碧桂园57#楼上望事故调查报告

第一篇：碧桂园57#楼上望事故调查报告

碧桂园57#楼上望事故调查报告

一、事故单位：北京房山建筑股份有限集团六公司第四项目部，项目经理：李成林

分包单位：四川光华劳务公司 分包单位负责人：肖建春

二、监理单位：北京科信工程管理有限公司，第十一监理部 项目负责人：廉万路、胡文龙

三、事故发生时间：2006年3月13日下午17时15分左右，星期一。

四、事故地点：比桂圆二期57#楼施工现场北侧大模板存放区。

五、受害人：四川光华劳务公司

王仁富（力工）男44岁

六、起因物：塔吊

七、致害物：大模板

八、受害性质：模板倒塌

九、不安全状态：大模板吊装时起吊高度不够

十、不安全因素：违章操作

十一、事故概况：

2006年3月13日下午17时15分左右，由于施工人员违章操作，致使一人死亡的重大恶性安全事故发生。

事故原因：内蒙古赤峰镇科什克藤旗三义乡白土井字大队火房村信号工阎庆军指挥塔吊出该楼大模板，当时塔吊所吊模板型号为4m*2.85 m和1.8*2.8 m的两块模板，当4 m*2.85 m大模落钩放稳后再次起吊放置1.8 m*2.8 m的大模时，由于信号工指挥失误，模板起吊高度不够就进行平行位移，将旁边模板刮倒使连续三块模板倒塌，将正在模板区刷模板油，四川光华劳务公司，四川省按县河清镇宝华村一组44岁劳务人员王仁富砸在模板下，致使头部严重受伤，该工人当场死亡。

事发后，监理部监理工程师胡文龙，监理工程师王占军、徐凤华、安全监理张金然，火速到达事故地点，对现场进行控制，并在现场进行拍照取证工作。并指挥施工单位人员立即封闭、保护施工现场。总监胡文龙即将此事上报公司经理部，安全监理张金然，立即上报公司安全科，公司安全主管宋连水工程师立即赶往现场对事故进行调查，分析，究其主要原因，系信号工违章指挥，刷油工违章作业造成的恶果。

该部由于疏于管理，安全意识淡薄，只抓生产，不讲安全，对施工人员教育工作不彻底，致使伤亡事故发生。对于该部的不安全因素，2006年3月2日监理单位已下发监理通知，并限期整改，3月6日复查，仍不到位，针对57#楼施工现场开了安全专题会，3月10日监理，例会又强调大模区围护、存放事宜，在下发监理通知及专题会的情况下，依然整改不到位。施工单位未接到监理任何指令，私自进行施工，导致此次恶性事故的发生。

项目管理部立即下达工程暂停令，令其全面整顿，并做好死者的善后工作。控制在施人员严防闹事，要求该部整改后上报监理胬，予以复查，复查合格后再进行施工。结合此次事故的教训，碧桂园项目管理部下发监理通知，要求各施工单位必须对施工现场的安全管理工作引起高度重视。引以为戒，警钟长鸣。强化安全管理，加强安全宣传教育工作，项目经理是施工现场安全管理第一负责人，管生产不幸管安全，大力配合、支持安全员的工作。形成上下齐抓共管的局面，对现场所有人员（包括管理人员及各工种）进行了一次全面生动的现场安全教育工人十懂得各类操作规程，严禁违章指挥、违章作业以提高涝物人员的安全意识，和自我保护意识，各项目部结合自身的实际情况对施工现场进行全面、深入、细致、彻底的安全检查。做到横向到边，竖向到底，不留死角，发现问题及时解决，对所暴露的问题一追到底，力争彻底清除一切安全隐患和不安全因素。

目前，碧桂园C区各单位处于结构施工阶段，大模板作业较普遍，且大模作业存在较大的安全隐患，为确保大模板安全施工，项目管理部特加大管理力度，要求各施工单位加强安全教育和班前教育。各种安全交底必须落实到劳务人员本人，大模区场地硬化、围护、码放必须符合规范要求，特种作业人员无证一律不得上岗，大模吊装作业必须有专人现场监督，严禁违章指挥、违章作业。各项安全措施必须落实到位，做好事前、事中、事后控制、消除一切安全隐患，确保安全文明生产。

