四川新农合终末期肾病等重大疾病按病种付费标准

第一篇：四川新农合终末期肾病等重大疾病按病种付费标准

附件1

四川省新农合终末期肾病等重大疾病

按病种付费标准

一、艾滋病机会性感染

（一）适用对象。

以HIV感染或艾滋病（ICD-10编码B24.X01）为第一诊断的、罹患肺部感染、肝部感染、中枢神经系统感染及其他感染类疾病的患者，在定点医疗机构住院发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照卫生部《艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并活动性结核病临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并马尼菲青霉菌病临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并细菌性肺炎临床路径（2012年版）》、《艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的标准包括患者每次住院期间发生的费用，限额标准内费用的70%（三级医院）或75%（二级医院）由新农合基金支付。

表1

艾滋病机会性感染住院治疗费用的限额支付标准

省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）

二级医院（万元）支付标准 0.85 新农合支付

0.60

支付标准 0.80

新农合支付

0.56

支付标准 0.65

新农合支付

0.49

二、耐多药肺结核

（一）适用对象。

以单纯耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）为第一诊断的患者，在定点医疗机构住院和门诊治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照卫生部《耐多药肺结核临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付费用包括患者每次住院期间和全年门诊治疗的费用。对住院患者采取限额支付标准，限额标准内费用的70%由新农合基金支付。门诊费用最高限额为3000元，限额标准内费用的70%由新农合基金支付。

表2 耐多药肺结核住院治疗费用的限额支付标准

省级定点救治医院（万元）

支付标准 1.64

新农合支付 1.15

三级医院（万元）

支付标准

1.53

新农合支付

1.07

三、唇腭裂

（一）适用对象。

以唇裂（ICD-10：Q36）为第一诊断、行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）和以腭裂（ICD-10：Q35）为第一诊断、行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）的患者，在定点医疗机构住院发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《唇裂临床路径（2009年版）》和《腭裂临床路径（2009年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用。医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表3-1

唇裂住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

支付标准 0.50 新农合支付

0.35

三级医院（万元）支付标准 0.48

新农合支付

0.34

二级医院（万元）

支付标准 0.45

新农合支付

0.34 表3-2

腭裂住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

支付标准 0.62 新农合支付

0.43

三级医院（万元）支付标准 0.60

新农合支付

0.42

二级医院（万元）支付标准 0.56

新农合支付

0.42

四、肺癌

（一）适用对象。

1.以原发性肺癌（ICD-10：C34/D02.2）为第一诊断的患者。

2.临床分期（UICC 2009）为I期、II期、和可完全性切除的IIIA期非小细胞肺癌。

3.临床分期（UICC 2009）为T1-2N0M0的小细胞肺癌。4.行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/开胸探查术(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)。

在定点医疗机构实施手术治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《原发性肺癌手术临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表4 肺癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

支付标准 3.4 新农合支付

2.38

三级医院（万元）支付标准 3.04

新农合支付

2.13

二级医院（万元）支付标准 2.7

新农合支付

2.03

五、宫颈癌

（一）适用对象。

以宫颈癌（ICD-10：C53）Ⅰa2期-Ⅱa期为第一诊断，行手术治疗的患者，在定点医疗机构实施手术治疗（含附件切除或卵巢移位手术）发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《宫颈癌临床路径（2009年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表5 宫颈癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）支付标准 2.0 新农合支付

1.4

三级医院（万元）支付标准 1.78

新农合支付

1.25

二级医院（万元）支付标准 1.58

新农合支付

1.19

六、乳腺癌

（一）适用对象。

乳腺癌改良根治术适用对象：

1.以乳腺癌（ICD-10：C50／D05）为第一诊断，行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）的患者。

2.可手术乳腺癌：0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0或T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。

乳腺癌保留乳房手术适用对象：

1.以乳腺癌（ICD-10：C50／D05）为第一诊断，行乳腺癌保留乳房手术（ICD-9-CM-3:85.21或85.22或85.23，以下简称保乳手术）的患者。2.可手术乳腺癌0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、III期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者。

在定点医疗机构实施手术治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需按照《乳腺癌改良根治术临床路径（2012版）》、《乳腺癌保留乳房手术临床路径（2012版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表6 乳腺癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院

（万元）

手术方式 改良根治术 保乳术 支付标准 2.3 2.1

新农合支付

1.53 1.40

支付标准 2.0 1.8

新农合支付

1.50 1.35

三级医院（万元）

二级医院（万元）

新农合支付 支付标准

1.61 1.47

2.19 2.0

七、食道癌

（一）适用对象。以食管癌为第一诊断，行食管癌切除消化道重建术的患者，在定点医疗机构实施手术治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《食管癌手术治疗临床路径(2012年版)》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表7 食道癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

