精神病医院--等级--医疗应知应会医务科

第一篇：精神病医院--等级--医疗应知应会医务科

***医院医疗应知应会

一、病区管理人员

（一）科室基本情况

1、病区核定床位数、实际开放床位数？科室医生人数、护士人数、护工及卫生员情况？职称？

2、上个月收治及出院病人数？

3、主要收治病种是什么？

4、病人住院期间主要风险有那些？如何进行评估？采取什么措施防范？

5、平均住院天数是多少？

6、平均住院费用是多少？

（二）科室质量与安全管理

1、科里是否有质控小组？质控小组构架？人员分工？

2、科室质控的标准有没有？

3、科室在质控是怎么做的？

4、科室质控有无质量安全的指标？哪些指标？

5、是否每月召开质控会议？都讨论过哪些质量、安全问题？

6、是否有质控分析?

7、对科室质量、安全问题有无改进措施和效果评估？

8、科室的质控工作计划？科室质控的重点内容有哪些？

9、下一季度的质量安全计划？质控重点？

10、科室质量控制记录？

11、你属于哪个质量管理委员会成员？上一次会议内容是什么？解决了什么问题？

12、科室针对重点病种是如何进行管理的？

13、出院患者是否有随访？如何开展随访的？

14、科室有医疗纠纷是如何处臵的？

（三）其他

1、科室引进新技术、新项目需要怎么办？

答：需由项目负责人认真填写《赣州市第三人民医院新技术、新项目准入申报表》，经科室核心组论证、同意，由科主任签名后上报医务科批准，并经医院批准。如属填补院内空白的项目，需报赣州市卫生计生委方可开展。

2、医疗新技术、新项目归哪个部门批准？

答：先由医务科对科室申报材料等进行审核，进行初步审批，之后交医院学术委员会和医院伦理委员会进行论证、审批。

3、科室有没有需要进行授权管理的技术或人员？归哪个部门进行授权？多长时间进行再授权？

答：药剂、康复、心理测量、心理治疗、心理护理、急诊、特检、检验等科室医疗技术人员及POCT操作权/报告权需要进行授权。归医院医疗质量安全管理委员会进行授权，医务科是医疗质量安全管理委员会的办公室。二年进行一次再授权。

4、授权是怎么进行的？

答：由申请者填写《医务人员（特殊专业人员）资质授权申请表》和提供相关资格证、培训证、进修证、医学会聘书等→科室、病区依据申请人的专业技术资格、受聘技术职称、从事相应技术岗位工作的经历、以往专业技术开展情况、医德医风、实际工作能力、进修学习等情况，讨论通过申请人所申请的资质→科室、病区主任签字后上报医务科→医务科审核→医院医疗质量安全管理委员会讨论同意并授权→科室建立资质档案→医务科备案→信息技术科根据授权对个人工号进行权限设臵（科室、病区主任申请资质填写《医务人员（特殊专业人员）资质授权申请表》后直接交医务科审核）

5、你在医院信息系统中有哪些权限？可以查阅哪些内容？你经常在信息系统中查阅什么内容？

6、科室管理工作中都应用什么管理工具？有应用管理工具的实例吗？

二、临床医师

（一）核心制度（注：各项核心制度内容及操作规程均须熟知）

1、医疗核心制度有哪些？

答：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、医患沟通制度、病历书写管理制度、医生交接班制度、查对制度、分级护理制度、新技术新项目准入及医疗技术分类分级管理制度、临床用血审核制度。

2、三级医师查房制度你们是怎么执行的？

3、首诊负责制主要内容？

4、科室疑难病例讨论是怎样进行的？有疑难病例讨论规范吗？

5、哪些病人需要进行疑难病例讨论？都讨论什么内容？

6、近期有疑难病例讨论的实例吗？

7、有多学科联合会诊吗？医院有相关规范吗？

8、哪些病人需要进行多学科联合会诊？

9、怎么进行多学科联合会诊？（流程）都什么人参加？在什么地方进行？谁主持？

10、近期有多学科联合会诊实例吗？

11、病人死亡后多少时间内进行死亡病例讨论？主要讨论什么问题？

12、你们的交接班是怎样执行的？都交接什么内容？

13、MECT治疗有相关工作制度和流程吗？怎么规定的？

14、MECT治疗前有哪些准备工作？近期科室有患者行MECT治疗的实例吗？

15、你今天是什么班次？（白班？晚班？）

16、你今天主要工作重点是什么？

17、怎么与下一班进行交接？交接什么内容？

（二）科室临床路径管理

1、科室临床路径由谁质控？

答：医疗临床路径由医疗个案管理员质控，护理临床路径由护理个案管理员，病区主任和护士长做总质控。

2、科室目前开展的临床路径有几种？哪几种？ 答：全院精神科、心理科共7个病种开展临床路径：1.精神分裂症 2.双相障碍3.抑郁症4.癫痫性精神障碍 5.使用酒精所致的精神和行为障碍6.焦虑障碍7.偏执性精神障碍。

3、科室目前临床路径开展情况？XX病种临床路径入组率？变异率？完成率？

4、对临床路径是否进行质控？分析？在信息系统中能否实时监测临床路径实施和变异情况？

5、主要的变异原因是什么？变异是如何处理的？

6、科室是否定期召开会议讨论临床路径开展情况？

（三）临床用药管理（按药剂科文件）

1、住院患者临床用药是怎样确定的？

2、科室药品各项指标监控情况（药占比、基药占比多少）？ 答：《基本药物采购和使用管理制度》中规定各病区和门诊医师应优先选择合理使用“基本药物”，基本药物使用金额不得低于药品使用金额的25%，病区的药占比不得高于XX%（按医院对各病区药比的具体规定）以下。

3、如何监管临床医生合理用药？

答：临床科室药品各项指标和临床医生合理用药情况药剂科每月在药事通报中公示，任何人都可查阅。

4、科室抗菌药物/第二类精神药品使用相关管理规定有哪些，落实情况如何？

答：（1）《第二类精神药品使用管理规定》中规定第二类精神药处方一般不得超过7日用量，对于某些特殊情况（如精神疾病等）处方用量可适当延长（口服制剂时间不超过1个月，且数量不超过100片），医生应当双签字并注明日期。处方至少保存2 年。

（2）《抗菌药物临床应用管理办法》中规定根据病区和门诊近年抗菌药物实际使用情况，为进一步规范我院抗菌药物临床应用行为，设定各病区抗菌药物控制指标如下：

抗菌药物各项指标的落实情况药剂科每月在药事通报中公示，任何人都可查阅。

（四）病历管理

1、病历质控由谁负责？

2、病历书写有无培训？

3、多久检查一次病历，病历检查的标准是什么？

4、科室有对病历质量的考核吗？怎么考核的？

（五）不良事件报告

1、医院那个部门负责不良事件报告工作？

2、发生不良事件谁去报告？什么时间报告？怎样进行报告？

3、主管部门是否对各病区不良事件报告情况进行检查？有无奖惩机制？

4、对重大不良事件是否进行根本原因分析？有无资料？

5、不良事件目前可以通过几种方式报告？有没有实现网报？

6、近期有没有不良事件案例？有没有采取措施防范再次发生类似事件？

7、不良事件报告记录？

（六）危急值管理

1、科室有无危急值报告登记？

2、危急值报告处臵流程？

3、科室最近一次的危急值内容？

4、医生接到危急值报告后怎样进行处臵？

5、危急值的内容及处臵在病历中是否体现？

6、科室对危急值报告有无质控及分析？常见危急值是什么？

（七）诊疗规范执行（各种诊疗常规医师均应熟知，各亚专科及门急诊应同时熟知自己的诊疗常规）

1、医院是否有诊疗指南或诊疗规范？

答：有。诊疗指南有：精神分裂症、双相障碍、抑郁障碍、痴呆、儿童注意缺陷多动障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、进食障碍、物资使用障碍等9种疾病的防治指南。我院结合本院临床实际情况编印了自己的临床诊疗规范。

