2012年医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（大全）

第一篇：2012年医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（大全）

2012年*****医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施

方案

为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发﹝2012﹞32号）要求和2012年全省医院工作会议精神、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，在2011年我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，结合目前抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，大力弘扬、主动践行“创业创新创优、争先领先率先”的新时期江苏精神，深入贯彻落实医药卫生体制和公立医院改革工作要求，以加强抗菌药物临床应用管理、优化抗菌药物临床应用结构、提高抗菌药物临床合理应用水平、有效遏制细菌耐药为目标，把抗菌药物临床应用专项整治作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，强意识、建机制、重长效、严考核，继续在我院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、基本原则

进一步突出重点、立足长远，不断增强能力、提高抗菌药物合理应用意识。针对2011年我院抗菌药物临床应用专项整治活动中发现的突出问题，以公立医院改革试点为契机，积极探索公立医院补

偿机制和运行机制改革，逐步扭转“以药补医”机制，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施，促进临床合理应用抗菌药物。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。

进一步完善制度、创新手段，不断强化奖惩、提升抗菌药物合理应用水平。加强临床科学应用抗菌药物的支持体系建设，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。用创新的手段、规范的管理，不断加强对抗菌药物临床应用全过程的监管，提升抗菌药物合理应用水平。

进一步统筹推进，标本兼治，不断优化服务、提高人民群众满意度。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、“医疗质量万里行”活动、医院药事管理、临床路径管理和医院感染管理等工作有机结合起来，与深化公立医院改革有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平，提高人民群众对医疗服务的满意度。

三、活动目标

（一）总体目标

2012年，通过继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平在2011年取得经验和成果的基础上有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性进一步增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制和好转，抗菌药物临床应用管理的长效机制进一步建立完善，总体工作成效位于全省前列。

（二）具体目标

1、进一步健全抗菌药物临床应用管理组织和制度体系；

2、进一步完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；

3、医院抗菌药物品种原则上不超过50种。

4、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

5、头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

6、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

口腔科住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

肿瘤科住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。

精神心理门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

妇产科住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

眼科住院患者抗菌药物使用率不超过20%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

整形外科住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

美容科住院患者抗菌药物使用率不超过30%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下。

7、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

8、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

9、实现利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；

10、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，其中接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前

微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%；

11、细菌耐药监测工作开展率100%；

12、对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

13、抗菌药物收入占医院药品总收入的比例，同比下降10%以上。

四、重点任务

（一）开展宣传发动

积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动的宣传发动工作。要通过对医院内部的宣传教育，讲明开展抗菌药物临床应用专项整治活动的重要意义，统一思想认识，克服医务人员中可能存在的工作惰性和“认认真真走过场”的错误意识，帮助树立科学合理使用抗菌药物的意识。同时，要采取有效措施和多种途径，加大对全社会的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）明确管理责任

各科室负责科内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督查本科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标落实情况。医务部负责落实各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标任务。医院院长将与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据临床科室专业，科学设定抗菌药物应用控制指标，并将抗菌药物合理应用情况作为科室主任考核、晋升、评优的重要指标。

（三）组织教育培训

医院将集中一段时间，再一次对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，做好临床抗菌药物使用重点科室负责人教育与培训工作，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、抗菌药物合理使用、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等，培训要做到人人参与、人人过关，培训率达到100%。

（四）开展基本情况调查

开展抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物使用比例等，并与开展专项整治活动前的情况进行对比分析。通过基本情况调查和分析，发现在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

（五）完善技术支撑体系

按照《江苏省医院抗菌药物临床应用管理体系建设指导意见》（苏卫办医〔2011〕111号）要求，不断完善抗菌药物管理的技术支撑体系。加强临床药师队伍建设。配齐临床药师数量并参与抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导临床合理使用抗菌药物。加强检验科临床微生物室建设发展。配齐微生物专业技术人员，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信

