北京大学第一医院规章制度

第一篇：北京大学第一医院规章制度

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北京大学第一医院规章制度汇编护理部第一章护理行政管理工作制度

一、护理部工作制度

1.在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研工作。

2.建立健全并不断完善各项护理工作管理制度，负责制定全院的护理工作计划、管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。

3.组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。

4.建立完善的护理管理组织体系，实行护理部—科护士长—护士长三级管理。5.定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。6.负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。

7.护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重点，并按计划认真落实。

二、护理人力资源管理制度

（一）护士管理规定

1.遵守中华人民共和国《护士条例》。2.遵守中华护理学会《护士守则》。3.按规定及时完成护士执业注册。

4.护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。5.按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。

6.将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质的护理服务。

7.与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。·2·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

（二）护士紧急替代制度

1.若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐级上报（护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部）。2.护士长接到上报后，立即启动应急预案，进行人员调整及紧急替代。所调人员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。

3.在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。

4.护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系电话。

5.紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。

（三）护士独立上岗准入管理制度

1.具备以下四个条件者方可申请独立上岗：

（1）通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》。（2）通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。（3）通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。

（4）护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综合评价并达标。

2.新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。3.备注

（1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。

（2）新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第

3、第 4个条件考核后，出现不合格的项目，则推迟独立上岗时间。

（3）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。（4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。

（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度 1.新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。

2.科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并做好记录。·3·

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3.护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教老师。

4.新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护士指导下工作。

5.新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基

础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。6.转正条件：

（1）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。（2）转正前各项考核均达标。

（3）科室内护士“综合评价”平均分≥80分。

（4）以上项目（1.2.3）中有一项未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除

外）。若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻重，给予延迟转正或解除聘任等。

（5）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予以转正。·4·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部第二章护理质量管理

一、护理质量管理制度

（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部——科护士长——护士长三级护理质量管理体系。

（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。

（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。

（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操作规程。

（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准： 1.卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准 2.“ ‘零’容忍”和“安全四项”考核内容 3.普通护理单元考核评价标准

（1）护士职业礼仪、行为规范考核评价标准（2）“入院接待”完成质量考核评价标准（3）护理交接班考核评价标准

（4）基础护理及重病护理质量考核评价标准（5）消毒隔离工作质量考核评价标准（6）护理单元管理质量考核评价标准（7）护理文件书写质量考核评价标准（8）健康教育质量考核评价标准 4.特殊科室考核评价标准

（1）门诊护理工作考核评价标准（2）急诊室护理质量考核评价标准（3）重症监护室护理质量考核评价标准（4）手术室护理质量考核评价标准 ·5·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部（5）产房护理质量考核评价标准

（6）血液透析中心护理质量考核评价标准（7）腹膜透析中心护理质量考核评价标准（8）消毒供应中心护理质量考核评价标准附：护理质量管理实施细则 1.严格落实一级护理质量管理

（1）护士长依据护理部制定的《护理质量考核评价标准》，每月有计划地完成本护理单元的护理质量考核评价。具体要求如下：护士长每周从《护理质量考核评价标准》 7项内容中选择2项，依据具体内容逐条对本护理单元护理工作进行护理质量考核评价，并参考评分标准计算得分，将得分及扣分原因真实、客观地记录在《护士长手册》相应项目中。对存在的问题及时给予纠正。

（2）护士长每月依据“ ‘零’容忍”和“安全四项”考核内容逐条完成本护理单元的自查，并记录在《护士长手册》 “护理质量检查记录”项目中。

（3）护士长每日参加基础护理、重病护理，有重点地抽查临床护理工作的薄弱环节及安全隐患，对存在的问题及时给予纠正。

（4）护士长每月组织护士进行“护理质量问题及护理安全隐患”查找，针对存在的问题及安全隐患，提出管理对策，给予实施和效果评价，并记录于《护理质量持续改进手册》中。

（5）当护士长接到科室或护理部对本护理单元下发的“护理质量检查重点问题反馈”时，应及时向护士进行反馈，必要时组织护士进行讨论，提出改进措施，并于一周内进行复查，将复查结果记录于《护士长手册》 “护理质量检查记录”项目中。（6）护士长负责护理单元相关专业医技科室护士岗位的一级护理质量管理。

（7）护士长每季度应按照护理部要求完成对医院其他科室“ ‘零’容忍”和“安全四项”的交叉检查，发现问题应及时向当事人提出并反馈给护士长，其检查结果应客观、真实地记录在《【零容忍、安全四项】考核记录》中，并于每季度最后一个月的下旬交至护理部。

2.严格落实二级护理质量管理

（1）科护士长应每周有计划的参加科内各护理单元的交接班，重点为晨交班及下午交接班，把好交接班质量关。

（2）科护士长每日应深入护理单元（包括特殊科室），有重点地抽查临床护理工作的薄弱环节及安全隐患，及时发现并提出改进措施予以纠正。

（3）科护士长负责科室内相关医技科室护士岗位的“二级护理质量管理”。·6·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

（4）科护士长每月应依据护理部制定的《护理质量考核评价标准核心内容》组织

并全程参加科内互查（包括特殊科室），并将各护理单元“护理质量检查重点问题”以书面形式及时反馈护士长，必要时组织护士长对检查中发现的护理质量问题及安全隐患进行讨论和分析、共同查找原因、提出管理对策，进行改进。科护士长将“护理质量检查重点问题”于每月月底交至护理部。检查时，若护理单元出现检查表中“单项

否决” 的项目，科护士长须下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期进行强制性改进。

（5）当科护士长所管辖的护理单元接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，科护士长应帮助护理单元护士长进行问题分析、制定改进措施并进行效果评价，其结果记录于《护理质量缺陷整改通知单》相应的栏目下。3.严格落实三级护理质量管理

（1）普通护理单元三级护理质量管理

① 护理质量管理委员会依据《护理质量考核评价标准核心内容》每月二次随机

对普通护理单元进行护理质量检查，并对发现的问题进行现场反馈。每次由护理部质控组将问题汇总后，向科室下发“护理质量检查重点问题反馈”。

② 护理部质控组依据《护理质量考核评价标准核心内容》随机对护理单元进行

抽查，并对发现的问题进行现场反馈。每次将问题汇总后，向科室下发“护理质量检查重点问题反馈”。

③ 检查时，若护理单元出现检查表中的 “单项否决” 项目时，则须对此下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期进行强制性改进。（2）特殊科室三级护理质量管理 ① 特殊科室范围

监护室：心内科监护室、呼吸监护室、干部监护室、外科监护室、心外科监护室、儿科监护室

手术室：一部手术室、二部手术室、妇产科手术室、门诊手术室、男科手术室急诊室：急诊流水、急诊留观、急诊监护室

血液净化：血液透析中心、床旁血液透析、腹膜透析中心

消毒供应中心：一部消毒供应室、二部消毒供应室、三部消毒供应室、门诊消毒供应室

门诊：大门诊、妇产科门诊、儿科门诊、男科中心门诊 ② 特殊科室专业组护理质量管理负责人门诊：门诊科护士长急诊室：急诊科科护士长监护室：外科监护室护士长 ·7·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部手术室：二部手术室护士长血液净化：血液透析中心护士长消毒供应中心：消毒供应中心科护士长（3）特殊科室三级护理质量管理

① 护士长依据护理部制定的“特殊科室考核评价标准”每月有计划地完成本护理单元的护理质量考核评价。

② 每月由特殊科室专业组护理质量管理负责人，组织本组护士长之间依据“特

殊科室考核评价标准”进行综合互查一次，发现问题进行现场反馈，并将检查结果做好记录，一式二份，其中一份交至护理部，一份由质量管理负责人留存。③ 护理部质控组护士长每半年参加特殊科室三级护理质量管理一次。④ 护理部组织护理质量管理委员会对特殊科室进行三级护理质量管理。4.护理质量检查结果反馈

（1）当护理部、科室对护理单元进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理质量问题及护理安全隐患，须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》。① 当护理单元第一次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士长应组织护士讨论，对整改问题进行认真分析，查找原因，进行整改。

② 当护理单元第二次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，则护士长接受护理部管理培训，并于培训后提交培训体会。

③ 若护理单元第三次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士长自动进入护士长竞聘程序。

（2）科室进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理质量问题及护理安全隐

患，科室须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》。当科室向护理单元下发三次《护理质量缺陷整改通知单》时，须报至护理部。护理部组织护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。

（3）发现护理单元存在护理部反复强调的护理质量及护理安全管理问题时，提交护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。（4）患者满意度调查结果反馈 ① 患者满意度调查形式

单月份从病案室随机抽取本月出院患者进行电话访视。双月份发放“患者满意度调查表”进行问卷调查。② 满意度调查方法

普通护理单元：由护理部质控组护士长组织发放“住院患者对护理工作满意度调查表”。·8·

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手术室：向护理单元手术后患者发放对手术室护理工作满意度调查表。

监护室：向监护室转出到护理单元的患者发放对监护室护理工作满意度调查表。产房：向正常分娩的产妇发放对产房护理工作满意度调查表。门急诊：向门急诊就医患者发放对门急诊护理工作满意度调查表。③ 调查结果反馈

住院患者对护理工作满意度调查结果在85～90% 之间，为黄色提示；住院患者对护理工作满意度调查结果在80～85% 之间，为橙色提示；

住院患者对护理工作满意度调查结果低于80% 时，为红色提示；护理部将向该护理单元下发“护理工作满意度缺陷整改通知单”。

（5）同一护理单元连续三次住院患者满意度调查结果均低于80%，则提交护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。（6）“患者最不满意护士”反馈

① 护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中第一次提名，由护理单元护士长与其谈话、分析原因并帮助改进。

② 护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中第二次提名，由科护士长与其谈话、分析原因、帮助改进，并由当事人提交书面认识。③ 一年内某个护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中有三次提名，由护理部组织对其进行培训。

二、护理质量检查反馈制度

1.护理质量管理委员会及护理部质控组在护理部主任、主管护理质量副主任的直接领导下负责全院护理质量管理和护理质量检查。

2.护理质量管理委员会（由护理部主任、副主任、科护士长及护理部质控组护

士长构成）或护理部质控组若在日常检查中发现了较为严重的护理质量问题和护理安全问题则须下发护理整改通知单，以限期进行强制性改进。

3.护理部质控组负责每次护理质量检查结果的汇总并以书面形式反馈到护士长、科护士长。

4.科护士长针对护理质量检查反馈结果中具有普遍性或需要警示护士的问题须在护士长会上进行案例分析，提出整改措施和防范措施。

5.护士长每月应针对本护理单元护理质量中存在的问题以及科护士长、护理部

进行护理质量检查结果的书面汇总反馈中具有普遍性或需要警示护士的问题；或护理 ·9·

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部下发的整改通知单中的问题进行整改并填写护理质量持续改进记录单。

三、护理质量缺陷持续改进制度

1.护士长每月组织护士对本护理单元存在的护理质量问题及护理安全隐患进行讨论分析，提出改进措施予以改进，并记录于《护理质量持续改进手册》中。2.护理部、科室发现护理单元存在严重护理质量问题或护理安全隐患时，须向护理单元提出整改并下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期强制改进。3.护理单元接到《护理质量缺陷整改通知单》后，应于一周内组织护士进行讨论，分析问题发生原因，提出整改措施后进行整改。

4.护理单元在制定整改措施后积极进行整改，并于接到《护理质量缺陷整改通

知单》第二周进行自查，对仍存在的问题须重新制定整改措施，并于第四周完成整改自查。

5.护理单元完成第四周自查后，将《护理质量缺陷整改通知单》中“护理单元

效果评价”项目填写完整，与《护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单》保留一份存档，并上交科护士长。

6.科护士长接到护理单元上交《护理质量缺陷整改通知单》及《护理质量缺陷

整改讨论分析及措施记录单》后，于一周内对整改护理单元进行效果评价，并将“科护士长效果评价”项目填写完整后保留一份存档。如为护理部下发《护理质量缺陷整改通知单》则上交一份至护理部。

7.护理部接到科护士长上交的《护理质量缺陷整改通知单》及《护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单》后，将择期对护理单元进行效果评价，并保留存档。·10·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：北京大学第一医院护理质量缺陷整改通知单科室：

问题发现者：护理部□ 科护士长□ 发现日期：年月日整改问题陈述：

效果评价（护理单元）评价者：年月日效果评价（护理单元）评价者：年月日效果评价（科室）评价者：年月日效果评价（护理部）评价者：年月日 ·11·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：

北京大学第一医院护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单科室：

组织讨论者：科护士长□ 护士长□ 讨论日期：年月日参加讨论人员：原因分析：整改措施： ·12·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部附： “零”容忍管理规定

1.护士做治疗时，未以“核对腕带信息”及“让患者说出姓名”的形式进行患者的确认。

2.手术、有创检查（如介入、肾穿、肝穿等）交接不到位，无交接记录。3.护理单元床号标识混乱，不能做到一一对应。

4.使用输液器或与输液器外观相似的管路进行非静脉输入治疗时，未使用标识牌提示。

5.回收出院患者未服用的剩余药物。

6.药品柜内存放无完整药品名称标识的药物。7.非抢救时段，护士执行口头医嘱。8.护士处理、执行无医师签名的医嘱。

9.在无带教老师带教的情况下，未注册护士独自处理医嘱并签名。

10.在无带教老师带教的情况下，未注册护士独自观察病情并书写护理记录。11.提前书写护理记录；将未观察、未实施的护理内容记录在护理记录单上。12.用静脉输液卡抄写非静脉输液治疗所用药物。

13.用摆放静脉输液药物的治疗盒（护理部统一制作的绿色治疗盒）摆放非静脉输液所用药物。

14.治疗室内非静脉输液用药（雾化、鼻饲等）与静脉输液用药未分区摆放、未使用标识牌提示。

15.药物和一次性无菌物品过期；瓶装药物开启后，未标注有效期。16.心电监护仪电极位置放置错误。17.患者、家属使用呼叫器或到护士站寻求帮助时，护士推诿或不查看患者就给予处理。

18.护士使用呼叫器询问患者的病情、出入量、进行健康教育等。19.上班时，电话聊天或玩电脑游戏或玩手机游戏。20.护理员超职责范围工作。

21.护理差错、不良事件未按规定及时上报。

备注：在护理质量检查过程中，护理单元若出现“ ‘零’容忍管理规定”中的问

题，护理部将针对此问题下发“护理缺陷整改通知单”，并依据“北京大学第一医院护理质量管理实施细则”中规定实施处理。·13·

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四、护理病历书写管理制度

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.病历书写应当使用蓝黑墨水（体温单绘画除外）

3.按照护理文件书写规范要求中规定的细则内容书写病历，重点记录病情变化患者及危重患者。

4.病历书写应当使用医学术语、通用的外文缩写；如遇无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.病历书写应当文字规范、工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用同种笔划双横直线于错字上，并签上修改者的全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.注册护士进行病历书写时签全名，禁止他人代替书写、代替签名；非注册护士必须在带教老师指导下进行病历书写后签全名，同时须有带教老师签全名。7.因抢救急危患者，未能及时书写病历，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

8.护士长和主管护士有审核修改护理病历的责任和义务，修改时须注明修改时间并签全名。

9.有风险的临床护理技术操作，护士应履行告知义务并由患者签署知情同意书。

五、护理查房制度

1.护理行政查房：各级护理管理人员定期组织行政查房并记录。重点检查护理单元管理、规章制度的执行情况，存在的问题及其改进情况。

2.业务查房：各级护理管理人员定期组织业务查房，重点讨论新技术、新业务的护理配合及危重、疑难患者的护理问题。

3.教学查房：根据教学需要组织在职护士或实习护生进行教学查房。4.各种类型查房均须设专用记录本。

六、护理会诊制度

1.护理部倡导在临床上开展跨学科护理问题或疑难护理管理问题会诊，以提高专科护理质量和护理管理质量。·14·

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2.凡本科室不能解决的临床护理问题或护理管理问题，需要其他科室或多科进行专业指导的均可向护理部提出申请护理会诊。