支付标准 3.5 新农合支付

2.45

三级医院（万元）支付标准 3.36

新农合支付

2.35

二级医院（万元）支付标准 2.8

新农合支付

2.1

八、结肠癌

（一）适用对象。

1.以结肠癌（ICD-10：C18）为第一诊断，行结肠癌根治切除手术（ICD-9-CM-3:45.73-45.79,45.8）的患者。

2.可R0切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分III期）。3.对诊断为多原发并多部位的结肠癌（ICD-10：C18），结肠息肉病（如FAP、HNPCC）和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术。在定点医疗机构行结肠癌开腹根治术、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术），发生的费用纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《结肠癌根治切除手术临床路径（2012年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表8

结肠癌住院治疗费用的定额支付标准

省级定点救治医院（万元）

支付标准 3.4 新农合支付

2.38

三级医院（万元）支付标准 3.2

新农合支付

2.24

二级医院（万元）支付标准 2.5

新农合支付

1.88

九、直肠癌

（一）适用对象。

直肠癌低位前切除手术适用对象：

1.以直肠癌（ICD-10：C20）为第一诊断，行直肠癌低位前切除手术（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）的患者。

2.可R0切除的高中位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。直肠癌腹会阴联合切除手术使用对象：

1.以直肠癌（ICD-10：C20）为第一诊断，行直肠癌腹会阴联合切除手术（ICD-9-CM-3:48.49或48.65）的患者。

2.可R0切除的低位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、III期患者）。在定点医疗机构实施手术治疗发生的费用纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《直肠癌低位前切除手术临床路径（2012年版）》、《直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径》执行，方可实行按病种付。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表9 直肠癌住院治疗费用的定额支付标准

手术方式 腹会阴联合3.9 切除手术 低位前切术 3.6

2.52

3.4

2.38

2.7

2.03

2.73

3.7

2.59

3.0

2.25 省级定点救治医院（万元）

三级医院（万元）支付标准 新农合支付

支付标准

新农合支付

二级医院（万元）支付标准

新农合支付

十、胃癌

（一）适用对象。

胃癌根治术手术适用对象：

1.以胃癌（ICD-10:C16）为第一诊断的患者。2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。3.肿瘤分期为T1-4aN0-3M0（根据AJCC第7版）。胃癌联合脏器切除术：

1.以胃癌（ICD-10：C16）为第一诊断的患者。2.肿瘤分期为T4，与周围脏器浸润，无远处转移。3.需行联合脏器切除的扩大胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9），或联合脏器切除的姑息性胃切除术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）。

在指定医疗机构行开腹远侧、近侧、全胃或联合脏器切除术，住院期间发生的费用纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《胃癌根治手术临床路径（2012年版）》、《胃癌联合脏器切除手术临床路径》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用（含术后1个周期的化疗）。医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付。

表10

胃癌住院治疗费用的定额支付标准

手术方式 省级定点救治医院（万元）

支付标准

新农合支付

三级医院（万元）

新农合支付

二级医院（万元）支付标准 新农合支付

支付标准 根治术 联合脏器切除术 3.97 4.2

2.78 2.94

3.78 4.0

2.65 2.8

2.7 2.8

2.03 2.1

十一、终末期肾病

（一）适用对象。

以终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）为第一诊断的患者，采用维持性血液透析，在一年内发生的血液透析的治疗费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径（2011年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付费用包括患者全年血液透析的门诊治疗的治疗费用，不包含药费、放射费、化验费等。医院应在限额支付标准内收取血液透析的费用，其中三级医院相应限额内费用的70%，二级医院相应限额内费用的75%由新农合基金支付。

表11 尿毒症门诊治疗费用的限额支付标准

三级医院（万元）支付标准 5.46 新农合支付 3.82

二级医院（万元）

支付标准 4.55

新农合支付 3.41

十二、血友病

（一）适用对象。

以血友病A（ICD-10：D66.x01）为第一诊断的患者，在定点医疗机构实施治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

根据《血液病诊断和疗效标准》、《临床诊疗指南-血液病学分册》对A型血友病患者进行治疗。首选血浆源性因子VIII制剂，在无条件使用血浆源性因子VIII制剂时，可选用其他治疗方法。

（三）支付标准。

支付费用包括患者全年门诊治疗的费用。患者使用血浆源性因子VIII制剂，医院应在限额支付标准内收取门诊治疗的费用，限额内发生费用的70%由新农合基金支付。患者使用其他方法治疗发生的费用超过限额支付标准的部分，按新农合相关政策进行报销；不足限额支付标准的部分，据实报销。

