医院等级评审应知应会医疗部分

第一篇：医院等级评审应知应会医疗部分

一、医疗

1.等级医院评审的概念是什么？

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。2.等级医院评审的目的和意义何在？

(1)医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

(2)病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益

（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。3.医院等级评审周期为几年？

4年

4.简述医疗质量管理的PDCA程序？

PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

P—PLAN（计划）：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO（实施）：执行计划。

C—CHECK（检查）：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACTION（处理）：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

具体方式为：有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对问题整改。5.我院职工在等级医院评审中必须了解的知识有哪些？

与本岗位工作相关的法律法规，医院及科室的工作制度、技术规范、操作流程、人员岗位职责、开展的诊疗项目、职业防护基本知识、科室应急预案等。

6.医院医疗核心制度有哪些？

1、有个病人来了（1.首诊负责制），2、有点重，请上级一起看（2.三级查房制度），3、上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度），4、大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度），5、大家商量一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度），6、要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度），7、怎么做（7.术前讨论制度），8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（8.新技术、新项目准入制度）

9、常规备血（9.临床用血审核制度），10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度），11、护士姐姐来打针（11.查对制度），12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度），13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度），14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（14.危急值报告制度），15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，心肺复苏，遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）

16、这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度），17、交完班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度），18、看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）。

12.急诊绿色通道的管理范畴？

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

（1）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

（2）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

（3）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；

（4）宫外孕大出血、产科大出血等；

（5）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

（6）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

（7）就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。13．绿色通道医学检查结果报告时限

（1）患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告，核磁共振2小时内出具检查报告。（可以是口头报告）

（2）超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。

（3）检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，输血科配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。14.三级综合性医院医学影像与介入诊疗提供服务的时间要求？

提供24小时×7天的急诊服务。

15.三级综合性医院涉及辐射的科室、个人防护情况有什么要求？

建立人员防护措施，对接触有害品人员定期体检，个人佩戴个人放射计量器。

16、医疗质量的关键环节？

急危重患者管理；围手术期管理；输血与药物管理；有创诊疗操作等。★17.医院对手术科室的质量与安全指标有哪些？

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术例数；（2）麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件；

（3）手术后并发症例数；

（4）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；

（5）围手术期预防性抗菌药的使用；

（6）单病种过程（核心）质量管理的病种。★18.患者的合法权益有哪些？

（一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（二）享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可

22.抗菌药物临床应用分级管理

抗菌药物分三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。23.首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必需详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需要注意的事项交待清楚，做好交接记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重患者如需检查、住院或转院者、首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后才予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。24.三级医师查房

三级医师：主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师。

新入院患者查房要求：住院医师8小时内（急危重患者随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时检查患者），主治医师48小时内，主任（副主任）医师72小时内。

查房：主任医师（副主任医师、科主任）每周2次，主治医师每日1次。住院医师对患者实行24小时负责制，每日早晚查房。

各级医师要牢记不同级别医师查房的内容。25.病例讨论要求

1．疑难病例讨论：讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及特殊院内感染的患者等均应组织疑难病例会诊讨论。由科主任或主任医师（副主任医师）主持讨论，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况记录于病程记录中。主管医师将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

2．死亡病例讨论：一般情况1周内；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）24小时内；尸检病例在病理报告发出后1周内。科主任主持，护士长必须参加，必要时医务科派人参加，将形成一致的结论性意见摘要记入病历，讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中。26.会诊时限和要求

急会诊选派主治医师及以上人员参加，10分钟内到位，并携带必要的专科器械。科内会诊原则上每周举行一次，由科主任或总住院医师组织和召集全科人员参加。

3、院内讨论由主管科室提前2天报医务科审批后，科主任召集相关学科副主任医师以上医师术前会诊。主管科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师参加。33.手术部位识别标示

1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应作标记。

2、手术患者在离开病区到手术室前，主管医师必须在即将手术的患者的身体切口位置用蓝色记号笔标示，以 “+”号作为识别标示；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