3.护理会诊由护理部质控组负责组织并协调相关科室选派符合护理会诊人员资质要求的人员进行会诊。4.护理会诊人员资质要求：

（1）参加护理会诊人员可由科护士长根据会诊的实际情况选派。（2）专科护理会诊首选有资质认证的护理人员或专业小组成员。（3）参加会诊人员应具有主管护师以上职称或护士长以上职务。（4）参加会诊人员应有较丰富的临床专业知识或管理水平。5.会诊单应写明患者病情及会诊目的。

6.被邀请科室应按会诊目的选派护士在规定时间内前往会诊科室。会诊结束后

会诊人员应认真填写会诊记录。如遇危重患者抢救需要紧急会诊时，可电话联系（邀请科室亦要填好会诊单），被邀请科室护士应立即前往会诊科室。7.护理会诊程序：

（1）科室确立问题，提出申请。非紧急情况下采用书面申请；紧急情况下采取电话申请。

（2）填写护理会诊单：陈述病情摘要/ 疑难管理问题及会诊目的；填写申请会诊科室并由申请会诊科室护士长签字、科护士长签字。

（3）普通会诊单由科室送至护理部质控组，由其协调确定会诊时间、地点及参加会诊人员名单并组织会诊。

（4）会诊人员应针对会诊问题提出相应的护理措施，必要时由会诊人员给予指导或提供直接护理。

（5）会诊结果和会诊时间由会诊人员填写（一式两份），同时会诊人员须在会诊者处签字，此会诊单由申请科室及护理部存档。

（6）会诊申请科室一周内应对会诊后护理效果进行评价。·15·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：

北京大学第一医院护理会诊单 □ 一般 □ 急

请科会诊申请时间：年月日：时病情摘要/ 疑难管理问题陈述及会诊目的：

申请会诊科室：护士长签字：科护士长签字：会诊结果：会诊时间：年月日：时会诊者签字：

其他参加会诊科室及人员： ·16·

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七、特殊时段（夜班、周末及节假日）护士长查房制度

为进一步加强护理管理，确保特殊时段（夜班、周末及节假日）护理工作质量及护理安全，护理部建立特殊时段护士长查房制度如下。

（一）夜班、周末时段：

1.组织：由护理部指定各住院处一名科护士长负责排班方案的拟定及查房工作的组织落实。

2.原则：每次2名护士长完成。无特殊原因不得取消，若取消须在护理部备案。3.范围：所在住院处所有护理单元。

（二）节假日时段（两天以上休假）： 1.组织：由科护士长负责排班方案的拟定及查房工作的组织落实。2.原则：科护士长及护士长均参加查房。3.范围：所在科室所有护理单元。·17·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部第三章护理风险管理制度

一、护理安全管理制度

1.定期开展相关法律知识和护理安全教育，提高护士法律意识和自我保护意识。2.贯彻落实各项规章制度及各项护理操作规程。

3.提高护士职业素质和专业技能，建立良好护患关系。

4.建立并熟悉护理安全工作预案流程，遇突发事件及时应对。

5.依据“各级护理质量评价标准”定期对临床护理工作进行检查、分析，及时发现临床护理问题及安全隐患并给予及时处理。

6.对护理过失行为及意外事件应积极处理，尽量减少对患者的不良影响并按规定上报、记录。

7.定期针对护理风险问题及事例组织讨论、分析，并提出改进意见和防范措施。8.执行《病历书写规范》，客观、真实、准确、及时、完整地书写各项护理记录文件。

9.发现与医院其他部门有关的问题要积极协调，共同分析原因、共同改进。

二、护理不良事件报告及管理制度

（一）不良事件定义

不良事件是指医院内意外的，由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不

希望发生的事件。包括：护理给药缺陷（给药差错）、管路滑脱、皮肤压疮、意外伤害事件（跌倒、坠床、磕碰伤、针刺伤、自杀等），药物外渗及静脉炎等。伤害程度可以是从“无伤害”到“死亡”。·18·

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（二）不良事件报告管理方法

1.护理部对自愿报告不良事件的护理单元及个人，坚持主动报告、非处罚性的原则。

2.对不良事件瞒报、漏报的护理单元及个人按情节轻重给予相应处罚。3.不良事件上报流程：

（1）不良事件发生后，当事人立即上报护士长。（2）护士长应于24小时内上报科护士长。（3）科护士长48小时内上报护理部。

（4）护士长填写“不良事件登记表”一式三份，于3日内上交科护士长。（5）科护士长将“不良事件登记表”1周内上交护理部。

（6）“不良事件登记表”一份由护士长保存，一份由科护士长保存，一份由护理部备案。

4.发生不良事件后，护理单元及个人应采取积极措施，减少或消除不良事件给患者造成的损失。若科室处理不良事件缺乏经验时，应提出护理会诊的申请。5.发生不良事件后，按其性质与情节，护理单元与科室分别组织护士进行讨论，找出护理工作中存在的问题并从系统角度寻找其问题的根源，制定具体改进措施，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定不良事件性质，提出处理意见。6.护理部定期组织有关人员对不良事件发生原因进行讨论分析，并提出防范措施。

（三）隐逸性不良（安全隐患）事件鼓励上报管理方法

1.为加强临床护理安全管理，更好地收集临床不良事件，合理规避护理风险，护理部鼓励各护理单元及个人对各类隐逸性不良事件积极上报，包括：技术、服务、管理等方面存在的安全隐患。

2.上报方式：以书面或电子邮件方式上报护理部，格式不限。

（四）各项目上报表格见附件。·19·

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三、护士职业防护管理制度

护士在从事临床护理工作过程中，应做好“标准预防”，遵循《医务人员医院感染安全防护指导原则》做好相关防护、处理及上报。

（一）锐器伤预防

1.工作人员在进行抽血、注射、输液、换药等医疗护理操作时，要严格执行操作规程，遵守安全注射要求，避免针刺伤或被金属瓶盖、玻璃碎片等割伤。2.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

3.锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。

4.使用后的锐器应当直接放入防穿刺、防渗漏的利器盒内。

5.发生锐器伤后应填写“医疗锐器伤登记报告表”，向感染管理科和医院的职工保健科报告，并按规定的程序进行预防和随访。处理及报告程序详见《医疗管理法律法规选编—医院感染分册》2010年1月第2版第35页。

（二）经血液传播疾病暴露的预防

1.医务人员在接触H I V、H BV、H CV 的患者时，对其血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，必须采取防护措施。

2.医务人员在进行操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3.在操作过程中，患者的血液、体液有可能发生喷溅时，应佩戴眼罩、口罩、穿防护衣，以防医务人员皮肤、粘膜和衣服被污染。

4.被污染的医疗用品和仪器设备应按要求进行清洁、消毒或灭菌。

（三）化疗药物暴露预防

1.配置化疗药物前后要洗手，常规穿戴一次性口罩、帽子、护目镜、一次性防渗透隔离衣，操作时戴双层手套，即在聚氯乙烯手套外再加戴双乳胶手套。2.在抽吸粉剂化疗药物时，应用酒精纱布包裹针头与安瓿瓶口的连接处，防止粉末飞出到空气中。

3.若化疗药物溅到治疗台或地面上，应用含氯消毒剂擦拭。

4.对化疗药物接触过的一切污染物品均要求和其它物品分开，并丢弃在化疗专 ·28·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部用加盖的密闭垃圾筒中，最终焚烧处理。

5.护士怀孕和哺乳期可考虑暂时脱离接触化疗药物的环境。

四、患者安全管理

（一）患者身份识别及腕带使用制度

1.患者身份识别的主要依据是患者姓名、病历号/ 门诊号。

2.患者住院或入住急诊抢救室或急诊留观后应佩戴腕带，并将患者姓名、病历号 / 门诊号记录于腕带上。对身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名。3.佩戴腕带前或核对腕带上信息时，须向患者进行告知，取得患者合作。4.佩戴腕带时须与患者本人或家属双人核对姓名、病历号/ 门诊号，并与患者身份证、病历首页内容核对无误方可佩戴。

5.腕带常规佩戴位置为右侧腕部，成人腕带与腕部空隙以容纳二指为宜；婴幼儿以容纳一指为宜，连接牢固，确保松紧适当不脱落。6.腕带信息内容经核对无误后方可佩戴，不得涂改。

7.发现腕带松紧不当、字迹模糊、破损或丢失，应按照第3.4.5.6条要求重新更换佩戴。

8.由于肢体疾患、手术等特殊原因，不方便右侧腕部佩戴腕带的患者，可以佩戴在左侧腕部。

9.护士进行每一项用药、治疗、操作前必须严格执行患者身份识别制度。

10.当患者病情允许的情况下，核对患者腕带信息的同时须以“主动询问，请患

者说出姓名”的方式进行患者身份识别；若患者病情不允许的情况下，以双人核对腕带信息为准。

（二）院内患者转运与交接制度

1.护士在转运患者过程中不得离开患者。

2.转运患者过程中护士须注意观察患者生命体征、病情变化，必要时做好记录。3.根据患者病情需要由责任护士携带氧气袋、面罩或吸氧管、监护仪等，与医师或配送人员一起将患者转运至护理单元，与护理单元护士做好交接班。4.保持输液通畅，妥善处理各种管路，避免管路滑脱。5.保持患者适当体位，注意途中保暖。

6.转运一部住院患者须由转出科室联系急救车，护士将患者送上急救车，并陪 ·29·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部同去护理单元。7.转运患者过程中，8.转运危重患者至手术室或护理单元时，根据病情需要携带便携式心电图监护仪，氧气瓶，人工呼吸器等，由医师及责任护士陪同，送至手术室门口或护理单元，并与接收护理单元的医护人员做好交接班。

9.转运途中做好患者病历资料等物品的保管，与接收部门做好交接及记录。10.转出科室护士须填写《患者转科护理交接单》。

11.转入科室护士根据《患者转科护理交接单》填写内容检查患者，并在交接单的最后一行填写转入时间并签名。

12.认真做好交接班，如交接前发生的问题由转出方负责，因交接不清交接后发生的问题由接收方负责。

（三）护理单元之间的交接内容

1.患者的一般资料：姓名、性别、年龄等。2.患者病情：（1）诊断。

（2）现病情：患者神志、生命体征，卧位，肤色有无异常，有无肢体力弱，有无不适症状，给予何种治疗措施及护理，效果如何，患者所接受的主要治疗，患者所用呼吸机，监护仪，输液泵，营养泵，雾化器等仪器的种类、数量、模式及参数，主要检查化验结果，患者相关的既往病史。

（3）皮肤情况：患者能否自主翻身，协助翻身的情况，患者皮肤及粘膜是否完整，有无压红、水疱、破损或溃疡，如患者皮肤不完整应交接清楚压红或破溃发生的地点、原因，压红或破溃的面积，破溃的深度，程度，有无窦道及潜行，给予的处理，处理后的效果，有无上报。

（4）留置管路情况：患者留置管路的名称，位置，时间，用途，引流是否通畅，引流物的性质，管路上是否按规定注明名称、留置时间及引流袋的更换情况。（5）专科护理：测量血糖的时间，结果及处理，雾化吸入的时间、药物种类及效果。

（6）患者即将接受的检查化验名称，时间，检查化验单据的存放处。3.患者治疗情况：

（1）药物治疗：有无维持液，维持液的名称浓度，速度，配置及使用时间，维持

液管路的使用时间标识是否清楚，是否通畅，用后效果及不良反应。普通输液的情况，输液药物的种类数量，何种药物已经使用，何种药物尚未使用，已配置未输入的药物 ·30·

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配置的时间，药物特殊的配伍禁忌，定点药物的时间、名称、浓度、计量、时间。（2）患者有无中心静脉或外周静脉置管，留置的时间、位置、是否通畅，现使用情况，有无红肿，药物有无外渗，皮肤有无异常，标识是否清楚，有无特殊的封针方法。患者有无动脉留置针，留置的时间，位置，用途、是否通畅。4.病历资料、医学影像资料等。

5.费用及押金的收取情况，患者有无欠费，多缴未退的费用。6.患者及家属对医院有无意见和纠纷。·31·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·32·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·33·

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（四）约束限制措施实施制度

1.使用范围：严重精神症状、抑郁症、有自伤、自杀或伤人倾向的患者，昏迷、躁动不安、严重抽搐、手术体位摆放、手术后全麻未清醒患者及治疗时需固定的患儿等。

2.使用原则：

（1）保护患者安全。

（2）充分与患者家属沟通，尊重患者及家属的价值观、宗教信仰，做到知情同意。（3）遵医嘱采取约束限制并注意保护患者隐私。（4）严格掌握指征，尽可能减少约束措施使用。（5）采取约束措施时向患者家属进行健康教育。

（6）密切观察约束部位皮肤颜色，定时放松并确保舒适。（7）加强患者心理疏导，注意观察心理变化。（8）护士应在“护理记录”中记录相关内容。

五、用药安全护理管理

（一）用药安全管理规定 1.给药原则

（1）遵守医嘱执行制度和医嘱查对制度。

（2）需要做药物过敏试验的药物，其结果为阴性后方可使用。

（3）配制静脉药品时须严格无菌技术操作，注意药物的配伍禁忌及现用现配。（4）根据药物的性质、患者病情及年龄等情况调节输液速度，观察用药反应。（5）患者用药后出现副作用，应及时报告医师，做好护理纪录。（6）严格执行交接班制度，必要时做好床旁交接班。2.用药错误的处理

①.立即停止用药，通知医师。②.遵医嘱对症处理。

③.必要时备齐抢救用物，配合医师进行抢救。

④.密切观察患者用药反应、生命体征及病情变化，做好护理纪录。

⑤.静脉给药须保存残留药液及输入装置。若患者及家属有鉴定要求，则妥善封存，注明时间。

⑥.进行“不良事件”上报。·34·

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（二）高危药品管理制度

高危药品是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡、易危害人体的药品。高危险药品包括：肾上腺素受体激动剂，肾上腺素受体拮抗剂，浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，抗凝药，细胞毒化药品，胰岛素及口服降糖药，抗心律失常及改变心肌力药物，造影剂，肠外营养药，全身麻醉药（镇静催眠药）及缩宫素等其他类药品。

为促进此类药品的合理使用，减少不良反应、保障用药安全，制订如下管理制度。1.落实责任管理。护理单元应设专人管理高危药品，并于每月定期检查高危药品的数量、有效期和质量。

2.专区或专柜管理。高危药品须专区或专柜存放，切忌与其他药品混合存放。需

高

要冷藏、避光保存的高危药品须按药物贮存要求进行保存。

3.“警示牌”提示管理。在高危药品区域或专柜内设置红色“高危”字样标识警示牌。

4.同品种限制管理。如胰岛素存在多种规格，品名相似，临床上应用不同颜色标识，防止混淆而发生差错。

5.使用高危药品时实行双人查对，确保药品准确无误。

6.麻醉药品和精神药品的保管与使用要求参看《毒麻药品管理制度》及《毒麻药品使用流程》。

附：关于高危药品管理涉及药品参考内容

根据我院药剂科、药事管理委员会、国家药品临床研究基地主办的《药学服务与

实践》2008年第24卷第4期《高危药品简介》内容，现将高危药品管理范围的药品名称列入如下。

注射用氯化钾、注射用磷化钾、注射用硝普纳、硫酸镁注射液、氯化钙注射液、葡萄糖酸钙注射液、皮下及静脉用胰岛素、静脉用催产素、静脉用异丙嗪、注射、口服化疗药、镇静催眠药、骨骼肌松弛剂、注射用高渗氯化钠（高于0.9% 浓度）、20% 及以上浓度高渗葡萄糖、全身、吸入、静脉用麻醉剂

