“11·24”特大海难事故调查处理报告（范文模版）

第一篇：“11·24”特大海难事故调查处理报告（范文模版）

“11·24”特大海难事故调查处理报告

1999年11月24日，山东航运集团有限公司控股企业——烟大汽车轮渡股份有限公司（以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。船上304人（40名船员，264名旅客）中的22人（5名船员，17名旅客）获救，包括船长、大副和轮机长等船上主要船员在内的282人（男228名，女54名）遇难，直接经济损失约9000万元。党中央、国务院、中央军委对此十分重视，江泽民总书记于11月25日作出了重要指示，并于11月26日亲自主持中央政治局常委会专门听取了汇报，对事故的善后和调查处理工作作出了明确指示，朱镕基总理等中央领导同志对事故调查处理工作也作了重要批示。国务院专门成立了以石万鹏同志为组长的“11·24”特大海难事故调查处理领导小组（以下简称领导小组）。12月1日，吴邦国副总理代表党中央、国务院在全国安全生产紧急电视电话会议上作了重要讲话并亲临事故现场，对遇难者家属和生还人员进行慰问，指导善后和调查处理工作。

事故发生后，国家经贸委主任盛华仁及时传达贯彻了江泽民总书记和党中央、国务院领导同志的指示。11月25日，领导小组组长、国家经贸委副主任石万鹏闻讯后立即赶赴烟台，现场指挥并主持了事故调查处理和善后工作。11月26日，国家经贸委及时向国务院上报了《关于山东省发生特大海难事故情况报告》，提出了事故调查处理和人员打捞、善后及宣传工作意见，国务院立即予以批转，有力地指导了事故调查处理和善后工作。中央政治局委员、山东省委书记吴官正和交通部部长黄镇东等同志及时赶赴烟台现场，为贯彻党中央、国务院的指示做了大量工作。

根据中央领导同志的指示和《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号），领导小组在山东、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、安徽、湖北、四川、广东、江西、内蒙古、浙江、河南省（区）党委、政府和烟台市委、市政府，以及国家经贸委、交通部、监察部、公安部、全国总工会和海军、济南军区等方面的大力支持下，积极稳妥地开展了各项工作。

1999年11月24日至12月27日，共搜寻到遇难者尸体119具、潜水打捞尸体125具，按照“统一政策、各省承包”的原则，通过分散接待和耐心工作，2600多名遇难者家属陆续离开了烟台。领导小组对事故原因进行了初步调查后，向国务院上报了《关于“11·24”特大海难事故调查处理工作的初步报告》（以下简称《初步报告》）。

1999年12月28日至2000年4月10日，除继续做好遇难者和车货的赔付工作外，还制定了“大舜”轮打捞方案，做好了打捞沉船的前期准备工作，并再次赴烟台及渤海湾地区做了进一步调查，同时对事故责任也进行了调查。

2000年4月11日至6月1日，在山东省、烟台市提供了有力的工作条件和后勤保障基础上，交通部救捞局组织最好的打捞队伍和设备进入现场作业，“大舜”轮于6月1日起浮出水，同时对船体打捞过程中又发现的29具尸体进了妥善处理。

6月2日至8月9日，对打捞出水的“大舜”轮进行了全面的勘察取证，并对事故责任者的处理意见进行了反复研究。8月9日，领导小组正式形成了事故调查处理报告。

一、船舶及公司的基本情况

（一）“大舜”轮概况

总吨：9843吨；净吨：5118吨；载重吨：2888吨；总长：126.23米；型宽：20.0米；型深：6.7米；空载/满载吃水：3.93/5.408米；空载/满载排水量：4915/7803吨；设计航速：18.5节（海里/小时）；乘客定额：520人；主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V；主机功率：4629千瓦×2；建造日期：1983年4月20日；建造地点：日本内海造船株式会社；船籍港：烟台。

该轮于1999年2月以650万美元（离岸价）从日本进口，成为烟台至大连的班轮。船舶证书和船员适任证书齐全有效。

（二）公司概况

“大舜”轮的船东、经营人和管理人——烟大公司为股份制企业，成立于1998年1月11日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司（以下简称集团公司）控股。集团公司直属山东省交通厅，对烟大公司按“直属企业”实施管理。该公司拥有客滚船9艘。其中“盛鲁”轮于1999年10月17日从大连开往烟台途中，在风浪中由于大角度转向避让渔船，导致车辆移动、货舱起火，船舶沉没，造成1死亡、1人失踪和50余人受伤（简称“10·17”重大事故）。

二、事故经过

1999年11月24日13：20时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264人（检票数262名，另有2名未购船票的儿童）、船员40人、各种车辆61台，载重1722.12吨（未超载），自烟台开往大连。当天11：00时烟台气象台发布寒潮警报：“受西伯利亚一般较强冷空气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7~8级，阵风9级。冷空气前峰过后，气温将明显下降10℃。”

13：41时，“大舜”轮驶过烟台港6号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指挥出港。

13：45时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5节。

15：00时，船位约37°53´.ON/121°34´.5E，风力7~8级，大浪，船舶发生剧烈颤抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。

15：03时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三（12节左右）。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既未派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，而当即向烟大公司汇报并决定返航，在未得到烟大公司答复的情况下，命令船舶掉头回烟台港避风。

15：20时，风向西北，风力8级，浪高5米，船位37°56´.ON/121°36´.2E，船长下令减速为前进二（10节左右），并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近横风横浪，船体横摇约达30°，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左倾，船长令施放防摇装置。

16：21时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D甲板（从上数第四层）汽车舱6区、7区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门，发现舱内浓烟滚滚，在没有探明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启压力水雾系统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。

16：30时，船位约37°43´.5N/121°37´.4E，船长通过单边带电话向烟大公司调度室报告险情并请求救助；二副与水手使用4支消防水枪冲水冷却C甲板（从上往下数第三层）；服务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟大公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空载客滚船）前往救助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。

16：35时，左舵机失灵，20分钟后右舵机失灵。但始终没有启用应急舵。船舶处于失控状态。

16：45时，交通部烟台海监局（现中华人民共和国烟台海事局）总值班室（本次搜救的现场指挥部）接烟大公司险情报告，于17：08时和17：13时分别报告烟台市政府值班室和中国海上搜救中心值班室；有关接报单位立即通知和组织协调烟台救捞局、烟台港务局和当地驻军等方面的船舶前往施救。出动参与施救的船舶有“烟救13”（2600马力拖轮）等共16艘，只有“烟救13”和“岱江”两轮抵达“大舜”轮附近。

