台兴男科医院等级评审员工应知应会内容

第一篇：台兴男科医院等级评审员工应知应会内容

医院等级评审员工应知应会内容

一、员工知晓停电时的应急对策

（一）、医院供电方式我院为城区双回路供电，分为0623和095两路供电，如遇一路线路停电，需人工切换另一路线路供电，时间不超过十分钟。停电时紧急联系电话：配电室电话 8198019，总值班电话8198009.（二）、当双回路同时停电时，采取发电机供电，发电机可保障手术室、ICU、地下室照明、各楼层护士站及办公区照明以及小型设备正常供电。

二、突发停电时如何应急处理

（一）、当停电时，及时拨打配电室电话8198019，总值班电话8198009。夜间以及节假日拨打配电室电话8198019，总值班电话8198009。

（二）、启用科室备用应急照明（手电筒、应急灯等）。

（三）、评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。必要时人工代替。做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

（四）、医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。电梯附近员工安抚并协助解救电梯内乘员。电梯救援电话是8198019。

（五）、恢复供电后，检查医疗器械仪器性能。

第二篇：等级医院评审护理人员应知应会内容

二甲医院评审护理人员应知内容

一、评审周期为4年。医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

二、PDCA—计划、执行、检查、处理

三、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意

四、“优质护理”服务主题：全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务

五、优质护理服务的目标及内涵（一）、优质护理服务：

“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。

（二）、优质护理的目标：

达到患者满意、社会满意、政府满意为目标

（三）、优质护理的内涵：

1、改革护理工作模式，实施责任心整体护理模式。

2、履行护士职责，全面护理好患者

护士应该履行的职责：责任护士要为患者提供整体护理服务，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育、康复指导，提供心理护理。

3、提高对护理工作重要性的认识，通过科学管理，调动护士工作积极性

1）把优质护理工作列入医院的中心工作。

2）充实临床一线护理队伍，保障临床护理岗位的护士配置。3）完善行政及后勤支持系统。4）完善护理垂直管理。

5）实行护理岗位管理，开展护理岗位绩效考核与分配。6）改革护理分工与排班模式，合理配置护士，实行护士分层管理，对护士进行岗位业绩考核。

我院开展“优质护理示范病房”7个：内

一、内

二、内

三、内

五、外

一、外

二、外三，占全院病房的54%。

六、医务人员发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者）应立即向医院防保科（0872—3124870）电话报告，最迟不超过1小时，非正常上班时间通过行政值班电话报告（0872—3121011）。乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。

七、隔离标志：接触隔离—蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离—黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离—粉色标志（粉底黑字）

八、手卫生：所有手部清洁卫生行为的总称包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。六步洗手法。

九、职业暴露局部处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端亲亲挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒。

十、患者安全十大目标： ⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 ⑵严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误⑷严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（5）提高用药安全。⑹ 建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生 ⑻防范与减少患者压疮的发生 ⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 ⑽鼓励患者参与医疗安全。

十一、“三基三严”：基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度

十二、麻醉药品实行五专：专人 专柜、专锁、专册、专方、十三、抢救室内仪器（除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机）人人会用