（三）毒、麻、精神类药品管理制度 1.毒、麻、精神类药品管理原则

在临床护理工作中须严格执行毒麻药品管理规定，合法、安全、合理使用毒、麻、·35·

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精神类药品，保障临床医疗安全，防止毒、麻、精神类药品流入非法渠道。2.毒、麻、精神类药品管理制度

各护理单元保存的毒、麻、精神类药品不得私自动用或借出。毒、麻、精神类药品必须严格遵医嘱给药。毒、麻、精神类药品做到“四定”

※ 定位：固定位置、分类存放、有明显标签，加锁保管。

※ 定量：药品基数准确，用药有记录，凭麻醉处方及时补充基数。

※ 定人：根据分工,定人保管，钥匙随身携带。每班进行药品、钥匙交接查对，并在登记本上登记、签名。

※ 定时：定时检查药品质量及有效期，并作好记录。发生毒、麻、精神类药品丢失报告程序

发现人 → 护士长 → 科主任、科护士长 → 医务处、护理部 → 保卫处 → 药剂科 → 主管副院长

3.毒、麻、精神类药品领取要求

※ 安瓿：患者用药后保留安瓿，领药时同麻醉处方一起交至药房。

※ 处方：由具有麻醉处方资格的医师开具（淡红色）麻醉处方。处方上要写明

患者姓名、年龄、身份证号、住址、病历号、诊断、药名、用量、用法等，医师签全名、盖章。字迹清晰、无涂改、无缺漏项。·36·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·37· 北京大学第一医院规章制度汇编护理部

六、输液、输血安全护理管理

（一）输液安全管理制度 1.严格执行医嘱查对制度。

2.遵守无菌技术操作规程，依据药物配伍禁忌，做到现用现配。

3.药物配置后将注明输液卡粘贴在输液袋背面，输液卡应填写患者床号、姓名、药物名称、剂量、用法。

4.根据药物的性质、患者病情、年龄等情况调解输液速度，定时巡视，观察用药后反应。

5.使用静脉输液泵时应严格遵医嘱调节流速，注意防止空气栓塞的发生。6.严格执行交接班制度，必要时床头交班。

7.发生输液反应应及时上报护理部并保留输液器和药液。

（二）输血安全管理制度

1.申请输血须经医师填写《临床输血申请单》并按规定向患者家属说明输血相关告知事项、签写《输血治疗同意书》。

2.确定输血后遵照《采集血标本制度》进行血样采集，护士须持输血申请单和

贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型、诊断，按照静脉采血操作规程采集血样。

3.受血者配血试验血标本必须是输血前3天之内采集。

4.由医护人员或专门人员将受血者血样及输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

5.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血双方必须共同

查对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误、双方共同签字后方可取回。6.血袋有下列情形之一，不得领取。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（5）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（6）红细胞层呈紫红色； ·38·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部（7）过期或其他需查证的情况。7.使用专用容器领取血液。

8.取回血液应尽快输用，不得自行贮血，领取后不得退回。

9.输血前由两名医护人员共同核对病历首页、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

10.输血时，再次核对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

11.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

12.血液需室温复温，不可人为加温，防止血浆蛋白凝固变性。13.输血过程须严格遵守无菌技术操作规程及输血操作规程。14.输血前后须用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血输注。15.输血过程应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有

无输血不良反应。如出现异常，按照《输血反应应急预案》、《输血反应登记报告制度》进行及时处理并上报。

16.输血完毕后，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。

（三）采集血标本管理制度

1.根据患者病情需要输血，由医师填写输血申请单，2.护士在采集血标本的过程中要严格执行三查八对制度。3.采集血标本须使用特定颜色的采血管进行采集。

4.采血后，须检查血标本血量是否到达指定的刻度，并观察是否有溶血，如有此现象应重新留取标本。

5.由指定人员将血标本、《临床输血申请单》、《交叉配血报告单》统一送至输血科。

6.血标本送至输血科后，要有专人接受标本，双方进行核对（护理单元、床号、姓名、病历号、标本联号、血量、血型），如有遗漏拒绝接收。

（四）输液、输血反应应急预案

1.患者发生输液、输血反应后，应立即停止输液、输血，给予输注生理盐水维持静脉通路，并保留未输完的药液或血袋，以备检验。·39·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 2.当事人立即通知医师及护士长，遵医嘱给予处理。3.根据病情必要时给予氧气吸入。

4.若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，缓解患者紧张不安的情绪。

5.若为严重输液、输血反应，准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，做好抢救记录。

6.填写“输液、输血反应情况登记表”并逐级上报。如考虑发生溶血反应时，须

记录患者的姓名、血型、住院号、科室、所属血液制品的名称、血液编码、输入量、反应症状，将保留的血袋及所抽取患者的血样一起送至输血科做血型血清学检查。7.遵医嘱及时检测患者血常规、尿常规、血生化全项及凝血等方面的检查。

（五）输液、输血反应登记报告制度

1.发生输液、输血反应后，当班护士立即上报医师及护士长，并配合积极抢救。具体见“输液/ 输血反应报告及处理流程”。

2.护士长逐级上报发生经过、原因、结果并进行登记。

3.配合医辅部门（药剂科、输血科等）核实经过、查找原因。

4.输液、输血反应发生后，护理单元应填写“输液、输血反应情况登记表”一

式四份，一份由护士长保存，一份由科护士长保存，一份由护理部备案，一份由医辅部门（药剂科、输血科等）备案。

5.输血过程中如怀疑发生溶血等严重反应时，记录患者的姓名、血型、住院号、科室、所属血液制品的名称、血液编码、输入量、反应症状，将保留的血袋及所抽取患者的血样一起送至输血科。·40· 北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·41·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·42·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

七、患者主要并发症的护理预防

(一)预防、控制导尿管所致泌尿系感染的制度

1.严格执行医院“预防尿管相关尿路感染标准操作规程”。2.熟练掌握导尿技术操作规程，熟悉相关合并症预防措施。

3.留置导尿管期间，护士应观察患者体温，尿液性质、颜色及尿量情况，出现异常情况应及时与医师联系，配合医师及时留取血、尿标本并及时送检。4.合理选择导尿管及引流袋，并按要求更换。

5.出现因导尿管所致泌尿系院内感染时，科室应按院感要求报告感染管理科。6.患者病情缓解，可自行排尿，应遵医嘱及时拔除导尿管，以减少泌尿系感染的发生。

7.护理单元护士长应配合科室领导全面负责本护理单元的感染控制工作。(二)预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的管理制度

为降低呼吸机相关性肺炎的发生率，合理规范使用呼吸机，提高医疗护理质量，保障患者的安全，护理人员应严格执行预防VAP 的管理制度。1.遵守国家和北京市卫生局有关预防VAP 的相关法律法规。

2.遵守医院《呼吸机使用过程中预防感染的有关规定》（医字[ 2004] 46号）。3.进行 VAP 知识培训，增强医护人员预防意识。

4.严格执行医院的“手卫生标准操作流程”，做好无菌操作。

5.做好护理单元环境消毒，特殊感染和多重耐药菌病原体感染的患者，按相关规定进行隔离，减少交叉感染。

6.加强呼吸机的使用管理及维护，设专人管理，做好呼吸机管路消毒。7.做好患者口腔护理。

8.严格进行自主呼吸试验，及时评价撤机能力，尽早拔除插管。

9.机械通气患者无禁忌症时，保证床头抬高30-45°，严格控制胃内容物返流。10.合理使用抗生素，减少耐药菌发生。

(三)预防中心静脉导管所致原发血源性感染制度

1.严格执行医院“预防导管相关血流感染标准操作规程”。2.根据病情为患者选用适当的中心静脉导管类型。3.患者或家属签署知情同意书。·43·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 4.具有相关资质医护人员为患者实施操作。

5.操作过程中严格皮肤消毒、执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。6.选用适当的导管和正确的穿刺部位，严格执行置管及维护操作标准。7.执行导管相关性感染的监测及报告制度。(四)PI CC置管及维护制度

1.长期静脉输液治疗、化疗、胃肠外营养、输入刺激性或高浓度药物及缺乏外周静脉通路的患者，需进行PI CC 置管。

2.进行PI CC 置管操作的护士须参加医院PI CC 专业培训，且通过北京大学第一医院 PI CC 专业理论及操作考核，并取得证书。3.PI CC 置管前由患者签属知情同意书。知情同意内容包括：

（1）告之患者置管的必要性和风险并请患者理解知情同意书的内容，愿意承担置管的风险及同意此项操作。

（2）告之患者并理解拒绝此项操作在今后的治疗护理中可能导致的不良后果：仍拒绝此项操作。

4.患者置管后必须经胸片确认导管尖端位于腔静脉内方可使用，同时在护理记录单上详细记录置管维护情况，并定时巡视患者。

5.导管使用前后观察导管情况及滴速，并认真交接班。

6.PI CC 维护应按统一操作流程进行，临床护士须经维护培训及考核合格后方可进行导管的维护。

7.为置管患者建立置管维护档案，认真记录并签字，资料保存至拔管后二年。8.在置管前、置管后、出院前分阶段为患者进行健康教育并记录。

9.医院静脉输液治疗护理专业组定期检查各护理单元置管及维护情况，发现问题及时提出改进意见。

(五)压疮预防制度及护理措施

1.定期对压疮高危患者进行评估。

2.定时翻身，采用侧身大于30°角，避免骶尾骨受压，保持皮肤清洁，避免皮肤潮湿。

3.保持皮肤良好血液循环，改进组织缺氧状态。4.防止或减少失禁对皮肤周围的浸润。

5.如存在压疮高危因素，坐位时应尽量避免上身抬高高于45°角。·44·

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6.鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点。对于营养缺乏的患者，采取适当的营养支持。

7.针对压疮分级选用合适的减压用具或用品，如：敷料、水胶体、透明膜等。做好相关护理记录。

(六)化疗药物渗漏预防制度及护理措施

1.从远心端选择血管，使每根血管的利用率最大化；多部位、交替使用血管，使血管得到休息和恢复。

2.使用柔软的静脉留置针、透明胶带固定以便于局部观察。

3.确认输液通畅后再加药，化疗后使用生理盐水冲洗血管壁减少刺激。

4.依据药物特性调节输液速度。当疗效与输液速度无关、患者情况允许时，应尽量快速输入。

5.无需避光的药物，不选用避光精密输液器，避免因过滤装置减慢输液速度。6.能引起严重组织坏死（如长春碱类等）的药物在输液时，应安排一名护士观察输液的全过程，以便及时发现异常及时处理。

7.对血压、心率等有明显影响的药物输注过程中须做好监护。

8.穿刺部位覆盖水胶体敷料可以有效预防静脉炎发生，建议使用24小时以上。9.对于有经济条件又需要长期输液的患者，建议使用PI CC 或植入式输液港。附：常用腐蚀性化疗药物（又称发疱剂）包括：阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱、长春地辛（西艾克）、去甲长春花碱（诺维本）、氮芥等。

八、意外事件紧急处理

（一）停水的应急程序

1.接到停水通知后，做好停水准备。包括：（1）告知患者停水时间。

（2）给患者备好使用水和饮用水。

（3）护理单元热水器烧好热水备用，同时尽可能多储备水。

2.突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

3.加强巡视，随时解决患者饮水及用水需求。·45·

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（二）漫水的应急程序 1.立即寻找漫水的原因。

2.如能自行解决应立即解决，关闭水源。

3.如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知医院总值班协助找后勤部。4.协助维修人员的工作。

5.通知保洁人员及时清扫漫水；夜间保洁值班人员未到前要主动进行清理。6.竖立“小心滑倒”警示牌，告诫患者、家属及工作人员注意安全，防止跌倒。

（三）停电的应急程序

1.使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁常规备有简易呼吸器及应急电源，以备突

然停电；如发生突然停电呼吸机不能运转时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

2.通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，若患者正在使用电动力机器时，需准备替代的方法和用物，并告知全体人员做好准备。

3.突然停电后，对不能运转的抢救机器果断采取替代方法，维持患者抢救工作，并立即开启应急灯照明。

4.通过电话与电工组联系，查询停电的原因。

5.加强护理单元巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。

（四）使用呼吸机过程中突然断电紧急预案

1.使用呼吸机患者床旁应备一套给氧装置及人工辅助呼吸器，包括：氧气湿化瓶、氧气连接管、人工呼吸器及给氧面罩。固定位置放置。

2.遇突然断电情况需保持镇静，并安慰清醒患者，请求其他同事帮助。

3.发现呼吸机电源报警，应立即将患者气管与呼吸机管脱开（气管切开患者把

呼吸机与气管切开处脱开），用人工呼吸器接氧气给患者辅助呼吸，保证氧气供给。切观察患者生命体征。

4.报告医师，分析可能原因：突然断电、电源插头松脱或呼吸机本身无蓄电池代偿。

（1）若为停电应马上通知电工室（二部新楼通知综合维修）。（2）呼吸机本身故障，应改用其它呼吸机，通知设备处进行维修。·46·

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（五）失窃的应急程序

1.患者入院时应告知贵重物品及现金保管注意事项。

密 2.经常检查护理单元门窗，及时维修。

3.维持护理单元秩序，对可疑人员进行询问。4.发现失窃，保护现场。

5.电话通知保卫处来现场处理，夜间通知医院总值班。6.协助保卫人员进行调查工作。

7.维持护理单元秩序，保证患者医疗护理安全。

（六）遭遇暴徒的应急程序

1.遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。·47·

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2.设法报告保卫处,夜间通知医院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。

3.安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。

4.暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。5.主动协助保安人员的调查工作。

6.尽快恢复护理单元的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。

（七）地震的应急程序

1.地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。

2.发生强烈地震时，需将患者撤离护理单元，疏散至广场、空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。3.情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，听

从上级领导部门的统一指挥协调，维持秩序，防止混乱发生，注意防止有人趁火打劫。

（八）有毒化学药剂泄漏的应急程序

1.当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。

2.溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，然后用清水冲洗。千万不要擦拭。

3.通知医师并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。

4.及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。

（九）有毒气体泄漏的应急程序

1.发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。

2.立即开窗通风，加强换气。

3.如有毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。4.及时通知医师，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。5.维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。·48·

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（十）火灾的应急程序

1.发现火情后护士应立即到场并坚守岗位。

2.按下消防红色报警按钮，电话通知保卫处或在必要时拨打火警119并告知准确方位，呼叫周围人员，组织灭火。3.关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

4.尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。5.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。

6.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。

7.撤离时叮嘱患者用湿毛巾、湿口罩或湿纱布捂住口鼻，以防窒息，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。·49·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·50·

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（十一）重大公众（群体）意外伤害事故护理急救工作的规定

1.报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件时，当班护士平

日应及时向科护士长、护士长报告，科护士长、护士长应及时向护理部汇报；夜间及节假日，当班护士应及时向院总值班汇报。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，还要立即向主管院长汇报，主管院长再向区、市卫生局相关部门汇报。

2.对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。

3.成立护理急救小组，建立护理急救梯队（第一梯队、第二梯队）。附：重大意外伤害事故医疗急救程序。院内急救程序

1.病、伤员来院后，首先由急诊科护士负责应急处理。2.严格执行报告制度。

3.当急诊科护士人力不足时，由护理部或院总值班及时调集相关科室护士参加急救工作（具体人员可根据医院护理急救小组名单进行抽调）。

4.由医务处、护理部或院总值班负责组织、协调患者的医疗、护理急救工作。当患者需要入院或转院时，由医务处或院总值班负责协调。

5.门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室应就地进行急救，并迅速通

知急诊科医护人员前往参加急救或将患者转至急诊科进一步急救，同时报告医务处，护理部协助组织抢救。·51·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·52·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部院外救援程序