17：25时，根据烟大公司抛“活锚”的建议，船长为了减轻船舶横摇，令抛左锚1节入水（实际1节在锚机，长度25米）。至船舶倾覆时止，船舶平均以约2.2海里/小时的速度随风浪拖锚向岸边漂移。

17：30时，途经的空载杂货船“岱江”轮（4042总吨）受命抵达现场施救，因风浪太大、操纵困难，救助失败。此后，该轮按照指挥部的命令，在“大舜”轮东侧约1000米左右的海面上抛锚待命。

17：40时，烟台市政府通知公安、卫生、交通等部门做好岸上各项救援准备工作，随时待命。

18：00时，烟台市政府值班室向山东省政府值班室报告“大舜”轮遇难情况，交通部副部长洪善祥抵达中国海上搜救中心。

18：25时，交通部烟台海监局请求烟台市政府与部队联系派直升机参与救助。山东省委、省政府和烟台市委、政府及青岛市政府及时并在此后的3个小时多次请求北海舰队出动直升机支援。北海舰队答复“直升机不能起飞”，原因是：“天气恶劣，情况复杂，不具备夜间起飞条件”；“抵烟台就需加油，但烟台不具备加油条件”；“莱山附近的空军第五师的机场只给大型机加油，其机场人员、设备型号等多方面条件都与直升机的要求不符，无法加油”；“直升机派飞的条件不具备，风浪太大，螺旋桨会结冰”。19：21时，“烟救13”轮抵达遇险现场并试图拖带“大舜”轮，该轮在下风舷先后5次接近“大舜”轮，4次向“大舜”轮发射撇缆枪，“大舜”轮也2次向“烟救13”轮发射撇缆枪，但都因风浪太大，带缆失败，此过程持续约2小时。之后，根据指挥部的命令，“烟救13”轮一直守候在“大舜”轮附近，伺机救援。

19：30时后，因风大、浪高、天寒等原因，甲板上的旅客陆续回舱。此后，船长没有再组织旅客到甲板集中。

20：45时，据在同一海域遇险的“银河公主”轮观测：风向偏北，风力9~10级，阵风11级，狂浪。

21：30时，“大舜”轮火势加大而无法控制。

22：40时，烟台牟平区委、区政府组织干部群众赶到养马岛海岸附近，准备救援。

22：45时，山东省副省长林廷生等领导在恶劣的气象条件下，冒着风险从济南乘小型飞机抵达烟台，直接赶赴指挥部。

23：00时，“大舜”轮消防水枪因停泵打不出水，同时船体左倾加剧。在岸上，近700名公安干警、医护人员和部队官兵集结在烟威高速公路养马岛出口处待命，200多辆救援车和2100多名救援人员陆续抵达牟平。

23：38时，船体左倾加剧到90°，并突然倾覆，倒扣在离烟台牟平姜格庄云溪村海岸1.5海里处，船底露出水面，艏向324°，船位37°28´.5N/121°47´.6E，当时水深约21米（含潮高4米）。

综上所述，“大舜”轮失控后，在左倾比较严重、稳性逐步丧失的情况下随风浪向岸边拖锚漂移，在狂风巨浪下又受近岸波浪和船体水线以上风压的影响，加之舱内自由液面和货物移动加剧，致使船体左倾达极限值后突然倾覆。倾覆时，大部分旅客仍在船舱内。倾覆后，“烟救13”、“烟渔686”和“烟港拖15”等船舶先后抵达现场搜寻、救助落水人员，“烟渔686”轮救起12人，“烟救13”轮救起1人，守候在岸边的军民救援队伍在林廷生副省长的亲自指挥下救起9人，并沿13公里海岸线千方百计搜寻遇难人员。

三、事故原因

（一）气象、海况恶劣是事故发生的重要原因

烟台市受西伯利亚强冷空气影响，从24日中午开始，偏北风逐渐增大到7~8级，约17：00时后风速急剧增大，阵风10级；气温从24日14：00时8.2℃降至25日08：00时零下1.3℃，下降约10℃。当日正值农历十七，23：00时为天文大潮高潮潮时，实际潮高4.09米，比预报的2.48米高1.61米。受风浪和大潮影响，沿岸雕塑倒塌，路边石条等严重移位。事故附近海域不受遮蔽，实际风力和浪高更大，异常超出预报，实测为偏北风9~10级、阵风11级，浪高5.5~7.5米。在寒潮降温、大风和大潮的共同作用下，24日中午以后烟台沿海出现了1991年以来第二个最恶劣的气象、海况，致使“大舜”轮遇险，并给施救带来极大困难，直至200多人遇难。同时，也使当日在渤海湾航行的客滚船“银河公主”和货船“漩达”等船舶遇险，“中鲁”、“工友”、“生生”等客滚船被迫返航或航行时间大幅延长。

（二）船长决策和指挥失误，在紧急情况下船舶操纵和操作不当是事故发生的主要原因

1．“大舜”轮在开航前收到当天烟台气象台发布的寒潮警报，但船长在对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够认识和准备的情况下，就指挥船舶开航出港，在离港后不到2小时遇大风大浪即认为难以抵御，又匆忙指挥船舶返航避风，导致掉头返航过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生火花而引起火灾，进而导致通往舵机间的控制电缆烧坏，舵机失灵。

2．关键时刻没有启用应急舵。经过“大舜”轮打捞后的现场验证，以C甲板尾部左右物料间各有一条通道可以通往舵机间，且该通道当时并未受到大火影响。但是，“大舜”轮船员及烟大公司的有关人员认为，只有经过D甲板汽车舱的通道才能通往舵机间，由于该通道被大火封堵而无法进入，因此在舵机主控系统失灵、船舶失控的关键时刻，没有派人进入舵机间启用应急舵。

3．船长采取向右掉头措施，并企图返回烟台港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移，使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。

4．船舶失火后，在没有探明火情的情况下，盲目打开D、C甲板压力水雾灭火系统。在灭火过程中，除打开所有高压水雾灭火系统外，还长时间使用4支消防水枪往船舱灌水，因排水不畅，造成舱内大量积水，形成自由液面，船舶稳性被破坏。