这次事故给我们敲响了警钟，安全工作不容忽视，谁忽视了安全工作的重要性，谁就要付出代价，我们时刻把安全放在首位，做到人人懂安全，把安全牢记心中。

第二篇：事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故车辆情况

甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。

（三）事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。

（五）检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭；

2、车辆技术检验鉴定；

XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况； XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车（上载57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

（一）交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。

（二）直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

（三）间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性质

经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

（一）介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

（二）XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月；

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果；

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分； 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词： 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送：运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份

第三篇：事故调查报告

釜盖致人受伤事故调查报告

2011年10月18日16时许，山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故，造成1人受伤。

一、事故发生过程：

威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟，下午16时接班，佩戴好劳保用品后，即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料，内部压力较高。在放料过程中，出料口被堵，林乐伟为了把堵死的出料口顶开，只用2个卡子拧住釜盖后开始加压，压力增大后釜盖被顶开，砸向林乐伟的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后，紧急通知有关领导，将林乐伟送至威海市立医院救治。

二、事故发生原因： 直接原因：

1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品，但放料时违规加压，出料口被堵越加压，堵得越实；且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程，是这起事故的直接责任人。间接原因：

1.工人缺乏安全操作技术知识，安全意识薄弱。

2.公司的安全教育力度不够，虽然厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但安全操作规程实施不到位。

综合以上原因，可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理：

1.1.氯化操作工林乐伟，违规擅自加压，且釜盖上卡子数量不足，导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中，尽量保证压料压力在0.1Mpa左右，防止压力过大。”及第20条“上卡子时，每釜不低于10个卡子，并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》，对林乐伟给予行政警告处分，罚款200元。

四、事故教训和整改措施

近期内公司发生了多起安全事故，虽然损失不大，但应该敲响警钟，建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处

虽然公司进行了安全生产整顿工作，但是一些地方的安全生产工作仍有死角，总公司的要求没有真正得到落实。其原因时：一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度，更没有研究如何落实总公司的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有死角，作风漂浮。

整改措施：要求各级主管必须按照总公司“安全第一，预防为主”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以安全生产为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理，把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制，各部门要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.安全意识薄弱

一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。

整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在CPE车间，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育工人，发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识，做到防患于未然。3.存有侥幸心理

林乐伟凭经验进行操作，从事故发生的情况看，他对氯化反应釜的危险性不够重视，存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。

整改措施：操作人员必须专门培训考试合格，经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素

老车间设备老化情况比较普遍，存在安全隐患，这是安全检查的重点。作业场地狭小，一旦出现紧急情况，工人无法有效规避。生产车间噪声较强，工人听不清楚，在发生事故时躲闪不及，存在安全隐患。

整改措施：加快新车间的建设工作，逐步取替老车间。现阶段定期检查老车间所有设备，及时维修和更换损坏设备，落实安全操作规程。

第四篇：事故调查报告

泰安煤业有限公司关于 2014年9月6日主运巷皮带

机头配电点电缆事故调查报告

一、事故基本情况

单位：机运队

时间：2014年9月6日16时05分

地点：主运大巷750米处配电点

原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

伤亡情况：无

直接经济损失：一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。

二、事故详细经过

2014年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。

16:30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。16:40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。

17:00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。

17:10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

17:30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。

17:40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。

18:30分，损坏开关拆除完毕。

18:40分，新馈电和真空开关到位。

18:50分，损坏开关升井。

20:50分，所有线路恢复供电。

21:20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。

三、事故原因分析

在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

四、对事故责任者的处理意见

1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。

2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。

3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。

4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。

五、预防事故重复发生措施

1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。

3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。

4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。

5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。

6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故现场照片

调查人员（签字）：

现场照片：

KBZ16-630馈电开关接线腔QBZ-80启动器接线腔

第五篇：事故调查报告

事故调查报告范文

事故>调查报告>范文

（一）一、发生经过

1.日期：20**年4月23日

2.时间：上午6时30分

3.地点：深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和>保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告范文

（二）一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告范文

（三）国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

会议指出，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成，聘请了铁路运输、电力、电气、>自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家，邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来，调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理；通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分；给予铁道部总工程师何华武记过处分；给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分；给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分；给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。