等级医院检查护士应知应会

第一篇：等级医院检查护士应知应会

等级医院检查护士应知应会

1、相关法律、法规、行业标准、医院感染管理规范、工作制度、岗位职责、工作流程、应

急预案等。

2、医院服务宗旨、院训、发展规划、工作计划。1.2.1.13、“二优、一降、一控制”即优化质量、优化服务、降低成本、控制费用。1.2.1.14、门诊预约诊疗制度与流程 2.1.2.15、患者的合法权益 2.6.1.16、保护患者的隐私权尊重民族习惯和宗教信仰 2.6.5.17、对于就诊患者施行唯一标识管理。3.1.1.18、诊疗活动中患者身份确认制度、方法和核对流程。3.1.2.19、患者转科交接时执行身份识别制度和流程 3.1.3.110、用腕带作为患者识别身份的标识制度。3.1.4.111、接获非书面危急值报告后应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和

报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.2.3.112、手卫生管理相关制度和实施规范 3.4.1.113、手卫生 3.4.2.114、特殊药品的使用管理制度 3.5.1.115、高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求 3.5.1.216、防范患者跌倒、坠床的相关制度、处置、报告程序 3.7.1.117、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程 3.7.2.118、预防压疮的护理规范及措施 3.8.2.119、不良事件上报制度及激励措施 3.9.1.1 3.9.2.120、首诊负责制度、危重患者抢救制度 4.8.2.121、医院感染的预防与控制制度 4.20.1.222、医院感染管理培训知识与技能 4.20.2.123、医院感染暴发报告流程和处置预案 4.20.3.324、医务人员手卫生规范 4.20.4.125、正确洗手方法 4.20.4.126、各部门协调机制 5.1.2.127、与《护士条例》相关的各种制度 5.1.2.228、本科室、本岗位职责 5.1.3.129、护理管理目标和护理标准 5.1.4.130、护理核心制度、岗位职责、护理常规和技术操作规程 5.1.4.231、专科疾病护理常规 5.1.4.332、修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.433、及时学习修订后的各种制度、职责、常规 5.1.4.434、相关护理管理制度 5.1.4.535、本部门、本岗位人员资质及履职要求 5.2.1.136、资质审核规定与履职要求 5.2.1.237、聘用护理人员知晓本岗位资质及履职要求 5.2.1.338、有关同工同酬的相关规定 5.2.1.439、护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定 5.2.1.540、护理岗位说明书内容 5.2.3.141、护理部对护士的有效调配 5.2.3.242、护士及护士长参与护理人员绩效考核方案的制订 5.2.4.143、查询绩效考核方案和结果的途径 5.2.4.144、分级护理制度 5.3.1.145、优质护理服务的目标和内涵 5.3.2.146、熟知所管患者的病情、护理要点、用药情况及疗效、健康宣教等 5.3.3.147、危重病人的护理常规、抢救技能、生命支持、设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置等。5.3.4.148、危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案、危重患者的风险评估和安全防范措施 5.3.4.249、围手术期的护理常规和处置流程 5.3.5.1 5.3.6.150、常用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程，熟练掌握各种常用仪器、设备和抢救物品的使用 5.3.8.151、相关的各种宣教内容 5.3.9.152、病历书写基本规范 5.3.11.153、护理不良事件报告制度及报告途径 5.4.2.154、临床护理技术操作常见并发症的预防及处理 5.4.5.155、重点环节应急管理制度、应急预案 5.4.6.156、配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时的防护措施 5.4.6.157、对医院面临的各种潜在危害识别、风险评估、分类排序及重点1.4.3.1

第二篇：等级评审护士应知应会

三甲医院评审护士应知应会

1.2.什么是专科护理? 答：是指临床各专科特有的基础护理知识和技术。三级护理管理组织体系、护理垂直管理体系？（护理部与护士长知晓）

答：医院—科室—病区 三级管理体系，逐步实施护理垂直管理工作。我院实施护理部—大科—病区护理管理模式，质量监管实施护理质量管理委员会（院）—病区（科室）二级质量监管体系。3.什么是专科护士？答：是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的专科护理技术、知识，并完成《专科护理领域护士培训大纲》，经考试成绩合格，被省级以上专科护士培训机构颁发《专科护士证书》的护士。4.5.6.7.分级护理?答：是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估,给予不同级别的护理。

