第一篇：外科护理问题及护理措施2016
一、等渗性缺水
1、护理问题：体液不足
与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关
预期目标：病人体液量恢复平衡
护理措施：维持正常的体液量
（1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失
（2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。
补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。
生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。
补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。
补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）
③
观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。
观察要点：病人缺水症状和体征改善。
2、护理问题：有受伤害的危险
与意识障碍、低血压有关
预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。
护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
二、低渗性缺水
1、护理问题：体液不足
与大量呕吐，胃肠减压有关 预期目标：病人体液量恢复平衡 护理措施：补充等渗或高渗盐水 观察要点：病人缺水症状改善。
2、护理问题：有受伤害的危险
与意识障碍、低血压有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。
护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
三、高渗性缺水
1、护理问题：体液不足
与高热、大汗等有关
预期目标：病人体液量恢复平衡
护理措施：鼓励病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液。观察要点：病人缺水症状改善。
2、护理问题：口腔黏膜改变
预期目标：口腔黏膜恢复
护理措施：做好口腔护理
3、护理问题：有受伤的危险
与意识障碍有关
预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。
护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
四、钾代谢异常
低钾血症：
1、护理问题：活动无耐力
与低钾血症致肌无力有关 预期目标：患者能自主活动
护理措施：口服补钾、见尿静脉输入补钾
2、护理问题：有受伤害的危险
与软弱无力和意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
高钾血症：
1、护理问题：活动无耐力
与高钾血症导致肌无力、软瘫有关 预期目标：患者能自主活动 护理措施：恢复血清钾水平
（1）停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。
（2）遵医嘱用药以降低血钾水平。
2、护理问题：潜在并发症：心律失常、心搏骤停 护理措施：（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图
（2）一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗
五、酸碱平衡失调
代谢性酸中毒：
1、护理问题：口腔黏膜受损
与代谢性酸中毒致呼吸深快有关 预期目标：口腔黏膜恢复
护理措施：指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔
2、护理问题：有受伤的危险
与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
3、护理问题：潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒
护理措施：加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。
代谢性碱中毒：
1、护理问题：有受伤的危险
与代谢性碱中毒致意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。
护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
2、护理问题：潜在并发症：低钾血症、低钙血症
护理措施：（1）监测病人的生命体征、意识状况等。
（2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物。
六、休克
1、护理问题：体液不足与大量失血、失液有关。
预期目标：病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。
护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡
（1）建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液。（2）合理补液，先晶后胶，监测CVP。
（3）记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
（4）密切观察病情变化：
意识和表情——反应脑组织的灌流情况
皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况
尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重
呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。
2、护理问题：气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。护理措施：（1）取休克体位
（2）经鼻导管给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min。
（3）病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。
（4）严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
3、护理问题：体温异常
与感染、组织灌注不良有关 预期目标：病人体温维持正常 护理措施：（1）监测体温 每4小时测一次，密切观察其变化
（2）保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。
（3）降温：高热病人以予物理降温;注意病室定时通风；及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好病人的皮肤护理，保持床单元清洁、干燥。
4、护理问题：有感染的危险
与免疫力降低、侵入性治疗有关
预期目标：病人未发生感染或感染发生后被及时发现并处理 护理措施：（1）严格执行无菌操作技术。
（2）协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。（3）加强留置尿管的护理。
（4）遵医嘱合理应用抗生素。
5、护理问题：有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 预期目标：病人未发生压疮或意外损伤 护理措施：（1）预防压疮：病情许可时，协助病人每2小时翻身、叩背一次，按摩受压部位皮肤。
（2）适当约束：对烦躁或神志不清的病人，加床旁护栏;适当约束输液肢体。
七、创伤
1、护理问题：体液不足
与伤后失血、失液有关 预期目标：病人有效循环血量恢复，生命体征平稳
护理措施：
1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。
有效止血后，迅速建立2——3条静脉通路。
2、护理问题：疼痛
与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关 预期目标：病人自诉疼痛逐渐减轻 护理措施：（1）抢救生命：保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。
（2）包扎：用无菌敷料或清洁布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。
（3）固定：肢体骨折或脱位可使用夹板，就地取材。
3、护理问题：组织完整性受损
与组织器官受损失、结构破坏有关 预期目标：病人的伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复 护理措施：（1）开放性伤口清创术后护理：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况;定时更换敷料。
（2）闭合性损伤病人的护理：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体;注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。
4、护理问题：潜在并发症：休克、感染、挤压综合征等
预期目标：病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理
护理措施：（1）感染：开放性损伤的病人应及早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素。若伤口已发生感染，及早引流、换药处理。
（2）挤压综合征：早期患肢禁止抬高，按摩及热敷。协助医师切开减压，清除坏死组织。
八、肿瘤
1、护理问题：焦虑与恐惧
与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变有关
预期目标：病人焦虑、恐惧程度减轻
术前护理措施：了解病人心理和情感的变化，耐心地介绍手术的重要性、必要性和手术方式等。
术后护理措施：对化疗的病人，耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施，使病人有效配合，取得最佳的治疗效果。
观察要点：学会有效的应对方法，情绪平稳，焦虑、恐惧程度减轻
2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。预期目标：营养状况得以维持
术前护理措施：鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入;伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状;口服摄入不足者，通过肠内肠外营养支持改善营养状况。
术后护理措施：给予易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外供给所需能量和营养，以利创伤恢复;或经管饲提供肠内营养，促进胃肠功能恢复。康复病人少量多餐，循序渐进恢复饮食。观察要点：摄入足够的营养素，体重得以维持
3、护理问题：舒适度改变：急性疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关
预期目标：疼痛得到有效控制，病人自诉舒适感增加
术前护理措施：观察疼痛的部位、性质及持续时间;为病人创造良好安静舒适的环境，鼓励其适度参与娱乐活动以分散注意力。
术后护理措施：由于术后麻醉作用消失，切口疼痛会影响病人的身心健康，应遵医嘱及时予以镇痛治疗。
观察要点：疼痛减轻，止痛措施有效，舒适度增加
4、并发症的预防与护理：(1)对病人进行有效的术前指导，如指导其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动（2）术后严密观察生命体征变化（3）加强引流管护理（4）观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥（5）加强口腔和皮肤护理（6）鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活动可促进肠蠕
动、减轻腹胀、预防肠粘连，并可增进食欲、促进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全。
5、化疗病人的护理：（1）营养支持：鼓励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多饮水。忌辛辣、油腻等刺激性食物，忌饮酒。保持口腔清洁，增进食欲。遵医嘱应用止吐剂。（2）保护皮肤黏膜：指导病人保持皮肤清洁、干燥;治疗时重视病人对疼痛的主诉，鉴别疼痛原因，若怀疑药物外渗应立即停止输液，针对外渗药物的性质给予相应处理。（3）预防静脉炎、静脉栓塞：合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，减少对血管壁的刺激。有计划地由远端选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。对刺激性强、作用时间长的药物，若病人的外周血管条件差，可行深静脉置管化疗。（4）了解化疗方案，熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药方法及毒副作用，按时、准确用药。化疗药物现配现用，不可久置。化疗过程中，密切观察病情变化、监测肝肾功能、了解病人不适等。（5）预防感染：每周查1 次血常规，白细胞计数低于3.5×10^9/L者应遵医嘱停药或减量。加强病室空气消毒，减少探视视；预防医源性感染。（6）预防出血：协助做好生活护理，注意安全、避免受伤，尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，协助病人逐渐增加日常活动。保持病室整洁，创造舒适的休养环境，减少不良刺激。
6、健康教育：（1）保持心情舒畅，避免情绪激动。（2）鼓励家属给予病人更多的关心与照顾，增强病人的自尊心和被爱感，提高其生活质量。（3）加强营养，摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食新鲜水果，饮食宜清淡，易消化。（4）运动与功能锻炼 适量、适时的运动有利于调整机体内在功能，增强抗病能力，减少各类并发症。（5）鼓励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服化疗带来的身体不适，坚持接受化疗。
九、甲状腺功能亢进
（一）术前护理评估：（1)了解病人的发病情况，病程长短。有无甲状腺疾病的用药或手术史等；近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素;有无甲亢家族史。（2）注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度，如高代谢综合征、神经系统症状等;有无眼球突出、眼裂增宽等。
（二）术后护理评估：（1）评估病人呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情况、病人的心理反应等（2）了解病人是否出现术后常见并发症，如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等
1、护理问题：营养失调 与甲亢所致代谢需求显著增高有关
预期目标：病人营养状况稳定，体重得以维持
术前护理措施：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，保证术前营养。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻。
术后护理措施：术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合。
观察要点：营养需求得到满足
2、护理问题：清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛
有关
预期目标：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅
术后护理措施：保持呼吸道通畅 鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。
观察要点：术后能有效咳嗽咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3、术后体位与引流的护理：术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术后常规放置引流管24——48小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。
4、并发症的观察与护理：密切监测呼吸、体温、血压、脉搏的变化，观察病人发音和吞咽情况。及早发现术后并发症，并及时通知医师、配合抢救。
十、甲状腺癌
1、护理问题：恐惧
