住院的重性精神病患者，基本医疗费用补偿比例提高到90%，另由民政部门解决10%。

6、尿毒症透析治疗补偿标准。尿毒症患者血液透析治疗，每次定额补偿300元；尿毒症患者家庭病床腹膜透析液治疗，经县合管办登记、核准后，腹膜透析液费按60%的比例补偿。

7、癌症门诊化疗、放疗费可参照同级医院住院补偿标准补偿。

8、器官移植术后的门诊抗排异治疗药费，经县合管办登记、核准后，按60%的比例补偿。

9、不育、不孕症，不分医院级别，按30%的比例补偿（必须提供准生证），限补偿1次，最多补偿5000元。

（五）农村儿童重大疾病救治标准

1、儿童先天性病救治标准。对患先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位7个病种，在省定点救治医院住院实施手术治疗的14周岁以内儿童实施免费救治，具体方案根据省文件精神另行制定。

2、儿童白血病救治标准。对患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，在省定点救治医院住院治疗的14周岁以内儿童实施救治，具体救治方案根据省文件另行制定。

（六）意外伤害住院补偿标准

1、无责任方的意外伤害，经调查核实后，按疾病住院补偿标准补偿。

2、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、违章、违法、犯罪行为等造成的损伤，一律不予补偿。

3、有责任方且责任方已承担60以上（含60%）医疗费用的意外伤害（包括工伤、交通事故），一律不予补偿。

4、责任方没有承担医疗费用或责任方承担医疗费用不足60%的意外伤害（包括工伤、交通事故的双方）和不能提供确凿证据，调查取证困难，难以认定责任方的意外伤害，不分医院级别，按25%的比例补偿，一次意外伤害最多补偿2万元。

5、责任方或保险公司已承担的医疗费用与新农合补偿金额之和不超过住院总医疗费用。

6、骨折内固定术后，手术取内固定物，补偿最多不超过1200元。

7、对骨伤科材料费用在5000元以内的全部纳入补偿，5000—10000元的部分按80%纳入补偿，超过10000元的部分不予补偿。

三、门诊统筹补偿标准

（一）小额门诊补偿标准

小额门诊补偿不设起付线和补偿比例，每人每年最多补偿12元，可以以户为单位使用，家庭成员中的任一人可享受该户小额门诊补偿，该户小额门诊基金用完后，其他家庭成员不再享受小额门诊补偿。

（二）大额门诊补偿标准

单次疾病门诊基本医疗费用超过100元的，超过部分按40%的比例补偿，每人每年限补偿1次，最多补偿200元。大额门诊只能按单次疾病补偿，不能按累计补偿。

（三）特殊门诊补偿标准

1、补偿比例：特殊门诊医疗费用按60%的比例补偿，每人每年最多补偿1200元。特殊门诊按累计一次性结算补偿。

2、补偿病种：恶性肿瘤（癌症），白血病，尿毒症，肝硬化晚期，脑溢血、脑血栓形成、脑梗塞及其严重后遗症，各种器质性心脏病（合并心衰，心功能Ⅲ级），再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，糖尿病，类风湿性关节炎（活动期），癫痫，精神分裂症。

其他确需长期治疗的特殊严重疾病，经县合管办核准，可参照特殊门诊补偿标准执行。

（四）狂犬疫苗接种补偿标准 在预防保健机构、定点村卫生室接种狂犬疫苗的，定额补偿100元，纳入大额门诊补偿范围。在县疾控中心注射狂犬病免疫血清的，纳入特殊门诊补偿范围，最多补偿500元。

（五）将糖尿病、高血压等慢性病管理和65岁以上老人健康体检纳入补偿范围，具体方案另行制定。

四、住院、转院审批和住院补偿结算程序

（一）住院、转院审批程序

1、参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，但必须持患者本人合作医疗证、户口簿、身份证办理住院、转院审批手续。不按规定程序办理住院转院审批手续的不予补偿。

