CTMRI室工作制度

第一篇：CTMRI室工作制度

CT/MRI室工作制度

一、行政管理制度

1．CT/MRI室作为医院影像科的一部分，设有医生组、技术组以及护士组，在科主任领导下，开展医疗、保健、教学与科研工作。所有人员(含本科室及研究生、进修生、实习生等)应在科主任、技师长、护士长的安排下工作。健全科室各级管理，制定各岗位的工作制度，加强医德教育，确立以患者为中心全心全意为患者服务的思想，提高诊疗质量。

2．CT/MRI室医技人员须经过专业岗前培训，考核合格后，方可承担各专业诊疗或技术操作工作。

3．科室内保持清洁、整齐和安静。各级人员在工作时间应穿戴整洁的工作衣帽和胸牌。在手术诊疗时，应按无菌手术要求进行操作。

4．CT、MRI各种检查均须由经管医师详细填写影像诊疗申请单，经登记编号后，方可检查。急诊患者随到随检。特殊造影检查、介入诊疗均应事先预约并履行相关告知制度。

5．推行全面质量管理(QA)，建立健全CT/MR室QC小组，执行影像诊疗规程。

6．每天集体读片与评片两次，解决疑难病例的诊疗及评定照片质量优劣，诊疗报告应由主治医师以上人员复核后发出。

7．定期对手术或临床证实的病例进行随访，评定诊断符合率。同时，应对漏诊、误诊病例进行集体讨论，不断总结提高。

8．不断完善PACS系统安全使用规定，健全登记统计制度，对各项资料详细登记，严格资料管理。

9．专人负责设备、仪器、物资和药品的领取、保管及账册注销工作。

10．医技人员定期进行健康检查，合理安排休假。严禁在科内吸烟。

11．各组工作人员按排班表到位工作，不迟到、不早退，严格履行各级医务人员职责。上班时间离开科室须向登记台报告去向及联系电话。

12．职工病假及事假按院部规定办理。13．定期制定、审修、完善科内规章制度和操作规程。

14．健全会议制度。

(1)CT／MR晨会：每日一次，进行集体交接班，传达上级指示，小结、安排工作。

(2)影像科会：每周一次，小结上周工作，研究和布署本周工作。

15．健全研究生、进修生及实习生的管理与带教制度，认真执行年轻医技人员的轮转与考核制度，加强业务学习制度。

二、医疗工作制度

1．急诊制度

(1)各科医师应根据患者病情需要在诊疗申请单上签注“急”字，申请目的及检查部位均应填写明确，并注明患者联系方式，病人的资料完整。

(2)检查时，必须强调安全、快速、细心、谨慎，及时签发诊疗结果。

(3)重危患者必须由经治医师携带急救药品陪同检查。检查完毕，等观察图像合格后，方嘱患者离开。遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。

(4)急诊报告半小时内发出（从检查结束到报告时间），特殊情况须向患者说明原因，并与临床相关医师联系。次日对科内留档资料应经主治医师以上人员复审，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师或患者，以利及时治疗。|

2、值班、交接班制度

(1)除行政工作时间外，包括非办公时间和节假日，均应安排值班人员，实行24小时值班制。

(2)值班人员必须坚守岗位，履行职责，不得擅离职守。严禁在科内吸烟。

(3)值班人员应检查科室范围内的设备状态及使用情况，值班人员应检查科室范围内的门、窗、水、暖、电和煤气，保证科内安全。

(4)严格执行交接班制度，每日晨会交接上一日工作量，汇报核磁液氦压力等重要指标，重大事件及时汇报。

3．查对制度

(1)接收CT/MR诊疗申请单时，要查对填写是否符合规范；查对患者的基本资料、检查部位与方法是否完整、相符；登入PACS系统后须再次核查；正确书写检查号码；查对交费手续是否完备。

(2)技术人员扫描和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号(门诊号)、检查部位、方法和目的等信息，防止差错。(3)在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例前，应查安全急救措施是否完备，并注意用后反应。

4．CT/MR检查前后医患沟通制度

(1)CT检查前须与患者及陪同家属进行沟通交流，告知相关事项，有碍检查的相关佩物等。

(2)严格掌握使用MRI检查的适应证和禁忌证。检查前须与患者及陪同家属进行沟通交流，告知检查的环境情况等并签写MR须知患者及陪同家属须知。

(3)检查时密切观察患者状态；检查完毕后，应主动告知取结果时间。

5．增强扫描检查制度

(1)CT/MR检查医技人员必须正确掌握造影检查的适应证与禁忌证。

(2)CT/MR增强扫描前，必须查患者有无碘/钆及其他药物过敏史；CT增强扫描前进行碘过敏试验，并注意有无过敏反应。

(3)造影前，必须做好准备工作，实行告知义务，并按照各项造影操作常规进行检查。

(4)在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度，用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查使用药物有无配伍禁忌。(5)造影时，应备有急救药品和抢救需用器械，并熟悉急救方法。一旦发生严重过敏反应，应迅速对患者进行抢救处理，并请有关科室协助抢救。并注意用后反应。

(6)造影后，应妥善交待注意事项。

6．CT、MRI设备及PACS系统操作规章制度

(1)技师长负责制，专职工程技术人员，定机、定岗监护操作，并与专职技术人员一道认真做好医疗设备的日常维护、定期检修等工作。

(2)CT、MR机主要用于医疗工作，做一部分科研工作。

(3)CT、MR机工作人员一定要认真学习操作手册，严格遵守操作规程。当班人员要科学、合理使用机器，下班之前记录机器的使用情况。(4)CT、MRI设备及PACS系统的使用人员须取得使用相应权限，遵循CT、MRI设备的操作流程规定，未经同意不得随意使用设备。

(5)各室机房凡要求达净化室标准者，应保证达到恒温、恒湿、无尘要求。非本室医技人员未经允许不得进入设备控制室。(6)工程技术人员负责测量液氦，及时记录。定时检查、维护设备及PACS系统（包括CT、MR、相机、工作站、登记站、报告站、打印机等科内的设备），并作相关记录。

(7)CT机每日开机后应连续使用，为减少机器耗损，工作完毕关机后，一般不再开。急诊除外。(8)设备运行故障及时记录，并予以排除，解决不了的问题及时汇报技师长，由技师长负责联系相关公司，安排维修，及时记录。