5．C甲板汽车舱前后汽车升降舱道门在开航后一直未关闭，且艉部的一个通风筒也未能关闭，加大了D甲板结汽车舱与外界的空气流通，加剧了火势燃烧的蔓延。

6．船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，未及时宣布弃船，也未组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客被扣在舱内。

（三）车辆超载、系固不良是事故发生的重要原因

1．“大舜”轮所载车辆中，经核实的34辆载货车的总额定载重量是225.5吨，实载487.6吨，为额定载重量的2.16倍。其中33辆载货车超载。

2．经对打捞起的沉船进行验证：C甲板汽车舱甲板地铃350个，其中327个完好无损、14个受外力切割、9个变形，舱内所载14辆汽车无系固痕迹，前舱右侧舱壁两旁系固索具排列整齐；D甲板汽车舱甲板地铃357个，其中325个完好无损、30个地铃无铃无环、2个变形，舱内47辆汽车无系固痕迹。由于C、D甲板汽车舱所载车辆没有得到有效系固，造成车辆及其货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。

（四）烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题是事故发生的重要原因 1．自1998年1月公司成立到“11·24”特大海难事故发生，烟大公司安全管理极其不力，致使1999年10月17日和11月24日连续发生两起重、特大事故。

（1）未认真贯彻执行国家安全生产法律、法规和规章，未摆正安全与生产、安全与效益的关系。没有结合渤海湾海域不同季节的气象和海况等自然条件，制定严格的企业内部管理规章制度，尤其是没有制定客滚船在冬季大风浪条件下的安全航行规定，没有针对船员和管理人员素质低的状况进行安全生产培训教育，没有落实国家有关客滚船安全运输的一系列法规和规章。对所经营的老龄客滚船（公司经营的9艘客滚船全部是老旧船）的事故风险认识不足，未能充分认识到客滚运输所面临的重大事故风险和可能对社会造成的严重后果，片面追求经济效益，长期不解决船员疲劳作业、精力不足的问题。

（2）领导班子成员的专业技术结构和水平不适应客滚运输的需要，特别是领导班子不重视安全管理，作为专门从事海上客滚运输的公司，领导班子无一人懂船舶驾驶，主管安全和海务监督业务的海监室编制3人，该室主任长期空缺，副主任和监督员都无客滚船舶的驾驶资历，无力指导这些船的航海业务。11月24日上午，公司对收到的寒潮大风警报没有引起足够重视，未调整“大舜”轮当天的航次任务，在“大舜”轮遇险过程中，没有为船舶提供有力的技术支持和指导，特别是在接到“大舜”轮船长要求调头返回烟台避风的关键时刻，没有及时为船长提供明确的指导意见。

（3）对长期存在的车辆系固不良等事故隐患整改不力，船舶多次违规装载问题被有关部门查出后仍然没有整改，致使船载车辆移位、相撞和翻倒的事故隐患频繁发生。特别是1999年10月17日“盛鲁”轮发生1人死亡、1人失踪、50多人受伤的重大沉船事故后，交通部为此专门在烟台召开了两次现场会议，对其提出了严厉批评和明确要求，而烟大公司仍然没有采取有效措施进行整改。

2．集团公司作为烟大公司的直接上级单位，对安全生产重视不够，管理不力，导致连续发生“大华”轮失火，“盛鲁”、“大舜”两轮沉没的重、特大事故。

（1）未正确处理安全与效益、安全与发展的关系，对烟大公司安全生产规章制度不健全、管理力量不足、技术力量薄弱等问题重视不够，对其船舶违规装载等问题长期失察，对船载车辆长期存在的系固不良问题纠正不力。

（2）对烟大公司领导班子考核不严，配备不当，管理不力，未根据专业需要选配合适人员，致使领导班子长期缺少具有航海实践经验的成员，不能对客滚运输实施有效的安全管理。

（3）对1999年连续发生的“大华”轮失火、“盛鲁”轮沉没重大事故，没有吸取教训，举一反三。

3．山东省烟台海上安全监督局作为烟台地方港依法实施船舶进出港签证和安全监督检查的执法单位，对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，监督检查不力；在“大舜”轮出港签证时，没有按照有关规定进行认真检查就放行。

4．山东省交通厅作为山东省水上交通行业主管部门和集团公司上级主管单位，忽视客滚运输安全生产，缺乏深入地调查研究，未能及时解决安全生产中存在的突出问题；对所属企业重复发生客滚船沉没事故（1997年5月13日“鲁渤渡2”轮沉没，1999年10月17日“盛鲁”轮沉没）疏于管理，未采取果断的防范措施。

除上述原因外，在“大舜”轮遇险后，尽管先后派遣了16艘船舶奋力救助，沿岸也组织了军民千方百计救援，但由于海况、气象条件十分恶劣，天黑、风大、浪高，搜救设备和手段落后，救助船舶抗风能力弱，又无直升机参加救助，全船304人中仅有22人获救生还。

综上所述，“11·24”特大海难事故是一起在恶劣的气象和海况条件下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良而导致的重大责任事故。烟大公司等有关单位安全管理存在严重问题，对这起事故负有重要责任。

四、对有关责任人员的处理建议

1．曲恒明，中共党员，烟大公司“大舜”轮船长。对恶劣天气以及恶劣天气对船舶航行安全的影响缺乏充分认识和准备，在船载车辆系固严重不良的情况下驾船出港，在“大舜”轮遇险后决策失误、操纵不当、组织自救不力，导致船舶倾覆。对“11·24”事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

2．高峰，中共党员，烟大公司总经理兼党委副书记。未履行企业安全生产第一责任人的职责，对船舶长期存在的车辆系固不良、违规装载等事故隐患整改不力。“10·17”事故后，对事故隐患仍不采取措施。11月24日当天，在接到大风寒潮警报和“大舜”轮遇险报告后没有采取及时有效的安全措施。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。

3．于传龙，中共党员，烟大公司分管生产、安全工作的副总经理。对公司运营船舶长期存在的车辆系固不良、违规装载等问题未能妥善处理，“10·17”事故后，对事故隐患仍不采取措施整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。

4．范世会，烟大公司海监室安全监督员。对“大舜”轮出港检查工作严重失职，没有发现车辆系固严重不良问题，致使船舶带事故隐患出航。对“11·24”事故负有直接责任，建议给予其开除公职处分，移交司法机关处理。

5．都基军，中共党员，省烟台海监局监督科副科长。对“大舜”轮出港签证现场检查工作严重失职，在船载车辆系固严重不良情况下予以放行。对“11·24”事故负有直接责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分，移交司法机关处理。