3、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有体表标示，若无标示，不得将患者接到手术室。

4、麻醉医师在为手术患者进行麻醉前，查看手术患者的手术切口是否有标示，若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师推迟为患者进行麻醉，直至经治医师标示清楚方可进行麻醉。

5、摆放体位前，手术医师、麻醉医师与手术部护士再次查对手术患者的手术切口是否标示，达到“三确认”。★34.查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗或电脑上录入时，查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时、使用药品前，检查药品名称、质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，询问过敏史；使用剧、毒、麻、限药时反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，注意配伍禁忌。

5、临床用血时“三查八对”：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

二、手术室

1、接患者时，查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，查对姓名、性别、床号、住院号、临床诊断、手术名称、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药，对称部位脏器手术时查对患侧与健侧。

3、凡进行体腔或深部组织手术，在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，由手术巡回护士与手术者共同核对标本与手术患者的姓名、性别、手术诊断和住院号，再填写病理检验申请单送检。35.病区医师值班要求

病区实行24小时医师值班制，科室安排一线、二线、三线值班。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。值班医师不能“一岗双责”。一线值班医师夜间在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位。如有急诊抢救、会诊等离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。36.病区交接班要求

对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。病区交接班记

抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，需经两人核对记录后方可弃去。在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

41.模糊不清、有疑问医嘱澄清

执行护士要求医师重开医嘱，并签名确认。必要时请示上级医师或科主任确认。42.病历书写时限要求

入院记录24小时内完成，首次病程8小时内完成，急诊住院2小时完成。因抢救急危患者未能及时书写的，应于抢救后6小时据实补记，并注明。

住院3天内，每日有病程记录，病危患者每日记录病程记录，病重患者至少2天记录一次病程记录，病情稳定患者至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。出院当日记录病程记录。

出院病历在3天内收回病案室归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）的归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。43.手术记录书写要求

手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下也可由参加手术的第一助手书写，经手术者审阅后签名，记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术详细经过、术中出现的情况、输血情况及有无不良反应等处理过程。44.术后首次病程记录的书写要求

参加手术的医师在患者术后即时完成病程记录，需及时打印。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。45.临床医疗质量管理的重要环节

临床医师对每位住院患者的病情进行评估，患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持；严格遵循各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证，并依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；同时加强手术、侵入性诊疗操作的管理；做好出院指导与随访。46.医务人员告知内容

病情、诊断、医疗措施、替代诊疗方案和医疗风险等。47.病情评估要求

患者入院→医师和护士进行病情评估→入院后评估、手术前评估、手术后评估、病情变化时再评估、出院前病情评估→按规定时间对病情评估的内容记录在相应的病情评估表内→制定出有效的治疗方案并告知患者或其委托人；本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，做好必要的知情告知。48.出院患者随访要求

凡在我院出院后的患者均应按要求将相关信息填写在《出院病人随访登记本》上。

出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者是重点随访对象，需建立随访登记表（可由各科按照病种设计）。

一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。49.危重患者抢救要求

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期考核制度。

55.三类医疗技术的概念

第一类指安全性、有效性确切，通过常规管理在临床应用的技术。由医院审批。

第二类指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的医疗技术，由省级卫生行政部门审批。第三类指具有涉及重大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源等需要加以严格控制管理的医疗技术，由卫生部审批。

三、等级医院评审医疗相关法律、法规、规范，若有更新则以最近资料存档。

1.《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号；2009.10.13）„„„„ 1.2.3.1（条款号）

2.《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号；2004.12.1）《突发公共卫生事件应急条例》（国务院令第376号；2003.5.9）„„„„1.3.3

3.《药物临床试验管理规范（GCP）》（国食药监督局令第3号；2003年9月1日起施行）„„„„1．6．4

4.《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号2009.5.25）„„„„2．3．1

5.《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发 〔2011〕4号；2011.1.14印发；自2011.4.1起施行）„„„„3．9．2．1

6.《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号；2009.3.2；自2009.5.1起施行）„„„„4．3．

