抗菌药临床应用专项整治实施方案

第一篇：抗菌药临床应用专项整治实施方案

关于印发2011年抗菌药物临床使用 专项整治活动实施方案的通知

各科室：

为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，现结合我院抗菌药物临床应用现状，经院长办公会研究制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，组织实施，在全院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、成立医院抗菌药物管理工作领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

职 责：领导全院抗菌药物临床应用管理事务。

三、成立医院抗菌药物专家指导小组

组 长： 副组长： 成 员：

职 责：负责对全院抗菌药物临床应用的指导和督查。

四、基本原则

我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动必须坚持以下原则：

一是坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。

二是坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。

三是坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。

四是坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应

用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。

五是坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。

五、活动目标

通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，并力争实现以下目标：

1、抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全。

2、抗菌药物临床应用技术支撑体系完善。

3、抗菌药物品种控制在35种以内。

4、同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种。

5、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规。

6、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

8、力争利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况。

9、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

10、开展细菌耐药监测工作。

11、每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医生开具的处方、医嘱进行点评，每名医师分别不少于50份；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%。

12、2011年内，我院抗菌药物收入占医院药品收入的比例显著下降。

六、重点任务

（一）广泛开展宣传教育活动

有计划、有步骤的对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时配合政府宣传部门做好相关宣传工作，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）全面开展基本情况调查

组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

（三）建立健全技术支撑体系

根据相关规定，完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与医院管理信息系统、临床路径管理相结合，力争开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（四）认真落实分级管理制度

根据卫生部和卫生厅相关文件规定，研究制定我院抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

在对我院抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；按本实施方案具体目标的规定，严格控制我院抗菌药物购用品规数量；将我院抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向自治区卫生厅备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。如确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，须按照自治区卫生厅相关规定申请，审批核准后方可采购。

建立临时采购程序。因特殊感染患者治疗需求，需使用我院采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次

性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，医院将组织讨论是否列入我院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

建立临床抗菌药物超常预警机制。对抗菌药物临床应用情况定期分析，对处于临床用量前十位的药品，要逐一分析原因，并有重点地开展相应处方、病历医嘱点评。发现有违规使用抗菌药物的除对当事人进行严肃处理外，还要对超常使用的药品实行有效干预，包括限量采购、限制使用、暂停使用，直至清退出目录。

（六）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

医院将定期开展抗菌药物临床应用监测，强化运用信息化手段对抗菌药物临床应用的监测。通过监测结果分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名连续三月居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。以接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%为目标，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（七）落实处方医嘱点评制度

医院组织感染、药学、临床等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。一个年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（八）严肃查处不规范的行为

我院对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，将视情形依法依规予以警告并限制级别使用抗菌药物、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科室主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

七、方法步骤

（一）动员部署（月完成）

研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。

（二）自查自纠（完成）

医院根据自治区卫生厅、州卫生局统一部署，认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中存在的问题。按照“发现问题、对照要求、研究整改措施”的程序和原则，逐一解决抗菌药物在目录确定、采购、临床应用等各个环节存在的问题。突出加强抗菌药物临床合理使用的内部管理制度和规范建设，并将自查自纠活动贯穿专项整治活动的始终。

（三）全面实施（）

医院根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合我院实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。

（四）总结评估（）

医院按照有关要求，认真组织自查自纠、整治实施工作，在规定时间内上报自查自纠报告。及时总结评估专项整治活动的成效，并建立专项整治活动工作台帐。

六、保障措施

（一）加强组织领导

加强抗菌药物临床应用管理，意义重大。提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。成立由院领导、医务科、药剂科、护理部、院感等相关部门组成的抗菌药物管理工作领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组办公室在医务部，负责活动的日常工作，统筹协调推进本单位活动的开展；成立抗菌药物临床应用专家指导小组，负责活动的技术指导工作。

（二）落实工作责任

明确院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管院长是具体责任人，以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。医务科是我院抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任书，明确抗菌药物合理应用控制指标。

（三）严格考核奖惩

医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为广大医务人员的自觉行为。

（四）坚持持续改进

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。我院将坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医院全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化 的管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

第二篇：55号(2012届抗菌药临床应用专项整治活动)

