矿山事故调查报告案例

第一篇：矿山事故调查报告案例

“3·5”坍塌事故 调查报告

2007年3月5日上午9:30左右，xx市xx镇xx锰矿175巷道西面停车场顶部坍塌，造成1人死亡，直接经济损失约9万元。事故发生后，市安监局、xx镇镇政府、xx镇派出所、xx镇企业办等相关单位相继赶赴现场，对事故进行调查和善后处理。3月5日下午，市政府成立了以市安监局为组长单位，市公安局、总工会、监察局、xx镇镇政府等为成员单位的事故调查组，对事故进行认真调查处理，认定这是一起责任事故，现将调查情况报告如下：

一、事故责任单位

xx市xx锰矿（以下简称为xx锰矿）

二、事故时间

2005年3月5日上午9:30

三、事故地点

xx锰矿井下175巷道西南停车场

四、事故类别 坍塌

五、事故性质 一般责任事故

六、事故伤亡情况及直接经济损失

1人死亡：xxx，男，45岁，小学文化。直接经济损失约9万元。

七、事故单位情况

xx锰矿前期属国有与集体联营企业，该矿取得了《采矿许可证》和《企业法人营业执照》，相关人员取得了矿长安全技术资格证、副矿长安全技术资格证、安全员技术资格证。现有职工200人，其中生产、技术管理7人，安全管理4人。生产规模4万吨/年，矿区面积1.2Km2，矿区范围共由11个拐点圈定，开采深度由地表至-200m标高。+175m水平与风斜井相通，+150m水平东翼巷道已与+175m水平巷道贯通；西翼巷道尚未连通。xx锰矿开采方式为风钻打眼，2#岩石炸药爆破，人工装载，轻轨矿车运输，人力推车，斜井单钩串车提开出进口。该矿的生产队为18人，分三班（即凌晨班、中班、晚班）倒生产。

2004年5月，xx锰矿在取得安全生产条件合格证基础上，邀请中介评价组织进行了安全评价，正在申报《安全生产许可证》。该矿除暂未取得《安全生产许可证》之外，各种证照齐全，安全生产责任制度齐备。

八、事故经过及抢救过程

3月5日凌晨3:00左右，xx锰矿175巷道西南停车场顶部坍塌（此段巷道顶面从2004年来一直存在塌方现象），塌方石头达14吨左右。凌晨班职工当即在塌方处用钢钎进行了戳撬处理，然后将塌方的石头装载运出。至中班交接时大约有2吨左右发石未运出。上午8:00左右，中班和凌晨班换班时，175巷道水平面队长刘端阳，班长xxx，职工xxx、及安全员xxx先后下井作业，xxx下井进行安全检查，职工组织进行生产。

8:30左右，由xxx对塌方处理，但排险前无计划方案，未设臵安全警示牌，在未对顶部塌方未采取有效安全防护措施的情况下，安全xxx对坍塌处作打桩支护准备。张等四人在把坍塌下来的部分废石耙开，而xxx正在塌方的正下方耙石。9:30左右，从塌方顶面又坚直掉下一块十斤左右（含碎石）片石打到xxx的后颈，致使x某的头部直接被砍离身体死亡。塌掉下来的碎石砸伤了xxx的手指。事故发生后，在场人员报告了矿上值班部，并把尸首抬了上井。

九、事故原因分析

1、直接原因

xxx：175水平场工作队长。在现场指挥施工排险过程中，没告知排险作业人员的现场危险因素，在未设臵安全防护措施情况下强令冒险作业，导致了死亡事故的发生。

xxx：矿区专职安全员。在现场安全施工排险过程中，没有制定有效的安全隐患整改方案，在未设臵安全防护措施的情况下，令作业人员冒险作业，导致了事故的发生。

2、间接原因

xxx：矿长。作为生产安全负责人，对175水平巷道经常坍塌不予足够重视，安全生产投入不足。此段工作水平段长期无警示标识，无坍塌应急抢修救险专项方案，无安全抢修防护措施，导致职工在井下隐患整改中一直是冒险作业，且组织安全隐患整改不到位。至2004年以来，井下的采掘作业一直是带险作业。

xxx：xx锰矿法人代表。安全强化管理不到位，安全生产投入不足，不严格科学化、责任化落实矿里各种安全生产规章，对矿井带险生产、冒险抢险作业视而不见，使xx锰矿安全生产管理混乱。

十、事故责任分析及有关责任人的处理意见

1、xxx：xx锰矿法人代表。督促、检查本单位安全生产工作不到位，组织消除生产安全事故隐患不力，安全生产投入不足，严重违反了《安全生产法》第十八条之规定，对此次事故负主要责任。

2、xxx：xx锰矿矿长。承包xx锰矿的锰石的采掘生产。本单位安全生产工作督促、检查不到位，组织消除生产安全事故隐患不到位；安全生产投入不足，严重违反了《安全生产法》第十八条之规定；在较大危险因素的生产场所未设臵明显的安全警示标志，违反了《安全生产法》第二十八条之规定；且违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第一款：违章指挥工人冒险作业。对此次事故负主要责任。

3、xxx：xx锰矿安全员。对175水面段长期坍塌未进行经常性的检查及记录，且对以往的坍塌处理情况毫无记录，严重违反《安全生产法》第三十八条之规定。且违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第一款：违章指挥工人冒险作业。在“3〃5”事故现场，身为安全员，对冒险抢险作业不加以制止，并在无良好的安全防护措施下默认冒险抢险，有严重的失职行为，在此次事故中负有重要责任。责令其作出深刻反醒，向主管部门、矿里作出深刻检讨。

4、xxx：175水平场工作队队长。在现场指挥排险施工中，现场安全状态检查不够，在无设臵安全防护措施情况下，并未告知作业人员的危险因素，盲目的执行冒险作业，在此次事故中负有重要责任。责令其作出深刻反醒，向主管部门、矿里作出深刻检讨。

根据《安全生产法》第八十条之规定，建议由市安作生产监督管理局对xx市xx锰矿进行行政处罚。

十一、事故教训及整改意见

1、xx锰矿“3〃5”坍塌事故主要是由于安全生产管理机构麻木不仁，安全隐患整改力度不大和整改资金投入不足，整改不科学化；职工自我安全防卫意识淡薄；强令冒险作业导致的。xx锰矿上下应从血的教训中认识到“安全第一”的重要性。

2、整改意见

①必须对出事的175西南水平坍塌地点进行整改到位； ②对作业人员进行一次深刻的安全生产培训教育； ③总结“3〃5”坍塌事故，总结经验教训，对事故进行分析，写出书面的检讨；

④处理好死者善后事项；

⑤对所有巷道及电气设备、投开设备、通风设备进行一次全面检查；

⑥对xx锰矿于2007年3月5日起停产停业整改。在上述措施整改到位后，向市安全生产监督管理局提出书面申请后，由安监局组织人员进行验收后方可恢复生产。

事故调查组

第二篇：矿山事故案例分析

矿山事故案例分析

运输事故案例：

2000年6月13日3时45分，平朔公司安太堡露天矿龙班由于7069号卡车刹车油管断裂着火，发生前车溜车撞后车，造成一起运输死亡事故，死亡1人。统计属别：原煤生产