护理突发事件应急预案

护理突发事件是指超出常规的、无法预料而突然发生的与护理相关的事件。如：患者跌倒、坠床、输液反应、自杀、纠纷等事件理

一、组织机构：

成立护理突发事件应急工作组： 组 长：李如红 副组长：付静

组 员：各临床、医技科室护士长 工作职责：

1、组织制定、修订突发事件应急预案，完善各专项预案；

2、监督、指导并协助各护理单元开展突发公共卫生事件医疗护理救助演练；

3、负责护理应急方面的重大问题决策，包括人员、设备、药品的调动等；

4、具体指挥护理突发事件工作组有序工作，随时针对具体问题，采取相应的应急措施；

5、协调相关职能科室积极配合抢救；

6、对突发情况处置完毕后进行总结，不断完善应急抢救预案。

二、应急处理流程：

1、事件发生时，当班护士立即报告本科护士长及当班医生，共同处理及抢救；

2、情况危急应同时报告护理部（或总值班）；

3、护理部（或总值班）了解事件经过及已采取的措施，根据情况补充有关措施；

4、护理部及时向院部领导汇报，并做好与各相关部门的协调工作；

5、当班护士及时做好护理记录，保存有关实物、物品；

6、为确保突发事件的处置工作迅速、高效、安全、有序地开展，各病区的各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。当班护士要坚守工作岗位，严格做好交接班。对已经过院前急救处置的病员，应根据其入院信息，提前做好相应的准备工作，以便能迅速对病员进行抢救处置。

三、部分护理急救应急预案

1、住院患者跌倒预案

（1）风险评估：年老体弱、行动不便、步态不稳、神志障碍、手术后、产后等身体虚弱病人为高危跌倒人群；

（2）护士填写“坠床/跌倒高危病人评估表”，对家属进行跌倒宣教并请家属签名。床头上有“小心跌倒”警示标识，落实其他跌倒预防措施（提供安全环境，保持病区地面干燥，有防滑标识），护理记录单记录；

（3）发生跌倒或坠床，立即通知医生初步评估患者病情，神智、瞳孔、肢体活动、生命体征的变化，检查有无伤口，有无头部着地，汇报护士长、护理部（或总值班）、填写意外事故报告单，记录患者坠床、跌倒的过程及抢救措施

2、静脉输液差错风险预案

（1）护士在执行静脉输液时，必须按书面医嘱执行（抢救时例外）；（2）严格执行操作规程及无菌技术原则；（3）严格执行三查七对；

（4）输液应填写输液巡视卡，注明输液开始时间及每分钟滴速，并签名；

（5）更换输液时，核对同输液时并在输液巡视卡上注明更换时间；（6）输液结束时，确认当天输液已全部输完，才能拔除输液并在输液巡视卡上注明结束时间并签名；

（7）静脉输液必须做到现配现用，严格掌握药物配伍禁忌；（8）注意观察用药后反应及病情变化，重视病人的主诉并在输液巡视卡上做记录；

（9）根据药物的性能及病人的个体差异，严格控制输液滴速；（10）使用过敏类药物前必须询问过敏史，无过敏史时方可执行；（11）如有输液反应，妥善保存有关用物并按输液反应应急预案处理执行。如下: “

1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

2、病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，同时报告医生，并遵医嘱给药。

3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4、建立护理记录，记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。

5、发生输液反应时，应及时报告院感办、护理部和药剂科。并按要求填写输液反应报告卡，上报护理部。

6、将保留液体、输液器分别送药剂科和消毒供应中心。

7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。"

3、住院患者走失（外出未归）预案

发现患者未在病房或外出未归时，了解离开病房时间，立即寻找，并向护士长、值班医生、保卫科和总值班汇报。联系家属，并继续寻找和报警，做好护理记录单记录。

4、住院患者自伤、自杀预案

（1）风险评估：有精神病史、情绪和行为异常、精神症状明显，有服药、割腕史及其他自杀倾向者为高危人群，应及时报告医生，一起与患者沟通，填写“不良事件报告表”并请家属签名；开出陪护医嘱，交待家属必须 24 小时陪护，护理记录单记录。检查病人物品，除去周围环境中的危险物品，如：锐利物品刀、剪、绳、皮带、火柴等加强巡视，主动与患者交流，观察其心理状态关心患者，分散患者不良情绪，仔细交接班，切实做到服药到口；

（2）发生自伤或自杀，立即通知值班医生、科主任及护士长赶赴现场，报告护理部、医务科、保卫科或总值班，及时就地抢救并保护场及时报警，客观进行护理记录，配合相关部门进行调查。

5、针刺伤时的应急预案

（1）若不慎被锐器损伤时，应立即挤出伤口处血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时到外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

（2）被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 小时内抽血查乙肝、丙肝抗体。

（3）被HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 小时内到疾控中心抽血查HIV 抗体，必要时抽患者血样对比，按1 个月、3 个月、6 个月复查，同时口服贺普丁（拉米呋定），每日1 片。（4）一旦发生针刺伤应及时报告控感办，进行登记，上报、随访。

