深圳市残疾人辅助器具服务管理办法[合集5篇]

第一篇：深圳市残疾人辅助器具服务管理办法

深圳市残疾人辅助器具服务管理办法

第一章

总则

第一条 为进一步规范深圳市残疾人辅助器具服务管理工作，促进残疾人“平等、参与、共享”，根据《中华人民共和国残疾人保障法》和《深圳市扶助残疾人办法》，制定本办法。

第二条 残疾人辅助器具是指用于预防、代偿、监测、缓解或抵消损伤、活动受限和参与限制的产品（包括器具、设备、仪器、技术和软件）。

残疾人辅助器具服务是指对残疾人进行辅助器具需求评估、适配评估，辅助器具的设计、定（改）制、适应性训练、借用、维修、回收更换和效果评估、补贴配送，辅助器具服务的咨询、转介、宣传教育以及居家环境无障碍改造和对残疾人家属、监护人、雇主、康复工作者和提供服务的其他人员进行培训及指导。

第三条 本办法所称残疾人是指持有深圳市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》（第二代）的残疾人。

经深圳市卫生医疗机构诊断具有疑似残疾的3岁以下户籍儿童，依据本办法，享有相应的辅助器具服务。

第四条 市财政委、民政局、人力资源和社会保障局、残联围绕深圳市残疾人事业发展规划，把残疾人辅助器具服务工作纳入残疾人事业范畴，结合实际，制定政策、工作计划和标准，核拨专项工作经费，审批定点服务机构，颁发专业技术人员上岗证书，指导、协调全市残疾人辅助器具服务工作。

市残疾人辅助器具资源中心负责全市残疾人辅助器具服务工作的规

划、组织与实施，审核定点服务机构资格，审定市级辅助器具的配送，培养专业技术人员和基层服务人员，拟定市级年度经费预算，组织开展残疾人辅助器具需求调查、评估、配送、适配等业务工作，承担全市残疾人辅助器具服务技术指导、业务管理、信息统计、科研开发与质量管理等工作。

区残疾人联合会会同有关部门负责落实本区残疾人辅助器具服务发展规划，建立区级残疾人辅助器具服务中心，落实专项工作经费，审批辅助器具服务的申请，实施区级辅助器具补贴，指导街道开展残疾人辅助器具服务工作。

第二章

辅助器具服务

第五条 残疾人辅助器具服务坚持以人为本，促进残疾人独立生活、全面康复并就学、就业和融入社会，为残疾人提供个性化配置和全方位的服务。坚持专业服务，按照服务标准、流程、手段和机构的专业化要求，确保服务的质量与效果。维护残疾人独立生活和选择辅助器具的权利，保护残疾人的隐私和权益。

第六条 具有辅助器具需求的深圳户籍残疾人可向户籍所在地街道残联提出辅助器具申请，填写《深圳市残疾人康复需求申请表》，连同户口本或身份证、残疾人证和其他有效证件复印件上交所在街道残联。各街道残联负责受理辖区内残疾人辅助器具申请，在做好残疾人资料初审后，上报区残疾人联合会审核。

第七条 辅助器具适配服务包括辅助器具的需求评估、适配评估、定（改）制设计制作、适应性训练、效果评估等。适配服务的工作程序为：

1、需求评估。各区残疾人联合会受理残疾人辅具申请后，组织各类专业服务人员对残疾人的辅助器具需求进行评估，对具有《深圳市残疾人辅助器具补贴目录A》需求的，由区残疾人联合会组织实施；对具有《深圳市残疾人辅助器具补贴目录B》需求的，转介到市残疾人辅助器具资源中心。

2、适配评估。充分考虑残疾人的功能障碍、个人愿望、居家环境、回归社会的目标等因素，对残疾人使用辅助器具进行适配评估，提出辅助器具配置意见(包括选用辅助器具的种类、型号、规格、改制或设计及定制方案、适应性训练方案等)。对有需要的重度残疾人，提供居家辅助器具评估。