什么是优质护理服务？答：是指“以病人为中心”，强化基础护理，全面落实护理责任制整体护理，深化护理专业内涵，提升护理服务水平。合法执业基本要求是什么？答：取得合法执业资格，通过执业注册，定期资格审验。

什么是护士权利？答：获取工薪、保险、福利待遇；获得职业防护、医疗保健服务；接受职业健康监护；晋升技术职称；持续学习提高自身素质；获得从事工作的相关信息。8.什么是护士义务？答：依法执业，服从安排；观察病情，及时报告；发现诊疗行为不当及时提出合理建议；关爱病患，维护权益；主动参与公卫事件处理和疾病控制；紧急情况下可主动实施或参与病患救护。9.申请执业注册的要求是什么？

答：具有完全民事行为能力；完成普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，取得学历证书；通过护士执业资格考试；身体健康。执业注册有效期为5年。10.11.12.13.护士执业注册有效期? 答：护士执业注册的有效期为5年。

《护士条例》和《护士守则》中的护士基本职责? 答：保护生命、减轻痛苦、增进健康。

整体护理基本要求?答：病区住院患者每人都有主管护士，并且负责其治疗、护理、健康教育工作。什么是责任制整体护理模式？

答：每名责任护士分管患者数≤8人，护理人员能力与患者的危重程度应当相符，责任护士负责对患者进行评估并提供全程身心整体护理。14.护理人员紧急调配程序？（应急预案中涉及到灾害、疫情等）。

答：科室出现紧急人力需求时，先在科室内进行人员调配；科室调配有困难时，报告护理部进行院内调配。

护理部确定调配建议→报主管院长批准→ 通知相关科室护士长执行→科室护士长通知护士执行→调配记录护理部备案。15.16.17.18.19.20.21.哪些阶段需要岗前培训？答：入岗、轮岗、转岗。

护士绩效考核内容包括？答：包括护理工作数质量、护理技术及难度要求与病员满意度。

优质护理服务的目标内涵答：目标是政府满意、社会满意、患者满意、护士满意。内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。对危重或本人无能力或不清醒的患者应如何核对患者身份？答：应与患者家属或陪护共同核对身份；使用“腕带”标识。急危重症患者来就诊时如何办理手续？ 答：急诊病人因急危重症到医院急诊科就诊时应先抢救后补办手续。

值班护士每班都要评估患者的哪些情况？答：要评估患者的生命体征、精神意识状态、有无疼痛症状、卧床患者的皮肤情况以及患者的护理需求。手术后并发症哪些是与护理不当有关系的? 答：如果护士不为患者按摩和活动肢体有可能发生肺栓塞与深静脉栓塞；如果不经常给患者翻身叩背有可能发生肺部感染和压疮；如果患者拉动呼叫器未及时赶到，可能发生坠床、跌倒。22.外科手术患者术日应如何确认患者信息？（咨询外科）

答：接诊护士凭手术通知单核查患者病历相关信息、与患者本人或家属进行交流、核查患者腕带信息、核查手术部位标识。23.临时医嘱的有效期为多长时间？（跑题了）

答：临时医嘱分为：即刻医嘱（即可有效）、当班医嘱（当班有效）。如需护士定时执行，应下达临时备用医嘱或注明执行时间。（补充完善）有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行，只需执行1次。24.口头医嘱的要求是什么？答：仅限抢救现场或手术中使用。医生下达医嘱；护士复述一遍；二人核对；抢救结束（手术后）30分钟内补下医嘱；补下医嘱时间为执行医嘱实际时间。25.26.临床工作（不含药学）用药查对的要求是什么？答：查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。临床工作（不含药学）前三查七对的内容是什么？

答：三查：操作前，操作中，操作后；七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行。27.28.《献血法》应当掌握的要点是什么？答：国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿无偿献血；无偿献血的血液必须用于临床，不得买卖。护士如何保证安全用血？

答：取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。29.30.护士从血库取血以后血液应于多少时间输完？答：护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。