表12 血友病门诊治疗费用的限额支付标准

三级医院（万元）

支付标准

3.36

新农合支付

2.35

十三、重性精神病

（一）适用对象。

以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者，在定点医疗机构实施治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需按照《卫生部办公厅关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2012〕106号）执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付费用包括患者每次住院期间和全年门诊治疗的费用，对住院患者采取限额支付标准，限额标准内费用的70%（三级医院）或75%（二级医院）由新农合基金支付；门诊费用最高限额为3000元，限额标准内费用的70%由新农合基金支付。

表13 重性精神病住院治疗费用的限额支付标准

省级定点救治医院（万元）支付标准 0.53 新农合支付

0.37

三级医院（万元）支付标准 0.5

新农合支付

0.35

二级医院（万元）支付标准 0.4

新农合支付

0.3

十四、I型糖尿病

（一）适用对象。

以I型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10：E10.2-E10.9）为第一诊断的患者，在定点医疗机构住院期间发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《I型糖尿病临床路径（2009年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。支付费用包括患者每次住院期间和全年门诊治疗的费用，对住院患者采取限额支付标准，限额标准内费用的70%（三级医院）或75%（二级医院）由新农合基金支付；门诊费用最高限额为3000元，限额标准内费用的70%由新农合基金支付。

表14 I型糖尿病住院治疗费用的限额支付标准 三级医院（万元）

支付标准 0.6

新农合支付

0.42

支付标准 0.46

二级医院（万元）

新农合支付

0.35

十五、甲亢

（一）适用对象。

以原发性甲状腺机能亢进症（ICD-10：E05.0）为第一诊断的甲亢患者，在定点医疗机构门诊治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《原发性甲状腺机能亢进症临床路径（2011年版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院手术治疗发生的费用和全年门诊发生的费用。手术支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用，医院应按照定额支付标准收取费用，其中三级医院相应标准的70%，二级医院相应标准的75%由新农合基金支付；门诊费用包括肝功能、甲状腺彩超、甲功全套、TRAB、吸碘率、血常规检查和常见门诊治疗药物费用。门诊费用最高限额为4000元，限额标准内费用的70%由新农合基金支付。

表15

甲亢住院手术治疗费用的定额支付标准 三级医院（万元）

支付标准 0.6

新农合支付

0.42

二级医院（万元）

支付标准 0.40

新农合支付

0.30

十六、脑梗死

（一）适用对象。

以急性脑梗死（ICD10：I63）为第一诊断，起病突然，发病时间在2周以内、头部CT/MRI排除颅内出血等神经系统疾病的患者，在定点医疗机构住院期间发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。血管介入治疗的相关费用暂不纳入按病种付费支付方式，按各地新农合补偿政策执行。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照相关临床路径执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付费用包括患者每次住院期间发生的医疗费用。对住院患者采取限额支付标准，限额标准内费用的70%（三级医院）或75%（二级医院）由新农合基金支付。

表16 脑梗死住院治疗费用的限额支付标准 省级定点救治医院（万元）支付标准 1.26 新农合支付

0.88

三级医院（万元）支付标准 1.2

新农合支付

0.84

二级医院（万元）支付标准 1.0

新农合支付

0.75

十七、急性心肌梗塞

（一）适用对象。

以冠心病急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）为第一诊断的患者，在定点医疗机构住院期间实施基本治疗或溶栓治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。冠状动脉造影术及冠状动脉内介入治疗的相关费用暂不纳入按病种付费支付方式，按各地新农合补偿政策执行。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照急性《ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）》执行，方可实行按病种付费。

（三）支付标准。

支付的费用包括患者每次住院期间发生的费用。对住院患者采取限额支付标准，限额标准内费用的70%（三级医院）或75%（二级医院）由新农合基金支付。

表17 急性心肌梗塞住院治疗费用的限额支付标准

省级定点救治医院（万元）支付标准 1.26 新农合支付

0.88

三级医院（万元）支付标准 1.2

新农合支付

0.84

二级医院（万元）支付标准 0.7

新农合支付

0.53

十八、慢性粒细胞白血病

（一）适用对象。

以慢性粒细胞白血病慢性期为第一诊断的患者（ICD-10：C92.101），在定点医疗机构全年治疗发生的费用，纳入新农合重大疾病按病种付费范围。

（二）支付条件。

治疗过程需严格按照《慢性髓细胞白血病临床路径（2011年版）》执行，方可实行按病种付费。首选伊马替尼治疗，在无条件使用伊马替尼时，可选用其他治疗方法。

（三）支付标准。

支付费用包括患者每次住院治疗和全年门诊治疗的费用。患者使用伊马替尼治疗，医院应在限额支付标准内收取治疗的费用，限额内发生费用的70%由新农合基金支付。患者使用其他方法治疗发生的费用超过限额支付标准的部分，按新农合相关政策进行报销；不足限额支付标准的部分，据实报销。

