第一篇：内部控制评价报告、工作底稿
XX股份有限公司20XX年度内部控制评价报告
董事会全体成员保证本报告内容真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
XX股份有限公司全体股东：
XX公司董事会（以下简称“董事会”）对建立和维护充分的财务报告相关内部控制制度负责。财务报告相关内部控制的目标是保证财务报告信息真实完整和可靠、防范重大错报风险。由于内部控制存在固有局限性，因此仅能对上述目标提供合理保证。
董事会已按照《企业内部控制基本规范》要求对财务报告相关内部控制进行了评价，并认为其在XXXX年XX月XX日（基准日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：对重大缺陷的说明。公司已对该缺陷采取（或拟对该缺陷采取）如下整改措施：
整改措施]。
我公司聘请的[会计师事务所名称]已对公司财务报告相关内部控制有效性进行了审计，出具了[审计意见]。
我公司在内部控制自我评价过程中关注到的与非财务报告相关的内部控制缺陷情况包括[具体缺陷情况]。
董事长：（签名）
XX股份有限公司
[
日
期
]
上市公司董事关于《董事会关于公司内部控制的自我评估报告》审议的工作底稿
董事对公司内部控制的自我评估应完成工作底稿，形成评估依据。
公司董事会秘书至少应于董事会审议公司年度报告会议通知发出时，将本底稿交给各董事。
该底稿应由董事亲笔填写。
公司应为董事填写工作底稿有关内容提供便利。
董事在审议内部控制自我评估报告之前，应至少关注以下内容并形成工作底稿：
公司是否已经建立内部控制制度并形成书面文件？
是□ 否□
检查监督部门设置情况
公司是否已确定一个或多个专门职能部门（以下简称“检查监督部门”）负责内部控制的日常检查监督工作？ 是□ 否□
如是，请说明该部门名称。
如已确定检查监督部门，公司是否根据相关规定以及公司情况配备专门的内部控制检查监督人员？ 是□ 否□
如是，请说明配备人数。
检查监督部门负责人的任免由谁决定？
检查监督部门报告情况 检查监督部门是否定期直接向董事会或其下设审计委员会等专业委员会报告内部控制检查监督工作情况。是□ 否□
如是，请说明本年度报告次数。
本年度检查监督部门发现的问题都有哪些？ 检查监督部门对发现的问题是否提出过解决建议？ 是□ 否□
如是，请说明具体建议。
截至评估报告编报之日，公司对检查监督部门发现的问题已采取的更正或改进措施有哪些？
公司是否聘请过中介机构协助本公司建立健全内部控制制度？
是□ 否□
独立董事内部控制评估过程中的工作
董事会审议本年度年报前，独立董事是否与财务总监、财务部门负责人及报表编制人员进行过沟通？ 是□ 否□
在与上述人员进行沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本年度内季报、半年报已披露内容进行调整的情况？ 是□ 否□
本年度独立董事是否就年报审计问题与会计师事务所进行过沟通？ 是□ 否□ 在与会计师事务所沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本年内度季报、半年报已披露内容进行调整的情况？ 是□ 否□
在与会计师事务所沟通过程中，独立董事知悉公司与财务报告相关的内部控制存在的问题有哪些？
本年度公司是否发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况？ 是□ 否□
如是，请说明发生的次数和基本情况。
如本年度存在对季报、半年报已披露内容进行调整的情况或发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况，独立董事是否在内部控制方面提出解决措施，并与管理层沟通？ 是□ 否□
如是，请说明提出的具体措施。
如聘请过中介机构协助公司建立健全内部控制制度，在与该中介机构沟通过程中，独立董?率欠裰す灸诓靠刂拼嬖诘奈侍猓? 是□ 否□
如是，请说明存在的问题。
董事会在自我评估过程中发现的问题
本年度，是否发现公司财务报告或相关信息存在不真实、不准确或不完整的情况？ 是□ 否□