发生地点：1300至1360运输坡道 事故类别：运输 事故性质：责任事故 严重级别：一般事故

死者简况：狄某，40岁，卡车司机，入矿前安全培训

一、事故经过简况

2000年6月13日夜班，采矿部龙班工人景志刚驾7069号卡车在采场1739号电铲装车往1360土场排土作业，工作至凌晨3点45分，该车在1300至1360运输坡道处，由于刹车油管断裂，造成发动机突然起火。景志刚见状立即按下驾驶室内卡车发动机自动灭火器装臵并熄火，同时急忙下车提一具手提式灭火器进一步灭火（当时火几乎扑灭）。在提取第二具灭火器时，车开始向后溜滑。此时景志刚一边追车，一边喊叫，并用手电筒光亮示意后车避开危险。跟在其后运行的7027号卡车司机狄某见前车溜行过来，便采取躲开措施倒车。当景志刚追上溜车见后车被撞，急忙爬上7027号卡车驾驶室抢救司机，受伤司机狄某终因伤势过重当场死亡。

二、事故原因

（一）直接原因 1、7069号卡车发动机左侧一根刹车油管接头处断裂，导致前后刹车压力释放，造成前车溜车撞后车（运输大卡车向后车溜72米），是事故发生的直接原因。2、7027号卡车司机载货运行至1300坡道中，由于驾驶经验不足，安全自我保护意识不强，发现前车溜过来，判断失误，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因 1、1300至1360运输坡道路面局部不平整，路面有岩石块，7069号卡车溜车中左轮辗压而改变方向，是造成事故的环境原因。2、7069号卡车发动机左侧一根刹车油管接头处断裂，液压油雾喷至发动机机体上而起火，7069号卡车司机在坡道上未按规程停放灭火，从而溜车，是造成事故发生的行为原因。3、7069号卡车刹车油管接头处断裂，前后刹车压力释放并溜车，该卡车带“病”运转，存在安全隐患，是造成事故的设备缺陷原因。

三、事故责任和处理

（一）狄某驾车见前车着火向后溜车，判断失误，采取躲避措施不当，对本次事故负有一定责任。因其死亡不予追究。

（二）当班1739铲组工长，负责现场安全管理，对道路障碍物清理不及时，对本次事故负有主要责任。予以撤销工长职务，并扣罚其四个月安全奖及浮动工资3000元。

（三）龙班值班经理、总工长，平时对现场安全监督检查不力，对本次事故有一定责任。分别扣罚其两个月安全奖及浮动工资；同时免去龙班值班经理的职务，免去龙班总工长的职务。

（四）部门副经理、工会副主席，对本次事故负有安全教育不够的责任。扣罚各自当月安全奖及浮动工资800元。

（五）部门副经理、主任工程师、经理，对安全工作抓得不严不细，对职工安全培训教育不够，对本次事故负有领导责任。扣罚其各自两个月（6、7）安全奖及浮动工资。

（六）7069号卡车司机虽在本次事故中不负主要责任和次要责任，但在此次事故中给企业造成严重的经济损失，予以扣除当月全部安全奖及浮动工资，并退回劳务公司。

（七）根据平煤安字[96]第176号《平朔煤炭工业公司安全奖惩办法》第三章第十三条规定，扣罚采矿部当月浮动工资总额4万元。

（八）给予分管采矿部工作副总经理扣罚其两个月安全奖和当月浮动工资1000元。

（九）给予其他10名矿领导成员分别扣罚600元或500元的处理。

四、防范措施

（一）对所有卡车的刹车油管进行一次彻底的检查，发现问题或超期服役，立即更换。

（二）对所有的卡车司机进行安全培训教育，加强自我保护意识。

（三）对所有的运输干道进行检查，发现有不符合规程要求的，要立即整改。

塌方事故案例：

一、事故采石场基本情况

(一)恩施市民业建材有限公司基本情况

恩施市民业建材有限公司是以开采建材石灰岩而成立的非煤矿山企业，位于恩施市舞阳办事处窑湾居委会翁家湾公媳坡。该采石场始建于2002年7月，由原州委办公室干部杨勤儒自2002年6月8日申请采矿手续，经逐级按程序上报。2002年7月23日，恩施市国土资源局颁发了采矿许可证(证号422801021006-6)，杨即组织生产。2003年4月杨勤儒与贺孝友达成协议，于2003年4月26日将该采石场转让给贺孝友，依法办理了相关转让手续。恩施市国土资源局在核发采矿许可证时，未对该采石场设计正规的开采方案，贺孝友成立了恩施市民业建材有限公司，并任法人代表，同时申办了采矿许可证(证号42280100320066)、安全合格证(证号恩施市安监矿字舞2003第1号)、工商营业执照(证号4225012000233)等三证，缺税务登记证。

(二)法人代表基本情况

法人代表贺孝友：男，46岁，初中文化程度，恩施市舞阳办事处窑湾居委会翁家湾组人，任恩施市立城房地产开发有限公司十三项目经理部经理。

(三)恩施市民业建材有限公司采石场 恩施市民业建材有限公司注册资金50万元，拥有4台打砂机、1台破碎机。该公司拥有职工26人，实行分班作业．其中管理人员5名，工人21名。安全员兼开票员谭兴元，生产负责人兼接待员许祥富，爆破员田祥孟，出纳员周祥春。

该公司开办的采石场开采的岩层为二叠系嘉陵江组深灰色、紫红色层板状灰岩，细晶结构．层位稳定，产状320度，倾角38度。设计年产量1.0万吨／年，设计服务年限3年。采石场无正规开采设计方案，未按《乡镇露天矿(场)安全生产规定》实施自上而下台阶式开采．为露天逆向掏采，作业面伞檐岩体隐患突出。

二、事故发生经过

2003年1l月19日，舞阳办事处国土资源所吴长国所长到采石场检查，仅口头对违规掏采进行了制止，没有强制其停产整改。2003年11月22日上午8时许，生产技术负责人许祥富安排翁远江(翁为带班班长)等5名工人作业，要求先将21日放炮后上面松动的石头排除后再开始作业，翁未听从生产技术负责人的安排，就开始在底部作业．许也未加以于涉。这5名工人具体分工为：李正祥用铁锤锤石头，翁远江、周远再往板车上装石头，杜宗平、谭世才用板车往碎石机边转运石头，另外两名工人张胜权、张胜财在砂机旁打碎石。生产作业进行到10时50分左右，张胜权突然看见采石场右北角顶部往下掉泥块，与此同时，采石场右北角掉泥块旁的伞檐岩体及周围岩石随即垮落，李正祥迅速跑到采石场右边坎上，杜宗平向外跑到砂机边，这2人撤离即时没有受伤；翁远江、谭世才刚开始往外跑就被垮落的岩石当场砸死；周远再仅向外跑2m多就被垮落的岩石击中背部当即倒地，送州中心医院经抢救无效死亡。

三、事故发生原因及性质(一)直接原因

恩施市民业建材有限公司于2003年10月28日在采石场右北角中下部违规放炮掏采，形成伞檐岩体隐患，11月21日下午又在此伞檐岩体的右下方再次违规放炮掏采，使伞循失去支撑，而采石场在伞檐岩体隐患更加突出的情况下，仍未及时排除，继续于11月22日9时多在伞檐岩体下面石料堆上盲目放解炮，对本身存在构造裂隙的伞檐岩体造成振动，使伞檐岩体与基岩脱离而坍塌。造成此起事故的直接原因是违规掏采，构成安全隐患不及时排除所致。

(二)间接原因(l)按照《乡镇露天矿(场)安全生产的规定》，未制门具休的引采方案，现场管理不到位。

(2)安全教育不到位，职工安全素质低F，违规掏采。(3)舞阳办事处国土资源所虽然事发前一天到该采石场现场检杳．仅口头要求采石场顶部要排险，而未强令停业消除隐患，存在严垂的饥理不到位。