与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关 术前护理措施：（1）加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性，手术的方法，术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧。（2）指导病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。术前遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态。
2、护理问题：清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关
术后护理措施：（1）回病房后，取平卧位;麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位，利于呼吸和引流。正确连接颈部引流装置。（2）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
3、护理问题：潜在并发症：窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等
术后护理措施：严密监测生命体征，注意有无并发症发生。了解病人的呼吸、发音和吞咽情况，判断有无呼吸困难，声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。及时发现创面渗血情况，估计渗血量，予以更换敷料。
4、术后饮食护理：病情平稳后或麻醉清醒后，给少量饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食。
5、健康教育：（1）心理调适 指导病人，调整心态，积极配合后续治疗。（2）功能锻炼 教会病人自行检查颈部。出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等。若发现结节、肿块及时就诊。
十一、乳腺癌
1、护理问题：自我形象紊乱
与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关
预期目标：病人能够积极面对自我形象的变化
术前护理措施：多了解和关心病人，鼓励病人表达对手术的顾虑与担心，有针对性地进行心理护理。向病人和家属解释手术的重要性和必要性。
护理评价：焦虑、恐惧缓解，情绪稳定，病人及家属能够接受手术所致的乳房外形改变。
2、护理问题：有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染有关。
预期目标：手术创面愈合良好，患侧上肢肿胀减轻或消失 术后护理措施：（1）术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位，利于呼吸和引流。（2）严密观察生命体征变化，观察切口渗血情况，并予以记录。若病人感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。
护理评价：置引流管期间未出现感染征象，创面愈合良好，患侧肢体未出现肿胀，未出现功能障碍。
3、护理问题：知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识
预期目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。
术后护理措施：患侧上肢功能锻炼
1)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。
2)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
4)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。
4、伤口护理：
(1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，防止积液积气。(2）观察皮瓣血液循环：注意皮瓣颜色及创面愈合情况。
(3）观察患侧上肢远端血液循环：若出现手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。
5、引流管的护理：
1)保持有效负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。
2)妥善负压引流管：引流管的长度要适宜，病人卧床时将引流管固定于床旁，起身时固定于上衣。
3)保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。
4)加强观察：注意观察引流液的颜色和量。一般术后1—2日，每日引流血性液体50—200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少。
5)拔管：术后4—5 日，若引流液转为淡黄色，每日量少于10—15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。拔管后若出现皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
5、患侧上肢功能锻炼
5)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。
6)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
8)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。
6、健康教育：（1)活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。（2）避孕 术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。（3）坚持放疗、化疗。（4）乳房定期检查 检查时间最好选在月经周期的第7~10日，或月经结束后2~3日，已绝经的妇女应选择每月固定的1日检查。
十二、肋骨骨折
1、护理问题：气体交换障碍
与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关
护理措施：维持有效气体交焕，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰。对气管插管或气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者，应加强呼吸道护理，包括湿化气道、吸痰和保持管道通畅等。
2、护理问题：急性疼痛
与胸部组织损伤有关
非手术治疗护理措施：减轻疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵医嘱镇静（3）病人咳嗽咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
3、护理问题：潜在并发症
肺部和胸腔感染
术后护理措施： 防治感染（1）监测体温变化，若体温超过38.5℃且持续不退，通知医师及时处理（2）协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症（3）及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。
4、健康教育：(1）合理饮食 食用清淡且富含营养的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通畅;忌食辛辣、生冷、油腻食物，多饮水。(2)休息与活动 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带。骨折完全痊愈后，可逐渐加大活动量。（3）定期复诊，不适随诊。
十三、气胸
1、护理问题：气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关 护理目标：病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳
护理措施：保持呼吸道通畅
（1）协助病人咳嗽咳痰：卧床期间，定时协助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺不张或肺部感染等并发症的发生。（2）实施气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气道的湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有效气体交换。
2、护理问题：急性疼痛 与组织损伤有关
护理目标：病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻
护理措施：缓解疼痛
因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛;必要时遵医嘱给予镇痛药。
3、护理问题：潜在并发症
胸腔或肺部感染
护理目标：病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染 术后护理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换，同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔内感染：监测体温，因开放性损伤易导致胸腔或肺感染，应密切观察体温变化，及痰液性状，如病人出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，及时通知医师并配合处理。
4、、胸腔闭式引流的护理措施
（1）保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
（2）胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
（3）闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。①挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。
②检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。（4）运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。（5）每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换。
手术后一般情况下引流量应小于80ml／h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。
（6）指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。
方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受为宜。
（7）脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于l0ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。
5、健康教育：（1）向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意义并给予指导，出院后仍应坚持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢复期胸部仍有轻微不适或疼痛，但不影响患侧肩关节功能锻炼，锻炼应早期进行并循序渐进;但在气胸痊愈一个月内，不宜参加剧烈的体育活动。（3）定期复诊，发现异常及时治疗。
十四、血气胸
1、护理问题：外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关
护理措施：维持有效循环血量和组织灌注量
建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克;遵医嘱合理安排输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。
2、护理问题：气体交换障碍
与肺组织受压有关
护理措施：（1）密切观察呼吸型态、频率及呼吸音变化。（2）根据病情给予氧气，观察血氧饱和度变化。（3）若生命体征平稳，可取半卧位，以利于呼吸。（4）协助病人叩背、咳痰，教会其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。
3、护理问题：潜在并发症 感染
护理措施：预防并发症（1）遵医嘱合理使用抗生素（2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化（3）鼓励病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅（4）在进行闭式胸腔引流护理过程中，严格遵循无菌操作原则，保持引流通畅，预防胸部继发感染。
4、健康教育：（1）休息与营养指导病人合理休息，加强营养，提高机体免疫力。（2）呼吸与咳嗽 指导病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教会其咳痰时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期复诊，出现呼吸困难、高热等不适时随时就诊。
十五、肺癌
1、护理问题：气体交换障碍 与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关 预期目标：病人恢复正常的气体交换功能
术前护理措施：改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染(1)戒烟：指导并劝告病人停止吸烟。（2）维持呼吸道通畅遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。（3）指导病人练习腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促进肺扩张，减轻术后伤口疼痛和加深呼吸运动;练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生;介绍胸腔引流设备，并告诉病人在手术后安放胸腔引流管的目的及注意事项。
术后护理措施：维持呼吸道通畅（1）给氧：给予鼻导管吸氧2~4L/min，可根据血气分析结果调整给氧浓度。（2）观察：观察呼吸频率、幅度和节律，双肺呼吸音;观察有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血压饱和度情况，若有异常及时通知医师。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即给予鼓励并协助其深呼吸和咳嗽，每1~2小时1次。咳嗽前给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流动到支气管内。而后嘱病人做数次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰咳出。病人咳嗽时固定胸部伤口，以减轻震动引起的疼痛。（4）稀释痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相应的药物进行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。（5）吸痰：对于咳痰无力、呼吸道分泌物滞留的病人用鼻导管行深部吸痰。保留气管插管的病人，随时吸净呼吸道分泌物。
观察要点：呼吸功能是否改善，无气促、发绀等缺氧征象
2、营养失调：低于机体需要量
与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关病人营养状况改善
预期目标：病人营养状况改善 术前护理措施：纠正营养和水分的不足
建立建立愉快的进食环境，提供均衡饮食，注意口腔清洁以促进食欲。术前伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，如脂肪乳或复方氨基酸等，以改善营养状况，增强机体抵抗力并利于术后恢复。术后护理措施：（1）严格掌握输液量和速度：24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以20~30滴/分为宜。记录出入液量，维持液体平衡。（2)补充营养：肠蠕动恢复后，可开始进食清淡流质、半流质饮食;若病人进食后无任何不适可改为普食。饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。观察要点：营养状况是否改善
3、护理问题：焦虑与恐惧
与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关
预期目标：病人自述焦虑减轻或消失
术前护理措施：减轻焦虑 主动向病人介绍病房环境、责任医师及护士，对病人的担心表示理解，并予以安慰。指导病人正确认识癌症，向病人及家属说明手术方案，各种治疗护理的意义、方法、过程、注意事项等，让病人有充分的心理准备。主动关心病人，体贴病人，动员家属给病人以心理支持。观察要点：焦虑是否减轻。