6、中心供氧出现故障应急预案立即开启备用氧气，继续为患者供氧，并向患者家属做好解释及安慰工作。应用过程中密切观察患者缺氧 有无改善以及其他病情变化。通知后勤进行维修。

7、吸痰过程中心吸引装置故障应急预案

先分离吸痰管与中心吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释与安慰工作。如注射器抽吸效果不佳，连接备用电动吸引器进行吸引。密切观察患者病情，保持呼吸道通畅。立即通知设备 科维修。

8、使用呼吸机过程中突遇断电护理应急预案呼吸机突遇断电不能正常工作时，护士应立即脱开呼吸机与人工气道的连接，用简易人工呼吸器维持患者呼吸，通知医生。严密观察病情变化准确记录。

9、用药错误应急预案 发现用药错误，立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，更换生理盐水和输液器。立即报告医生并遵医嘱给予处理，情况严重者立即抢救，记录患者生命体征、一般情况和抢救经过。及时报告科主任、护士长、护理部。保留输液器和药物，必要时送检。

10、输血反应的应急预案

发生输血反应时，立即停止输血，更换输血器，改输生理盐水。报告医生进行紧急救治。给予氧气吸入，密切观察患者病情变化，并做好记录。保留输血装置、填写输血反应报告单送输血科。填写 输血反应记录本。

第三篇：4-1等级医院评审护理人员应知应会内容

等级医院评审护理人员应知应会内容

1、等级医院评审周期及主题？

答、等级医院评审周期为4年。医院评审主题质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心。

2、PDCA循环？

PDCA循环—计划、执行、检查、处理

3、“三好一满意”

服务好、质量好、医德好、群众满意。

4、“优质护理”服务主题 夯实基础护理、提供满意服务。

第 1 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

5、“优质护理”服务目标

患者和家属满意、医生和护士满意、社会和政府满意。

6、“优质护理”服务内涵

1、（1）改革护理模式；（改革护士分工方式，实施以患者为中心，开展责任制整体护理模式）

（2）以患者为中心；（动态调配护士，以确保患者护理质量）

（3）全院有关部门支持；（把时间还给护士，把护士还给病人）

第 2 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

（4）确保患者安全；（护理工作由护士做，无非护理人员做护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值）

（5）建立优质护理服务可持续发展长效机制；（护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩，切实做到多劳多得，同工同酬，稳定护士队伍。）

（6）建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核；（提高护士素质，责任到人，为患者实施责任制第 3 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 整体护理，提高护理质量）

（7）开展优质护理服务要实现的目标：病人和家属满意，医生和护士满意，社会和政府满意。

7、患者安全十大目标

⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

⑵保证用药的安全；

⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 ；

第 4 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

⑷建立临床实验室“危急值”报告制度

⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生；

⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求；

⑺防范与减少患者跌倒事件的发生；

⑻防范与减少患者压疮的发生；

⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；

⑽鼓励患者参与医疗安全管理。

第 5 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

8、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

9、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提第 6 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

10、优质护理服务的核心是什么？

答:实施责任制整体护理，平均每名责任护士负责不超过8名患者。

11、你怎么看待优质护理？

答；优质护理不等于洗头洗脚，不等第 7 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 于基础护理，不等于抢护工的工作，优质护理不是特需护理，不是特殊服务，而是护理的回归。

12、回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？

答：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。

13、分级护理原则？

答:是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级第 8 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 护理

14、高危病人管理？

答:针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将“防跌倒”或“防坠床”标识插入床头卡。

22、行动受限患者的评估和安全防范措施？

答：落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。

第 9 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

20、护士给病人输血时的操作要点有哪些？

答：①两人核对、项目齐全；②每袋血都要床旁核对（带病历）；③输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；④输血后将血袋及时收回血库保存。

