抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

第一篇：抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

*********医院文件 院发【2011】 号

关于实施“抗菌药物临床应用专项整治”活动的通知

各科室：

根据卫生部《关于做好去昂抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号文件）和省卫生厅《湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（鄂卫办发[2011]67号）的要求，切实加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全。特制定了《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案

依照卫生部和湖北省卫生厅关于“抗菌药物临床应用专项整治活动”的文件精神，为把我院抗菌药物临床应用专项整治工作落到实处，结合我院工作实际，特制订本实施方案。

一、实施内容

1、健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制

医院院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，医院将与临床各科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任书（见附件2），组织实施我院抗菌药物临床应用管理工作。

2、自查抗菌药物临床应用基本情况，针对性整改。

对院、科两级抗菌药物临床应用情况进行调查，调查范围：国家基本药物目录中抗菌药物、医保目录中的抗菌药物与本院在用抗菌药物的情况（包括品种、剂型、规格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊处方抗菌药物使用率。根据《湖北省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求针对性整改。

3、成立抗菌药物临床应用管理小组（见附件1）：由医务科组织，院感管理人员、感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师参与的抗菌药物临床应用技术小组，负责全院抗菌药物临床应用的技术支持。

4、建立健全抗菌药物分级管理制度，严格按照“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”分级管理我院抗菌药物临床应用。将抗菌药物分级管理程序嵌入医院电子病历管理体系。

5、按照要求遴选抗菌药物，制定我院抗菌药物供应目录，确保临床安全、有效、经济、合理使用抗菌药物。同时按规定制定临时购用抗菌药物程序，确保临床用药需要。

6、加强合理用药和细菌耐药监测工作，建立并完善的抗菌药物动态监测、超常预警及干预制度。

7、对全院已经注册的执业医师和调剂药师进行抗菌药物培训，经过考核后授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

8、将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量考核正常监管体系中，抗菌药物处方点评常规化，且纳入科室和医务人员绩效考核。

9、申报我市试行临床药师制试点。加大力气推进我院以合理用药为核心的临床药学工作。

10、加大药学宣传与药学教育：开展多层次多形式的宣传教育，向公众广泛宣传合理使用抗菌药物的意义；宣传凭处方购买抗菌药的必要性，提高社会对抗菌药物分级管理的认知度。

二、实施日程安排

1、成立抗菌药物临床应用管理组织（2011年5月）

2、遴选抗菌药物基本目录和确定抗菌药物分级管理目录（2011年5月）

3、起草并下发《黄冈市中心医院关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》。院科两级签订抗菌药物临床应用管理责任状（2011年5月）

4、抗菌药物知识培训工作，考核授予抗菌药物处方权或调剂资格（2011年6月）

5、加大抗菌药物临床应用管理的力度，如处方点评、抗菌药物动态监测、超常预警及干预、合理用药指标、耐药监测、药学宣传及药学教育等等。（2011年5月-8月）

6、持续改进，同时借鉴上级医院的好的做法与措施对我院抗菌药物临床应用管理进行全面整改。（2011年5月-8月）

7、迎接上级部门抗菌药物专项检查（2011年8月-2011年10月）。2011.5.30

第二篇：抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

树仔卫生院 抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫医政发【2011】56号）和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，初级抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（粤卫办【2011】29号）、茂名卫生局关于《印发2011年茂名市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（茂卫【2011】124号）、电白县卫生局《关于印发电白县医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案的通知》（电卫【2011】91号）和《2011年电白县卫生系统抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（电卫字[2011]135号）精神，结合我院抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，组织实施，在全院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、基本原则

我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动必须坚持以下原则：一是坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。二是坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。三是坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。四是坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。五是坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。

三、活动目标

通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，并力争实现以下目标：

（1）抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；（2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；（3）我院抗菌药物品种控制35种以内；

（4）我院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；

（5）我院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；

（6）我院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；

（8）我院力争利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；（9）我院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

（10）我院开展细菌耐药监测工作；

（11）我院每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医生开具的处方、医嘱进行点评，每名医师分别不少于50份；对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

（12）2011年年内，我院抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上。

四、重点任务

（一）广泛开展宣传教育活动

有计划、有步骤的对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时配合政府宣传部门做好相关宣传工作，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）全面开展基本情况调查