(三)事故性质

从事故发生的直接原因和间接原因分析认定这是一起生产安全责任事故。

四、整改措施

(一)恩施市民业建材有限公司制定规范的整改方案，报l仃国土资源局、安全监管局审批后实施整改，待采石场排除隐患、配套设施整改到位、职工安全教育培训合格后，由恩施市安监局、国土资源局舞阳办事处共同验收合格后，方可恢复生产。

(二)舞阳办事处辖区内采石场安全隐患突出，业主及从业人员安全意识淡薄，舞阳办事处应对辖区内采石场进行一次全面整顿，隐患突出的停产整改，非法开采的进行全面取缔，从业人员进行一次安全教育培训。

(三)舞阳办事处辖区内工矿商贸企业众多，安全生产综合监督管理任务重，建议单设安全生产综合监督管理机构，配齐配强安全生产监督管理人员，使之更好的行使安全生产综合监督管理职责；同时协调好公安派出所、国土资源所、安委会办公室的关系，规范采石场民爆物品供应，七里坪公安派出所今后不得再向已经由有关单位下达关闭、限期整改、停业整顿通知的采石场继续批供民爆物品。

(四)舞阳办事处辖区内无证非法开采的采石场相当普遍，其他乡镇也有类似的情况存在，恩施市国土资源局应以舞阳办事处为重点，对全市采石场开展一次认真清理整顿，彻底取缔无证非法采石场。

(五)恩施市近期采石场事故频发，应进一步明确各级各部门安全生产职责，加强采石场安全管理，按《小型采石场安全评估标准》进行全面检查，切实将采石场安全隐患监督整改到位。物体打击事故：

一、事故经过

湘东区湘东裕升联营采石场为露天开采矿山，采场断面高约60余米。由于接连下了两天雨，直到9月15日下午天气才转阴(9月15日上午下小雨)，矿长肖增盛、生产矿长邓光友决定断面排完险后，在地面打底板，9月15日下午便开始生产。

2006年9月16日(阴天)上午8点左右，生产矿长邓光友在矿办公室召开进班会，并进行当天上午作业分工安排。根据分工：邓光友负责矿山安全监管;冯万明、刘春生、彭秋明3名石工在采场外侧打底板(准备中午放炮);周景洪、周敬芳2名石工在采场内侧打解眼(靠高山一侧有两块较大的石头，铲车无法搬动，需要放解炮);同时，铲车在采场内侧装车。约10分钟左右，进班会完毕，职工们按各自分工开始生产作业。上午10点30分左右，在采场内侧打解眼的石工周景洪突然听到断面上部有响动，忙仰头向上察看，只见一块重约0.5kg的石头从断面顶部(顶部未排表土，有泥石)掉下，滚落到断面中部(离地约30余米高)分成3?4小块向地面飞落下来。在周景洪抬头仰视的时候，他头上戴的安全帽随即朝后掉落到地，也就在这一瞬间，一块重约0.1kg的石头刚好击中他的头部，周景洪当即倒地。其他工友见状，急忙进行抢救，并拨打“120”急救电话。约上午10点45分左右，区中医院急救车赶到事故现场，经医师检查，发现周景洪已当场死亡。

二、事故原因

1、湘东区湘东裕升联营采石场严重违反《金属非金属露天矿山安全规程》(GB16423?1996)和《开采设计方案》要求，采场断面高约60余米，未形成台阶;断面上部未清表土，头两天又下了雨，泥石比较松动，石工在高山未排险的情况下作业，是导致事故发生的直接原因。

2、生产矿长兼安全员邓光友，劳动组织不合理，安排未经专业培训并取得特种作业人员操作证的人员上岗作业(石工：周景洪、冯万明、彭秋明;铲车司机：向时军等均无上岗证);在没有清除断面浮石，彻底排除险情的情况下指挥生产，是导致事故发生的主要原因。

3、湘东区湘东裕升联营采石场未举办过一次安全技术培训班，进班会流于形式，无任务记录。企业内部管理混乱，制度执行不严，是事故发生的重要原因。

三、事故性质

责任事故

四、事故责任

1、生产矿长兼安全员邓光友是采石场安全生产的主要管理者和指挥者，没有严格按照《金属非金属露天矿山安全规程》和《开采设计方案》要求管理矿山，一是采场未及时排表土、按阶梯式开采;二是在没有排险、彻底清除浮石的情况下组织生产;三是安排未经专门培训并取得特种作业操作资格证书的人员从事石工等工作。均是导致事故发生的直接和主要原因，应负事故的直接责任和主要责任。

2、湘东区湘东裕升采石场全面管理负责者肖增盛和企业法人段建军，对矿山的各项制度执行情况没有进行严格的检查与监督，对职工安全教育缺乏强有力的措施，造成企业内部管理混乱，干职工安全意识淡薄，导致事故的发生，应负事故的领导责任。

五、处理建议

1、对事故的直接责任者和主要责任者邓光友，责成向湘东镇政府写出书面检查，通报全镇，上报区安委会办公室备案，并对其本人处以罚款2000元。同时建议湘东区湘东裕升联营采石场撤销其生产矿长和安全员职务。

2、对事故的领导责任者肖增盛、段建军各处以罚款1000元。

3、根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第八十二条等有关规定，对湘东区湘东裕升联营采石场处以罚款2万元。

六、整改措施

1、对湘东区湘东裕升联营采石场进行停产整顿，待事故结案，并经区、镇两级检查验收后方可恢复生产。

2、湘东区湘东裕升联营采石场内部应加强安全生产管理和安全教育培训工作，全面提高职工安全技术素质。

3、企业对各项制度的执行情况要加强检查与监督，严格执行特种作业人员持证上岗制度。

4、责成湘东镇安全办对全镇非煤矿山进行一次彻底的安全生产大检查，并将检查整顿结果上报区安委会办公室。触电事故案例：

一、事故经过

2006年6月23日早班，范某在加工东西的时候，由于天气比较炎热，加之通风不良，身上大量出汗，将工作服和手套都湿透，在更换焊条时，触及焊钳口，造成电击事故。

二、事故原因分析

1、焊工大量出汗，造成人体电阻降低，更换焊条时不注意碰到焊钳口，是造成事故的直接原因；

2、焊机空载电压过高，超过了安全电压，但是范某没有及时做出处理，是造成事故的直接原因；

3、焊接过程中没有安臵通风装臵，是造成事故的间接原因；

4、队领导没有及时发现范某的违章，并督促其整改，是造成事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、焊工范某明知道有安全隐患不及时处理，违章作业，对事故负主要责任；

2、队领导没有及时发现电焊机的安全隐患，并进行处理，对事故负重要领导责任；

3、技术队长没有及时编制焊接工作安全技术措施，对事故负技术责任。

四、事故防范措施

进行焊接工作时，必须编制专门的安全技术措施，并且严格执行。焊接物件时要有通风装臵，使空气流通，加强安全教育，严格执行各种操作规章制度。

第三篇：矿山事故备课案例

某煤矿瓦斯（爆炸）事故 教材P149-1

51鑫源煤矿透水事故案例分析

2004年4月30日，内蒙古乌海市海南区鑫源煤矿发生一起特大透水事故，造成13人死亡，2人失落，直接经济损失287.5万元。

一、矿井概况

（一）矿井由来与企业性质

乌海市海南区鑫源煤矿，原名宁夏大学煤矿，位于乌海市桌子山煤田公乌素矿区，矿井始建于1993年，1994年建成投产，原企业性质为集体企业。1996年1月30日，该矿名称变更为宁夏大学服务总公司公乌素联营煤矿。2000年，在换发全国同一《采矿许可证》期间，该矿又更名为乌海市海南区鑫源煤矿，煤矿负责人为冯斌。2002年6月，冯斌将该矿转让给张勇。2003年8月，张勇又将该矿出让，魏连、刘权有、王守成、张虎生等四人共同出资（魏连占40％的股份，刘权有、王守成、张虎生各占20％的股份）将鑫源煤矿整体购买，并组成董事会，魏连任董事长，其它3人为董事，煤矿名称仍为乌海市海南区鑫源煤矿，企业经济性质实为股份制。2003年12月29日，鑫源煤矿在工商治理部分登记注册了《个人独资企业营业执照》，注册的投资人为刘权有，经济类型为个人独资企业。该矿持有《采矿许可证》、《煤炭生产许可证》、《营业执照》，矿长刘权有经培训持有《安全资格证书》，为“四证”齐全矿井。