郑二院〔2012〕55号

郑州市第二人民医院关于

开展2012年抗菌药物临床应用专项整治活动

实施方案的通知

各科室：

为促进临床抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照郑州市卫生局转发河南省卫生厅关于在全省开展2012年“三好一满意” 活动和抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知（郑卫函医〔2012〕11号）和郑州市卫生局关于印发《2012年郑州市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知（郑卫医〔2012〕66号）文件的有关要求，结合中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》的有关规定，经院长办公会研究，决定在我院开展2012年抗菌药

24、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

5、抗菌药物使用强度力争控制在每百人40DDDs以下。

6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

7、预防使用抗菌药物符合“三定”原则。

三、组织管理

（一）成立抗菌药物临床应用专项整治工作领导小组 组

长：孙世龙

副组长：赵玉兰

朱文生

周宏建

梁

伟

陈林波

白文杰

成员：朱斌建

尹伟卫

王

敏

李俊娥

张

煜

时利超

王云静

韩根良

各临床科室主任

下设抗菌药物临床应用专项整治工作办公室，办公室设在医务科。陈林波副院长任办公室主任。

职责:

1、院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，领导小组负责制定抗菌药物临床应用专项整治活动内容。

2、院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任书，明确抗菌药物合理应用控制指标。

3、建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

4、组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查。

5、向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。

（二）成立各临床科室抗菌药物检查指导小组

成员：科主任为组长，小组成员报医务科。

职责：科主任为第一责任人，负责与院长签订目标责任书。带领科室检查指导小组做好本科室抗菌药物合理应用的指导及检查工作，确保科室合理应用抗菌药物及指标的圆满完成。

四、重点工作与责任分工

（一）开展抗菌药物临床应用基本情况指标监控。信息科每月负责统计提供临床科室以下指标：

1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额。

2、使用量和使用金额排名前10位的抗菌药物品种及每品种前10名医师。

3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率。

4、特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度。

5、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。药务科负责对以上指标进行统计分析后报专项整治工作办公室，工作办公室针对存在问题提出整改措施和处罚意见。

（二）严格落实围手术期抗菌药物管理制度。

1、Ⅰ类（清洁）切口，绝大多数不能预防使用抗菌药物。以下Ⅰ类（清洁）切口手术种类原则上不预防使用抗菌药物：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、体外囊肿切除手术、后巩膜加固手术、白内障囊外摘除手术、斜视矫正手术、青光眼小梁切除手术、眼睑成形手术、颌面部血管瘤切除手术、颌骨囊肿摘除手术、颞颌关节成形术、腮腺

评估抗菌药物使用适宜性，形成评析报告下发全院，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，由信息科进行统计，每月报专项整治工作办公室。

微生物实验室定期开展抗菌药物临床应用监测，加强细菌耐药监测工作，每季度提供一次耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。感染办负责每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏结果，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。对多重耐药菌针对不同细菌耐药水平采取相应应对措施，细菌耐药率﹥30%预警通报、﹥40%慎重经验用药、﹥50%参照药敏试验结果用药、﹥75%暂停临床应用。

住院患者接受限制使用抗菌药物或特殊使用级抗菌药物微生物检验标本送检率不符合要求、违背围手术期抗菌药物管理制度均计入科室医疗绩效考核成绩。

（八）落实抗菌药物处方点评制度。

药务科对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术。点评结果经抗菌

药物管理工作组认可后，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果报质量效能科作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

（九）定期上报抗菌药物临床应用情况。

药务科负责定期对医院临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向郑州市卫生局进行报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。

（十）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权三个月；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权，并取消当年评先评优、晋升职称资格。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对不合理使用的医师每一不合理处方或医嘱，将进行公示；出现三次的，要进行诫勉谈话，并取消当年评先评优、晋升职称资格，当年考核不合格。

五、整治工作步骤

（一）动员部署阶段（2012年5月1日-5月31日）宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案。

二、分级应用指征及管理办法

临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑选用抗菌药物，具体办法如下：

1、轻度与局部感染患者：应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；住院医师及以上医师均可使用。

2、严重感染者、免疫功能低下合并感染者或病原学结果证实只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；需经过主治医师以上医师的同意方可使用。

3、特殊病原体感染如MRSA、艰难梭菌、隐球菌等，可选用万古霉素、两性霉素B等特殊使用药物治疗，需经过副主任医师以上同意方可使用。

三、抗菌药物分级使用列表，待河南省卫生厅下发后另行通知。

附件3 卫生部常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

颅脑手术

颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术

周围血管外科手术

腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术

抗菌药物选择

第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素

第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可结、直肠手术

加用甲硝唑

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢肝胆系统手术

曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术(食管、肺)心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术