27.《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号；2009.12.25）„„„„4．5．8

8.《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号；2004.8.19）…………4．6．5．1

9.《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕23号；2009.2.13）„„„„4．9．1

10.★《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》（卫医发〔2004〕292号）2004.9.6施行 ★卫生部办公厅关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》的通知（卫办医发〔2004〕166号）2004.10.19施行 ★《医疗机构传染病预检分诊管理办法》（卫生部令第41号）2005.2.28施行„„„„4.10.2

11.《医疗废物管理条例》（国务院令第380号；2003.6.16）„„„„4．10．3

12.《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部令第37号；2006.8.24)、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》（卫办应急发〔2005〕288号； 2005.12.27； 2006.1.1施行）„„„„4．10．4．1

13.《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发〔2009〕6号；2009.3.16）„„„„4．11．1

14.《医院中药房基本标准》（国中医药发〔2009〕4号；2009.3.16)《医疗机构中药煎药室管理规范》（国中医药发〔2009〕3号；2009.5.5）„„„„4．11．3 15.★ 《综合医院康复医学科建设与管理指南》（卫医政发〔2011〕31号；自2011.4.14起施行）„„„„4.12.1 16.《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号；2006.2.27）„„„„4．16．1 17.《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号，2009.3.6）„„„„4．17．1 18.《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起实施）★《放射性心脏损伤诊断》（卫通〔2012〕4号）2012.3.15印发 2012.8.1起施行„„„„4．18．1

第二篇：等级医院评审院感部分应知应会内容

等级医院评审 院感部分应知应会内容

1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。

2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？

答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。

3、医院感染管理的目的是什么？

答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人 员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。

4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。

(2)医院感染管理科和专职人员。(3)临床科室医院感染管理小组。

5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

(2)无菌手术切口感染率≤1.5%。

(3)医院感染率≤10%。

(4)常规器械消毒灭菌合格率100%。

6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

7、医院感染分几类？

答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。

8、何谓医院感染发病率？

答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患 者数×100%。

9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。

答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。

②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现

3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

10、本院院感暴发处理流程。

答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

11、何谓标准预防？

答：标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接 触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播。

（2）强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

（3）根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

12、何谓手卫生？

答：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

13、洗手、卫生手消毒、外科手消毒的定义。

答：①洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

②卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

③外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂科具有持续抗菌活性。

14．为什么要加强医务人员手卫生？

答：通过加强医务人员手卫生，可直接降低医院感染发病率30%－40%。特 别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是通过医务人员手进行传播的。

15、洗手六步法具体内容是什么？

答：（1）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；

（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交替进行；

（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋转搓擦，交替进行；

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）将5个手指尖并拢在另一手掌心搓揉，交替进行。

16、在临床工作中哪些情况下应洗手（指征）？

答：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁 部位时；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；（5）接触患着周围环境及物品后；

（6）处理药物或配餐前。

17、何谓职业暴露? 答：指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病 人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。

18、职业暴露后如何报告处理？

答：（1）医务人员发生职业暴露后应及时报告保健科，由保健科进行登记。

登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。

（2）根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。

19、常见经血传播性疾病有哪些? 答：常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？

答：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。

21、经血传播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔离预防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、爱滋病人，应实施床边隔离，护理、检查、治疗病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用过的物品(如病床、床上用品、床头柜、餐具、便器)均应彻底消毒。

(2)手术室应设隔离手术间或手术台，产房应设隔离产房和待产室。(3)操作前后均应用皂液流动水充分清洗双手，操作时戴口罩、手套、护目镜。

(4)各项医疗操作时实行一人一针一管，各种医疗器械及用具尽量采用一次性。可重复使用的要严格消毒灭菌。

(5)对血液污染物按感染性废物处理。(6)医护人员严防利器损伤。

22、艾滋病职业暴露处理措施如何? 答：（1）用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗，然后用0.5%的碘伏进行消毒并包扎伤口，禁止伤口的局部挤压。