（二）矿井基本情况

鑫源煤矿实为股份制企业，组织结构为董事会领导下的矿长负责制模式。但在实际操纵过程中，由于王守成、张虎生二位股东不懂煤矿生产治理，所以煤矿一些重大安全生产事项都由董事长魏连和矿长刘权有约定，具体的安全治理由矿长刘权有负责。2004年2月9日，魏连、刘权有等人将鑫源煤矿生产承包给杨兴德和孔祥火，签订了生产承包合同（但该合同未经公证部分公证），按照合同规定，承包方每出一吨煤，矿方支付其28元，设备投进、维修，以及伤亡事故等用度均有承包方自己负责。煤矿的销售、财务、对外联系等均由矿方负责，孔祥火和何云才等人对井下生产及安全进行治理。实际上井下带班队长由杨兴德雇用的何云才、何云志承担。井下开采的地点、方式以及安全生产治理仍由矿方刘权有负责，带班队长负责组织工人具体执行。该矿现有职工100名，其中，井下作业职员90名，治理职员2名，其他职员8名。分2班作业，每班工作时间12小时。

该矿井田面积为0.144平方公里，煤种为肥焦煤，矿井主采煤层是16号层，可采储量105.66万吨，煤层均匀厚度8米,倾角9°至11°。矿井最大涌水量80m3/ｈ,均匀涌水量30 m3/ｈ。经2003瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。煤的自燃发火期6至12个月。该矿设计生产能力为3万吨/年，矿井采用斜井开拓，井下采用非正规方式采煤，放炮落煤，人工和装载机装煤，机动三轮车运煤至地面。透风方式为抽出式，主要透风机采用BK54-4NO9型11KW轴流式风机，备用透风机为5.5KW轴流式透风机，井下使用2台5.5KW 局部透风机为掘进工作面供风。矿井采用二级排水，总水仓使用2台22KW的水泵向地面排水，事故发生前，矿井昼夜排水量约2000立方米。

（三）矿井安全现状

鑫源煤矿在2003年煤矿安全程度评价中，因不具备安全生产条件被评为D类煤矿后，有关部分给该矿下达了停产整顿指令。事故发生前，该矿未执行有关部分下达的停产指令，违法组织生产长达4个多月。

（四）地方政府及煤矿监察、治理部分对该矿的监察和治理情况

乌海市国土资源局下设三个分局负责海南区、乌达区和海勃湾区的煤矿划界及资源治理工作，该矿属海南分局管辖。

乌海市煤炭局下设三个分局负责海南区、乌达区和海勃湾区的煤矿治理工作，该矿属海南分局管辖。

1．2003年4月，乌海市国土资源局对该矿井下巷道进行了实测，发现该矿南部巷道越界160米，当时，矿方对越界提出质疑。

2003年9月，乌海市国土资源局再次对鑫源煤矿井下巷道进行实测，确定该矿越界属实，越界长度165米。2003年10月，该矿自已对井下巷道进行了实测，图上标明巷道越界220米。

2．2003年9月26日，该矿经安全程度评价被评为D类煤矿后，乌海煤矿安全监察办事处及乌海市煤炭局责令该矿停产整顿。

3.2003年11月，乌海煤矿安全监察办事处下发了《关于煤矿安全程度评价情况的通报》，要求包括鑫源煤矿在内的C、D类煤矿停产整顿，经复评达到B类煤矿标准后，方可恢复生产。

4．2004年4月28日，乌海市煤炭局海南分局又给该矿下达了停产指令书。

二、事故经过和抢险救灾过程

2004年4月30日早班，带班班长何云志带领31名工人（安全工1名，炮工2名，三轮车司机16名，装车工12名）进井作业，分布在8个工作面出煤，约9时20分，炮工刘文和梁光亮在西巷工作面放炮时，发生透水事故。在距透水点30米处躲炮的三轮车司机黄明建和在四周工作面作业的工人，在听到放炮声的同时发现有水涌进他们的工作面，他们立即向地面逃生，17名矿工跑出地面，并向该矿负责人报告了事故。至此，井下其余15名矿工被困。

事故发生后，乌海市及时成立了事故抢险救灾指挥部，制定了具体抢险救灾方案，立即展开抢险工作。同时，指挥部根据事故现场的实际，成立了事故抢险救灾专家组，在专家组的指导下，不断调整救灾方案，从神华海勃湾矿业公司抽调专业技术职员负责井下排水；调动大功率水泵投进排水，加大排水量；为了防止排出地面的水再次渗漏到井下，组织职员在地面开挖防渗漏导流渠5KM；抽调108地质队20名工程技术职员和兰州军区及内蒙古军区给水团51名官兵，负责从地面向井下积水区打3个排水钻孔，安设深井水泵，以加快排水进度。经多方努力，至2004年 6月8 日，抢险工作进行了38天，找到了13名遇难矿工，其余2名遇难矿工着落不明。2004年 6月8 日上午，事故抢险指挥部组织有关部分职员再次下井对其余2名遇难矿工进行现场搜寻，但仍未找到。抢险指挥部研究决定，抢险工作可以结束，认定2名遇难矿工着落不明。已找到的13名遇难矿工和2名着落不明矿工的善后事宜均已妥善处理完毕。

乌海市各级党政机关和领导、工会组织认真处理善后，保证了遇难矿工家属情绪稳定，生还矿工情绪稳定，矿区社会秩序稳定。

三、事故发生时间：根据对从灾区脱险职员和矿长的调查，认定事故发生时间是2004年4月30日9时20分。

四、事故发生地点：根据对事故现场的勘察和调查取证，确定事故发生地点为井下西巷掘进工作面。

五、事故种别：根据事故现场勘察和取证，并经技术分析，认定这起事故是井下掘进工作面与邻矿的积水采空区打透而导致的特大水害事故。

六、直接经济损失：经调查取证并按有关规定核实，这起事故造成直接经济损失287.5 万元。

七、事故原因分析

(一)直接原因分析

1．该矿越界进入季节性河槽下开采，自然涌水量大，矿井南部有多处原公乌素煤矿二号井16＃煤层积水老空区。

2．该矿矿长违章指挥工人越界开采，巷道越界248米，冒险进进积水老空区下作业。

3．在未采取有效探放水技术措施的情况下，工人在掘进工作面放炮时与积水老空区打透，导致透水事故发生。

（二）间接原因分析

1．鑫源煤矿2003年安全评价为D类煤矿后，有关部分给该矿下达了停产整顿指令，该矿在不具备安全生产条件下，拒不执行有关部分下达的停产整顿指令，擅自恢复生产，违章冒险作业。

2．鑫源煤矿安全治理机构不健全，没有专管安全的副矿长，井下作业以包带管，没有专职技术职员，没有制定符合实际的规章制度、作业规程、灾难预防计划，没有采取有效的井下探放水安全技术措施。