4、护理问题：潜在并发症：出血、肺不张、心律失常、肺水肿等
预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。
术后护理措施：并发症的观察与护理（1）出血：密切观察生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色和性状。（2）肺炎和肺不张：鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深
部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重者行气管切开，以确保呼吸道通畅。（3）心律失常：多发生于术后4日内。与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关。术后应持续心电监护，如有异常，立即报告医师。遵医嘱酌情使用抗心律失常药，密切观察心律，心率，严格掌握药物剂量、浓度、给药方法，控制静脉输液量和速度。（4)肺水肿：病人表现为呼吸困难、发绀、心动过速、咳粉红色泡沫痰等。一旦发生，立即减慢输液速度，控制液体入量;给予吸氧，氧气以50%乙醇湿化;注意保持呼吸道通畅;遵医嘱给予心电监护、强心、利尿、镇静药物，安抚病人的紧张情绪。
观察要点：未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
十六、食管癌
1、护理问题：营养失调和体液不足：低于机体需要量
与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。
预期目标：病人营养状况改善，水、电解质维持平衡 术前护理措施：（1）能进食者，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食;若病人进食时进食黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激食物;告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质的软食。（2）若病人仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。
术后护理措施：（1）术后早期需禁饮、禁食3~4日，禁食期间持续行胃肠减压，注意经静脉补充营养。（2）停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸闷剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。（3）食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、呕吐等症状。
2、护理问题：焦虑
与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关 预期目标：病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定 护理措施：（1）加强与病人及家属的沟通，根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。（2）营造安静舒适的环境，以促进睡眠。
3、护理问题：潜在并发症
肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘等 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。护理措施：（1）出血：观察并记录引流液的性状、量。（2）吻合口瘘：术后密切观察病人有无呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、休克等吻合口瘘的临床表现。一旦出现上述症状，立即通知医师并配合处理。包括：嘱病人立即禁食;协助行胸腔闭式引流并常规护理;遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持;严密观察病人生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗。（3）乳糜胸：注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降;若诊断成立，迅速处理，置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀;给予肠外营养支持。
十七、腹股沟疝
1、护理问题：急性疼痛
与疝块嵌顿或绞窄、手术创伤有关 预期目标：病人疼痛减轻或缓解
护理措施：（1）观察病人疼痛性状及病情变化，若出现明显腹痛，立即通知医师并配合处理。(2)若发生嵌顿、绞窄，引起肠梗阻等情况，应予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗感染，必要时备血。做好急诊手术准备。行手法复位的病人，若疼痛剧烈，可根据医嘱注射吗啡或哌替啶，以止痛、镇静并松弛腹肌。手法复位后严密观察病人生命体征，观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻得表现。
观察要点：疼痛得到减轻或缓解
2、护理问题：潜在并发症
术后阴囊水肿、切口感染
预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。
术后护理措施：（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。（2）预防切口感染：注意体温和脉搏的变化;观察切口有无红肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿;保持切口敷料清洁干燥，不被污染。
观察要点：未发生阴囊水肿、切口感染;若发生，得到及时发现和处理。
3、术后护理：
（1)术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，利于切口愈合和减 轻切口疼痛。次日可改为半卧位。术后卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体;传统疝修补术后3~5日可离床活动，采取无张力疝修补术的病人术后次日即可下床活动。（2）术后6~12小时，若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术后应禁食，待肠功能恢复后方可进食。（3）注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人咳嗽时用手掌按压，以保护切口和减轻震动引起的切口疼痛。保持排便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便。（4）为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。（5）注意体温和脉搏的变化;观察切口有红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿。保持切口敷料清洁干燥;若敷料脱落或被污染，及时更换;术后易发生切口感染，须合理应用抗生素。
十八、腹部损伤
1、急救护理：腹部损伤可合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急，首先处理危机生命的情况。（1）心肺复苏，注意保存呼吸道通畅（2）合并有张力性气胸，配合医生行胸腔穿刺排气（3）止血;经静脉采血行血型及交叉配血实验（4）迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血（5）密切观察病情变化（6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口
2、护理问题：体液不足 与损伤致胸腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关
预期目标：病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳
非手术治疗护理措施：维持体液平衡和预防感染 遵医嘱合理使用抗生素。补充足量的平衡盐液、电解质等，预防水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmHg以上。
术后护理措施：静脉输液与用药
禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全给予胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用抗生素，控制腹腔内感染。观察要点：体液得以维持，生命体征平稳，无脱水征象
3、护理问题：急性腹痛 与腹部损伤有关 预期目标：病人腹痛缓解
护理措施：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛;空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇痛药。
4、护理问题：潜在并发症 损伤脏器再出血、腹腔脓肿、休克 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。术后护理措施：（1）受损器官再出血：平卧位，禁止随意搬动病人。密切观察和记录生命体征变化，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。建立静脉通路，快速补液、输血等。(2)腹腔脓肿：合理使用抗生素给予高蛋白、高热
量、高维生素或肠内外营养治疗。
5、腹腔引流管护理：术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。
十九、胃癌
1、护理问题：焦虑与恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果与预后有关
护理措施：鼓励病人表达自身感受，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，帮助病人消除不良心理，增强对治疗的信心。鼓励家属和朋友给予关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。
2、护理问题：营养失调 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关
术前护理措施：改善营养状况 给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量。术后护理措施：（1）肠外营养支持 及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素;详细记录出入液量，为合理输液提供依据。（2）早期肠内营养支持 妥善固定营养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压;保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20~30ml冲管，输注营养液的过程中每4小时冲管一次。营养液温度以接近体温为宜。观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等并发症的发生。
3、健康教育：（1）胃癌的预防 积极治疗幽门螺杆菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒。（2）适当活动 参加一定的活动和锻炼，注意劳逸结合，避免过度劳累。（3）定期复查 胃癌病人应定期随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后3年内每3~6个月复查一次，3~5年每半年复查1次，5年后每年一次。
二十、肠梗阻
1、护理问题：急性疼痛 与肠蠕动增加或肠壁缺血有关
预期目标：病人腹痛程度减轻 非手术治疗护理措施：（1）胃肠减压
胃肠减压期间应保持减压管通畅和减压装置有效的负压，注意引流液的色、质、量，并正确记录。如发现血性液体，应考虑肠绞窄的可能。（2）安置体位 取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸（3）应用解痉药 在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、654-2等药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌，使病人腹痛得以缓解。
2、护理问题：体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关 预期目标：病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量
非手术治疗护理措施：维持体液与营养平衡（1）根据病人呕吐次数、量及呕吐物的性状等补充液体补充液体（2）肠梗阻时需禁食，给予胃肠外营养。若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食;如无不适，24小时后进半流质饮食;3日后进软食。
3、护理问题：潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘
预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。术后护理措施：（1）肠粘连 鼓励病人术后早期活动，如病情平稳后，术后24小时即可开始床上活动，3日后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。（2）腹腔内感染及肠瘘
如病人有引流管，应妥善固定引流管并保持
通畅，观察记录引流液色、质、量。更换引流管时严格执行无菌操作。监测生命体征及切开情况,若术后3~5天出现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染;若出现局部或弥漫性腹膜炎表现，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能。根据医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压治疗。引流不畅或感染不能局限者需在此手术处理。
4、健康教育：（1）饮食指导 少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物。避免暴饮暴食，饭后忌强烈活动。（2）保持排便通畅老年便秘者注意通过调整饮食、腹部按摩等保持大便通畅，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。（3）自我监测 指导病人自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。
二十一、急性阑尾炎
护理评估
（一）术前评估
1、健康史（1）一般情况：了解病人年龄、性别，女性病人月经史、生育史;评估饮食习惯。（2）现病史：有无腹痛，及其伴随症状。评估腹痛的特点、部位、程度、性质、疼痛持续的时间以及腹痛的诱因、有无缓解和加重的因素等。（3）既往史：有无急性阑尾炎发作、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾或右输尿管结石、急性胆囊炎或妇科疾病史，有无手术治疗史。
2、身体状况（1）评估腹部压痛的位置，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征。（2）全身有无乏力、发热、恶心、呕吐等症状;有无腹泻里急后重等。(3)评估白细胞计数和中性粒细胞比例等
3、了解病人及家属对急性腹痛或阑尾炎的认知、对手术的认知程度和心理承受能力。
（二）术后评估
评估病人麻醉和手术方式、术中情况、原发病变。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通畅及其作用，评估引流液的色、量、性状等。评估术后切口愈合情况，是否发生并发症等。
1、护理问题：急性疼痛 与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关
预期目标：病人疼痛减轻或缓解
护理措施：(1)已明确诊断或已决定手术的病人疼痛剧烈时可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成。
2、护理问题：潜在并发症 腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染等 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。护理措施：（1）出血：表现为腹痛、腹胀和失血性休克，一旦发生出血，应立即输血、补液，紧急手术止血。（2）切口感染：表现为术后3日左右体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛等。感染伤口先行试穿抽出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药。（3）粘连性肠梗阻：与局部炎性渗出、手术损伤或术后长期卧床等因素有关，不完全性肠梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻手术治疗。
