企业消防安全责任书
企业消防安全责任书 篇1
为了认真贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”的安全生产方针,更好落实“谁主管、谁负责”的安全生产、消防安全责任制和企业安全生产主体责任,有效控制工伤和火灾事故发生,确保人民群众生命、财产安全,促进经济发展。根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《浙江省安全生产条例》及其他相关的法律法规,特制定本责任书。
一、工作机构与领导责任
(一)生产经营单位要切实加强对安全生产、消防安全工作的领导,年产值在50万元以上或职工人数在20人以上的企业,要健全和充实安全生产、消防安全领导小组;年产值在50万元以下或职工人数在20人以下的企业要配备专职和兼职安全员;认真贯彻落实安全生产、消防安全法律法规和上级部署,一年至少要召开四次以上安全生产和消防安全工作会议。
(二)生产经营单位主要负责人对单位安全生产工作负有下列职责:建立、健全本单位安全生产责任制;组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;保证本单位安全生产投入的`有效实施;督促、监察本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救元预案;及时、如实报告生产安全事故。
(三)生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产、消防安全负全面责任。
二、宣传教育与日常管理
(一)大力开展安全生产法制宣传。
(二)加强职工安全教育,逐步实行全员安全培训。新入厂的职工必须有针对性地实施三级教育,特种作业人员实行全面持证上岗。
(三)安全生产管理的资料要及时整理归档,落实专人妥善保管。
三、制度建设和硬件要求
(一)安全条件:
1、车间、仓库、员工宿舍的设置符合有关安全生产法律法规的规定;
2、车间、员工宿舍按规范设置安全出口,100平方米以上工厂或职工超过10人作业的必须设置两个疏散通道;
3、按规定安装通风、通气、排毒设施;
4、电气设备必须符合行业标准要求;
5、特种设备具有技术监督局颁发的安全使用证;
6、升降机、行车架等危险性作业场所及设施和员工宿舍设有明显安全警示标志;
7、电镀、加油站、危化品等行业的重大危险源必须采取重点监控;
8、建设项目安全设施有“三同时”审查;
9、高危行业必须实施安全评价认定。
(二)现场管理:
1、生产负责人要带头执行各项安全生产规章制度;
2、员工尊章守则;
3、车间、仓库整洁,物资堆放有序,危险物品管理规范,劳动环境优良;
4、按规定配备和使用符合国家规定的劳动防护用品;
5、企业规模较小,厂房陈旧或租用民房作厂房和临时搭建厂房的企业单位,存在生产环境差,安全用电不规范等,必须及时采取措施,自我落实整改;
6、含有粉尘、毒物危害的生产经营单位,都要做好环境监测和职业病防治工作。
四、事故控制与奖惩措施
(一)安全生产事故直接经济损失不得超过单位销售收入的万分之二。
(二)生产经营单位对发生的事故须严格按照“四不放过”原则来处理。由于领导不重视、措施不得力而造成重、特大安全和火灾事故,将追究主要负责人的责任。
(三)年终进行一次安全生产评比活动,对安全生产先进集体与个人将给予精神和物质奖励。
五、责任期限
即:20xx年月日至20xx年XX月31日,签字后生效,本责任书一式二份,企业留存一份,主管单位一份。
主管单位:企业(单位):
负责人: 法定代表人(负责人):
20xx年 月 日
企业消防安全责任书 篇2
为了切实做好本公司的消防安全工作,全面落实消防安全责任制,明确职责,强化责任,预防各类火灾事故的发生,保护广大职工生命财产和企业的安全,根据《中华人民共和国消防法》和我公司的有关规定,结合实际,特制定此责任书。
一、按照“安全第一,预防为主”和“预防为主,防消结合”的工作方针,认真贯彻执行安全生产、消防安全工作的各项法律、法规和公司的.各项规章制度。
