病人外带输液、注射药品申请及免责书

第一篇：病人外带输液、注射药品申请及免责书

广南县皮防站病人外带输液、注射药品知情申请

及本站免责告知书

姓名： 性别： 身份证号： 籍贯： 现住所： 联系电话： 诊断： 药品名称：

由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到社区服务中心、个体诊所等其他卫生医疗机构注射、输液，加大了病人的医疗风险。可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此，本站原则上不同意给病人外带输液、注射的药品到其他医疗卫生机构或个体诊所输液或注射；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，广南县皮防站医护人员不承担责任。

医生签名： 20 年 月 日 经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求将县皮防站输液、注射药品外带出到 注射、输液，并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。

病人意见： 病人签名： 监护人意见： 监护人与病人关系 监护人签名： 20 年 月 日

第二篇：病人自带药品输液、注射知情同意书

泸州市龙马潭区中医医院

病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 住址： 联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称：

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故泸州市龙马潭区中医医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名： 年 月 日

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见： 签名： 年 月 日 因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见： 签名： 关系： 年 月 日

第三篇：病人自带药品输液、注射知情同意书

泸州市龙马潭区中医医院

病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故泸州市龙马潭区中医医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日

因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日

第四篇：泰安颐博康复医院 病人自带药品输液、注射知情同意书1

泰安颐博康复医院社区健康服务中心（诊所）

病人自带药品输液、注射知情同意书

姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：

1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；

2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；

3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心（诊所）原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有（）医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵处输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日 因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。家属意见：签名：关系：年月日

第五篇：关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书

关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书

静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。常见输液反应达到2.6‰

1、发热反应： 在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。急性肺水肿： 输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。

6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。

病人及家属郑重声明：

病人签字： 年 月 日 时 分

责任医生 责任护士