2、制定的诊疗指南、操作常规有无落实？

3、科室是否对医护人员落实情况进行检查、考核？有无记录？

4、XX疾病诊疗规范？

5、现在医院的诊疗规范是哪一年制定的？多长时间进行一次修订？

答：我院前期的诊疗规范是2013年修订的。2016年再次进行了修订，将精神科、儿少精神科、老年精神科、临床心理科等亚专科病种分别进行制定，同时增加了精神康复治疗、精神科物理治疗等内容。

（八）保护患者合法权益

1、患者在就医过程中有哪些合法权益？

答：平等医疗权，诊断、治疗权，知情权，选择权，隐私权，获得权，投诉权（或申诉权）。

2、哪些重要医疗环节特别要注意保护患者合法权益？ 答：在患者就诊整个过程中都应注意患者的平等医疗权。患者就诊应给予明确的诊断和治疗计划，同时注意知情权和选择权，把患者病情、诊断及治疗计划告知患者，治疗计划应有替代方案供患者进行选择。在为患者进行检查、治疗及告知时应注意保护患者的隐私。当患者对医师的诊疗服务不满意时应当充分尊重患者的投诉权。

3、你都怎么保护患者合法权益？

答：对患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都做到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。

向患者或其近亲属、授权委托人告知患者病情、病因、诊断、治疗计划替代治疗方案和预后情形，并请家属选择治疗方案；同时告知药物的疗效、副作用和使用方法。

医师不泄露患者病情资料，也不应和无关人员讨论患者病情。

由异性医务人员进行某些部位的体检、治疗时，应要求第三者在场。

医师主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

如果患者或家属对医院的医疗服务不满意，应主动告知投诉电话及投诉方式供患者或家属拨打投诉专线进行投诉。

4、患者的隐私权主要有哪些？你是怎么做的？

5、住院患者中会有哪些不同的民族？

6、他们有什么不同的习惯、要求？采取了什么措施满足他们的要求？

7、住院患者中会有哪些宗教信仰的？

8、他们都有什么不同的习惯、要求？采取了什么措施满足他们的要求？

（九）患者评估及风险管理

1、患者到门（急）诊就诊需要进行哪些评估？ 答：首先由预检分诊护士评估患者病情危重程度进行分诊。接诊医师对患者进行检查并进行病情评估及危害性评估，以确定患者是否需要非自愿住院。

2、评估根据什么标准？

答：急诊病情危重程度评估主要根据“急诊分级标准”和“精神科急诊范围”。危害性评估是根据医院的“严重精神障碍患者危害性标准”。

3、住院患者需要进行哪些评估？

答：首先患者入院时医师要进行检查及病情评估、疾病特点评估、风险评估筛查及护理等级评估。

对存在自杀、自伤或暴力攻击的患者要进行“自杀风险因素评估”和“暴力攻击风险因素评估”。

在诊疗过程中要进行其他精神科量表评估：PANSS、YMRS、HAMD、HAMA、TESS等。

患者出院前要进行疗效评估及社会功能评估。患者需要行MECT治疗时，应在术前进行小结并进行MECT风险评估。患者需要多种抗精神病药联合使用时，应在使用前进行“多种抗精神病药联合使用评估”。

4、评估制度、评估标准？对评估人员资质有什么要求？ 答：医院制定了各种评估相应的评估管理制度、评估标准及评估表，有相应的评估流程等。（详见《住院患者评估管理规定》）评估应由执业医师和/或执业护士完成。

5、评估结果上级医师是否进行审核？能否提供审核资料？评估后采取什么措施防范风险？

答：评估结果上级医师查房时会进行审核、核准。住院病历中的风险评估表上有上级医师审核签字。针对相应的风险，医院制定了相关的制度、防范措施及应急预案。（见：“患者安全目标管理”）

6、科室对评估是怎么管理的？有没有定期分析及整改措施？

7、住院患者常见有哪些风险？

8、针对这些风险科室采取什么防范措施？有没有记录？有没有定期分析？

9、住院患者常见有哪些并发症？都采取什么措施进行防范？有没有防范规范？

答：住院患者常见的并发症分两大类：一般性不良反应和严重不良反应。一般不良反应包括：过度镇静、锥体外系反应、体位性低血压、排尿困难、体重增加和内分泌代谢紊乱、心电图改变、麻痹性肠梗阻、药源性肝损害、性功能障碍等；严重不良反应包括：癫痫发作、恶性综合征、心源性猝死、五羟色胺综合征、粒细胞缺乏等。

医院制定了《常见并发症防治指南》，有详细的防范、治疗措施。

10、病房病危、病重病人多不多？主要出现在什么情况下？

11、病危、病重病人交班有什么要求？

12、病危、病重病人查房有什么要求？

13、碰到病危、病重病人家属不在身边怎么办？

14、碰到病危、病重病人有无抢救制度和流程？

15、抢救结束后有无总结和分析？有没有病危、病重登记本？

（十）门急诊及急诊操作

1、什么患者可以收入留观？怎样办理留观？

2、你是怎么确定患者需要非自愿住院的？

答：患者就诊后先进行检查及病情评估，确定诊断；对诊断为严重精神障碍的患者再进行危害性评估，存在危害性的，可以收入非自愿住院。

3、哪些属于严重精神障碍？

答：《精神卫生法》规定的“严重精神障碍”包含以下二类：第一类六种精神疾病：精神分裂症，妄想性障碍（偏执性精神病），癫痫所致的精神病，分裂情感性障碍，双相情感障碍，精神发育迟滞。第二类须同时符合以下二种情况：①具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍。②因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗。

4、危害性如何评估？

答：《精神卫生法》规定“严重精神障碍”患者出现以下二种危险性情况即符合非自愿住院标准。

一、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的：行为：自残、自伤、自杀行为未达死亡结果。危险：自杀、木僵、兴奋躁动、拒食拒饮、随意赠送财物、长时间不眠等等。

二、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的：行为：危害他人行为未达治安管理处罚程度标准。危险：言语姿势威胁、武器威胁、敌对激越，伴有阳性精神症状、物质滥用等。

5、什么人有权送患者非自愿住院？

答：患者家属（监护人）、近亲属、所在单位（村委会、居委会）、公安（司法）机关、当地民政部门等。

5、患者非自愿住院须签署哪些文件？

答：患者非自愿住院，其家属（监护人）需要签署：《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《非自愿住院治疗入院通知单》及《非自愿住院患者监护人或监护人授权代理人的声明》。

6、非自愿入院程序？

答：患者家属/监护人/近亲属/公安人员/民政部门送至我院门诊→接诊医生对患者按照门诊接诊流程进行接诊→评估患者病情及危害性→患者监护人签署相关知情同意书→收治入院。