组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

（三）建立健全技术支撑体系

根据相关规定，完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与医院管理信息系统、临床路径管理相结合，力争开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（四）认真落实分级管理制度

根据卫生部和卫生厅相关文件规定，研究制定我院抗菌药物分级管理制度，明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向县卫生局备案。建立超目录抗菌药物核准制度。如确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，须填报“广东省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表”，并详细说明理由，经县卫生局审核报省级卫生厅批准后方可采购。

建立临时采购程序。因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院药事管理委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，医院将组织讨论是否列入我院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

建立临床药物采购超常预警机制。建立以抗菌药物为主的药品临床应用情况定期分析制度，对处于临床用量前十位的药品，要逐一分析原因，并有重点地开展相应处方、病历医嘱点评。发现有违规使用抗菌药物的除对当事人进行严肃处理外，还要对超常采购、使用的药品实行有效干预，包括限量采购、限制使用、暂停使用，直至清退出目录。

（六）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

医院将定期开展抗菌药物临床应用监测。今年内，我院力争运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名连续三月居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。以接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%为目标，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。按照相关规定向县抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向县细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（七）落实处方医嘱点评制度

医院组织感染、药学、临床等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。一个内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（八）严肃查处不规范的行为

我院对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，将视情形依法依规予以警告并限制级别使用抗菌药物、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科室主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

五、方法步骤

（一）动员部署

研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。（7月中旬完成）

（二）自查自纠

医院根据县卫生局统一部署，认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中存在的问题。按照“发现问题、对照要求、研究整改措施”的程序和原则，逐一解决抗菌药物在目录确定、采购、临床应用等各个环节存在的问题。突出加强抗菌药物临床合理使用的内部管理制度和规范建设，并将自查自纠活动贯穿专项整治活动的始终。（7月底起）

（三）全面实施

医院根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合我院实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生厅活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。（7月底起）

（四）总结评估

医院按照有关要求，认真组织自查自纠、整治实施工作，在规定时间内上报自查自纠报告。及时总结评估专项整治活动的成效，并建立专项整治活动工作台帐。

六、保障措施

（一）加强组织领导

加强抗菌药物临床应用管理，意义重大。提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。成立我院由医务科、药学、护理、院感、科教等相关部门和科室参与的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在医务科，负责活动的日常工作，统筹协调推进本单位活动的开展；成立抗菌药物临床应用专项整治活动专家指导组，负责活动的技术指导工作。

（二）落实工作责任

明确院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管院长是具体责任人，以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。医务部门是我院抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。建立联络员工作机制，明确肖松文为活动联络员，负责沟通协调工作，上报专项整治活动的报表、工作进展和总结材料。

（三）严格考核奖惩

医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为广大医务人员的自觉行为。

（四）坚持持续改进

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。我院将坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医院全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进我院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

电白县树仔卫生院

第三篇：抗菌药物临床应用专项整治工作自查报告

抗菌药物临床应用专项整治工作自查报告

根据省卫生厅《关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的通知》文件精神，我院积极组织开展了做好抗菌药物临床应用专项整治工作的自查，现将自查结果总结如下：

1、临床医师能严格掌握抗生素的适应症，禁忌症，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感试验，选择敏感的副作用小的抗菌素。

2、临床医师在应用抗菌药物是，应根据患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

3、临床医师可根据患者症状、体征及血尿常规等实验室检查结果，患者的发病情况，发病场所，原发病灶，基础疾病等推断最可能的病原菌，给予抗菌药物经验治疗。

4、禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

5、杜绝不适当的经济激励，不准以任何形式将药品处方与个人或科室经济利益挂钩。

6、个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

南岗子卫生院

第四篇：抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

****办事处卫生院2012年 抗菌药物临床应用专项整治

活动方案

根据《2012年***区抗菌药物临床应用专项应用专项整治活动实施方案的通知》（***〔2012〕122号）文件精神，为加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，结合我院实际情况，特制定以下实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动的重要内容，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。

二、主要目标

通过开展此项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织领导

成立由院长任组长、支部书记任副组长，各相关科室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动我院各项工作上台阶。

（一）成立抗菌药物应用专项整治工作领导小组。

组 长：* * *（卫生院院长）

副组长：* * *（卫生院支部书记）

* * *（卫生院副院长）

成 员：* *（妇幼专干）* *（防疫专干）* * *（巡回医疗组组长）* * *（门诊医生）* * *（药房负责人）* * *（检验室负责人）* * *（办公室负责人）