15、输血的三查八对内容？

输血前，由两名医护人员共同执行第 10 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 “三查十对”。三查：查血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整；十对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类、剂量、性别、供血者的血型代码。

16、灭菌物品有效期一般为多少天？

答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包第 11 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。

18、口服药执行要点？

答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。

19、输液反应有哪些？

答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞等。

21、抢救物品和设备“四定”有哪些？

答：定位放置、定量储存、定人保管、第 12 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 定期检查和维修。

23、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？

答；口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，抢救病人时方可执行口头医嘱，医师下达口头医嘱后，执行者复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经2人核对后再弃去。

24、麻醉药品管理？

答、麻醉药品管理实行五专：专人、第 13 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 专柜、专锁、专方、专册，每班交接

25、何谓护士？

答：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。

26、护士执业注册有效期多少年？

答：为5 年。

27.我院护理管理体系是怎样的？

答：护理部——科护士长二级管理体系。

第 14 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

28、护理核心制度包括那些？

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

第 15 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

十一、病房一般消毒隔离管理制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理差错、事故报告制度

十四、术前患者访视制度

29、接获“危急值”的处理要点？ 答：根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知医生和主管护士。30、“三重一大”？

答、重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况

第 16 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

31、“三基三严”？

答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度

32、我院患者唯一标识的信息是什么？

答；我院唯一标识的信息是患者的腕带、住院号和姓名。

33、患者确认身份的方法有哪些？

答；确认患者身份需要用两种以上的内容确认，如，腕带、住院号，床号＋姓名；熟悉“护理人员识别患者身份制第 17 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 度”和“查对制度”。

34、抢救室内仪器？

除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机、人人会用.35、患者有权复印病历的内容有哪些？

答：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及第 18 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 麻醉记录单、病理资料、护理记录。

36、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？

答：发生二级以上的医疗事故应在24小时内向所在地卫生行政主管部门报告。

37、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？

答：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫第 19 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

38、《 中华人民共和国献血法》 提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少？

答：18周岁至55 周岁

39、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？

答：“医院管理年”活动的主题是：以病人为中心，提高医疗服务质量。4个关键词是：质量、安全、服务、费用

第 20 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 40、病历、处方保存的期限规定有哪些？

答：病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。处方保存期限：普通处方l年，精神类处方2年，麻醉处方3年。

41、患者的权利、义务有哪些？

答：患者的权利：（1）平等医疗、护理、保健权。(2）知情同意权。(3)隐私保密权。(4）监督权。（5）自主选择权，有选择医院及医疗的权利。(6）免第 21 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 除一定的社会责任和义务的权利。患者的义务：

(1）及时寻求医护帮助，积极配合医护活动。(2）提供准确、真实、详细的病情资料。（3）交纳医疗费用。（4）尊重医护人员。(5）遵守医院规章制度和提出改进意见。(6）承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。

42、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？

答（1）法律：《中华人民共取国执业第 22 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 医师法》（1998年6月26日发布1999年5月l日起施行）：

《中华人民共和国献血法》（1997年12月29日发布，1998年10月1日施行）： 《中华人民共和国药品管理法》（1984年9月20日通过，2001年2月28日修订，2001年12月1日施行）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年12月l日施行）

（2）法规：《医疗机构省理条例》（1994年2月26日发布，1994年9月l日起第 23 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 施行）：《医疗事故处理条例》(2002年2月20日发布，2002年9月1日起施行）：《医疗废物管理条例》（2003年6月4日发布，发布之日起施行）

（3）规章：《中华人民共和国护士条例》（2008年l月23日通过，2008 年5月12日施行）：《医师外出会诊管理暂行规定》(2005年4月30日发布，2005年7月1日起施行）；《处方管理办法》（2006年11月27日通过，2007年5月l日起施行）

第 24 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

43、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班电话报告。电话：

44、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。

45、手卫生？

答、所有手部清洁卫生行为的总称。包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒、六步洗手、洗手指征