表18 慢性粒细胞白血病治疗费用的限额支付标准

三级医院（万元）

支付标准

7.2

新农合支付

5.04

第二篇：X县新农合按病种付费工作简报

XX县大力推进按病种付费新机制简报

XX县农合办在保持新型农村合作医疗制度健康发展的基础上，优先选择在县级公立医院医疗费用高、治疗效果明显的重大疾病开展试点，实行打包付费方式，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金支出合理合规。在自愿申报的基础上，确定县人民医院为首批实施按病种付费定点医疗机构。根据县人民医院近三年来收治病例中，选择医疗费用较高、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小的10种病种开展试点。县卫生局、农合办确定按病种付费范围及平均医疗费用定额标准、基金定额支付比例、定点救治医院、报销结算办法与流程，每月对按病种付费医疗费用水平监测评价，并及时反馈到定点医疗机构，并建立平均医疗费用定额标准调整机制，逐步完善合作医疗按病种付费管理制度。目前，全县正在大张旗鼓的推进合作医疗按病种付费新机制。

主题词：新农合简讯报：省农合办市卫生局XXX书记XX县长XX县新型农村合作医疗管理办公室201X年X月X日（共印20份）1

第三篇：【文件】安徽省——省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案(试行)

【文件】安徽省——省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）

关于印发安徽省省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案的通知

安徽省卫生厅文件 皖卫农[2012]36号

关于印发安徽省省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）的通知

各市、县（市、区）卫生局，铜陵县社会保障局，各统筹地区新农合经办机构，省级定点救治医院：

现将《安徽省省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）》印发给你们，请贯彻执行。

二〇一二年六月十八日抄报：卫生部(信息公开形式：主动公开

安徽省省级医院2012年新增

新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）

根据国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）和卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发[2012]28号）的精神，按照卫生部等3部门《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）的要求，结合我省实际，决定在省级医院继续推进大病保障试点工作，今年新增20组重大疾病实行按病种付费并提高医疗保障水平，特制定本实施方案。

一、重大疾病范围及定点救治医院

（一）重大疾病病种范围

根据卫生部部署安排，按照技术难度高、收治病例数较多、费用高、疗效好、社会关注度高、按病种付费容易操作与监管等基本思路和分级医疗的总体构架，今年新增慢性粒细胞白血病等20组重大疾病为省级医院按病种付费病种。

（二）定点救治医院

在自愿申报的基础上，根据执业范围、技术准入及服务能力，择优选择确定各新增重大疾病的定点救治医院，保证重大疾病患者的医疗安全和医疗质量。重大疾病范围及相应的定点救治医院见附件1。

二、补偿范围、办法及补偿标准

（一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围

1、患者须参加新农合。

2、患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。

3、患者须在定点救治医院救治。

4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用（包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出）。

（二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围

1、重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

2、在一个参合内，重大疾病患者同疾病诊断同治疗方法限享受一次本方案规定的按病种补偿政策（本方案另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

3、主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不执行本方案规定的按病种补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

（三）重大疾病平均医药费用定额标准及费用支付

1、依据《安徽省省级医院2012年新增重大疾病规范化诊疗方案（试行）》（另文下发）及近年医药费用水平，确定各重大疾病病种平均医药费用的定额标准（以下简称定额标准）。

2、新农合基金付费。按照前款确定的定额标准，新农合基金按照本方案规定的支付比例，对每例重大疾病住院患者实行定额付费（打包付费）。各重大疾病病种定额标准及新农合基金支付定额见附件2。

3、重大疾病患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，重大疾病患者按本方案规定的自付比例，支付个人承担的费用。

4、新农合基金对省级医院按病种付费病种的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。

5、新农合基金对特殊病例的补偿规定。本规定同时适用省级医院2010年儿童两类重大疾病、2011年20组重大疾病以及2012新增20组重大疾病。

特殊病例之一。重大疾病患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。特殊病例之二。重大疾病患者，对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍）的，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院（儿童白血病移植治疗按原有规定执行）。

特殊病例之三。重大疾病患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上重大疾病病种诊疗的，按照最高定额标准的重大疾病病种，新农合基金支付定额费用。对超过最高定额标准的重大疾病病种定额标准以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院(特殊病例之三在网络即时结报不能实现情况下，可以通过手工即时结报的方式办理结算。