（3）发生职业暴露后应立即报告保健科，同时留取病人血液本底资料，保健科会组织院内专家组进行风险评估，然后决定是否采取药物干预等随访追踪措施。

23、如何避免锐器伤？

答：①医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的 光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

②禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖

帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。

③手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。

④使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。

24、医疗废物分为哪几类? 答：医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和 药物性废物五类。

25、如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防？ 答：① 在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。② 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

③ 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

④ 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

⑤ 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相关规定。

26、隔离标志有哪些？

答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

27、本院目标性监测的多重耐药菌（说出5个）（英文简称和中文全称）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌

②VRE: 耐万古霉素肠球菌 ③ESBLs: 超广谱β-内酰胺酶 ④多重耐药的鲍曼不动杆菌 ⑤多重耐药的铜绿假单胞菌

28、细菌耐药预警机制？

答：①对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗 机构和医务人员。

②对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

③对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。④对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应

用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用

29、多重耐药菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

金黄色葡萄球菌+本院微生物报告单上示：MRSA+ ②VRE：

耐万古霉素 + 肠球菌

③VISA/VRSA: 万古霉素中介/耐药+金黄色葡萄球菌

④ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）介导多重耐药菌肠杆菌科细菌：

包括产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等，主要产生于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，即肠杆菌+本院微生物报告单上示：ESBL+ ⑤多重耐药株（MDR-AB及其他多重耐药菌）：细菌对

1、头孢菌素类（如头孢他定、头孢吡肟）

2、碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)

3、β-内酰胺类/酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷类（如阿米卡星）等5类抗菌药中的3类及以上药物耐药。

30、多重耐药菌感染主要通过什么传播，应采取什么隔离措施，有哪些？ 答：主要通过接触传播，应采取接触隔离措施： ①尽量单间隔离。无条件时同种病原菌者置一间。

②加强手卫生。接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。手上有明显污 染时，应洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂。

③戴手套。可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。脱手套后，须进行手卫生。

④穿隔离衣。预计与病人的感染性物质接触时，需穿隔离衣，离开时脱下防 护用品，并进行手卫生。

⑤病人物品专用。一般医疗器械如血压计、听诊器、体温表等应专用。不能 专用的物品如轮椅，每次使用后须消毒。

⑥环境消毒。病人周围的物品表面、地面每天清洁消毒（用含氯消毒剂 500mg/L）。

⑦他科检查告知消毒。病人去其他部门检查或转科时，应向接受方说明接触 隔离措施，用后的设备表面须清洁消毒（用含氯消毒剂500mg/L）。

⑧限制探视。并嘱探视者严格执行手卫生制度。

⑨解除隔离：连续3个标本（每次间隔>24小时）均未查出该病菌，方可解 除隔离

31、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体患者使用过的器 具和用品和一般患者使用有的诊疗用品应如何处理?

答：被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体这三种特殊感染 病人用过的器具和用品，先用双层黄色塑料垃圾袋封扎再放入专用密封容器，容器外面做好标记运送至供应室，经供应室人员专门处理（浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟）后再进行常规清洗消毒灭菌流程；一般患者使用后的诊疗用品由供应室回收至供应室先清洗再消毒或灭菌。

32、如何预防手术切口感染? 答：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。

（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。

（4）手术室严格无菌操作。

（5）规范围术期预防用药。

（6）保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。

33、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。（2）备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。

（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。

34、如何预防下呼吸道感染？

答：加强病房管理，保持病室空气新鲜。对卧床、昏迷病人要加强护理，定 时翻身、拍背，促进排痰，避免坠积性肺炎的发生。对于呼吸机、超声雾化器，以及氧气装置等与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具都要采取严格消毒措施。医护人员给病人检查、治疗、操作前应认真洗手，避免交叉感染。接触有传染性疾病的病人时，采取隔离措施。

35、血管内导管相关性血流感染预防措施（医师）、血培养留取时机？ 答：①预防措施：留置导管时应采用大无菌单、操作时应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴外科手套；尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则，每天评估置管必要性，尽早拔除导管；无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管。