应用人工植入物的骨科手术(骨折内

第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素

第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

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第三篇：东港区中医医院抗菌药临床应用工作总结

东港区中医医院抗菌药临床应用工作总结

为积极推进抗菌药物临床合理应用，在区卫生行政部门的统一督察下，我院进认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规、规章和规范性文件，结合“医疗质量万里行”活动开展抗菌药物专项整治工作，重点加强抗菌药物合理应用管理。现将我院抗菌药物临床应用工作总结汇报如下：

一、严格按照相关政策和区卫生局指示精神，制定了相应的院内规章制度。根据医院实际情况，先后制定了《东港区中医医院抗菌药物分级原则》及《东港区中医医院抗菌药物临床应用管理办法》，为进一步推进抗菌药物临床合理应用奠定了理论基础。

二、根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实区卫生行政部门关于此项工作的指示精神，结合“医疗质量万里行”活动，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，已理论为基础，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原则和实施细则，使抗菌药物临床合理

应用达到实际效果。

三、加强合理用药和细菌耐药监测工作。规范临床合理用药，结合原来我院合理用药相关管理制度，不断改进和完善临床合理用药工作，并努力做好细菌耐药监测工作，为临床合理用药提供科学的数据参考和理论保障。

四、努力提高医务人员合理用药水平。我院定期组织临床医务人员进行合理用药相关法律法规、规章及合理用药知识培训，并注重加强对基层医务人员的培训，以切实提高全院医务工作者的合理用药意识和知识水平，努力促进临床规范、合理使用抗菌药物。

东港区中医医院

2012.10.6

第四篇：抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

*********医院文件 院发【2011】 号

关于实施“抗菌药物临床应用专项整治”活动的通知

各科室：

根据卫生部《关于做好去昂抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号文件）和省卫生厅《湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（鄂卫办发[2011]67号）的要求，切实加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全。特制定了《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

依照卫生部和湖北省卫生厅关于“抗菌药物临床应用专项整治活动”的文件精神，为把我院抗菌药物临床应用专项整治工作落到实处，结合我院工作实际，特制订本实施方案。

一、实施内容

1、健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制

医院院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，医院将与临床各科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任书（见附件2），组织实施我院抗菌药物临床应用管理工作。

2、自查抗菌药物临床应用基本情况，针对性整改。

对院、科两级抗菌药物临床应用情况进行调查，调查范围：国家基本药物目录中抗菌药物、医保目录中的抗菌药物与本院在用抗菌药物的情况（包括品种、剂型、规格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊处方抗菌药物使用率。根据《湖北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求针对性整改。

3、成立抗菌药物临床应用管理小组（见附件1）：由医务科组织，院感管理人员、感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师参与的抗菌药物临床应用技术小组，负责全院抗菌药物临床应用的技术支持。

4、建立健全抗菌药物分级管理制度，严格按照“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”分级管理我院抗菌药物临床应用。将抗菌药物分级管理程序嵌入医院电子病历管理体系。

5、按照要求遴选抗菌药物，制定我院抗菌药物供应目录，确保临床安全、有效、经济、合理使用抗菌药物。同时按规定制定临时购用抗菌药物程序，确保临床用药需要。

6、加强合理用药和细菌耐药监测工作，建立并完善的抗菌药物动态监测、超常预警及干预制度。

7、对全院已经注册的执业医师和调剂药师进行抗菌药物培训，经过考核后授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

8、将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量考核正常监管体系中，抗菌药物处方点评常规化，且纳入科室和医务人员绩效考核。

9、申报我市试行临床药师制试点。加大力气推进我院以合理用药为核心的临床药学工作。

10、加大药学宣传与药学教育：开展多层次多形式的宣传教育，向公众广泛宣传合理使用抗菌药物的意义；宣传凭处方购买抗菌药的必要性，提高社会对抗菌药物分级管理的认知度。

二、实施日程安排

1、成立抗菌药物临床应用管理组织（2011年5月）

2、遴选抗菌药物基本目录和确定抗菌药物分级管理目录（2011年5月）

3、起草并下发《黄冈市中心医院关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。院科两级签订抗菌药物临床应用管理责任状（2011年5月）