三、住院、报销与结算流程

（一）重大疾病患者携带参合证（或卡）、身份证等到省级定点救治医院就诊。凡不能提供身份证的重大疾病患者，须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明（本规定同时适用2011年省级医院20组重大疾病）。定点救治医院严格根据身份证、参合与年龄证明等审查患者参合身份与实际年龄，对确诊为按病种付费范围内的重大疾病住院患者，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。

（二）重大疾病患者入院时，按该病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。重大疾病患者出院时，按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。

（三）定点救治医院严格按《安徽省省级医院2012年新增重大疾病规范化诊疗方案（试行）》诊疗。诊疗结束，完整填写（或HIS系统自动生成）两份《安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单》(附件3)，一份留存，一份在非网上结算时交患者所在地新农合统筹地区经办机构，并按有关规定上报重大疾病医疗服务及基金补偿信息。

（四）定点救治医院申请新农合结算方式。对已经开展网上即时结报的新农合统筹地区，按照网上即时结报相关规定，与其它住院病例一并结算；对未开展网上即时结报的新农合统筹地区，定点救治医院农合办提交重大疾病患者的①《安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单》；②出院小结；③全额费用发票，定期向患者所在地的新农合统筹地区经办机构申请拨付新农合基金应支付费用。

（五）统筹地区新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料，在5个工作日内完成审核，按照新农合基金定额支付标准，向定点救治医院拨付资金。

四、组织管理

（一）省卫生厅制定省级医院按病种付费实施方案，对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价，随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、高值药品价格、医疗服务价格标准等重大调整或变化，及时调整定额标准，建立定额标准动态调整机制。

（二）省卫生厅组织省级专家组制定重大疾病规范化诊疗方案；省农村合作医疗管理办公室依据重大疾病规范化诊疗方案和医疗服务协议，对定点救治医院服务行为进行日常监管。

（三）定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者以及退出按病种付费管理的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照重大疾病规范化诊疗方案收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。确保特殊重大疾病(如：慢性粒细胞白血病、血友病及重型再障治疗必须药品的采购与库存并建立单列药品使用考核指标，保证重大疾病政策实施与落实。建立内部强效激励约束机制，按病种付费结余部分的费用可用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。

（四）定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得通过降低入院标准、放宽手术指证等各种方法将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得以年龄、合并症、并发症等理由对符合按病种付费范围的患者不执行按病种付费政策，降低患者受益水平；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中规定的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，增加患者经济负担。

（五）定点救治医院违反上款规定，按病种分别累计，对造成患者医药费用增加在1万元以下或造成新农合基金流失在1万元以下的，除追回损失资（基）金外，省卫生厅给予通报批评处理，责令整改；对造成患者医药费用增加在1万元（含）以上或造成新农合基金流失在1万元（含）以上的，除追回损失资（基）金外，省卫生厅依据规定给予暂停或取消该病种定点救治医院资格等严肃处理，并向社会公布。

（六）各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊；负责审核与结算重大疾病患者新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付定点救治医院的垫付资金。

（七）本实施方案由省农村合作医疗管理办公室负责解释，自2012年7月1日起实施（即：2012年7月1日前入院的重大疾病患者按照统筹地区原补偿方案或者原有规定执行）。

附件：

1、安徽省省级医院2012年新增重大疾病范围及定点救治医院

2、安徽省省级医院2012年新增重大疾病定额标准、新农合基金支付定额及患者自付比例

3、安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单附件1：安徽省省级医院2012年新增重大疾病范围及定点救治医院序号

实行按病种付费的重大疾病范围（含主要治疗方法、年龄及其它限制性规定）

定点救治医院

慢性粒细胞白血病

门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗

患者持定点医院门诊病历及发票回新农合统筹地区报销，发票复印件加盖经办机构公章交患者。每参合最多享受9次打包付费。

省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院造血干细胞移植（限14岁以上）

14岁以下执行儿童白血病按病种付费政策；供者费用不在打包付费范围。

省立医院、安医一附院

血友病

非重组凝血因子制品治疗

①限血友病出血患者在血液内科或者儿内科住院治疗；②主要治疗为非重组凝血因子制品（凝血因子Ⅷ、冷沉淀、凝血酶原复合物、新鲜冷冻血浆等）治疗；③血友病患者外科手术住院费用、使用重组凝血因子制品当次住院费用不实行按病种付费；④每参合不限打包付费次数。