②血培养：采血时机：应于高热、寒战初期尽快采血为最佳时机；应在抗生素使用之前采血。

36、血管内导管相关性血流感染预防措施（护理）、血培养？

答：①护理：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血 明显患者宜选无菌纱布。定期更换敷料时间：无菌纱布2天，专用贴膜7天，如出现敷料潮湿、松动、沾污时应立即更换。保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。输液管不宜更换过频，但输血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液后应及时更换。

②采血方法： 保留导管：采2套血（需氧和厌氧），外周和中心静脉各1套，每瓶10ml。拨除导管：采2套血（需氧和厌氧），外周静脉（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上导管尖端5cm送培养。

37、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 答：①抗菌药物的选择视预防目的而定。

A)为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。B)预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染

菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

C)选用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便及价格相对低的品

种。

②给药方法：

A)在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局

部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

B)如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给第

2剂。

C)清洁手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长48小时，手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁污染手术的预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。

D)对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

38、微生物标本采集和运送的基本原则（5大原则）。

答：①采取血液、脑脊液或穿刺液应严格注意无菌操作，采取大便、肛拭子 等标本时，也应置于灭菌容器内。

②应在抗生素使用前采集标本。

③盛标本的容器须先经灭菌，但不得用消毒剂或酸类处理。④尽快送检。

⑤有些标本要注意采集时机和部位。

第三篇：等级医院评审应知应会内容-第一部分

目录

第一章 等级医院评审相关政策 第二章 等级医院评审方法 第三章 员工如何应对查 第四章 医务人员重点记忆的内容

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。

三、新的关注点：

（1）医院系统管理和整体服务水平；

（2）强调科室质量管理的作用；

（3）质量监控指标数据的应用；

（4）持续质量改进。

四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、追踪检查法的操作：

（1）追踪患者、专项管理系统；

（2）员工参与为主；

（3）以开放式的问题发问；

（4）了解制度、流程与实际操作过程；

（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。

六、系统追踪

（1）评估组织系统、而非单一部门；

（2）评估医院内的团队协作；

（3）深入一线工作人员，了解每一位一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、追踪过程

（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；

（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织、系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

八、追踪评价方法学

（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

九、重点实地部门

访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。

十、追踪法与传统检查法的区别：

（1）新病人是系统焦点：A、面谈焦点在于系统及过程；B、质量改进。（2）过去的部分功能焦点：A、以问题及回答方式而谈；B、质量控制。

十一、追踪方法学应用的意义

（1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

（2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式

（3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握七步洗手法。

第四章 医务人员重点记忆的内容

十四项核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。

一、患者安全目标的内容：

1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2、最大限度减少诊疗操作错误。

3、努力提高检查、用药的安全性。

4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

5、严防意外受伤及其他医源性损害。

6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。

7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。

8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。

9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

10、建立临床、医技科室“危急值”报告制度。

11、防范与减少患者跌倒事件发生。

12、防范与减少患者压疮发生。

13、鼓励患者参与医疗安全。

二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。

三、严格执行诊疗常规及操作规程

1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。

2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。

3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。

4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。

5、建立、健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。

6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。

7、严格执行手术分级管理。

8、围手术期管理措施到位。

9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

四、如何提高患者用药的安全性？

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多、信任少、敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

（四）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

3、住院病人不准请假离院回家。

（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

（六）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。

5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

八、我院医疗投诉或纠纷处置程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向医患关系办公室（简称医患办，目前在医教科下）报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。

3、医患办接到科室报告或家属投诉后，立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对医患办已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行，可以选择下述3种途径之一：（1）唐山市医疗纠纷调解委员会（医调委）调解；（2）唐山市医学会医疗事故鉴定；（3）迁安市人民法院起诉。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医调委调解、医疗事故鉴定会、法院诉讼。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。

九、患者知情同意权

是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

十、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求

1、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。

2、采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

3、医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特殊检查（治疗）、有创操作前要告知其目的和风险，进行知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。