本年度是否发生被相关部门或监管机构（如工商、税务、环保部门等）处罚的情况？ 是□ 否□ 如是，请说明具体情况。
本年度公司是否发生因内控缺失而造成的重大资产损失？ 是□ 否□
如是，请说明具体情况及原因。
公司是否存在由于高管舞弊而导致内部控制失效的情况？ 是□ 否□
董事会是否了解监事会在审议年度监事会工作报告中对公司内部控制的意见或建议？ 是□ 否□
董事会在自我评估过程中发现的其他问题。
对公司内部控制的总体评估意见：
董事：
年 月 日
第二篇：上市公司董事内部控制评价工作底稿
附件二： 上市公司董事内部控制评价工作底稿
上市公司董事对公司内控评价的工作底稿（非独立董事版本）
公司名称：内部控制评价报告： 20年
董事签名：日期：年月日
上市公司独立董事对公司内部控制评价的工作底稿
公司名称：内部控制评价报告：20年
独立董事签名：日期：年月日
第三篇：内部控制评价报告格式指引及审核底稿
XX股份有限公司20XX内部控制评价报告 董事会全体成员保证本报告内容真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。XX股份有限公司全体股东：
XX公司董事会（以下简称“董事会”）对建立和维护充分的财务报告相关内部控制制度负责。
财务报告相关内部控制的目标是保证财务报告信息真实完整和可靠、防范重大错报风险。由于内部控制存在固有局限性，因此仅能对上述目标提供合理保证。
董事会已按照《企业内部控制基本规范》要求对财务报告相关内部控制进行了评价，并认为其在XXXX年XX月XX日（基准日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：对重大缺陷的说明。公司已对该缺陷采取（或拟对该缺陷采取）如下整改措施：
整改措施]。
我公司聘请的[会计师事务所名称]已对公司财务报告相关内部控制有效性进行了审计，出具了[审计意见]。
我公司在内部控制自我评价过程中关注到的与非财务报告相关的内部控制缺陷情况包括[具体缺陷情况]。
董事长：（签名）XX股份有限公司
[日期]
上市公司董事关于《董事会关于公司内部控制的自我评估报
告》审议的工作底稿
一、董事对公司内部控制的自我评估应完成工作底稿，形成评估依据。
二、公司董事会秘书至少应于董事会审议公司报告会议通知发出时，将本底稿交给各董事。
三、该底稿应由董事亲笔填写。
四、公司应为董事填写工作底稿有关内容提供便利。
五、董事在审议内部控制自我评估报告之前，应至少关注以下内容并形成工作底稿：
1.公司是否已经建立内部控制制度并形成书面文件？ 是□ 否□
2.检查监督部门设臵情况
（1）公司是否已确定一个或多个专门职能部门（以下简称“检查监督部门”）负责内部控制的日常检查监督工作？ 是□ 否□
如是，请说明该部门名称。
（2）如已确定检查监督部门，公司是否根据相关规定以及公司情况配备专门的内部控制检查监督人员？ 是□ 否□
如是，请说明配备人数。
（3）检查监督部门负责人的任免由谁决定？ 3.检查监督部门报告情况
（1）检查监督部门是否定期直接向董事会或其下设审计委员会等专业委员会报告内部控制检查监督工作情况。是□ 否□
如是，请说明本报告次数。
（2）本检查监督部门发现的问题都有哪些？（3）检查监督部门对发现的问题是否提出过解决建议？
是□ 否□
如是，请说明具体建议。
4.截至评估报告编报之日，公司对检查监督部门发现的问题已采取的更正或改进措施有哪些？
5.公司是否聘请过中介机构协助本公司建立健全内部控制制度？ 是□ 否□
6.独立董事内部控制评估过程中的工作
（1）董事会审议本年报前，独立董事是否与财务总监、财务部门负责人及报表编制人员进行过沟通？ 是□ 否□
（2）在与上述人员进行沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本内季报、半年报已披露内容进行调整的情况？ 是□ 否□
（3）本独立董事是否就年报审计问题与会计师事务所进行过沟通？ 是□ 否□