二、车间主管要自觉接受公司的管理,落实安全防火工作,经常对车间全体员工开展消防知识、消防技能、消防器材使用的宣传教育和培训,组织灭火和应急疏散预案的实施和演练,不断提高全体员工预防和扑救火灾的能力,保证本公司全体人员做到“四懂四会”,即:懂本岗生产过程中的火灾危险性、懂得预防火灾措施、懂扑救火灾的方法、懂疏散逃生的方法;会处理险肇事故、会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。
三、按照“谁管理、谁负责”的原则进行消防管理范围及责任划分,做到纵向到底、横向到边,使公司的消防工作真正落到实处,具体到个人,同时各部门车间要做到以下几点:
1、每天下班前应有专人检查安全,做到断水、断电、关窗锁门;
2、各种用电设备、仪器必须保持正常运转,严禁超负荷运行,严禁设备、仪器带病作业;
3、办公室与宿舍禁止私接电源,严禁存放易燃、易爆化学危险品,严禁使用电炉、热的快、酒精炉、煤油炉等灶器必须保持正常运转,严禁超负荷运行,严禁设备、仪器带病作业;
4、安装和修理用电设备、仪器时,应由电工或专业人员进行操作并认真检验。室内电路不准变动,因工作必须变动时,要经主管部门批准;
5、未经公司主管部门允许,不准使用大功率电器,不准私拉电力线路,必需的临时线要随用随拆,以防火灾;
6、使用易燃易爆及其它危险品时,严格按照相关的各项法律、法规和公司的相关的规章制度。
四、严格遵守公司消防设施的制度管理
1、公司在车间各部根据实际情况配备足够的消防器材。消防器材安置在指定地点,不准随意移动或作其它使用,不准在消防器材附近堆放任何物品,同时保持消防器材清洁完好、有效。
2、维护好本公司内部的消防设施。如(灭火器、箱、消火栓、箱、水袋、应急疏散指示灯、应急疏散安全出口指示牌、疏散安全出口门标志)等。
3、定时检查消防器材及逃生标志等,保证灭火器材无丢失和非正常损坏的状况。
4、疏散通道、安全出口、消防器材应严格按照国家消防法规的有关规定进行设置。
本责任书一式两份,公司和车间部门领导签字后分别保留一份。
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20xx年xx月xx日
企业消防安全责任书 篇3
为加强公司消防安全管理工作,预防和堵绝火灾危害,确保人身、财产安全,根据《中华人民共和国消防法》和泸州市政府有关法律、法规,贯彻“预防为主、防消结合”的方针。结合本公司实际情况,制定本责任规定,望各部门安全负责人积极支持,互相配合,共同遵守。
一、公司消防安全由人资中心行政部负责协调,各部门设立义务消防队(员)。
二、各部门的主要负责人是各自所属范围的消防安全责任人,对消防安全工作负全面责任。
三、由各部门指定义务消防员,并呈报行政部备案。
四、各部门负责人应当履行下列消防安全义务:
(一)落实公司消防安全管理措施和消防安全操作规程。
(二)负责本部门消防安全宣传教育和消防知识培训,定期进行灭火技术训练。
(三)负责内部防火安全检查,及时发现制止、纠正、违章行为,并消除火灾隐
(四)负责维护管理,保证消防器材的正常、有效使用,不得阻塞和遮挡。
(五)负责维护安全疏散指示标志和应急照明设施,保证安全出口、防火卷帘、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风等设施处于正常状态。
(六)保证疏散通道、安全出口的畅通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的'障碍物,不得封闭安全出口,不得遮挡安全疏散指示标志。
(七)发生火灾,及时报警、并迅速组织扑救和人员疏散。不得不报、迟报、谎报火警,或者隐瞒火灾情况。
(八)火灾扑灭,及时保护现场,接受事故调查并如实提供火灾事故情况。未经公安消防机构许可,不得进入、撤除、清理火灾现场。
(九)法律、法规和规章规定的其他消防安全义务。
五、各部门负责人负责管理消防栓与水泵接合器,定期检查,保持良好状态