4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。

5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。

7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。

10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。

十一、患者有哪些权益？

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

十二、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

十三、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

十四、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

十五、“医患沟通”的三个层面

1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

十六、医患沟通的技巧

1、基本要求：尊重、诚信、同情、耐心；

2、一个技巧：倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，3、二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

4、三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5、四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

十七、医患沟通的方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。并记录在晨会记录本中。

2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医-医之间，医-护之间，护-护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

十八、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施

1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。不定期组织全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。

2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功

二十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科，夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

二十一、我院急诊绿色通道救治范围

需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及病人生命或群体性事件。这些疾病包括但不限于：

1、急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑损伤、高压性气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。

2、急性心肌梗死、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。

3、宫外孕大出血、产科大出血。

4、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症。

5、群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

6、就诊时无姓名、无家属、无治疗经费的“三无”人员。

7、其它可能在短时间内危及病人生命的疾病。二

十二、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

6、抢救时，非抢救人员和家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

二十三、入院制度

1、病人住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。

2、入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。

3、凡办理入院手续的病人应于当日入科，如已办理入院手续，但因我院医疗技术条件有限，无法为患者作有效治疗，需转上级医院诊治时，对未产生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。

4、危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。

5、病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于10分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。

二十四、出院制度

1、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。

2、病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。

3、出院前，护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收，做到费用帐目清晰。

4、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“患者坚决要求出院，所有后果由患者及直系亲属负责”并签名。具备出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位和亲属共同做工作，严重干扰所在科室正常业务工作者予以强制出院。

5、病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。

二十五、转科制度

1、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。

2、转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。

3、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。

二十六、转院制度

1、病人转院，应由业务院长签字批准，医院医保办或农合科协同办理。手续齐全，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。

二十七、医嘱查对制度的内容

1、做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。

4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。

5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。

6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。二

十八、服药、注射、输液查对制度的内容

1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。

2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。二

十九、输血查对制度的内容

1、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。

2、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。

3、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。

4、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

5、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。

6、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。

7、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。

8、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。

三

十、手术室查对制度的内容

1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对。

5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。三

十一、药房查对制度的内容

1、配药时，查对处方的内容，药品质量、药品剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效期内；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。

三

十二、检验科查对制度的内容

1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。三

十三、病理科查对制度的内容

1、收集标本及取材时，查对科别、姓名、标本、固定液。

2、取材后，清点装组织的盒子数和绘图数是否相符，并将总数写在化验单上。

3、出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

4、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要时查对旧病理诊断。

5、发报告后，查对科别。

三

十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。三

十五、理疗科查对制度的内容

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，应除去病人身上一切金属品。三

十六、消毒供应室查对制度的内容

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。三

十七、“危急值”的定义

“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

三

十八、医技科室的“危急值”报告程序

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

3、记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。

三

十九、临床科室的“危急值”报告程序

1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

四

十、医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。

四

十一、医疗安全（不良）事件上报原则

1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。

2．非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

四

十二、我院医疗（安全）不良事件划分类别

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四

十三、医疗安全（不良）事件主管部门及职责

质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

四

十四、各职能部门规口受理医疗安全（不良）事件分类

1、医务科：负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医疗安全（不良）事件。

2、护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全（不良）事件。

3、院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事件。

4、药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全（不良）事件。

5、设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全（不良）事件。

6、总务科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全（不良）事件。

7、保卫科：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全（不良）事件。四

十五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告相应职能科室。

2、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

3、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

5、质控办是我院医疗（安全）不良事件报告统一管理部门，各职能科室是具体不良事件受理部门。

四

十六、医院应向患者公开那些院务主要内容？

1、收费信息

A、住院病人实行费用“每日清单”制度，医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或者提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。

B、为门诊患者提供费用清单。

2、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务。

第四篇：医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审？

医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2、医院评审的目的是什么？

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。

3、医院评审的原则是什么？

坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

4、医院评审的方式有哪些？

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

5、医院评审的周期是多久 ？

4年一次。

6、申请复核的医院何时提出评审申请？

申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。

7、等级医院评审复审内容有哪些？

以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德 内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。