6．张绍坤，中共党员，烟大公司海监室主持日常工作的副主任。不认真履行职责，监督检查不力，使运营船舶长期存在的系固不良、违章装载等问题得不到解决。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其留党察看一年、撤销副主任职务处分。

7．王云文，中共党员，烟大公司生产经营部经理。忽视安全生产，单纯追求经济利益，以致运营船舶长期存在车辆系固不良、违规装载等事故隐患，“10·17„事故后仍未吸取教训，认真整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分。

8．刘宝敏，中共党员，烟大公司党委书记兼副总经理。对安全生产方针、政策贯彻不力，对公司存在的安全生产领导小组不健全、责任制不落实，船载车辆长期系固不良、违规装载等问题没有督促解决。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其撤销党委书记、解聘副总经理职务处分。

9．王兴业，中共党员，集团公司总经理、党委书记兼烟大公司董事长。对安全生产工作疏于管理，未合理配备烟大公司领导班子；对烟大公司安全组织不健全、船载车辆系固不良、违规装载等问题失察，对烟大公司安全生产责任制不落实纠正不力；对集团公司连续发生的重大事故，尤其是“10·17”事故仍未吸取和采取有力措施进行隐患整改。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其开除党籍、开除公职处分。

10．于新建，中共党员，集团公司分管安全生产工作的副总经理。对安全生产工作疏于管理；对烟大公司安全组织不健全、船舶违规装载等问题失察；对集团公司多次发生的重大事故，未从管理上认真查找原因、吸取教训。对“11·24”事故负有主要领导责任，建议给予其留党察看一年、撤销副总经理职务处分。

11．王希源，中共党员，省烟台海监局监督科科长。对烟大公司船载车辆长期存在的系固不良、违规装载问题，没有严格履行职责、督促其整改；对有关法规和文件贯彻执行不力。对“11·24”事故负有重要责任，建议给予其留党察看一年、撤销科长职务处分。

12．王炳江，中共党员，省烟台海监局局长、党委书记。对海监工作人员检查不力、执法不严问题失察，对烟大公司船载车辆长期系固不良、违规装载等问题监督不力。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其撤销党内外一切职务处分。

13．龚学智，中共党员，省交通厅分管安全生产和水运工作的副厅长、党组副书记（正厅级）。对安全生产方针、政策贯彻执行不力，对客滚运输安全生产中存在的突出问题未及时研究解决，对山东省连续发生客滚船重大事故未能认真吸取教训。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其撤销党内外一切职务处分。

14．周秋田，中共党员，省交通厅厅长、党组书记。对安全生产方针、政策贯彻执行不力，对客滚运输安全生产工作重视不够，对山东省连续发生客滚船重、特大事故没有引起高度重视和认真吸取教训。对“11·24”事故负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。

此外，考虑到“11·24”特大海难事故给国家和人民生命财产造成了重大损失，在社会上造成了不良影响，为了对广大人民群众负责，并警示各级领导，建议给以下人员以适当的政纪处分：

15．韩寓群，中共党员，山东省政府分管交通工作的副省长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政记过处分。

16．李春亭，中共党员，山东省人民政府省长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政警告处分。

17．洪善祥，中共党员，交通部分管全国水上交通工作的副部长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政记过处分。

18．黄镇东，中共党员，交通部部长。对“11·24”事故负有领导责任，建议给予其行政警告处分。

五、教训与建议

“11·24”特大海难事故的教训极为深刻，必须认真汲取，采取有效措施，加强安全生产管理工作。

1．船长对船舶和旅客的安全至关重要，必须具备在特殊气象、海况和紧急情况下保障船和旅客安全的素质和能力，并正确处理安全与生产、安全与效益的关系。建议进一步加强对船长的训练和考核，特别要提高其在紧急情况下的处置能力。要提高客船、客滚船船长任职资格的标准，并严格持证上岗制度。

2．烟大公司及其上级单位片面追求赢利的思想严重，盲目发展生产，经营粗放，管理混乱，重大沉船事故屡屡发生。其他一些地方从事客滚运输的水运企业也不同程度地存在类似问题。建议进一步加强对水上客运的安全整顿，促进企业安全管理水平的全面提高。经整顿仍达不到要求的，要坚决取缔。

3．山东省有关部门在发展地方水运过程中，没有坚持“安全第一，预防为主”的方针，未能正确处理好改革、发展、稳定的关系，存在着重发展、轻管理，重效益、轻安全的问题。

为此，地方各级政府及其各有关部门要从讲政治、保稳定、促发展的高度，认真贯彻江泽民总书记关于安全生产的重要指示，坚持“安全第一，预防为主”的方针和可持续发展的原则，正确处理安全与效益、稳定、发展的关系。交通部和地方各级人民政府要加强对航运企业，特别是经营客船、客滚船水运企业的监督和综合管理。

4．抓紧制定有关政策，严格限制国外老旧客船和客滚船进入国内运输市场。严禁将其他用途的二手船舶改造为客船或客滚船。为确保旅客生命安全，请交通部抓紧制订客滚船使用年限报废制度并报国务院批准后实施，抓紧制定经营客船及客滚船的企业安全资质标准和市场准入标准。

5．公路运输车辆普遍存在的“三超”（超载、超重、超限）现象，已对客滚船运输安全造成严重威胁，如不认真解决，后患无穷。目前许多汽车制（改）造商受利益驱动，为吸引客户擅自降低额定载货定额，随意加固、改造车辆，使实际载重能力、尺度与设计额定载重、尺度有很大差异、造成车主逃避规费，助长了车辆“三超”现象。由于车辆运输成本较高，公路收费较多，有的还乱收费，以致车辆不超载利润则很低甚至亏本经营，加剧了车主利用“三超”赚钱的倾向。总之，有关“三超”方面的法规滞后、管理不严、监督不力，使“三超”车辆在路上和港口得不到有效查堵，同时现有船舶系固设备难以对“三超”车辆实施有效绑扎。因此，必须对“三超”车辆及其上路、上船问题进行彻底的综合治理。建议由国家经贸委、交通部、公安部、国家机械工业局和国家质量技术监督局等部门共同对车辆制造改装、载重量核准、路上查禁、港口验放、船上系固等方面进行研究并提出治理方案，统一付诸实施。同时，建议有关部门抓紧研究车辆滚装运输的标准化问题。