1.接到院外救援通知的单位（院办、医务处、护理部、院总值班）立即组织协

调，如需要护士时，呼叫护理急救小组，第一梯队人员于10分钟内到达急诊科待命。2.严格执行汇报制度。

3.护理部根据上级指示及护理急救小组名单组建立第二救援小分队。·53·

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（十二）化疗药物发生外渗应急预案

1.立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头。

2.皮下注入药物封闭。3.用冰袋局部冷敷6—12小时，减少药液扩散。

4.避免局部受压，外敷湿润烧伤膏或如意金黄散，对于肿胀严重的也可以与50% 硫酸镁湿敷交替使用。

5.炎症急性期过后，可给予理疗，加速恢复。附：药物不良反应观察报告要求

1.临床发现药物不良反应均应及时上报，如：

①.药物引起的各类过敏反应（临床使用的常用药、新药、中药）。②.怀疑药物引起的器官功能异常。

③.怀疑由于药物作用而导致的其他不良反应。

2.护士发现患者出现药物不良反应，及时通知医师及护士长，必要时停止用药，并将药液低温保存。

3.按照药剂科药物不良反应上报要求上报。·54·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·55·

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（十三）住院患者发生猝死的应急抢救预案

1.患者突然发生猝死，护士立即到场并就地组织抢救。2.立即通知医师。

3.判断患者发生猝死的可能原因，以便根据具体情况采取抢救措施。

4.备好急救药品、器械、物品、仪器等，开放静脉通路，配合医师进行抢救，做好记录。

5.参照心、肺、脑急救流程，实施抢救。

6.通知患者家属，向家属交代病情，取得家属的配合。·56·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·57·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·58·

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（十四）住院患者发生误吸的应急预案

1.发现患者发生误吸，立即通知医师，同时使患者采取俯卧位头低脚高位扣拍背部，尽可能使误吸物排出。

2.及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

3.监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，采用 507呼吸器维持呼吸的同时，请麻醉科插管或气管镜吸引。4.做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。5.通知患者家属，向家属交代病情，取得家属的配合。·59·

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（十五）跌倒 / 坠床防范制度

1.当患者入院、转入、手术后、长期卧床第一次下床、病情变化时进行跌倒/坠床危险因素评估，筛选出高危患者。

2.对高危患者及照顾者进行预防跌倒/ 坠床安全教育。3.设置警示牌提醒高危患者、家属及工作人员注意防范。

4.对高危患者应采取相应预防措施，并根据情况提供辅助用具。5.主动告知患者或家属特殊用药的相关副作用，预防跌倒。6.定期检查患者床单位设施、病室环境，保障安全。（十六）管路滑脱防范制度

1.做好健康教育，告知患者各种管路留置的重要性。

2.加强对儿童、老年人、烦躁及情绪不稳定患者的监护，必要时遵医嘱使用镇静剂及约束工具。

3.妥善固定各种管路，必要时记录置管深度，并进行床旁交接班。

4.加强巡视，观察患者的神志、病情变化及管路情况，若存在管路脱出危险时，须及时采取措施。

5.进行护理操作时，注意保护管路，避免牵拉，操作前后须检查管路深度和位置，保证管路的安全。

6.保证床单位的整洁和患者的舒适，避免管路缠绕和对皮肤引起压伤。7.发生管路意外脱出时，及时给与应急措施，保证患者的安全。（十七）住院患者擅自外出应急预案

1.发现患者擅自外出应立即通知主管医师及护士长。2.通知医务处或医院院总值班。

3.查找患者和家属联系电话，设法取得联系。

4.尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找或报警。

5.患者返回后立即通知医务处或医院院总值班，由主管医师及护士长按医院有关规定进行处理。

6.如患者确属外出不归，需 2人共同清理患者物品、钱款，并登记上交领导妥善保存。·60·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部（十八）护理投诉/ 纠纷管理制度

1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及护理技术等原因而发生的护

理工作缺陷，引起的患者或患者家属不满，并以书面或口头方式反映到护理管理部门或医院其他管理部门，均为护理投诉。

2.护理部对护理投诉进行分级管理。护理单元层面的投诉为一级投诉，由护士

长进行协调解决；科室层面的投诉为二级投诉，由科护士长进行协调解决；护理部、医务处层面的投诉为三级投诉，由科护士长、护理部共同协调解决。3.无论发生任何级别的投诉，都应认真对待，积极协调解决。

4.一级投诉发生后由护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、提

出整改措施，填写书面报告。书面报告包括：护理投诉接待记录表、护理投诉讨论分析及整改措施报表、护理投诉责任者陈述经过及认识报表，并由护士长负责分别于2 周内、4周内完成整改效果评价。书面报告填写完整后由护士长保存备案。

5.二级投诉发生后由科护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、提出整改措施，填写书面报告。书面报告包括：护理投诉接待记录表、护理投诉讨论分析及整改措施报表、护理投诉责任者陈述经过及认识报表。由科护士长负责分别于2 周内、4周内完成整改效果评价。书面报告一式两份，填写完整后由护士长、科护士长保存备案。

6.三级投诉发生后，护理部通知科护士长、护士长及当事人进行调查、核实。由科护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、提出整改措施，并于一周内将书面报告交至护理部。书面报告包括：护理投诉接待记录表（整改效果评价部分不

填写）、护理投诉讨论分析及整改措施报表、护理投诉责任者陈述经过及认识报表。由护理部负责分别于2周内、4周内完成整改效果评价。书面报告一式三份，由护理部、科护士长、护士长保存备案。

7.护理部定期召开护理投诉分析会，对护理投诉进行通报。

8.发生投诉的相关科室科护士长、护士长有责任对当事护士进行教育。护理部对于半年之内连续发生两次以上投诉的科室及个人，视情节给予相应的处罚。9.护理部将护理投诉按医院“零投诉”管理规定，及时上报医院“零投诉”领导小组，并按医院“零投诉”有关规定执行相应处罚。·61·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·62·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部第四章护士继续教育管理制度

一、护士继续教育管理规定

（一）总则

1.本细则根据2007年西城区卫生局转发，北京市继续医学教育学分授予办法（修订稿）的规定。

2.继续护理学教育是继续医学教育的重要组成部分，又是独立的具有护理学自身特点的继续教育。

3.继续护理学教育的对象是指具有护师及以上护理专业技术职务，从事护理专业技术、护理教育、护理管理工作的注册护士。

4.护理人员应享有的权利和应履行的义务，参加继续护理学教育。护士每五年

再注册，要求护士结合岗位、职责选择参加卫生法律、法规、医学伦理及与岗位相关的继续教育活动，年度学分不低于25学分。

（二）组织管理 1.护理部职责

①.护理部负责贯彻落实市、区县继续护理学教育计划和要求并组织实施。②.负责制定护理部继续护理学教育工作年度计划、授课安排和要求，并进行年终总结。

③.负责申报国家级、市级继续护理学教育认可项目（Ⅰ类学分）并组织实施。④.负责对科室申报的区级继续护理学教育项目（Ⅱ类学分）的审批和推荐工作，并对科室实施情况进行检查、指导。

⑤.负责护理人员继续教育的考核、登记、评估工作。2.科室（护理）职责

①.认真落实护理部制定的继续护理学教育工作计划、授课安排和要求，并组织实施。

②.制定本科室继续护理学教育年度计划、授课安排和要求，并进行年终总结。·63·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

③.负责本科室区级继续护理学教育项目（Ⅱ类学分）的申报并组织实施。④.负责本科室护理人员继续教育（Ⅰ、Ⅱ类学分）的考核、登记、评估工作。

⑤.科护士长、教学护士长、护士长应熟悉继续护理学教育相关规定、组织管理、内容和形式以及考核、登记和评估制度。

⑥.科护士长、教学护士长、护士长应掌握本科室护理人员继续教育完成情况，在不影响工作的前提下，合理安排本科室护理人员参加继续教育活动（Ⅰ类和Ⅱ类学分）。

（三）内容和形式 1.内容：

①.应以护理学科新理论、新知识、新技术、新方法为重点，强调针对性、实用性和先进性。应充分考虑护理学科的专业特点，注重护理实践技能的培养。②.应关注人文社会科学，包括：职业道德，护理心理等卫生法律等内容。③.增加社区护理、健康促进、护理干预、预防保健等教育项目。

④.加大护理管理、科学管理方法、高新技术设备的应用与护理配合，医学边缘学科和交叉学科的培训力度。2.形式：

①.各种培训班：（学习班、进修班、研修班）等。

②.学术讲座、学术会议、期刊发表论文、著作、科研成果。

③.护理自学考试（成人高考）、夜大学习、网校学历教育，有组织的自学等活动。

④.有计划外出进修（出国培训）、业务考察。

⑤.护理部或科室组织的护理业务查房、观看录像、业务学习、操作考核和理论考试。

（四）继续护理学教育按活动性质分为Ⅰ类和Ⅱ类学分。1.学分按活动性质分为Ⅰ类和Ⅱ类学分 Ⅰ类学分：国家级、市级认可项目

Ⅱ类学分：区级、医院自管项目（自学及发表论文、学术交流、读书报告、研讨会、护理查房等其他形式的活动）其他I I类（规定的3个杂志授予的学分）。护师及以上职称每年必须获得I类学分10学分，I I类学分15学分。五年内须获得国家级项目5-10学分。I、I I类学分不能互相替代。学分来源包括：业务学习（听课）：全国、市、院、科、护理单元。·64·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部护理查房：医学部、医院院、科室、护理单元。业余学习：夜大学、自学高考、网校学历教育等。进修、自学发表文章 2.学分标准

（1）Ⅰ类学分计算方法

国家级（学分）市级（学分）主讲人 / 每小时 2 1 听课人 /3学时 1 1 护师以上职称五年内必须获得国家级项目5—10学分。（2）Ⅱ类学分计算方法院内自管项目（护理部主办）

主讲人 / 每3小时 2 2 1 听课人 /3学时 1 1 0.5（3）学分分配要求 I类学分 Ⅱ类学分

区级认可项目、单位自管项目、其他I I类

护师及以上职称 10分 15分 25 护士 I类、Ⅱ类学分 25 ①.I I类区级、单位自管项目（护理部申报区级项目）参加者3学时1学分，主讲人 3学时2学分。

②.单位自管项目：科室组织的查房、读书报告会、研讨会等每次0.5学分，主讲人每 3小时1学分。

③.护理单元组织继续教育活动：小讲课、论文交流、新技术演示等每次0.5学分。

④.自学：自学与本学科专业有关的知识，应有学习计划，经本科室护士长审阅

后实施，完成学习计划后，写出综述或结合临床实践（典型病历）的读书报告，在科内交流，每 2000字可授予1学分。年度自学学分不能超过5学分。科内（学分）区级（学分）学分合计

市级认可项目 ·65·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部（4）发表论文、综述授予学分

刊物级别第一作者第二作者第三作者国外刊物 10 9 8 国内统一刊物 7 6 5 北京市刊物 4 3 2 医院内部刊物 2 1 1 ①.出版医学著作，每编写 1000字授予1学分（出版年度内）。②.出国考察报告、国内专题调研报告，每3000字授予1学分。③.发表医学译文，每1000汉字授予1学分。

④.出版国家、市级继续教育项目的音像教材放映成品每10分钟1-3学分，幻灯片每10张1学分。

⑤.由全国继续教育委员会、北京市继续教育委员会制定或指定的杂志、音像、光盘等形式的有关四新的自学资料，学习后经考核，按规定的学分标准授予学分。⑥.有计划的外出进修（含出国培训），学习结束后经考核合格，视为完成每年规定的25学分。

⑦.参加夜大、电大学习（半脱产）及护理自学考试每通过一门课程授予2学分（此类学分需开具学校证明方可有效）。

⑧.好医师网站上参加继续护理学习；参加者全年获此学分不超过6学分（I类）。⑨.职业护士再注册每五年进行一次，注册期内必须累积学分合格。

（五）如何使用I C卡

学分I C 卡由本人保管，作为参加继续护理学教育的凭证。要求： 1.使用I C 卡进行学分管理：凡是参加国家级认可项目学习凭学分证书方可记录学分。

2.市级、区级继续教育讲座及单位自管项目刷卡记录学分。科室组织的继续教

育活动由科室管理，科室确认上传护理部，护理部确认进入I CM E继续教育管理系统进行学分记录。

3.所有参加继续教育的护士均须有笔记。

4.护士注册（五年）期内须取得规定的学分，经注册机关（区、县卫生局）审验合格方能注册或再注册，并作为申报高一级专业技术职务的必备条件之一。·66·

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二、护理质量安全教育制度

(一)护理质量安全教育作为新护士上岗前培训及护士继续教育重点内容，通过护理管理三级管理体系进行落实。(二)人员培训

1.护理部每年组织全院护理质量安全管理培训及考核。

2.各科室科护护士长负责组织科内护理质量安全教育培训及考核。3.护士长负责本护理单元护理质量安全教育培训及考核。

4.护理部每年对新护士上岗前进行护理质量安全管理培训及考核。(三)护理质量安全教育内容 1.相关政策法规 2.护理单元安全管理 3.患者识别制度 4.分级护理制度 5.药品安全管理 6.消毒隔离管理

7.无菌及一次性医疗用品安全管理 8.医疗仪器及设备的安全使用 9.护理文件书写 10.护理职业防护

三、护理人员参加院外学术活动管理制度

（一）院外学术活动范围

1.全国性专业学术会议及全国性学习班讲学任务。2.中华护理学会及所属杂志的全国性会议及编委活动。

3.医学部组织的学术会议及活动且有大会发言（参会后提供文献全文）。4.参加各种专业性培训、学习班。

5.上述活动必须是经中华医学会批准备案的继续护理学教育项目或卫生行政管理部门要求的培训项目。·67·

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6.由医院及护理部统一协调参加卫生部、市卫生局、医学部、护理学会组织的出境交流及学习。

（二）参加院外学术活动的有关规定

1.医院支持护理人员参加中华护理学会举办的全国性护理学术会议或北京护理

分会在京举办的学术活动。除此以外，若参加公司、杂志等举办的学术活动，费用和时间自理。

2.护理人员参加学术会议或向会议投递论文，必须经各科科研小组审阅后，上报护理部同意后有效。文章须被会议录用，并作大会发言者方可参会。

3.凡参加学术活动的护理人员，会前要做好认真的准备，会议期间要全程参加

会议，认真学习和交流，会后要向护理部写出书面的汇报，重点是参会的体会及改进本院护理工作的建议，并将交流的论文及论文证书复印件交护理部，作为资料保留。4.凡经护理部同意参加的学术交流会议，其费用（包括会务费、路费、住宿费）由院方报销（路费限火车票硬卧费用，住宿费按医院财务规定执行）。

5.参加会议的时间，包括路途及会议时间，周六、周日计算在内，最多8天。超过天数一律使用个人教学假。启程前，须向护士长明确离院及返回上班时间。6.会后将论文认真修改，经由护理部投至有关杂志。凡文章未投递或未能发表，将取消下次参会资格。

（三）参加院外各种学术活动的时间

1.正、副主任护师每年可外出参加学术活动两次。2.主管护师每年可外出参加学术活动一次。

3.其他护理人员每两年可外出参加学术活动一次。

（四）参加院内各种学术活动的时间 1.科研小组会议：每季一次

2.科研论文交流：每年一次（5.12护士节前）3.论文汇编：每年一次 4.专题科研讲座：不定期

（五）审批手续

1.参加院外学术活动审批手续：护士长审批→科护士长审批→护理部审核→院长同意签字后方可参加。·68·

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2.参加院外学术活动后，凭有效单据（差旅费、住宿费、会务费等）经科主任