息子系统，结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与HIS、电子病历、临床路径管理相结合，应包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。

（六）落实分级管理

落实抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。采取有效措施保证分级管理制度的落实，坚决杜绝医师违规越级开具处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行，进一步明确特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（七）加强购用管理

对确定的抗菌药物目录进行一次全面的梳理，对照上述具体目标要求，存在不符合项的，必须按本实施方案具体目标的规定，及时进行调整，并按照管理权限，于4月20日前向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，同时抄报属地卫生行政部门。

完善抗菌药物目录变更管理。因特殊治疗需要，需使用采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由单位组织讨论是

否列入本单位抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加，调整后的目录应再次进行备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

（八）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

要定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。要运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，要及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测。医院要于6月1日前完成系统上线，通过网络系统，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，定期上报监测信息，建立细菌耐药预警机制，发布细菌耐药信息，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。并积极配合我省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网建设工作。

（九）落实处方点评制度

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医

嘱实施专项点评，重点对感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例进行点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的；以及发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院将取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十）严肃查处不规范的行为

医院将按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医师定期考核管理办法》和《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》等法律法规规章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院将提请卫生行政部门视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

五、方法步骤

（一）动员部署

制定我院2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，召开全院动员部署会议，签订责任状。（4月中旬完成）

（二）自查自纠

医院根据各级卫生行政部门工作安排，结合2011年专项整治活动情况，认真组织排查抗菌药物临床应用中的问题，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。（4月中旬起）

（三）全面实施

医院根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合本单位实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生部和省厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。（4月中旬至11月上旬）

（四）督导检查

1、专项检查。根据卫生部部署要求，积极配合全省医疗机构抗菌药物临床应用专项检查，并做好卫生部、省厅对我院开展的督导检查准备工作。（5月、9月、11月，计3次）

2、重点抽查。随时迎接卫生部和卫生厅组织的重点抽查和飞行检查。（5月下旬起）

（五）总结评估

医院将及时总结、评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。并于11月1日前将开展专项整治活动的工作形成总结报告。

六、保障措施

（一）提高思想认识，提升管理水平。抗菌药物临床应用专项整治活动是促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要举措。医院将按照卫生部和省厅统一部署和要求，进一步统一思想、提高认识、健全组织，采取积极措施，认真贯彻落实，不断强化管理，层层落实责任，大力推进抗菌药物临床应用专项整治活动各项工作。

（二）突出工作重点，落实工作责任。医院将按照卫生部要求和省厅部署，明确工作重点和指标要求，结合工作实际制定实施方案，扎扎实实地开展抗菌药物临床应用专项整治活动。医院院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管负责人是具体责任人。医务部是医院抗菌药物临床应用管理的职能机构，将切实承担起落实责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。

（三）巩固活动成果，建立长效机制。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，需要不断完善管理制度、改进方式方法、建立工作体系。要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，以深化公立医疗机构体制、机制改革为动力，进一步巩固活动成果，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗

服务。

（四）及时上报信息，注重通报宣传。医院将进一步加强抗菌药物临床应用专项整治活动信息的收集、通报和上报工作，指定人员、明确责任，及时编印活动简报、通报活动情况。要将活动进展情况、做法、成效及经验，并以电子文件及时发送至省厅医政处，同时要高度重视并切实加强与新闻媒体的沟通、交流与合作，及时宣传医院抗菌药物临床应用的相关政策和取得的工作实效。

第二篇：抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

树仔卫生院 抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫医政发【2011】56号）和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，初级抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（粤卫办【2011】29号）、茂名卫生局关于《印发2011年茂名市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（茂卫【2011】124号）、电白县卫生局《关于印发电白县医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案的通知》（电卫【2011】91号）和《2011年电白县卫生系统抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（电卫字[2011]135号）精神，结合我院抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，组织实施，在全院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、基本原则

我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动必须坚持以下原则：一是坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。二是坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。三是坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。四是坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。五是坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。