《深圳市残疾人辅助器具补贴目录A》内的辅助器具项目由区残疾人联合会组织评估，市残疾人辅助器具资源中心负责技术审核。

《深圳市残疾人辅助器具补贴目录B》内的辅助器具项目由市残疾人辅助器具资源中心评估。市残疾人辅助器具资源中心组织辅助器具适配评估小组，定期到各区残疾人辅助器具服务中心开展指导、评估。

市级辅助器具适配评估小组由各类残疾人康复医疗及工程技术专业人员组成。

3、定(改)制服务。定点服务机构根据适配评估报告，首先选配相应的成品辅助器具，如成品辅助器具无法满足需要而需定制时，则需要特别设计及量身定制，开展相应的定（改）制配套服务。

4、适应性训练。辅助器具交付残疾人后，定点服务机构应对残疾人进行使用适应性训练，同时组织开展残疾人及其亲属有关辅助器具使用培训（结构、操作方法、维修常识、安全事项）。

5、回访服务。辅助器具交付残疾人使用一个月、三个月及半年间，定

点服务机构应安排专业人员会同社区服务人员上门进行回访，对残疾人使用辅助器具的效果进行评估，征询意见，跟踪服务。市残疾人辅助器具资源中心需组织人员进行抽查，并将抽查情况定期上报市残疾人联合会。

第八条 居家环境改造包括居家活动无障碍和居家建筑无障碍的改造。

1、改造原则和顺序：第一，调整个案生活方式；第二，移动家具制造顺畅的空间或通路；第三，辅助器具的应用；第四，居家建筑设施的改造。

2、居家活动无障碍主要是为准备膳食、料理家务和照管居室物品提供相适应的辅助器具。

3、居家建筑无障碍，包括居家出入口的坡道、门、走廊、客厅、饭厅、浴室、厕所、卧室、厨房、书房、交流设施、橱柜、温度控制、地面铺设和紧急疏散等建筑无障碍。

第九条

社区残疾人工作者负责筛查所辖社区残疾人的辅助器具需求，并衔接资源帮助残疾人得到辅助器具服务。残疾人社区服务机构应配备常用辅助器具，为辖区内有需要的残疾人提供辅助器具借用、使用和指导服务。

第十条

残疾人康复、教育、培训、就业、文体等服务机构需要辅助器具服务的，经市残疾人联合会批准，由市残疾人辅助器具资源中心受理申请，并组织辅助技术的设计及辅助器具的配送、技术培训等服务。

第十一条

市、区残疾人联合会辅助器具服务机构及各类定点服务机构应提供辅助器具的维修服务。

第十二条

配送的辅助器具达到使用年限的，使用者可申请更换；未达到使用年限的，原则上不予重复配送，因特殊原因确需重新配送的，须经辅助器具复评审核后，方可置换。

第三章

辅助器具配置

第十三条

按照残疾人的功能障碍及辅助器具的特点及技术要求，实行分级配送（市级-目录B、区级-目录A）的办法。

第十四条

以满足残疾人对辅助器具的基本生活需求为主，根据各类辅助器具的功能、技术等因素，将各类残疾人所需的基本、实用、有效并在市场上可直接获得的辅助器具成品定为区级补贴辅助器具，建立《深圳市残疾人辅助器具补贴目录A》。区级在有条件的前提下，可参照市级补贴项目及标准实施。

第十五条

对残疾人辅助技术含量高，在市场上无法直接购置或需定（改）制和验配的，定为市级补贴辅助器具，建立《深圳市残疾人辅助器具补贴目录B》。超出目录范围的特殊障碍者所需辅助器具需经市级辅助器具适配评估专家组评估审定。

根据残疾人的辅助器具需求动态情况，市残疾人联合会每年定期对《深圳市残疾人辅助器具补贴目录》（A、B）进行修订，制订服务指引。

第十六条

依照《深圳市残疾人辅助器具补贴目录》（A、B）配置辅助器具的残疾人，配置辅助器具产品备案价格未超过补贴上限的，则按辅助器具产品备案价格予以补贴；配置辅助器具产品备案价格超过补贴上限的，按补贴上限给予补贴，超出部分由残疾人个人支付。