及护理部签字，携带科室科研经费记账本到科研处审核，经科研处处长签字后到财务处报销。向护理部提供参加大会交流证书及文献全文复印件备案。

四、新护士岗前培训制度

1.新护士上岗前必须接受医院及护理部组织的岗前培训。

2.培训由护理质量管理委员会及护理教学管理委员会具体执行及督导。

3.新护士岗前培训以集中授课，结合理论自学、分组模拟操作演练的方式为主。4.新护士岗前培训结束后，经考核合格后方可进入临床。

5.新护士进入临床后仍需继续为期一至三年的新护士规范化培训。附：新护士规范化培训总则

一、培训对象

进入北京大学第一医院从事临床护理工作第一年的护士

二、培训目标

1.具有良好的职业道德及职业礼仪。

2.具有良好的人际关系、沟通的技巧及团队合作精神。3.熟悉医院、护理单元环境。

4.熟悉医院及科室规章制度及应急预案。5.掌握各项护理质量考核评价标准。6.掌握各班护士工作职责及工作流程。7.掌握基础护理理论和基础护理操作。

8.熟悉科室常见疾病的基本知识、相关检查、常用药物、护理常规和健康教育。9.熟悉科室各种仪器和设备的使用方法。

10.掌握护理文件的书写规范和医嘱录入方法。11.掌握科内专科护理理论和专科护理操作。·69·

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三、培训期与培训时间培训期培训时间

（一）岗前培训期 2周至3周

（二）基础护理理论和基础护理操作培训期 5个月

（三）专科护理理论和专科护理操作培训期 6个月

（四）转正前考核期 2周

四、培训内容

1.岗前培训期：法律知识、护士职业道德、医院规章制度、医院感染管理、护士行为规范、护理质量考核评价标准、基础护理理论和基础护理技术操作规程。2.基础护理理论和操作培训期：

（1）护理单元环境及各项规章制度与应急预案。（2）消毒隔离工作质量考核评价标准。（3）临床各班护士工作职责及工作流程。（4）基础护理理论和基础护理操作。

（5）常见疾病的基本知识、相关检查、常用药物、护理常规及健康教育。（6）常见仪器和设备的使用方法。

（7）常见药物的浓度、剂量、用法、作用、副作用及注意事项。（8）常规护理文件书写规范。（9）医嘱的录入方法。

3.专科护理理论和专科护理操作培训期：在本科室内轮转科室，进行专科护理理论和专科护理操作培训，具体内容详见科内《新护士规范化培训计划》。4.转正前考核期：基础护理理论和基础护理操作强化训练、专科护理理论和专科护理操作强化训练。

五、考核

1.每月接受护理单元基础护理理论及基础护理操作考核一次。2.每3个月接受科室基础护理理论及基础护理操作考核一次。3.每6个月接受护理部基础护理理论及基础护理操作考核一次。

4.专科护理理论和专科护理操作培训期，出科前接受所在护理单元专科护理理论、专科护理操作及“综合评价”考核一次。5.转正前考核：

（1）护理部考核：包括基础护理理论和基础护理操作考核。·70·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部成绩要求如下：基础护理理论考核，成绩≥80分合格。基础护理操作考核，成绩≥85分合格。CPR 操作考核，成绩≥85分合格。（2）科室考核：包括科内专科护理理论和专科护理操作考核、护士“综合评价” 考核

成绩要求如下：专科护理理论考核，成绩≥80分合格。专科护理操作考核，成绩≥85分合格。

护士“综合评价”考核，成绩≥ 80分合格。

（3）论文考核：本科及以上起点的新护士转正前需上交第一作者护理个案或护理综述 1篇。

六、转正条件

1.按时完成全部培训计划。2.转正前各项考核达标。

备注：以上项目有未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除外）。若培训期间考核不达标、不能胜任本岗位、出现差错事故者，视情节轻重，给予终止培训、延迟转正、解除聘任等处罚。

五、在职护士培训制度

1.护理部根据上级行政部门的培训要求，结合医院的实际，制订具体培训目标、内容及要求。

2.护理部、科室、护理单元有明确的护士在职培训计划，培训过程做到有组织、有计划、有重点。

3.护理部根据医院实际情况，组织护理查房及全院业务学习。4.护理部每年组织全院护士进行三基考核。

5.科室应注重基础理论、基础技能与专科理论、专科技能的结合，定期组织科内护士进行培训、考核。

6.护理单元应注重基础理论、基础技能与专科理论、专科技能的结合，每月组织科内护士进行培训、考核。

7.各级护士须按医院规定参加继续教育、业务学习、护理查房。·71·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：专科起点护士在职培训总则

一、培训对象

进入北京大学第一医院从事临床护理工作1年以上，尚未获得护师职称的专科起点护士（正常晋升情况下为工作第2—3年的专科起点护士）

二、培训目标（责任制护理）

1.掌握医院及科室规章制度及应急预案。2.掌握护理基础知识、基础理论、基本技能。

3.掌握本专业常见疾病的基本知识、相关检查、常用药物、护理常规和健康教育。

4.能够独立完成临床各班次的护理工作。5.能够协助危重症患者的抢救和护理。6.掌握科室各种仪器和设备的使用方法。7.熟悉护理个案和护理综述论文的书写方法。

8.通过北京大学医学部晋升初级专业技术职务外语和专业考试。

三、培训时间

工作第2年至获得护师职称前。

四、培训内容 1.医院及科室规章制度及应急预案。2.护理基础知识、基础理论、基本技能。3.专科护理理论和专科护理操作。

4.本专业常见疾病的基本知识、相关检查、常用药物、护理常规和健康教育。5.临床各班次护理工作。6.危重症患者的抢救和护理。

7.科室各种仪器和设备的使用方法。8.科室业务学习及护理查房。

9.护理个案和护理综述论文的书写方法。

五、考核

1.护理单元考核：

（1）每月接受所在护理单元基础护理理论及基础护理操作考核一次。·72·

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（2）每 3个月接受所在护理单元专科护理理论及专科护理操作考核一次。（3）每年接受所在护理单元“综合评价”考核一次。2.科室考核：

（1）每半年接受科室基础护理理论及基础护理操作考核一次。（2）每半年接受科室专科护理理论及专科护理操作考核一次。3.护理部考核：

（1）每年接受护理部基础护理理论及基础护理操作考核一次。各级考核成绩要求如下：基础护理理论考核，成绩≥80分合格。基础护理操作考核，成绩≥85分合格。CPR 操作考核，成绩≥85分合格。专科护理理论考核，成绩≥80分合格。专科护理操作考核，成绩≥85分合格。护士“综合评价”考核，成绩≥80分合格。

1.论文考核：撰写个案护理或综述1篇，力争发表。

2.晋升护师考核：参加北京大学医学部晋升初级专业技术职务外语和专业考试。附：专科起点护师在职培训总则

一、培训对象

进入北京大学第一医院从事临床护理工作，已获得护师职称，尚未获得主管护师职称的专科起点的护士（正常晋升情况下为工作第4—8年的专科起点的护士）

二、培训目标

1.熟练掌握基础护理理论和基础护理操作。2.熟练掌握专科护理理论和专科护理操作。3.能够应用护理程序对患者实施整体护理。4.能够应用沟通的技巧对患者进行健康教育。5.能够参与危重症患者的抢救和护理。6.能够承担护理大专学生的部分带教工作。

7.熟悉护理科研的步骤和护理科研论文的书写方法。

8.通过北京大学医学部晋升中级专业技术职务外语和专业考试。

三、培训时间

获得护师职称后至获得主管护师职称前。·73·

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四、培训内容

1.基础护理理论和基础护理操作。2.专科护理理论和专科护理操作。

3.应用护理程序对患者实施整体护理的方法。4.护患沟通的方法和技巧。

5.本专业常见疾病的健康教育内容。

6.轮转急诊室3个月或重症监护室3个月：（具体轮转日期和轮转科室由科室安排，但需在晋升主管护师前完成）。7.临床护理带教方法和带教内容。

8.护理科研的步骤和护理科研论文的书写方法。

五、考核

1.护理单元考核：

（1）每3个月接受所在护理单元基础护理理论及基础护理操作考核一次。（2）每半年接受所在护理单元专科护理理论及专科护理操作考核一次。（3）每年接受所在护理单元“综合评价”考核一次。2.科室考核：

（1）每半年接受科室基础护理理论及基础护理操作考核一次。（2）每年接受科室专科护理理论及专科护理操作考核一次。3.护理部考核：

（1）每年参加护理部组织的全院护士基础护理理论及基础护理操作的抽考。（2）晋升主管护师当年接受护理部基础护理理论及基础护理操作考核一次。各级考核成绩要求如下：基础护理理论考核，成绩≥80分合格。基础护理操作考核，成绩≥85分合格。CPR 操作考核，成绩≥85分合格。专科护理理论考核，成绩≥80分合格。护士“综合评价”考核，成绩≥80分合格。

4.论文考核：以第一作者身份在公开发行的学术刊物上发表论文1篇或以第二作者身份在公开发行的学术刊物上发表论文2篇。

5.晋升主管护师考核：参加北京大学医学部晋升中级专业技术职务外语和专业考试。·74·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：本科起点护师在职培训总则

一、培训对象

进入北京大学第一医院从事临床护理工作，已获得护师职称，尚未获得主管护师职称的本科起点的护士（正常晋升情况下为工作第2—5年的本科起点的护士）

二、培训目标

1.掌握护理基础知识、基础理论、基本技能。2.掌握本专业专科护理理论和专科护理操作。3.能够应用护理程序对患者实施整体护理。4.能够独立完成临床各班次护理工作。

5.能够应用沟通的技巧对患者进行健康教育。6.能够参与危重症患者的抢救和护理。

7.掌握心电图室、监护室、急诊室及专业相关科室专科护理理论和专科护理操作。8.熟悉护理单元管理和带教，了解科室及护理部护理管理和教育管理的工作内容。9.能够承担护理大专学生的部分带教工作。10.能够承担护理单元和科室的部分讲课工作。

11.掌握护理科研的步骤和护理科研论文的书写方法。

12.通过北京大学医学部晋升中级专业技术职务外语和专业考试。

三、培训内容

1.护理基础知识、基础理论、基本技能。2.本专业专科护理理论和专科护理操作。3.应用护理程序对患者实施整体护理的方法。4.临床各班次的独立工作。

5.护患沟通的技巧和本专业常见疾病的健康教育内容。6.危重症患者的抢救和护理。

7.按照转科培训计划轮转各科室（详见“

四、转科培训计划”）。8.护理临床带教的方法和内容。9.护理课堂教学方法与技巧。·75·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 10.护理科研的步骤和护理科研论文的书写方法。11.护理科研项目申请书的撰写方法。

四、转科培训计划

培训名称时间培训内容

心电图室培训 2个月心电图的操作和识别

监护室专科护理培训 3个月监护室专科护理理论和专科护理操作

急诊室专科护理培训 3个月急诊室专科护理理论和专科护理操作

专业相关科室培训 2个月专业相关科室护理理论和专科护理操作

护理单元护理管理和护理单元带教见习2个月由优秀护士长和临床总带教老师带教，熟悉初级护理管理和护理教育工作内容

科级护理管理和教育管理见习2个月由科护士长和科教育管理者带教，熟悉中级护理管理和护理教育管理工作内容

护理部护理管理和教育管理见习2个月由护理部优秀管理者带教，熟悉高级护理管理和教育管理工作内容

备注：转科培训时间总计一年半，需在工作第2—3年完成。轮转日期和轮转的两个专业相关科室由科室安排，其余时间仍在本护理单元内培训。专业相关科室是指收治相同器官疾病的内外科对应科室或与专科护理相关的其他科室。

五、考核 1.护理单元考核：

（1）每3个月接受所在护理单元基础护理理论及基础护理操作考核一次。（2）每6个月接受所在护理单元专科护理理论及专科护理操作考核一次（3）每年接受所在护理单元“综合评价” 考核一次。

（4）轮转科室出科前，由护士长进行专科护理理论及专科护理操作考核一次。·76·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 2.科室考核：

（1）每半年接受科室基础护理理论及基础护理操作考核一次。（2）每年接受科室专科护理理论及专科护理操作考核一次。3.护理部考核：

4．论文考核：以第一作者身份在公开发行的学术刊物上发表论文1篇或以第二作者身份在公开发行的学术刊物上发表论文2篇。

5．晋升主管护师考核：参加北京大学医学部晋升中级专业技术职称外语和专业考试。

六、护理进修管理

（一）进修人员审核制度

1.凡申请到医院进修学习的护理人员，须填写本单位的进修人员申请表，经护理部同意并加盖公章后，寄到我院护理部。

2.经我院护理部审核同意后，正式发出进修学习通知书。

3.进修人员持进修学习通知书、护士执业证书复印件、身份证等按时到护理部报到。

4.交费后领取进修护士须知、胸卡、工作服、进修证、课程表、鉴定表等。

（二）进修护士守则 1.佩戴胸牌上岗。

2.遵守护士职业道德及医院、科室的各项规章制度。

3.在带教老师的指导下，严格执行各项护理技术操作规程，完成各项治疗和护理工作。

4.学习本专业常见疾病护理、新业务及新技术的护理和危重患者的抢救技能。5.掌握常见疾病护理及健康教育；特殊检查准备及护理；特殊化验指标正常值 ·77·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部及意义。

6.积极参加护理部组织的“进修护士管理学习班”学习。

7.进修结束时，由带教老师做好进修学习鉴定、填写反馈意见并由护士长签字后，交护理部盖章，一份带回原单位，一份留护理部存档。

（三）进修护士请假制度

1.进修期间不迟到、不早退、不无故旷工，有事预先请假，若请假未批准擅自不上班者视为旷工，一经查证，退回原单位。

2.休病假者必须有医院相关科室开具的疾病诊断证明，且病假时间不得超过二周，超过者须提前结束进修退回原单位。

3.进修期间无探亲假，如遇特殊情况需请假者，必须由原单位护理部开具加盖公章证明。

（四）进修护士继续教育学分授予标准

1.凡在我院进修学习的护士，进修满一个月授予3学分，以此类推。工作期间出现差错或事故者不授予学分。

2.凡参加护理部组织的“进修护士管理学习班”者，每听一讲，授予1学分，重复听课不授学分。听课时请带课程表，由授课老师签字。

（五）进修护士办理结业手续注意事项

1.进修护士于进修结束前 1—2天，到护理部办理结业手续。

2.办理结业手续时，须带好进修证、进修人员鉴定表（二份）、课程表、护理单元出具的夜班及加班证明等。

（六）护理部对接收进修护士科室的管理规定

1.凡接收进修护士的科室，必须制定进修护士培训计划并严格按计划落实。

2.护士长、带教老师及护理单元护士必须尊重进修护士，关心进修护士学习、生活及工作。

3.护士长须选择素质高、业务强、技术精的护师或主管护师担任临床带教工作。4.为保证进修护士得到系统、全面的学习，护理单元须安排固定带教老师，带教过程中须突出科室的专业特点。

5.护士长应保证进修护士参加护理部组织的进修护士学习班，并尽量安排其参加医院、科室、护理单元组织的业务学习和护理查房。·78·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 6.护士长不得安排进修护士独立值班和独立上岗。

7.遇有进修护理管理的护士时，护士长可安排带教老师进行为期两周的临床护

理带教，使其熟悉临床护理工作后，再由护士长带教，进一步熟悉护理单元管理工作。8.对于需要重点掌握的专科项目须在进修结束前由护理单元进行考核并记录成绩在册。

9.进修结束时应将进修护士鉴定表填写齐全并由护士长签字。

10.进修护士鉴定表及结业证经护理部审核盖章后，由进修护士带回原单位。

七、护理科研管理

（一）护理科研管理体制

医院科研办 → 护理部 —— 护理科研管理委员会 ↓

科护士长 —— 科室护理科研小组 ↓

护士长 —— 科研护士

1.医院将护理科研管理纳入医院科研管理中，每年院内科研经费中增加了护理科研经费投入。

2.护理部主任负责全院的护理科研管理工作。

3.护理部选派科研能力强的临床护理骨干组成护理科研管理委员会，对医院的护理科研工作进行总体规划、统一管理。4.护理部建立、健全护理科研管理体系，实施三级护理科研管理。