3、术后护理：（1）密切监测病情变化 定时监测生命体征并准确记录加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征变化，发现异常及时通知医师。（2）体位 全麻术后清醒或硬外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张
力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并预防膈下脓肿形成。（3）腹腔引流管护理 妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅;经常从近端向远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞;观察并记录引流液的颜色、性状及量。（4）饮食肠蠕动恢复前暂禁食，期间给予静脉补液；肛门排气后，逐步恢复经口进食。（5）鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连发生。
二十二、痔
1、护理问题：急性疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿、术后创伤等有关
术后护理措施：判断疼痛原因，给予相应处理，如使用镇痛药、去除多余敷料等
2、护理问题：便秘 与不良饮食、排便习惯等有关
非手术治疗护理措施：饮食与活动 嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜、多吃粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物。嘱病人养成良好的生活习惯，养成定时排便的习惯。
术后护理措施：控制排便 术后3日尽量避免解大便，促进切口愈合，可于术后48小时内口服阿片酊一减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，切忌灌肠。
3、护理问题：潜在并发症 尿潴留、切口感染等 护理措施：（1）尿潴留：术后8小时仍未排尿且感下腹胀痛、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。(2)切口感染：术后2日内控制好排便;保持肛门周围皮肤清洁，使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴;切口定时换药，充分引流。
二十三、大肠癌
护理评估
（一）术前评估：
1、症状 评估病人排便习惯有无改变，是否出现腹泻，便秘、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状，有无大便表面带血、粘液和脓液的情况。病人全身营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦、贫血等。
2、体征 腹部触诊和直肠指诊有无扪及肿块及肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等
3、心理 评估病人和家属对所患疾病的认知度，有无过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应;对结肠造口知识及手术前配合知识掌握程度。
（二）术后评估：
1、手术情况 了解病人术中采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利等
2、康复情况观察病人生命体征是否平稳，营养状况是否得以改善，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等。评估术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘、等并发症。
3、心理 了解行永久性人工肛门手术病人术后心理适应程度。术后生活能否自理，生存质量有无下降
1、护理问题：焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关
预期目标：病人未发生过度焦虑或焦虑减轻
护理措施：关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气。
2、护理问题：营养失调 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放疗反应等有关
预期目标：病人营养状况得以改善
护理措施：（1)术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。(2)术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。术后48~72小时肛门排气或结肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，即可拔胃管，经口进流质饮食。术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食。
3、引流管护理：（1）留置导尿管：注意保持尿道口清洁，并清洗会阴部。（2）腹腔引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，观察并记录引流液的色、质。量。
二十四、肝癌
护理评估
（一）术前评估：(1)局部：有无肝大、肝区压痛、上腹部肿块等。（2）全身：有无肝病面容、贫血、黄疸、水肿等体征;有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质表现;有无脑病、上消化道出血及各种感染，如肺炎、败血症、压疮等。
（二）术后评估：
1、手术、麻醉方式，术中病变组织切除范围、出血、补液、输血及引流管安置等情况
2、严密监测病人生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等;监测腹部与创口情况，观察胃管、腹腔引流管等是否通畅，引流液的颜色、量及性状等。
1、护理问题：急性疼痛 与肿瘤迅速增长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关
预期目标：主诉疼痛减轻或缓解
护理措施：（1）评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于肝区，是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛（2）遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物效果及不良反应（3）指导病人控制疼痛和分散注意力的方法
2、护理问题：潜在并发症 消化道或腹腔出血、肝性脑病、肺部感染等
预期目标：未出现并发症，或并发症能被及时发现和处理
护理措施：（1）出血 严密观察病情变化。术后1~2日应卧床休息，不鼓励病人早期下床活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防术后肝断面出血。引流液的观察：保持引流通畅，严密观察引流液的量、性质和颜色。（2）膈下积液及脓肿 保持引流管通畅，妥善固定引流管，保持引流通畅，以防膈下积液及脓肿发生;每日更换引流袋，观察引流液颜色、性状及量。若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流;鼓励病人取半坐位，利于呼吸和引流。严密观察体温变化，高热者给予物理降温，必要时给予药物降温，鼓励多饮水。
二十五、急性胆囊炎
1、护理问题：急性疼痛 与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发性染有关
预期目标：病人疼痛减轻或缓解
护理措施：缓解疼痛 嘱病人卧床休息，取舒适体位;指导病人有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。诊断明确且疼痛剧烈者，给予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。
2、护理问题：营养失调 与不能进食和手术前后禁食有关
预期目标：病人营养状况改善，水、电解质维持平衡
护理措施：改善和维持营养状况 根据病情决定饮食种类，病情较轻者给予清淡饮食;病情严重者需禁食和胃肠减压。
3、“T”型引流管的护理
（1）妥善固定：将“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。（3）保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压。（4）预防感染：长期带管者，定时更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。
二十五、下肢静脉曲张
1、护理问题：活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关
术后护理措施：早期活动 病人卧床期间指导其做足背伸屈和旋转运动;术后24小时可鼓励病人下地行走，促进下肢静脉血液回流，避免深静脉血栓形成。活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。
健康教育：休息与活动 休息时适当抬高患肢;指导病人进行适当体育锻炼，增强血管壁弹性。
2、护理问题：皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 术后护理措施：保护肢体 活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血
第二篇：外科护理存在的问题和改进措施
外科护理存在的问题和改进措施
摘要:随着社会经济的发展，人们生活水平进一步提高，人们对自身健康的重视程度和维护自身权益的意识也不断增强，而外科护理因为其本身的复杂性和特殊性的，这在医治前后相当重要，病友在患病治疗当中，要承受身体和心理的双重痛苦和折磨，为了更好服务患者，使患者的到满意的服务，我们需要找出外科护理工作中的不足，在查漏补缺中未雨绸缪及时发现并排除一些具有隐患的因素，大胆创新提出一些改进措施来完善机制，这样才能保证外科护理工作有条不紊的进行。本文通过自身的工作经验以及调查采访一些医护人员，查阅相关的病例记录进行分析，通过提出改进措施，尽可能减少患者所受的痛苦，使患者得到更好的护理。
关键词:外科护理;改进措施;分析
1.资料和方法
外科患者要使身体痊愈，要遭受精神上和身体上的双重折磨。如果在治疗过程中，外科护理对患者产生的负面影响得不到改善，那么患者很难正常的达到治疗效果。而找出存在的问题和提出相应的改进措施我们要根据以下的方法。
1.1 采用资料分析法
选取资料当中的2013年1月—8月治疗的外科病人患者200例，其中男患者120名，女患者80名，并从患者从进院到出院进行跟踪观察，对患者进行护理满意的问卷调查，发放问卷200份，收回198份。在观察过程中调查和发现护理人员在护理工作当中存在哪些不足，并根据不足提出相应的改进方法和措施。
1.2对护理人员也进行分析调查
对护理人员分成2组，其中一组为被调查组，一组为观察组。被调查组人员25人，观察组人员13人，年龄22 ～ 32 岁不等，其中本科学历18人，专科20人。
通过调查问卷的发放，从一方面可以对患者对医院外科护理工作的满意度进行了解，为了能让医院的医疗服务水平有所提升，对于护理工作中存在的问题，要积极努力改进并让这些问题得到一个实质性的解决措施方案。从另一方面，对于调查的问卷，及时了解患者对不同组别的护理人员的满意度。
2.问题与不足
在对患者的调查问卷所反映出的问题进行系统的分析可知，我科在外科护理工作方面还存在以下一些问题：（1）.护工与患者之间对于治疗过程中护理问题的沟通交流很少并且滞后；（2）.护理人员的服务意识薄弱，并且其工作的主动积极性不高；（3）.在工作中，不够严谨规范细致，如不妥善固定导管、错误给药、不规范书写病历书、遗嘱遗漏等等一些工作不够细致的问题；（4）.护理人员护理专业知识不够扎实，对于病情的发展不能达到有足够的预估，难以看清事情的发展，无法及时发现潜在的安全隐患，从而导致各种严重的后果，不能及时有效的提前把相关的准备工作做好，不利于护理工作的正常进行；（5）.由于护工工作不细致患者意外烫伤、摔倒、窒息等事故频频发生。（6）.护理人员缺乏相关的法律知识，会引起一些没有必要的医疗事故纠纷；（7）.护理人员的心理素质以及应变能力不强，病人的病情复杂紧急，较多的护理内容，护理人员的惊慌失措，可能导致坏的医疗结果。
3.讨论分析
针对以上调查问卷分析与其统计结果的分析，可以知道在我院外科工作的护理人员，尤其是那些都没有经过培训的人员，存在以下的一些主要问题：法律意识不强，所以导致医疗事故纠纷愈演愈烈；不够过硬的专业业务水平，不规范的操作以及粗心大意都会给患者带来惨痛的伤害，如因护工的疏忽大意引起患者摔倒、窒息、摔倒等事故；缺乏服务意识，在对患者的接待与护理中，忽视端正自身的服务态度，和患者的交流不够，没有形成良好的护患关系，从而引起护患紧张；对护理记录的登记不够规范，没有形成完整，准确客观，及时和清楚清晰的记录书写本，对工作的总结和以后资料的整理查阅带来很大困难，影响工作的效率。
经过对上面出现的这些问题和不足分析来看，我觉得应该着重从下面几个方面去进行改进：①在思想上进行改进，加强护理人员的专业培训和法律讲座，专业培训能丰富护理人员的理论知识和熟练护理人员的操作水平，通过此类活动的学习交流，从根本上提升了护理人员的整体素质与水平，鼓励护理人员继续参加各种教育活动，优化人力资料结构，从而形成良性的竞争氛围。法律讲座能让
护理人员熟知法律法规，不仅能维护患者的合法权益还能用法律的武器保护自己，还能加强纪律的规范性，杜绝一些违反操作规程的问题出现。结合相关的病例和剖析案例，去树立护理人员的法律责任和安全意识，此外，对病人及其亲属普及相关的法律和健康知识，在患者充分了解自身的病情的不良反应和不良后果，使其积极配合医护人员的治疗工作，减少产生不必要的护患纠纷。②端正态度，增强心理承受能力。端正态度才能建立良好的护患关系。护理人员呀有耐心，要细心，要热心。这样才能及时了解病者的思想状态和身体情况，这样才能针对性的开展护理工作。而耐心的和患者交流，就能和患者交朋友，就可以赢得患者的信任，得到患者的尊重支持和理解，这样能更好的让患者积极的配合治疗，也能在另一个程度上减低不必要的医患纠纷的产生。③树立高度的工作责任心，学习新技术勇于创新。在护理记录方面一定要坚持完整，准确客观，及时和清楚清晰的原则，要全面准确的记录下患者的病情发展情况，用药的情况，处理的措施等等，对于因为抢救而不能及时的进行记录登记的此类特殊情况，要在抢救后的第一时间进行记录，全面准确的记录能客观的提供患者的情况，也能有效的规范在医患和医护当中的一些风险因素，还能在出现医患和护患纠纷时提供处理解决问题的依据。
4.总结
外科工作历来繁重，一来病人的病情很急而且复杂，相比较，护理的内容就相对其他科室要多一些。这些客观的原因也就成了护理工作向更好发展的关口，使患者得不到更加满意的照顾，只有找出这些问题，我们才能有的放矢，才能提高护理的质量水平，才能对出现的问题进行针对性的改进，进而稳定病友的情绪，消除患者的消极心理，减轻患者的痛苦，更好的让患者良好的痊愈。在对这些护理人员的记录和观察，外科护理主要存在一下四个主要的问题。少数护理人员的法律知识匮乏，缺乏相应的法律责任感；一些护理人员接受新知识新技术的能力不强，不能很好的利用新技术开展工作；还有一些护理人员本身的专业知识不扎实；一些护理人员缺乏足够的耐心，自身的承受能力不够。这四个问题不处理好，严重影响着外科工作的顺利进行，让外科护理的工作质量受到限制。护理人员应该积极学习相关的医疗法律知识，树立高度的医护安全意识，在护理过
程中根据相关法律法规来处理相关事务。护理人员在学习相关的医疗方面的法律知识的同时，同样需要有过硬的专业知识理论和实践操作能力［4］，通过这些有效的改进措施，使医院外科的护理质量提高，不仅让患者在住院期间得到更好的护理，而且成就了表达能力好、应变沟通和观察能力强、综合素质和专业技能都灵活掌握的护理人员。
参考文献杜艳芬，张镧心，孙权． 怎样避免和减少医疗纠纷［J］． 中国护理管理，2005，5(1): 21 － 22．沈江津． 浅析临床工作中护理行为潜在的法律问题与防范措施［J］． 中国医学创新，2008，5(33): 70 － 71．谭丽，金淑娟，胡慧欣． 神经外科常见护理缺陷与防范措施［J］．中国临床神经外科杂志，2009，14(7): 438 － 439．姜梅． 护理纠纷原因分析及防范措施［J］． 齐鲁护理杂志，2009，15(10): 115 － 116．
第三篇：护理问题及措施
活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛
预期结果标准：
1、能确定降低活动耐力的因素
2、逐渐增加活动
3、说出增加活动时低氧体征的减少情况
4、报告活动无耐力症状的减少情况
护理措施:
1、评估个体对活动的反应
2、逐渐增加活动
3、讲授活动时保存能量的方法
4、制定长期的锻炼计划
5、对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸
6、必要时，向社区随访护士咨询
体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重