3．矿井采用非正规采煤方法生产，超能力多点出煤，对矿井存在的重大透水事故隐患重视不够，防范措施不落实。

4．矿长及井下作业职员安全意识淡薄，工人安全技术素质差。

5．乌海市国土资源局及其海南分局，对已发现的越界开采违法行为，没有采取有效措施加以制止，致使鑫源煤矿越界巷道长达248米。

6．乌海市煤炭局及其海南分局，固然下达了停产指令，但没有认真检查并严格按照有关规定，采取有效措施监视治理，特别是对2004年2月9日以后，鑫源煤矿长达2个多月的违法生产行为，没有及时发现并采取果断措施进行制止。

7．乌海市海南区政府对行政区域内停产整顿的煤矿，没有组织有关职能部分进行监视检查。

八、事故性质：经调查取证和分析论证，认定这起事故是因鑫源煤矿拒不执行有关部分下达的停产指令，违法组织生产，越界开采，违章指挥、冒险作业造成的一起重大责任事故。

九、事故教训

这起事故是因鑫源煤矿拒不执行有关部分下达的停产指令，违法组织生产，违章指挥、冒险作业造成的一起重大责任事故。乌海市煤炭行业治理部分和国土资源治理部分固然下达了停产指令，但没有认真检查并严格按照有关规定，采取有效措施进行监视落实，特别是对2004年2月9日以后，鑫源煤矿长达2个多月的越界开采违法生产行为，没有及时发现并采取果断措施进行制止，这是我们各级政府和各有关部分应该吸取的沉痛教训。

十、防范措施

（一）乌海市各级政府及其有关部分一定要以“三个代表”重要思想为指导，牢固树立以人为本的安全生产理念，坚持求真务实的工作作风，切实将安全生产工作落到实处，加强治理，防止各类重特大事故的发生。

（二）乌海市政府要尽快落实乌海市煤矿重大事故应急救援预案，进一步建立和完善市、区两级政府及其有关职能部分的安全生产责任制，特别是要明确海南区政府和乌海市驻海南区单位在煤矿安全生产监视治理中各自的职责，做到职责明确，协调配合。

（三）乌海市应认真开展煤矿安全大检查，对安全评价为C、D类的煤矿一律停产整顿，经停产整顿仍达不到安全生产条件的C、D类煤矿,果断予以封闭。

（四）乌海市国土资源主管部分要加强矿产资源治理，对全市所有煤矿要进行井下实测，发现超层越界开采的违法行为，必须采取有效措施，加以制止和纠正，严禁超层越界开采。

（五）乌海市煤炭治理部分要加大监视治理力度，对不具备安全生产条件违法生产的矿井，要采取切实有效的措施加以制止。对存在瓦斯、水、火及其它重大安全隐患的煤矿，认真进行排查，指导、督促煤矿企业制定有针对性的防范措施，并严格贯彻执行。

（六）煤矿企业必须建立和完善安全生产技术治理制度，对于周边有水害威胁的矿井，必须严格按照“有疑必探，先探后掘”的原则，制订相应的探放水安全技术措施后，方可进行作业。

（七）有关部分要加大对煤矿作业职员的安全培训力度，对煤矿企业的用工制度，职工安全培训教育情况进行有效的监视。

（八）鉴于目前乌海地区乡镇煤矿“三下”采煤技术条件不够成熟，严禁在河床下采煤。

山西宝山矿业有限公司“5·18”尾矿库溃坝事故 教材P141-144 2007年5月18日，山西宝山矿业有限公司尾矿库发生溃坝事故，库内近100万立方米的尾矿持续下泄近30小时，造成下游太原钢铁公司峨口铁矿铁路专用线桥梁、变电站及部分工业设施被毁，繁（峙）五（台）线交通公路被迫中断，近500亩农田被淹，峨河、滹沱河河道堵塞。

宝山矿业有限公司位于山西省忻州市繁峙县境内，始建于1996年，是一家股份制私营企业，年开采铁矿石90万吨，年产精矿粉30万吨。该企业尾矿库设计库容540万立方米，设计坝高100米。

事故发生的主要原因：一是尾矿库排渗（排洪）管断裂，回水浸蚀坝体，导致坝体逐步松软并最终溃塌；二是企业未按设计要求堆积子坝，擅自将中线式筑坝方式改为上游式筑坝方式，且尾矿坝外坡比超过规定要求，造成坝体稳定性降低；三是企业安全投入不足，未按规定铺设尾矿坝排渗反滤层；四是在增加选矿能力时，没有按要求对尾矿排放进行安全论证。

这起尾矿库溃坝事故虽然未造成人员伤亡，但直接经济损失高达4000多万元，导致尾矿库下游近100名村民被迫疏散。事故影响和经济损失巨大，应引起各地高度重视。

尾矿库是指筑坝拦截谷口或围地构成的，用以堆存金属或非金属矿山进行矿石选别后排出尾矿或其他工业废渣的场所。尾矿库是一个具有高势能的人造泥石流危险源，存在溃坝危险，一旦失事，容易造成重特大事故。

尾矿库的作用

1.保护环境

选矿厂产生的尾矿不仅数量大，颗粒细，且尾矿水中往往含有多种药剂，如不加处理，则必造成选厂周围环境严重污染。将尾矿妥善贮存在尾矿库内，尾矿水在库内澄清后回收循环利用，可有效地保护环境。

2.充分利用水资源

选矿厂生产是用水大户，通常每处理一吨原矿需用水4～6吨；有些重力选矿甚至高达10～20吨。这些水随尾矿排入尾矿库内，经过澄清和自然净化后，大部分的水可供选矿生产重复利用，起到平衡枯水季节水源不足的供水补给作用。一般回水利用率达70％～90％。

3.保护矿产资源

有些尾矿还含有大量有用矿物成份，甚至是稀有和贵重金属成份，由于种种原因，一时无法全部选净，将其暂贮存于尾矿库中，可待将来再进行回收利用。

山西省繁峙县“6.22”特大金矿爆炸事故

视频

煤矿瓦斯爆炸事故分析

某煤矿生产任务繁重，产量超过核准指标构成掘进工作面通风系统的巷道尚未贯通，虽然矿井安装了瓦斯监控系统，但瓦斯传感器存在故障，信号传输不畅。某月某日，228工作面发生了冲击地面，工人在未断电的情况下检修照明信号综合保护装置发生的瓦斯爆炸事故，造成2人死亡，22人受伤，直接经济损失1968.23万元，经查，事故发生时找不到值班负责人，死亡和受伤人员未佩戴自救器和瓦斯检测仪，致使事故损失严重。

根据以上场景回答下列问题：

第1小题：请分析与本次事故有关的安全技术问题？

1、掘进工作面未形成独立通风系统；

2、工人检修电气设备时违章带电作业；

3、因冲击地压造成瓦斯异常涌出，又没有独立通风系统，造成瓦斯超限，达到爆炸极限；

4、瓦斯监测系统传感器故障，信息传输不畅。

第2小题：请分析与本次事故有关的安全管理问题？（8分4个要点）

1、超能力生产，导致采掘工作积极紧张；

2、生产值班工作人员脱岗；

3、机电设备管理混乱，或安全监测设备不能维修；

4、未能教育职工正确佩戴自救器；

5、下井人员未佩带自救器和瓦斯检测仪。

第3小题：针对本次事故，应采取的整改措施？10分

1、加强技术管理，保证采掘平衡，生产和通风系统完整畅通；

2、完善瓦斯监控系统等技术装备，并始终保持良好状态；

3、采取技术措施，预测预报冲击地压等自然灾害；

4、加强对工人的培训教育，提高工人技术水平和安全意识，自觉使用自救设备；

5、坚持“先抽后采，以风定产，监测监控”（加强瓦斯测放，降低工作面瓦斯浓度）。

第四篇：煤矿矿山机电运输专业事故案例

机 运 专 业 事 故 案 例

联系人：闫海

联系电话：***

机电运输科 年1月8日 2016

“2012.9.15” 慈林山煤矿皮带机伤人事故案例

一、事故发生经过

2012年9月13日下午，慈林山煤矿分管生产副矿长王建虎主持召开协调会，安排9#煤南翼皮带机机头卸载臂延长改造工作，直接安排机电科负责进行卸载臂的设计和定制，并由中宇公司项目部综掘二队负责施工。9月15日四点班，中宇公司项目部综掘二队擅自开工，19:00时，当卸载臂安装及皮带钉扣完毕，皮带穿条时，发现两端接口距离相差1.2m，不能合口。在尝试了用人力牵拉及皮带机点动倒转的方式均无法将皮带合拢的情况下，负责接带工作的皮带检修工高雅军擅自从皮带断口处跳入驱动滚筒与导向滚筒之间的底皮带上，并违章指挥皮带机司机秦义以点动方式倒转皮带机，在皮带机运转瞬间，高雅军即被卷入驱动滚筒，下半身挤压受伤，后将其紧急送往医院不治身亡。