（二）护理科研管理委员会的任务

1.负责制定年度护理科研计划及科研工作目标。

2.负责全院护士的护理科研培训，促进护士科研能力的提高。

3.协助临床护士科研课题选择、科研设计审查并进行科研档案的管理。4.组织并指导科研经费的申请，包括申请院级或更高层次的科研课题经费。5.督促科研计划的完成、科研经费的使用。6.帮助鉴定科研成果、评定学术论文质量。7.组织学术交流及向护理刊物推荐稿件。·79·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

（三）护理论文投稿程序

护士撰写护理论文后，交科内科研小组审核后上交护理部，护理部审核批准后填写“论文审查表”，交至科研办备案并开具证明，依据杂志社要求方式进行投稿。论文在医院认定的核心期刊上发表后，作者将文章（包括封面、目录、论文内容）复印一式两份，分别交护理部和科研处备案。附：护理科研经费管理

一、护理科研经费申请程序：

每年年初科室制定课题申报计划→10月份前完成，并按要求填写《护理科研经费申请书》→ 科室对“标书”进行审核、筛选→ 上交护理部→ 护理部审核、筛选→ 上交科研办→ 科研办组织专家对标书进行讨论，确定中标课题→ 中标课题申请人对标书进行修改→ 审核合格后→ 新年1月1日向科研办申请经费→ 每年6月护理部

与科研办对中标课题进行中期审核→ 每年12月31日结题检查→文章向核心期刊投稿。

二、护理科研经费申请书填写要求：

（一）按项目要求全面陈述，内容均须打印。

（二）内容要求：

1.标题：文题相符，标题不能超过25字。

2.立题依据：应详细陈述课题目的、意义及国内外现状；文献回顾至少5-10篇（近5年）。3.科研设计 4.伦理问题

5.经费要求：申请的科研经费不应包括①固定的器械投入②可通过患者收费的

检查项目③对患者的有偿补助。课题经费使用时间限制为一年，如过期不使用，视为弃权，同时影响本科室下一次经费申请。

（三）课题须得到科主任认可及签字。

（四）课题开始后，经费申请要求：以钢笔填写具体申请的物品、金额。对实验数据进行统一、规范记录，最后完成时交科研办保留、存档。·80·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

八、护理新技术、新业务准入管理制度

为提高护理人员技术创新的积极性，促进临床护理技术水平的不断提高，加强我

院护理新技术、新业务准入的科学管理，确保临床护理安全，护理部特制定新技术、新业务准入管理制度。1.新技术、新业务概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的项目（即通过新手段取得的新成

果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。

2.新技术、新业务分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、市级、院级。

（1）国家级：具有国际水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展过的项目和尚未使用的医疗、护理新手段。

（2）市级：在医学领域里具有北京市先进水平的新成果，在北京市尚未开展过的新项目和尚未使用的医疗、护理新手段。

（3）院级：在本院尚未开展过的新项目和尚未使用的医疗、护理新手段。3.新技术、新业务准入的必备条件

（1）拟开展的新技术、新业务应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企

业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。4.新技术、新业务的准入程序

（1）申报：申报国家级和市级者应具有副主任护师、申报院级者应具有主管护师及以上技术职称的临床护理人员，申报者须认真填写新技术、新业务申请书，经本科核心小组讨论审核，科护士长和科主任签署意见后报送护理部审阅。

（2）审核：护理部对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请护理“新技术、新业务准入管理领导小组”审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。·81·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

（3）审批：拟开展的新技术、新业务报主管院长和有关部门审批后，由医保办负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报北京市医保中心审批。

（4）应用：由院内医保办，财务处向物价管理部门进行申报新技术、新业务收费标准并确认收费办法。

5.可行性论证的主要内容：包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的

现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。6.管理措施

（1）新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经护理新技术、新业务准入管理领导小组审核同意，报主管院领导批准后方可进行。

（2）护理部每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向护理部书面报告新项目的实施情况。

（3）新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文交护理部存档备案。

（4）新技术、新业务在临床开展后，护理部应及时制定操作规程和考核标准。（5）新技术、新业务品在实际应用中如出现质量、安全等问题时，护理部有权进

行干预。包括提出警告、组织技术讨论、停止继续实施。如出现医疗纠纷、医疗事故，将依据有关法律法规和管理条例进行处理，写出书面报告。

（6）开展新技术、新业务的科室，应进行相关业务知识培训并有培训纪录，及时总结经验，并制定和完善相关操作规程和制度。7.新技术、新业务准入管理各级职责

（1）新技术、新业务准入管理领导小组职责

① 根据国家相关法律和各项规章制度，制定护理新技术、新业务准入管理的规章制度。

② 对拟开展的新技术、新业务的主要内容、关键问题、可行性分析、实施计划、预期结果及所具备的物质条件和技术要求进行认真讨论、审核，并对新项目的安全性、有效性、适宜性、效益型进行科学论证，做出新技术、新业务项目的评估分级和准入决定。评估分为：通过、改进后通过、不通过三个等级，待护理部审批后方可实施。③ 负责监督、检查新技术、新业务的执行情况，对所开展项目的安全性、有效

性、效益型进行中期检查和终末评价，发现问题应及时纠正，并对发生重大问题的项目，有权终止其实施。

8.新技术、新业务项目申请人职责

（1）认真填写新技术、新业务项目的申请书，编制新项目准入申请报告、理论依 ·82·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入管理小组会上陈述。（2）实施方案：

① 立项说明（附相关图片说明书或操作程序）并陈述国内外同项护理技术或业务进展情况。

② 开展护理新技术新业务是否有相应制度保证，并制定相应操作规程。③ 实施护理新技术新业务人员准备情况并制定培训计划。

④ 实施护理新技术新业务容易出现问题的“关键点”，并及时修订和补充常规和规程。

⑤ 实施护理新技术新业务的例数并有记录。

（3）认真执行医院的各项规章制度。实施新技术、新业务时，应认真履行告知义务，严格执行患者签字制度。

（4）严格执行新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质

量严格把关，防止过失的发生。如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。（5）主动接受护理新技术、新业务准入管理领导小组、主管部门和护理部对新项目的检查、评估与验收。

（6）新项目完成后，应及时向所在科室和护理新技术新业务准入管理领导小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。

（7）项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交护理部存档备案。

（8）对新技术、新业务项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量的服务于患者。

（9）对弄虚作假者给予行政处分；构成犯罪的移交司法机关处置。·83·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·84·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 ·85·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部第五章护理管理制度

一、护理单元护理管理制度

（一）护理单元管理制度

1.护理单元由科主任与护士长负责管理，主治医师或高年住院医师协助。2.护理单元的管理人员负责定期组织医护人员专业知识和技能的培训。

3.护理单元统一陈设，布局合理有序，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

4.注意护理单元通风，保持清洁，监督保洁员每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

5.责任护士要向新入院的患者介绍护理单元环境和相关注意事项，并定期讲解康复知识，协助患者做好思想、生活管理等工作。

6.患者住院期间应穿病员服，自行携带必要生活用品。

7.制订作息时间，保证患者充分休息和睡眠。晚上按要求关闭护理单元大门，九时后关闭护理单元走廊灯，改开壁灯或地灯，确保安全。8.患者不得在护理单元内使用电磁炉、电饭煲等用品。9.执行住院患者请、消假管理制度。

10.护士长与主治医师根据患者病情开具陪住证，每位患者只限1人陪住。11.定期召开“工休座谈会”进行患者安全教育、健康指导并听取患者及家属的意见，提出改进措施。

12.危重抢救患者应及时向家属交待病情，做好患者及家属的沟通、解释工作。如在多人护理单元内抢救时，应以屏风遮挡。

13.患者被服、床单位用具按基数配给，交付患者使用并于出院时清点。

14.护士长全面负责保管护理单元财产、设备并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失及时查明原因，按规定处理。护士长及管理人员调动时，要办理交接手续。

15.护士必须按要求着装，佩戴胸卡上岗，严格遵守行为规范及职业礼仪。·86·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 16.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

17.医护人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻，保持护理单元整洁、舒适、安静。

18.护士上班时不得在护理单元内会客，也不得在治疗、护理患者时接听电话。

（二）护理单元安全管理制度

1.严格执行各种电、热、电动设备的安全管理和使用制度，当班者负责用毕及时切断电源。

2.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。按要求定期进行清点、登记，账、物不符时及时追查原因并汇报有关科室。

3.楼道、楼梯（包括安全楼梯）不得堆放任何物品，必须保持通畅，保证患者通行安全。

4.值班护士应坚守岗位，提高警惕，做好防火、防盗、防跌倒、防走失“四防” 工作，认真进行必要的安全检查和巡视，发现隐患及可疑问题及时处理和报告。5.对贵重、麻醉、剧毒药品要加锁专人保管，严格执行登记、领取制度，发现短缺及时查找。

6.对住院患者进行安全教育，贵重物品不要放在护理单元。如手术或进行特殊

检查时应将贵重物品交给家属或护理单元护士长保管。如不慎造成丢失，应及时报告保卫处协助查找。

7.加强对陪住及探视人员的管理，探视者持探视牌，陪住者持陪住证，晚7点时应督促探视人员离开护理单元并锁好护理单元大门。

8.若治疗室和换药室内无医务人员工作时，应及时上锁管理。特别是周末、节假日、夜间更须严格管理，确保安全。

9.门诊、护理单元及办公室一律禁止吸烟，吸烟者应到户外吸烟区。

10.易燃、易爆物品要专人妥善管理和使用（如乙醚、氧气等），保证安全。禁止使用电炉及明火，使用酒精灯时工作人员不能离开。11.空置护理单元须及时上锁。

（三）护理单元计算机使用操作制度

1.护士站的计算机是专为护士处理医嘱而配备，除护士外，其他人员禁止使用。2.严禁在护理单元计算机上擅自安装或消除软件。一旦出现系统破坏，要及时通知主管部门，并举报责任人，医院将根据情节轻重，对责任人进行处罚。3.严禁在计算机上进行与工作无关的事宜（如玩游戏、听音乐、看小说等）。·87·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部

4.护士在医院计算机管理部门注册本人计算机密码后，方可进行计算机医嘱录入系统。密码由本人负责保密，并承担相应法律责任。

5.若操作人员离开计算机时，必须退出医嘱处理系统，回到桌面，避免他人冒名操作修改数据。

6.每日清洁计算机，避免潮湿。

7.主机、电源应保持良好散热，无覆盖物，周围无易燃物。

8.在计算机开机状态下，严禁插、拔主机外接的设施如显示器、键盘、鼠标、打印机等。

9.定时关机，确保计算机程序得以自行、自检、维护及更新。附：计算机医嘱处理规程

1.医师在医嘱单上开具的医嘱由主班护士在规定时间内及时处理医嘱，打印各种单据及记账。

2.各班护士负责核对已录入的医嘱，以确保医嘱录入正确。

3.主班护士通知药房摆药，护士凭药品执行单进行查对。药品退费时，护士持药品及退费处方到住院药房完成退药过程。

4.主班护士每天应检查药单记账情况，确保收费准确。5.每周至少全面核对医嘱一次。

6.出院医嘱应由主班护士核查后方可由患者办理出院。

（四）护理单元管理要求 1.护士站

（1）保持安静、整洁，严禁大声喧哗。（2）护士应及时接听电话和呼叫器。

（3）护士在岗期间不得做与工作无关的事情。（4）护士对患者和来访人员应主动接待，做到首问负责制。（5）物品固定放置，用后归还原处。（6）不得放置私人及与工作无关的物品。

（7）病历、护理记录单等医疗文件非本护理单元工作人员不得翻看、借阅。（8）病历车应及时上锁保管。

（9）护士站备有记事板，记录特殊护理事宜。2.治疗室

（1）保持清洁、整齐，专人负责。·88·

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（2）按消毒隔离要求明确划分区域（清洁区、污染区），每日进行整理、消毒，每周彻底清扫消毒，定期进行空气培养。（3）非工作人员不得进入。（4）操作前应洗手、戴口罩。

（5）严格执行无菌技术操作和各项操作规程，（6）药品应按内服、注射类分别放在固定位置，标识清楚，贵重、毒麻及精神药品应按要求妥善保管。

（7）各班离岗前应整理药品、器械，严格遵守交接班制度。（8）对各种药品、器械、敷料耗材等定期检查，不得出现过期。（9）无人时及时上锁。3.换药室

（1）保持清洁、整齐，有专人负责。

（2）按消毒隔离要求明确划分区域，每日进行整理、消毒，每周彻底清扫消毒，定期进行空气培养。

（3）室内不得放置私人物品。

（4）严格执行无菌技术操作和各种操作规程，操作前应洗手、戴口罩。（5）换药物品、药品定位放置，外用药单独存放，标识清楚。（6）特殊感染伤口不得在换药室处理。（7）无人时及时上锁。（8）4.病室

（1）病室布局合理，保持安静、整洁、安全、舒适，设施完好，各种警示标识健全。

（2）病室内病床、床头桌、椅子等物品放置整齐，窗帘清洁、完好，床头卡放置整齐、内容正确。

（3）床单位清洁整齐，患者穿着病员服，卧位舒适、安全。

（4）窗台、地面不得堆放杂物，病床间公共区域地面清洁干燥、通道畅通，便于人员活动，符合治疗、护理需要。

（5）室内通风良好无异味，设备带、床头灯无灰尘。（6）禁止在输液杆上悬挂杂物。

（7）家属探视有序，陪伴人员按规定陪护。5.卫生间管理规范

（1）保持卫生间环境、浴帘及洁具清洁、无异味。·89· 北京大学第一医院规章制度汇编护理部（2）通风良好，排风装置运转正常。（3）呼叫器完好，方便使用。

（4）洗漱设施完好，冷热水开关标识醒目、有防跌倒警示。（5）座便器、淋浴区设有扶手，安全牢固。（6）每日专人保洁、定期消毒。

（7）所有用电设备均有良好的漏电保护系统。（8）严禁患者和家属私自安装或使用电器。

（五）查对制度 1.医嘱查对制度

（1）护士处理医嘱时，必须经第二人核对无误后方可执行；记录执行时间，签全名。若有疑问必须问寻当事医师，确认无误后方可执行。

（2）每日核对当日医嘱（包括白班、大夜、小夜），每周全面查对医嘱。（3）建立医嘱查对登记本，记录查对日期、时间、有无缺陷、查对人签名。

（4）护理单元护士长须每周参加全面查对医嘱工作（节、假日除外），发现问题及时纠正。

（5）护士执行医嘱做到五不执行：口头医嘱不执行（抢救时除外）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准确不执行；自备药品无医嘱不执行。（6）抢救危重患者时，如果医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，得到医师认可后方可执行，并保留所用药品的安瓿以备抢救结束后核对、记录。2.用药查对制度

（1）执行医嘱时要进行“三查八对”。“三查”指：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。“八对”指：对床号、姓名、药物名称、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（2）摆药前要检查药品质量，水剂、片剂有无变质变色，安瓿针剂有无裂痕及药品有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用。（3）摆药后须经第二人核对无误后方可执行。

（4）静脉药物的配制应做到现用现配，药物配置后，应及时在输液袋（瓶）上注明患者床号、姓名、加入药物的名称、剂量，经第二人核对后，方可将药物的空安瓿丢弃。

（5）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒麻、高危药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿；药物混合应用时，要注意配伍禁忌。