过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关
预期结果标准:
1、能确定体温过低的危险因素
2、说出保暖、防止失热的方法
3、维持体温在正常范围 护理措施：
1、减少过长时间接触寒冷环境
2、天气寒冷时限制外出
3、教病人穿质地密实的内衣防止失热
4、讲授体温过低的早期体征
5、每天喝8到10杯水
6、寒冷天气避免饮酒
7、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点
体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关
预期结果标准：
1、能确定体温过高的因素
2、说出防止体温过高的方法
3、维持正常体温 护理措施：
1、讲述保持摄入足够液体的重要性
2、监测摄入量、排出量
3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱
4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞
5、上午11点到下午2点避免外出
6、讲述体温过高、中暑的早期症状
排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关
预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便 护理措施：
1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式
2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平
3、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便
4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激
5、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入
急性疼痛（少于6个月）:与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能说出疼痛减轻 护理措施：
1、分散注意力
2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头
3、皮肤刺激:冷热疗法
4、必要用止痛药
慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善 护理措施：
1、分散注意力
2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头
3、皮肤刺激:冷热疗法
4、必要用止痛药
沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关
预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善 护理措施：
1、利用能促进听力和理解的因素
2、提供不同的交流方法
3、提供一个不受催促的环境
4、利用一些技巧来增加理解
5、当病人讲话时，以和谐的方式表示理解
6、教给改进语言的技巧
腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关
预期结果标准：自述腹泻减轻 护理措施：
1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等
2、增加进食，以维持正常的尿比重
3、鼓励摄入高钾钠的液体
4、防止饮入过热或过冷的液体
5、注意饮食卫生
有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关
预期结果标准：住院期间无医源性感染 护理措施:
1、严格无菌操作技术，仔细洗手
2、保护免疫缺陷个体避免感染
3、降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素
4、及时上报传染性疾病
有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关
预期结果标准：没有误吸 护理措施：
1、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物
2、对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰
3、有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。
行动障碍：与躯体移动障碍一样
预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离 护理措施：
1、选择适当的、安全的辅助用具
2、穿合适、结实的鞋子
3、避免造成危险的情况：湿地板
4、循序渐进的活动 借助轮椅活动障碍:与同上
预期结果标准：安全使用、转移轮椅 护理措施：
1、教会病人移动轮椅的技巧
2、确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动
3、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼 轮椅转移能力障碍：同上
预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地 护理措施：
1、制定一个循序渐进的锻炼计划
2、必要时使用辅助设施
3、保护病人，防止受伤
吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关
预期结果标准：吞咽能力有所改善 护理措施：
1、降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食
2、避免或减少厚的食物切片
3、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机
4、确定前一口已经吞咽，后慢慢进食
5、向语言治疗师咨询
6、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施 清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关
预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加 护理措施：
1、教会病人有效咳嗽、有效呼吸
2、维持足够的体液
3、吸入的空气维持一定的湿度
4、必要时吸痰
进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关 预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣 护理措施：
1、了解病人喜欢及不喜欢的食物
2、建立合适的就餐环境
3、保证食物的温度适当
4、疼痛的病人，给与止痛措施
5、必要时使用合适的器具
6、鼓励病人，增加信心
沐浴∕卫生自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关
预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动 护理措施：
1、确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）
2、保持室内温度温暖，器具容易拿到
3、提供适当的设备
4、家属在旁监督安全
穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关
预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣 护理措施:
1、选择合适的、宽松的衣裤
2、制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。
3、把病人的衣服按需要穿的顺序放好
4、必要时提供辅助器具
有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关
预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：
1、帮助病人认识到希望和选择的存在
2、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式
3、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉
4、避免过分的刺激
5、各部门关注病人
有自虐的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关 预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：
6、帮助病人认识到希望和选择的存在
7、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式
8、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉
9、避免过分的刺激
10、各部门关注病人
有自残的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关
预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：
11、帮助病人认识到希望和选择的存在
12、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式
13、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉
14、避免过分的刺激
15、各部门关注病人
有自杀的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关
预期结果标准：不再伤害自我 护理措施：
1、处理掉周围一切危险物品，如刀、针等
2、口服给药时，服药到口
3、工作人员陪同在旁，严密观察
4、做好心理护理，帮助其分析生活压力及应对机制
5、探访者不要携带限制物品
排尿形态异常：与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列腺手术
预期结果标准：排尿节制 护理措施：
1、评估原因，若是因感染、结石、药物作用，请泌尿专家
2、保持会阴部清洁、干燥
3、若有尿失禁，评估类型，给与相应的措施
尿潴留：与尿道狭窄、前列腺肥大、脊髓损伤、感染、药物等有关
预期结果标准：有意识的排尿 护理措施：
1、听流水声、提拉阴毛等方法诱导排尿
2、必要时留置导尿 床上活动障碍 知识缺乏
第四篇：外科护理
外科护理试题
一，单选题
1.外科疾病按病因分类大致可分为
A．创伤、感染、肿瘤、休克和畸形
B．创伤、感染、肿瘤、畸形和烧伤 C．创伤、感染、肿瘤、休克和功能锻炼
D．创伤、感染、肿瘤、休克和功能锻炼 E．．创伤、感染、肿瘤、畸形和功能锻炼
2.关于钠盐在机体的生理作用以下哪项是错误的()
A.体内钠盐过多可发生水肿
B.细胞内液的渗透压主要由钠维持
C.钠盐过少可致血容量不足
D.一般细胞的动作电位由钠离子大量内流引起 E.摄入多时排出多，禁食时不能完全不排
3.体液平衡是指()
A.机体水的摄入和排出平衡
B.细胞内外渗透压平衡
C.血浆和组织间液平衡
D.体液在含量、分布、组成方面相对平衡 E.每日尿量超过500ml
4.引起高渗性脱水的因素应除外()
A.高热多汗B.鼻饲高浓度的肠内养C.食管癌晚期D.频繁呕吐E昏迷、禁食
5.有关高渗性脱水，下列说法错误的是()
A.水分摄入不足B.多以失盐为主C.水分排出过多D.口渴为最早症状E血清钠>150mmol／L
6.成年男性细胞内液约占体重的()
A.20％
B.30％
C.40％ D.50％
E.60％
7.低渗性缺水的症状中哪项不正确()
A.尿量正常或略增 B.皮肤弹性减退
C.表情淡漠
D.血压降低
E.口渴
8.高渗性脱水病人应首先输注的液体是()
A.5％葡萄糖或O．45％低渗盐水
B.5％葡萄糖等渗盐水
C.林格溶液
D.平衡盐溶液E.低分子右旋糖酐
9.婴儿体液总量占体重的()
A.50B.55%C.60%D.70%E.90%
10.病人体液流失以失水为主，钠丢失较少的称为()
A.低渗性脱水B.高渗性脱水 C.等渗性脱水 D.继发性脱水
E、急性脱水
11.低渗性脱水早期的临床特征是()
A.表情淡漠
B.尿量减少
C.周围循环功能障碍 D.弹性减退
E.代谢性酸中毒
12.关于高渗脱水程度的评估，轻度脱水的表现为()
A.口渴、尿少
B.唇干
C.舌燥
D.高热
E.狂躁
13.治疗重度低渗性脱水病人，应首先输入的液体是()
A.5％葡萄糖溶液B.5％葡萄糖盐水 C.平衡盐溶液 D.3％氯化钠溶液
E、复方氯化钠溶液
14.关于高渗脱水程度的评估，中度脱水的表现为()
A.幻觉
B.唇干舌燥
C.高热
D.狂躁
E.抽搐
15.在纠正代谢性酸中毒时应特别注意下列哪种离子浓度的改变()
A.Na+
B.K+
C.Cl-
D.H+
E.HC03-
16.醛固酮的主要作用是()
A.保钾排钠
B.保钠保钾 C.保钠排钾
D.排氢排钾
E.排氢保钠
17.血浆占体重的比例为()
A.40％
B.20％
C.5％
D.15％
E.55％
18.血浆渗透压增高最敏感的临床指标是()
A.口渴
B.尿少
C.尿比重增高
D.皮肤弹性差
E.以上都不是
19.无形失水每日达多少量()
A.850ml
B.600ml
C.300ml
D.1000ml
E.150ml
20.纠正脱水时，首先使用哪种液体对微循环不利()
A.5％碳酸氢钠溶液B.生理盐水C.平衡盐容液D.全血
E.5％葡萄糖等渗盐水
21.细胞内液的主要阳离子是()
A.钠
B.镁
C.钙
D.钾
22.高钾血症病人的心电图可出现()
A.S—T段下降 B.QT间期缩短
C.U波
D.T波倒置
E.T波高而尖
23.急性水中毒时，影响最大、危害最重的组织是()
A.肾上腺皮质 B.肾上腺髓质C.脑神经组织D脑神经组织 E.肾小管
24.水中毒对病人危害最大的是()
A.腹水
B.脑水肿
C.眼结膜水肿
D.下肢水肿
E.消化道水肿
25.下列哪项临床表现为各型缺水所共有的()
A.口渴
B.尿量减少
C.呕吐
D.手足麻木
E.烦躁
26.关于抗利尿激素的作用，错误的一项是()
A.分泌增加可引起尿量减少
B.分泌不足可引起尿崩症
C.血液渗透压增高时分泌增加
D.血容量增高时分泌增加
E.抗利尿激素系神经垂体释放
27.为低钾血症病人静脉补钾时，对严重缺钾者每日补氯化钾总量为()
A.2～3g
B.4～5g
C.6～8g
D.9～10g
E.11g
28.钾对心肌有抑制作用，对抗时使用()
A.10％氯化钾 B.5％氯化钙 C.0．3％氯化钠 D.10％硫酸镁E.5％碳酸氯钠
28.关于低渗性缺水，下列哪项是错误的()
A.长期胃肠减压或慢性肠梗阻是主要原因之一
B.对循环血量影响不大
C.尿比重常在1.010以下
D.血钠离子浓度在135mmol/L以下
E.应静脉输注含盐溶液或高渗盐水
29.低钾血症是指血清钾低于()
A.1.5mmol／LB.2.5mmol／L C.3.5mmol／L
D.4.5mmol／L
E.5.3mmol／L
30.酸碱平衡紊乱时，口唇呈樱红色常提示()
A.代谢性酸中毒
B.呼吸性酸中毒 C.代谢性都碱中毒D.呼吸性碱中毒
E、以上都不是
31高渗性脱水时体内变化为()
A.细胞内、外液均轻度减少 B.细胞内液显著减少，细胞外液稍减少 C.细胞外液减少，细胞内液正常
D.细胞内、外液量均显著减少
E.细胞外液显著减少，细胞内液稍减少
32.关于代谢性酸中毒病因，下列哪项不准确()A.肠瘘
B.休克
C.急性肾衰竭
D.幽门梗阻
E.腹泻
33.微循环收缩期病人血压（）
A.升高
B.降低
C.基本正常
D.明显下降 E.以上都不是
34.休克病人出现酸中毒，按病理变化规律出现在（）
A.微循环收缩期
B.微循环扩张期
C.休克抑制期
D.微循环衰竭期 E.DIC期
35.观察休克病人血管痉挛严重程度的主要依据是()
A.肢端温度 B.神志情况
C.脉压大小
D.脉搏快慢 E.呼吸深浅
36.休克早期，病人尿量的变化（）
A.增多
B.减少
C.正常
D.无尿
E.先增多后减少
37.休克病人出现弥散性毛细血管内凝血，其病理变化发生在（）
A.微循环收缩期
B.微循环扩张期
C.休克衰竭期 D.休克期
E.抑制期
38.休克早期病人可出现（）
A.呼吸性碱中毒 B.呼吸性酸中毒
C.代谢性碱中毒
D.代谢性酸中毒
E.以上都不是
39.休克晚期病人可出现（）
A.代谢性碱中毒
B.代谢性酸中毒 C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒 E.血钾降低
40.休克早期下列哪一项描述是错误的()
A.面色苍白
B.精神兴奋
C.烦躁不安
D.脉压增大
E.血压正常或稍高
41.休克时病人的体位应处于()
A.半卧位
B.头低足高位
C.头与躯干抬高20゜～30゜，下肢抬高15゜～20゜
D.头高足低位
E.侧卧位
42.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是()
A.尿量>30ml／h