(9)由登记台统一安排受检患者。患者家属、临床科医生不得进入操作室。在操作室内不得聊天、大声喧哗，注意患者的安全。

(10)经批准使用CT、MR机的研究生，使用机器后应详细记录机器状况，用机时间以及所做工作(含照片张数)。

(11)使用CT、MR机的研究生必须同时具备以下基本条件：1）课题包含CT、MRI；2）在CT、MR室学习三个月以上，CT、MR基础理论及安全考核合格；3）根据规定交纳课题费；特殊情况特殊处理，不可擅自决定检查的减免。

7．读片及报告书写制度

(1)每日集体读片两次，安排在上午晨会后及下午上班后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示数，以便集思广益，提高诊疗质量。

(2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。

(3)诊疗报告必须逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并由主治医师以上人员负责复审。

(4)诊疗报告应在48小时内发出，急诊报告应在半小时内发出（从检查结束到报告时间），特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。

(5)报告修改由高级医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。

8．评片制度

(1)评片目的是运用质量监测的手段对差片和废片形成原因进行分析，加强照片质量控制(QC)，不断改进技术工作，提高优片率，减少重摄片，降低患者X线辐射剂量。

(2)技术人员每日评片，主任技师或主管技师主持下不定期抽查，由各级技术人员参加，对照片质量中的有关问题进行分析讨论，并对差片提出改进意见。

(3)评片标准详见质量管理(QA)。

(4)定期统计公布评片质量结果，对优片率高者予以表扬和奖励，对差片率高者应令其采取措施加以改进。

三、医学资料管理制度

1．PACS系统使用制度

(1)任何诊疗申请单必须办妥手续，如缴费、登记后，方可进行检查。初诊患者应依次序编排新号；复诊患者要在PACS系统中查找出老号，按老号登记，以供诊疗参考。登记处要将申请单扫描存入PACS系统，供各岗位人员核查，并将申请单原件留存。

(2)各项特殊检查应发给预约单，向患者交待诊疗前的准备及注意事项。外院会诊患者优先预约。

(3)扫描、摄片、报告及入档前，要核对患者基本信息、检查部位、方法等与登记数是否相符，发现缺份应及时查找。同时应做好患者姓名及病名索引。

(4)及时送发诊疗报告，并有签收手续。

(5)及时做好各项工作量的统计工作。

(6)非本室人员不得进入登记室或操作影像科计算机网络系统（PACS）任何终端设备。

(7)任何人员不得将个人硬软件进入科室网络系统（PACS）任何终端设备。

2． MR室资料管理

(1)MR片、磁光盘、磁带、教学片、制作幻灯片设备、参考书、电脑等均属公共财产，不属某一私人所有。

(2)科外及外院因诊断需借用MR片或拷盘时，必须严格履行相应手续，违规者按规定罚款。

(3)本院其他科室借相关影像资料：为科研写文章原则不借；特殊需要的由主任批准。否则罚款。

(4)研究生、进修生个人需用光盘时，用自己利用科研经费购买。

四、医疗设备管理制度

1．医疗设备管理

(1)在计划购买设备前，应协助影像科主任及仪器设备的主管人员应充分考虑科室医疗的发展需要，做好调研、论证工作。

(2)科室医疗设备、仪器、手术器械等均由科主任委派专人负责统一请领、报损、销账事务及保管总账册和分户账册。

(3)科内仪器设备统一建立分户账卡，做到账账(院设备科、器材科与CT/MR科账)、账物相符。

(4)大型设备管理技师长负责制，熟悉仪器的安装过程及操作规程。建立《机器设备使用情况》记录本，要有详细的使用、故障、修理更换元器件品种及数量、线路改动等情况记录，参阅本书科室管理中的有关章节。操作使用人员要经过专业技术培训和考核，合格者方可上岗操作。

(5)设备的管理，应充分考虑其经济效益、社会效益及还本能力等问题，充分发挥仪器的有效使用期的效益，尽可能做到用最小的投入发挥最大的社会效益和经济效益。

(6)对使用已到寿命、性能指标明显下降且无法修复的仪器，应遵守医疗设备的报废制度，使用科室应及时填写“仪器设备报废调剂审批表”，办理申请报废手续。

2．医疗设备检查维修制度

(1)大型设备除日常维护保养外，还应每月检修一次，每隔一年全面检修一次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备的各项参数进行稳定性测试。对不符合质量指标的问题，要找出原因加以校正，保证仪器设备正常使用。

(2)各类医疗设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，保证医疗工作正常进行。

(3)每次检修及定期大修应有详细记录。

(4)增加或修改线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。

(5)全科各类医疗设备的使用率应达85％以上。

五、安全保卫制度

1．技师长负责，科室领导应定期检查落实安全预防措施。2．下班时最后离科的人员负责锁闭门窗。

3．非办公和节假日期间，机房及工作室应锁闭(除急诊 所用机房及暗室外)。值班人员应负全科防卫责任。

4、机房内禁放易燃、易爆物品，不得安装火炉，以防火灾和腐蚀设备。5．全科工作人员应熟悉科内水、电、气总阀的位置，一旦发生严重漏电、触电、漏气、漏水等任何一种紧急情况，应立即关闭总阀，断绝灾源，减少灾情。情况严重应上报院总值班，以便紧急处理。

6．科室内应备足防火、灭火设备器材及应急照明设备。各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。详见机器安装要求。

5．配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。6．CT候诊处应达到防护要求。患者一般不得在机房内候诊。

7．对刚开始从事X线、CT、MR工作的人员，来科室进修、培训、实习、见习等医护人员，上岗前首先由技师长安排，进行科内安全教育。

8．对刚开始从事X线、CT、MR工作的人员，必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加专业工作。凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。

六、防护保健制度

1．各室机房设置位置要合理，应考虑到周围环境的安全。要有足够的面积和高度，周围墙壁、门窗均应达到防护标准。

2．各类CT机扫描的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让或修复的旧机器，必须要求达到防护标准才能使用。

3．在每次检修时，更换与防护有关的零部件后，应请有关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。

4．应尽量减少受检者的X线照射，避免重复检查，对非受检部位应加强防护。儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必须接受检查时，应尽量减少下腹部接受不必要的照射剂量。除重危患者外，检查室内应减少陪人或尽量缩短陪伴时间。