6．我国现行的搜寻、救助体制与形势不相适应，国家对搜救设施及事业经费的投入严重不足，搜救手段落后。目前，我国除香港（3架）外尚没有用于搜救的专用直升机（美国42架，日本43架），严重影响我国海上的救助能力和搜救事业的发展，影响人民生命财产安全及我国作为海运大国的形象。建议进一步理顺海上搜救体制和加强全国的搜救力量；请中央和地方财政分别安排专款用于搜救设施建设和搜救业务的开展，抓紧更新搜救船舶、设备，并在沿海重要水域配置适应海上人命救助需要的全天候直升机；完善军地协作的搜救迅速反应机制，确保迅速、有效地实施救助。

参照国务院国发[1973]187号和国函[1989]50号文件精神，由交通部会同国家经贸委结合我国海上搜救现状和发展，尽快提出关于加强中国海上搜救工作和搜救机构改革的方案，报请国务院和中央军委批准。

7．建议抓紧制订国家海上搜救工作的法律、法规，将《中华人民共和国搜救条例》列入立法计划。同时，加快水上交通安全有关配套法规的制定工作，通过立法强制实施船舶、船员及海上旅客运输的人身保险制度和沉船、沉物强制打捞的保险制度，提高遇难者赔偿标准，保障旅客的合法权益。促进企业坚持预防为主，加强安全管理，确保人身安全。

第二篇：事故调查及处理报告

关于9 · 13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定

2016年9月13日6：45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。

一、事故经过

2016年9月13日6:15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。

6:38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。

6:42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。

二、原因分析

1、直接原因。

违章操作：加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。

2、间接原因。（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。

（2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。

（3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。

（4）班组缺乏指挥汇报协调沟通：首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。

三、整改措施。

针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。

1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。

2、完善DCS系统机甲醇泵启停指示。

3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。

4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。

5、推行电工现场值班。

6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。

7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。

8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。

9、完善岗位上岗制度，严肃转正上岗、转岗、复岗的培训及考核；强化岗位练兵，应急处置的培训；加强部门班组安全活动，领导带头参加；规范班组指挥汇报沟通机制。

10、根据岗位的实际需要，配足指挥领导干部和员工。

11、开展生活日活动，发挥厂长信箱作用，多听取员工心声。

12、全员学习一些急救方法，如心脏复苏，烫伤，蛇咬等。

13、全厂各部门认真总结事故，吸取教训、警钟长鸣，杜绝类似事故的发生。以班组安全活动等形式进行学习教育，并做好记录。

四、事故处理。

针对事故原因，根据公司相关规定，事故处理如下。

1、陈允庆：当班班长，负有指挥操作处理不当、违章操作的直接责任以及管理责任，予以扣罚当月绩效奖、罚600元，并记大过一次。

2、王小江：当班司炉员，负有违章操作的直接责任，予以扣罚当月绩效奖、罚500元，并记过一次。

3、冯斯学：当班主操，负有操作处理不当、汇报沟通不及时等间接责任，予以扣罚当月绩效奖。

4、李奎：负有业务培训不到位责任，处罚300元。

4、李强：部门负责人，负有部门全面的管理责任，处罚800元。

5、吴飞：工厂第一负责人，负有全厂全面的管理责任，处罚1000元。

6、高方志：总经理，负有管理不到位责任，处罚3000元。

化工一厂 2016年9月17日

第三篇：事故调查处理报告

深圳中建南方太原项目部

主送：北京建黎幕墙公司份数：1 编号：SZZJ-2009-02共1页

签发/日期：2010-3-20拟稿/日期：2010-3-19 事由：关于处理幕墙屋面掉东西处理情况通报

内容：贵公司自入场以来安全管理严重不到位，违章、隐患不断发生，给工程施工安全消防带来严重隐患，其中违章作业，吊篮配重掉下来已被项目部进行过处罚，监理、总包曾多次下发隐患整改通知，但每天都有违章作业在发生，并且有日趋严重之势，现特通报给贵公司。

1、非焊工电焊作业：已查处非焊工电焊违章多人次，每周都在下发隐患要求教育整改，每天非焊工电焊作业仍然不断，至今仍未彻底杜绝。

2、防火措施不到位：外墙电焊作业一贯不使用接火斗、缺少看火人、不清理下方易燃可燃物，致使焊渣随意坠落，虽形成火灾，但构成了对现场的火险隐患。

3、施工中下脚料、材料不及时清理回收，放的到处都是。

4、吊篮不及时停到地面上，作业中不绑牢。

5、临边、高空作业不系安全带、不带安全帽，焊条、焊把、工具随意放在女儿墙上，违反现场管理规定和安全操作规程的情况时有发生；

6、现场缺乏人员监督，作业区看护不到位，经常往下掉东西。

以上隐患、违章只是每周例行检查时查处的，日常施工中隐患、违章比例会远远高于以上情况。近期外墙保温面临全面施工，防火、防高空坠落、物体打击工作将更为重要，希望你单位能够进一步加大安全消防管理力度，从而引起高度重视，并按照相关法律、法规、规范要求进行彻底整改落实，杜绝以上隐患、违章再次发生。如在今后的管理中仍然如此，总包将向贵公司、业主发文，进行通报并进行加倍处罚。

深圳中建南方太原项目部

2010-3-20

调查处理整改报告

建设方、监理、项目领导：

-----------北京建黎幕墙3.19物体打击事件调查处理整改报告：

一、事故起因：

2010-3-19下午16时40分许，建黎幕墙公司北侧朱之友施工队未按照项目部工完场清的要求，将幕墙材料铝盖板存放在阳光板房屋面上，起风时没有及时回收，由于太原的风力太大，下午四点半左右，一阵大风将铝盖板从阳光板房屋面吹落下来，砸到甲方厨房房顶上，把房顶砸个洞，给安全带来极大的隐患。