7、“三无”患者需要紧急抢救怎么办？

8、哪些情况属于精神科急诊范围？

9、你们都经过哪些培训？掌握哪些急诊抢救操作？

10、科室急诊抢救操作培训是怎么做的？有没有考核？

11、科室急诊抢救设备有哪些？都会操作吗？

12、医院有备用的急救设备吗？科室没有的急救设备或突然无法使用，要到哪里调用？怎么调？有紧急调用预案吗？

13、是否开展精神科急诊临床路径？对实施情况是否进行了管理？

（十一）患者安全目标管理

1、患者安全目标有哪些？

答：（1）确立查对制度，识别患者身份；（2）确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；（3）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（4）特殊药物的管理，提高用药安全；（5）临床“危急值”报告制度；（6）防范与减少患者跌倒、坠床、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生；（7）防范与减少患者压疮发生；（8）妥善处理医疗安全（不良）事件；（9）患者或家属（监护人）参与医疗安全。

2、住院患者如何进行身份识别？

答：我院目前使用腕带进行患者身份识别。

3、什么情况下医师可以开具口头医嘱？具体流程？ 答：危重病人抢救时医师可以开具口头医嘱。医师口述医嘱，护士复述一遍确认无误后进行准备及执行，另一护士记录医嘱开具时间、医嘱内容及执行时间。抢救结束后由经治医师或值班医师补开正式医嘱。

4、患者进行MECT治疗前经治医师需要做哪些工作？ 答：经治医师需要对患者进行病情评估、风险评估，明确诊断，明确患者病情符合MECT适应症，行相关理化检查排除禁忌症，并请上级医师对以上内容进行审核核准，填写《MECT治疗申请与风险评估单》。并进行MECT治疗前小结，小结内容记录于病程中。告知患者家属MECT治疗的相关情况、可能存在的风险等，并请家属签署《无抽搐电休克治疗知情同意书》，获得家属同意后方可对患者实施MECT治疗。

（十二）其他

1、出院制度如何执行？常见的非正常出院有哪些形式？如何操作执行？

答：（1）经管医生和责任护士在患者离院前分别对患者及家属进行出院指导。（2）经管医生对患者进行病情评估、疗效评估及社会功能评估并认真填写《出院指导书》。（3）针对患者的不同病情制定个性化的患者出院治疗及康复计划。向患者及患者家属告知出院后注意事项及嘱患者出院后继续维持治疗。（4）责任护士向患者及患者家属告知出院后日常生活注意事项及出院后护理康复训练事项。（5）填写出院患者信息登记档案，填严重精神障碍报卡，对患者基本信息及出院指导、随访情况进行登记，预约随访时间；将病区电话号码留给患者或家属，有事随时可以联系。

2、转诊制度的适用情况有哪些？如何操作以及注意事项？

3、对住院超过24周住院患者是否进行管理？怎么管理的？

4、对出院30日内再住院的患者是否进行管理？怎么管理的？

5、在什么情况下需要与患者家属/监护人进行沟通？（1）院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者或患者家属沟通，征求患者或患者家属的意见，争取患者或家属对各种医疗处臵的理解。

（2）入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者家属进行疾病沟通，平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病做出诊断了，患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

（3）住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处臵治疗前沟通；变更治疗方案的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时间的沟通；急、危、重症患者随着疾病的转归的及时沟通。

（4）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

6、约束保护的适用条件是什么？如何进行相关的知情同意操作？

答：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。知情同意：实施前针对有可能出现的约束隔离情况告知患者家属/监护人，并签署约束隔离知情同意书。实施过程中遵循诊断标准和治疗规范标准，有相应的医嘱记录，告知患者本人采取约束隔离的理由，在病历上记录理由和告知及观察等过程。实施后告知患者监护人。

7、我院有创诊疗活动包括哪些？

答：腹穿、腰穿、胸穿、骨穿、中心静脉穿刺。

8、高危诊疗操作或精神科特殊诊疗活动有哪些？ 答：MECT是精神科特殊诊疗技术。

9、针对有创诊疗医院有哪些管理规定？

10、什么患者要转诊？怎样办理转诊？

11、你是怎么给门诊（住院）患者作出精神病诊断的？

医务科

**医院

第二篇：医疗应知应会

★89.医疗十四项核心制度有哪些？

答：首诊负责制度；医生交接班制度；查对制度；分级护理制度；病历书写规范与病历管理制度。三级医师查房制度；会诊制度；疑难病例讨论制度；临床用血管理制度；危重患者抢救制度；新技术、新项目准入制度；术前讨论制度；手术分级管理制度；死亡病例讨论制度。

★90.首诊负责制概念？

答：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

★91.手术分级管理分几级？

答：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级： 一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； 四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。★92.什么是“危急值”？

答：是指当指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于生命危险的边缘状态。此时，临床医师能及时得到检验、检查信息，并迅速给予患者有效干预措施或治疗，就可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，甚至失去最佳抢救时机。这种有可能危及患者安全或生命的检查、检验结果称为“危急值”。★88.在诊疗活动中，如何识别患者身份？

答：在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等（我院实行患者姓名、ID号）。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

★93.医疗安全（不良）事件概念？

答：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗过失，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

★94.医疗安全（不良）事件由哪个部门统一收集和管理？

答：由质控科负责收集和管理。

97.抗菌药物实行分级管理，请问分为哪几级？

答：分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。★154.抗菌药物临床应用相关指标？ 答：根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%； 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%； 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%； 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30min-2h（剖宫产手术除外）；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物；根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%； 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%； 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

我院《抗菌药物临床应用管理规范（试行）2014年版》医院抗菌药物使用率力争控制在30%以下，以治疗用药为目的病例中抗菌药物使用前病原学检测率达到60%以上；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；

★98.我院对各临床科室的平均住院日是否有明确的要求？2014年我院的出院患者平均住院日是几天？

答：有。我院将各专业平均住院日作为科室的一项主要质量指标进行考核。2014年我院的出院患者平均住院日是6.8天。

99.心肺复苏的程序是怎样的？

答：

1、评估周围环境安全（双臂伸展，双眼上、下、左、右观察）

2、判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失（拍打双肩，分别呼唤双耳）

3、启动急救反应程序，请助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩。

4、摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；术者靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐，助手位于患者头侧。

5、建立人工循环：在操作者一侧检查有无颈动脉搏动5-10秒；患者无脉搏，立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。

6、开放气道

7、人工呼吸 101.急诊科的服务要求？

答：人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7X24小时服务，急诊留观时间≤72小时。

102.急诊绿色通道重点病种是指哪些病种？

答：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。

★103.急诊患者留观时间原则上不超过多少小时？ 答：72小时。

★104.处方药物有没有数量要求及时效性？

答：有，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可是当延长，但医师应当注明理由。处方开具当日有效。超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。医师不得为本人开处方。★108.“三基三严”是什么？

答：“三基”是基本知识、基本理论、基本技能；“三严”是严格要求、严谨态度、严密组织。

★150.病历、处方保存的期限规定有哪些？

答：病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年；处方保存期限：普通处方1年，精神类处方2年，麻醉处方3年。★143.什么是医疗事故？

答：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成的患者人身损害的事故。★144.医疗事故分几级几等？