领导小组下设办公室，由***同志任办公室主任，*** *** ***为成员，负责具体办公。

（二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及整改落实情况。

四、专项整治工作内容

（一）开展抗菌药物应用基本情况调查。

对我院抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。使用量排名前5名的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、门诊抗菌药物处方比例等情况。

（二）加强抗菌药物购用管理

对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量。

（三）将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围

全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。

（四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

加强合理用药监测工作，定期开展抗菌药物临床应用监测、出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用等情况，及时采取有效干预措施。

（五）严格医师和药师资质管理

对临床医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训,提高医务人员合理用药意识和专业技术水平。

（六）落实抗菌药物处方点评制度。

领导小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

（七）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动

通过多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。

五、整治工作步骤

（一）动员部署阶段。宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。

（二）组织实施阶段

1、自查自纠阶段。要求各临床科室按照《2011年万山特区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，对本院抗菌药物使用情况进行自查自纠。

2、专项检查阶段。领导小组对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。

3、总结交流阶段。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接卫生局专项整治检查。

***街道办事处卫生院 2012年4月23日

第五篇：2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

2011年医院抗菌药物临床应用专项整治活动

实施方案

为切实抓好2011年抗菌药物临床应用专项整治工作，促进我院抗菌药物合理使用，确保人民群众安全用药，根据省、市抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，结合本院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，统一组织实施，在中心和各社区卫生服务站组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

2011年抗菌药物临床应用专项整治活动力求达到以下目标：

1．抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全，广泛鼓励使用中医中药；

2.抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；

3.抗菌药物品种控制在国家和省基本药品目录内； 4.同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种； 5．门诊仅限于非限制使用药物，住院病人根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要使用限制性抗菌素治疗时，有药敏结果证实，若无，须由高级职称医师或科室主任签名。

6．抗菌药物联合用药仅限于两种药物联合。（三种及三种以上药物联合仅适合用于个别情况，如：结核病的治疗）注：其中不包括抗病毒药物。抗菌药物注射剂两联联用时，处方中只开具单次用药的可再同时开具口服药物，并应向患者或其家属交待清楚，自使用注射剂后的第二天开始服用口服药物；处方中同时开具两次或两次以上连续用药时，不再同时开具口服药物。

7．门诊处方抗菌药物以单用为主，注射剂原则上不超过3天用量，口服药不超过七天用量（特殊病种、特殊包装除外）。

8.住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；

9.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

三、重点任务

（一）广泛开展宣传教育活动

开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时，要采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

（二）全面开展基本情况调查

立即组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位2010年7月1日至2011年6月30日期间抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。

（三）建立健全技术支撑体系

根据相关规定，医院完善抗菌药物管理委员会和抗菌药物技术指导小组；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。

（四）认真落实分级管理制度

研究制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过本单位或卫生行政部门抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；并将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向市卫生局备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，应详细说明理由，向市卫生局提出申请并核准后方可采购。

（六）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度。医院定期（按周、按月、按季、按半年、按）开展抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（七）落实处方医嘱点评制度

医疗管理和药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。临床医生违反规定使用抗菌素者扣50元/每张处方，药剂科把关不严者20元/张处方。内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（八）严肃查处不规范的行为

按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医师定期考核管理办法》和《绍兴市医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》等法律法规规章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，应当视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。

四、方法步骤

（一）动员部署(2011年7月)制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议。

（二）组织实施（2011年7月-11月上旬）

根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合本单位实际，创造性开展工作，全面贯彻落实卫生厅和市局活动方案和实施方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。

1.自查自纠

认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。

2.督导检查

每月结合绩效考核重点督查抗菌素临床使用情况。3.查处整改

按照相关规定，对抗菌药物临床应用中发现的问题进行整改，对问题严重或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的人员进行严肃查处，并予通报。

（三）总结评估（2011年11月）

五、保障措施

（一）加强组织领导

加强抗菌药物临床应用管理，是医改工作的重要内容之一，意义重大。全院职工要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在医教科设办公室，负责活动的日常工作。

（二）落实工作责任

临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。

（三）严格考核奖惩

医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。

（四）坚持持续改进

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。全院职工要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

二0一一年七月二十六日