B.收缩压<10．7kPa
C.脉率<50次／min
D.意识淡漠或烦躁
E.皮肤苍白、湿冷
43.下列哪项指标最能反映休克的病情好转()
A.精神状态好转
B.肢体在湿度、色泽上有所恢复
C.血压有所恢复
D.成人尿量在50ml／h E.中心静脉压正常值为0．49kPa～1．18kPa(5—12cmH2O)
44.休克经处理后，微循环改善的最重要的指标是()
A.神志恢复清楚
B.皮肤颜色转红
C.肢端温度上升
D.血压回升 E.尿量增多
45.抗休克首要的基本措施是()
A.补充血容量
B.改善心功能
C.纠正酸中毒
D.改善周围血管张力 E.防治急性肾衰
46.创伤性休克的紧急扩容措施，首选液是()
A.葡萄糖液
B.血浆
C.全血
D.平衡液
E.右旋糖酐
47.休克患者代偿期的主要表现为()
A.脉细速、血压低、脉压显著缩小
B.脉细速、血压低、脉压轻度缩小
C.脉细速、血压正常、脉压无变化
D.脉稍快、血压正常或稍高、脉压缩小
E.脉细速、血压轻度降低、脉压无变化
48.出血性休克病人，下列哪项护理是正确的()
A.取头低足高位
B.用热水袋以改善微循环功能
C.用冰袋降温以降低氧消耗
D.不加热水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受凉
E.用乙醇擦拭以降低代谢
49.急性失血超过下列哪项指标就会引起休克()
A.超过总血容量的1／5
B.超过总血容量的1／3
C.超过总血容量的1／2
D.超过总血容量的2／3
E.超过总血容量的1／4
50.休克时CVP为O.49kPa，血压为10.7／8.OkPa，下列哪项措施最有效()
A.应用血管扩张药
B.应用血管收缩药
C.充分补充液体
D.应用激素
E.使用强心剂
51.血压下降在休克中的意义为()
A.是诊断休克的惟一依据
B.是休克最常见的临床表现
C.是估计休克程度的主要指标
D.是组织细胞缺氧的重要指标
E.以上都是
52.治疗休克中最基本的一项措施是()
A.纠正酸中毒
B.血管活性药物
C.大量抗生素
D.扩充血容量
E.肾上腺皮质激素 53.麻醉前用药的目的不包括（）
A.提高痛阈以减少麻醉药用量
B.使病人情绪安定、利于合作
C.减少不良神经反射
D.减少口腔和呼吸道分泌物
E.防止术中支气管痉挛
54.成人择期手术前应（）
A.禁食、禁饮12h
B.禁食、禁饮8小时
C.禁食12h，禁饮8h
D.禁食12h，禁饮4h
E.禁食8h，禁饮4h
55.为避免术中呕吐物误吸，小儿择期手术前应（）
A.禁食(奶)、禁饮8—12h
B.禁食(奶)、禁饮4—8 h
C.禁食(奶)8h，禁饮2—4h
D.禁食(奶)4—8h，禁饮2—4h
E.禁食(奶)4—8h，禁饮2—3h 56.全身麻醉最严重的并发症是（）
A.窒息
B.呼吸道梗阻
C.心搏骤停
D.低血压
E.低氧血症
57.全麻病人出现上呼吸道梗阻的原因不包括（）
A.气管导管扭折
B.舌后坠
C.口腔分泌物误吸
D.口腔异物阻塞气道
E.喉头水肿
58.以下哪项不属于全麻病人出现下呼吸道梗阻的原因（）
A.气管导管扭折
B.喉头水肿
C.口腔分泌物误吸
D.呕吐物误吸
E.气管导管紧贴于气管壁
59.腰麻后头痛的主要原因是（）
A.脑脊液外漏致颅内压降低和颅内血管扩张
B.脑脊液外漏致颅内压降低和颅内血管收缩 C.脑脊液容量增加致颅内压增高和颅内血管扩张 D.脑脊液容量增加致颅内压增高和颅内血管收缩 E.脑膜受刺激致脑脊液分泌增加引起颅内压增高
60.对腰麻平面调节影响最小的是（）
A.穿刺间隙高低
B.病人体位
C.药物剂量
D.注药速度
E.针尖斜面方向
61.硬膜外麻醉最严重的并发症是（）
A.呼吸抑制
B.低血压
C.局麻药毒性反应
D.全脊髓麻醉
E.硬膜外血肿
62.以下哪项不是椎管内麻醉中恶心呕吐的主要原因（）
A.麻醉平面过高致低血压引起脑缺氧
B.迷走神经兴奋引起胃肠道蠕动增加 C.病人对术中辅助用药较敏感
D.局麻药误注人蛛网膜下腔
E.手术牵拉腹腔内脏
63.硬膜外阻滞引起截瘫的原因是（）
A.全脊髓麻醉
B.局麻药毒性反应
C.脊神经损伤 D.硬膜外血肿
E.化脓性脑脊膜炎
64.以下哪项不属于局部麻醉（）
A.表面麻醉
B.局部浸润麻醉
C.吸人麻醉
D.蛛网膜下腔阻滞
E.硬膜外阻滞
65.不属于引起局麻药毒性反应的原因是（）
A.一次性用药量过大
B.注药速度过快
C.注药部位血供丰富
D.局麻药误注人血管
E.局麻药吸收过快
66.下列哪项局麻药一次限量不正确（）
A.布比卡因300mg
B.普鲁卡因1000mg
C.罗哌卡因150mg D.丁卡因80mg(神经阻滞)E.利多卡因400mg(神经阻滞)
67.病人仰卧位时，位置最高的是（）
A.C2和L2
B.C3和L3
C.T3和S3
D.T4和S3
E.T5和S4
68.理想麻醉的条件哪项最重要（）
A.麻醉期间绝对安全 B.麻醉时间不受限制 C.手术期间无痛
D.肌肉松弛适当E，操作简单易行
69.常用的麻醉前用药哪项不对（）
A.巴比妥类
B.镇痛类药
C抗胆碱药
D.鸦片类
E.丙嗪类
70.腰麻术后去枕平卧6小时是为防止（）
A.血压下降
B.头痛
C.呼吸抑制
D.恶心、呕吐
E.意外情况发生
71.全身麻醉病人清醒前，下列哪一项护理最重要（）
A.每15分钟测生命体征一次 B.去枕平卧，头偏向一侧C.保持输液通畅
D.注意观察伤口渗血情况 E.防止意外损伤
72.全身麻醉患者完全清醒的标志是（）
A.睫毛反射恢复
B.能睁眼看人
C.眼球转动D.呻吟翻身
E.能准确回答问题
73.冬季，布类物品经压力蒸汽灭菌后，一般可保留（）
A.1周B.2周C.3周 D.20天
E.30天
74.毒感染伤口和肛门等处的皮肤时，正确的操作是（）
A.消毒范围为伤口周围10cm区域
B.延长切口时不必再扩大消毒范围
C.已接触污染部位的药液纱布，可返回消毒
D.由伤口或肛门四周围向中心区涂擦
E.由手术区中心部向四周涂擦
75.切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织的目的是（）
A.防止水分蒸发过多
B.避免损伤空腔脏器
C.防止或减少污染
D.防止术后胃扩张 E.防止术后腹胀
76.婴儿面部.会阴部的皮肤和空腔黏膜的消毒可选用（）
A.1：1000苯扎溴胺溶液
B.2.5%碘伏
C.75%乙醇
D.2%“84”液
E.含氯消毒液
77.普通外科中的Ⅰ类无菌手术，宜安排的手术间是（）
A.级特别洁净手术室B.Ⅱ级标准的洁净手术室
C.Ⅲ级一般洁净手术室 D.级准洁净手术室 E.普通手术室
78手术室内的适宜温度是（）
A.18-20℃
B.20-22℃
C.22-25℃
D.25-28℃
E.28-30℃
79.属于准洁净区的是（）
A.麻醉准备室
B.实验室
C.会议室
D.手术间内走廊
E.消毒室
80.洁净手术室的空气洁净度和生物微粒的监测时间是（）
A.每天1次
B.每周一次
C.每2周1次
D.每月1次
E.每2月1次
二、填空题
1.人体内水的含量，正常成年男性占体重的______，女性占______，婴儿可达______。
2.高渗性缺水首先表现为＿＿＿。
3.______为外科最常见的酸碱平衡紊乱。
4.维持细胞外液的主要阳离子是______，阴离子是______和______。
5.正常血清钠的浓度为______mmol/L，成人每天需要补氯化钠______。
6.体液主要依靠______、______和______三方面的调节作用维持平衡。
7.正常血液的pH值维持在______之间，平均为______。
8.机体通过______、______和______三种调节途径，维持机体的酸碱平衡。
9.血浆中HCO3-正常值平均为______，H2CO3平均正常值______，二者的比值为______。10.休克病人微循环的变化一般分为______、______和______三个时期.三、多选题
1.低渗性脱水的临床表现为（）
A.尿量正常或略增B.血清钠<135mmol/L C.站立性晕倒
D.血压下降至12kPa
E.休克、昏迷、少尿
2.低钾血症病人可出现（）
A.肌肉无力 B.代谢性碱中毒
C.腹胀
D.呼吸困难
E.心动过缓
3.低钾血症的心电图表现为（）
A.T波低平或倒置 B.T波高耸而基底较窄C.S—T段降低T间D.Q—T时间延长 E.U波出现 4.外科休克的护理诊断包括（）
A.组织灌注量改变
B.有受伤的危险
C.体液不足
D.气体交换障碍
E.有感染有危险
5.除急诊手术外，一般术前准备的内容有（）
A.皮肤准备
B.交叉配血
C.药物过敏试验
D.呼吸道胃肠道准备
E.麻醉前准
答案
一、单选题
1~5EBADB
6~10CEADB
11~15CADBB
16~20CCAAD 21~25DECBB
26~30DCBBC
31~35ABCDA
36~40BCABD
41~45CBDEA
46~50DDDAC
51~55BDEDE
56~60CABAE 61~65DDDCB
66~70ABAEB
71~75BEBDC
76~80ABCED
二、填空
1.60％
50％
70％
2.口渴
3.代谢性酸中毒 4.Na+
Cl-
HCO3-
5.135---150
5—8g 6.神经
内分泌激素
肾脏
7.7.35---7.45
7.4 8.血液缓冲系统
肺
肾
9.24mmol
1.2mmol
20:1 10.微循环收缩期
微循环扩张器
微循环衰竭期
三、多选题
1.ABCDE
2.ABCD
3.ACDE
4.ABCDE
5.ABCDE
第五篇：最新外科护理
外科护理学期末辅导
一、名词解释
1．低钾血症和高钾血症是血清钾浓度低于3.5mmol/L。高钾血症：是血清钾浓度大于5.5mmol/L。
2．肠外营养：将营养物质经静脉途径供给病人，则称肠外营养。3．完全胃肠外营养：患者所需的营养物质全部经静脉途径供给病人。4．急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：是指严重创伤、感染等危重病症时，因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。5．中心静脉压（CVP）第41页。
6．心排血量（CO）：指每分钟心脏的射血量，是心率和每搏输出量的乘积。CO是监测左心功能的最重要指标，成人CO的正常值为5～6L/min。7.压力支持通气（PSV）：常用的机械通气模式之一，用于有自主呼吸的病人，预设气道正压，以减少病人自主呼吸时的呼吸做功。可作为呼吸机脱机的手段。
8．呼吸末正压（PEEP）：是指呼气末借助呼气端的阻力阀等装置使气道的压力高于大气压，可以增加功能残气量和肺顺应性，降低气道阻力，使萎陷的肺泡扩张，改善通气和氧合，并减轻对循环功能的影响，目的是降低肺泡内分流量，纠正低氧血症。
9．同种移植或同种异体移植 供者和受者属于同一种属，但不是同一个体，如人与人、狗与狗之间的移植，称为同种移植或同种异体移植，移植后会发生排斥反应。是当今医学界应用最多的移植。
10．异种移植：不同种属之间的移植，如人与狒狒之间的移植，称为异种移植，移植后会引起强烈的排斥反应。
11．酒窝征：乳腺癌患者乳房肿瘤增大可致局部隆起，若累及Cooper韧带可使其缩短而至乳房表面凹陷形成“酒窝征”。
12．橘皮征（橘皮样改变）：乳癌患者临近乳头或乳晕的癌肿可侵及乳管使之短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈“橘皮样”改变。
13．进行性吞咽困难：是最常见和最典型的症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质，最后水和唾液难以咽下。
14．体外循环（心肺转流术）：又称心肺转流术，是指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的一项生命支持技术。
15．心肌保护：心肌保护是指在体外循环心内直视手术时，为了保证手术野的安静与无血，预防和减轻心肌缺血缺氧后的再灌注损伤，对心肌所采取的保护措施和方法。心肌保护是心血管手术成功的关键。心脏冷停搏液法是目前最常用的心肌保护方法。
16．低心排综合征：表现为烦躁不安或表情淡漠，严重者可神志不清甚至谵妄，面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷末梢循环差、心率增快、脉搏细速、血压下降、脉压<2.67kPa（20mmHg）,中心静脉压升高、尿量明显减
少、呼吸急促、发绀、动脉氧分压下降、PH下降。
17．急腹症：由于腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或器官发生急性生理病理变化，而产生以腹部症状和体征为主、同时伴全身反应的临床表现称急腹症。急性腹痛是最常见的临床表现，各类急腹症的共同特点发病急、进展快、病情重、需紧急处理。
18．牵涉性疼痛：刺激体壁内面引起远隔部位疼痛的现象称为牵涉性疼痛，是由于病变器官与牵涉痛部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经纤维分布。19．早期倾倒综合征：多发生在进食后30分钟内，因进食后大量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，引起大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少；同时，肠腔突然膨胀，释放多种消化道激素，肠蠕动增快，腹腔神经丛受刺激。
20．晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，由于胃排空快，高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，引起高血糖，致胰岛素大量分泌，继而发生反应性低血糖综合征。
21．Charcot三联症：既当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状，腹痛、寒战高热和黄疸。
24．腹膜外型膀胱损伤：损伤多发生在膀胱前壁的下方，尿液渗至耻骨后间隙，沿筋膜浸润腹壁或蔓延到腹后壁，不及时引流，可发生组织坏死，感染，引起严重的蜂窝组织炎。
25．体外冲击波碎石（ESWL）：第216页。
26．急性排斥反应：是同种异体器官移植时最常见的一种排斥反应，常发生于移植术后几天至数月内。急性排斥反应发生时可出现特异性地针对移植物抗原的一切免疫反应现象，是一种细胞介导的迟发型超敏反应。移植物肿大和疼痛是较为常见的早期症状。
27．中心静脉压：是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力，主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系。
28．习惯性脱位：第245页。29.方肩畸形：第247页。
30．搭肩试验（Dugas征）阳性第247页。
31．直腿抬高试验及加强试验阳性：是腰椎间盘突出症的重要检查之一。正常人直腿抬高60。-70。才开始感到不适，而本病人由于神经根受压或粘连影响了活动度，仰卧被动直腿抬高患肢60。以内即出现坐骨神经痛，为试验阳性。此时缓慢降低患肢高度至放射痛消失，再被动背屈其踝关节若又出现坐骨神经痛，称加强试验阳性。
35．等渗性缺水：水和钠等比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压维持在在正常范围；因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水。是外科临床中最常见的缺水类型。
36．肠内营养支持：第16页。
37．Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：可其凝乳纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，而产生剧烈的胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷及面部无汗等颈交感神经综合征（Horner
征）。
38．Horner征：是指甲状腺肿瘤患者肿块压迫经交感神经节，引起患侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。39．肾绞痛：指肾肾盂、肾盏结石活动或引起输尿管完全梗阻时，出现肾绞痛。典型位于腰部或上腹部，沿输尿管走向小腹和会阴部放射，可致大腿内侧；性质为阵发性绞痛，如刀割；程度剧烈，患者辗转不安，面色苍白、冷汗，甚至休克；伴随症状为恶心、呕吐。疼痛时间持续几分钟至数小时不等。
40．肾癌三联症：血尿、腰痛和肿块在临床上常称为“肾癌三联症”。三大症状同时出现的机会约有10％～15％，往往是晚期的标志。
41、颅内动脉瘤:是因颅内局部血管异常所致的局部脑血管扩大形成的脑血管瘤样突起。不仅可以引起局部压迫症状，若破裂常引起蛛网膜下腔出血。
42.倾倒综合征：多见于毕Ⅱ式胃切除术后，失去原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构，或部分胃肠吻合口过大，导致胃排空过速。进食30分钟后，大量液体快速进入十二指肠或空肠，引起大量细胞外液转移至肠腔，引起上腹饱胀不适，而行、呕吐、腹泻、腹部绞痛、肠鸣音、频繁，伴有心悸、心动过速、大汗淋漓、苍白、全身无力、头昏等，平卧数分钟后可缓解。多数患者经调整饮食后症状可减轻或消失。