三、活动目标

通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，并力争实现以下目标：

（1）抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；（2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；（3）我院抗菌药物品种控制35种以内；

（4）我院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；

（5）我院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；

（6）我院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；

（8）我院力争利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；（9）我院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

（10）我院开展细菌耐药监测工作；

（11）我院每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医生开具的处方、医嘱进行点评，每名医师分别不少于50份；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

（12）2011年年内，我院抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上。

四、重点任务

（一）广泛开展宣传教育活动

有计划、有步骤的对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时配合政府宣传部门做好相关宣传工作，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）全面开展基本情况调查

组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

（三）建立健全技术支撑体系

根据相关规定，完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与医院管理信息系统、临床路径管理相结合，力争开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（四）认真落实分级管理制度

根据卫生部和卫生厅相关文件规定，研究制定我院抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向县卫生局备案。建立超目录抗菌药物核准制度。如确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，须填报“广东省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表”，并详细说明理由，经县卫生局审核报省级卫生厅批准后方可采购。

建立临时采购程序。因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院药事管理委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，医院将组织讨论是否列入我院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

建立临床药物采购超常预警机制。建立以抗菌药物为主的药品临床应用情况定期分析制度，对处于临床用量前十位的药品，要逐一分析原因，并有重点地开展相应处方、病历医嘱点评。发现有违规使用抗菌药物的除对当事人进行严肃处理外，还要对超常采购、使用的药品实行有效干预，包括限量采购、限制使用、暂停使用，直至清退出目录。

（六）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

医院将定期开展抗菌药物临床应用监测。今年内，我院力争运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名连续三月居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。以接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%为目标，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。按照相关规定向县抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向县细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（七）落实处方医嘱点评制度

医院组织感染、药学、临床等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。一个内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（八）严肃查处不规范的行为

我院对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，将视情形依法依规予以警告并限制级别使用抗菌药物、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科室主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

五、方法步骤

（一）动员部署

研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。（7月中旬完成）

（二）自查自纠

医院根据县卫生局统一部署，认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中存在的问题。按照“发现问题、对照要求、研究整改措施”的程序和原则，逐一解决抗菌药物在目录确定、采购、临床应用等各个环节存在的问题。突出加强抗菌药物临床合理使用的内部管理制度和规范建设，并将自查自纠活动贯穿专项整治活动的始终。（7月底起）

（三）全面实施

医院根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合我院实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。（7月底起）

（四）总结评估

医院按照有关要求，认真组织自查自纠、整治实施工作，在规定时间内上报自查自纠报告。及时总结评估专项整治活动的成效，并建立专项整治活动工作台帐。

六、保障措施

（一）加强组织领导

加强抗菌药物临床应用管理，意义重大。提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。成立我院由医务科、药学、护理、院感、科教等相关部门和科室参与的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在医务科，负责活动的日常工作，统筹协调推进本单位活动的开展；成立抗菌药物临床应用专项整治活动专家指导组，负责活动的技术指导工作。

（二）落实工作责任

明确院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管院长是具体责任人，以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。医务部门是我院抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。建立联络员工作机制，明确肖松文为活动联络员，负责沟通协调工作，上报专项整治活动的报表、工作进展和总结材料。

（三）严格考核奖惩

医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为广大医务人员的自觉行为。

（四）坚持持续改进

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。我院将坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医院全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

电白县树仔卫生院

第三篇：医院抗菌药物临床应用专项整治工作汇报

抗菌药物临床应用专项整治工作汇报

一、医院基本情况

****区人民医院的前身最早可追溯至清光绪28年（公元1902年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至1949年新中国成立后，于当年11月正式组建了****县人民医院。1998年****撤县设区，医院更名为****区人民医院。2009年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为**大学附属医院，成功组建盘龙城院区，形成“一院两区”发展格局。