（6）给药前（发药或注射）、中、后，须认真核对患者腕带/床头卡信息，并让患 ·90·

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者说出自己的姓名，如患者提出疑问，应及时查对原始医嘱信息，以免发生差错。3.输血查对制度

（1）护理单元取血人员与血库工作人员一定要遵守血液制品的领发及核对制度，领发时双方必须认真核对患者姓名、性别、年龄、床号、病历号、血袋号、血的种类、血量、采血日期、血型、条形编码，血液有无凝血块或溶血、血袋有无破裂、交叉配血报告有无凝集，核对无误后方可签字领取。

（2）输血前，需要两人查对医嘱、发血单、患者腕带/床头卡信息及让患者说出自己的姓名、同时询问患者血型，核对无误后，并方可输入。

（3）输血过程中护士须注意观察患者输血后的反应及有无不适，确保患者安全。（4）输血完毕后应保留血袋24小时，以备必要时送检。4.产科母婴查对制度

（1）分娩后查对：婴儿娩出后，在病历上印上婴儿脚印，双人核对婴儿性别与母亲姓名；并向母亲告知、确认自己婴儿性别。

（2）产后护理单元查对：认真核对婴儿性别及婴儿腕带，核对母亲的床号、姓名、病历号；再次让母亲确认婴儿性别；凡婴儿因洗浴、治疗，离开护理单元返回时，须再次核对婴儿性别、腕带与母亲的床号、姓名、病历号。

（3）母亲、婴儿出院查对：核对婴儿性别、腕带上的姓名、床号、病历号、是否

与母亲的姓名、床号、病历号相符；检查婴儿全身情况，若发生问题及时与医师联系。5.消毒供应中心查对制度

（1）接收器械包时：查对品名、数量、完好性。

（2）制作器械包时：查对品名、数量、清洁度、完好性。

（3）发放无菌包时：查对品名、有效日期、灭菌指示色带是否合格、包装有无潮湿、有无破损。

（4）制作有效日期标签时：做到三看。一看：用打号机时看。

二看：有效日期标签要看全（年、月、日）。三看：物品贴标签时看。

（六）交接班制度

1.护士应忠于职守，履行交接班程序，以保证各项护理工作持续、准确的实施。2.值班护士必须在交班前完成本班的各项护理工作，处理好用过的物品；治疗室、护士办公室保持干净、整齐，为下一班护士工作做好准备。

3.交班护士护理工作未完成、物品和药品数目不符、接班护士未接清楚之前，交 ·91·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部班护士不得离开岗位。

4.每班必须按规定时间进行交接班，接班护士需准时到岗，如接班护士未到岗，交班护士不得擅自离开岗位。

5.交班护士必须在交班前查看所有患者，接班护士必须阅读护理记录单，听取

交班护士交班。对于新入院、当日手术、抢救及危重患者需进行床旁交接班，共同查看患者的病情、治疗、皮肤、管路及专科护理执行情况等。6.接班护士接班后必须查看所有患者，做到心中有数。

7.接班时发现的问题，由交班护士负责，接班后发现的问题，由接班护士负责。8.交班护士与接班护士一对一进行剧毒药、麻醉药、贵重药、限量常备药、抢救药以及仪器状态和数量的交接，须确认无误。

（七）分级护理制度——卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》 1.分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.以患者病情和生活自理能力为依据，确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，为患者提供基础护理服务和专科护理技术服务。

4.护士在工作中应关心和爱护患者，发现患者病情变化，及时与医师沟通。5.护士实施的护理工作包括：

（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。分级护理级别及护理要点特级护理

指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者；

3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ·92·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 7.其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。护理内容：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3.根据医嘱，准确测量出入量；

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。一级护理

指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者；

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理内容：

5.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 6.根据患者病情，测量生命体征；

7.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

8.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 9.提供护理相关的健康指导。二级护理

指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。护理内容：

1.每 2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ·93·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部 5.提供护理相关的健康指导。三级护理

指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理内容：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。

（八）危重患者抢救及管理 1.危重患者抢救制度

（1）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，争分夺秒抢救患者生命。（2）参加抢救工作的护士由护士长或主班护士组织，迅速实施抢救工作。

（3）在医师未到达现场以前，护士可根据病情需要，进行心肺复苏等必要抢救措施。特殊病情待稳定后方可移动患者。

（4）制定危重患者护理计划，严密观察病情，及时准确用药，详细记录抢救时间、抢救过程、病情变化、治疗、护理及患者转归。因抢救急危患者不能及时记录时，应在 6小时内据实补记。

（5）抢救过程中，严格执行交接班制度和查对制度。执行口头医嘱时应加以复诵，得到医师确认后方可执行，保留所用药品空安瓿，并提醒医师及时开具医嘱，待抢救结束后经二人核对无误后方可弃去。

（6）及时将患者病情、各种有创检查和治疗通报家属或单位。

（7）对重大、复杂、疑难、特殊患者的抢救，应及时上报医务处及护理部。（8）抢救完毕，整理病室用物，按消毒隔离原则处理污物。

（9）及时补充抢救药品、物品，清洁、消毒、检查各种仪器，存放固定位置，使之处于完好备用状态。

2.危重患者报告和访视制度

（1）护士长应参与护理单元危重患者的护理工作，并对危重患者的护理工作给予指导。

（2）医师向患者家属发出病危通知后，护士长应通知科护士长。·94·

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（3）科护士长接到通知后应进行危重患者访视，并给予护理管理和疾病护理的专业指导。

（4）若出现疑难护理问题，科室可提出护理会诊要求。

（5）急危重症、大手术、特殊患者及需要跨科室协同抢救的患者，应及时报告护理部和医务处，以便组织有关科室进行抢救工作。附：监护仪的使用和管理制度 1.遵医嘱给予患者心电监护。

2.依据医嘱、护理级别、护理常规和患者病情等要求定时巡视患者并做好监护记录。

3.根据医嘱、患者年龄、疾病特点等情况设置监护仪的各项参数报警范围并将监护仪的报警音量设置在安全、有效的范围内。

4.护士根据各项报警信息，结合患者临床表现做出正确判断，如发现病情变化应及时向医师汇报并根据医嘱给予相应的处理，做好护理记录。

5.按说明书要求安全使用监护仪。对使用220V 电源的监护仪，有接地线要求的须予遵循；在使用监护仪的过程中，护士应分辨出监护仪的伪报警与干扰信息，并及时进行排除。

6.按照患者的体位与活动需要及时调整监护仪的导线，使导线摆放位置合理、长度适宜。

7.保持监护仪在日常使用中的清洁，若遇污染应按仪器使用说明书建议使用的消毒剂与消毒方法进行消毒。

8.日常管理参看医院仪器设备管理相关要求。

（九）医嘱执行制度 1.常规医嘱执行制度

（1）严格执行查对制度，医嘱必须准确、清楚并有医师本人的签名。

（2）医师开具或停止长期、临时医嘱时，必须经第二人核对无误后方可执行；对于有疑问的医嘱，则必须请开具医嘱的医师确认无误后方可执行。（3）常规治疗严禁执行口头医嘱。

（4）需要皮试药物必须先行皮试，等待皮试结果显示阴性后再依据医嘱打印或转抄药物执行单。

（5）书写医嘱使用蓝黑色签字笔，书写后不得涂改。

（6）护士转抄用药医嘱时，须使用规范药名（缩写药名），不得自造缩写，如葡萄 ·95·

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糖不能写为“GS” ；药物名称不可用化学符号代替，如氯化钾不得写为“K CL”。2.抢救时段口头医嘱执行制度

（1）抢救过程中，医师可以口述医嘱，执行护士须复诵一遍，得到医师确认后方可执行。

（2）护士在执行口头医嘱给药时，需再次双人核对药物名称、剂量及给药途径，确保用药安全。

（3）口头医嘱执行后，须保留所用药品安瓿，抢救结束后经双人核对无误方可丢弃。

（4）及时在护理记录单上记录口头医嘱执行情况。（5）在抢救结束后，由医师在6小时之内据实补记。·96·

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（十）急救车管理制度

1.急救车应设有专人管理，定期检查，确保处于备用状态。

2.急救车内的物品、药品应严格按平面示意图位置及标签位置摆放以便抢救时取用。

3.急救车内的物品、药品专为抢救患者而设置，不得随意取用，一经取用及时补充。

4.急救物品使用后按消毒隔离制度要求及医院感染管理规定给予及时的处理。5.急救车可视其使用情况采取封存或非封存两种方法，具体要求参考“急救车管理规范”。

附：急救车管理规范

急救车必备物品及药品（各科可根据实际情况确定，但要求有文字备案）：

（一）物品

1.简易呼吸器一套（含面罩、阀门装置、气囊、储氧囊、氧气导管）2.氧气吸入装置一套（含氧气表、湿化瓶、吸氧导管或面罩）3.开口器、舌钳、压舌板

4.血压表、听诊器、手电（备用电池）5.导尿包（含导尿管）

6.注射器、输液器、输血器、纱布

7.治疗盘（含安尔碘、棉签、砂轮、止血带、貼输液）8.电源插座

9.专科抢救物品：以各科规定为准

（二）药品

1.抢救药品：按各科规定设置。

2.静脉输入用液体：设置两种或两种以上，液体的种类以各科规定为准。

（三）急救车管理要求

1.急救车保持清洁、整齐，放置于固定位置。

2.急救车应设有平面示意图，放于醒目位置，并严格按示意图摆放各类物品和药品。

3.用物做到四固定：定人保管、定时消毒、定位放置、定量供应。4.急救物品、药品基数齐全，使用后必须及时补充。

5.急救药品保存方法正确，标签清晰（注明药品名称、剂量、基数及有效期）。6.护士必须熟练掌握各种急救物品的使用及抢救药品的相关知识。·98·

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7.若急救车未采取封存管理，则须每班交接、清点并有记录，确保急救物品、药品完好。

8.若急救车采取封存管理，具体要求如下：

（1）封存前需检查急救车内所有物品、药品处于良好备用状态。（2）封存前需检查无菌物品、药品有效期＞1个月。（3）封存急救车需注明封存日期及下次开启日期。

（4）急救车封存当日，在急救车登记本中封存状态良好项目内填写“今日封存”，在物品、药品齐全项目内画“√”并签字。

（5）对封存状态的急救车，每班需双人交接封存状态的情况，交接后由接班者按当时的实际情况作相应记录并签字。若封条完好无缺损、无脱落，则在急救车登记本中封存状态良好项目内画“√” ；若封条有缺损及脱落，应对急救车内的所有物品、药品重新进行检查并封存。

（6）如果抢救时急救车被开封，其物品、药品被使用，则须及时补充，并将物品、药品全部清点无误后再次封存。

（7）如遇长假超出急救车开封日期，则需提前一周进行检查、封存。（8）每月月底由治疗班护士或护理单元指定专人检查急救车内物品、药品有效期，将下一月即将过期的物品、药品及时更换。

（9）护士长每周对急救车封存状态进行检查并将检查结果记录在护士长手册上。

（十一）消毒隔离制度

(一)治疗室、换药室、检查室、注射室管理要求：

1.医护人员进入室内应衣帽整洁，进行无菌技术操作时，应严格执行无菌技术操作规程。

2.患者进入治疗室应穿患者服，家属不得入内。

3.治疗室、换药室、检查室、注射室应设有流动水洗手设施及干手设施，医护人员应认真执行洗手和手消毒制度。

4.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

5.室内各类物品应放置合理，无菌物品与非无菌物品应分开放置，标识清楚。无菌物品按灭菌日期由远及近依次放入专柜，过期重新灭菌。6.无菌物品必须一人一用一灭菌。

7.每日清洁治疗室、换药室、检查室、注射室及室内物品（含治疗车），保持无污迹、无尘土，污物及时清理，各类清洁物品应分别使用有标记。

8.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗 ·99·

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车、换药车应配有快速手消毒剂，以便医护人员为患者治疗后随时消毒双手。9.紫外线空气消毒

（1）治疗室、换药室、检查室、注射室每日须紫外线消毒两次。

（2）应保持紫外线灯管表面的清洁，每周用95% 酒精纱布擦拭一次并做记录，发现灯管表面有污垢时，应随时擦拭。

（3）紫外线消毒的日常监测：记录灯管应用时间和累计照射时间，使用人签字。使用时间累积超过3000小时，应更换灯管。

（4）紫外线灯管照射强度的监测：每半年用指示卡监测一次。监测方法：开启紫

外线灯5分钟后，将指示卡置紫外线灯下垂直距离1m 处，有图案一面朝上，照射1m i n，紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色，按比色板进行测算。使用中的紫外线灯辐照强度不低于70μW /cm 2，凡低于70μW /cm 2 者应及时更换灯管。

10.治疗室、换药室、检查室、注射室环境卫生学的监测（1）空气的生物学监测：

治疗室、换药室、检查室、注射室应每月做一次空气培养，细菌菌落卫生标准见医院感染管理科2002年12月下发的《医院各类环境空气、物体表面、医护人员手消毒卫生标准》。

（2）使用中消毒液的生物学监测：

① 消毒剂（如碘酒、酒精、安尔碘等）每季度做一次细菌培养，其细菌菌落总数应<100cf u/m l。

② 灭菌剂（如戊二醛等）每月做一次细菌培养，不得检出任何微生物。

（3）各类生物学检测结果符合要求，并有留底记录，若检测结果不合格，有追踪，有结果。

（4）使用中消毒液的化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等，每日配制时须进行化学监测，以确保其有效浓度。11.医疗废物的管理

严格执行《关于医疗废物的管理规定》北大一院医字[ 2004] 68号文件和《医疗废物收集管理办法》北大一院医字[ 2004] 31号文件。(二)使用中的各种无菌物品的有效期： 1.铺好的无菌盘有效期为4小时。

2.打开过的无菌包如需继续使用时，应尽量按原折痕包好，并标明开包时间，有效期为24小时。

3.常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱 ·100·

北京大学第一医院规章制度汇编护理部布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

4.无菌持物镊（钳）应浸泡在有盖无菌广口容器中，2% 戊二醛液应浸没钳关节以上2-3厘米或镊子的1/2以上，持物钳应打开关节，每一容器只能放置一把持物镊（钳）。无菌持物镊（钳）及容器应每周消毒1-2次，并更换戊二醛液，更换频度依据使用频度而定，使用频度高（≥50次/天）的科室，每周更换两次，反之更换1次即可；每周更换两次的科室，应对戊二醛的浓度进行化学监测，浓度≥1.8% 即可继续使用，否则应更换。无菌持物镊（钳）须注明有效时间。治疗室、换药室、检查室、注射室若使用干罐，有效期为4小时。(三)使用中的各种药品的有效期：

1.无菌药液使用原则是现用现配。无菌注射器抽出待用的药液，抽出后放入无菌盘或无菌盒内，放置时间不超过2小时。2.无菌药液打开后存放时间不超过4小时。

3.无菌溶液打开后，若需要继续应用，则须在24小时内，超过24小则不能视为无菌溶液再使用。

4.药品可以按照使用说明书标明的时间使用，药品使用期间应保留说明书。(四)使用中的各种消毒剂的有效期及书写要求：

1.自行配置的各种外用消毒剂原则上现用现配并检测使用浓度，有效时间不超过 24小时。

2.碘酒、碘伏、酒精、清洗消毒剂等外用消毒剂开启后原液保存和过期时间以消毒剂的使用说明书为准。

3.安尔碘开瓶后有效期为6天。

4.分装的碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。需注明有效时间。

5.加入碱化剂和防锈剂的戊二醛有效期为7天，应注明配置时间及到期时间。使用时容器应加盖。

(五)使用中的各种无菌物品、药品、各种消毒剂的有效期书写要求

凡打开的无菌物品、药品、各种消毒剂必须注明使用的起止时间，具体到分钟。如 2010年 4月 1日14：05时起，至2010年4月7日14：05时有效。(六)可重复使用的物品使用后处理方法