二、事故原因分析

1、慈林山煤矿在9#煤南翼皮带机机头卸载臂延长改造开工前，未办理单项工程开工许可审批手续，未落实业务保安责任;未执行集团公司《变化环节、非正规作业岗位作业标准》有关规定;未编制现场作业安全技术专项措施;机电管理制度不健全;机电科与施工队组擅自确定开工时间，现场安全监管不到位是导致事故发生的主要原因。

2、中宇公司慈林山煤矿项目部领导干部双带班管理制度执行不到位;现场施工人员技术力量薄弱，当班接带操作人员不熟悉岗位操作规程，冒险蛮干是导致事故发生的间接原因。

3、在作业中，高雅军违章进入驱动滚筒与导向滚筒之间仅有1.8m宽的底皮带上，违章指挥皮带机司机秦义启动皮带机倒转，是导致此

次事故发生的直接原因。

三、事故防范措施

1、各单位要深刻汲取本次事故教训，仔细查找管理漏洞，重点检查是否严格执行单项工程开工许可制度;是否严格执行非正规作业分级管理制度;是否按规定编制相关安全技术专项措施，是否严格执行“四位一体”开工制度。

2、加强施工组织协调工作，特别是非正规作业项目，要切实落实各级安全责任，强化现场安全监管。严格执行岗位作业标准化标准，加强各项安全操作规程学习，提高安全意识，确保各岗位人员严格按照规程操作。

3、各基建矿井要严格执行领导干部双带班制度，加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况。

四、事故教训

这起事故暴露出了安全工作存在的诸多短板：安全意识、干部作风、安全责任、职工素质、执行力等方面存在很多问题，形成了安全管理的“短板”，在持续安全长周期中，思想作风出了问题，职工安全意识不够，特别是变化环节和非正规作业环节有效监管不够，“三违”现象抬头造成的。

上述短板源于：安全周期延长产生的麻痹心理，基建矿井、新建系统产生的麻痹心理，习惯性违章的麻痹心理。我们不能麻痹大意，绝不能过高估计安全生产形势，绝不能过高估计干部群众对安全生产重要性的认识，绝不能过高估计当前安全生产管理的能力和水平，坚持“如临深渊、如履薄冰”，“从零开始、向零奋斗”，“赢在标准、胜在执行”的安全理念，扎扎实实抓好安全生产工作。

“2000.11.30”南屯矿中央皮带火灾事故案例

一、事故发生经过

11月30日14时30分，矿调度室接到-440泵房人员汇报-440水平有烟雾的报告，调度员当即汇报了矿有关领导，在随后从井下不同地点向调度室的汇报中判断，是中央胶带机巷发生火灾。矿领导当即下达了将-440水平及九采区所有人员立即从不受烟雾威胁的东大巷及六采区撤人的命令。并先后通知了矿救护中队及集团公司的救护大队救灾。14时45分救护队赶到着火现场，发现第二部胶带机头处火势猛烈，浓烟滚滚，火势很大。救护队当即分开，一个小队用携带的灭火器和现场的消防供水系统直接灭火，其余救护人员进入灾区抢救遇险人员。经救护人员及其他干部职工的全力奋战，遇险人员16时30分全部撤出或救出，18时明火基本扑灭，21时余火彻底清理干净，救灾工作结束。

二、事故原因分析

1、中央胶带机巷的第二部胶带机是两台电机拖动，里侧电机的输出轴发生断裂，由于该电机与减速箱间的液力偶合器与电机是孔轴配合连接，与减速箱是弹性销连接，电机轴断裂后液力偶合器失去支撑，其在另一台电机经传动滚筒﹑减速箱的带动下作高速偏心旋转，与滚筒发生碰撞﹑摩擦，将液力偶合器碰破，将其中的透平油抛出，被摩擦火花点燃，瞬间发生大火，是发生这次事故的直接原因

2、部分人员的防灾意识淡薄。胶带司机14时10分开车，14时12分就发现第二部胶带机的烟雾报警器报警并自动停车，但是司机误认为是误动作，未及时向队或矿调度室汇报，仅向当班班长（另一部

胶带机的司机）作了汇报，第二部胶带机尾的防煤工应是第一个发现灾情的人，但是其发现灾情后不及时向调度室汇报，而急于逃生。胶带机司机和放煤工是最早的事故发现者，但是由于防灾意识淡薄，未及时汇报，拖延了事故的抢救时间。

三、事故防范措施

1、持续推进从严管理，加大对事故责任单位和责任人员的追究和处罚力度，凡因工作落实不到位或安全履职不到位造成事故的，对有关责任人一律顶格问责、从严处理，决不姑息迁就。

2、对井上下所有在用的胶带机电机进行全面排查，对排查出的问题要立即抓好整改。

3、加强机电运输设备的日常管理与维修，提高检修质量。

4、强化区队班组现场管理，切实发挥班组长、跟班副区长的作用，提高履职意识和责任心，工作安排必须做到认真细致，现场巡查必须到位，发现问题及时解决。

四、事故教训

1、没有执行《煤矿安全规程》第349条规定“液力偶合器不准使用可燃性传动介质”的规定，而使用了透平油作介质，使火花先点燃了油，火势迅速扩大成灾。尽管用难燃液作介质的液力偶合器存在一定的不足，但是为保证安全，必须强制推广。

2、未按《煤矿安全规程》第349条规定使用阻燃胶带，油引燃了第二部胶带，扩大了事故的规模。但是与第二部胶带搭接的第一部胶带是阻燃胶带，尽管两部胶带搭接处的第二部胶带完全燃尽，但是第一部胶带就一点也未燃烧。因此矿井的日常管理中要正确摆正效益与

安全的关系，设备、材料的必要更新、投入要保证，不符合规程的设备、材料坚决更换。

3、中央胶带机巷原是一条独立回风的巷道，但是由于动压影响，巷道断面缩小回风能力不足而改成了一条主要的进风巷，事故后扩大了的受灾范围。胶带机巷发生火灾事故，造成重大人员、财产损失，全国已发生许多起，因此胶带机巷应独立通风，独立通风确有困难的应作回风巷使用。