8、现场评价的主要内容和项目包括：（1）医院基本标准符合情况；（2）医院评审标准符合情况；

（3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况；（5）其他相关内容。

9、社会评价的主要内容和项目包括：

（1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果；

（3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况；（4）其他相关内容和项目。

10、医院不定期重点检查的内容和项目包括：

（1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；

（2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果；

（3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。

11、对评审不合格医院会如何处理？

卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；

再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

12、医院可以不参与评审吗？

等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。

13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？

答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；

（3）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；

（4）市级以上卫生行政部门规定的其他情形。

14、评审复审准备中对全院职工的要求

（一）（1）熟知我院的院训、办院宗旨、愿景、核心价值观等；（2）牢记本人岗位职责；（3）牢记本人岗位相关制度；

（4）熟知本岗位质量标准和改进的方法；（5）知晓突发事件处臵和应急预案的内容；（6）正确掌握灭火器的使用方法；（7）正确掌握心肺复苏技术；

（8）正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）；（9）知晓三种以上常用质量管理工具；（10）熟知患者十大安全目标。

15、十八项医疗核心制度

（1）首诊医师负责制度 ；（2）三级医师查房制度；（3）疑难、危重病例讨论制度；（4）会诊制度；

（5）急危重患者抢救制度；（6）手术分级分类管理制度；（7）术前讨论制度；（8）手术安全核查制度；（9）查对制度；

（10）死亡病例讨论制度；(11)病历书写与管理制度；（12）值班与交接班制度；(13)新技术和新项目准入制度；（14）临床用血审核制度；（15）分级护理制度;（16）危急值报告制度；（17）抗菌药物分级管理制度；（18）信息安全管理制度。

16、医院质量管理常用工具和方法

（1）PDCA：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。其中P（Plan）表示计划；D（Do）表示执行；C（Check）表示检查；A（Action）表示处理。每完成一次计划（P）、执行（D）、检查（C）、提出改进意见（A）即完成一个PDCA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。

（2）追踪方法学：由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科室、多种技术人员参与的过程，为了完整评价整个过程质量，2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）设计了现场调查方法，追踪调查方法为其中之一，新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统追踪。通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体（又称QC小组），我院科室质量管理小组即为一品管圈，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是一种比较活泼的质量管理形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。（4）根本原因分析：根本原因分析（RCA）常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因（主要因果关系）并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面现象。处理过程包括确定根本原因，找出解决办法，制定预防措施。所谓根本原因，就是导致问题发生的最基本的原因，因为引起问题的原因通常有很多，包括环境条件、人为因素、系统不完善、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案再问一个为什么，并记录下原因。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤：改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

（5）标准化管理：通过制度、规范、流程等系统的设定，尽量减少干扰因素（如不同人员、不同环境等）影响，使病人享受到医院的同质服务。临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标十：鼓励患者参与医疗安全。

第五篇：等级医院评审医务人员应知应会材料

【三级医院评审介绍】

等级医院评审医务人员应知应会材料

1、突发性公共卫生事件与分级：

突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起 大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大，波及范 围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。

2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息--报告(至科主任)--医务科(总值班)应急指挥部--调动应急医疗队处置--市局应急办、局值班室

3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座--医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座--规章制度与医疗质量和安全--医疗诉讼与医院责任--医患沟通系列讲座--医疗纠纷案例评析--医疗文件与法律诉讼--医疗纠纷的处理和预防

4、医院感染与爆发：

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。

5、医院感染的标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论 是否有明显的血迹污染或 是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

6、发生利器伤的处理：

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤 口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上报预防保健处。

7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

8、医疗废物的处理：

医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。(3)医疗废物交接登记本保存三年。

9、法定传染病的种类(共三类 38 种): 甲类传染病：鼠疫、霍乱（2 种）。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端 螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病（11种）。

10、法定传染病报告时限:(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，2 城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯 方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染 病报告卡。

11、报告卡填写上报要求（临床）(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状 等（通称填卡 14 项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 结膜炎等传染病病例），14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3)除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。