1.止血带做到一人一带，用后消毒，用含有效氯250m g/L 的氯制剂（5‰清洗消毒剂）浸泡30m i n 后，清水洗净、晾干，放置于清洁干燥处保存备用。2.开口器、舌钳、压舌板用后应先清洁去污、擦干，灭菌后放置于清洁干燥处保存备用。

第二篇：北京大学第一医院

北京大学第一医院

附件1 实验动物福利伦理审查申请表

受理编号（由受理部门填写）：申请日期：年月日

地址: 北京市西城区大红罗厂街1号电话: 83572013/83572295email: dws@mail.bjmu.edu.cn 版号：1-20090729

填表说明：

1、项目负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。

2、需随申请表递交必要的审查资料。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。

3、需在外单位完成课题的，请同时填写院外实验动物设施使用证明。

4、凡项目资金来源不确定、项目执行人无实验动物上岗证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。

第三篇：临床试验协议书-北京大学第一医院

北京大学第一医院临床试验院内合作协议书

甲方：北京大学第一医院科乙方：北京大学第一医院医学影像科

甲方因进行“

”试验，需要乙方协助完成临床试验相关医学影像学检查。经双方协商，就临床试验合作事宜达成如下协议：

一、双方的权利和义务：

1.甲方提供临床试验方案摘要，在医学影像科备案； 2.甲方负责受试者筛选、受试者知情同意书的签署； 3.甲方负责受试者医学影像学相关检查禁忌症的排除；

4.甲方负责受试者所有医学影像学检查费用（包括受试者

检查，及相关纸质报告出具，（不）打印影像胶片，（不）刻录影像资料光盘）；支付方式按照医院规定和双方约定进行； 5.若受试者因医学影像学检查出现不良反应事件，甲方负责向受试者提供经济上的担保，并承担由此产生的一切法律责任；

6.乙方按照甲方要求，在规定期限内对受试者进行相关医学影像学检查，并出具有医师签名和日期的影像报告，乙方将就甲方填写CRF表内医学影像学检查相关数据提供协助； 7.乙方负责存储影像资料至临床试验结束后五年，并在销毁数据时通知甲方； 8.乙方负责在药监局等行政管理部门进行该试验的现场核查时提供协助；

9.按照双方试验负责人事先商定，试验结束后1个月内甲方需向乙方支付受试者检查费（具体费用请与影像科协商）；支付方式为甲方从临床试验申办者提供的试验费用中转帐至乙方。

二、临床对照试验从20 年

月开始，20 年月结束。

三、未尽事宜，通过双方协商解决并以书面形式在医学影像科临床试验中心备案。

四、本协议一式两份，需双方研究负责人和科室主任方可生效进行临床试验相关医学影像学检查。

甲方：北京大学第一医院

乙方：北京大学第一医院医学影像科研究负责人：

研究负责人：

日期：

科主任：

日期：

第四篇：北京大学第一医院科研基金管理条例

北京大学第一医院科研基金管理条例

为促进我院科研工作，支持并鼓励有创造精神和开拓能力的我院青年职工、留学回国人员以及引进人才开展科学研究工作，促进学科发展，特设立北京大学第一医院科研基金，并确立以下管理条例：

１、院科研基金类别：（1）青年启动基金（2）归国人员启动基金（3）引进人才基金

① 学科带头人 ② 学术带头人

（4）护理基金（5）管理基金

2、院科研基金申请的人员资格：

凡我院正式职工，中级职称以上或博士研究生毕业（护理大学本科毕业）均可申请，申请类别及其他必备条件如下：

（1）青年启动基金：年龄在35周岁以下（含35周岁），有独立研究能力，从未获得过北京大学第一医院科研基金以及其它基金资助者。

（2）归国人员启动基金：出国学习或工作半年以上、回国一年以内的我院正式职工。

（3）引进人才基金：① 经北京大学第一医院引进的学科带头人(科室正主任)，引进时间为1年以内；② 经北京大学第一医院引进的学术带头人（科、处或室副主任，或研究室主任），引进时间为1年以内。

（4）护理基金：在我院从事护理工作的我院正式职工（正在执行北京大学第一医院科研基金的课题负责人除外），中级职称以上或大学本科毕业。

（5）管理基金：从事管理工作的我院正式职工，中级职称以上或博士研究生毕业。

3、院科研基金选题要求：

选题应针对临床重要问题和科学发展的重要问题，鼓励基础与临床相结合和交叉学科研究。立题依据充分，研究内容具有创新性、科学性、可行性，技术路线明确，能为今后申报国家级、部委级课题打下基础。院管理基金课题应对我院医、教、研等各方面管理工作的提高有重要意义。

4、院科研基金的审批和管理：

（1）基金审批：青年启动基金、归国人员启动基金、管理基金及护理基金均每年集中受理一次，经院学术委员会讨论批准。引进人才基金在人才引进1年以内可随时申请，如未获批可修改后重新申请，只能获资助一次。

（2）课题执行年限：青年启动基金、归国人员启动基金、管理基金及护理基金执行年限为1年；引进人才基金执行年限为3年（执行一年后对课题进行验收评估，根据结果决定是否继续追加资助）。

（3）经费使用管理办法：一次性拨给经费，由科研处统一管理（不建个人院内经费支票本）。课题承担者使用经费方法为：支付院内费用者直接来科研处登记领取院内支票支付院内相关医技科室、科研平台费用（如药品购置、仪器使用、数据统计、动物实验、检验费用等），如特殊需求需争得相关部门同意后持外购发票来科研处登记并换取院内支票报销相关费用，涉及临床研究需支付正常对照者一定费用时视课题实际情况按财务规定办理。院科研基金不资助会议／差旅费、人员劳务费、文章版面费及仪器购置费。

（4）北京大学第一医院科研基金执行年限期满时仍未启动者，停止使用经费并取消该研究项目。

（5）结题：课题执行期满后由院学术委员会委员对该课题进行评估。于年限期满一个月内，需将结题报告、发表文章及原始资料一并上交科研处审核备案。希望通过本基金资助，能获得国家和部委级课题，能在SCI或国内核心期刊发表高水平学术论文。

（6）北京大学第一医院科研基金资助完成的论文发表时请署名“北京大学第一医院科研基金资助课题”（Supported by Research Foundation of Peking University First Hospital）。

北京大学第一医院科研处

2008年6月25日

第五篇：北京大学第三医院

北京大学第三医院王田力

写在课前的话

胰腺病变发病率逐年上升，近年来受到关注，在我国，胰腺癌已成为人口死亡率高的十大恶性肿瘤之一。据北京地区7家医院354例病例分析，病人中41～70岁者占80％，年轻病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。通过此课件的学习，大家可以清楚的了解几种胰腺的病变类型，以及相应影像学诊断方法，有助于大家在临床工作中甄别不同症型，确定正确的诊疗方案。

一、胰腺的基本结构

胰腺属于腹膜后器官，分头、颈、体、尾四个部分，从胰头到胰尾长度大概10-15cm，宽3-4 cm，厚1.5-2.5cm。

从功能上，分外分泌部和内分泌部。

外分泌部：经过胰腺管道排出的这些化学物品（胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶），直接参与我们食物的消化。

内分泌部：不同的细胞，分泌不同的激素物质。A细胞分泌胰高血糖素，也叫升血糖素； B细胞分泌胰岛素；

C细胞是A细胞、B细胞它泌前、分泌后的一个细胞状态； D细胞分泌生长抑素； G细胞分泌胃泌素； PP细胞分泌胰多肽。

二、胰腺影像学检查胰腺影像学检查的方法分类： 1.1 普通X线检查：

应用范围受到一定的限制，有时可以推测，但只是一个分析性的诊断，难以做定性的诊断。可以判断急性胰腺炎引起周围肠管的动力异常改变，引起局部肠管、小肠或者空肠的扩张，横结肠的扩张，以及结肠脾区的扩张的，尤其可以判断急性胰腺炎是否存在。对肠管反射性的肠吸张、肠扩张，也就是局限性的肠管麻痹状态，以及周围感染性、急性感染性、急性炎症性病变的定位诊断，或者定性诊断起着一个间接的诊断作用。

1.2 消化道造影：

过去主要是对胰头癌的诊断、胰腺假囊肿的诊断有一定的帮助。它除了可以表现病变对肠管的侵犯，它还可以表现肿块儿在生长过程中对消化道产生的外压性的形态改变。

1.3 经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）：现在应用比较广泛的检查。1.4 超声检查：应用比较普遍

CT诊断、核磁诊断、血管造影对胰腺疾病的诊断作用越来越大，尤其CT和MRI，影像上如何划分胰头、体、尾，它们从影像学上有何标志？

1.5 CT影像：(1)正常的胰腺的形态：胰头部，胰体部，胰尾部

头、体、尾前后径： 3.0；2.5；2.0cm 胰管径：头、体、尾部：4；3；2mm(2)胰头、体的划分：

以肠系膜的上静脉的右侧做一个解剖界线，它的右边部分就是胰头部，左边就是胰体部。

(3)体、尾部的划分：

肾上腺向前画一条实状线，它和胰腺相交，这条线相交左侧的部分，就是胰尾的部分，它的右侧的部位，一直到肠系膜上静脉这个范围就是我们所说的胰体的部位。

1.6 MRI：

对于正常的胰腺，在T1信号上，它本身的信号和肝脏信号基本一致，由于它本身脂肪细胞相对多一点，它的信号有可能比肝脏略高，但是应该是均匀的。

在T2信号上，它的表现是等信号，它和肝脏信号基本一致。质子密度成像也是等信号，与肝脏进行比较也一致。

三、胰腺的病变 1 胰腺病变基本分类：急性胰腺炎：

急性胰腺炎是常见胰腺病变，现在发病率比较高。致病因素主要与饮食方面不注意有关，像暴饮、暴食、酗酒等等，尤其在慢性胰胆管疾病的基础上容易出现。

2.1急性胰腺炎常见的病因：有胆管疾病、感染、创伤、内分泌紊乱、十二指肠病变等。会造成胰管内的压力增高，胰液的出现对胰管的一种压力的变化，引起胰腺自体消化性病变。

2.2病理改变：任何炎症性的病变，均可以表现为充血、水肿、肾充水改变，急性胰腺炎还可以表现出血和坏死，对血管的消化、破坏作用。

2.3急性胰腺炎分型：急性水肿型（也叫轻型胰腺炎）

急性坏死型胰腺炎（为重症胰腺炎，或者急性出血性胰腺炎）。

从发病率上来讲，一般重症胰腺炎大概占10%左右。因此临床上，大多急性胰腺炎表现水肿型，大概占90%左右。

2.4急性胰腺炎的影像学表现：

（1）胰腺肿大：局限性的肿大和弥漫性的肿大，（2）胰腺被膜水肿，被膜下的积液，周围渗出改变，周围的筋膜组织水肿增厚，（3）继发其他细菌感染：细菌感染性的蜂窝组织炎，急性脓肿和慢性脓肿病例1：男性65岁的患者。

解析：胰腺弥漫性的肿胀。在胰腺的前缘，和胃小弯的交界区，有些淡淡的线状影，厚薄不太均匀，形成一个低密度带，这属于胰腺的被膜下积液的改变。增强扫描，胰腺增强相对比较均匀的，胰腺的边缘上未发现明显改变，但是胰腺的被膜掀起，靠下的层面，胰腺的边缘变得模糊，左侧的肾前的间隙，肾前基膜的增厚，肾前间隙积液。结肠旁钩少量液体积聚。同时，右侧的肾前基膜的增厚，少量液体的渗出。肠系膜根部有少量的系膜渗出。此病例为水肿型的急性胰腺炎。

病例2： 19岁，男性。重症坏死性胰腺炎。

解析：涉及的范围非常重，不但胰腺本身有坏死的改变，增强过程中胰尾有低密度区，另外左侧肾前间隙、肾前筋膜，包括脾脏外侧缘，肝肾间隙，以及小网膜囊广泛的渗出。这是一个重症坏死性胰腺炎的表现。

病例3：男性45岁。急性胰腺炎。

解析：平扫时具体形态的改变不明显，向下面扫描时，沿着肠系膜出现一个一个的条带样的改变，肠系膜间隙渗出性改变，尽管胰腺本身形态变化不大，仅胰体尾部略有肿胀，左侧的肾前间隙、肾前基膜的增厚，结肠旁沟少量的渗出，诊断的依据也非常充分。

2.6 急性胰腺炎分期：

Balthazar 等根据CT表现制定分期标准:(Radiology.174:331-336.1990)Ⅰ级:胰腺正常

Ⅱ级:胰腺局限性或弥漫性肿大, 密度不均匀, 胰管可扩张,胰腺内点片渗出,胰腺周围无渗出

Ⅲ级:胰腺局限性或弥漫性肿大及水肿,胰腺周围渗出

Ⅳ级:胰腺局限性或弥漫性肿大,胰腺周围渗出,单发积液区及蜂窝组织炎 Ⅴ级:胰腺周围两个或以上渗出积液区或积气 2.7 急性胰腺炎继发&合并症：（1）胰腺周围脓肿（2）胃、肠道穿孔

（3）胰腺周围血管闭塞、出血、假性动脉瘤（4）脾脏病变－脾假性囊肿形成 3 胰腺囊肿性病变 3.1分型：

（1）假性囊肿(Pseudocyst):继发慢性胰腺炎;外伤;手术后等（2）先天性囊肿(congenital cyst):胰腺腺管或腺泡发育异常（3）瀦留性囊肿(Retention cyst): 胰腺导管阻塞, 胰液滞留（4）寄生虫囊肿(Parasitic cyst):包虫病等病例4：

解析：平扫时，胰腺的腹侧有两个假性囊肿，包括胰头、体、交界区，以及胰尾。在增强扫描时显示更加清楚，它的壁已经形成比较完整。但是没有强化。

病例5：男性31岁，急性胰腺炎—假性囊肿

病例6：男性37岁，急性胰腺炎+胰腺囊肿(真性)

解析：胰腺尾部有囊肿性的病变，比较小，而且这个囊肿周围比较清晰，为胰腺真性囊肿。此例是一个胰腺炎的改变，但是胰腺本身肿大的并不明显，在增强扫描的时候，病变区的胰腺明显呈低密度改变，而相对正常的胰腺呈一个均匀强化的一个征象，沿着肠系膜根部周围渗出也非常明显。慢性胰腺炎Chronic pancreatitis：

4.1病理：结缔组织增生，纤维化，腺泡萎缩胰管扩张或不规则狭窄/扩张，胰管结石 4.2影像学表现： ◇ 胰腺增大、萎缩或正常 ◇ 局部软组织肿块

◇ 胰管扩张、狭窄 / 扩张交替 ◇ 胰腺及胰管钙化（31％～76%）◇ 合并胰腺癌病例7：

解析：左侧片子，胰腺体尾部是不规则萎缩的，而且在胰体尾交界区，扩张的胰管里头含着一个高密度结节样的结石。它萎侧的，结石堵塞的远侧端，胰管扩张。由此诊断它是一个慢性胰腺炎。

病例8：

解析：胰腺萎缩、胰管的不规则扩张，扩张的胰管内多发性的结节样钙化性的结石，病人有急性胰腺炎的发病史，这个诊断相对比较简单，是一个慢性胰腺炎，但是我们不能轻易臆断，全面检查是至关重要的。

病例9：

解析：多排螺旋CT扫描，一个曲面断层，胰腺本身萎缩并不明显，但是胰管扩张很明显，主胰管内、分支胰管内，包括胰腺实质内可以看到广泛、多发的这样结节钙化，这样结节样钙化非常清楚，是一个慢性胰腺炎。

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