第十七条 原则上残疾人每人每年度得到补贴配送的辅助器具不超过二件（套）。特殊辅助器具配送视残疾人具体需求须经辅助器具复评审核后，另行研究确定。

第十八条

辅助器具配送顺序为，一是配送功能代偿、预防残疾程度加重或残疾人急需的辅助器具；二是配送有效提高生活质量的辅助器具；三是方便参与社会活动的辅助器具。

第十九条

工伤及交通事故致残的残疾人，社会保险已赔付辅助器具的，在该辅助器具使用年限内，不列入配送范围。

第二十条

所适配的辅助器具，残疾人应予以爱护、及时保养，并需掌握安全使用方法后方可使用，不得转售他人使用以及私自改装。适配的辅助器具，所有权归资助适配的政府所有，不再使用时，应统一回收。

第四章

辅助器具产品

第二十一条

补贴目录A或B类配送所选用的辅助器具产品，由于其个性化的特点，在市财政委员会的授权下，由市残疾人辅助器具资源中心按照“公开、公平、公正及性价比较三家”的原则，组织辅助器具产品准入，建立辅助器具产品登记备案制度。

第二十二条

所选用的辅助器具，必须具有《产品合格证》、质检报告等文件，达到国家相关质量要求。

第五章

定点服务机构

第二十三条

残疾人辅助器具服务工作实行“定点机构、定点管理、定点服务、定点结算”的方式。

第二十四条

实行定点服务机构准入管理，具有从业资质、符合准入条件和履行职责能力的各种性质（类别）残疾人辅助器具服务机构，均可申请

定点准入。

第二十五条 定点服务机构的基本条件：

1、具有国家行政管理部门批准的相应从业资质。

2、服务场地达到相关规范并取得卫生合格证书和消防合格证书。

3、具有开展残疾人辅助器具服务工作的基本设备。

4、至少配备有资质的专（兼）职医疗人员、辅助器具适配人员、各类工程技术人员各一名以上。

第二十六条

定点服务机构的职责是：

1、遵守国家法律法规。

2、按照相关技术规范、开展辅助器具适配服务，并确保残疾人辅助器具的使用安全。

3、接受市残疾人辅助器具资源中心的业务指导。

4、严格执行辅助器具产品价格目录备案制，及时申报服务产品及价格，做到价物相符。

5、依时向市残疾人辅助器具资源中心报送年度服务统计信息。

6、承担服务所产生的技术、质量、安全等责任。第二十七条

定点服务机构审批程序：

1、申请。申报单位填写《深圳市残疾人辅助器具定点服务机构申请表》，提供相应证明文件（包括医疗机构-《医疗机构执业许可证》，民非企-《民办非企业单位登记证》，企业—《企业法人营业执照》、卫生合格证、消防合格证、专业技术人员从业资质文件、设备清单等）。市残疾人辅助器具资源中心负责受理申请。

2、评估。市残疾人辅助器具资源中心组织专家实地考察及技术评估，出具评估报告。

3、审核。由市残疾人联合会根据评估报告进行审核。

4、签订协议。市残疾人辅助器具资源中心与定点服务机构签订《深圳市残疾人辅助器具定点机构服务协议》。

第二十八条 定点服务机构有下列行为之一的，经市残疾人辅助器具资源中心核查，报市残疾人联合会批准，取消其定点服务机构资格。

1、违反国家有关法律法规的。

2、不履行《服务协议》的。

3、配置辅助器具名不符实、价格不实。

3、出现严重事故，在社会上造成不良影响的。

第二十九条 市残疾人辅助器具资源中心承担对定点服务机构的日常联系工作，包括：

1、制定定点服务机构建设规范、管理细则、工作标准和服务费用结算标准。

2、监督定点服务机构遵守国家法律法规及相关技术规范。

3、与定点服务机构签订《服务协议》，并监督定点服务机构按照服务协议实施服务。

第六章

专业技术人员

第三十条 残疾人辅助器具专业技术人员实行“资格认证、持证上岗”的办法。各类专业技术人员必须取得相应的从业资质，持有市残疾人联合会颁

发的《上岗证》。

第七章

经费

第三十一条 残疾人辅助器具补贴及服务经费必须专款专用，不得挪作它用。

第三十二条 市级残疾人辅助器具补贴及服务经费（目录B内项目）列入市福利彩票公益金年度预算计划，其它经费列入市残疾人就业保障金年度预算；区级残疾人辅助器具补贴及服务经费（目录A内项目）列入区残疾人就业保障金年度预算。