****区人民医院现为全区唯一一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救为一体的二级甲等大型综合医院，医院占地面积147亩，建筑面积8万平方米。现分设有57个临床医技科室，22个一级诊疗科目，编制床位800张。医院年门诊量36万余人次，年出院量4万余人次，年手术量1.2万余例，2010年业务收入2.49亿元。医院服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。

医院现有卫生技术人员835人，聘用专业技术人员90余人；高级职称有138人，中级职称有305人；现有博士学历2人，硕士学历30人，本科学历428人，研究生在读80人。有30余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。

医院固定资产总值达3.5亿元，现拥有万元以上医疗设备600余台（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入诊疗设备、三维B超、全自动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱、血液透析仪、纤维鼻咽喉镜、激光眼科治疗机、腹腔镜、经皮肾镜等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。

医院2008年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号；2009年通过ISO9001国际质量管理体系认证；2010年荣获“武汉五一劳动奖状”；连续六年在全市二级医院医疗质量综合评比中排名第一；今年，医院相继被省厅和市局授予“全省医政医管工作先进单位”、“全市医疗质量管理优秀单位”，并被确定为省卫生厅重点联系区（县）医院，被市委、市政府授予“市级文明单位”和“武汉市和谐企业”称号。

二、活动开展情况

遵照国家卫生部、省市卫生厅局关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治工作。工作开展3月来，全院医务人员药品安全及安全用药意识明显提高，抗菌药物临床应用监管力度明显加大，全院合理应用抗菌药物的观念深入人心，合理应用抗菌药物逐渐成为医务人员自觉行动，不合理应用现象明显改善，抗菌药物临床应用整治活动初见成效，现将有关工作汇报如下：

（一）提高思想认识，加强组织领导

合理应用抗菌药物既是保障患者得到最佳疗效，减少耐药菌株，降低医院感染率，实现安全、有效、经济合理用药的基本要求，也是国家站在药品安全高度，保障未来抗菌药物安全有效，同时也是医院打造汉口北部医疗服务中心，创建三级甲等医院重要的基础性工作，是开展“创先争优”、“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”、“治庸问责”活动及落实医药卫生体制改革政策的基础性工作。医院领导充分认识抗菌药物临床应用专项整治工作的重要性、紧迫性和必要性，成立了以院长为组长、各副院长和相关职能部门负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治工作小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，明确抗菌药物临床应用控制目标，在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动。

（二）建立健全抗菌药物合理应用控制体系

医院调整充实了药事管理专业委员会，成立了药学治疗委员会，明确了指导全院合理用药的职能。建立了由三名专职人员组成的临床药学室，指导临床科室科学合理用药，药剂科内建立了科内抗菌药物临床应用督导检查专班，由主任任组长，具体负责全院抗菌药物临床应用的督促、指导、检查和处理工作。修订完善了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方点评制度》、《抗菌药物预警制度》、《医院处方集》等系列管理制度和规定，院长作为全院抗菌药物合理应用的第一责任人，对全院抗菌药物应用情况负责。制定了抗菌药物临床合理应用责任状，明确了全院以及各科室抗菌药物控制目标，与全院各临床科室主任签订责任书。各临床科室主任作为本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，对医院领导履行责任和承诺，对科内履行监管和落实责任，与科内全体医务人员签订科内抗菌药物合理应用责任状，明确科室抗菌药物临床应用控制目标。各科室按医院要求组建了科内抗菌药物临床应用管理小组，履行科内日常性监管职能。健全的组织体系和制度体系为扎实开展抗菌药物临床应用整治工作奠定了坚实的基础。

（三）加强全体医务人员药学专业知识的培训考核 今年医院相应组织了《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》等法律法规、制度规章的学习和培训工作。编制了《抗菌药物临床合理应用100问》挂在医院内网上供医务人员学习查阅，为内外科系列分别编制了合理用药学习资料，在4月份和6月份分两批三场次对全院医务人员进行了合理用药知识、抗菌药物临床应用知识进行考试，共396人次参加考试，对获得前三名的科室和个人予以奖励，对30多名不及格人员进行补考，通报批评和处罚。对少数复考不及格医生限定处方权限。这些工作极大的提高了临床医务人员抗菌药物合理应用意识和水平。

