申请确认书

第一篇：申请确认书

市（）散字

号

天津市散装水泥专项资金缴款申请确认书

建设单位

项目名称

天津市发展散装水泥管理中心

第二篇：退保申请确认书

退保申请确认书

姓名，由于 原因，本人自愿要求不继续参加大学生医疗保险，以后因各种原因所导致的疾病在门诊（校内外）及住院所发生的医疗费用由本人自付。并知晓不参保会停止享受所有有关大学生医保的医疗待遇政策。

院系： 班级： 身份证号：

申请人： 日 期：

第三篇：电子投保申请确认书

《电子投保申请确认书》填写使用指南

注意：本单证所填写信息须与金领电子投保书上的信息完全一致。

（一）客户信息的填写

当投保人与被保人是同一人时，被保人资料可省略不填。

1、姓名:（1）在第一个空格处填写客户姓名，客户姓名须与有效证件上所用姓名完全一致，笔迹应当非常清晰；

（2）若客户有效证件上的姓名为繁体字，则必须填写繁体字，外籍人士须填写护照上的姓名；

2、证件类型及证件号码：填写的证件类型必须为有效证件(身份证、出生证、护照、少儿证、军官证、户口本、军校学生证、港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证)，不含学生证、工作证、驾驶证、退休证等；

（1）满18周岁以上（包括18周岁）必须填写证件类型及证件号码；

（2）

16、17周岁以自己劳动收入为主要生活来源的未成年人可以作为投、被保险人，必须填写证件类型及证件号码；

（3）外籍人士须提供护照作为有效证件投保，内地居民及港澳台居民均不允许使用护照作为有效证件投保。长期居住国外或港澳台的中国籍公民，可以使用中国护照为有效证件投保。（此类客户通常内地身份证和户籍已注销，仅持有中国护照、当地非永久性居民身份证，因此可使用中国护照作为有效证件投保）

（4）港澳台居民须使用来往大陆通行证作为有效证件投保，不允许使用护照或港澳台永久性居民身份证作为有效证件投保。

（5）根据证件类型填写有效证件名称。护照、港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证必须填写证件上所示的证件号码。例如：港澳居民通行证的证件号码是H12345,该证件中客户的当地居民ID号码是6687543，那么投保书上填写应为：证件类型 港澳通行证 证件号码H12345。证件号码不得缺位，如身份证号码应当为15位或18位。以下情况应当随投保书同时附上证件复印件，以便公司核实，可以提高作业效率：

a、身份证号码不是15位或18位；

b、性别或生日与身份证号编码规则不一致； c、出生日期为非闰年的2月29日，或2月30日； d、使用身份证以外的有效证件。

（5）未满18周岁的被保险人证件类型及证件号码填写的注意事项：

a、若户口本上有身份证号码，证件类型填写“身份证”，证件号码填写身份证号码,不用提供户口本复印件；

b、户口本上无身份证号码，证件类型填写“户口本”，无需填写证件号码，但必须提供户口本复印件。

c、内地未成年人可使用出生证投保（仅限于大陆出生证），须附出生证复印件。

（二）投保事项的填写

1、主险：填写主险名称，一单仅可填写一个主险。

2、附加险：分别在对应处填写被保险人及其他被保险人附加险名称。

主险/附加险的产品名称的写法：可以写全称或简称，如：同祥04，不得填写险种代码。

3、基本保额/份数/档次

基本保额：保险合同条款费率表中给出的保额单位。具体填写要求如下：

（1）守护一生、住院收入保障类险种、住院费用类险种、意外住院填写相应份数，为“x份”

（2）其他的险种均填写保险金额，填写阿拉伯数字，单位为“万元”，如保额“5万元”。

3、保险期间

根据险种类型而定，终身险填写“终身”字样即可，定期险或两全险需填写“xx年”，对于一年期的主险/附加短险，其保险期间填写为“1年”。

4、交费年期

按照费率表对应的交费年期确定。可以填写为“终身”、“x年”、附加短险填写“

1年”。

5、期交/趸交保费的填写：根据费率表及金领电子投保书内容填写。计算费率时确定投保年龄的方法：

（1）投保年龄是指客户在投保申请日期时所对应的年龄，以周岁为准；（2）投保年龄的计算方法如下：

a、投保申请日客户未过本生日：申请投保减去出生再减1，例：客户1971年11月1日出生，2009年10月1日申请投保，则投保申请日为10月1日，客户在申请投保时未过生日，则为2009-1971-1=37，填写37周岁； b、投保申请日客户已过本生日：为申请投保减去出生，例：客户1971年5月1日出生，2009年10月1日申请投保，则投保申请日为10月1日，客户申请投保时已过生日，则为2009-1971=38，填写38周岁；