答：卫生部将医疗事故分为四级十一等。★145.发生医疗争议时，应如何报告？

答：应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实汇报，并向患者沟通、解释和处理。★146.什么是重大医疗过失行为? 答：重大医疗过失行为有三类：(1)导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故;(2)导致了3人以上人身损害的后果;(3)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。★147.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应如何报告？

答：医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在县级卫生行政部门报告，地方卫生行政部门应当立即逐级报告至卫生部。

★148.出现医疗争议或纠纷时通过哪几种途径解决？

答：（1）医患双方协商解决；（2）行政处理（聊城市医患维权协会医调中心调解）；（3）民事诉讼。149.《医疗事故处理条例》规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，如何处理患者尸体？

答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经患者近亲属同意并签字。

★151.医疗技术分为几类管理？各类技术的审批权限？我院经批准开展的二类医疗技术有什么？

答：《医疗技术临床应用管理办法》规定，医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。卫生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。我院批准开展的二类医疗技术有：心血管介入诊疗技术、消化内镜诊疗技术、普通外科内镜诊疗技术、泌尿外科内镜诊疗技术、胸外科内镜诊疗技术、妇科内镜诊疗技术、关节镜诊疗技术、鼻科内镜诊疗技术、咽喉科内镜诊疗技术、脊柱内镜诊疗技术、呼吸内镜诊疗技术、儿科呼吸内镜诊疗技术、儿科消化内镜诊疗技术、小儿外科内镜诊疗技术、血液透析技术。

★152.哪些人员具有处方权？

答：经注册的执业医师在执业地点，通过处方权考试考核，并在医务部、药剂科备案的人员。

★153.医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，如何进行申请与购买？

答：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。

第三篇：医院等级评审应知应会医疗部分

一、医疗

1.等级医院评审的概念是什么？

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。2.等级医院评审的目的和意义何在？

(1)医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

(2)病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益

（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。3.医院等级评审周期为几年？

4年

4.简述医疗质量管理的PDCA程序？

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—PLAN（计划）：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO（实施）：执行计划。

C—CHECK（检查）：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACTION（处理）：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

具体方式为：有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对问题整改。5.我院职工在等级医院评审中必须了解的知识有哪些？

与本岗位工作相关的法律法规，医院及科室的工作制度、技术规范、操作流程、人员岗位职责、开展的诊疗项目、职业防护基本知识、科室应急预案等。

6.医院医疗核心制度有哪些？

1、有个病人来了（1.首诊负责制），2、有点重，请上级一起看（2.三级查房制度），3、上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度），4、大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度），5、大家商量一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度），6、要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度），7、怎么做（7.术前讨论制度），8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（8.新技术、新项目准入制度）

9、常规备血（9.临床用血审核制度），10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度），11、护士姐姐来打针（11.查对制度），12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度），13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度），14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度），15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，心肺复苏，遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）

16、这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度），18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急诊绿色通道的管理范畴？

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

（1）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

（2）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

（3）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；

（4）宫外孕大出血、产科大出血等；

（5）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

（6）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

（7）就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。13．绿色通道医学检查结果报告时限

（1）患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告，核磁共振2小时内出具检查报告。（可以是口头报告）

（2）超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。

（3）检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，输血科配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。14.三级综合性医院医学影像与介入诊疗提供服务的时间要求？

提供24小时×7天的急诊服务。

15.三级综合性医院涉及辐射的科室、个人防护情况有什么要求？

建立人员防护措施，对接触有害品人员定期体检，个人佩戴个人放射计量器。

16、医疗质量的关键环节？

急危重患者管理；围手术期管理；输血与药物管理；有创诊疗操作等。★17.医院对手术科室的质量与安全指标有哪些？

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术例数；（2）麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件；

（3）手术后并发症例数；

（4）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；

（5）围手术期预防性抗菌药的使用；

（6）单病种过程（核心）质量管理的病种。★18.患者的合法权益有哪些？

（一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（二）享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可

22.抗菌药物临床应用分级管理

抗菌药物分三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。23.首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必需详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意的事项交待清楚，做好交接记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重患者如需检查、住院或转院者、首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后才予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。24.三级医师查房

三级医师：主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师。

新入院患者查房要求：住院医师8小时内（急危重患者随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时检查患者），主治医师48小时内，主任（副主任）医师72小时内。

查房：主任医师（副主任医师、科主任）每周2次，主治医师每日1次。住院医师对患者实行24小时负责制，每日早晚查房。

各级医师要牢记不同级别医师查房的内容。25.病例讨论要求

1．疑难病例讨论：讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及特殊院内感染的患者等均应组织疑难病例会诊讨论。由科主任或主任医师（副主任医师）主持讨论，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记录于病程记录中。主管医师将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

2．死亡病例讨论：一般情况1周内；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）24小时内；尸检病例在病理报告发出后1周内。科主任主持，护士长必须参加，必要时医务科派人参加，将形成一致的结论性意见摘要记入病历，讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中。26.会诊时限和要求

急会诊选派主治医师及以上人员参加，10分钟内到位，并携带必要的专科器械。科内会诊原则上每周举行一次，由科主任或总住院医师组织和召集全科人员参加。

3、院内讨论由主管科室提前2天报医务科审批后，科主任召集相关学科副主任医师以上医师术前会诊。主管科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师参加。33.手术部位识别标示

1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应作标记。

2、手术患者在离开病区到手术室前，主管医师必须在即将手术的患者的身体切口位置用蓝色记号笔标示，以 “+”号作为识别标示；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

3、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有体表标示，若无标示，不得将患者接到手术室。

4、麻醉医师在为手术患者进行麻醉前，查看手术患者的手术切口是否有标示，若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师推迟为患者进行麻醉，直至经治医师标示清楚方可进行麻醉。

5、摆放体位前，手术医师、麻醉医师与手术部护士再次查对手术患者的手术切口是否标示，达到“三确认”。★34.查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗或电脑上录入时，查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时、使用药品前，检查药品名称、质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，询问过敏史；使用剧、毒、麻、限药时反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，注意配伍禁忌。

5、临床用血时“三查八对”：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

二、手术室

1、接患者时，查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，查对姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧。

3、凡进行体腔或深部组织手术，在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，由手术巡回护士与手术者共同核对标本与手术患者的姓名、性别、手术诊断和住院号，再填写病理检验申请单送检。35.病区医师值班要求

病区实行24小时医师值班制，科室安排一线、二线、三线值班。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。值班医师不能“一岗双责”。一线值班医师夜间在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位。如有急诊抢救、会诊等离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。36.病区交接班要求

对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。病区交接班记

抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

41.模糊不清、有疑问医嘱澄清

执行护士要求医师重开医嘱，并签名确认。必要时请示上级医师或科主任确认。42.病历书写时限要求

入院记录24小时内完成，首次病程8小时内完成，急诊住院2小时完成。因抢救急危患者未能及时书写的，应于抢救后6小时据实补记，并注明。

住院3天内，每日有病程记录，病危患者每日记录病程记录，病重患者至少2天记录一次病程记录，病情稳定患者至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。出院当日记录病程记录。

出院病历在3天内收回病案室归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）的归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。43.手术记录书写要求

手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下也可由参加手术的第一助手书写，经手术者审阅后签名，记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术详细经过、术中出现的情况、输血情况及有无不良反应等处理过程。44.术后首次病程记录的书写要求

参加手术的医师在患者术后即时完成病程记录，需及时打印。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。45.临床医疗质量管理的重要环节