5．必须配备受检防护用品，如腰系防护巾、防护三角等。

6．候诊处应达到防护要求。患者不得在机房内候诊。

7．MR检查前须与患者及陪同家属进行沟通交流，告知检查的环境情况等并签写MR须知患者及陪同家属须知。

8．对刚开始从事放射工作的人员，上岗前必须到有关防护机构进行体格检查及防护知识培训，两者合格后，领取放射工作人员证书，方能参加放射专业工作。凡从事X线工作的人员必须定期进行健康检查。

9．医护人员接触X线时，必须戴防护用品，并佩带个人辐射线剂量计。10．医、技、护人员按国家规定享受保健假和营养津贴。休假期间严格避免再接受X线照射。

11．女性放射工作人员在妊娠的最初4个月，应避免直接接触放射线工作。

七、消毒隔离、清洁卫生制度

1．各诊疗室定期消毒。在法定传染病患者诊疗后，所用器械物品、诊疗台均应严格消毒，房间通风或用紫外线照射。

2．无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

3．为防止交叉感染，提倡使用一次性诊疗用品(一次性注射器、一次性口杯、一次性造影导管等)。非一次性诊疗用品，应做到一人一份，使用后要彻底清洗消毒。

4．机房内必须干燥通风，尽量采用干式清扫，或使用吸尘器。机器受潮必须经干燥处理后方可使用。

5．保持机器设备内外卫生，清洁时应使用吸尘器、细毛刷、软质干布等类物品。控制台、影像增强器、电视、荧光屏等应备专用布罩防尘。CT、MRI、DSA及大型X线机等净化室按净化要求处理。

扬州市第一人民医院CT/MR室

2007.01制人员职责

一、主任职责

1．在院长领导下，实行科主任负责制。全面负责影像科(普通放射、CT、MRI、介入放射、超声、核医学)的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2．负责制定本科各项工作计划，组织实施，经常督促检查，不断改进提高，按期总结汇报。

3．根据本科各室工作任务、医技人员技术水平、医疗设备情况进行分工和管理，保证对患者进行及时诊断和治疗。

4．组织本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，定期检查安全措施、消毒隔离、设备保养、防护保健等工作的执行情况，严防差错事故的发生。

5．了解全科人员思想动态，搞好业务培训和技术考核，督促做好各项工作记录与统计，重视医学资料积累与管理，完善考勤、考核制度，为全科工作人员职称晋升、奖惩提供依据。

6．定期参加岗点工作和读片会，审发重要诊断报告，亲自参加影像科(放射、超声、核医学)专业之间诊疗讨论会及院内科室间会诊和疑难病例的诊断治疗。根据放射诊断的全面质量管理(QA)和质量控制(QC)的要求，定期检查各医疗岗位的医疗质量，不断提高诊断质量及治疗水平。

7．参加院召开的工作会议，主持科务会议，加强与有关科室及职能处室的联系，参加影像与手术、病理证实的病例讨论会，征求意见，改进工作，以期提高全科业务水平。

8．组织全科人员学习和引进、运用国内外先进医学技术，组织高、中级医技人员开展科学研究。负责审定科研项目设计，保证组织落实并重视进度和总结工作。负责审定科研成果及新技术上报有关职能处室。

9．督促全科人员参加卫生防疫部门组织的定期体格检查，了解他们的健康情况，便于合理分配工作，确定本科人员工作换班、值班和休假。

10．负责与科内高级医技人员商讨拟定全科医技人员的继续教育及培训计划。

11．重视教学和专业培训工作，重视并参与各类医学生的影像学教学及研究生指导工作，根据对进修、实习人员的培训要求，组织全科医技教学力量，制定教学大纲和进度计划，参加教学工作，收集意见和建议，总结经验，增强培训效果。

12．审签本科室药品、器材的认领、报销事务。积极参与新型设备仪器购置的调研论证工作。

13．做好奖金、劳务费二次分配工作，奖勤罚懒，多劳多得，调动全科人员工作积极性，使全科人员经济收入和福利随工作效益同步增长。

二、正、副主任医师职责

1．在科主任领导下，负责本科医疗、教学、科研及技术培训等工作，并积极协助科主任搞好本科行政管理。

2．参与并指导读片会，审签诊断报告，负责解决特殊检查疑难重症的诊疗问题。定期参与医疗岗点日常工作。负责与兄弟科室间的业务联系，参加会诊和病例讨论会。

3．督促下级医师认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查下级医师在各医疗岗点的诊疗质量。

4．负责介绍并率先引进、应用国内外先进经验和技术，提高影像诊疗质量。

5．主持科内各项教学任务，参加拟订教学大纲和培训计划，并负责实施。

6．协助科主任完成科内下级医师的继续教育及培训工作，对下级医师理论水平、业务能力、工作实绩做出评定。

7．积极开展科学研究，按期完成本身承担的科研项目，负责指导并带领研究生和下级医师开展科研工作。

三、主治医师职责

1．在科主任和正、副主任医师领导下，负责完成本科一定范围内医疗、教学、科研任务。同时协助科主任做好科内各项具体业务和日常行政管理工作。

2．协助督促检查科内各项规章制度、技术操作规程和X线防护保健条例的执行情况，提高医疗质量，严防差错事故。

3．参加各医疗岗点诊疗工作，参加院内外会诊和病例讨论。

4．主持读片会，书写和签审下级医师诊疗报告，负责指导下级医师及进修医师写好诊断报告。有责任协助住院医师解决工作中的难题，如不能解决时，应及时请示上级医师或科主任。