46、医院院规有？

答：

1、医院宗旨：以人为本，尊重第 25 页 等级医院评审护理人员应知应会内容 关心每一位患者。

2、医院院训：恪尽职守，尽职尽责。

3、医院的精神：爱岗敬业，做人民群众健康守护人。

4、医院管理思想：尊重患者、关爱职工、促进医疗事业的持续发展。

5、医院发展目标：提升职业素养、培育职业精神。

6、医院核心价值观：认真、敬业、诚信、创新。

第 26 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

7、医院传统：艰苦奋斗、勤俭节约。

47、在病区工作人员做到“四轻”：走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。

48、刘洁：患者头发、口腔、皮肤、指（趾）甲、会阴、床单位情洁。

49、护理服务基本要求?

1、“四勤”：眼勤、手勤、腿勤、嘴勤。

2、“四不”：不推、不硬、不冷、不顶。

第 27 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

3、“五主动”：主动换位、主动察觉、主动沟通、主动介入、主动关爱。

4、“三无”：患者无褥疮、无烫伤、无坠床。

5、“四及时”：巡视病房及时、观察病情及时、报告医生及时、处置抢救及时。

6、“五了解”：护士了解常用药物的作用、剂量、不良反应、中毒症状、配伍禁忌。

第 28 页 等级医院评审护理人员应知应会内容

7、实现全优的有只狐狸服务的前提和保证是：高标准、高质量、高效率。

8、预防压疮护理应做到：七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待。

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第四篇：等级医院评审院感部分应知应会内容

等级医院评审 院感部分应知应会内容

1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。

2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？

答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。

3、医院感染管理的目的是什么？

答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人 员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。

4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。

(2)医院感染管理科和专职人员。(3)临床科室医院感染管理小组。

5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

(2)无菌手术切口感染率≤1.5%。

(3)医院感染率≤10%。

(4)常规器械消毒灭菌合格率100%。

6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。

7、医院感染分几类？

答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。

8、何谓医院感染发病率？

答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患 者数×100%。

9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。

答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。

②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现

3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

10、本院院感暴发处理流程。

答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

11、何谓标准预防？

答：标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接 触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播。

（2）强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。

（3）根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

12、何谓手卫生？

答：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

13、洗手、卫生手消毒、外科手消毒的定义。

答：①洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

②卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

③外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂科具有持续抗菌活性。

14．为什么要加强医务人员手卫生？

答：通过加强医务人员手卫生，可直接降低医院感染发病率30%－40%。特 别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是通过医务人员手进行传播的。

15、洗手六步法具体内容是什么？

答：（1）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；

（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交替进行；

（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋转搓擦，交替进行；

（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

（6）将5个手指尖并拢在另一手掌心搓揉，交替进行。

16、在临床工作中哪些情况下应洗手（指征）？

答：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁 部位时；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；（5）接触患着周围环境及物品后；

（6）处理药物或配餐前。

17、何谓职业暴露? 答：指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病 人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。

18、职业暴露后如何报告处理？

答：（1）医务人员发生职业暴露后应及时报告保健科，由保健科进行登记。

登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。

（2）根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。

19、常见经血传播性疾病有哪些? 答：常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？

答：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。

21、经血传播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔离预防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、爱滋病人，应实施床边隔离，护理、检查、治疗病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用过的物品(如病床、床上用品、床头柜、餐具、便器)均应彻底消毒。

(2)手术室应设隔离手术间或手术台，产房应设隔离产房和待产室。(3)操作前后均应用皂液流动水充分清洗双手，操作时戴口罩、手套、护目镜。

(4)各项医疗操作时实行一人一针一管，各种医疗器械及用具尽量采用一次性。可重复使用的要严格消毒灭菌。

(5)对血液污染物按感染性废物处理。(6)医护人员严防利器损伤。

22、艾滋病职业暴露处理措施如何? 答：（1）用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗，然后用0.5%的碘伏进行消毒并包扎伤口，禁止伤口的局部挤压。

（3）发生职业暴露后应立即报告保健科，同时留取病人血液本底资料，保健科会组织院内专家组进行风险评估，然后决定是否采取药物干预等随访追踪措施。

23、如何避免锐器伤？

答：①医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的 光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

②禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖

帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。

③手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。

④使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。

24、医疗废物分为哪几类? 答：医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和 药物性废物五类。

25、如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防？ 答：① 在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。② 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

③ 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

④ 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

⑤ 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相关规定。

26、隔离标志有哪些？

答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

27、本院目标性监测的多重耐药菌（说出5个）（英文简称和中文全称）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌

②VRE: 耐万古霉素肠球菌 ③ESBLs: 超广谱β-内酰胺酶 ④多重耐药的鲍曼不动杆菌 ⑤多重耐药的铜绿假单胞菌

28、细菌耐药预警机制？

答：①对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗 机构和医务人员。

②对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

③对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。④对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应

用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用

29、多重耐药菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

金黄色葡萄球菌+本院微生物报告单上示：MRSA+ ②VRE：

耐万古霉素 + 肠球菌

③VISA/VRSA: 万古霉素中介/耐药+金黄色葡萄球菌

④ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）介导多重耐药菌肠杆菌科细菌：

包括产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等，主要产生于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，即肠杆菌+本院微生物报告单上示：ESBL+ ⑤多重耐药株（MDR-AB及其他多重耐药菌）：细菌对

1、头孢菌素类（如头孢他定、头孢吡肟）

2、碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)

3、β-内酰胺类/酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷类（如阿米卡星）等5类抗菌药中的3类及以上药物耐药。

30、多重耐药菌感染主要通过什么传播，应采取什么隔离措施，有哪些？ 答：主要通过接触传播，应采取接触隔离措施： ①尽量单间隔离。无条件时同种病原菌者置一间。

②加强手卫生。接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。手上有明显污 染时，应洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂。

③戴手套。可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。脱手套后，须进行手卫生。

④穿隔离衣。预计与病人的感染性物质接触时，需穿隔离衣，离开时脱下防 护用品，并进行手卫生。

⑤病人物品专用。一般医疗器械如血压计、听诊器、体温表等应专用。不能 专用的物品如轮椅，每次使用后须消毒。

⑥环境消毒。病人周围的物品表面、地面每天清洁消毒（用含氯消毒剂 500mg/L）。

⑦他科检查告知消毒。病人去其他部门检查或转科时，应向接受方说明接触 隔离措施，用后的设备表面须清洁消毒（用含氯消毒剂500mg/L）。

⑧限制探视。并嘱探视者严格执行手卫生制度。

⑨解除隔离：连续3个标本（每次间隔>24小时）均未查出该病菌，方可解 除隔离

31、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体患者使用过的器 具和用品和一般患者使用有的诊疗用品应如何处理?

答：被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体这三种特殊感染 病人用过的器具和用品，先用双层黄色塑料垃圾袋封扎再放入专用密封容器，容器外面做好标记运送至供应室，经供应室人员专门处理（浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟）后再进行常规清洗消毒灭菌流程；一般患者使用后的诊疗用品由供应室回收至供应室先清洗再消毒或灭菌。

32、如何预防手术切口感染? 答：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。

（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。

（4）手术室严格无菌操作。

（5）规范围术期预防用药。

（6）保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。

33、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。（2）备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。

（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。

34、如何预防下呼吸道感染？

答：加强病房管理，保持病室空气新鲜。对卧床、昏迷病人要加强护理，定 时翻身、拍背，促进排痰，避免坠积性肺炎的发生。对于呼吸机、超声雾化器，以及氧气装置等与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具都要采取严格消毒措施。医护人员给病人检查、治疗、操作前应认真洗手，避免交叉感染。接触有传染性疾病的病人时，采取隔离措施。

35、血管内导管相关性血流感染预防措施（医师）、血培养留取时机？ 答：①预防措施：留置导管时应采用大无菌单、操作时应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴外科手套；尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则，每天评估置管必要性，尽早拔除导管；无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管。