临床医师对每位住院患者的病情进行评估，患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持；严格遵循各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证，并依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；同时加强手术、侵入性诊疗操作的管理；做好出院指导与随访。46.医务人员告知内容

病情、诊断、医疗措施、替代诊疗方案和医疗风险等。47.病情评估要求

患者入院→医师和护士进行病情评估→入院后评估、手术前评估、手术后评估、病情变化时再评估、出院前病情评估→按规定时间对病情评估的内容记录在相应的病情评估表内→制定出有效的治疗方案并告知患者或其委托人；本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，做好必要的知情告知。48.出院患者随访要求

凡在我院出院后的患者均应按要求将相关信息填写在《出院病人随访登记本》上。

出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者是重点随访对象，需建立随访登记表（可由各科按照病种设计）。

一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。49.危重患者抢救要求

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期考核制度。

55.三类医疗技术的概念

第一类指安全性、有效性确切，通过常规管理在临床应用的技术。由医院审批。

第二类指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的医疗技术，由省级卫生行政部门审批。第三类指具有涉及重大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源等需要加以严格控制管理的医疗技术，由卫生部审批。

三、等级医院评审医疗相关法律、法规、规范，若有更新则以最近资料存档。

1.《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号；2009.10.13）„„„„ 1.2.3.1（条款号）

2.《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；2004.12.1）《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；2003.5.9）„„„„1.3.3

3.《药物临床试验管理规范（GCP）》（国食药监督局令第3号；2003年9月1日起施行）„„„„1．6．4

4.《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号2009.5.25）„„„„2．3．1

5.《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发 〔2011〕4号；2011.1.14印发；自2011.4.1起施行）„„„„3．9．2．1

6.《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号；2009.3.2；自2009.5.1起施行）„„„„4．3．

27.《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号；2009.12.25）„„„„4．5．8

8.《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕23号；2009.2.13）„„„„4．9．1

10.★《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发〔2004〕292号）2004.9.6施行 ★卫生部办公厅关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知（卫办医发〔2004〕166号）2004.10.19施行 ★《医疗机构传染病预检分诊管理办法》（卫生部令第41号）2005.2.28施行„„„„4.10.2

11.《医疗废物管理条例》（国务院令第380号；2003.6.16）„„„„4．10．3

12.《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部令第37号；2006.8.24)、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（卫办应急发〔2005〕288号； 2005.12.27； 2006.1.1施行）„„„„4．10．4．1

13.《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发〔2009〕6号；2009.3.16）„„„„4．11．1

14.《医院中药房基本标准》（国中医药发〔2009〕4号；2009.3.16)《医疗机构中药煎药室管理规范》（国中医药发〔2009〕3号；2009.5.5）„„„„4．11．3 15.★ 《综合医院康复医学科建设与管理指南》（卫医政发〔2011〕31号；自2011.4.14起施行）„„„„4.12.1 16.《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号；2006.2.27）„„„„4．16．1 17.《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号，2009.3.6）„„„„4．17．1 18.《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起实施）★《放射性心脏损伤诊断》（卫通〔2012〕4号）2012.3.15印发 2012.8.1起施行„„„„4．18．1

第四篇：质控科医务科应知应会总结修改版

临床路径与单病种

1.临床路径的定义是什么？

答：临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室见的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁，操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

2.临床路径的准入和退出标准是什么？

答：临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

临床路径患者退出标准：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗；在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误（第一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。3.选择实施临床路径病种的原则是什么？

答：⑪常见病、多发病；⑫治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；⑬结合我院实际，优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。

4.临床路径实施流程是什么？ 答：⑪经治医师完成患者的检诊工作，会同个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；⑫符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；⑬相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要继续配合的内容；⑭经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；⑮临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名；⑯临床路径表及变异记录表在科室单病种与临床路径资料盒里保存。临床路径病例登记表及临床路径病种质量控制情况统计表在次月7日前提交到质控科。

5.卫生部公布的需要网络直报的单病种有哪些？

答：①急性心肌梗死、②心力衰竭、③社区获得性肺炎（成人，住院）、④缺血性卒中/脑梗死、⑤髋、膝关节置换术、⑥冠状动脉旁路移植术、⑦社区获得性肺炎（儿童，住院）、⑧围手术期预防感染、⑨剖宫产、⑩慢性阻塞性肺疾病、⑪围手术预防深静脉血栓栓塞。6.目前我院开展临床路径的科室有：（待科室上交完整临床路径后填写）

7.目前我院需要网络直报单病种的科室有：心内科（2）、呼吸内科（2）、神经内科（1）、骨科（4）、儿科（1）、普外科（1）、妇科（1）、胸外科（1）、神经外科（1）、产科（1）。

住院诊疗

1.缩短平均住院日应当包括哪些方面的措施？

答：有解决影响缩短平均住院日各个环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）；有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施；应用“临床路径”缩短患者平均住院日；有相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求并落实各项规定。2.卫生部对三级医院平均住院日管理要求？

答：卫生部要求三级医院平均住院日≤12天，择期手术患者术前平均住院日≤3天。3.我院住院时间超过30天患者的管理实施流程？

答：患者住院达到30天，主任组织大查房并进行科室病例讨论，必要时请其他专科或外请专家会诊，对住院超过30天患者进行评估、分析，提交住院时间超过30天的患者管理与评价表至质控科，由质控科审核并共同讨论持续改进方法。患者出院后进行住院超过30天登记，？？是出院后才登记的吗？我以为是一到30天就登记了，请核对。科室每季度进行一次平均住院日与住院时间超过30天的总结分析与持续改进讨论。

检验、影像、病理、输血 1.何谓“危急值”？ 答：“危急值 ”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以获得最佳抢救机会，及时有效挽救患者生命。2.请简述我院“危急值”报告程序。

答：⑪医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床主班护士或值班护士 “危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。必要时应保留标本备查。

⑫临床主班护士或值班护士在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好登记记录，同时及时通知主管医生或值班医生，必要时通知科主任。被通知医生应当及时在危急值登记本上签字确认。

⑬主管医师或值班医师如果认为检查结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若检查、检验结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

⑭主管医师或值班医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

3.为缩短平均住院日及保证医疗治疗，对影像科、检验科、输血科及病理科的相关要求？ 答：影像科：医学影像科提供24小时×7天的急诊检查服务，平片在30分钟内出具报告并上传到PACS系统，急诊CT、MR等大型设备和特殊检查，在30分钟内打印胶片并上传到PACS系统，2小时内出具报告；影像平诊24小时内出具报告；急诊超声检查后立即出具结果并上传到PACS系统；有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

检验科：临检常规项目在30分钟内出具报告（血常规、尿常规等），急诊检验项目在2小时内出具报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日出报告。检验报告合格率100%。

病理科：术中快速冰冻切片30分钟内出具报告并传真到手术室，准确率应≥95%。常规病理诊断报告应在5个工作日内发出，因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的理由，常规诊断报告准确率≥99%。