二、事故分析：

1、事故发生后，项目部立即对现场进行调查分析，确定为对太原的风力估计不足，考虑不周，没有及时清理屋面、回收材料造成的。

2、管理混乱，安全员不到场，现场检查不到位，对困难和问题没有预见性。

3、建黎幕墙管理人员对现场管理严重缺乏安全意识，认识差、整改落实差，违反规

定等问题不落实或整改不到位、现场监督不到位。

4、建黎幕墙公司出现此次安全事件，给建设方、监理方、我公司、施工现场造成很

大的负面影响，对建黎幕墙公司现场管理来说，出现此次安全事件绝不是偶然性，而是必然结果。

三、处理结果：

1、针对建黎幕墙公司出现此次安全事件，依据相关规定给与：10000元处罚。

2、总包项目经理罚款1000元、项目执行经理罚款500元

3、项目生产经理罚款500元、项目安全负责人罚款500元

四、整改措施：

此次高空落物安全事件的出现，北京建黎幕墙公司应引起高度的反思和警醒，应深刻认识到当前安全所面临的严峻形势，完善责任机制、安全责任制度的落实；在今后的现场施工中杜绝违章指挥、违章操作等人为隐患的发生；面对太原特殊的天气条件，做出相应的安全防范措施；严格按照施工现场安全管理规定规范、制度去落实、去施工，防止类似事故的再次发生；同时也警告其他单位和个人有违章、违纪等行为者引以为戒。

五、整改结果

此次事故的发生再次提醒我们：潞安太原酒店工地的安全形势严峻，各级组织都要加强安全意识，落实安全隐患的排查工作、安全隐患的整改工作，充分估量天气等特殊情况对施工现场带来的安全隐患。此次事故发生后，监理公司和施工单位积极组织了现场调查、整改，并组织会议进行总结和教育，结合现场进行了整改：

1、此次安全事件的问题查清楚了，并将阳光板房屋面的材料回收入库，屋面清扫干净。

2、对现场的幕墙各方面的安全隐患进行了排查并将隐患整改到位。

3、三天之内将现场的隐患进行全面排查并整改到位。

4、下周一召开全体项目人员和施工单位负责人的安全大会。

5、下周二召开现场所有人员的安全教育大会。

6、对相关责任人进行了处理。

深圳中建南方太原项目部

2010-3-20

第四篇：事故报告调查处理

第一节事故统计报告制度第二节第三节第四节

事故隐患排查治理制度事故责任倒查追究制度事故档案和管理台账

第一节事故统计报告制度

第一条为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，加强道路运输安全管理，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省经营性道路运输事故报告和处理暂行办法》等法律、法规规定，进一步规范安全事故统计报告工作，完善安全生产管理制度，及时、准确、完整地反映道路运输安全生产情况，建立科学完善的事故统计分析制度，总结教训，预防事故。结合本公司实际，特制定本制度。

第二条本办法适用范围为本公司下属各单位所有车辆（包括营运车辆，公务车辆）发生的道路交通事故。

第三条发生行车事故后，司乘（押运）人员应立即采取措施抢救伤员，同时，迅速向事故发生地的公安交警部门、道路运管机构及车辆所属单位报告。

事故报告内容：

1、事故发生单位概况。

2、事故发生的时间、地点以及事故现场情况。

3、事故的简要经过。

4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失。

5、已经采取的措施。

6、其他应当报告的情况。第四条生产安全事故等级

行车事故按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。

1、特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。

2、重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。

3、较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。

4、一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

第五条行车事故应负责任为：全部、主要、同等和次要责任。

第六条行车事故报告

行车事故报告分为：内部事故统计报告和上报事故统计报告。

1、内部事故统计报告是指：当车辆发生轻微事故造成人员受伤时，自车辆单位接到事故报告开始，24小时内报告公司安全技术部。

2、上报事故统计报告形式为一般报告和紧急报告两种。第七条一般事故报告范围

1、一次死亡（失踪）1-2人；

2、一次重伤3-9人；

3、遇险人数1-4人；

4、无人员伤亡但经济直接损失50-100万元以下行车事故或车辆火灾事故。

第八条一般事故报告程序

公司在接到事故报告后4小时内（依基层单位接到报告时计算），按《道路运输行业行车事故快报》内容填写后，向上级主管部门报告。

第九条紧急报告范围

1、一次死亡（失踪）3人及以上的事故；

2、一次死亡重伤10人及以上的道路运输行车事故；

3、涉及外籍人员（包括港、澳、台）死亡的道路运输行车事故；

4、造成直接经济损失100万元以上的道路运输行车事故；

5、事故虽未达到上述标准，但已造成较大影响或易引发其他事端的，或其他需及时上报的重要情况。

第十条紧急报告程序

公司在接到事故报告后1小时内（依基层单位接到报告时计算），按《道路运输行业行车事故快报》内容填写后，向上级主管部门报告，事故报告后，应尽快了解详情，在5小时内补报或续报，事故初步原因要在8小时内续报上级主管部门。发生事故后，在死亡（失踪）人数不明的情况下，一律按紧急事故程序报告，待事故伤亡人数确认后再补报或续报。

第十一条事故报告统一使用交通部《道路运输行业行车事故快报》（见附表）格式，按照事故报告程序，由事故报告单位负责填报，报告的具体内容：

1、事故发生的时间（年、月、日、时）、天气情况；

2、车辆牌号、车型、核定人（吨）数、实载人（吨）数；

3、事故发生的地点、道路类别(高速、国道、省道、县乡道)、运行线路、线路类别、始发站（地）、车站等级；

4、发生事故的车辆单位（全称）、企业资质等级；

5、驾驶员（押运员）姓名、从业资格类别及证号；

6、人员伤亡、失踪人数、初步估算直接经济损失情况；

7、事故概况；

8、事故原因、责任分析的初步判断；

9、报告人姓名、联系电话、报告日期；

10、报告单位盖章。第十二条统计报表

行车事故统计，应统一使用《道路运输行业行车事故统计表》，由公司安全技术部级统计填报，于每月5日前报上月统计信息报送至上级主管部门，填报说明如下：

1、上报事故是指一般及其以上事故。

2、当月未能认定事故责任的，在统计时，对已掌握的事故次数、伤亡人数情况，应列入当月统计报表范围，并在当月报表中加以说明。事故责任认定后，再计入次月责任折合，按责任折合数据作相应调整及说明。

3、报告期内无上报事故的，也应填报统计报表，累计计算相关数据，并注明本月或季、半年、全年无上报事故。

第十三条填报统计报表时应注意：

1、填表人的签名；

2、安全部门负责人在“统计负责人”上签名；

3、单位领导的签名；

4、填报日期；

5、加盖填报单位公章。

事故单位对发生的事故要认真做好统计分析，找出事故发生的原因和规律，为开展警示教育和制订防范措施提供可靠的依据。

第二节事故隐患排查治理制度

第一条为了建立安全生产事故隐患排查治理长效机制，加强事故隐患监督管理，防止和减少事故发生，保证全体员工生命安全和企业财产安全，根据《安全生产法》等法律和行政法规，制定本制度。