省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院、蚌医二附院、3

重型再生障碍性贫血

造血干细胞移植（限亲缘相合）

供者费用不在打包付费范围。

省立医院、安医一附院

层流病房支持下含ATG/ALG联合免疫抑制治疗省立医院、、安医一附院、安医二附院、弋矶山医院、肿瘤医院 4

病态窦房结综合征或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞

永久性起搏器植入术

含起搏器等高值耗材费用。

省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、中医一附院、友谊医院

急性ST段抬高心肌梗死

冠状动脉介入治疗

含血管支架等高值耗材费用。

省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、中医一附院、友谊医院

耐多药结核病

内科综合治疗

限患者单次住院日达到36天（含）以上的住院治疗。

胸科医院、弋矶山医院

甲状腺癌

①甲状腺癌根治术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院、友谊医院、蚌医二附院

②碘131去除残余甲状腺省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院

③碘131治疗甲状腺癌转移灶

每参合最多享受2次转移灶治疗打包付费。

原发性纵膈肿瘤

纵膈肿瘤或囊肿切除术省立医院、、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院

颅内动脉瘤

开颅动脉瘤夹闭术

限动脉瘤破裂出血且病情处于Hunt分类一级～三级的住院患者。

省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院

听神经瘤

听神经瘤切除术省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院

骨肉瘤（≤25岁）

保肢手术治疗省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、肿瘤医院

截肢手术治疗12

先天性巨结肠（≤14岁）

外科手术治疗

限14以下儿童。

省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、儿童医院

发育性髋关节脱位（2-8岁）

外科截骨矫形手术

限2岁以上，8岁以下儿童；每参合最多享受2次打包付费。

省立医院、安医一附院、安医二附院、蚌医一附院、弋矶山医院、、儿童医院

非小细胞肺癌

外科手术治疗

除外小细胞肺癌，病理确诊后列入按病种付费；含手术当次住院期间的放化疗费用。

中医一附院、肿瘤医院、胸科医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院

食管癌 外科手术治疗

含手术当次住院期间的放化疗费用

中医一附院、肿瘤医院、胸科医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院

胃 癌

外科手术治疗

中医一附院、肿瘤医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院

结肠癌 外科手术治疗

中医一附院、肿瘤医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院

直肠癌

外科手术治疗

中医一附院、肿瘤医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院、新安医院

唇裂（≤6岁）

首次整复手术 限首次整复手术治疗，二期矫形手术新农合不予报销。

儿童医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院

腭裂（≤6岁）

首次整复手术

儿童医院、友谊医院、安医大四附院、蚌医二附院备注：表中定点救治医院采取简称表示。“省立医院”是指安徽省立医院； “安医一附院”是指安徽医科大学第一附属医院；“安医二附院”是指安徽医科大学第二附属医院；“蚌医一附院”是指蚌埠医学院第一附属医院； “弋矶山医院”是指皖南医学院弋矶山医院；“中医一附院”是指安徽中医学院第一附属医院；“儿童医院”是指安徽省立儿童医院“肿瘤医院”是指安徽省肿瘤医院；“胸科医院”是指安徽省胸科医院；“友谊医院”是指安徽省立友谊医院；“新安医院”是指安徽省立新安医院；“安医四附院”是指安徽医科大学第四附属医院；“蚌医二附院”是指蚌埠医学院第二附属医院。

附件2：安徽省省级医院2012年新增重大疾病平均费用定额标准、新农合基金支付定额及患者自付比例序号

重大疾病范围（含年龄及主要治疗方法）

定额标准（万元）

基金支付比例（支付定额）

患者自付比例(%)

(01)

慢性粒细胞白血病

限一线酪氨酸激酶抑制剂门诊治疗。1.25605万元/100mg×60片/每盒伊马替尼，每次处方1盒或1盒以上。每参合最多享受9盒伊马替尼的打包付费。

1.25605

70%（8792.5元）

30%（3768元）

(02)

慢性粒细胞白血病（＞14岁）

造血干细胞移植（亲缘相合）

16.0

70%（11.20万元）

30%

(03)

造血干细胞移植（非亲缘、亲缘不合）29.0

70%（20.3万元）

30%

(04)血友病

非重组凝血因子制品治疗

暂按当次住院费用

65%*当次住院费用

35%

(05)

重型再生障碍性贫血

造血干细胞移植（限亲缘相合）

27.0

70%（18.9万元）

30%

(06)

层流病房支持下含ATG/ALG联合免疫抑制治疗

暂按当次住院费用

65%*当次住院费用

35%（07）

病态窦房结综合征或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞

永久性起搏器植入术（单腔）

2.6

70%（1.82万元）

30%

(08)

永久性起搏器植入术（双腔）

4.6

70%（3.22万元）30%

(09)

急性ST段抬高心肌梗死

冠状动脉介入治疗(1个支架

3.5

70%（2.45万元）

30%

(10)

冠状动脉介入治疗(2个及2个以上支架

4.5 70%（3.15万元）

30%

(11)