输血科：对于急诊配血申请，输血科在30分钟内完成并发出血液。

同时，检验、医学影像、功能、病理等医技科室必须确保各项检验结果的质量。

患者安全与患者权利医务

一、患者十大安全目标

1.中国医院协会最新公布（2014-2015）的患者十大安全目标是什么？

⑪严格执行查对制度，正确识别患者身份

⑫强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误

⑬加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 ⑭减少医院感染的风险 ⑮提高用药安全

⑯强化临床“危急值”报告制度

⑰防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 ⑱加强医院全员急救培训，保障安全救治

⑲鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化

⑳建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响

2、中国医院协会2009年公布的患者十大安全目标是什么？

⑪严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

⑫严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。⑬严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。⑭严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。⑮提高用药安全。

⑯建立临床实验室“危急值”报告制度。⑰防范与减少患者跌倒事件发生。⑱防范与减少患者压疮发生。

⑲主动报告医疗安全（不良）事件。⑳鼓励患者参与医疗安全。

二、创建“平安医院”9点要求

（一）切实加强医德医风建设。

（二）强化医务人员的执业管理。

（三）严格执行医疗安全规章制度。

（四）增进医患沟通。

（五）规范投诉管理。

（六）做好预约诊疗服务。

（七）建立医疗纠纷应急处理机制预案。

（八）建立医疗安全责任追究制度。

（九）做好宣传工作。

三、核心制度部分内容问答

（1）首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。

（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？

答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。

（4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）

答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。

②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。

③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。

（5）危重病人交接班内容？

答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

（6）临床用血﹥2000mL注意事项？ 答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。

（7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性高值耗材进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。

②原则上知情同意书应由手术医生先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？

答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。

②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。疑难病例讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论经过及结果记录于疑难病例讨论记录本和疑难病例讨论专页，上级医师审阅签名后将疑难病例讨论专页归附病历。

四、病人的权利

医患关系中的病人权利有：（1）获得基本医疗保健的权利。

（2）人格受到尊重的权利，不得歧视、遗弃、侮辱等。（3）知情同意权。（4）隐私权。（5）自主权。（6）拒绝治疗权。（7）有获社会支助的权利。

（8）有对医疗机构的批评建议权（无监督权）。

（9）有因医疗事故所造成损害获得赔偿权利（包括请求鉴定权、请求调解权、诉权）条例规定的权利有：

①知情权；②病案资料复印权；③共同封存与启封权；④共同委托鉴定权；⑤申请再鉴定权；⑥随机抽取专家权；⑦申请回避权；⑧陈述与答辩权；⑨请求调解和处理权；⑩请求赔偿权（诉权）。

五、病人的义务

（1）有如实陈述病情的义务。

（2）有配合医疗机构和医务人员进行一切检查治疗的义务（遵守医嘱的义务）。（3）有按时、按数支付医疗费用及其他服务费用的义务。

（4）尊重医务人员的劳动及人格尊严的医务。医患之间、患者之间都应互相尊重。不应该轻视医务人员及其他病人，要尊重他们的人格，更不能打骂、侮辱医务人员。

（5）有遵守医院各项规章制度与规定的义务。病人要协助医院控制和减少噪音、保持清洁安静、不吸烟、减少探亲来访人员等；有义务遵守医院的规章制度。

（6）有不影响他人治疗，不将疾病传染给他人的义务。（7）有爱护公共财物的义务。

（8）有接受强制性治疗的义务（急危病人、戒毒、传染病、精神病等）。

（9）病愈后有及时出院的义务。

（10）有协助医院进行随访工作的义务。

医疗质量安全管理

1.了解自己所在岗位的规章制度、岗位职责。（详细见医院岗位规章制度及职责）2.医疗（安全）不良事件的定义 ：

本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。3.医疗事故定义：

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。4.医疗事故处理原则是：

公开、公平、公正、及时、便民。5.重大医疗过失行为有三类：

（1）导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故；（2）导致了3人以上人身损害的后果；（3）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。6．需要12小时内上报的重大医疗事件 重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。

一、导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。

二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。

三、卫生部和省卫生厅(局)规定的其他情况。

手术安全核查制度及流程

1、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。

2、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

3、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

（五）核查过程要求主持人唱读。

质量与安全管理组织

1.什么是PDCA：

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2.质量管理常用工具与技术：

答：PDCA循环、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

3.医院的院、科两级质量管理组织：

（1）院级：医疗质量与安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事与药物治疗学委员会；医学伦理委员会。

（2）科级：科室质量与安全管理小组。

每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

医疗技术管理

1.医疗技术分类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。2.根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中。

3.实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序流程：

一、医师提出申请、填写《诊疗资质授权申请表》；

二、科室医疗质量管理小组审核；

三、医务部审核；

四、医疗技术管理委员会评审；

五、分管副院长审批。4.医疗风险存在因素：

医疗管理因素、医务人员个人因素、设备因素。5.医疗分析预警的实施进程：

可以归纳为风险识别、风险估测和风险评价三大阶段。6.医疗风险预警目标是：

安全、使用、及时、平等。7.非计划再次手术定义： 是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作严重并发症必须再次进行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

手术治疗管理

一、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：

（一）住院医师

1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术：

1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。

麻醉管理

一、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级 ASA分级标准：

第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；

第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；

第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；

第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；

第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

二、特殊手术麻醉及操作技术

心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

三、麻醉与镇痛医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。

四、麻醉与镇痛医师级别

1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。

五、各级医师麻醉与镇痛权限

1、低年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅰ-Ⅱ级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。

2、高年资住院医师

在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅱ-Ⅲ级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、低年资主治医师

可独立展开ASA分级Ⅱ-Ⅲ级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

4、高年资主治医师

可独立展开ASA分级Ⅲ-Ⅳ级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。

5、低年资副主任医师

可独立展开ASA分级Ⅳ～Ⅴ级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。

6、高年资副主任医师 指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

7、主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。

急诊管理

急诊相关重要制度简要：

1、各科急诊接诊实行24小时负责制，未设置日常急诊接诊室的其他科室有医疗任务时由急诊分诊台传呼应诊，随叫随到。

2、急诊实行首诊负责制，由急诊分诊护士指定就诊科室，各科医师不得拒绝。有争议时，由急诊科主任和医务科决定。

3、派往急诊科的医师必须具有三年以上临床经验，在急诊科工作至少固定二个月以上，进修医师、实习医师及实习护士不得派到急诊科单独值班。

4、凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务科、医院行政总值班室或医院领导报告：

① 接诊大批外伤、中毒或传染病患者； ② 重大抢救，需前往现场实施；

③ 病员为外籍病员、高级干部、英雄模范任务、社会知名人士、著名专家教授、两院院士等；

④ 有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的伤病员； ⑤ 经费不足但需立即抢救、住院或手术的病人。

5、凡在急诊科经抢救无效死亡的病人，均应进行死亡病例讨论，着重讨论对患者的诊断、抢救经过及死亡原因，总结经验与教训，并做好详细记录。

6、各种抢救药品、器材、设备应当定人、定位、定量保管、配备齐全，每日检查，使之处于齐备和功能完好的状态。急诊科的急救器材、设备和药品等一律不得外借，特殊情况须征得科主任及医务科同意。

7、病人在急诊抢救室留置一般不应超过24小时，在急诊留观室一般不得超过72小时，急诊的急危重病人待病情基本稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗，住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医师向病人或其家属交待清楚，必要时由患者家属签字同意转送病房。

8、各临床科室每天必须留出1~2个床位优先收治急诊病人，急诊科医师及在急诊科值班的医师有权按规定收治急诊病人，任何科室不得拒收。当病情涉及多个科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定，必要时由医务科协调。