到输血科取血时应当与发血员核对那些信息？答：应当核对受血者所在病区、姓名、住院号、血型，血液成分，交叉配血结果，献血者编码和血型，储血号，血液有效期等。31.临床输血前应核对哪些内容？答：用血科室在输血前，应有两名医务人员认真核对和严格检查血袋标签，核对献血者姓名、血型、编号、血液成分、规格及采血日期（有效期），并核对患者姓名、血型、住院号无误后，方可输血。32.33.34.35.36.护士对患者与家属进行健康教育后应记录的内容有哪些？答：健康教育的对象、内容、实施方式和时间，教育效果评价。出院指导的内容包括哪些？答：包括出院后注意事项、用药、营养、康复训练指导及复诊时间等。

护理出院处理的要求是什么？答：提前通知，做好准备；出院指导，征求意见；医嘱处理，通知结账；查验结账，终末消毒；整理病历，准备归档。护理文书书写的要求是什么？答：当班评估，及时记录；内容全面，客观准确；签名规范，符合资质。临床工作（不含药学）特殊药物输液外渗处理的要求是什么？

答：停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。37.38.护理不良事件发生后的上报时间？答：一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护士长、护理部。皮试或药物过敏处置的要求是什么？

答：判断生命体征，采取抗过敏措施或抢救措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《药物不良反应报告表》报告并送检． 39.患者安全目标是什么？

答：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。40.41.护理工作安全风险防范的要求答：及时评估，准确记录；风险告知，警示标识；采取措施，再次评估。

病区火情处置的原则是什么？答：判断火情、启动预案；疏散病人、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。

42.如何使用灭火器？

答：操作者站位在上风处，一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1—1.5米；四压：按压手柄，灭火溶剂喷出；五扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延。

43.44.火灾时被困如何自救？答：保持冷静、立即报警、湿毛巾掩口鼻、趴卧地面呼救、阳台等待救援、借助绳索下楼、不得二次返回、不得使用电梯。手术室最常见的火灾原因有哪些？

答：有电外科设备、精密仪器、麻醉用气体（氧化亚 氮、醚类、烷类）、酒精、碘酊、双氧水、氧气、引起的火灾最为常见。

45.对于住院患者如何进行身份确认？

答：应用腕带的科室通过腕带核对，未使用腕带的科室应至少使用2种方式（如姓名、性别、床号等）进行核对，禁止单纯使用床号等可变信息作为核对内容。

46.47.门诊患者身份标识应包括哪些信息？答：姓名、性别、医疗卡号、联系方式。对新入患者护理评估应当包括哪些内容？

答：评估内容包括患者基本情况、生理、心理及精神意识状态评估、自理能力评估、护理风险（压疮、跌倒/坠床、脱管、血栓等）、疼痛及营养筛查。

48.输液反应处置的流程是什么？

答：停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理和抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《药物不良反应报告表》报告并送检，做好护理记录。

49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.哪些重点环节有应急管理制度并培训及演练？答：患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等。发生锐器伤后正确的处理流程是什么？答：挤血、冲洗、消毒、报告。

手卫生的时机有？答：无菌操作前、接触患者前、接触患者体液后、接触患者后、离开病房环境后。预防接触传播的防护措施有哪些？答：洗手、戴手套、穿隔离衣。

对初次透析患者需进行哪些传染性疾病筛查？（血液净化）答：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒。

医疗废弃物处理的要求是？答：分类收集、专用容器、专用通道、错时转运、指定销毁、做好防护、准确记录、险情及报。临床经常采用的隔离措施和标识有哪些?答：接触隔离采用蓝色标识，空气隔离采用黄色标识，飞沫隔离采用粉色标识。手卫生的重要意义答：预防交叉感染。

手消毒的原则是?答：手消毒只适用于在未沾染患者体液、血液的情况下，手上有污渍时应进行洗手。手卫生设施应包括哪些设备？答：洗手池、洗手液、干手纸巾、快速手消毒液、手套。对感染性疾病患者应采取哪几种隔离措施?答：空气隔离、接触隔离、飞沫隔离。隔离的方式？答：屏障隔离（物理隔离）、压差隔离、气流隔离、缓冲隔离。锐器盒的使用原则答：使用专用容器、2/3满时即放入转运箱内转运。洗手时间? 答：至少15秒。