4、抗菌药物知识培训工作，考核授予抗菌药物处方权或调剂资格（2011年6月）

5、加大抗菌药物临床应用管理的力度，如处方点评、抗菌药物动态监测、超常预警及干预、合理用药指标、耐药监测、药学宣传及药学教育等等。（2011年5月-8月）

6、持续改进，同时借鉴上级医院的好的做法与措施对我院抗菌药物临床应用管理进行全面整改。（2011年5月-8月）

7、迎接上级部门抗菌药物专项检查（2011年8月-2011年10月）。2011.5.30

第五篇：抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

树仔卫生院 抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫医政发【2011】56号）和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，初级抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（粤卫办【2011】29号）、茂名卫生局关于《印发2011年茂名市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（茂卫【2011】124号）、电白县卫生局《关于印发电白县医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案的通知》（电卫【2011】91号）和《2011年电白县卫生系统抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（电卫字[2011]135号）精神，结合我院抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，组织实施，在全院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、基本原则

我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动必须坚持以下原则：一是坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。二是坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。三是坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。四是坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。五是坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。

三、活动目标

通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，并力争实现以下目标：

（1）抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；（2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；（3）我院抗菌药物品种控制35种以内；

（4）我院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；

（5）我院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；

（6）我院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；

（8）我院力争利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；（9）我院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

（10）我院开展细菌耐药监测工作；

（11）我院每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医生开具的处方、医嘱进行点评，每名医师分别不少于50份；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

（12）2011年年内，我院抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上。

四、重点任务

（一）广泛开展宣传教育活动

有计划、有步骤的对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时配合政府宣传部门做好相关宣传工作，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）全面开展基本情况调查

组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

（三）建立健全技术支撑体系

根据相关规定，完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与医院管理信息系统、临床路径管理相结合，力争开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（四）认真落实分级管理制度

根据卫生部和卫生厅相关文件规定，研究制定我院抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向县卫生局备案。建立超目录抗菌药物核准制度。如确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，须填报“广东省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表”，并详细说明理由，经县卫生局审核报省级卫生厅批准后方可采购。

建立临时采购程序。因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院药事管理委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，医院将组织讨论是否列入我院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

建立临床药物采购超常预警机制。建立以抗菌药物为主的药品临床应用情况定期分析制度，对处于临床用量前十位的药品，要逐一分析原因，并有重点地开展相应处方、病历医嘱点评。发现有违规使用抗菌药物的除对当事人进行严肃处理外，还要对超常采购、使用的药品实行有效干预，包括限量采购、限制使用、暂停使用，直至清退出目录。

（六）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

医院将定期开展抗菌药物临床应用监测。今年内，我院力争运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名连续三月居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。以接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%为目标，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。按照相关规定向县抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向县细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（七）落实处方医嘱点评制度

医院组织感染、药学、临床等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。一个内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（八）严肃查处不规范的行为

我院对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，将视情形依法依规予以警告并限制级别使用抗菌药物、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科室主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

五、方法步骤

（一）动员部署

研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。（7月中旬完成）

（二）自查自纠

医院根据县卫生局统一部署，认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中存在的问题。按照“发现问题、对照要求、研究整改措施”的程序和原则，逐一解决抗菌药物在目录确定、采购、临床应用等各个环节存在的问题。突出加强抗菌药物临床合理使用的内部管理制度和规范建设，并将自查自纠活动贯穿专项整治活动的始终。（7月底起）

（三）全面实施

医院根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合我院实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。（7月底起）

（四）总结评估

医院按照有关要求，认真组织自查自纠、整治实施工作，在规定时间内上报自查自纠报告。及时总结评估专项整治活动的成效，并建立专项整治活动工作台帐。

六、保障措施

（一）加强组织领导

加强抗菌药物临床应用管理，意义重大。提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。成立我院由医务科、药学、护理、院感、科教等相关部门和科室参与的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在医务科，负责活动的日常工作，统筹协调推进本单位活动的开展；成立抗菌药物临床应用专项整治活动专家指导组，负责活动的技术指导工作。

（二）落实工作责任

明确院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管院长是具体责任人，以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。医务部门是我院抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。建立联络员工作机制，明确肖松文为活动联络员，负责沟通协调工作，上报专项整治活动的报表、工作进展和总结材料。

（三）严格考核奖惩

医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为广大医务人员的自觉行为。

（四）坚持持续改进

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。我院将坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医院全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

电白县树仔卫生院