②血培养：采血时机：应于高热、寒战初期尽快采血为最佳时机；应在抗生素使用之前采血。

36、血管内导管相关性血流感染预防措施（护理）、血培养？

答：①护理：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血 明显患者宜选无菌纱布。定期更换敷料时间：无菌纱布2天，专用贴膜7天，如出现敷料潮湿、松动、沾污时应立即更换。保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。输液管不宜更换过频，但输血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液后应及时更换。

②采血方法： 保留导管：采2套血（需氧和厌氧），外周和中心静脉各1套，每瓶10ml。拨除导管：采2套血（需氧和厌氧），外周静脉（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上导管尖端5cm送培养。

37、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 答：①抗菌药物的选择视预防目的而定。

A)为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。B)预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染

菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

C)选用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便及价格相对低的品

种。

②给药方法：

A)在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局

部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

B)如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给第

2剂。

C)清洁手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长48小时，手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁污染手术的预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。

D)对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

38、微生物标本采集和运送的基本原则（5大原则）。

答：①采取血液、脑脊液或穿刺液应严格注意无菌操作，采取大便、肛拭子 等标本时，也应置于灭菌容器内。

②应在抗生素使用前采集标本。

③盛标本的容器须先经灭菌，但不得用消毒剂或酸类处理。④尽快送检。

⑤有些标本要注意采集时机和部位。

第五篇：等级医院评审应知应会内容-第一部分

目录

第一章 等级医院评审相关政策 第二章 等级医院评审方法 第三章 员工如何应对查 第四章 医务人员重点记忆的内容

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法（追踪法）

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。

三、新的关注点：

（1）医院系统管理和整体服务水平；

（2）强调科室质量管理的作用；

（3）质量监控指标数据的应用；

（4）持续质量改进。

四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、追踪检查法的操作：

（1）追踪患者、专项管理系统；

（2）员工参与为主；

（3）以开放式的问题发问；

（4）了解制度、流程与实际操作过程；

（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。

六、系统追踪

（1）评估组织系统、而非单一部门；

（2）评估医院内的团队协作；

（3）深入一线工作人员，了解每一位一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。

七、追踪过程

（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；

（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织、系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

八、追踪评价方法学

（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。

（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。

九、重点实地部门

访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。

十、追踪法与传统检查法的区别：

（1）新病人是系统焦点：A、面谈焦点在于系统及过程；B、质量改进。（2）过去的部分功能焦点：A、以问题及回答方式而谈；B、质量控制。

十一、追踪方法学应用的意义

（1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程

（2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式

（3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握七步洗手法。

第四章 医务人员重点记忆的内容

十四项核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。

一、患者安全目标的内容：

1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2、最大限度减少诊疗操作错误。

3、努力提高检查、用药的安全性。

4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

5、严防意外受伤及其他医源性损害。

6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。

7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。

8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。

9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

10、建立临床、医技科室“危急值”报告制度。

11、防范与减少患者跌倒事件发生。

12、防范与减少患者压疮发生。

13、鼓励患者参与医疗安全。

二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。

三、严格执行诊疗常规及操作规程

1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。

2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。

3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。

4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。

5、建立、健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。

6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。

7、严格执行手术分级管理。

8、围手术期管理措施到位。

9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

四、如何提高患者用药的安全性？

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多、信任少、敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

（四）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

3、住院病人不准请假离院回家。

（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

（六）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。

5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。

7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。

8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

八、我院医疗投诉或纠纷处置程序

1、医疗投诉发生后，科室应立即向医患关系办公室（简称医患办，目前在医教科下）报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。

2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。

3、医患办接到科室报告或家属投诉后，立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对医患办已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行，可以选择下述3种途径之一：（1）唐山市医疗纠纷调解委员会（医调委）调解；（2）唐山市医学会医疗事故鉴定；（3）迁安市人民法院起诉。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医调委调解、医疗事故鉴定会、法院诉讼。

6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。

7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。

九、患者知情同意权

是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。

十、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求

1、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。

2、采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

3、医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特殊检查（治疗）、有创操作前要告知其目的和风险，进行知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。