手消毒时间?答：内科1分钟，外科3分钟。

被清洁的锐器刺伤需要处理和报告吗？答：需要。因为被刺穿的皮肤处可能带有致病菌，同样会导致职业伤害。对呼吸机治疗患者首选的湿化设备是什么？答：人工鼻。

重症监护病房建筑布局要符合消毒隔离要求，每床面积是多少？（ICU）答：不少于15～20 m2

。医疗废物交接记录的内容？答：废物分类、废物数量、产生地点、运送时间、运送方式、签字（护士、保洁员）。医院感染管理质量分析会的召开周期（科室感染管理小组成员）答：每季度至少1次。监护仪、呼吸机、输液泵终末消毒原则是什么？

答：一般污染用75%的酒精溶液擦拭；被患者血液、体液或耐药菌污染应使用含氯消毒液擦试，15分钟后清水擦拭。70.71.72.73.74.75.76.77.血液输注后血袋保存的条件？答：4～8℃冰箱内保存24后方可按医疗废物处理。

医院感染职业暴露包括哪几类？答:锐器伤，沾染化学物质，放射性物质，被患者的血液、体液喷溅等。呼吸机管路更换的原则是什么？答：每周更换螺纹管一次，避免交叉污染。

病区环境表面是否需要常规用消毒液擦拭？答：不需要，不恰当的消毒也是污染。环境表面只有沾染患者体液或血液时才用消毒液擦试。要求手术医生减短指甲的目的？（手术室）答：保证洗手和外科手消的质量，预防切口感染。备皮刀片可以复用吗？答：要一次性使用，禁止复用。

成人胸外按压的部位和频率要求是什么？答：按压胸骨中段或两侧乳头连线与胸骨交叉处，使胸骨明显地压下至少5cm，按压频率不少于 100次/分。在成人心肺复苏时，打开气道的时机和人工呼吸与心脏按压比例应该是什么？

答：在成人心肺复苏时，完成30次胸外按压后，打开气道；人工呼吸与心脏按压比例成人2/30，儿童2/15。78.成人心肺复苏的适应症和相对禁忌症分别是什么？

答：成人心肺复苏的适应症为因各种原因所造成的循环骤停（包括心博骤停、心室纤颤）；相对禁忌症为胸壁开放性损伤、多发肋骨骨折（连枷胸）、胸廓畸形或心包填塞。79.围手术期的定义是? 答：是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。80.81.82.83.84.护理安全不良事件?答：指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

基础护理技术操作并发症？答：是指在临床操作中,由于病人自身、操作材料和操作者技术水平等原因，患者有可能出现不适或不良的并发症。可追溯?答：对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。

住院患者风险评估?答：通过住院病人信息评估，对患者存在或潜在的问题、缺陷所带来风险的可能性评估。

常见并发症的预防与处理规范的定义？答：帮助护士了解护理操作并发症发生的原因和临床表现，提供早预防及正确处理的指导。

85.血糖的危急值是？答：成人为﹤2.8mmol/L或﹥33.3mmol/L；新生儿为﹤1.6mmol/L或﹥16.6mmol/L；糖尿病患者为﹤3.9mmol/L。

86.什么是知情同意权？答：对疾病诊疗情况了解、被告知、选择、拒绝和同意的权利。87.通常说的“三基”训练中“三基”是指什么？答：基础理论、基本知识和基本技能。88.优质护理的覆盖率应达到多少？答：100% 89.下达分级护理的依据及护理级别是什么？

答：是根据病情规定及临床护理要求，有医师以医嘱的形式下达护理等级，护理级别包括：特级护理，一级护理，二级护理，三级护理。90.护士注册的有效期是几年？答：五年。

91.医院感染获取的渠道有哪些？ 答：晨会、电话、网络、简报等多种渠道。

92.个人防护用品有哪些？答：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。93.清洁和清洗的定义？

答：清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。

清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。94.医疗废物包括哪几类？答：医疗废物包括感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性五类。95.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少？答：3/4

第三篇：医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审？

医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2、医院评审的目的是什么？

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。

3、医院评审的原则是什么？

坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

4、医院评审的方式有哪些？

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

5、医院评审的周期是多久 ？

4年一次。

6、申请复核的医院何时提出评审申请？

申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。

7、等级医院评审复审内容有哪些？

以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德 内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。