5．熟练掌握放射专业各类诊疗技术，了解超声、核医学两专业的诊断知识和适用范围。

6．努力完成上级医师所布置的教学任务，负责做好进修、实习医师的培训和日常管理工作。

7．学习国内外先进医学技术，参加科内重要科研项目，做好重要医学资料的积累和保管。

四、医师职责

1．在科主任领导和上级医师指导下进行工作。

2．参加各医疗岗点检查和诊疗工作，按时完成任务。如遇有困难，应及时请示上级医师。

1． 随同上级医师参加会诊、临床病例讨论和专业学术活动。

2． 经科主任批准，担负一定的科研和教学任务。协助上级医师做好进修 实行医师的培训工作。

5．熟知科内各医疗岗点医疗设备的性能，并能独立使用。严格遵守技术操作规程，掌握常规投照位置技术，正确处理胶片显影程序，做好防护工作，严防差错事故。

五、技师长职责

1．在科主任领导下，负责科内诊疗工作中有关技术、机械、设备方面工作。负责实施影像技术方面质量管理(QA)和质量控制(QC)的各项任务。

2．根据全科实际工作需要和发展远景，负责提出分阶段完善各类医疗设备和增强技术力量的可行性计划。

3．协助科主任对各类医疗设备规格、型号的选定论证以及负责安装、保养、维修等一系列工作。

4．为每台医疗设备制定质控标准、技术操作规程和技术工作制度，拟订中、下级技术人员操作技能审核标准和培养计划。

5．负责全科技术人员专业技术培训和继续医学教育工作，并负责介绍、引进新技术。负责技术方面的教学和科研工作。

6．督促全科技术人员认真执行各项规章制度、技术操作规程和防护条例。

7．检查各工作岗点技术工作质量，积极协助科主任了解情况，搞好全科行政管理和质量管理。

8．拟订实习、进修技术人员教学大纲和培训计划，并付诸实施。收集教学中的意见，提出改进方案，供科务会讨论。

9．督促指导定期集体评片。

10．协助科主任做好科室内相关行政管理工作和具体事务。

六、正、副主任技师职责

1．在科主任及技师长领导下，负责科内诊疗工作中有关技术、机械设备方面工作。负责实施技术方面质量管理(QA)和质量控制(QC)的各项任务。

2．参与各类医疗设备规格、型号的选定论证以及负责安装、保养、维修等一系列工作。

3．协助技师长为每台医疗设备制定质控标准、技术操作规程和技术工作制度。拟订下级技术人员操作技能审核标准和培养计划。

4．指导下级技术人员专业技术的基本功训练，重点培训下级技术人员独立处理专业方面疑难问题的能力，并介绍、引进和使用新技术。

5．督促下级技术人员认真执行各项规章制度、技术操作规程和防护条例。

6．协助技师长检查各岗点技术工作质量，参加适量技术操作，积极协助科主任了解情况，搞好全科行政管理和质量管理。

7．承担教学任务，参与拟订教学大纲和培训计划，并付诸实施。

8．注意自身知识更新，了解本专业学术前沿动态。与高级工程技术人员配合，带领全科人员学习国内外先进医学技术，主动与兄弟科室和本科各级医师共同探讨新的检查方法和摄影技术。

9．参加并指导定期集体评片。

七、主管技师职责

1．在科主任和上级技师领导下，负责安排和完成全科各医疗岗点有关机器操作和技术方面的具体工作。同时协助科主任和技师长搞好技术方面的行政管理工作。

2．参与并指导下级技术人员完成日常技术任务。工作中严格遵守并督促检查各项规章制度、技术操作规程和X线防护保健条例执行情况。

3．按照质管要求和质控标准主持技术人员集体评片，并评价和改进照片质量。

4．参加操作并管理各类医疗设备，对下级技术人员日常工作难度大和较复杂的技术操作，有责任给予帮助和指导。

5．具体负责有关医疗设备的安装、维修、保养、安全、防护事务安排，并负责检查其工作效果。

6．努力完成科主任和上级技师布置的教学任务。负责做好实习、进修技术人员的培训和日常管理工作。

7．对每台医疗设备应建立并负责保管技术资料档案，包括设备资料、安装经过、运转数据、防护检测结果，使用记录、定期维修记录、违章操作经过记录、机器部件损坏情况及修配经过，包括隐患的估计、预测及防止等。发现紧急情况或重大问题，应立即向科主任汇报。

八、技师职责

1．在上级医师、技师指导下，带领下级技术人员完成各类诊疗中有关技术工作。

2．经培训和考核合格后，参加各类医疗设备的管理和操作，参加介入放射诊疗中有关技术工作。

3．工作中严格遵守各项规章制度、技术操作规程和X线防护保健条例，严防差错事故。

4．参加上级技师布置的教学培训任务，对下级技术人员日常工作中遇到的困难有责任协助解决。

5．参加集体评片，提高照片质量。

6．参加科内设备的安装、维修、保养、管理、清洁、消毒等工作。

7．参加科内各项科研项目中有关技术改进等方面的研究。

8．分工负责设备、器材、家具的保管、注册和报损等账目。

九、技士职责

1．在科主任领导下，直接完成上级技师、医师所分配的日常诊疗技术工作。

2．按照医师的要求负责日常X线摄影技术，洗片工作；照片整理归袋，并负责显、定影液配制等事务。

3．参加集体评片，并评价照片质量。

4．认真执行科内各项规章制度和技术操作规程，遵守X线防护条例，重视消毒隔离、安全保卫等工作，严防差错事故。

5．配合技师进行本科医疗设备的日常保养和管理，服从上级技师调度。参加医疗设备的安装和定期检修工作。

6．在上级技师分配下，协助做好机器附件的认领及保管、牦用、报销等具体事务。

7．登记当日技术工作量。

8．积极参加科内技术改进和科研工作。

十、工程师职责

1．在科主任领导下，协同技师长和正、副主任技师做好科内技术工作。主要负责机器的正常运行。

2．参与影像诊疗设备的选购、负责安装、使用和管理，熟悉设备的运行规律，了解该设备各系统部件的功能，尽早发现故障。根据影像诊疗设备的质量控制规定做好校正性检修，机器发生故障后，应找出原因及时维修或提出更换部件的意见，使设备处于良好的工作状况。

3．负责培训下级技术人员熟练使用高档诊疗设备。

4．根据放射科诊疗医师要求，制定检查参数。5．钻研专业业务，适当参加操作工作，充分开发高档诊疗设备的各种功能，发挥其最大的效益。

6．进行计算机软件开发应用，实现医学影像资料计算机检索，信息、图像存储和传输，建立放射信息管理系统(RlS)，负责图像存储与传输系统(PACS)的开发、日常管理和维护。

7．组织工程技术人员和放射科主管技师以上人员共同做好每台高档影像诊疗设备定期检修工作。

十一、主管护师、护师(士)职责

1．在放射科主任领导及医师的指导下，负责完成本科各类诊疗业务中有关护理方面的工作。

2．协助有关医师进行特殊造影检查和介入放射学检查，主要负责诊疗过程中全部护理工作，包括患者术前准备及诊疗器械、药品、敷料等准备；术中协助医师完成造影、活检或治疗等操作；术后对患者进行包扎处理和手术标本的保管及送检等。