4、胶带机重要部件探伤要制度化。从这次事故看，胶带机的重要部件（如电机轴、滚筒轴等）要定期探伤，一是防止疲劳损伤，二是防止使用不合格产品。

“2012.3.21” 郭庄煤业公司乙炔气燃爆事故案例

一、事故发生经过

2012年3月21日8点班，郭庄煤业公司机修厂按矿上安排到井下三采区变电所进行气割废旧电缆钩作业，开完班前会后，机修厂职工气割操作者巩某、辅助人员贾某某、范某某和安瓦员张某某从机修厂拿上气割的工具到达三采区变电所，安瓦员张某某开始检测瓦斯，范某某、贾某某接消防水管，当发现消防水管长度不够时，巩某安排范某某、贾某某去另一个巷道取消防水管。之后，巩某将割炬点燃，约9时47分，在范某某、贾某某拿消防水管返回到距变电所二十几米时，突然发生爆炸。造成巩某当场死亡，张某某、范某某、贾某某及在作业现场附近皮带机头看护皮带的皮带司机王某某、常某5人受伤。

二、事故原因分析

1、巩某在气割作业时，没有严格按标准连接气瓶和割炬，也未按规定对作业现场进行洒水，并且在安瓦员未下达作业命令的情况下就违章点燃割炬，切割时引燃泄漏并局部积聚的乙炔气体，是造成本起事故的直接原因。

2、对井下三采区变电所气割电缆钩作业未引起足够重视，对《井下三采区变电所气割巷道内杂物安全技术措施》会签把关不严，是造成本起事故的主要原因。

3、对职工安全思想教育和培训管理工作不到位，对电焊工（气焊工）未按照特种作业人员进行培训，作业人员安全意识淡薄，是造成本起事故的间接原因。

三、事故防范措施

1、加强对井上下所有作业地点压力容器、燃气管道进行全面专项检查，排除安全隐患。

2、井下严禁电焊、气焊作业，如确实需要电焊、气焊的，严格遵守《煤矿安全规程》和《技术操作规程》相关规定和要求。

3、井下电焊、气焊作业纳入变化管理，制定严密的安全技术措施并严格按规定进行审批，设立作业现场矿领导跟班监管制度，并指定专人在现场检查、监督。

4、各单位要加强对特种作业人员及临时入井人员的培训管理，提高作业人员的安全意识和知识技能；未经培训考核合格的人员严禁上岗作业；同一地点作业时，安全员与瓦斯员必须分设。

四、事故教训

1、严格每次作业的《专项安全技术措施》的制定、会审、培训和现场措施执行，严格持证作业。

2、严格作业现场的安全监管，实施瓦斯检查、监测监控、清理浮煤、封堵火星、消防洒水、火具管理、动火操作、现场监护等环节的标准化管理。

“2001.5.24”变电所高压配电间触电事故案例

一、事故发生经过

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

二、事故原因分析

1、刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

2、刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

3、缺乏安全意识和自我保护意识是事故的重要原因。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

4、车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对

职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的间接原因。

三、事故防范措施

1、开展有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

2、开展电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

3、加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

4、进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。

四、事故教训

1、电气设备检修前严禁带电作业，在检修时停电后要进行验电放电，并要一人操作一人监护。

2、电气设备检修时要佩戴绝缘手套和绝缘靴，一定要佩戴齐全个人的安全防护用品。

“2007.2.16” 一矿机电事故案例分析

一、事故发生经过

2007年2月16日八点班，一矿综五队电工董某到皮带机开关处将进风660V分路开关停电，计划更换开关，在既没有锁开关也没有挂停电牌的情况下，就又回到进风顺槽设备列车处工作。14点左右，另一组检修人员在做完皮带头后发现皮带短，对接不上，就送电开回柱机，将正在更换接线盒的电工董某电伤至死。

二、事故原因分析

1、非值班电气人员进行电气作业，违章送电，致使电气检修人员遭电击致死，这是事故发生的直接原因。

2、机电管理混乱，电气检修人员违反操作规程，未执行停电挂牌闭锁制度，是造成本次事故的主要原因。

3、作业人员自保互保意识不强，防范能力差，两路检修人员没有进行必要的联系、沟通是造成事故的间接原因。

三、事故防范措施

1、强化现场安全管理，生产指挥要统一领导、协调配合，对电气、爆破等特种作业人员岗位加强安全监管，杜绝非值班电气人员进行电气作业。

2、严格执行停送电和供电安全管理制度，坚持“谁停电、谁送电”的原则。严格执行停电闭锁开关和挂牌制度，严禁违章带电作业。

3、加强员工安全教育培训，提高员工自保互保意识。

四、事故教训

1、停电不执行停电闭锁开关和挂牌制度，作为专职电工董某严重违章，以身试险，终酿苦果。

2、机电管理混乱，多路检修人员缺乏必要的沟通联系和统一协调，非值班电气人员违章进行电气作业，诸多的违章环环相扣，终至惨剧发生。

第五篇：矿山安全生产事故调查报告和调查处理制度[定稿]

安全生产事故调查报告和调查处理制度

一、工伤事故的分类

1、轻伤事故：指只有轻伤的事故；

2、重伤事故：指有重伤没有死亡的事故；

3、一般事故：指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故；

4、较大事故事故：指造成3以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万以上5000万元以下直接经济损失的事故；

5、重大事故：指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤（包括急性工业中毒）或者1亿元以上直接经济损失的事故；

6、特别重大事故：指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失的事故。

二、事故的上报

1、发生工伤事故后，负伤者或最先发现的人员，必须立即报告班组长、工段长（作业队长）、厂（坑、采区、队）长或车间主任等有关领导，有关领导必须立即转报至矿（公司）生产安全部门和主管矿长（经理）。

2、发生伤亡事故的矿山企业应立即按有关规定向安全生产监督管理部门如实报告事故情况。

3、一次死亡10人以上各类特大事故发生后，相关安全生产监督管理部门必须在6小时以内逐级报告至国家局调度中心；一次死亡39人各类重大事故发生后，相关安全生产监督管理部门要在12小时内逐级报告至国家局电镀中心；一次死亡1－2人各类非煤矿山事故发生后，相关安全生产监督管理部门要在24小时内逐级报告至省级安全生产监督管理部门。

三、事故的调查

1、事故调查的目的是：掌握师傅情况，查明事故原因，拟定改进措施，分清事故责任，提出队事故责任者的处理情况和填写事故调查报告书；

2、发生伤亡事故的单位，首先要组织抢救伤员，保护好现场，如因抢救伤员或防止事故的扩大而需要移动现场物件时必须作出标志或有详细记录。队事故现场的处理，必须经过当地劳动、公安、工会等部门同意，方可进行。

3、按照事故类型分级进行处理

（1）轻伤事故，由车间主任指定生产、安全技术人员进行调查，填写“职工伤亡事故登记表”，分报矿长或矿级有关领导。

（2）重伤事故，由企业主要领导组织企业生产、技术、安全的部门和工会组织组成调查组进行调查处理。

（3）发生死亡1人以上的事故按照规定由安全生产监督管理部门调查处理。

4、事故发生后在事故的调查处理中要认真落实事故的四部放过原则，即：事故原因和责任，调查分析不清不放过；队事故的直接责任人和有关责任人没有严格审查、处理部放过；群众没有受到教育不放过；没有指定有效防范措施和措施不落实不放过。

5、在事故调查中，要分清责任事故、非责任事故、破坏性事故：

（1）责任事故：系指因有关人员的过失而造成的事故；

（2）非责任事故：系指由于自然的因素而造成的不可抗拒的事故，或在未知领域的技术而引起的事故；

（3）破坏性事故：系指为达到一定目的而蓄意制造的事故。

6、事故调查的程序：组织调查组、明确任务与分工；调查事故现场、调查事故前生产情况及事故经过；进行必要的技术鉴定和试验；事故原因分析；提出防范措施；责任分析；提出事故责任人处理意见；填写调查报告书；结案存档。