8、现场评价的主要内容和项目包括：（1）医院基本标准符合情况；（2）医院评审标准符合情况；

（3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；（5）其他相关内容。

9、社会评价的主要内容和项目包括：

（1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果；

（3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况；（4）其他相关内容和项目。

10、医院不定期重点检查的内容和项目包括：

（1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；

（2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果；

（3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。

11、对评审不合格医院会如何处理？

卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；

再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

12、医院可以不参与评审吗？

等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。

13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？

答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

（3）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；

（4）市级以上卫生行政部门规定的其他情形。

14、评审复审准备中对全院职工的要求

（一）（1）熟知我院的院训、办院宗旨、愿景、核心价值观等；（2）牢记本人岗位职责；（3）牢记本人岗位相关制度；

（4）熟知本岗位质量标准和改进的方法；（5）知晓突发事件处臵和应急预案的内容；（6）正确掌握灭火器的使用方法；（7）正确掌握心肺复苏技术；

（8）正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）；（9）知晓三种以上常用质量管理工具；（10）熟知患者十大安全目标。

15、十八项医疗核心制度

（1）首诊医师负责制度 ；（2）三级医师查房制度；（3）疑难、危重病例讨论制度；（4）会诊制度；

（5）急危重患者抢救制度；（6）手术分级分类管理制度；（7）术前讨论制度；（8）手术安全核查制度；（9）查对制度；

（10）死亡病例讨论制度；(11)病历书写与管理制度；（12）值班与交接班制度；(13)新技术和新项目准入制度；（14）临床用血审核制度；（15）分级护理制度;（16）危急值报告制度；（17）抗菌药物分级管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、医院质量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。其中P（Plan）表示计划；D（Do）表示执行；C（Check）表示检查；A（Action）表示处理。每完成一次计划（P）、执行（D）、检查（C）、提出改进意见（A）即完成一个PDCA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。

（2）追踪方法学：由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科室、多种技术人员参与的过程，为了完整评价整个过程质量，2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）设计了现场调查方法，追踪调查方法为其中之一，新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统追踪。通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体（又称QC小组），我院科室质量管理小组即为一品管圈，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是一种比较活泼的质量管理形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因（主要因果关系）并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面现象。处理过程包括确定根本原因，找出解决办法，制定预防措施。所谓根本原因，就是导致问题发生的最基本的原因，因为引起问题的原因通常有很多，包括环境条件、人为因素、系统不完善、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案再问一个为什么，并记录下原因。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤：改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

（5）标准化管理：通过制度、规范、流程等系统的设定，尽量减少干扰因素（如不同人员、不同环境等）影响，使病人享受到医院的同质服务。临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标十：鼓励患者参与医疗安全。

第四篇：等级医院评审医务人员应知应会材料

【三级医院评审介绍】

等级医院评审医务人员应知应会材料

1、突发性公共卫生事件与分级：

突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起 大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大，波及范 围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。

2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息--报告(至科主任)--医务科(总值班)应急指挥部--调动应急医疗队处置--市局应急办、局值班室

3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座--医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座--规章制度与医疗质量和安全--医疗诉讼与医院责任--医患沟通系列讲座--医疗纠纷案例评析--医疗文件与法律诉讼--医疗纠纷的处理和预防

4、医院感染与爆发：

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。

5、医院感染的标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论 是否有明显的血迹污染或 是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

6、发生利器伤的处理：

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤 口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上报预防保健处。

7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

8、医疗废物的处理：

医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。(3)医疗废物交接登记本保存三年。

9、法定传染病的种类(共三类 38 种): 甲类传染病：鼠疫、霍乱（2 种）。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端 螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病（11种）。

10、法定传染病报告时限:(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，2 城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯 方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染 病报告卡。

11、报告卡填写上报要求（临床）(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状 等（通称填卡 14 项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 结膜炎等传染病病例），14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3)除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。

12、常用法律(掌握有关主要内容)：

《中华人民共和国执业医师法》(1999 年 5 月 1 日实施)；《中华人民共和国献血法》(1998 年 10 月 1 日实施)；《中华人民共和国传染病法》(2004 年 12 月 1 日实施)；《中华人民共和国红十字法》(1993 年 10 月 31 日实施)； 《中华人民共和**婴保健法》(1995 年 6 月 1 日实施)；《中华人民共和国药品管理法》(2001 年 12 月 1 日实施)；