（4）在与会计师事务所沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本年内度季报、半年报已披露内容进行调整的情况？ 是□ 否□
（5）在与会计师事务所沟通过程中，独立董事知悉公司与财务报告相关的内部控制存在的问题有哪些？
（6）本公司是否发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况？ 是□ 否□
如是，请说明发生的次数和基本情况。
（7）如本存在对季报、半年报已披露内容进行调整的情况或发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况，独立董事是否在内部控制方面提出解决措施，并与管理层沟通？ 是□ 否□
如是，请说明提出的具体措施。
（8）如聘请过中介机构协助公司建立健全内部控制制度，在与该中介机构沟通过程中，独立董事是否知悉公司内部控制存在的问题？ 是□ 否□
如是，请说明存在的问题。7.董事会在自我评估过程中发现的问题
（1）本，是否发现公司财务报告或相关信息存在不真实、不准确或不完整的情况？ 是□ 否□
（2）本是否发生被相关部门或监管机构（如工商、税务、环保部门等）处罚的情况？ 是□ 否□
如是，请说明具体情况。
（3）本公司是否发生因内控缺失而造成的重大资产损失？ 是□ 否□
如是，请说明具体情况及原因。
（4）公司是否存在由于高管舞弊而导致内部控制失效的情况？ 是□ 否□
（5）董事会是否了解监事会在审议监事会工作报告中对公司内部控制的意见或建议？ 是□ 否□
（6）董事会在自我评估过程中发现的其他问题。
六、对公司内部控制的总体评估意见：
董事： 年 月 日
第四篇：内部控制评价报告
内部控制自我评价报告模板使用说明：
本模板中，“[]”内文字指可以根据实际情况具体化。
[XX部门 / XX公司]20xx年
内部控制评价报告（模板）
[集团公司/XX公司]：
[本公司/本部门]已对20XX年X月X日（以下简称“基准日”）内部控制的有效性进行了自我评价。现将情况报告如下：
一、董事会或类似权力机构声明
[本公司/本部门]董事会或类似权力机构保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实性、准确性和完整性承担相应责任。
公司内部控制的目标是：合理保证经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进实现发展战略。
由于内部控制存在固有局限性，故仅能对实现上述目标提供合理保证。
二、内部控制评价工作的总体情况
1.公司董事会授权**部门[部门名称]负责内部控制评价的具体组织实施工作，对纳入评价范围的高风险领域和单位进行评价
[描述评价工作的组织领导体制，一般包括评价工作组织结构图、主要负责人及汇报途径等]。
2.公司[是/否]聘请了专业机构[中介机构名称]提供内部控制咨询服务；公司[是/否]聘请了专业机构[中介机构名称]协助
开展内部控制评价工作；公司[是/否]聘请会计师事务所[会计师事务所名称]对公司内部控制进行独立审计。
三、内部控制评价范围
1.内部控制评价的范围涵盖了公司及其所属单位的主要业务和事项[列明评价范围占公司总资产比例或占公司收入比例等]，重点关注下列高风险领域：
[列示公司根据风险评估结果确定的内部控制前“十大”主要风险]
2.纳入评价范围的单位包括：
[无需罗列单位名称，而是描述纳入评价范围单位的行业性质、层级等]
3.纳入评价范围的业务和事项包括（根据实际业务流程和管理事项描述）：
上述业务和事项的内部控制涵盖了公司经营管理的主要方面，不存在重大遗漏。
4.（如存在重大遗漏）公司本未能对以下构成内部控制重要方面的单位或业务（事项）进行内部控制评价：
[逐条说明未纳入评价范围的重要单位或业务（事项），包括单位或业务（事项）描述、未纳入的原因、对内部控制评价报告真实完整性产生的重大影响等]
四、内部控制评价的程序和方法
[本公司/本部门]内部控制自我评价工作遵循《中国集团公司内部控制评价管理办法（试行）》规定的程序执行。自我评价过程中，我们采用了[个别访谈、调查问题、专题讨论、穿行测