12、常用法律(掌握有关主要内容)：

《中华人民共和国执业医师法》(1999 年 5 月 1 日实施)；《中华人民共和国献血法》(1998 年 10 月 1 日实施)；《中华人民共和国传染病法》(2004 年 12 月 1 日实施)；《中华人民共和国红十字法》(1993 年 10 月 31 日实施)； 《中华人民共和**婴保健法》(1995 年 6 月 1 日实施)；《中华人民共和国药品管理法》(2001 年 12 月 1 日实施)；

13、常用法规(掌握相关内容)：

《中华人民共和国传染病防治法实施办法》； 《医疗事故处理条例》(2002 年 9 月 1 日实施)；《医疗机构管理条例》(1994 年 9 月 1 日实施)；《医疗废物管理条例》(2003 年 6 月 16 日实施)；《突发公共卫生事件应急条例》(2003 年 5 月 9 日实施)；《中华人民共和**婴保健法实施办法》(2001 年 6 月 20 日实施)；《中华人民共和国护士条例》(2008 年 5 月 1 日实施)；

14、常用规章(掌握相关内容)：

《医师定期考核办法》；《医师外出会诊管理暂行办法》；《病历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》；《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 3 定》；《医疗事故技术鉴定暂行办法》；《医疗事故分级标准》；《医疗机构传染病预检管理办法》； 《医疗感染管理办法》； 《医疗机构药事管理暂行办法》； 《处方管理办法》；《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》；

15、核心制度：

(1)首诊负责制度(2)等级护理制度(3)三级医师查房制度(4)查对制度(5)疑难病例讨论制度(6)术前讨论制度(7)死亡病例讨论制度(8)会诊制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人抢救制度(11)技术准入制度(12)病历书写基本规范与管理制度(13)手术分级管理制度(含审批制度)(14)临床用血审核制度(附后)

16、其他重要制度：

(1)医患沟通制度(2)病历复印制度(3)“三合理”规范(4)“危急值”制度(5)不良事件上报制度

17、基本技能考核：

(1)体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性)(重点)(2)洗胃术(3)胃管置入与胃肠减压术(4)除颤术(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术(7)换药术与拆线(8)导尿术(9)中心静脉压测定(10)三腔管的应用(11)清创术(12)牵引术(13)石膏外固定术(14)气管内插管术(15)气管切开术(16)环甲膜穿刺和环甲膜切开术(17)止血、包扎、固定、搬运术

附：临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，严防滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护 士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 3～5ml 血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用 4 血事后应当按照以上要求补办手续。

六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标 本三天内可用于交叉配血。

八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。

九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领 导批准，不得私自销毁。

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1； 护士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以，还要有 1 年的工作计划。

7、工作总结：要有成效，动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页 A4 纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等。

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。

2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录。

（三）要求

1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬；

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方 签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室，下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前 ？ 名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前 ？ 名。

6、实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 ？。

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。

11、医院感染管理严格。

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。

13、科学合理用血（占了 5 个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预 约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于 95%。20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1。

23、重症医学床位数占总床位的 8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大于 50%。

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1%。

26、平均住院日小于 12 天。

27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带 6 识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生 儿室（2 根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障 碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。

10、开展应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续 改进。

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自 2006 年以后的、不少于 15 个。）且有修订。

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。

四、急诊绿色通道管理

1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。

5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。6、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投 资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80%。

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发 7 展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排 查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3 个单位以 上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、8 转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求 符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职工消防安全教育。

4、每月 2 次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系：

1、四项内容--护理分级管理、责任制护理（包干到床位）4 张/人、整体护理、优质护理示范工程。

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措施。

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理：

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进：

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服 9 务。

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率 100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率 100%。

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理：

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到 位。

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报 15 起／100 张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测：

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）。（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

3、实施临床路径。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历：（1）、死亡病历，近8 年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历。（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。（5）、住院超过 30 天的病历：必查项目。（6）、再手术病历：必查项目。