4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。

5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。

7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。

10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。

十一、患者有哪些权益？

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。

十二、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。

十三、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。

十四、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

十五、“医患沟通”的三个层面

1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

十六、医患沟通的技巧

1、基本要求：尊重、诚信、同情、耐心；

2、一个技巧：倾听——请多听病人或家属说几句，介绍（解释）——请多向病人或家属说几句，3、二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。

4、三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5、四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

十七、医患沟通的方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。并记录在晨会记录本中。

2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医-医之间，医-护之间，护-护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。

十八、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施

1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。不定期组织全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。

2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功

二十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科，夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

二十一、我院急诊绿色通道救治范围

需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及病人生命或群体性事件。这些疾病包括但不限于：

1、急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑损伤、高压性气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。

2、急性心肌梗死、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。

3、宫外孕大出血、产科大出血。

4、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症。

5、群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

6、就诊时无姓名、无家属、无治疗经费的“三无”人员。

7、其它可能在短时间内危及病人生命的疾病。二

十二、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

6、抢救时，非抢救人员和家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

二十三、入院制度

1、病人住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。

2、入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。

3、凡办理入院手续的病人应于当日入科，如已办理入院手续，但因我院医疗技术条件有限，无法为患者作有效治疗，需转上级医院诊治时，对未产生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。

4、危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。

5、病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于10分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。

二十四、出院制度

1、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。

2、病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。

3、出院前，护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收，做到费用帐目清晰。

4、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“患者坚决要求出院，所有后果由患者及直系亲属负责”并签名。具备出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位和亲属共同做工作，严重干扰所在科室正常业务工作者予以强制出院。

5、病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。

二十五、转科制度

1、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。

2、转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。

3、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。

二十六、转院制度

1、病人转院，应由业务院长签字批准，医院医保办或农合科协同办理。手续齐全，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。

二十七、医嘱查对制度的内容

1、做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。

4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。

5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。

6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。二

十八、服药、注射、输液查对制度的内容

1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。

2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。二

十九、输血查对制度的内容

1、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。

2、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。

3、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。

4、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

5、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。

6、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。

7、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。

8、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。

三

十、手术室查对制度的内容

1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对。

5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。三

十一、药房查对制度的内容

1、配药时，查对处方的内容，药品质量、药品剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效期内；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。

三

十二、检验科查对制度的内容

1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。三

十三、病理科查对制度的内容

1、收集标本及取材时，查对科别、姓名、标本、固定液。

2、取材后，清点装组织的盒子数和绘图数是否相符，并将总数写在化验单上。

3、出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

4、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要时查对旧病理诊断。

5、发报告后，查对科别。

三

十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。三

十五、理疗科查对制度的内容

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，应除去病人身上一切金属品。三

十六、消毒供应室查对制度的内容

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。三

十七、“危急值”的定义

“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

三

十八、医技科室的“危急值”报告程序

1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

3、记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。

三

十九、临床科室的“危急值”报告程序

1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。

四

十、医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。

四

十一、医疗安全（不良）事件上报原则

1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。

2．非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

四

十二、我院医疗（安全）不良事件划分类别

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四

十三、医疗安全（不良）事件主管部门及职责

质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

四

十四、各职能部门规口受理医疗安全（不良）事件分类

1、医务科：负责收集、处理由临床、医技科室上报的与诊疗检查活动有关的医疗安全（不良）事件。

2、护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全（不良）事件。

3、院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事件。

4、药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全（不良）事件。

5、设备科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全（不良）事件。

6、总务科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全（不良）事件。

7、保卫科：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全（不良）事件。四

十五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告相应职能科室。

2、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

3、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

4、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

5、质控办是我院医疗（安全）不良事件报告统一管理部门，各职能科室是具体不良事件受理部门。

四

十六、医院应向患者公开那些院务主要内容？

1、收费信息

A、住院病人实行费用“每日清单”制度，医院每天通过适当方式向患者提供包括药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或者提供费用查询服务，出院时提供总费用清单。

B、为门诊患者提供费用清单。

2、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或者复制服务。