2、在乡镇定点医疗机构住院，由乡镇专职审核员审批；在县级定点医疗机构住院，由县合管办审批。转县以上定点医疗机构住院的，由县合管办或乡镇专职审核员审批。一般疾病应在住（转）的当天输审批手续，危重急症病人可先住（转）院，3天内补办审批手续，逾期不予办理。

3、外出人员在外地非定点医院住院的，必须在3天内向县合管办电话报告患者姓名、住址、病情医疗机构及联系电话等，经核实批准后方可享受补偿，不报告登记或未经核实批准的不予补偿。

（二）住院、补偿结算程序

1、补偿结算时限。在县内和开通即时结报的省市定点医疗机构住院的，应在出院的当天到就诊定点医疗机构新农合窗口结算补偿；在县内定点医疗机构住院的特殊情况（急诊转院、死亡）可以10天内补办结算补偿手续；在未开通即时结报的省、市定点医疗机构、外地非定点医院住院的，出院后1个月内到县合管办结算补偿。逾期将自动取消，不予补偿。

2、补偿申报资料。参合农民申请补偿结算时，必须提供以下原始资料：患者本人合作医疗证、户口簿、身份证、疾病诊断证明、住院发票、费用清单、出院小结（实行“一卡通”后还需提供农户储蓄结算账号）。意外伤害患者还须提供能够证明其意外伤害原因、责任方及医疗费用分担的相关材料。保险公司、外地社会（职工）医保已结算补偿的，须提供结算单和其他符合财会制度的有效复印件。

3、补偿申请办理人。新农合补偿由患者本人亲自申请办理，患者本人不能亲自申请办理的，由其配偶、父母、子女代办，没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代办，没有兄弟、姐妹的，由村（居）委会负责人代办。由代理人代办的的，须由患者出具书面委托书，并提交代理人身份证及村（居）委会出具的代理人与患者关系的证明材料（与串者同一户品簿的代办人不须提供患者委托书和与患者关系证明材料）。

五、门诊统筹补偿程序及规定

（一）门诊统筹补偿程序

1、小额门诊、大额门诊补偿程序。小额门诊、大额门诊实行“即付即补”的补偿模式。参合农民在县、乡镇定点医疗机构、定点村卫生室就诊的，在就诊的定点医疗机构、定点村卫生室结算补偿，参合农民签字认可。

2、特殊门诊补偿程序。特殊门诊患者凭诊疗资料原件向乡镇专职审核员申请登记，乡镇专职审核员初审，汇总上报县合管办复核后再结算补偿；特殊情况可以在结算住院补偿时同时办理。

3、外出人员在外地定点医疗机构就诊的，可以回户籍所在地乡镇专职审核员处按规定申报结算补偿。

（二）门诊就诊及补偿申报资料

1、参合农民凭合作医疗证、身份证、户口簿就诊和申报门诊补偿。

2、申报大额门诊、特殊门诊补偿须提交疾病诊断证明、门诊病历、电脑打印的发票及清单、化验单、检查报告单等资料原件。

（三）门诊统筹补偿有关规定

1、小额门诊、大额门诊、特殊门诊分别在定点村卫生室、乡镇、县级定点医疗机构分级实施。

2、门诊统筹基金只能用于支付门诊基本医疗费用，不得返还基金。

3、小额门诊、大额门诊补偿只能由患者本人办理，其他人不得代办。

4、参合农民可以同时享受住院补偿和门诊补偿。

六、新农合补偿范围

新农合补偿病种、诊疗项目、药品范围按《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010版）》执行，省规定需严格控制纳入裣的特殊诊疗项目、特殊药品由县合管办根据基金运行情况确定。

七、违规行为处理

新农合工作中的违规行为按《隆回县新型农村合作医疗违规行为处理规定》（隆政办发[2009]4号）和定点医疗机构管理有关规定处理。

八、本方案从2011年3月1日起执行；此前与本方案有抵触的，以本方案为准。