9、病情危重的病人在离开急诊科前，经治医生或护士要通知病房做好接收及抢救准备后再转送。急诊科可根据病人的具体情况派医师或护士携带抢救设备和药品将病情危重的病人护送至病房，护送人员将病人送达病房后，必须与病房医护人员交接班后方可离开。

重症医学管理

一、重症医学科收治以下患者：

1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。

4.其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。

二、下列病理状态的患者应当转出重症医学科：

1.急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗； 2.病情转入慢性状态；

3.病人不能从继续加强监护治疗中获益。

三、重症医学科知情同意书制度

1、在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

2、重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊

治疗的项目 目的、风险性及可能并发症等，也包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

3、紧急避险时，以维持患者生命安全为原则：

(1)危及患者生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

(2)若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

(3)为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。

4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

四、在危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱制度

1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救等特殊情况下执行。

2、医生下达口头医嘱时，护士必须复诵一遍，得到医生确认无误后方可执行。

3、护士在执行口头医嘱给药前，须与下达医嘱的医生再次核对药物的名称、剂量、用药途径及病人姓名、年龄、床号等，确保用药安全。

4、保留用过的空安瓿，抢救后经双人核对无误并在《危重病人抢救登记本》上签字确认后，按医疗垃圾管理规定处置。

5、将口头医嘱内容及时登记在《危重病人抢救登记本》上。

6、抢救结束后医师应立即（2小时内）据实补录医嘱。

7、医护人员在医嘱单上核对无误后签名确认。

8、急抢救情况下达口头医嘱制度的落实执行情况，将纳入科室医疗质量评价与考核内容，若未按要求及时在《危重病人抢救登记本》上记录、记录漏项，或者未及时补录医嘱及签名确认，均按照相关管理标准扣分。

9、违反本规定，在非紧急抢救等特殊情况下下达或执行口头医嘱者予以通报批评。

第五篇：等级评审护士应知应会

三甲医院评审护士应知应会

1.2.什么是专科护理? 答：是指临床各专科特有的基础护理知识和技术。三级护理管理组织体系、护理垂直管理体系？（护理部与护士长知晓）

答：医院—科室—病区 三级管理体系，逐步实施护理垂直管理工作。我院实施护理部—大科—病区护理管理模式，质量监管实施护理质量管理委员会（院）—病区（科室）二级质量监管体系。3.什么是专科护士？答：是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的专科护理技术、知识，并完成《专科护理领域护士培训大纲》，经考试成绩合格，被省级以上专科护士培训机构颁发《专科护士证书》的护士。4.5.6.7.分级护理?答：是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估,给予不同级别的护理。

什么是优质护理服务？答：是指“以病人为中心”，强化基础护理，全面落实护理责任制整体护理，深化护理专业内涵，提升护理服务水平。合法执业基本要求是什么？答：取得合法执业资格，通过执业注册，定期资格审验。

什么是护士权利？答：获取工薪、保险、福利待遇；获得职业防护、医疗保健服务；接受职业健康监护；晋升技术职称；持续学习提高自身素质；获得从事工作的相关信息。8.什么是护士义务？答：依法执业，服从安排；观察病情，及时报告；发现诊疗行为不当及时提出合理建议；关爱病患，维护权益；主动参与公卫事件处理和疾病控制；紧急情况下可主动实施或参与病患救护。9.申请执业注册的要求是什么？

答：具有完全民事行为能力；完成普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，取得学历证书；通过护士执业资格考试；身体健康。执业注册有效期为5年。10.11.12.13.护士执业注册有效期? 答：护士执业注册的有效期为5年。

《护士条例》和《护士守则》中的护士基本职责? 答：保护生命、减轻痛苦、增进健康。

整体护理基本要求?答：病区住院患者每人都有主管护士，并且负责其治疗、护理、健康教育工作。什么是责任制整体护理模式？

答：每名责任护士分管患者数≤8人，护理人员能力与患者的危重程度应当相符，责任护士负责对患者进行评估并提供全程身心整体护理。14.护理人员紧急调配程序？（应急预案中涉及到灾害、疫情等）。

答：科室出现紧急人力需求时，先在科室内进行人员调配；科室调配有困难时，报告护理部进行院内调配。

护理部确定调配建议→报主管院长批准→ 通知相关科室护士长执行→科室护士长通知护士执行→调配记录护理部备案。15.16.17.18.19.20.21.哪些阶段需要岗前培训？答：入岗、轮岗、转岗。

护士绩效考核内容包括？答：包括护理工作数质量、护理技术及难度要求与病员满意度。

优质护理服务的目标内涵答：目标是政府满意、社会满意、患者满意、护士满意。内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。对危重或本人无能力或不清醒的患者应如何核对患者身份？答：应与患者家属或陪护共同核对身份；使用“腕带”标识。急危重症患者来就诊时如何办理手续？ 答：急诊病人因急危重症到医院急诊科就诊时应先抢救后补办手续。

值班护士每班都要评估患者的哪些情况？答：要评估患者的生命体征、精神意识状态、有无疼痛症状、卧床患者的皮肤情况以及患者的护理需求。手术后并发症哪些是与护理不当有关系的? 答：如果护士不为患者按摩和活动肢体有可能发生肺栓塞与深静脉栓塞；如果不经常给患者翻身叩背有可能发生肺部感染和压疮；如果患者拉动呼叫器未及时赶到，可能发生坠床、跌倒。22.外科手术患者术日应如何确认患者信息？（咨询外科）

答：接诊护士凭手术通知单核查患者病历相关信息、与患者本人或家属进行交流、核查患者腕带信息、核查手术部位标识。23.临时医嘱的有效期为多长时间？（跑题了）

答：临时医嘱分为：即刻医嘱（即可有效）、当班医嘱（当班有效）。如需护士定时执行，应下达临时备用医嘱或注明执行时间。（补充完善）有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，只需执行1次。24.口头医嘱的要求是什么？答：仅限抢救现场或手术中使用。医生下达医嘱；护士复述一遍；二人核对；抢救结束（手术后）30分钟内补下医嘱；补下医嘱时间为执行医嘱实际时间。25.26.临床工作（不含药学）用药查对的要求是什么？答：查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。临床工作（不含药学）前三查七对的内容是什么？

答：三查：操作前，操作中，操作后；七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行。27.28.《献血法》应当掌握的要点是什么？答：国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿无偿献血；无偿献血的血液必须用于临床，不得买卖。护士如何保证安全用血？

答：取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。29.30.护士从血库取血以后血液应于多少时间输完？答：护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。

到输血科取血时应当与发血员核对那些信息？答：应当核对受血者所在病区、姓名、住院号、血型，血液成分，交叉配血结果，献血者编码和血型，储血号，血液有效期等。31.临床输血前应核对哪些内容？答：用血科室在输血前，应有两名医务人员认真核对和严格检查血袋标签，核对献血者姓名、血型、编号、血液成分、规格及采血日期（有效期），并核对患者姓名、血型、住院号无误后，方可输血。32.33.34.35.36.护士对患者与家属进行健康教育后应记录的内容有哪些？答：健康教育的对象、内容、实施方式和时间，教育效果评价。出院指导的内容包括哪些？答：包括出院后注意事项、用药、营养、康复训练指导及复诊时间等。