第三十三条

残疾人辅助器具服务经费的使用范围是：

1、辅助器具需求筛查及适配评估。

2、辅助器具及零配件、材料的购置。

3、辅助器具服务（含设计、改制、维修、回访等）。

4、残疾人使用辅助器具适应性训练。

以上服务经费，按《深圳市残疾人辅助器具服务费用结算标准》办理。残疾人辅助器具其他经费的使用范围是：

1、就学、就业环境的辅助器具配送服务；

2、辅助器具应用相关人员的培训；

3、残疾人辅助技术应用研究；

4、辅助器具及辅助技术的宣传推广。

第三十四条 辅助器具补贴标准按照《深圳市残疾人辅助器具补贴目录》（A、B）执行。

第三十五条 市残疾人辅助器具资源中心负责与各定点服务机构定期考核并结算。

市级辅助器具补贴费用的结算办法为：每月10日前，定点服务机构向市残疾人辅助器具资源中心报送上月辅助器具服务统计报表；每月25日前，市残疾人辅助器具资源中心负责复核并办理结算。区级残疾人辅助器具补贴费用参照市级办法执行。

第三十六条 加强审计监督工作，确保资金合法运作。对违反财经纪律的定点服务机构，取消定点服务机构资格；涉及违法的，提交司法部门依法处理。

第八章

信息与统计

第三十七条 通过宣传媒体，广泛开展残疾人辅助器具服务的宣传，有关残疾人辅助器具服务信息及时在深圳残疾人网、市残疾人辅助器具资源中心信息网发布。

第三十八条 统计工作按月进行。每年12月20日前，各定点服务机构填报《深圳市残疾人辅助器具服务统计汇总表》，并按照市、区辅助器具补贴项目的划分完成数据库录入，市残疾人辅助器具资源中心汇总后报市残疾人联合会。

第九章

质量管理和科研开发

第三十九条 加强对所纳入的定点服务机构提供辅助器具服务的质量管理，杜绝假冒伪劣产品，不断提高服务质量，为残疾人提供优质可靠的服

务。

第四十条 鼓励、扶持各科研单位、企事业团体开展残疾辅助器具的应用研究及开发，并为一线服务人员提供支援技持性服务。对已在市、区科委或残联立项的辅助器具研发项目，予以经费支持。