（四）开展抗菌药物临床应用情况自查，加强购进环节管理 医院对全院现行应用的抗菌药物品种、品规、类别进行了全面摸底自查，整治活动前有45个品种，61个品规，整治活动开展后，医院将现行品种、品规通报给各临床主任，征集各主任选择意见，通过各临床主任的投票筛选，最后由药事委员会审核确定，对头孢甲肟、帕珠沙星等12个效价比低、毒副作用较大或有超常规应用现象的抗菌药物予以清理淘汰，目前保留抗菌药物品种33个，每个品种未超过2个规格。另外，还对应用量较大的两个品种、品规予以限量供应。卫生部重点管制的三代、四代头孢类菌素、碳青霉烯类抗菌药物等品种数均在要求范围内。对全院重点科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸内科等）抗菌药物应用前10名进行动态排序，并在内网上予以公布，对各科住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术、预防性使用抗菌药物比例、门诊抗菌药物处方比例等也进行调查、分析、评价，对应用量较大的科室和个人进行警示谈话，对整改不及时的科室和个人予以通报批评和经济处罚。

（五）加强抗菌药物临床应用技术支撑体系建设

医院独立设臵感染性疾病科，配备了11名感染专业医生，随时为各科感染性疾病病例进行会诊、抗菌药物应用指导。医院为检验科微生物室购臵1台进口全自动细菌鉴定仪（已进入招标采购阶段），以加强微生物培养和鉴定工作。微生物专业人员为全院医务人员进行了微生物标本送检知识培训，全院病原学送检+药敏试验工作较去年显著提高。7-8月份，抽检200余份病历，治疗性应用抗菌药物病原学送检率达26.7%，接近目标要求。8月份抽检院感病历，院感病历病原学送检率达55.57%。医院建立了细菌耐药预警机制，检验科会同院感科、药剂科半年发布一次本院细菌耐药信息，指导临床科室针对细菌耐药情况和耐药趋势制定应对措施。

（六）认真落实抗菌药物分级管理制度

医院制定了《抗菌药物分级管理制度》，建立了《抗菌药物分类目录》，开展了《抗菌药物分级应用的学习培训和考核》，所有医生均通过了考试考核，给予相应的处方权限。6-9月，随机抽查住院和现行病历1075份，除7份病历未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的应用原则外，其它处方医嘱均符合抗菌药物分级管理和应用原则，对违背原则的7名医师进行警示谈话，责令整改。抗菌药物分级管理与应用情况较整治活动前（11.3%的不合理比例）有明显改善。

（七）加强处方、医嘱点评工作，严格控制抗菌药物使用率和使用强度

院药事委员会指导临床药学室及相关部门开展合理用药培训与教育，督促各科室合理用药工作，对全院及各科室下达了明确的抗菌药物控制目标，并与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，督促各科室合理用药工作。相关人员定期与不定期检查，普遍检查与重点检查相结合，抽查临床科室处方、医嘱，每月对50余人共计2500余张处方或医嘱进行检查，发现不规范或不合格医嘱与处方112张，占4.4%，其中明显违背抗菌药物应用原则74人次，对当事医生进行警示谈话、通报批评和经济处罚，活动开展以来，累计处罚173人次，处罚金额50000余元。未开展整治活动的1-6月，住院患者抗菌药物使用率为74.4%，开展整治活动后，抽查7-8月份病历4000余份，统计住院患者抗菌药物使用率为63.7%，呈明显下降趋势，并接近控制目标。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例也由整治活动前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目标。预防性使用抗菌药物的时机均在术前0.5-2小时内完成，应用时间多在24小时内，所应用品种均大多数符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。抽查7-8月份，门诊处方3200余张，使用抗菌药物处方657张，使用率23.8%，逐步接近控制目标，统计7-8月份33个抗菌药物品种的使用强度为80DDD，与控制目标尚有一定差距。定期统计全院及几个重点科室抗菌药物使用量，对使用前10名的抗菌药物进行排名，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，严厉控制了应用量较大的头孢呋辛钠、头孢孟多酯。