7、通过事故调查，查明下列事项：

（1）事故发生的时间（年、月、日、班次、时、分）和具体地点；

（2）受伤的人数、受伤部位、性质和程度；

（3）导致事故发生的起因物（如建筑物、构筑物、机械设备、安全防护设施、个人防护用品、用具、物质、材料、货物、环境、气象等），与被伤害人直接接触造成伤害的危险物记忆事故类别；

（4）事故的后果和事故的经济损失；

（5）事故发生时，受伤害人的作业名称及其工作内容、共同作业人员的任务及其分工、相互间联系和联络、作业时工艺条件、操作方法、设备工作参数（如压力）、设备有无缺陷、操作是否正常、事故前有无异常反映和征兆、发现异常现象的判断和处理；

（6）受伤害人和与事故直接有关人员（坑长、区长、队长、车间主任、工段长、班组长、安全员、有关业务人员）的情况：姓名、性别、年龄、工种、级别、工龄、本工种工龄、受过何种技术培训与安全教育等；

（7）安全管理方面：有无岗位安全技术操作规程、安全教育、安全检查、安全活动情况；有无防止事故的安全措施护管理办法等；

（8）施工、检修有无安全注意事项、工程项目安排是否合乎安全要求、施工设计方案中有无安全措施、措施是否有针对性、检修是否有计划安排、有无技术交底等。

（9）事故现场的图纸和照片。

8、事故发生后，所在单位必须做到：

（1）尽一切可能抢救人员和财产，制止事故发展和扩大；

（2）重伤及以上是否要认真保护事故现场，不得认为破坏和随意清理，在未得到上级有关部门许可前，不得恢复现场。

四、分析事故原因

发生工伤事故后首先要分析发生事故的。工伤事故发生的原因很复杂，涉及面很广，总的来说是由于人为的、技术的、物质的及管

理方面的原因造成的，具体有以下几方面原因：

1、违反安全操作规程和劳动纪律；

2、缺乏基本的安全生产常识，不懂操作技术知识和缺乏识别事故隐患征兆的能力；

3、身体上、精神上的缺陷或处于过度疲劳、思想不集中的状态下工作；

4、工作环境恶劣、劳动条件差（如边坡不稳、未处理浮石，撬帮问顶不够、巷道缺乏有效支护、通风不良等）；

5、作业方法不安全、劳动组织不合理；

6、没有安全操作规程或制度不健全；

7、防护、保险、信号等安全装臵缺乏或失灵；

8、设备及其附件陈旧、破损、处于不安全状态运转；

9、个体防卫用品缺乏和使用不当；

10、安全检查制度不严，对不安全因素和查出的问题整改不力；

11、其它原因。如由于科学技术发展水平和监测手段所限，无法预料和控制的突然灾害事故造成人员伤亡。

五、事故责任分析：

在查清工伤事故情况，分析事故原因（找出事故的直接原因和间接原因）后，必须对事故进行责任分析。对事故发生的责任者在以教育为主的同时要分清事故的直接责任（指对事故的发生有必然因果关系的）、主要责任（指对事故的发生居主要地位和作用的）、一定责任和领导责任。根据情节和后果的严重程度，分别给予行政处分，直接追究刑事责任。对事故责任者的处理、处分意见确定后，向上一级部门呈报，并按有关规定办理报批手续。

1、确定事故责任的原因：

（1）因设计上的错误和缺陷而发生的事故或造成严重后果的，由设计者负责；

（2）因施工、制造、安装和检修上的错误或缺陷而发生的施工或造成严重后果的，由施工、制造、安装、检修、检验者负责；

（3）因工艺条件或技术操作确定上的错误或缺陷而发生的施工或形成严重后果的，由工艺条件和技术操作的确定者负责；

（4）因施工、检修的施工组织设计及安全措施不健全或无针对性、可靠性而发生的施工或造成严重后果的，由施工组织者负责；

（5）因官僚主义错误决定、瞎指挥而造成的事故的，由指挥者负责；

（6）已发生事故未及时采取有效措施，致使类似事故重复发生的，由有关领导负责；

（7）因缺少安全规章制度而发生的事故，由主管此项工作的人员和生产组织者负责；违反规定或操作错误而造成的事故，由操作者负责；但未经学习，不懂操作安全致使而发生的事故，由指派者负责；

（8）指派无持特种作业操作资格证人员从事特种作业而造成的事故，由指派者负责；

（9）因缺少安全防护装臵而造成的事故，由生产组织者和设备部门负责；因随便拆除安全防护装臵而造成的事故，有拆除者或决定拆除者负责，缺少安全防护设施而发生的事故有生产组织者负责；

（10）对已发生的重大事故隐患，车间（坑区、采区）能够解决但未及时解决而造成的事故，由车间（坑区、采区）主管领导负责；车间（坑区、采区）无力解决但已呈报有关部门，仍未能解决而造成的事故，由贻误部门领导负责。

2、凡是发生下述工伤事故的应首先追究有关领导责任：

（1）工人没有经过安全教育和及时培训就上岗操作，因而发生工伤事故的；

（2）缺乏安全技术操作规程或规程不健全造成工伤事故的；

（3）安全设施、安全信号、安全标志、安全用具不全、不齐、不洁造成工伤事故的；

（4）设备严重失修、严重超负荷，造成工伤事故的；

（5）在施工、检修项目安排上，在不能保证安全生产的情况下就下令造成工伤及事故的；

（6）对事故熟视无睹，不认真采取措施，造成重复发生同类伤亡事故的；

（7）违章指挥，强令或亲自冒险操作，造成工伤事故的；

（8）由于挪用安全技术措施经费而造成工伤事故的；

3、有下列情形之一时，应当追究肇事者或有关人员的责任：

（1）由于违章指挥或违章、冒险作业，造成工伤事故的；

（2）由于玩忽职守、违反安全生产责任制、操作规程造成工伤事故的；

（3）发现有发生事故危险的紧急情况，不立即报告或不积极采取措施，因而未能避免事故或减轻工伤事故的；

（4）由于不服从管理，违反劳动纪律，擅离职守或擅自启动机器设备造成工伤事故的；

（5）超越各种警示标志造成工伤事故的；不执行操作证、操作牌、操作票造成工伤事故的。

4、有下列情形之一时，对有关人员从严处罚：

（1）在发生工伤事故后，隐瞒不报、虚报或故意拖延报告的；

（2）在事故调查中，隐瞒事故真象、弄虚作假，甚至嫁祸与他人的；

（3）事故发生后，由于不负责任，不积极组织抢救或抢救不力，造成更大伤亡的；

（4）发生事故后，不认真吸取教训，采取防范措施，致使同类事故重复发生的；

（5）违反已制定制度规定的程序，滥用职权，擅自处理或袒护、包庇事故责任者的；

（6）事故发生后，故意破坏现场或改动现场物品位臵的。

六、事故的建档与统计

1、事故发生后，有关避免已将事故调查清楚，对事故责任者进行了处理，发生事故地位制定并落实了改进措施，经过批准后这起事故可以结案。

2、结案后应将事故资料全部归入安全部门档案，并填写目录以备查考。档案资料应包括下列内容：

（1）职工伤亡事故登记表；

（2）职工死亡、重伤事故调查报告书；

（3）现场调查记录、图纸、照片；

（4）直接和间接经济损失的详细材料；

（5）技术鉴定和试验报告；

（6）物证、人证调查材料；

（7）事故责任者的自述材料；

（8）医疗部门对伤亡情况的报告；

（9）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

（10）受处分人员的检查资料；

（11）事故调查分析会议记录；

（12）有关本事故的通报、简报及文件。

3、企业安全管理部门应对所发生的工伤事故运用科学统计方法进行事故统计，建立详细的事故统计分析档案资料。