试、实地查验、抽样和比较分析]等适当方法，广泛收集了[本公司/本部门]内部控制设计和运行是否有效的证据，如实填写了内部控制自我评价工作底稿。
五、内部控制缺陷及其认定情况
1.缺陷认定依据：[本公司/本部门]根据《企业内部控制评价指引》、《中国大唐集团公司内部控制管理办法（试行）》、《中国大唐集团公司内部控制评价管理办法（试行）》、《中国大唐集团公司内部控制评价手册》等规定的缺陷认定标准，结合公司具体情况，判断在本次评价过程中、日常监督和专项检查中发现的主要缺陷或不足。
2.缺陷认定标准：[描述公司内部控制缺陷的定性及定量标准]
3.主要缺陷或不足如下：根据上述认定标准，结合日常监督和专项监督情况，我们发现报告期内存在[数量]个缺陷，其中重大缺陷[数量]个，重要缺陷[数量]个。重大缺陷分别为：[对重大缺陷进行描述，并说明其对实现相关控制目标的影响程度]。
六、内部控制缺陷的整改情况
针对报告期内发现的内部控制缺陷（含上一期间未完成整改的内部控制缺陷），公司采取了相应的整改措施[描述整改措施的具体内容和实际效果]。对于整改完成的重大缺陷，公司有足够的测试样本显示，与重大缺陷[描述该重大缺陷]相关的内部控制设计且运行有效（运行有效的结论需提供90天内有效运行的证据）。
经过整改，公司在报告期末仍存在[数量]个缺陷，其中重大
缺陷[数量]个，重要缺陷[数量]个。重大缺陷分别为：[对重大缺陷进行描述]。
针对报告期末未完成整改的重大缺陷，公司拟进一步采取相应措施加以整改[描述整改措施的具体内容及预期达到的效果]。
七、内部控制有效性的结论
公司已经根据基本规范、评价指引及其他相关法律法规的要求，对公司截至20xx年12月31日的内部控制设计与运行的有效性进行了自我评价。
（存在重大缺陷的情形）报告期内，公司在内部控制设计与运行方面存在尚未完成整改的重大缺陷[描述该缺陷的性质及其对实现相关控制目标的影响程度]。由于存在上述缺陷，可能会给公司未来生产经营带来相关风险[描述该风险]。
（不存在重大缺陷的情形）报告期内，公司对纳入评价范围的业务与事项均已建立了内部控制，并得以有效执行，达到了公司内部控制的目标，不存在重大缺陷。
自内部控制评价报告基准日至内部控制评价报告发出日之间
[是/否]发生对评价结论产生实质性影响的内部控制的重大变化。
[如存在，描述该事项对评价结论的影响及董事会拟采取的应对措施]。
我们注意到，内部控制应当与公司经营规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随着情况的变化及时加以调整。
[简要描述下一内部控制工作计划]未来期间，公司将继续完善内部控制制度，规范内部控制制度执行，强化内部控制监督检查，促进公司健康、可持续发展。
董事长或类似权力机构负责人：（签名）
[XX公司/ XX部门]
20XX年XX月XX日
第五篇：内部控制评价报告
内部控制自我评价报告模板使用说明：
本模板中，“[]”内文字指可以根据实际情况具体化。
[XX部门 / XX公司]20xx年 内部控制评价报告（模板）
[集团公司/XX公司]：
[本公司/本部门]已对20XX年X月X日（以下简称“基准日”）内部控制的有效性进行了自我评价。现将情况报告如下：
一、董事会或类似权力机构声明
[本公司/本部门]董事会或类似权力机构保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实性、准确性和完整性承担相应责任。
公司内部控制的目标是：合理保证经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进实现发展战略。
由于内部控制存在固有局限性，故仅能对实现上述目标提供合理保证。
二、内部控制评价工作的总体情况
1.公司董事会授权**部门[部门名称]负责内部控制评价的具体组织实施工作，对纳入评价范围的高风险领域和单位进行评价[描述评价工作的组织领导体制，一般包括评价工作组织结构图、主要负责人及汇报途径等]。
2.公司[是/否]聘请了专业机构[中介机构名称]提供内部控制咨询服务；公司[是/否]聘请了专业机构[中介机构名称]协助内控自我评价报告