43.低血糖综合征：由于胃排空快，高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，引起高血糖，致胰岛素大量分泌，继而发生反应性低血糖综合征。表现为在进餐后2-4小时患者出现心慌、无力、面色苍白、眩晕、出冷汗、嗜睡，也可导致虚脱症状。稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。
44.静息痛：是指下肢动脉硬化性闭塞症后期侧支循环不足时出现静息痛，即患肢即使在休息时也有疼痛、麻木和感觉异常。
45.尿外渗：尿液可渗至膀胱周围、会阴、阴囊、阴茎或腹壁。组织受尿液侵润可继发感染，严重时造成蜂窝组织炎甚至脓毒血症。
46.尿瘘：膀胱与附近器官想通形成时，尿液可从直肠、阴道或腹部伤口流出，可形成膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘等。
二、单选题
1．高渗性脱水最突出的临床表现是B口渴
2．急性消化道失液的病人，医嘱静脉给予下列液体输注，作为责任护士，你考虑首先给其输入E5%葡萄糖盐水
3．高钾血症病人出现心律失常时首先应给予C10%葡萄糖酸钙 4．成人经静脉补充钾离子时，要求尿量每小时不得少于D40ml
5．女性，30岁，哮喘持续状态2天，动脉血气分析pH7.35，PaCO29.3kPa，PaO26.6kPa，BE+2mmol/L，HCO3-25Lmmol/L，其酸碱失衡的类型是D呼吸
性酸中毒代偿期
6．经鼻胃管灌注要素饮食时病人最好取A半卧位 7．长期胃肠外营养的病人置管的部位是D上腔静脉
8．全胃肠外营养支持的病人可能发生的最严重的代谢并发症是D高渗性
非酮症昏迷
9．下列关于肠外营养的护理方法正确的是C不要经中心静脉取血 10．急性肾功能衰竭少尿期病人常见的死亡原因是D高钾血症 11．属于肾性肾功能衰竭的病因是A肾中毒
12．ARDS病人主要特征性的临床表现是E进行性呼吸困难 13．对ARDS的诊断和病情判断有重要意义的检查是A血气分析 14．不会导致气道峰值压增高的原因不包括D气管导管气囊漏气 15．反应心脏后负荷的指标是E周围血管阻力
16.由病人控制主要呼吸参数，可降低自主呼吸的呼吸做功通气方式是E
压力支持通气
17．反应病人身体脂肪量的指标是C三角肌皮褶厚度 18．慢性排斥反应的特点是D移植器官功能逐渐减退
19．下列关于肿瘤化疗的护理叙述不正确的是C若出现药液外渗应立即热
敷
20．在肿瘤病人化疗或放疗期间，最主要的观察项目是A血象 21．开颅手术最危险的并发症是B颅内出血 22．颅内动静脉畸形最常见的首发症状是A出血 23．高血压脑出血最好发的部位是E基底节壳部 24．脑出血最常见的原因是C高血压脑动脉硬化
25．颅脑手术后留置脑室引流，通常情况下每日引流量不宜超过D500ml 26．女性，45岁，因脑肿瘤、颅内压增高行脑室引流术后3小时，引流管无脑脊液流出，不正确的处理方法是D生理盐水冲洗 27．诊断椎管内肿瘤最有价值的辅助检查方法是B脊髓MRI 28．全肺切除术后放置胸腔闭式引流的目的是D调节两侧胸腔压力 29．对放疗及化疗均敏感的肺癌类型是B小细胞癌
30．肺癌病人出现一侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，额部与胸部少汗的原因是B交感神经受压
31．甲状腺腺瘤病人的肿块特点是C边界清楚
32．以下是给甲状腺全切术后病人的出院指导内容，其中错误的是D药物
剂量一旦确定不再改变
33．乳癌病人局部皮肤出现“酒窝征”的原因是D癌肿侵及Cooper韧带 34．乳癌根治术后第2天护理措施不正确的是D指导肩关节的活动 35．乳癌根治术术后病人的护理措施中不正确的是D早期活动患肢 36．乳腺淋巴转移的最早和最常见部位是C腋窝淋巴结 37．乳癌最常见的临床表现是C无痛性肿块状
38．风湿性心脏病病人术后尤其应注意的电解质紊乱类型是C低钾血症 39．女性，29岁，因风湿性心脏病行二尖瓣瓣膜置换。术后服用法华林，对其健康教育中要的是A定期检查凝血功能
40．不符合体外循环后低心排综合症的表现是E中枢性高热 41．急腹症病人未诊断明确前应禁用D哌替啶
42．男性病人，毕Ⅱ式胃大部切除手术后第5天，突发右上腹剧痛，伴有腹膜刺激征，应考虑C十二指肠残端破裂
43．单纯性肠梗阻的主要治疗措施是D胃肠减压、纠正水电解质失衡 44．单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的主要区别是D肠管壁有无血运障碍 45．用于保护瘘口周围皮肤的常用药膏是D氧化锌软膏 46．肠瘘最常见的电解质紊乱是A低钾、低钠
47．肠梗阻病人非手术治疗后，肠梗阻解除的标志是D肛门有排气、排
便
48．左半结肠的主要症状是D便血
49．直肠癌根治术能否保留肛门取决于A肿瘤距肛门距离 50．直肠癌的早期症状是B排便习惯改变 51．原发性肝癌最常见的首发症状是A肝区疼痛
52．男性，65岁。肝癌肝叶切除术后第1天，病人感到腹痛、心慌、气促、出冷汗，血压12/8kPa，首先考虑是C肝断面出血 53．肝叶切除术后避免过早活动的目的是E避免肝断面出血 54．关于T管护理的叙述正确的是C胆总管下段阻塞时引流量增多 55．胆道T管引流的病人胆道远端通畅的表现是D食欲好转，黄疸消退，引流量减少
56．食管癌的典型症状是C进行性吞咽困难
57．食管癌食管明显梗阻的病人术前减轻食管黏膜水肿的措施是E．术前
3天温盐水洗胃
57．食管癌病人术后饮食护理措施中正确的是C胃管拔除3周后若无不
适可进普食
58．食管癌手术后第3天拔除胃管后口服流质，第5天体温升高到39℃，呼吸困难、胸痛、脉速，胸透发现手术侧胸腔积液，应首先考虑并发B
胸膜炎
59．女性病人，35岁，患急性梗阻性化脓性胆管炎入院。目前最重关键的治疗原则是
A及时使用抗生素B应用肾上腺皮质激素C及时用升压药 D紧急胆道减压手术E及时补充血容量
60．胰腺癌最常见的首发症状是E上腹痛及上腹饱胀不适 61．下肢深静脉血栓形成最严重的并发症是B肺动脉栓塞 62．下肢深静脉血栓病人最主要的治疗方法是D溶栓治疗
63．关于肾盂造瘘管的护理不正确的是C每次冲洗引流管的液量为
20ml-40ml
64．肾损伤出现明显血尿时见于D肾实质深度裂伤、破入肾盏肾盂 65．鉴别腹膜内型和腹膜外型的膀胱破裂最好的方法是C膀胱造影 66．输尿管结石病人绞痛发作时，最重要的处理方法是C解痉止痛 67．为预防结石复发需要酸化尿液的结石是E尿酸氨结石和磷酸盐结石 68．确诊膀胱肿瘤最可靠的检查方法是B膀胱镜检查+活检 69．肾癌典型的三大症状是A血尿、肿块和疼痛
70．牵引病人护理措施正确的是D肢体纵轴与牵引力线应平行 71．骨牵引病人出现患肢麻木、皮温低、足背动脉搏动减弱和被动伸指剧痛等表现，可能的原因是E牵引力量过多
72．女性，39岁，左前臂行石膏绷带包扎1小时，出现手指剧痛，苍白发凉，桡动脉波动减弱，应首先采取的措施是D适当松解石膏绷带 73．股骨颈骨折病人行皮牵引时应采取的体位是A30°外展中立位 74．腰椎间盘突出症的基本病因是D椎间盘退行性变
75．腰椎间盘突出症患者术后行直腿抬高练习的最主要目的是为了预防A
神经根粘连
76．颈椎前路手术后最危急的并发症是A呼吸困难
77．男性，39岁，因脊髓型颈椎病接受手术治疗，对其的出院指导中正确的是A避免猛力转头动作
78．骨巨细胞瘤的X线检查可见D肥皂泡样骨质破坏
79．女性，18岁，因骨肉瘤行大腿截肢术，术后出现幻肢痛，护理人员向病人的解释中不正确的是B残肢制动以减轻疼痛 80．诊断恶性骨肿瘤最主要的依据是D病理组织学检查 81．关于坐骨神经痛的叙述正确的是A下肢放射痛伴麻木感 82．腰椎间盘突出最常压迫的神经根是CL4和L5神经根 83．发现肺动脉压降低的是D低血容量休克
84．乳癌根治术后第2天护理措施不正确的是D指导肩关节的活动 85．甲状腺大部切除术后病人出现声音嘶哑的主要原因是C喉返神经损
伤
86．急腹症病人未明确诊断前应禁用D哌替啶
87．女，50岁。右乳癌根治术后上肢活动受限。护士指导其患侧肢体康复锻炼，应达到的目的是E手经头摸到对侧耳朵
88．急腹症病人在保守治疗期间，不属于手术指征的是E病人出现疲困、无力
89．急性排斥反应的叙述错误的是B．是发生于移植术后3～5d的剧烈排
斥反应
90．放疗引起局部皮肤红斑、灼痛时，错误的护理措施是E局部外涂碘
酊
91．女性，23岁，颅内动脉瘤，脑血管造影显示动脉瘤位于Willis环前部，此病人术前最重要的练习是B压迫颈动脉
92．女性，37岁，甲状腺大部切除术，术后3h突然窒息，面部青紫，颈部切口下肿胀，其原因是A出血
93．甲状腺大部分切除手术后第3天出现手足疼痛，指尖针刺感并有轻微抽搐，护士应备好C葡萄糖酸钙
94．女性，25岁，拟行甲状腺大部切除术，正确的术前体位练习是E颈
过伸位
95．甲状腺大部切除术后病人有可能发生的最危急的并发症是C呼吸困难
与窒息
96．甲状腺腺瘤病人的肿块特点是C边界清晰
97．右上肺叶切除术后第一天病人最适宜的体位是B左侧卧位
98．体外循环手术病人术后的电解质浓度的监测尤其应注意D血钾浓度 99．患者，男，25岁，1小时前因车祸撞伤腹部。诉腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物量少X线透视可见膈下游离气体。诊断为胃肠道穿孔，拟保守治疗，下列措施不正确的是E使用止痛剂
100．结肠癌病人最早出现的症状是A排便习惯及粪便形状改变 101．甲状腺部分切除术后病人麻醉清醒后，护士鼓励其讲话的目的是术后出现声音嘶哑的原因是C有无神经损伤
102．肺癌术后病人24小时内最常见的并发症是C出血
103．食管癌、食管明显梗阻的患者术前准备中减轻黏膜水肿的措施是E
术前3天温盐水洗胃
104．女性，32岁，颅内动脉瘤，脑血管造影显示动脉瘤位于Willis环前部，此病人术前最重要的练习是是B压迫颈动脉
（105～107题共用题干）男性病人，60岁。胃大部切除术后2周，病人进食后约20分钟出现上腹饱胀，恶心、呕吐、头晕、心悸、出汗、腹泻等。
105．此时应考虑病人并发了C倾倒综合征
106．胃大部切除术后需要及早手术的梗阻类型是D输入段不完全性梗阻 107．考虑病人出现了十二指肠残端破裂，下列最能提供诊断客观证据的检查是
A血常规BB超检查C立位腹部X线透视D腹腔穿刺EX线钡餐透视（108～109题共用题干）女性，60岁，半月前无意发现左乳肿物，位于外上象限，约花生米大小，质硬，活动度小，边界不清楚。入院进一步检查诊断为左乳癌，行左乳癌根治术。
108．该病人术后护理不正确的是A将患肢固定在胸壁上
109．病人术后进行功能锻炼的方法正确的是E术后10～12天开始全关
节范围活动
（110～107题共用题干）女性，45岁，急性右上腹绞痛6小时，伴高热，皮肤巩膜发黄。急诊行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。
110．术后观察病人排便情况的最主要目的是A判断病人胆总管通畅情况 111．预计该病人术后引流管至少留置D14天
112．T管拔管前先试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察的内容是B腹
痛、发热、黄疸
（113～115题共用题干）女性，36岁，甲状腺腺瘤入院拟行手术治疗。113．术前体位练习正确的是C颈过伸位
114．该病人手术后有可能发生的最危急的并发症时D呼吸困难与窒息 115．术中发现肿块为恶性，行甲状腺全切手术，术后医嘱给予甲状腺素片口服。在指导用药时不正确的是B药量终身不能改变
三、简答题
1．简述静脉补钾的注意事项。参考答案：教材第9页。
答：（1）静脉补钾应分次补，边治疗边观察补充钾盐，应注意浓度、速度、用量等要求。
（2）掌握总量，一般每日补钾氯化钾3～6g，（相当于40～80mmol）；（3）控制浓度，每升液体含钾量不超过3g（相当于0.3%）；禁止静脉推注氯化钾。
（4）限定速度，每分钟不超过60滴（相当于输注含钾溶液每小时不超过20mmol）；
（5）尿畅补钾，成人尿量超过每小时40ml后，才可输注含钾溶液。2.简述T管引流患者的护理要点。参考答案：教材第185页。
答：(1)妥善固定，防止t管脱出。（2）保持通畅、有效引流。（3）观察记录胆汁的量及性状：战场胆汁颜色为黄色或黄绿色，若术后引流量突然增多，提示胆管下段梗阻，若突然减少或无胆汁引流出，有可能受压、扭曲、折叠、阻塞、脱出。
（4）预防感染：严格无菌操作，每日定期更换外接的引流管、引流瓶。（5）拔管：一般术后12-14天，无特殊情况可以拔管。指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；血象、血清黄疸指数正常；胆汁引流量减少至200ml，颜色呈为透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可拔管。拔管前1-2日后全日夹管，如无腹胀、发热及黄疸等症状，在X线下经T管行胆道造影后充分引流造影剂2-3天，正常就可拔管。
3．简述急腹症病人的病情观察要点。参考答案：教材第141页。
答：（1）定时观察生命体征变化。注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。（2）定时观察腹部症状和体征的变化，如腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵涉痛。腹部检查见腹膜刺激征出现或加重提示病情恶化。同时注意观察并分析有关伴随症状（呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸）以及呼吸心血管、妇科等其他系统相关表现。
（3）动态观察实验室检查结果变化，同时注意X线、B超、腹穿、直肠指检等特殊检查结果提示的有关情况。
4．简述腰椎间盘突出症病人术后应做哪些练习？目的是什么？ 参考答案：教材第258页。
答：（1）体位和轴线翻身：翻身时保持脊柱在一条直线上，且翻身后给患者腰背部垫软枕，谜底是确保卧位舒适。
（2）功能锻炼：术后24小时开始指导患者做直腿抬高和股四头肌舒缩练习，目的是以防神经根粘连和肌肉萎缩。手术5-7天后开始腰背肌练习，如飞燕点水（俯卧，头和四肢上翘）、五点式（仰卧，挺胸抬臀，只有头、双肘和双脚着地）和三点式（仰卧，挺胸抬臀，只有头和双脚着地）等，坚持半年以上。颈椎有病变者不宜用三点式。
（3）一般术后2-3天单纯腰椎间盘切除术者开始下床活动；腰椎内固定术者术后5-7天X线显示内固定位置良好即可下床活动。下床前戴好围腰，下床时要侧起侧卧。围腰需佩戴3个月。
5．简述避免或减轻乳腺癌病人患侧上肢水肿的方法。第100页。
答：（1）观察患肢皮肤颜色、温度。
（2）术后预防性抬高患侧上肢，防止发生患肢水肿。
（3）按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。（4）注意保护患侧上肢，不在患肢进行测血压、静脉穿刺等护理操作。（5）术后3天患侧上肢制动，避免上臂外展，下床活动时应用吊带托扶。6.简述乳腺癌病人患侧上肢功能锻炼的方法。
答：（1）为避免患侧上肢功能障碍，应鼓励和协助患者早期开始患侧上肢的功能锻炼。
（2）术后24小时内活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。（3）术后3-5日开始肘部后动。（4）术后7日上举，10天外展。
（5）腋下引流管拔除之后，术后10-12天左右可教患者逐渐作上臂的全范围关节活动，直至患侧手指能高举过头，能自行梳理头发。
7．简述膀胱造瘘管的护理要点。参考答案：教材第207页。
答：（1）妥善固定引流管，避免脱出。
（2）保持引流管通畅，必要时可用无菌生理盐水冲洗。
（3）及时换药，避免尿液逆流，鼓励多饮水,定期更换引流袋，避免感染。（4）通常放置12天后方可拔管，以免尿液外漏引起感染。拔管前先行夹管实验，证明尿道排尿通畅，间断夹管，训练膀胱肌排尿、储尿功能。拔管后注意排尿情况。若造瘘口不愈合可行手术清创、修整、缝合。
8．简述肠内营养支持病人误吸的预防措施和发生误吸后紧急处理原则。参考答案：教材第22页。答：预防措施有：
（1）每次喂食前评估患者的意识状态，有无咽反射；
（2）评估患者的基础呼吸状态；咳嗽、呼吸短促都是误吸的指征；（3）喂食期间或喂食后半小时抬高床头30。，以减少误吸的危险；（4）乳沟有气管插管或气管切开的在喂食时应保持气囊膨胀。误吸后的紧急处理原则：
（1）停止输注食物；通知医生；抬抬高床头30。；将胃内容物吸净。（2）即使小量误吸，也应鼓励患者咳嗽，咳出气管内液体。（3）如有食物颗粒进入气管，应立即行气管镜检查并清除。（4）应用抗生素治疗肺内感染，行静脉输液及皮质激素消除肺水肿。9．列举ICU获得性感染的相关危险因素。参考答案：教材第39页。
答：（1）机体因素，包括原有疾病（如免疫缺损或缺陷、糖尿病、肾衰竭）、各种体内置管等。
（2）环境因素，包括空气及各种装置的污染、无菌操作不严、患者之间的交叉感染等。
10．肾损伤病人保守治疗期间护理。
答：1心理护理：给患者及家属介绍肾损伤的治疗方法，目前采取措施及目的，解释治疗的必要性，解除思想顾虑。休息与体位：绝对卧床休息2-4周，休克患者采取休克体位，无休克采取半卧位纠正水、电解质紊乱：休克患者要迅速建立静脉通路，进行补液，必要时输血，纠正水，电解质紊乱4 缓解疼痛：适当使用止痛药或镇静剂病情观察：密切监测患者的生命体征，血尿及腰部肿块变化，及时发现病情变化并准确记录。若血尿加重，腰部肿块增大，说明病情加重。
11．简述颅内动脉瘤破裂的相关危险因素。参考答案：教材第77页。
答：动脉瘤破裂最主要是破裂出血，多突然发生，部分有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽、饮酒等诱因，部分患者则无明显诱因或在睡眠中发生。可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，呼吸骤停，危及生命；蛛网膜下腔内的血液可诱发脑动脉痉挛；广泛脑血管痉挛可导致脑梗死，患者意识障碍、偏瘫，甚至死亡。