3．负责特殊造影及介入放射诊疗室达到灭菌操作和安全标准，督促进室人员穿戴隔离衣、帽、口罩，换工作鞋，并遵守灭菌操作规则。

4．负责拟订科内常规消毒隔离制度，定期检测消毒灭菌效果，并督促检查科内人员遵守执行情况。

5．负责指导和检查工勤人员完成科内每日进行的常规清洁卫生和消毒工作。

6．负责科内导管、活检针、、注射器、手术器械以及诊疗用品、各类药品和医用布类等物资的请领、使用、保管、消耗、报损等事务，并负责保管、清查账目和填报消耗报表。

7．护师(士)在主管护师指导下完成以上工作。

8．参加一定的科学研究和教学工作。有条件的单位可设护士长，负责全科护理工作。

十二、医学资料管理员职责

1．在科主任领导下，负责收集、保存及管理各项医学资料。

2．在登记处应做好下列工作：

(1)接收并查阅诊疗申请单中各栏目的内容填写是否完整。

(2)按检查项目批价。

(3)交款后登记编号并输入计算机，对复诊患者应查找原资料。

(4)特殊检查的患者应预约登记并告知注意事项及取诊疗报告的时间和地点或提供书面“须知”。

3．每日负责将医师签审完毕的病案资料收集汇总，清点核实，整理完善，依次排列，归档保存。

4．负责逐日完成病案疾病分类，编制疾病索引卡和教学病例索引卡，妥善保存教学资料。

5．资料管理员应具有一定的现代信息管理知识水平。能熟练操作计算机，将上列所有资料进行登记、存储进入计算机，进而存人光盘磁带。具有科学检索的知识和技能。

6．负责办理医学资料外借事务，按期催还，珍贵资料须经科主任签署同意后方可办理借阅手续。

7．负责病案资料室的干燥通风、整齐清洁，防止资料的堆压、霉烂、虫蛀、鼠咬，断绝一切火源，未经许可，严禁非保管人员人内。

8．每月负责将医师组、技术组逐日记录的工作量、原始资料累积统计表，送交科主任后呈报院有关部门存档。

十三、工勤人员职责

1．在科主任领导下及各级医技人员的指导下，完成科内清洁卫生工作。在操作过程中，应重视医疗设备的保护，避免受损、受潮。

2．定期按要求对各诊疗室进行消毒灭菌。

3．每日按要求完成医疗业务中应予配合的各项事务工作。

4．协助领取医疗器材、药品、片袋、医用表格及文具用品等。

第二篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。

五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。

六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九． 病案装订岗位职责：

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

病案归档制度

一、经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行 出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、患者出院后，3日内将出院病历送交病案室，如延长送出时间，则给予当事人相应处罚。

三、要求出院病历三个工作日归档率达到100%，未按时归档的病历，每延迟一天，每份扣科室综合考评分1分。

四、死亡患者病历要求也执行3日归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

五、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档，书写要求使用蓝黑色水笔书写，符合档案要求的耐久字迹材料。

六、各科室在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，由病案室工作人员每日上午9：00至各科室进行病历回收工作。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。

七、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

八、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准

纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。

九、对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应 每天移交给病案室收集人员，保证病历完整性。

十、病案室收集人员负责将已归档而滞留在病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。

十一、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历 袋或病历进行修补，核对正确后上架入库。

十二、上架时要认真细致，看准病案号，坚持核对制。病历上架时要 认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，按顺序排放，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。

十三、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历排齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。

十四、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病 历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病案借阅管理制度

一、为了加强管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

三、病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科科长或业务院长批准，病案室备案方可带出病案室。

三、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科科长或业务院长审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

四、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、检、法、司等法律工作者查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科科长审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

六、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

七、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

八、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

九、病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位臵，由病案管理人员归档上架。

十、院外不予借阅和借出，如确有特殊情况者，借阅时必须持有关单位介绍信、身份证、工作证，方可摘录病史，不得复印。如需借出，必须经业务院长批准，并同时交押金100元。一周内按时归还，如数退还押金。

病案复印管理制度

一、根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、湖北省《病历书写规范》、《病案科（室）建设管理规范》的要求，结合本院实际制定本制度。

二、下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近亲属或者代理人；

（三）保险机构；

（四）公、检、法、司等司法机关。

三、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：

（一）患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

病案封存、启封制度

一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、医务科，病历意见归档到病案室的，同时报请医务科通知病案室协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫科，由保卫科视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到医疗安全科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场在3人或3人以上时，应报保卫科安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印制度执行。

三、封存。为避免影响诊疗及其他工作，封存的病历一般为复印件，医患双方可视需要在复印件是按手印或做其他标记。必要时经请示分管院领导也可以封存原件，严禁涂改或做任何标记。医疗安全科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。办理封存事宜的医务人员在封存件上签字、按手印确定封存内容。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。

四、保管。封存的病历由医务科保管，任何人不得私自拆封。

五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意并签字、按手印确认，在医患双方再次的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。

病历质量监控管理制度

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《江苏省病历书写规范》、“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

二、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）考核目的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）考核标准

以“沭阳仁慈医院住院病历质量检查评分表”和“沭阳仁慈医院运行病历检查评分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整沭阳仁慈医院运行病历评分表的评分内容和分值。

（三）三级质控二级考核方法

一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按“江苏省住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率

必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控，并提交病历质控报告。

二级质控： 为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：

（1）由院病历质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

（2）专项检查：由医教科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。

（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

三级质控：由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负责人组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

三、病历质控奖惩办法

归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病

历）、住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《江苏省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：≥98分每份奖励200元，≥96分每份奖励100元，入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差≥3分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《沭阳仁慈医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：≥48分，每份奖励50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

医务人员依法执业管理办法

为了进一步促进我院医疗卫生工作的发展，加强医务人员执业管理，强化依法执业意识，规范执业行为，提高医疗工作质量，在依法执业方面严格执行医疗卫生管理法律法规和规章制度，严格执行岗位职责和诊疗技术规范，做到人人知晓执业要求，坚持依法执业，确保持证上岗，规范诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》及上级卫生行政部门有关要求，结合我院实际情况，对执业资格实行严格管理。具体规定如下：

一．医师执业管理规定 1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。

2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处臵（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。

3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。

4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。

二、护士执业管理规定

1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。2．护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。中断注册五年以上者，必须按省、市相关规定参加临床实践三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。