耐多药结核病

内科综合治疗

1.5

70%（1.05万元）

30%

(12)

甲状腺癌 ①甲状腺癌根治术

1.3

70%（0.91万元）

30%

(13)

②碘131去除残余甲状腺

0.90

70%（0.63万元）

30%

(14)③碘131治疗甲状腺癌转移灶

1.3

70%（0.91万元）

30%

(15)

原发性纵膈肿瘤

纵膈肿瘤或囊肿切除术

2.0

70%（1.40万元）

30%(16)

颅内动脉瘤

开颅动脉瘤夹闭术

7.0

70%（4.90万元）

30%

(17)

听神经瘤

听神经瘤切除术(使用电生理监测

4.7

70%（3.29万元）30%

(18)

听神经瘤切除术(不使用电生理监测

3.7

70%（2.59万元）

30%

(19)

骨肉瘤（≤25岁）

保肢手术治疗

5.0

70%（3.50万元）

30%

(20)

截肢手术治疗

1.6

70%（1.12万元）

30%

(21)

先天性巨结肠（≤14岁）

外科手术治疗 1.6

70%（1.12万元）

30%

(22)

发育性髋关节脱位（＞2岁-＜8岁）

外科截骨矫形手术

3.0

70%（2.10万元）

30%(23)

非小细胞肺癌

外科手术治疗

2.5

60%（1.50万元）

40%

(24)食道癌

外科手术治疗

2.9

60%（1.74万元）40%

(25)胃癌

外科手术治疗

2.4

60%（1.44万元）

40%

(26)结肠癌

外科手术治疗 2.2

60%（1.32万元）

40%

(27)直肠癌

外科手术治疗

2.3

60%（1.38万元）

40%

(28)

唇裂（≤6岁）

首次整复手术治疗(含单侧、双侧

0.4

60%（0.24万元）

40%

(29)

腭裂（≤6岁）

首次整复手术治疗（含完全、不完全）0.6

60%（0.36万元）

40%

附件3：安徽省省级医院重大疾病新农合补偿结算单患者姓名性

别详细地址（县市区、乡镇、村）出生日期实际年龄患者参合证（卡）号联系电话患者（或监护人）身份证号码重大疾病范围

□符合□不符合就诊医院住院号就诊科室床位号入院日期出院日期住院天数入院诊断出院诊断出院诊断对应的重大疾病名称

（按附件2详细填写）

主要治疗方法

（按附件2详细填写）

本次住院实际总费用（元）平均费用定额标准（单位：万元）儿童先心，顺加费用（万元）特例之二，追补费用（万元）特例之三，追补费用（万元）患者实际自付费用（元）自付比例（%）申请新农合基金支付金额（万元）合计：

申请医疗救助基金支付定额（万元）定点救治医院医保（农合）办

经办人员（签字）：

日期：

联系电话：

医保（农合）办（章）

注：1.本单由定点救治医院填写，一式二份，一份定点救治医院医保办留存，另一份交统筹地区经办机构办理新农合结算；

2.患者实际年龄按照出生日期与入院日期的间距计算； 3.顺加定额以及申请医疗救助基金支付定额仅限儿童两类重大疾病；

4.追补费用是指本方案特殊病例之

二、之三规定的费用，但不能重复计算；

5.申请新农合基金支付金额=某病种基金支付定额+（顺加费用+追补费用）*50%； 6.申请医疗救助基金支付金额=儿童先心医疗救助基金支付定额+顺加费用*20%；

7.网上即时结报生成的《安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单》可替代本结算单。

第四篇：医院关于实施新农合住院患者按病种付费试点工作的申请报告

豫西协医字（2011）16号

豫西协和医院

关于实施新农合住院患者按病种付费试点工的

申请报告

西峡县卫生局：

为了更好地为广大人民群众服务、尽快控制医药费用不合理增长，尽量减轻群众就医费用负担，根据《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》精神，按照《河南省按病种付费试点工作第一批病种诊疗常规》、《河南省按病种付费试点工作第一批病种路径指南》的要求。经反复论证，新农合住院患者按病种付费确实利民、惠民、便民，降低群众就医费用的一项科学方法，也是新形势下，规范临床医务人员医疗行为的一项主要举措，我院作为省卫生厅批准的首批“新农合住院患者按病种付费”试点单位。经院办公会研究决定，自2011年5月实施按病种付费试点工作。现将我院拟定30个试点病种的临床路径承报如下，望审批。

特此申请 当否，请批示。

豫西协和医院 2011年4月20日

主题词：单病种付费 申请报告

抄 报：西峡县卫生局 抄送：医院相关科室 豫西协和医院办公室 2011年4月20日印发

（共印 5份）

第五篇：宁武县2011年新农合单病种定额付费实施方案

宁武县2011年新农合单病种定额付费实施方案(试行)