第十章

附则

第四十一条 对已接受辅助器具服务、尚有其它需求的残疾人，辅助器具服务机构应从为残疾人提供全面服务的目的出发，为残疾人提供转介服务。

第四十二条 本办法自下发之日起生效。

附件：

1、深圳市残疾人辅助器具补贴目录A

2、深圳市残疾人辅助器具补贴目录B

3、深圳市残疾人辅助器具定点服务机构准入要求

4、深圳市残疾人辅助器具定点机构服务协议

5、深圳市残疾人辅助器具服务费用结算标准

第二篇：深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表

深圳市残疾人辅助器具特约服务机构

申请表

机构名称___________________________（盖章）

机构地址___________________________

联系电话___________________________

填报日期___________________________

深圳市残疾人联合会

深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表

第三篇：残疾人免费配发辅助器具

残疾人免费配发辅助器具

一、申请免费配发辅助器具标准

具有本市户籍，年满16周岁，持有残疾人证，且符合以下条件之一的，可在本市当年公布的《基本目录》范围内，申请免费配发辅助器具：

（一）享受城乡最低生活保障待遇或城镇重残人生活困难补助的残疾人；

（二）享受重残无业生活补助的残疾人；

（三）低收入家庭的残疾人；

（四）进行了失业登记且持有《求职证》或《北京农村劳动力转移就业登记证》的残疾人。

二、申请免费配发辅助器具流程

符合以上规定的残疾人，可以按照以下流程申请免费配发辅助器具：

（一）申请。由残疾人（或代办人）持残疾人本人的残疾人证、户口本及《北京市最低生活保障金领取证》（或《北京市城市居民生活困难补助金领取证》、《北京市重残无业生活补助领取证》、《北京市低收入家庭救助证》、《求职证》、《北京农村劳动力转移就业登记证》），到户口所在社区居委会（村委会）领取并填写《北京市残疾人辅助器具申请审批表》（见附件，以下简称《申请审批表》）。

（二）初审。社区居委会（村委会）核准材料后，将《申请审批表》报街道(乡镇)残联，初审合格后，将《申请审批表》报区（县）残联。

（三）评估和审批。区（县）残联接到街道(乡镇)上报的《申请审批表》后，组织残疾人进行适配评估，由区（县）残疾人辅助器具服务中心提出评估结论，区（县）残联提出审批意见后，将《申请审批表》逐级返还残疾人作为领取辅助器具凭证。

（四）发放。由厂家或街道乡镇残联的工作人员将辅助器具发放给残疾人，并由残疾人（或代办人）在《申请审批表》上签字确认。

第四篇：车站 创建全省残疾人辅助器具服务示范区实施方案

张车政发„2012‟ 号

关于印发《车站办事处创建全省残疾人辅助器具服务示范区实施方案》的通知

各社区居委会、残疾人康复中心、社区康复站：

《车站办事处创建全省残疾人辅助器具服务示范区实施方案》已经办事处研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

二Ο一二年四月 日

车站办事处创建全省残疾人辅助器具

服务示范区实施方案

为扎实开展“全省残疾人辅助器具服务示范区”创建工作，根据省、市有关文件要求和《张店区创建全省残疾人辅助器具服务示范区实施方案》（张政办发„2012‟37号），结合我办实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，全面落实《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》，以实现残疾人“人人享有康复服务”为目标，以残疾人辅助器具需求为导向，以科学评估适配为手段，以残疾人满意为标准，积极推进我区残疾人辅助器具服务工作健康发展，提高残疾人幸福指数。

二、基本原则

（一）坚持以人为本、注重实效的原则。从各类残疾人基本需求出发，兼顾个性化、多样性的辅助器具需求，紧紧围绕覆盖面广、时效性强、需求迫切的项目开展工作。

（二）坚持政府主导、社会参与的原则。坚持以政府为主导，动员社会各界力量积极参与，积极探索做好残疾人辅助器具服务

工作的有效方式，切实推进残疾人辅助器具服务工作。

（三）实施重点工程与提供普遍服务相结合。残疾人辅助器具服务以肢体残疾人辅助器具需求为重点，向各类残疾人扩展。开展肢体残疾人、低视力和盲人、听力残疾人辅助器具评估适配服务的同时，对于智力、言语及精神残疾人，利用各康复中心、托养中心等机构开展辅助器具训练、工疗、娱疗等有效的服务。

（四）坚持科学评估和实用性的原则。以辅助器具评估适配这种全新的服务理念为依托，改变以往粗犷式的服务方式，积极推行“量体裁衣”式的服务，增强辅助器具服务的实用性和实效性，全力打造残疾人的“幸福工程”。

三、工作内容

（一）辅助器具服务机构建设内容。

1、办事处残疾人辅助器具服务站面积不少于20平方米、残疾人辅助器具不少于30件；配有残疾人辅助器具普及知识读物和训练光盘；建立残疾人辅助器具服务工作制度；设专人负责残疾人辅助器具服务工作，掌握辖区残疾人情况及辅助器具需求情况；填写残疾人辅助器具服务记录，建立健全残疾人辅助器具服务档案；残疾人辅助器具服务建档率达到100%。