3．见习护士只能在注册护士的指导下从事临床护理工作 4．护士在执业过程中要定期进行“三基、三严”训练和考试，对考试不合格者，医院有权令其暂停执业活动，接受培训和继续教育，再次考试合格后，方可继续执业。

5．护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，医院有权视情节予以警告，责令改正，中止注册，直至取消其注册。

三．药、技人员执业管理规定

1.药剂人员须取得《执业药师证》或《药师资格证》，其他医务人员（技师）取得医学专业技术资格证书方可上岗执业。

2.执业期间定期参加医院相关考试与考核，成绩记入本人档案，并作为职称晋升依据。

四．执业资格取得程序及方式：

1．个人申报。凡在我院工作满一年符合报考条件的人员，个人到政工科办理报名手续，参加相关专业的考试。医师、护士执业资格考试手续由医务科、护理部分别办理。

2．临床医学和预防医学按照《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，实行医师资格考试制度。通过国家执业医师、执业助理医师资格考试，即取得执业资格。

3．护理专业通过卫生部组织的护士执业资格考试； 4．药剂专业通过执业药师考试或专业技术职务资格考试； 5．其他医技专业通过全国卫生专业初级技术资格考试，取得职称资格证书，即为执业证书。

6．取得各种证书后到医务科登记备案。五．管理权限：

1．医务科、护理部及时办理在岗医生、护士的执业注册手续，并对本院医务人员的执业注册情况进行全面清理，严格核验医师资格证、执业证，适时调整各类医务人员岗位，做到按资格类别、注册地点、医师级别、执业范围开展诊疗活动；对执业地点、执业范围不符的，按规定予以变更。未取得执业资格及注册的医务人员，不得单独从事临床工作。

2．各级各类医务人员应在本人执业资格证书的执业范围内执业，严禁超范围执业，若私自超范围执业造成的一切后果由本人承担，医院将按有关规定给予处罚。

3．引进、调入我院的医务人员，将已取得资格证书交医务科或护理部，由其负责到市卫生局登记注册，注册后三月之内授予相关权限，并通知其执业。

六．对未取得资格人员的处理规定：

1．新毕业的大中专生及其他人员，见习期满后应按国家规定按时参加执业考试，因个人原因拒不参加者，视为考试没有通过。

2．未在规定期限内按照相关要求获得执业资格人员以见习人员身份安排工作岗位，实行院内通报制度，并执行以下工资待遇：第一次考试不合格，自成绩公布之次月起停发奖金。第二次考试不合格，停发工资、奖金及年终效益奖，按宿迁市最低工资标准发放生活费。在此期间应服从科室工作安排，不得离岗。第三次考试不合格，解除劳动合同。

七．本办法由医务科负责解释。八．本办法自 年 月 日起执行。

第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室负责全院的病案管理，包括对病案的回收、审核、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研提供可靠的资料，同时进行病案质量控制、提高病案书写水平。

二、住院病员应有完整的病案、病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，编码、数字化病案扫描、整理装袋、上架存档。

三、按医院规定对各科室出院病历进行评审、打分。反映存在的问题及改进意见。与各科保持密切联系。监督指导工作，保证病案质量。

四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作、做好病案资料的编码，数字化病案扫描。

五、归档病案不得私自复印、外借、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员、参保人员等使用的病案，需按相关规定复印，必要时须经医务部批准后才可复印。

六、保持病案室的整洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

第四篇：心电图室工作制度

武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

心电图室工作制度

1、在医务部和门诊部主任领导下，做好本科各项工作。

2、检查前应仔细阅读申请单，了解病情，并嘱病员作好必要的准备。

3、坚守工作岗位，随时方便病员，急重病员随到随做或直接去病床检查。

4、严格遵守操作规程，作图仔细、清晰、标好导联。

5、分析图纸需认真测量，及时正确报告检查结果，如遇到疑难病例或与诊断有分歧的心电图，请教上级医师共同讨论，并与临床医师联系，结合临床作出正确诊断，防止差错发生。

6、管理和爱护仪器，定期保养，维护并做好记录。

7、检查记录应保留，建立档案，借用时必须登记。

心电图室质量管理制度

1、由医师填写检查申请单。

2、遵守操作规程，要求图像基线稳定、图形完整。遇有特殊病例须增加导联检查。

3、心电图报告当天发出。遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究后书写报告，必要时随诊复查。

4、书写检查报告时，应做到对图形分析认真、剪贴规范。

5、各种资料须归挡统一管理。

6、室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图机进行一次检查调试，并做好武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

使用、维修记录。

7、建立随访登记制度，对典型病例进行随访，取得临床手术和病理检查结果，以便质量监测统计，科主任每月检查一次。

常规心电图检测技术操作规范 适应症 操作步骤演示

1．I适应证

（1）胸痛、胸闷、上腹不适等可疑急性心肌梗死、急性肺栓塞者。

（2）心律不齐可疑期前收缩、心动过速、传导阻滞者。

（3）黑矇、晕厥、头晕可疑窦房结功能降低或病态窦房结综合征者。

（4）了解某些药物对心脏的影响，如洋地黄、奎尼丁及其他抗心律失常药物。

（5）了解某些电解质异常对心脏的影响，如血钾、血钙等。

（6）心肌梗死的演变与定位。

（7）心脏手术或大型手术的术前、术后检查及术中监测。

（8）心脏起搏器植入前、植入后及随访。

（9）各种心血管疾病的临床监测、随访。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证

①高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺心病。

②心血管以外其他系统危重症病人的临床监测。武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

③对心脏可能产生的影响疾病，如急性传染病，呼吸、血液、神经、内分泌及肾脏疾病等。

④运动医学及航天医学。

⑤正常人群体检。

⑥心血管疾病的科研与教学。

（2）Ⅱb类适应证

①大面积的皮肤感染、烧伤。

②某些全身性皮肤疾病，如全身性重症银屑病、中毒性表皮坏死松解症、恶性大泡性红斑等。

【心电图机的分类】

1．按功能分类 普通单一功能心电图机、多功能数字化心电图机（计算机自动测试分析报告存储等）。

2．按采集、描记导联数量分类 单导联、双导联、多导联（3导联以上）心电图机。WHO、国际心脏节律学会等推荐应用12导联同步心电图机以提高诊断准确性。

3．按记录方法分类 热笔式、热振式、计算机打印等。

4．按电源分类 交流、直流、交直流两用心电图机。

5．按机型分类 便携式和台式心电图机。

【基本技术参数标准】

1．安全性 按照国际电工技术委员会（IEC）的要求，与人体直接接触的武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