六、公司保安队负责监察各部门的消防安全管理、检查工作。
七、严格遵守安全用电管理规定,严禁超负荷使用电器,严禁乱接临时用电线路,以免发生事故。
八、发现火警,应立即告知公司保安部或拨打火警电话119。如火情较大,迅速撤离工作场所;如火情较小,立即用手提灭火器灭火。
九、根据消防安全规定,有下列情形之一的,视情况处以罚款:
(一)偷窃、毁坏消防设施和器材或消防备用水源的处100元罚款。
(二)占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物,封闭安全出口,遮挡安全疏散指示标志的处50元罚款。
(三)其他影响消防设施使用的行为的处20元罚款。
十、擅自改变消防安全措施用途的,或者不按照《火灾隐患整改通知书》内容要求进行整改的,处安全责任人的处200元罚款罚款,由此而导致事故的,依法追究刑事责任
十一、各部门的安全负责人,必须服从公安消防机构和公司行政部有关消防安全方面的管理,对刁难、辱骂或暴力等手段妨碍消防安全监督人员工作的有关人员,根据情况,处200元—500元罚款或行政拘留,直至依法追究刑事责任。
十二、本责任书自签署之日起生效。
十三、本责任书一式两份,双方各执一份,同具法律效力。
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20xx年xx月xx日
企业消防安全责任书 篇4
为贯彻落实《中华人民共和国消防法》等有关法律、法规,进一步增强各部门领导的消防安全管理工作责任心,确保单位财产和员工生命财产安全,根据“谁主管,谁负责”的原则,单位 特与 签订消防安全责任书,责任单位具体履行的责任如下。
一、组织领导
1.各单位要本着“谁主管,谁负责”的原则,切实加强消防工作的领导,将消防工作纳入本单位的生产经营及行政管理工作中,做到同计划、同布置、同检查、同总结、同评比。
2.全面推行消防安全责任制,将消防安全工作列入重要议事日程,各单位负责人为消防安全第一责任人,同时要确定一名领导集体分管消防安全工作,防火重点单位要健全各消防安全规章制度和消防安全操作规程,并采取切实可行的措施保证安全用火用电及各项管理制度的落实;在本单位范围内普遍实行逐级防火责任制和岗位责任制,加强消防安全管理体制建设,确保通信安全畅通。
3.各单位分管消防的领导要协调做好本单位的消防安全工作,指定专人定期进行消防安全检查,督促下属各部门落实消防安全工作的各项部署。
二、责任目标
1.实行岗位责任制。各单位要根据单位的实际情况,制定重点部位的消防安全制度{制度要上墙公示),并经常经查监督。
2.提高单位员工防火意识和消防工作的自觉性。利用各种途径向员工积极开展消防安全宣传教育,普及消防法规和消防知识,使员工了解并掌握消防器材的性能和使用方法、灭火预案及火灾应急疏散预案,没有相应预案必须补齐;防火重点单位要设立义务消防员1-3人。
3.建立消防安全检查制度。在抓好本部门定期防火检查的同时,坚持班前班后消防检查,积极配合主管部门的防火安全检查工作。发现火灾隐患积极组织整改,及时上报。
4.各单位要加强值班巡视,每天下班前应有专人检查安全,做到断水、断电、关窗锁门(不能拉闸断电的要有安全措施),明确值班人员的职责任务,及时发现和处理各种险情。重点部位值班人员要做到“三知”(知防火知识、知灭火知识、知火警电话)和“四会”(会报警、会使用灭火器材、会扑救初起火灾、会疏散自救)。
5.确保灭火器材足量、到位。妥善保管好本部门配置的消防器材的'基础上根据自身适当实际情况增配灭火器,消防器材要安置在指定地点,不准随意移动或作它用,不准在消防器材附近堆放任何物品;要做到有专人保管;消防通道要明确专人负责,确保畅通,无杂物堆放。
6.完善消防设施,做到布局合理,不挪用、不损坏、不占用防火间距和阻塞消防通道。
7.各种用电设备、仪器必须保持正常运转,严禁超负荷运行,不准使用大功率电器,不准私拉电力线路,严禁设备、仪器带病作业;安装和修理用电设备、仪器时,应由电工或专业人员进行操作并认真检验,以防火灾。