护理出院处理的要求是什么？答：提前通知，做好准备；出院指导，征求意见；医嘱处理，通知结账；查验结账，终末消毒；整理病历，准备归档。护理文书书写的要求是什么？答：当班评估，及时记录；内容全面，客观准确；签名规范，符合资质。临床工作（不含药学）特殊药物输液外渗处理的要求是什么？

答：停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。37.38.护理不良事件发生后的上报时间？答：一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护士长、护理部。皮试或药物过敏处置的要求是什么？

答：判断生命体征，采取抗过敏措施或抢救措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《药物不良反应报告表》报告并送检． 39.患者安全目标是什么？

答：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。40.41.护理工作安全风险防范的要求答：及时评估，准确记录；风险告知，警示标识；采取措施，再次评估。

病区火情处置的原则是什么？答：判断火情、启动预案；疏散病人、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。

42.如何使用灭火器？

答：操作者站位在上风处，一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1—1.5米；四压：按压手柄，灭火溶剂喷出；五扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延。

43.44.火灾时被困如何自救？答：保持冷静、立即报警、湿毛巾掩口鼻、趴卧地面呼救、阳台等待救援、借助绳索下楼、不得二次返回、不得使用电梯。手术室最常见的火灾原因有哪些？

答：有电外科设备、精密仪器、麻醉用气体（氧化亚 氮、醚类、烷类）、酒精、碘酊、双氧水、氧气、引起的火灾最为常见。

45.对于住院患者如何进行身份确认？

答：应用腕带的科室通过腕带核对，未使用腕带的科室应至少使用2种方式（如姓名、性别、床号等）进行核对，禁止单纯使用床号等可变信息作为核对内容。

46.47.门诊患者身份标识应包括哪些信息？答：姓名、性别、医疗卡号、联系方式。对新入患者护理评估应当包括哪些内容？

答：评估内容包括患者基本情况、生理、心理及精神意识状态评估、自理能力评估、护理风险（压疮、跌倒/坠床、脱管、血栓等）、疼痛及营养筛查。

48.输液反应处置的流程是什么？

答：停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理和抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《药物不良反应报告表》报告并送检，做好护理记录。

49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.哪些重点环节有应急管理制度并培训及演练？答：患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等。发生锐器伤后正确的处理流程是什么？答：挤血、冲洗、消毒、报告。

手卫生的时机有？答：无菌操作前、接触患者前、接触患者体液后、接触患者后、离开病房环境后。预防接触传播的防护措施有哪些？答：洗手、戴手套、穿隔离衣。

对初次透析患者需进行哪些传染性疾病筛查？（血液净化）答：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。

医疗废弃物处理的要求是？答：分类收集、专用容器、专用通道、错时转运、指定销毁、做好防护、准确记录、险情及报。临床经常采用的隔离措施和标识有哪些?答：接触隔离采用蓝色标识，空气隔离采用黄色标识，飞沫隔离采用粉色标识。手卫生的重要意义答：预防交叉感染。

手消毒的原则是?答：手消毒只适用于在未沾染患者体液、血液的情况下，手上有污渍时应进行洗手。手卫生设施应包括哪些设备？答：洗手池、洗手液、干手纸巾、快速手消毒液、手套。对感染性疾病患者应采取哪几种隔离措施?答：空气隔离、接触隔离、飞沫隔离。隔离的方式？答：屏障隔离（物理隔离）、压差隔离、气流隔离、缓冲隔离。锐器盒的使用原则答：使用专用容器、2/3满时即放入转运箱内转运。洗手时间? 答：至少15秒。

手消毒时间?答：内科1分钟，外科3分钟。

被清洁的锐器刺伤需要处理和报告吗？答：需要。因为被刺穿的皮肤处可能带有致病菌，同样会导致职业伤害。对呼吸机治疗患者首选的湿化设备是什么？答：人工鼻。

重症监护病房建筑布局要符合消毒隔离要求，每床面积是多少？（ICU）答：不少于15～20 m2

。医疗废物交接记录的内容？答：废物分类、废物数量、产生地点、运送时间、运送方式、签字（护士、保洁员）。医院感染管理质量分析会的召开周期（科室感染管理小组成员）答：每季度至少1次。监护仪、呼吸机、输液泵终末消毒原则是什么？

答：一般污染用75%的酒精溶液擦拭；被患者血液、体液或耐药菌污染应使用含氯消毒液擦试，15分钟后清水擦拭。70.71.72.73.74.75.76.77.血液输注后血袋保存的条件？答：4～8℃冰箱内保存24后方可按医疗废物处理。

医院感染职业暴露包括哪几类？答:锐器伤，沾染化学物质，放射性物质，被患者的血液、体液喷溅等。呼吸机管路更换的原则是什么？答：每周更换螺纹管一次，避免交叉污染。

病区环境表面是否需要常规用消毒液擦拭？答：不需要，不恰当的消毒也是污染。环境表面只有沾染患者体液或血液时才用消毒液擦试。要求手术医生减短指甲的目的？（手术室）答：保证洗手和外科手消的质量，预防切口感染。备皮刀片可以复用吗？答：要一次性使用，禁止复用。

成人胸外按压的部位和频率要求是什么？答：按压胸骨中段或两侧乳头连线与胸骨交叉处，使胸骨明显地压下至少5cm，按压频率不少于 100次/分。在成人心肺复苏时，打开气道的时机和人工呼吸与心脏按压比例应该是什么？

答：在成人心肺复苏时，完成30次胸外按压后，打开气道；人工呼吸与心脏按压比例成人2/30，儿童2/15。78.成人心肺复苏的适应症和相对禁忌症分别是什么？

答：成人心肺复苏的适应症为因各种原因所造成的循环骤停（包括心博骤停、心室纤颤）；相对禁忌症为胸壁开放性损伤、多发肋骨骨折（连枷胸）、胸廓畸形或心包填塞。79.围手术期的定义是? 答：是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。80.81.82.83.84.护理安全不良事件?答：指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

基础护理技术操作并发症？答：是指在临床操作中,由于病人自身、操作材料和操作者技术水平等原因，患者有可能出现不适或不良的并发症。可追溯?答：对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。

住院患者风险评估?答：通过住院病人信息评估，对患者存在或潜在的问题、缺陷所带来风险的可能性评估。

常见并发症的预防与处理规范的定义？答：帮助护士了解护理操作并发症发生的原因和临床表现，提供早预防及正确处理的指导。

85.血糖的危急值是？答：成人为﹤2.8mmol/L或﹥33.3mmol/L；新生儿为﹤1.6mmol/L或﹥16.6mmol/L；糖尿病患者为﹤3.9mmol/L。

86.什么是知情同意权？答：对疾病诊疗情况了解、被告知、选择、拒绝和同意的权利。87.通常说的“三基”训练中“三基”是指什么？答：基础理论、基本知识和基本技能。88.优质护理的覆盖率应达到多少？答：100% 89.下达分级护理的依据及护理级别是什么？

答：是根据病情规定及临床护理要求，有医师以医嘱的形式下达护理等级，护理级别包括：特级护理，一级护理，二级护理，三级护理。90.护士注册的有效期是几年？答：五年。

91.医院感染获取的渠道有哪些？ 答：晨会、电话、网络、简报等多种渠道。

92.个人防护用品有哪些？答：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。93.清洁和清洗的定义？

答：清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。

清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。94.医疗废物包括哪几类？答：医疗废物包括感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性五类。95.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少？答：3/4