医用电器设备的电源与信号采集、放大部分之间应有一定的安全隔离措施，根据隔离的安全程度可分为3级（B、BF及CF）。心电图机应符合最高安全级别——CFO级，可用于记录心腔内心电图。

2．灵敏度 标准灵敏度为（10±0.2）mm/mV；最大灵敏度≥20mm/mV；至少提供5mm/mV、10mm/mV、20mm/mV 3个档位，转换误差<±5％。

3．噪声 <15μV。

4．输入阻抗 不小于2.5MΩ。

5．频率响应 0.05~100Hz，≥3dB。

6．时间常数 ≥3.2s。

7．共模抑制比 ＞80dB。

8．走纸速度 至少提供25mm/s、50mm/s 2个档位，转换误差<±5％。

9．交流漏电 <10μA。

10．滤波器 交流电滤波器（50/60Hz）和EMG过滤器（25/35Hz）。

11．滞后 记录系统的滞后不超过0.5mm。

12．耐极化电压 加土300mV极化电压，灵敏度变化不大于土5％。

13．记录笔偏转幅度 ≥土20mm。

14．外接输出灵敏度 为1V/mV土5％，输出阻抗≤100Ω，输出短路时不能损坏机器。

15．外接直流信号 输入灵敏度为100mm/V土5％，输入阻抗对地不小于100kΩ。

16．多导联数字化心电图机应具备以下条件 武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

（1）采样率：≥500sample/s。

（2）频率响应：0.05~150Hz，≥3dB。

（3）共膜抑制比：≥110dB。

（4）热阵打印：Y8点/mm，X16点/mm。

（5）A/D转换器：16位以上。

（6）显示屏分辨率：≥320×240dot。

（7）其他：多导同步采集、传送及存储心电图、建立数据库、自动分析诊断、测量、联网及统计学分析等。

【操作流程】

1．由临床医师根据需要提出书面申请，申请内容包括患者的一般资料、心脏活性药物的使用情况、临床初步诊断、申请理由、检测要求（如附加导联、特殊体位）等。

2．患者办理相应的确认手续（紧急情况除外）。

3．心电图室按临床要求执行心电图检测。

4．出据心电图检查报告。

【检测要求】

1．室温不得低于18℃，检查室远离大型电器设备，检查床宽度不小于80cm，如果检查床一侧靠墙，附近的墙内不应有电线穿行，如使用交流电操作，心电图机必须有可靠的接地线（接地电阻<0.5Ω）。

2．工作开始前检查心电图机各条线缆的连接是否正常，包括导联线、电源武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

线、地线等。

3．认真阅读检查申请单，快速了解病人的一般情况以及临床对检测心电图的要求，描记心电图标准12导联和（或）附加导联、特殊体位。

4．除有精神症状、婴幼儿等不能配合者需用药物镇静外，被检测者应在醒觉状态下，休息5min后仰卧接受检测，检测时要求患者全身放松、自然呼吸。

5．电极安置部位的皮肤应先做清洁，然后涂以心电图检测专用导电介质或生理盐水并应浸透皮肤，以减少皮肤电阻，保证心电图记录质量。

6．按照国际统一标准，准确放置标准12导联电极，包括3个标准肢体导联（I、Ⅱ、Ⅲ）、3个加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个心前导联（V1~V6）。女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5导联电极置于乳房下缘的胸壁上。

7．可疑或确诊急性心肌梗死首次检查时必须做18导联心电图，即标准12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R导联，检测后壁导联时患者必须仰卧，检测电极可使用一次性监护电极。

8．心电图记录每个导联至少描记3个完整的心动周期。

9．记录心电图时标定标准电压为10mm/mV，走纸速度为25mm/s，并做标记。

10．其他要求

（1）心电图室应远离电梯及其他大型电器设备。

（2）工作完毕后，应切断电源、盖好机器防尘罩，清洗、消毒电极。

（3）交直流两用心电图机应定期充电，以延长电池使用寿命。

（4）同时使用除颤器时，不具有除颤保护的普通心电图机应将导联线与主机分离。武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

（5）心电图机属度量医疗器械，应按规定定期接受相关部门检测。

【正常心电图的分析】

1.P波

（1）形态；P波位于QRS波群之前，形态呈圆钝型，可伴有轻微切迹，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。

（2）时限（宽度）；P波时限不超过0.11s，双峰型者两峰间距<0.04s。

（3）振幅（电压）；不超过0.25mV，小于同导联R波的1/2，V1<0.2mV。

（4）V1导联P波终末电势（Ptf）：≥-0.04mm•s。

2．PR间期 心率在正常范围时PR间期为0.12～0.20s。

3．QRS波群

（1）时限：＜0.11s。

（2）形态：QRS波群主波通常在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR、V1、V2导联向下。Q波无切迹，振幅小于同导联R波的1/4，以R波为主的导联时限<0.04s。

（3）R波振幅：工导联不超过1.5mV，aVL导联不超过1.2mV，aVF导联不超过2.0mV，aVR导联不超过0.5mV，V1导联不超过1.0mV，V5，或V6导联不超过2.5mV（女性不超过2.0MmV），Rv5十Sv1不超过4.0mv（女性不超过3.5mV）。胸前导联R/S比例逐渐增高。3个标准肢体导联或3个加压肢体导联的QRS波群峰值不得同时低于0.5mv。

4．ST段 ST段应与等电位线平行一致，但允许轻度抬高或降低，抬高一般不超过0.1mV，下降不超过0.05mV。武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

5．T波 圆钝型、无切迹，一般无明显的起始点（上升支缓慢），Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联必须直立，aVR导联倒置，T波的方向应与QRS波群的主波方向一致。

6．U波 应与其T波方向一致。振幅不超过同导联T波振幅的25％，最高不应超过2.0mV。

7．QT间期 0.32～0.40s，QT间期与心率有关，心率较慢时可以相对延长（不长于0.44s），心率较快时可以相对缩短（不短于0.30s）。为消除心率对QT间期的影响，可用校正QT间期（QTc），其公式为：QTc＝QT/RR（单位为s），或采用Bazett公式计算：QTc＝k•，k为常数（男性0.37，女性0.39）。