8.严格执行动火制度,对临时有用火要求的,须报安全保卫部门批准,在有一定防范措施的情况下,方可使用。
9.使用易燃易爆及其它危险品时,必须提前向安全保卫部门申报备案。不经批准,禁止使用和存放。
三、考评与奖惩
1.发现本单位有可能发生引发火灾的隐患,要及时向相关负责人报告,对上级机关查处的消防隐患提出整改意见,要积极落实整改。
2.凡不能切实履行上述职责发生火灾事故的,每一起扣除责任人当月奖金的20%;每被消防局检查出隐患的,每条隐患扣除责任人当月绩效工资的5%,隐患逾期未整改或重犯的,加扣除责任单位当月奖金的10%;凡不能履行上述职责的,每条扣除责任单位50元。
3.根据实际需要,消防安全责任书将做进一步修改或补充。
责任单位:责任人:
年月日年月日
企业消防安全责任书 篇5
责任人:
职务:
职务:
责任人:
为贯彻XXX有限公司的逐级防火安全责任制,根据国家《消防法》和消防部门有关消防安全的管理规定,按照“谁主管,谁负责”,“谁在岗,谁负责”的原则,将消防安全工作落实到每一名员工,确实做到“消防安全人人有责”,不发生火灾事故,特制定本消防安全责任书。
一、自觉遵守消防法规及公司各项安全消防管理规章制度,严格遵守安全消防操作规程,不发生火灾、工伤等责任事故,确保公司财产和员工生命的安全。
二、各区域管理部门设立义务消防安全员,部门负责人与义务消防安全员坚持每天对自己工作责任区域进行安全检查,发现火灾隐患及时处理、及时报告。
三、各区域管理部门确保本区域内的消防器材符合要求,确保消防通道、消防门畅通无阻,确保消防报警系统、喷淋系统能正常工作。
四、对危险品、易燃易爆的物品的存放、使用符合消防安全准则,对存放大量商品、材料的仓库,消防状况符合仓库的消防安全制度要求。
五、营业、生产、工作结束时,关闭本工作区域内的电源,认真检查是否有可燃物等不安全因素,发现后要及时处理,确认安全后方可离岗。
六、安全用电,公共区域、档口区域内不违章动用明火,不乱扔可燃物,不吸烟。
七、不准安装、拆改各种电器设备、电源线路、开关,不准在电源线路上乱加负载,不准使用未经批准的各种电器设备。
八、未经过上岗培训的人员或未取得上岗证人员,或非本岗位操作人员的,不得擅自操作专业电气设备。
九、认真参加消防安全培训,懂得基本的防火安全知识、逃生知识,会报火警,会使用灭火器材,会组织顾客疏散,能做到扑救初起火灾。
十、各区域管理部门必须将报警电话、火灾突发事件处理小组的联系方式等资料,张贴在部门明显的.位置。
十一、服从领导,听从指挥,接受各级消防安全检查,对指出的问题积极整改。
十二、保证防火门、防火卷帘、消防安全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风等设施处于正常状态。
十三、保证疏散通道、安全出口的畅通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物,不得封闭安全出口,不得遮挡安全疏散指示标志。
十四、各档口进行室内装修时,必须向公司营运部提出书面申请,经批准后方可动工。室内装修、装饰应当使用不燃、难燃的材料。使用安装电气设备和线路时,必须向工程部提出申请,经批准后,严格执行有关电气安装标准,符合消防安全要求施工。严禁乱接临时用电线路。
十五、需要进行烧焊等动火作业的,应向安全部提出申请。经批准后,在安全员的监护下,持有明火操作证的人员方可作业。夜间严禁施工,特别是严禁动用明火。
十六、根据消防安全规定,有下列情形之一的,视情况处以罚款500元-1000元:
(一)偷窃、毁坏消防设施和器材或消防备用水源。
(二)占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物,封闭安全出口,遮挡安全疏散指示标志。
(三)占用、堵塞消防通道。
(四)其他影响消防设施使用的行为。
十七、有下列情形之一的,责令停业,并视情况处以惩罚:
(一)未办理申报手续即进行室内装修、装饰。
(二)室内装修、装修所用材料不符合国家工程建筑消防技术标准的规定。