（八）积极开展合理用药知识宣传教育

医院在门诊大厅、住院大厅、电梯井旁设臵电子显示屏，建立科普宣传栏，制作宣传单，护士站设立健教处方取阅点，入院时进行健康教育，查房进行相关疾病宣教等，通过这一系列措施向广大患者及其家属宣传抗菌药物使用知识。药剂科在门诊药房窗口设立了合理用药咨询台，日常性的向广大患者提供用药咨询服务。这些丰富多彩的宣传形式，极大地提高了广大人民群众合理使用抗菌药物的参与度与知晓度。

（九）加强药品安全管理

（十）加大抗菌药物合理应用监管力度 医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，组织专项活动办公室、医务科、药剂科、门诊办公室、院感科等部门定期与不定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，各部门既有明确的职责分工，又通力合作，共同监管抗菌药物合理应用工作。各部门均制定了科学、系统、具体的绩效考核方案，将每月的检查情况与各科室绩效工作挂钩，每月都有一部分科室和个人因抗菌药物应用不合理现象扣罚绩效工资，经过近三月的督导检查，全院不合理应用抗菌药物情况呈明显下降趋势。

（十一）正视问题，克服难点，坚持持续改进

长期以来，临床医生应用抗菌药物的观点和习惯存在着明显的不规范和不合理之处，不合理应用抗菌药物现象较为普遍，加之较多群众在应用抗菌药物方面存在着诸多误区，片面认为抗菌药物越高级越有效，致使住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素率、抗菌药物使用时间、使用强度以及联合用药等现象较为突出，短时间内要想这些问题得到根本扭转，达到卫生部控制目标，还有一定难度。整治活动后，我院抗菌药物应用方面的主要指标，如住院患者抗菌药物应用率、Ⅰ类切口预防性使用抗生素率、抗菌药物使用强度、高等级抗菌药物用量等方面虽有较大幅度改善，并逐步接近控制目标，但我们意识到这些改善还很局限，基础还很脆弱，成果还不显著，离整治的目标和任务还有一定差距。院领导充分意识到抗菌药物临床应用整治工作的艰巨性、长期性和复杂性，决心遵照卫生部要求，用三年时间扎实推进抗菌药物专项整治活动各项工作，严格落实各项管理制度，加大监管处罚力度，确保我院抗菌药物临床应用情况得到持续和根本改善，使我院抗菌药物合理应用水平和监管水平达到一个新的高度，为更好地保证药品安全和抗菌药物应用安全、保障人民群众生命健康作出新的更大的贡献。

第四篇：抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

****办事处卫生院2012年 抗菌药物临床应用专项整治

活动方案

根据《2012年***区抗菌药物临床应用专项应用专项整治活动实施方案的通知》（***〔2012〕122号）文件精神，为加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，结合我院实际情况，特制定以下实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动的重要内容，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。

二、主要目标

通过开展此项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织领导

成立由院长任组长、支部书记任副组长，各相关科室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动我院各项工作上台阶。

（一）成立抗菌药物应用专项整治工作领导小组。

组 长：* * *（卫生院院长）

副组长：* * *（卫生院支部书记）

* * *（卫生院副院长）

成 员：* *（妇幼专干）* *（防疫专干）* * *（巡回医疗组组长）* * *（门诊医生）* * *（药房负责人）* * *（检验室负责人）* * *（办公室负责人）

领导小组下设办公室，由***同志任办公室主任，*** *** ***为成员，负责具体办公。

（二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。

四、专项整治工作内容

（一）开展抗菌药物应用基本情况调查。

对我院抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。使用量排名前5名的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等情况。