2、各社区康复站不低于10件以上便于社区展示和家庭租赁的辅助用具，配有残疾人辅助器具知识普及读物。

（二）辅助器具服务机构工作内容。

1、办事处残疾人辅助器具服务站：组织所辖社区进行辅助

器具需求调查、残疾人功能初步评估、知识宣传、产品供应服务等工作。

2、社区康复站：开展残疾人辅具服务需求调查，建立需求档案，向上级提供需求信息。

（三）目标要求 1、100%的社区开展辅助器具服务工作。

2、开展残疾人辅助器具需求调查不低于全部残疾人口的60%，残疾人辅助器具需求的建档率不低于90%。

3、有辅助器具需求的残疾人服务率不低于80%。

4、残疾人及其亲友对辅助器具服务工作满意率达到85%以上。

5、基本建立残疾人辅助器具服务工作体系和贫困残疾人辅助器具救助制度。

四、主要措施

（一）成立创建领导机构，健全组织管理体系。成立车站办事处创建全省残疾人辅助器具服务示范区工作领导小组，领导小组主要职责是制定工作计划，研究残疾人辅助器具服务工作，协调解决问题，督导检查落实工作。领导小组下设办公室，负责日常事务工作，实施辅助器具评估适配服务工作的统计和检查，并组织社区居委会抓好创建工作的落实。

（二）明确部门职责，确保各项工作落实到位。

要确保残疾人辅助器具服务工作有专人员负责，有工作记录

和会议记录。组织开展辖区残疾人辅助器具需求调查，掌握残疾人对辅助器具需求的底数、残疾类别等情况。办事处残联对社区开展残疾人辅助器具服务工作的情况进行指导，掌握工作进度、汇总工作效果并及时建立档案。

五、实施步骤

（一）宣传发动阶段（2012年4月）。召开创建工作动员会议，动员、部署我办事处创建全省残疾人辅助器具服务示范区相关工作。利用各种形式，围绕残疾人辅助器具残疾人康复的意义进行广泛宣传，形成政府支持、社会参与、残疾人及其家庭积极参加的社会氛围。

（二）实施落实阶段（2012年4月—2012年5月15日）。办事处成立创建领导小组，确定专人负责此项工作。完成残疾人辅助器具需求调查工作。建立辅具供应服务站并挂牌运行。各站（点）完成管理制度、工作制度、服务内容、服务流程、服务承诺的制作并上墙公示。

（三）组织实施与自查阶段（2012年5月16日—6月15日）。按照《山东省残疾人辅助器具服务示范区工作标准》及本实施方案进一步细化、查缺补漏，组织实施全面创建活动。办事处创建工作领导小组对各项创建工作进行自查，对各社区、康复中心、康复站创建工作进行全面的检查。

（四）迎接区残联检查验收阶段（2012年6月16日—6月30日）。接受区残联对我办事处创建全省残疾人辅助器具服务示

范区工作的检查验收。对不足之处及时进行查缺补漏，准备迎接省、市创建残疾人辅助器具服务示范区办公室组织的检查验收。

（五）迎接省、市创建残疾人辅助器具服务示范区办公室验收阶段（2012年8月）。全面完成所有创建工作，迎接省、市创建残疾人辅助器具服务示范区办公室活动领导小组检查验收。

附件：创建全省残疾人辅助器具示范区领导小组成员名单。

附件: 创建全省残疾人辅助器具服务示范区

工作领导小组成员名单

组 长： 副组长：

成 员：

领导小组下设办公室，办公室设在民政办公室，任办公室主任，同志任办公室副主任。

同志兼

第五篇：残疾人辅助器具组合适配表

附表 2 上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表

姓名 性别：□男□女 出生年月 残疾类别 残疾人证号 身份证号 邮编 残疾程度：□一级 □二级 □三级 □四级 联系电话 户籍所在地 居住地址 经济状况：□低保 □低收入 □普通 重残无业人员：□是 □否

视力残疾

1、视力状况（附测试表）：

2、致残原因 □先天性遗传眼病 □屈光不正/弱视 □沙眼 □视神经疾病 □白内障 □脉络视网膜病变 □青光眼 □外伤 □其他

肢体残疾

一、障碍类别

□肢体障碍：□上肢 □下肢 □躯干 □四肢 □智能障碍：□轻度 □中度 □重度

二、致残原因

□中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □其他神经疾病 □先天性足部变形 □下肢骨折 □关节炎 □糖尿病 □周边血管疾病 □ 其他