8．额面平均电轴 传统的正常值范围是0～+90°，近些年有学者研究认为平均电轴的正常范围应在-30°～+105°，因为平均电轴与年龄有关，<40岁者多在0～+105°，而>40岁者多在-30°～+90°。

心电图时间间期的测量规则：在同步12导联（至少3个标准导联同步记录）心电图进行测量，以波形出现最早的导联为起点，波形结束最迟的导联为终点。

心电图质量标准

（一）心电图检查诊断由医生和技术员负责，心电图室的位置安排，应便于病区、门诊及急诊。房间要干燥、通风、安静、保暖、且远离高压交流电源、放射科。

（二）申请单由经治医生填写轻症者到心电图室检查，危重者可在病床上进行检查。申请单内容包括姓名、性别、年龄、门诊号、病区及床号、心电图号、简要病史、诊断、心脏用药史（如洋地黄、奎尼丁）、申请医生及申请日期。各项均须正确填写，如有特殊要求可另注明。 武汉东方肝泰中西医结合医院

医务

（三）心电图报告内容包括：检查日期、心律、心率、P-R间期、QRS间期、Q-T间期、心电轴、各波形、特征、结论（心律、心电图诊断）及建议。如图中有干扰或伪差，应予注明。以往有记录者，应作比较。

（四）心电图室应建立检查登记制度，设登记本，按检查次序每个人只编一号，多次检查者，在检查号后依次编联号，以便记录归档。应建立姓名、病历及心电图分类卡片，以利资料整理、检索及查阅。

（五）心电图报告应及时发出。如向心电图室借阅有关资料，应办理借阅手续，妥善保管，及时归还。

第五篇：治疗室工作制度

治疗室工作制度

1、经常保持室内清洁，无菌、清洁、污染三区分界明显并有鲜明标志。每做完一次处置治疗，要随时清理。台面、地面每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2、器械物品（含药品）放在固定位置，标签明显，字迹清楚。

3、严格执行无菌操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽和口罩。

4、无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液）。无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

5、凡各种注射应严格按处方执行。过敏药物必须按规定做好注射前的过敏试验。

6、严格执行查对制度。

7、密切观察注射前后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置。

护士职责

1、严格按医师医嘱（处方）施行治疗，对有疑问的处置应问明医师后执行。

2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，坚持“三查”（摆药前查；给药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查）“七对”（对床号、姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法），防止差错事故发生。

3、严密观察患者病情变化并及时向医师反馈，随时做好危重病人的抢救准备。

4、保持治疗、处置室的清洁卫生，认真做好隔离消毒工作，防止交叉感染。

5、做好卫生防病宣传。门诊（急、出诊）制度

1、对病人热情接待，态度和蔼，随到随诊，缩短候诊时间。

2、急诊病人优先就诊，门诊病人（含急、出诊）均要登记简要病史及治疗方法，书写符合要求，危重病员要立即进行抢救。

3、对急诊病员要尽快作出诊断或印象诊断，及时治疗。对本室无条件诊疗的病人要及时转诊，不得擅自截留病人。对预计转诊途中有危险者必须有医务人员护送。

4、对需要出诊的病员做到出诊及时，认真负责。出诊箱必配备实用的药械，定期检查，及时补充。对病情需要就地输液治疗的病人，出诊人员必须全程守护。

5、严格执行门诊卫生消毒隔离制度，防止交叉感染。

疫情报告制度

1、诊所的医生，护士均为法定的疫情报告人，法定的报告人必须熟悉国家规定的法定的传染病种及报告方法。

2、对确诊或疑似《中华人民共和国传染病法》第三条规定的三类（甲、乙、丙）共计三十五种传染病时，必须在法定的时间内填写“传染病报告卡”并做到早报告，早隔离，早治疗。

3、发现甲类（鼠疫、霍乱）和乙类的爱滋病，肺炭疽病人，病原携带者或疑似病人应立即通知惠济区疾病预防控制中心

消毒隔离制度

1、严格遵守基本技术操作规程，加强无菌观念，为病人提供高质量的服务，坚持一人一针一筒制度，杜绝医源性传播，防止交叉感染。

2、消毒液配制方法要符合要求，定期更换消毒液，并有更换记录，5-10月份每周更换两次，其余月份每周更换一次。

3、敷料、注射器、压舌板均需高压灭菌，做到一人一换一用。

4、保持室内外清洁，做到桌面无积尘，墙壁无污渍，地面用84消毒液喷洒消毒。室内用紫外线消毒并记录。

5、对一次性医疗废物要按毁形→浸泡消毒→焚烧或深埋的程序处理，或按《关于集中处置医疗废物的通知》要求处理，并及时登记。

医师职责

1、在注册的执业范围内，对病员进行检查、诊断、治疗，提出特殊检查（指本机构不能开展的）建议，开写医嘱（处方）并检查其执行情况，出具相应的医学证明文件。

2、书写病历。对就诊病人及时书写门诊病历，对危重病人必须在抢救完成后6小时内补记病历。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防医疗差错事故。

4、关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。

5、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。

6、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，必须服从卫生行政部门的调遣，参与救治工作。

药剂人员职责

1、做好药物保管，妥善保管特殊药物（如需低温、避光、防潮、防虫伤鼠咬、防霉变保存等），药品放置定点定位，存放有序，要按照“先进先出”的原则，根据药品效期使用药品。

2、药品必须从有资质的药品供应单位采购，并建有药品入库验收登记簿，及时进行药品质量检查，消防变质，过期、失效药品。

3、凭处方发药。发药时要实行复核、查对，对有“脚注”的中药处方必须按医师要求调剂，对有疑问的处方必须问明医师后方能配发，防止差错事故的发生。

4、按处方定期进行药品盘查，做到药帐相符。

5、处方保管不少于1年。医疗安全制度

1、严格遵守各项医疗规章制度和操作规程，不得擅自改变操作规程或擅自开展“新技术”、“新方法”。

2、认真做好各种记录如门诊病历、处方及相关登记。

3、一旦发生医疗差错或医疗事故，要及时抢救病人，本室无条件者要及时转诊或请上级医院会诊，同时报告区卫生局和村委、乡政府。如果发生病人死亡应及时和死者家属当面封存死者的病历、处方、未用完的药液及注射药物、注射器、输液管等物，医患双方签名，并尽可能找第三者签名，封存物由卫生室保管。