c、投保申请日当天客户过生日，例：客户1971年10月1日出生，2009年10月1日申请投保，则按客户未过生日计算投保年龄；

6、基本/可选：投保住院费用A/B或健享人生A/B时，此项必须勾选。须按照客户投保计划，仅勾选“基本”或“基本”、“可选”两项均勾选。

7、追加保费：投保万能、投连险有追加保费时填写。

8、期交/趸交合计保费：本单所有主险、附加险保费的总和（保留二位小数点），不包含职业加费或弱体加费。

注：● 万能险、投连险填写时同以上方法，基本保险金额中不包括追加保险费部分的追加保额，“保险期间”和“交费年期”填写为汉字“终身”，不能填写数字。追加保险费单独填写在“追加保险费”栏，按条款约定智盈人生追加保额等同于追加保险费，所以投保单中不再另行填写。

● 万能重疾、投连重疾投保事项填写——保险期间填写为“终身”，在“保险费”“交费年期”处画线删除。

● 无忧意外、无忧意外医疗保险事项填写——保险期间填写1年，交费年期、保险费填写“--”。

（三）监管要求抄录内容

1、关于监管要求抄录内容，如果投保书的产品是分红险、万能险、投连险时，必须在下面阴影区域准确抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。

2、如果投保人不识字或者为外籍人员不认识中文等特殊情况下，可由业务员抄录以上内容，由投保人签名即可。如果客户无法签名，应在投保单相应的签名处画一标记如“X”或“+”，并加盖右手拇指印，签名不允许涂改，如有涂改现象则要重新填写投保书。

（四）《平安综合保障计划》后六位

（五）《人身保险投保书（电子版）》条形码号

此处填写金领系统中电子投保书条形码号码，为15位阿拉伯数字。

（六）投保人签名、被保险人/法定监护人签名 必须使用黑色钢笔、黑色签字笔亲笔签名（与客户有效证件上所用姓名一致），禁止用蓝色或其他颜色笔或圆珠笔签名，如被保险人为未满18周岁的未成年人，则由其法定监护人在“被保险人/法定监护人”处签名；如投保人与被保险人为同一人，投保人、被保险人处均需签名。

（七）投保申请日期：

投保申请日期与业务员声明栏日期、投保提示书日期、金领电子投保书上传日期必须保持一致，与银行打印的代收凭证的日期不超过24小时，如超过此时间，请重新填写投保书。

（八）业务员声明：

不能为空，须逐项填写，业务员须亲笔签名，并填写本人的联系电话（手机号码或家庭固定电话）及签字日期 注：

1、共同展业主业务员和辅业务员均需签名，主业务员签名在前，辅业务员签名在后，业务员联系电话同样填写。

2、未获得代理人证的业务员（另称介绍人或市调员）只须介绍人/市调员签名。

3、业务员的联系电话必须填写业务员的手机或家庭固定电话（固定电话号码需加区号），不允许留95511或部门电话。

交接人签章及日期：柜面收取投保书时填写。

（九）交单注意事项

1、根据金领上传的电子信息填写完整的《电子投保申请确认书》；

2、附业务员报告书；

3、转账件保费20万以上（包含20万）或现金件保费2万以上（包含2万）,需同时提供投保人、被保险人、非法定身故受益人身份证复印件。转账件保费外币2万美元（包含2万）或现金件保费外币2千美金以上（包含2千），需同时提供投保人、被保险人、非法定受益人有效证件复印件；

含有效期的证件须提供证件有效期页：例如二代身份证需复印身份证正反面，（无有效期证件类型：出生证、户口本）。

4、相关病历资料（如客户有疾病史或住院史告知的情况下须提供相关的病历资料）；

5、首期收费凭证(首期交费方式为自交)。

第四篇：平安信用卡申请确认书

平安信用卡申请确认书

本人 _____________ 身份证号________________________ 现申请平安银行信用卡，本人确认如下事项：

1、已知晓申请卡的年费收取标准及卡片权益；

2、了解寿险保费或其他资信证明只是申请准入条件，并非批卡标准；

3、确认抄录语句与签名为本人亲签，申请书所填信息均真实、准确、有效，如有不实，本人愿承担法律责任；

4、本人知晓批卡与否、额度高低均需平安银行信用卡中心审核，业务员无权承诺，本人将尊重重审批结果。申请人签名：_______ 日期：_______

业务员签名：_______ 日期:________

第五篇：申请广告设置确认书(城管局)

南靖县户外广告设施设置确认书

编号：

设置人（单位）：

法定代表人：

广告内容：

媒介形式：

规格：

发布地点：

发布广告有效期：自年月日至年月日止

发证机关

南靖县户外广告设施设置确认书

编号：

设置人（单位）：

法定代表人：

广告内容：

媒介形式：

规格：

发布地点：

发布广告有效期：自年月日至年月日止

发证机关