三、躯体功能

1、意识

□清楚可以配合指令 □清楚不可以配合指令 □嗜睡 □昏迷

2、肌力、肌张力异常

肩部肌力： 降低□级 升高□ 上肢：

肌力 肌张力升高 肌力 肌张力升高

□左:屈肘 □级 □ ； □右：屈肘 □级 □

伸肘 □级 □ ； 伸肘 □级 □

屈腕 □级 □ ； 屈腕 □级 □

伸腕 □级 □ ； 伸腕 □级 □

手指伸指 □级 □ ； 手指伸指 □级 □ 手指屈指 □级 □ ； 手指屈指 □级 □ 下肢

□左：伸髋 □级 □ ； □右：伸髋 □级 □

屈髋 □级 □ ； 屈髋 □级 □ 髋外展 □级 □ ； 髋外展 □级 □ 伸膝 □级 □ ； 伸膝 □级 □ 屈膝 □级 □ ； 屈膝 □级 □ 踝背伸 □级 □ ； 踝背伸 □级 □

3、关节活动度异常

左 右

肩关节 □无 □受限 □无 □受限 肘关节 □无 □受限 □无 □受限 腕关节 □无 □受限 □无 □受限 指关节 □无 □受限 □无 □受限 髋关节 □无 □受限 □无 □受限 膝关节 □无 □受限 □无 □受限 踝关节 □无 □受限 □无 □受限 □骨盆倾斜 □左□右

□脊柱形状正常□脊柱侧弯 □脊柱前凸 □脊柱后弯 □长短腿 □足内翻 □马蹄内翻足 □马蹄外翻足

4、控制能力

□颈部控制能力正常 □颈部控制能力缺损 □颈部控制能力丧失

□四肢控制能力正常□四肢不能控制□上肢不能控制□下肢不能控制 □手功能正常 □手不能抓握 □手抓握能力减弱

5、二便功能

□排尿功能正常 □留置导尿 □尿失禁（□次/每天，□使用尿不湿/□外置集尿袋）

□排便功能正常 □使用药物 □大便失禁（□次/周或□使用尿不湿）□无褥疮潜在危机 □有褥疮潜在危机 □已发褥疮

四、日常生活活动能力 翻身能力

□能独自改变睡姿 □需他人辅助改变睡姿□需他人协助改变睡姿 坐位能力

□可独立 □有靠坐位 □不能坐位 转移能力（床到轮椅或轮椅到床）

□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 盥洗能力（刷牙、洗脸）

□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 进食能力 □可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 穿脱衣裤

□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 穿脱鞋袜

□可自理 □少部分协助 □一半自理一半协助 □少部分自理 □完全依赖 沐浴

□ 可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 上下厕所

□可自理 □需要辅器协助□部分自理 □完全依赖 行动能力

□可独立行走 □行走时需要别人协助 □行走时需要使用辅具

□能正常步行上下楼梯 □步行上下楼梯缓慢或危险 □无法步行上下楼梯 □独自操作轮椅 □需要依赖他人推行轮椅 □使用轮椅时可独立移位 □轮椅移位皆需要别人协助 旋钮操作

□可自理 □需要辅器协助□完全依赖 开关电器

□可自理 □需要辅器协助□完全依赖 理解能力

□较好 □尚可 □较差 表达能力

□较好 □尚可 □较差 家务

□较好 □部分 □不能 社交

□较好 □尚可 □较差 外出

□可以 □需要辅具 □不能 无障碍环境改造 □需要□不需要 □家庭

□扶手

卫生间

厨房

其他

□外出

五、轮椅数据评估

说明:

辅具适配建议

评估医生签字：

评估日期：

年 月 日

区县辅具服务中心（供应站）审核

经办人:

区县辅具服务中心（供应站）盖章

市辅具资源中心复核

经办人:

市辅具资源中心盖章