12．简述开颅术后病人头痛的原因及特点。参考答案：教材第81页。
答：（1）切口疼痛多发生于术后24小时内；
（2）颅内压增高所引起的头痛，多发生在术后2-4日脑水肿高峰期，常为搏动性头痛，脱水、激素治疗降低颅内压，头痛可缓解；脱水剂和激素的使用应注意在24小时内合理分配。
（3）若术后血性脑脊液刺激脑膜引起的头痛，需于术后早期行腰椎穿刺引流血性脑脊液，不仅可减轻脑膜刺激症状，还可降低颅内压，应注意脑手术后不论何种原因引起的头痛均不可轻易使用吗啡和哌替啶。13．简述为肠瘘病人采用外堵法和内堵法护理时的注意事项。参考答案：教材第159页。
答：外堵法的注意事项：护理时注意外堵物是否合适，如肠液有外漏，应调整外堵方法。及时清除漏出的肠液并更换敷料，保持瘘口周围皮肤清洁干燥；瘘口周围皮肤清洁后涂氧化锌软膏保护。
内堵法的注意事项：应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，或因堵片位置不当，引起机械性肠梗阻。若堵片移动导致肠液漏出量大，必要时更换堵片。
14．简述肠梗阻病人非手术治疗的主要护理措施。参考答案：教材153-154页。
答：（1）禁食、胃肠减压：观察引流液的颜色、性状及量；做好口腔护理，以增加患者的舒适感。
（2）休息与体位：卧床休息，生命体征平稳者半卧位，伴有休克的患者应取平卧位或仰卧中凹位。
（3）病情观察：注意生命体征及腹部症状和体征的观察。注意是否出现
脓肿破溃引发腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包炎、上消化道出血等严重并发症。如出现下列表现应考虑绞窄性肠梗阻的可能，及时做好急症手术的准备：
1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。
2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。3）有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。4）腹胀不对称，腹部有局限性隆起，或触及有压痛的包快（胀大的肠袢）。5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
6）经积极非手术治疗，症状、体征无明显改善。
7)腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢，不因体位、时间而改变位置，或有假瘤状阴影。
（4）足量抗生素控制感染。
（5）疼痛的护理：确定无肠绞窄后，可使用阿托品、山善莨宕碱等抗胆碱类药物，禁用吗啡、哌替啶等止痛剂，以免掩盖病情而延误治疗。（6）呕吐护理：患者平卧位时，将头转向一侧，防止窒息。呕吐后协助患者温开水漱口，保持口腔清洁，并记录呕吐物的颜性状和量。15.简述Miles术后结肠造口病人并发症的观察和护理。参考答案：教材167页。
答：（1）造口缺血坏死：观察造口部位黏膜的颜色，一旦出现黏膜呈暗紫色或黑色，说明造口肠管血运有障碍，应首先为患者去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，评估造口活力并通知医生；
（2）造口出血：如有造口处静脉或毛细血管出血情况发生，可用纱布或棉球、肾上腺素药棉敷在出血处即可止血，若为动脉出血应找出出血动脉分支，结扎或电凝止血治疗；
（3）肠管回缩：非严重病例可选用凸面造口用品，也可建议患者使用结肠造口灌洗，肥胖患者可让其减体重；一旦肠管已回缩到腹腔，产生腹膜炎征象，应立即行手术治疗；
（4）造口狭窄：不严重者应定期扩肛，洗手带一次性手套操作，手指蘸润滑剂，伸入造口，向周围扩张，用力不宜过大，以免损伤造口，停留2-5分钟，每天一次或每周2-3次；情况严重者需手术治疗。
16．简述尿路结石的主要预防措施。参考答案：教材第214页。答：
（一）饮食
（1）大量饮水以增加尿量，保持每日尿量在2000ml以上。
（2）根据结石成分调节饮食。草酸钙结石限制含钙、草酸成分多的食物，如浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋、核桃、牛奶、豆制品等磷酸钙和磷酸镁铵结石蛋类、动物内脏、鱼卵、沙丁鱼、豆类、花生等不宜多吃。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、海鲜、菠菜、香菇、芦笋等，宜吃鸡蛋、牛奶，多吃蔬菜和水果。
（二）药物预防维生素B6有助减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度。枸橼酸钾、碳酸氢钠等可使尿PH保持在6.5-7以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。
（三）相关疾病治疗伴甲状腺功能亢进者，必须手术摘除腺瘤或增生组织，鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。17．骨肉瘤病人截肢后残肢功能锻炼？ 参考答案：教材第226页。
答：用弹性绷带每天包扎数次，对残端给与经常性的均匀压迫，以促进残端软组织收缩，还可以对残端进行按摩，拍打，锻炼初期用残端蹬踩柔软物体，以后逐渐过渡到蹬踩较硬物体，鼓励患者使用扶车、拐杖、手杖和吊架等辅助设备，反复进行肌肉强度，关节活动范围和平衡锻炼。18．简述早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征的原因及预防处理。参考答案：教材第148页。
19．简述原发性肝癌病人术后预防肝功能衰竭的措施。参考答案：教材第176页。
20．简述使用呼吸机过程中出现人机对抗的原因。参考答案：教材第45页。
21．简述乳腺癌病人患侧上肢功能锻炼的方法。参考答案：教材第100页。22．简述肾盂造瘘管的护理措施。参考答案：教材第217页。23．简述肩关节脱位的护理要点。参考答案：教材第247页。24．简述尿石症病人饮食注意事项。参考答案：教材第214页。
25．简述放疗病人放射区局部皮肤护理。26．简述骨折后功能锻炼的方法。参考答案：教材第235页。
四、病例分析题
1．某5岁患儿，腹泻3天，10余次/天，可能会发生何种水、电解质代谢紊乱？为什么？
答题要点：参考教材第15页。
答：可发生缺水、低钾血症。因为大量丢失消化液使体液容量不足产生缺水，消化液基本为等渗液，在病程中若患儿能得到适当的水和钠补充，再加上肾脏的调节，可维持渗透压正常发生等渗性缺水、若病程中因口渴过量饮用纯水二未补充钠盐，则可出现低渗性缺水。若病程中得不到适当的水分补充，因呼吸、皮肤蒸发丢失相当数量的水二无相应的电解质丢失，则可产生高渗性缺水。因消化液中含有丰富的钾，丢失消化液过多可产生低钾血症。
2．女性，45岁，1周前无明显诱因出现右上腹胀痛，伴间断恶心、呕吐，吐胃内容物。入院前3天起，疼痛加重，呕吐次数增加，伴少量排气排便，查体：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，皮肤黏膜干燥，眼窝凹陷，中度腹胀，全腹轻压痛，无固定压痛点，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，腹部X线平片可见小肠多个气液平面。病人曾于3年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。诊断为粘连性肠梗阻。问：①该病人目前的医疗诊断是什么？②目前的治疗原则是什么？列出2个主要护理诊断。③主要护理措施有哪些？ ①非手术治疗。
②护理诊断：疼痛：与肠梗阻有关；体液不足：与呕吐、失液有关。③护理措施：禁食补液，半卧位，胃肠减压护理，腹痛的护理，呕吐的护理，补液的护理，抗菌药的应用，病情的观察。
3．女性，45岁，突发上腹痛6小时，伴高热，皮肤巩膜发黄。既往：胆总管结石2年。体检：一般情况差，T39.8°C，P126次/分，R24次/分，BP80/60mmHg，四肢湿冷，皮肤发花，心肺（-），腹软，右上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），Murphy征（+），肠鸣音弱。问：①医疗诊断是什么？②目前治疗原则是什么？③列举目前2个护理诊断/问题。④护理要点有哪些？
①急性梗阻性化脓性胆管炎。
②应在抗休克基础上，行胆总管切开减压手术。
③护理诊断：疼痛：与急性梗阻性化脓性胆管炎有关。有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压、发热、T管引流有关。体温过高：与急性梗阻性化脓性胆管炎有关。潜在并发症：感染性休克。
④护理措施：立即开放静脉，补充液体，纠正休克，遵医嘱应用抗菌药物，观察病情变化，尽快进行术前准备。
5.男性，30岁，下肢被汽车压伤后4天，尿量小于200ml/24h，伴恶心、呕吐、嗜睡、昏迷、抽搐等症状。化验：血肌酐460ummol/L，尿素氮26mmol/L。问：（1）可能的诊断是什么？（2）目前的治疗措施是什么？（3）该病人的护理要点有哪些?第36页。答：（1）诊断：急性肾衰竭。（2）目前的治疗措施：透析疗法。（3）护理要点：
①严格记录24小时出入量，观察水肿情况，定期监测生命体征，严格监测血电解质的变化；
②限制蛋白质的摄入，同时保证热量供给； ③防止感染；
④透析过程中注意观察患者的生命体征和透析设备的运行情况，对血液透析患者应注意有无热原反应，失衡综合征和症状性低血压。
6．60岁，男性，剧烈咳嗽之后出现剧烈头痛、呕吐。查体：神清，右侧眼睑下垂，右侧瞳孔8mm，直接、间接对光反应消失，左侧瞳孔4mm，对光反射存在。体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。颈项强直，克氏征(+)。腰穿：颅内压高，引流出血性脑脊液。初步诊断为颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血。问：（1）为进一步明确诊断需要做何检查？（2）此疾病发生的诱因有哪些？如何预防出血？（3）目前主要护理
措施有哪些？
答：（1）需做的检查：脑血管造影。
（2）诱因：主要有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等，但部分患者可无明显诱因或在睡眠中发生。预防出血的方法主要有：适当控制血压，避免血压剧烈波动；保持粪便通畅，必要时使用缓泻剂；避免情绪激动和剧烈运动等。
（3）主要的护理措施：应卧床休息，保持安静，避免情绪激动，保持粪便通畅，遵医嘱给予脱水剂，降低颅内压。维持正常血压，使用药物降低血压时，注意观察有无头晕、意识改变等脑缺血症状，如发现应及时通知医生处理。遵医嘱使用止血剂，使用氨基乙酸时，应注意观察有无血栓形成迹象。
7．男性，64岁，有股骨干骨折手术后一直卧床，术后第8天突然出现右小腿疼痛，肿胀且有深压痛，右足过度背屈时小腿肌肉疼痛剧烈，全身其他部位无明显不适。问：（1）该病人最可能发生了什么疾病？（2）此时应预防哪种严重并发症？（3）在非手术治疗期间应采取哪些具体预防措施？
答题要点：参考教材第201页。答：（1）诊断：小腿深静脉血栓形成。（2）应预防的严重并发症：肺动脉栓塞。（3）应采取的具体预防措施：
①急性期应绝对卧床休息2周，抬高患肢20-30cm，严禁按摩患肢。②全身症状和局部压痛缓解后，可起床进行轻便活动，活动时要使用弹力袜或弹力绷带。
③同时观察患者是否发生胸痛、呼吸困难、血压下降等情况，一旦发生及时处理。
8.男性，40岁，每日大便次数十余次，间有脓血便，伴有腹泻和便秘交替出现3月余，腹痛较轻，内科药物治疗一个月无好转，全身情况尚好，腹部可扪及一较硬肿块。问：（1）可能的诊断是什么？（2）目前的治疗措施是什么？（3）采用该治疗方法应注意的并发症的观察和处理措施有哪些?
参考答案：参考教材第168页。答：（1）诊断：结肠癌。
（2）目前的治疗措施：行结肠癌根治术。
（3）术后尤应注意有无切口感染和吻合口瘘。观察和处理措施有： ①密切观察生命体征和伤口敷料情况；保持切口周围清洁干燥，及时遵医嘱应用抗生素等；若发生切口感染，则开放伤口，彻底清创； ②注意观察引流管情况、排便的性状、次数及量和腹部有无不适症状；术后7～10日不可灌肠，以免影响吻合口愈合；若发生吻合口瘘，应予以充分引流，以控制感染；瘘口大、伴有腹膜炎或盆腔脓肿，则需行吻合口近侧结肠造口。
9．男性青年，不慎从高空坠落，急诊送往医院。体检：臀部及右腰部疼痛明显，右腰部有压痛，无包块，腹肌柔软，无压痛、无反跳痛。有明显
血尿，血压100/60mmHg。心率100次/分。B超检查提示肾包膜完整、部分肾实质损伤。医生决定为其行非手术治疗。问：（1）请列出该病人存在的2个护理诊断。（2）该病人目前主要的处理措施有哪些？（3）该病人治疗期间的病情观察要点是什么？ 参考答案：参考教材第211页-205页。
答：（1）护理诊断：①疼痛：与肾损伤有关；②PC：休克、感染。（2）处理措施：绝对卧床休息至少2周；补液，必要时输血；应用广谱抗生素预防感染；使用止痛、镇静和止血药物等。（3）病情观察要点：
①密切观察血压、脉搏、血尿、血红蛋白等指标有无 变化。
②记录尿量、颜色；注意腰部肿块变化，及时准确记录；随时复查血常规。③若血尿加重、腰部肿块增大，说明病情加重。
10．女性，55岁，3年前开始渐感餐后上腹不适，无明显疼痛、恶心等表现。自服“胃药”后症状有所缓解，但时有发作。1年前行胃镜检查，未见明显异常。B超检查提示胆囊壁毛糙，未见明显强回声，胆囊大小正常，胆管未见扩张。后上腹部不适时自服消炎利胆片，症状可以缓解。近半年来上述症状出现频繁，常于进食“荤食”后发作。3天前进食后突发右上腹部阵发性剧痛，向右肩胛部放射，伴有恶心、呕吐，体温37.8℃。急诊查血常规：WBC11×109/L，RBC5.0×1012/L，Hb120g/L；尿常规无明显异常。腹部B超示胆囊大小无明显改变，胆囊壁毛糙，胆囊内有0.5×0.4cm左右大小强回声团。问：①该病人可能的医疗诊断是什么？②列出该病人2个主要的护理诊断/问题。③该病人目前应采取的处理原则和护理措施是什么？ 答题要点：参考教材第190页。
①慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。②疼痛：与胆囊炎、胆石症有关。体温过高：与胆囊炎、胆石症有关。有体液不足的危险：与禁食、呕吐有关。潜在并发症：胆囊穿孔、感染性休克。③观察观察生命体征、意识状态，腹痛、发热的进展程度，有无弥漫性腹膜炎，黄疸的变化等。禁食、胃肠减压，保证胃肠减压的通畅及有效。补液，纠正水电解质失调。补充维生素K。解痉止痛。遵医嘱给予广谱抗菌药物。
11．男性，37岁，从事搬运工作13年，工作中不慎扭伤腰部，当即出现明显腰疼，疼痛向下腰部和臀部放射，腰部活动受限，行走困难，遂来医院就诊，被诊断为腰椎间盘突出症，准备采取非手术治疗。该病人既往体健，无类似病史，此次忽然患病，担心今后无法康复行走，神情沮丧，不愿意与人沟通，但是经常对家属发脾气。问：（1）请列举病人目前两个主要的护理诊断。（2）非手术治疗期间，护士对该病人的主要护理措施和知道内容有哪些？
答题要点：参考教材第262页。答：（1）护理诊断：
①疼痛：与突出的腰椎间盘压迫和刺激神经根有关。②焦虑：与担心受伤后无法康复行走有关。
（2）非手术治疗的主要护理措施：
①卧硬板床时，取侧卧屈膝屈髋体位，两腿间可垫枕，避免“蜷缩”姿势。仰卧位时可膝、腿下垫枕，垫起肩，避免头前倾、胸部凹陷的不良姿势。俯俯卧位时可在腹部及踝部垫薄枕，以使脊柱肌肉放松。在牵引带压迫的髂缘部位加垫以预防压疮。
②观察患者体位、牵引力线及重量是否正确，皮肤有无疼痛、发红或压疮等。疼痛严重时可遵医嘱给予非甾体类消炎镇痛药，如双氯芬酸25mg，每日3次。配合热敷等理疗措施也可缓解疼痛。
③指导患者侧身起卧，急性期过后，可依患者年龄、体力不同指导其循序渐进地进行腹肌、背肌和臀肌锻炼，以增强脊柱的稳定性。常用方法包括飞燕点水、五点式和三点式等。
④若患者不能进行主动锻炼，则应在医务人员帮助下做肢体的被动活动，以防肌肉萎缩和关节僵直。
11．女性，37岁，因右乳乳腺癌在全麻下行乳腺癌改良根治术，现为术后第1天，病人T37.4℃、P88次/分、R24次/分、BP125/80mmHg，胸部用绷带加压包扎，皮瓣下置引流管持续引流，病人诉伤口疼痛，且现在不能自己洗漱、进餐、如厕等，病人向家人和护士诉说不能接受一侧乳房切除的事实。问：①列出病人目前2个主要的护理诊断/问题。②叙述病人患侧上肢的护理要点及功能锻炼方法。答题要点：参考教材第102页。
12．男，28岁，司机，3小时前因两车相撞，上腹部被方向盘撞伤，出现腹部剧痛，不能行走，不能直立，头晕心慌，眼前发黑，并有呕吐。查体：T36.0℃P130次/分R24次/分BP90/70mmHg，神清，急性病容，面色苍白，出冷汗，腹式呼吸弱，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，左上腹明显，移动性浊音（＋），肠鸣音减弱。血常规检查示：Hb50g/L，RBC2×1012/L。诊断性腹腔穿刺：抽出不凝固血液18ml。问：①目前医疗诊断是什么？②如何处理？③目前的护理措施有哪些？ 答题要点：
①闭合性腹部损伤，脾破裂？低血容量性休克早期。②抗休克的同时准备急诊手术。
③密切观察病情变化，开放快速补液，平卧位或仰卧中凹位，禁食、胃肠减压，迅速进行术前准备，加强心理护理，对症护理。
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