开展内部控制评价工作；公司[是/否]聘请会计师事务所[会计师事务所名称]对公司内部控制进行独立审计。
三、内部控制评价范围
1.内部控制评价的范围涵盖了公司及其所属单位的主要业务和事项[列明评价范围占公司总资产比例或占公司收入比例等]，重点关注下列高风险领域：
[列示公司根据风险评估结果确定的内部控制前“十大”主要风险] 2.纳入评价范围的单位包括：
[无需罗列单位名称，而是描述纳入评价范围单位的行业性质、层级等] 3.纳入评价范围的业务和事项包括（根据实际业务流程和管理事项描述）：
上述业务和事项的内部控制涵盖了公司经营管理的主要方面，不存在重大遗漏。
4.（如存在重大遗漏）公司本未能对以下构成内部控制重要方面的单位或业务（事项）进行内部控制评价：
[逐条说明未纳入评价范围的重要单位或业务（事项），包括单位或业务（事项）描述、未纳入的原因、对内部控制评价报告真实完整性产生的重大影响等]
四、内部控制评价的程序和方法
[本公司/本部门]内部控制自我评价工作遵循《中国集团公司内部控制评价管理办法（试行）》规定的程序执行。自我评价过程中，我们采用了[个别访谈、调查问题、专题讨论、穿行测内控自我评价报告
试、实地查验、抽样和比较分析]等适当方法，广泛收集了[本公司/本部门]内部控制设计和运行是否有效的证据，如实填写了内部控制自我评价工作底稿。
五、内部控制缺陷及其认定情况
1.缺陷认定依据：[本公司/本部门]根据《企业内部控制评价指引》、《中国大唐集团公司内部控制管理办法（试行）》、《中国大唐集团公司内部控制评价管理办法（试行）》、《中国大唐集团公司内部控制评价手册》等规定的缺陷认定标准，结合公司具体情况，判断在本次评价过程中、日常监督和专项检查中发现的主要缺陷或不足。
2.缺陷认定标准：[描述公司内部控制缺陷的定性及定量标准] 3.主要缺陷或不足如下：根据上述认定标准，结合日常监督和专项监督情况，我们发现报告期内存在[数量]个缺陷，其中重大缺陷[数量]个，重要缺陷[数量]个。重大缺陷分别为：[对重大缺陷进行描述，并说明其对实现相关控制目标的影响程度]。
六、内部控制缺陷的整改情况
针对报告期内发现的内部控制缺陷（含上一期间未完成整改的内部控制缺陷），公司采取了相应的整改措施[描述整改措施的具体内容和实际效果]。对于整改完成的重大缺陷，公司有足够的测试样本显示，与重大缺陷[描述该重大缺陷]相关的内部控制设计且运行有效（运行有效的结论需提供90天内有效运行的证据）。
经过整改，公司在报告期末仍存在[数量]个缺陷，其中重大内控自我评价报告
缺陷[数量]个，重要缺陷[数量]个。重大缺陷分别为：[对重大缺陷进行描述]。
针对报告期末未完成整改的重大缺陷，公司拟进一步采取相应措施加以整改[描述整改措施的具体内容及预期达到的效果]。
七、内部控制有效性的结论
公司已经根据基本规范、评价指引及其他相关法律法规的要求，对公司截至20xx年12月31日的内部控制设计与运行的有效性进行了自我评价。
（存在重大缺陷的情形）报告期内，公司在内部控制设计与运行方面存在尚未完成整改的重大缺陷[描述该缺陷的性质及其对实现相关控制目标的影响程度]。由于存在上述缺陷，可能会给公司未来生产经营带来相关风险[描述该风险]。
（不存在重大缺陷的情形）报告期内，公司对纳入评价范围的业务与事项均已建立了内部控制，并得以有效执行，达到了公司内部控制的目标，不存在重大缺陷。
自内部控制评价报告基准日至内部控制评价报告发出日之间[是/否]发生对评价结论产生实质性影响的内部控制的重大变化。[如存在，描述该事项对评价结论的影响及董事会拟采取的应对措施]。
我们注意到，内部控制应当与公司经营规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随着情况的变化及时加以调整。[简要描述下一内部控制工作计划]未来期间，公司将继续完善内部控制制度，规范内部控制制度执行，强化内部控制监督检查，促进公司健康、可持续发展。内控自我评价报告
董事长或类似权力机构负责人：（签名）
[XX公司/ XX部门] 20XX年XX月XX日
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