第二条公司所属各单位的安全生产事故隐患排查治理工作适用本制度。

第三条本制度所称安全生产事故隐患（以下简称事故隐患），是指单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。

第四条事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患。一般事故隐患，是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患，是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。

第五条主要负责人对本单位事故隐患排查治理工作全面负责。

第六条依照法律、法规、规章、标准和规程的要求从事生产经营活动。严禁非法从事生产经营活动。

第七条各单位是事故隐患排查、治理和防控的责任主体。应逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。

第八条应当保证事故隐患排查治理所需的资金，建立资金使用专项制度。

第九条定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患。对排查出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。

第十条建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励、发动职工发现和排除事故隐患。对发现、排除和举报事故隐患的有功人员，应当给予物质奖励和表彰。

第十一条将生产经营项目、场所、设备发包、出租的单位，应当与承包、承租单位签订安全生产管理协议，并在协议中明确各方对事故隐患排查、治理和防控的管理职责。单位对承包、承租单位的事故隐患排查治理负有统一协调和监督管理的职责。

第十二条安全监管监察部门和有关部门的监督检查人员依法履行事故隐患监督检查职责时，单位应当积极配合，不得拒绝和阻挠。

第十三条每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析，并向总公司安全技术部送书面统计分析材料。统计分析材料应当由单位主要负责人签字。

第十四条对于重大事故隐患，单位除依照前款规定报送外，应当形成专项材料及时向总公司安全技术部报告。重大事故隐患报告内容应当包括：

1、隐患的现状及其产生原因；

2、隐患的危害程度和整改难易程度分析；

3、隐患的治理方案。

第十五条对于一般事故隐患，单位负责人或者有关人员应立即组织整改。

第十六条对于重大事故隐患，由单位主要负责人组织制定并实施事故隐患治理方案。重大事故隐患治理方案应当包括以下内容：

1、治理的目标和任务；

2、采取的方法和措施；

3、经费和物资的落实；

4、负责治理的机构和人员；

5、治理的时限和要求；

6、安全措施和应急预案。

第十七条事故隐患排查的重点和内容

1、对客运驾驶人包括：驾驶人的驾驶资格、从业资格，驾驶人的驾驶资格是否与所驾车型相符，驾驶人参加安全学习和培训情况，驾驶操作的规范性、驾驶人安全意识和身体心理条件、驾驶人的违法和事故信息以及交通违法行为的处理等；

2、对客运车辆包括：车辆技术档案，车辆安全技术检验和维护、维修记录，车辆实际安全技术状况，车载安全装臵和应急设备是否齐全有效等；

3、对班线通行条件包括：道路通行条件和事故多发点，车辆与道路条件的适应性，道路交通状况及规律，乘客的不安全因素等；

4、对环境因素包括：客运车辆运行地区的气候、气象规律以及特殊天气下的应急设备设施（防滑链等）的配备等；

5、对管理因素包括：企业安全生产责任制，企业规章制度的制定和实施情况，企业内部安全管理机构、人员、经费情况，企业日常安全管理执行情况，开展安全生产自查自纠情况等；

第十八条各单位应当加强对自然灾害的预防。对于因自然灾害可能导致事故灾难的隐患，应当按照有关法律、法规、标准和本规定的要求排查治理，采取可靠的预防措施，制定应急预案。在接到有关自然灾害预报时，应当及时发出预警通知；发生自然灾害可能危及单位和人员安全的情况时，应当采取撤离人员、停止作业、加强监测等安全措施，并及时向当地人民政府及其有关部门报告。

第十九条被地方人民政府或者安全监管监察部门及有关部门挂牌督办并责令全部或者局部停产停业治理的重大事故隐患，治理工作结束后，应当委托具备相应资质的安全评价机构对重大事故隐患的治理情况进行评估。经治理后符合安全生产条件的，单位应当向安全监管监察部门和有关部门提出恢复生产的书面申请，经安全监管监察部门和有关部门审查同意后，方可恢复生产经营。申请报告应当包括治理方案的内容、项目和安全评价机构出具的评价报告等。

第二十条安全技术部应会同各业务部门加强对基层单位的指导、监督，确保基层单位按照有关法律、法规、规章、标准和规程的要求，建立健全事故隐患排查治理等各项制度。

第二十一条安全技术部对基层单位事故隐患排查治理情况进行监督检查，对检查中发现的重大事故隐患，应当下达隐患整改通知书，并建立事故隐患信息管理台账。

第二十二条各单位应对政府安监和主管部门安全检查发现的事故隐患，以及公司安全专项检查和事故倒查过程中发现的事故隐患，实行隐患整改销号制度，建立专门事故隐患整改档案，并按照整改通知书的要求，将整改情况形成书面材料，及时报送下发整改通知书的单位或部门，以便复查。

第二十三条单位及其主要负责人未履行事故隐患排查治理职责，导致发生生产安全事故的，依法给予行政处罚。

第二十四条单位违反本规定，有下列行为之一的，由安全监管监察部门给予警告，并处三万元以下的罚款：

1、未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度的；

2、未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表的；

3、未制定事故隐患治理方案的；

4、重大事故隐患不报或者未及时报告的；

5、未对事故隐患进行排查治理擅自生产经营的；

6、整改不合格或者未经安全监管监察部门审查同意擅自恢复生产经营的。

第二十五条各单位可根据本制度，结合单位实际，制度本单位事故隐患排查治理实施细则。其他职能部门负责对本部门职能范围内的事故隐患实施监督检查、治理整改。

第三节事故责任倒查追究制度

第一条凡发生国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》中规定的一般以上责任死亡事故和经济损失事故的，由总公司安委会组织相关部门人员组成安全管理责任调查处理小组，对事故责任进行倒查，形成事故调查报告，作出责任认定并处理。