（二）加强抗菌药物购用管理

对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量。

（三）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围

全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。

（四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

加强合理用药监测工作，定期开展抗菌药物临床应用监测、出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用等情况，及时采取有效干预措施。

（五）严格医师和药师资质管理

对临床医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训,提高医务人员合理用药意识和专业技术水平。

（六）落实抗菌药物处方点评制度。

领导小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

（七）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动

通过多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。

五、整治工作步骤

（一）动员部署阶段。宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。

（二）组织实施阶段

1、自查自纠阶段。要求各临床科室按照《2011年万山特区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，对本院抗菌药物使用情况进行自查自纠。

2、专项检查阶段。领导小组对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。

3、总结交流阶段。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接卫生局专项整治检查。

***街道办事处卫生院 2012年4月23日

第五篇：2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

2011年医院抗菌药物临床应用专项整治活动

实施方案

为切实抓好2011年抗菌药物临床应用专项整治工作，促进我院抗菌药物合理使用，确保人民群众安全用药，根据省、市抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，结合本院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，统一组织实施，在中心和各社区卫生服务站组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

2011年抗菌药物临床应用专项整治活动力求达到以下目标：

1．抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全，广泛鼓励使用中医中药；

2.抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；

3.抗菌药物品种控制在国家和省基本药品目录内； 4.同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种； 5．门诊仅限于非限制使用药物，住院病人根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要使用限制性抗菌素治疗时，有药敏结果证实，若无，须由高级职称医师或科室主任签名。

6．抗菌药物联合用药仅限于两种药物联合。（三种及三种以上药物联合仅适合用于个别情况，如：结核病的治疗）注：其中不包括抗病毒药物。抗菌药物注射剂两联联用时，处方中只开具单次用药的可再同时开具口服药物，并应向患者或其家属交待清楚，自使用注射剂后的第二天开始服用口服药物；处方中同时开具两次或两次以上连续用药时，不再同时开具口服药物。

7．门诊处方抗菌药物以单用为主，注射剂原则上不超过3天用量，口服药不超过七天用量（特殊病种、特殊包装除外）。

8.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；

9.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

三、重点任务

（一）广泛开展宣传教育活动

开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时，要采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）全面开展基本情况调查

立即组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位2010年7月1日至2011年6月30日期间抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。

（三）建立健全技术支撑体系

根据相关规定，医院完善抗菌药物管理委员会和抗菌药物技术指导小组；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。

（四）认真落实分级管理制度

研究制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过本单位或卫生行政部门抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；并将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向市卫生局备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，应详细说明理由，向市卫生局提出申请并核准后方可采购。

（六）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度。医院定期（按周、按月、按季、按半年、按）开展抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（七）落实处方医嘱点评制度

医疗管理和药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。临床医生违反规定使用抗菌素者扣50元/每张处方，药剂科把关不严者20元/张处方。内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（八）严肃查处不规范的行为

按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医师定期考核管理办法》和《绍兴市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》等法律法规规章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应当视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

四、方法步骤

（一）动员部署(2011年7月)制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。

（二）组织实施（2011年7月-11月上旬）

根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合本单位实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生厅和市局活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。

1.自查自纠

认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。

2.督导检查

每月结合绩效考核重点督查抗菌素临床使用情况。3.查处整改

按照相关规定，对抗菌药物临床应用中发现的问题进行整改，对问题严重或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的人员进行严肃查处，并予通报。

（三）总结评估（2011年11月）

五、保障措施

（一）加强组织领导

加强抗菌药物临床应用管理，是医改工作的重要内容之一，意义重大。全院职工要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在医教科设办公室，负责活动的日常工作。

（二）落实工作责任

临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。

（三）严格考核奖惩

医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。

（四）坚持持续改进

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。全院职工要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

二0一一年七月二十六日