新农合各定点医疗机构：

为了推行单病种定额付费模式，规范诊疗行为，有效控制医疗费用，使单病种定额付费的费用更加科学、合理，确保参合患者最大限度地得到实惠,促进全县新型农村合作医疗工作持续健康发展，经研究决定特制定《宁武县2011年新型农村合作医疗单病种定额付费实施方案（试行）》。

一、定义

单病种定额付费是根据同级医疗机构某个病种在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况的调查结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化指数，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清自付费用，超出不补，结余不退的一种一次性事前付费的医疗费用管理模式。

二、适用范围

1、我县今年选定正常分娩（包括难产）、剖宫产实行按病种付费管理。

2、本方案适用于宁武县县级新农合定点医疗机构。乡镇及其它定点医疗机构收治的正常产、剖宫产仍按过去有关规定执行。

三、测算方法

县合医中心对县级定点医疗机构2007－2009年期间正常产分娩、剖宫产住院费用情况进行统计分析、认真测算和充分论证，确定单病种限价标准，再根据医疗机构的服务水平、收费标准、2011年新农合补偿比例，确定单病种付费定额补助标准。

四、补偿标准及管理办法

1、正常产分娩（包括难产）最高限额860元，其中：降消项目补偿300元，新农合定额补偿300元，患者自付260元。剖宫产最高限额3200元，新农合补偿2100元，患者自付1100元。

2、选定的按单病种付费的病种按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料（除明确规定的“除外

内容”外）等。患者按病种价格支付费用后，治疗费用超出部分由医院负担。

3.参合农民到县级定点医疗机构就诊住院被诊断为此疾病的，入院时只需缴纳自付费用，出院时持相关资料到定点医疗机构指定地点完善补偿手续，在合医证上填写补偿记录。

4、病人在治疗过程中出现变异（严重合并症、并发症或特殊体质等），在接受治疗的同时收治科室应报告医务科，组织本单位按病种付费专家小组进行分析评价，报县合医中心批准后根据实际情况选择退出按病种付费管理程序，按实际住院费用补偿。

5、定点医院要不断提高医疗服务水平，遵守医疗技术操作规程，做到因病施治、合理检查、合理用药、有效治疗，制定相关诊疗常规，不得随意违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平。在患者确诊收住入院后，要明确告知该病种的治疗方案及结算标准、结算办法，取得参合患者同意和配合。

五、监督管理

县卫生局成立按病种付费试点工作领导组和专家组。

（一）按病种付费试点工作领导小组负责全面领导按病种付费试点工作，并加强监督管理，确保按病种付费试点工作有序高效进行，平稳健康发展。组 长：李引爱 副组长：田玲芳 成 员：雷维平

杨三宽

刘殿卿

（二）按病种付费试点工作专家组负责对按病种付费试点工作进行评价与指导，加强对按病种付费试点工作的质量控制，确保按病种付费试点工作的顺利实施。组 长：高玉才 副组长：田玲芳 成 员：李丽芳

张吉忠

县级各定点医疗机构医务科科长、妇产科主任

县级各定点医疗机构也要成立相应的领导小组和专家小组，并报县领导组备案。

六、考核与奖惩

1、县合医中心对定点医疗机构实行动态管理，不定期对执行住院单病种限价政策和患者住院情况进行检

查回访，凡违反规定所发生的费用，应在当月拨付资金中扣减。

2、严禁定点医院将应当实施单病种定额付费管理疾病以合并症或其他理由转为“非单病种疾病”；严禁为转嫁费用负担，将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行；严禁诱导、强迫单病种定额付费管理病种未愈患者提前出院；严禁定点医院因实施单病种定额付费管理而降低服务标准、服务质量；严禁各定点医院擅自增加参合患者的自负费用。

3、定点医疗机构有下列行为之一的，除通报、责令限期整改外，视情节轻重追究相关医疗机构及工作人员的责任，对不按要求限期整改的定点医疗机构(科室)，将取消新农合定点医疗机构（科室）资格；构成犯罪的，移交司法机关处理：

1）擅自变更疾病名称，套取合作医疗基金的； 2）未按出院标准提前让病人出院的；

3）在住院期间让病人到门诊自费购买药品及做相关检查的； 4）为逃避承担超额费用，让未痊愈病人出院，再办入院手续的； 5）为减少费用而不严格执行临床路径、缩减诊疗项目的； 6）其它违反本方案相关规定的行为。

七、附则

本方案从2011年5月1日开始实施。

二O一一年四月二十日