13、常用法规(掌握相关内容)：

《中华人民共和国传染病防治法实施办法》； 《医疗事故处理条例》(2002 年 9 月 1 日实施)；《医疗机构管理条例》(1994 年 9 月 1 日实施)；《医疗废物管理条例》(2003 年 6 月 16 日实施)；《突发公共卫生事件应急条例》(2003 年 5 月 9 日实施)；《中华人民共和**婴保健法实施办法》(2001 年 6 月 20 日实施)；《中华人民共和国护士条例》(2008 年 5 月 1 日实施)；

14、常用规章(掌握相关内容)：

《医师定期考核办法》；《医师外出会诊管理暂行办法》；《病历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》；《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 3 定》；《医疗事故技术鉴定暂行办法》；《医疗事故分级标准》；《医疗机构传染病预检管理办法》； 《医疗感染管理办法》； 《医疗机构药事管理暂行办法》； 《处方管理办法》；《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》；

15、核心制度：

(1)首诊负责制度(2)等级护理制度(3)三级医师查房制度(4)查对制度(5)疑难病例讨论制度(6)术前讨论制度(7)死亡病例讨论制度(8)会诊制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人抢救制度(11)技术准入制度(12)病历书写基本规范与管理制度(13)手术分级管理制度(含审批制度)(14)临床用血审核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)医患沟通制度(2)病历复印制度(3)“三合理”规范(4)“危急值”制度(5)不良事件上报制度

17、基本技能考核：

(1)体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性)(重点)(2)洗胃术(3)胃管置入与胃肠减压术(4)除颤术(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术(7)换药术与拆线(8)导尿术(9)中心静脉压测定(10)三腔管的应用(11)清创术(12)牵引术(13)石膏外固定术(14)气管内插管术(15)气管切开术(16)环甲膜穿刺和环甲膜切开术(17)止血、包扎、固定、搬运术

附：临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，严防滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护 士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 3～5ml 血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用 4 血事后应当按照以上要求补办手续。

六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标 本三天内可用于交叉配血。

八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。

九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领 导批准，不得私自销毁。

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1； 护士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以，还要有 1 年的工作计划。

7、工作总结：要有成效，动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页 A4 纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。

2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录。

（三）要求

1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬；

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方 签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室，下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前 ？ 名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前 ？ 名。

6、实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 ？。

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。

11、医院感染管理严格。

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。

13、科学合理用血（占了 5 个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预 约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于 95%。20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1。

23、重症医学床位数占总床位的 8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大于 50%。

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带 6 识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生 儿室（2 根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障 碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。

10、开展应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续 改进。

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自 2006 年以后的、不少于 15 个。）且有修订。

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。

四、急诊绿色通道管理

1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。

5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。6、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投 资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80%。

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发 7 展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排 查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3 个单位以 上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、8 转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求 符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系：

1、四项内容--护理分级管理、责任制护理（包干到床位）4 张/人、整体护理、优质护理示范工程。

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措施。

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理：

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进：

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服 9 务。

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率 100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率 100%。

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理：

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到 位。

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报 15 起／100 张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测：

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）。（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

3、实施临床路径。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历：（1）、死亡病历，近8 年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历。（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。（5）、住院超过 30 天的病历：必查项目。（6）、再手术病历：必查项目。

第五篇：等级医院评审医务人员应知应会材料

等级医院评审医务人员应知应会材料（感染管理科）

1、医院感染与爆发

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

病区出现医院感染爆发应立即报告感染管理办公室。

2、医院感染的标准预防

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：

（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；

（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；

（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

3、发生利器伤的处理

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后24小时内上报预防保健处。

4、六

（七）步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

5、医疗废物的处理：

医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：

(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。

(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。

(3)医疗废物交接登记本保存三年。

6、法定传染病的种类(共三类39种)甲类传染病：鼠疫、霍乱（2种）

乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。（26种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。（11种）

7、法定传染病报告时限

(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于6小时内，农村于12小时内，以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于2小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

8、报告卡填写上报要求（临床）

(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状等（通称填卡14项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。

(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性结膜炎等传染病病例），14岁以下非成人患者必须填写家长姓名。

(3)除39种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。