第二条单位主要负责人是安全生产第一责任人。单位发生责任事故经查实，有下列情况之一的，即可认定单位主要负责人负有全面领导、管理责任和法律责任。

1、单位生产经营决策违反国家安全生产方针、政策、法律、法规，单位安全管理制度不健全、不完善或缺少安全配套措施的：

2、单位安全生产管理组织、机构不健全，安全管理人员配备不足，安全领导小组工作、活动不能正常开展、管理松懈的；

3、单位安全生产管理制度和生产责任制不落实，有法不依，有章不循，安全管理工作不能正常开展的；

4、对存在的重大事故隐患未积极采取措施进行整改或监管不力而导致事故的；

5、未按照“四不放过”的原则处理事故导致重复发生事故的；

6、未认真履行安全领导职责的。

第三条分管安全工作的负责人是安全生产的直接责任人。单位发生责任事故经查实，有下列情况之一的，即可认定分管负责人负有直接领导责任。

1、单位日常安全管理工作无计划、无方案、无措施、无检查、无落实，致使安全管理松懈的；

2、未定期组织开展安全检查，对隐患以及各类危险源排查不力或对隐患整改未尽到责任而导致事故的；

3、对上级布臵的各项工作任务或单位安全工作计划未能落实到位的；

4、对本单位存在的各类违章违纪行为监管不力，处罚不严，未能及时得到纠正的；

5、不具备从业资格和上岗资格的人员驾车或操作而导致事故的；

6、单位安全管理网络、管理制度不健全、不完善，管理上严重存在安全盲点、盲区或漏洞的；

7、对违反安全生产操作规程的生产作业未及时制止和纠正的；

8、未按规定对车辆办理足额足项保险业务，造成重大经济损失的；

9、未认真履行安全管理职责的；

第四条分管生产（业务）的负责人是安全生产管理的责任人。单位发生责任事故经查实，按照“一岗双责”的原则，有下列情况之一的，即可认定负有安全生产管理领导责任。

1、或日常工作中未做到安全与生产（业务）同时计划、布臵、检查、总结、评比的；

2、编制生产（业务）经营计划或安排加班、包车严重违反安全管理规定或无安全保障预案和配套措施的；

3、对分管安全负责人或安全部门提出的安全生产方面意见和建议，没有采纳而导致事故的；

4、使用不符合安全资质要求、标准的设备或人员而发生事故的；

5、因违章指挥导致事故的；

第五条分管技术、机务的负责人是安全生产的管理责任人。单位发生事故经查实，有下列情况之一的，即可认定分管领导负有重要的管理责任。

1、设备、工程建设项目无安全保障配套措施和未按“三同时”要求作业的；

2、违反国家法律法规使用不具备安全施工资质的队伍施工而导致事故的；

3、车辆、设备无维修保养计划或未按计划执行而导致安全技术性能下降引发事故的；

4、未定期检查设备、生产设施造成设备不可靠，各类设备、车辆超负荷运行而没有制止、安全防范设施不全而导致事故的；

5、使用无证人员从事特种作业而导致事故的；

6、未按标准规范保养和维修工艺操作，致使车辆安全技术性能存在隐患而导致事故的；

7、未履行安全管理职责的。

第六条分管劳动人事的负责人是安全生产管理的责任人。单位发生责任事故经查实，有下列情况之一的，即可认定分管负责人负有管理领导责任。

1、安排无证人员从事特殊作业而导致事故的；

2、未按规定组织职工进行安全教育培训的；

3、用新工人或转岗人员未按要求进行逐级安全教育而发生事故的；

4、对生产作业场所存在的安全隐患未进行及时治理和整改而引发事故的；

5、未履行安全管理职责的。

第七条分管后勤的负责人是安全生产管理责任人，对安全生产负综合治理责任。对单位后勤设施、设备管理负责，单位发生责任事故经查实，有下列情况之一的，即可认定负有管理领导责任。

1、后勤设施、设备等不保养、不维修而带病运行或使用安全不可靠人员而导致事故的；

2、后勤电器线路老化而发生事故的；

3、对分管范围的设施、设备未定期检查，隐患整改不力而导致事故的；

4、未与出租房屋签订安全责任书，未建立安全保障措施和管理制度的；

5、未履行安全管理职责的。

第八条单位安全管理职能部门对安全生产负有直接管理责任，因未完全履行部门管理职责，致使单位内部安全管理松懈，制度执行不严，未督促隐患整改引发事故的，给予责任追究。

单位内部相关管理部门对安全生产负有综合治理责任，发生责任事故经查实与其职责有关联的，给予责任追究。

单位领导班子成员工作分工与上述条款交叉的，按其分工范围进行责任追究。

第九条公司二级单位存在重大隐患且整改不力或发生严重的责任安全事故，经安委会责任认定小组认定，对责任单位相关责任人及公司安全监督、管理等相关职能部门责任人提出责任追究意见提请董事会、安委会对责任人给予行政处分和经济处罚。

1、单位在上级安全督察中发现有重大安全隐患，追究单位主要负责人的责任，并根据情节轻重，处2000-5000元的罚款；

2、一年内发生一次死亡3人以上（含3人）5人以下的安全责任事故，或者累计发生2次死亡3人以下的安全责任事故，经责任追究，负有责任的肇事单位主要负责人要向公司董事会作出检查，同时处5000-10000元的罚款，并取消本单位评先树优资格，没收安全风险金。

3、一年内发生一次死亡5人以上（含5人）10人以下的安全责任事故，或者累计发生二次死亡3人以上5人以下的安全责任事故，经责任追究，对负有责任的单位主要负责人行政免职并给罚款处理。

4、公司安全管理部门、相关职能管理部门未全面履行各自的安全职责导致酿成重大隐患或严重责任事故，将分别给予部门负责人和直接责任人没收安全风险金的经济处罚，情节严重的给予党纪、政纪处分直至追究法律责任。第十条事故调查

1、公司事故调查处理小组履行下列职责：

（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；

（2）认定事故的性质和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）提交事故调查报告。

2、事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

3、事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。

4、事故调查组应当自事故发生之日起30日内提交事故调查报告；特殊情况下可延长，但延长的期限最长不超过30日。

5、事故调查报告包括下列内容:（1）事故发生单位概况；

（2）事故发生经过和事故救援情况；（3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（4）事故发生的原因和事故性质；

（5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（6）事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

第十一条事故调查报告报送公司安全生产委员会后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。

第五篇：《事故报告和调查处理条例》

《生产安全事故报告和调查处理条例》

“11·24”特大海难事故调查处理报告（范文模版）

第一篇：“11·24”特大海难事故调查处理报告（范文模版）

第二篇：事故调查及处理报告

第三篇：事故调查处理报告

第四篇：事故报告调查处理

第五篇：《事故报告和调查处理条例》

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