(三)未办理申报审批手续即进行动火作业。
(四)烧焊、用火、用电作业时,消防安全措施不落实。
(五)经营和贮存易燃易爆危险物品以及各类剧毒物品。
十八、对在消防安全工作中有突出成绩的员工,由部门报主管领导进行表扬或奖励。对违反本协议书和有关安全消防规章制度的员工,由公司总经办照章处罚,直至追究法律责任。
十九、本“责任书”一式二份,一份由管理部门安全室自存,一份交集团公司安全部备查。
公司:XXX有限公司(盖章)
责任人(签章):
责任人(签章):
年 月 日
企业消防安全责任书 篇6
为了切实做好消防安全工作,全面落实消防安全责任制,明确职责,强化责任,预防各类火灾事故的发生,保护广大职工生命财产和企业的安全,根据《中华人民共和国消防法》的有关规定,结合实际,特制定此责任书。
一、按照“预防为主,防消结合”的工作方针,认真贯彻执行安全生产、消防安全工作的各项法律、法规。
二、各企业要自觉接受管理,深入落实安全防火工作,经常对全体员工开展消防知识、消防技能、消防器材使用的宣传教育和培训,组织灭火和应急疏散预案的实施和演练,不断提高全体员工预防和扑救火灾的'能力,保证本部门人员做到“四懂四会”,即:懂得本岗生产实验过程中的火灾危险性、懂得预防火灾措施、懂得扑救火灾的方法、懂得疏散逃生的方法;会处理险肇事故、会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。
三、按照“谁管理,谁负责”的原则进行消防管理范围及责任划分,做到纵向到底、横向到边,使企业的消防工作真正落到实处,具体到个人,同时要做到以下几点:
1.每天下班前应有专人检查安全。
2.必须保证各种用电设备、仪器正常运转,严禁超负荷运行,严禁设备、仪器带病作业。
3.办公室与宿舍禁止私接电源,严禁存放易燃、易爆化学危险品,严禁使用电炉、热得快、酒精炉和煤油炉等灶器。
4.安装和修理用电设备、仪器时,应由电工或专业人员进行操作并认真检验。室内电路不准变动,因工作必须变动时,要经主管部门批准。
5.未经主管部门允许,不准使用大功率电器,不准私拉电力线路,必需的临时线路要随用随拆,以防火灾。
6.改造、装修,凡涉及变动原用电、用水线路及管道,或新安装线路的,应事先向主管部门申请,并提供改造、装修的线路布置图,以备日后检查、维修。
7.使用易燃易爆及其它危险品时,严格按照相关的各项法律法规及相关的规章制度。
四、严格消防设施的制度管理
1.各企业应根据自身实际情况配备足够的消防器材,消防器材要安置在制定地点,不准随意移动或作其他使用,不准在消防器材附近堆放任何物品,同时保持消防器材清洁完好、有效。
2.维护好本辖区内的消防设施。如灭火器、箱、消火栓、水带、应急疏散指示灯、应急疏散安全出口指示牌、疏散安全出口门标识等。
3.本辖区内的灭火器材无丢失和非正常损坏。
4.疏散通道、安全出口、消防器材应严格按照国家消防法规的有关规定进行设置。
镇政府负责人:
企业负责人:
年 月 日
企业消防安全责任书 篇7
为切实做好消防安全工作,全面落实各部门、各单位消防安全目标职责制,预防和减少火灾危害,保护公民人身、公共财产和公民财产安全,为我镇经济发展和建设“平安xx”、“和谐xx”创造良好的消防安全环境,镇政府与各村签订20xx年度消防安全目标职责书。
一、工作目标
履行消防工作职责,认真落实各项消防法律、法规,深入贯彻《国务院关于进一步加强消防工作的意见》精神,坚持全面普查与分类整治相结合,组织集中排查与建立长效机制相结合,全面开展消防隐患排查,并采取有针对性的措施,集中整治消除火灾隐患,努力做到火灾隐患“不增新量、减少存量”。同时,依法督促各部门和社会单位落实消防工作职责制,打击违反消防法律法规的行为,查处假冒伪劣消防产品,切实改善全社会消防安全环境,坚决遏制重特大火灾尤其是群死群伤火灾的发生。
二、职责分工
消防安全工作按照“政府统一领导、部门各负其责”的原则,由镇政府统一组织,相关部门按照各自职责,积极参与,构成合力,具体工作职责如下:
派出所负责对消防安全工作进行业务指导,负责“九小场所”异常是人员比较集中的中小旅馆、城乡结合部人员密集具有“三合一”性质的中小加工企业的消防安全隐患排查整治工作,同时派出所要抓好对消防安全重点单位及无主管部门单位的消防工作;安监所对消防安全工作进行协调和督促,并负责危险化学品生产、经营、储存场所的消防安全隐患排查工作;教育办负责各学校、幼儿园的消防工作;乡村办负责建筑工地及农民工宿舍的消防工作;工商所负责集贸市场的消防工作;旅游部门负责旅游景区饭店的消防工作;卫生部门负责各类医院的消防工作;民政所负责福利院及民政部门管理的老年公寓、敬老院的消防工作;广电、电力、通信等各系统、行业主管部门负责本系统、本行业所属单位的消防工作;各办事处具体负责监督各行政村的.消防工作;各行政村具体负责村域内消防工作。
三、整治排查资料
消防安全隐患排查的范围是,在我镇从事第二产业和第三产业的全部法人单位、生产活动单位和个体工商户,重点整治以下五类火灾隐患:
1、自动消防设施方面:建筑火灾自动报警、自动灭火和防排烟系统等自动消防设施缺少、损坏,擅自停用自动消防设施,消防联动设备不能正常使用,安装、使用假冒伪劣消防产品等问题。
2、常用灭火设施器材方面:室内外消火栓数量、压力不足,室内消火栓配件不全,灭火器数量、型号达不到标准等问题。
3、安全疏散设施方面:人员密集场所安全出口、疏散通道不足,安全疏散通道被封堵、占用,安全出口锁闭、常闭式防火门常开,疏散指示标志、应急照明缺少或损坏,在公共区域外窗安装铁栅栏等影响人员安全疏散等问题。
4、区域方面:成片毗连市场群或集生产、销售、储存、居住为一体的“三合一”、“多合一”建筑群等存在的耐火等级低、安全出口和疏散通道堵塞或不足、防火间距不足、消防车通道不畅、消防水源缺乏等问题。
四、目标考核
镇政府将消防安全工作列入各单位年终考核和干部考评资料。对于工作不力、消极应付甚至失职渎职的人员,将严格追究行政职责和法律职责;消防安全工作成绩突出的,镇政府予以表彰奖励。
企业事业单位消防安全责任书
为确保消防安全,严防火灾事故发生,我单位承诺依法履行以下职责:
一、按照《中华人民共和国消防法》和《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等法律法规的要求,制定、完善、落实各项消防安全制度,做到制度统一悬挂,严格遵守消防安全操作规程,并在重点部位设置警示标志。
二、严格落实逐级消防安全责任制,明确各级各岗位消防安全职责,确定各级、各岗位消防安全责任人,层层签订责任状,做到分工明确、责任到人,确保各项防火安全措施落实到位。
三、制定消防教育培训计划,开展形式多样的消防安全教育,对,员工进行经常化消防安全培训,提高自防自救能力,使单位达到:具备检查发现和整改火灾隐患能力,扑救初期火灾能力,引导人员疏散逃生能力,自我宣传教育培训能力的建设要求。
四、加强对现有消防设施、器材的维护保养,确保其完整有效,保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通,并设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施。
五、不使用聚氨泡沫彩钢板等易燃可燃材料进行分隔、装修。
六、实行领导带班制度,严格按照消防安全检查规定的内容及频次对本单位重点部位进行巡查并做好记录;落实值班夜查制度,消防安全重点部位的管理人员确保24小时在岗在位。
七、结合本单位实际,制定完善灭火疏散预案,利用现有消防设施,定期组织员工进行消防演练。
八、大力开展消防宣传教育活动,组织全体员工对消防知识进行系统学习,提高法律意识和消防安全知识。
九、对公安机关消防机构监督检查及本单位自查中发现的火灾隐患,明确专人负责,积极投入资金,组织人力物力,严格按要求落实整改,并采取有效措施,确保不发生火灾事故。
十、发生责任火灾事故,依法承担行政责任和刑事责任。
消防安全责任人(签字):
(单位盖章)
****年**月**日
(一式两份,一份责任单位自存,一份交消防大队)