2014年中国将全面推开城乡居民大病保险试点

第一篇：2014年中国将全面推开城乡居民大病保险试点

 2014年中国将全面推开城乡居民大病保险试点

发布时间：2014年02月09日 评论数(1)|阅读数(495)

记者８日从国务院医改办获悉，为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，２０１４年将全面推开城乡居民大病保险试点工作，减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫返贫。

２０１２年，国家发展改革委等６部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求利用部分新农合基金、城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险，在参合（保）群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

国务院医改办近日发出关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知，要求严格贯彻落实指导意见要求。已开展城乡居民大病保险试点的省份切实抓好有关各项工作，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在２０１４年６月底前启动试点工作。大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要向社会公开，接受社会监督。

通知要求各地建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、人力资源社会保障、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。尚未制定大病保险工作实施方案的省份，要在２０１４年５月底前出台有关文件；要做好城乡居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项政策的实惠，能够“求助有门”；加大对合规医疗费用界定等重大问题的研究力度，加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用。

通知要求建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。加强对商业保险机构的监管，督促其提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。（来源：新华网）

第二篇：2014年全面推开城乡居民大病保险试点

从国务院医改办获悉，为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，2014年将全面推开城乡居民大病保险试点工作，减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫返贫。

2012年，国家发展改革委等６部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求利用部分新农合基金、城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险，在参合（保）群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

国务院医改办近日发出关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知，要求严格贯彻落实指导意见要求。已开展城乡居民大病保险试点的省份切实抓好有关各项工作，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年６月底前启动试点工作。大病保险筹资标准、待遇水平、收支情况等要向社会公开，接受社会监督。

通知要求各地建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、人力资源社会保障、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。尚未制定大病保险工作实施方案的省份，要在2014年５月底前出台有关文件；要做好城乡居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项政策的实惠，能够“求助有门”；加大对合规医疗费用界定等重大问题的研究力度，加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用。

通知要求建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。加强对商业保险机构的监管，督促其提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。

第三篇：城乡居民大病保险

一、政策背景

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

第四篇：城乡居民大病保险

城乡居民大病保险

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

保障范围

大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

城乡居民大病保险保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

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扩容2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

商业机构承办内容

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

商业机构承办原因

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太

城乡居民大病保险仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

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第五篇：医保基金可承受全面推开大病保险

医保基金可承受全面推开大病保险

在国家卫计委4日召开的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》解读媒体通气会上，国务院医改办综合组负责人姚建红表示，根据我国灾难性医疗支出的发生率和报销比例，有关部门做过反复测算，在2015年年底之前实现全面推开大病保险的目标应该没有问题，医保基金能够承受。

国家卫计委基层卫生司副司长聂春雷表示，虽然新农合基金的使用率这几年在提高，但总体上看还是可控的，使用率一直在95%~97%之间。“因为医保基金的基本原则就是现收现付、以收定支，支出要按照当年的筹资水平来确定。”>>

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如何筹集基金—来自基本医保基金

据国务院医改办对城乡居民医保和新农合抽取1亿人样本调查结果显示，我国大病发生概率为0.2%-0.4%，即对三四百万人口规模的地级城市而言，医疗费用超过20万元的患者一年不超五例。按此计算，每人每年从医保基金中拿出40元即可保障大病。

仅仅40元的筹资标准，全国各地能否实现?对外经济贸易大学的一份调查报告显示，全国仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额达到或超过50元。诸如湖北、广西、安徽等省份均未达到40元的平均筹资标准。而山东省只制定针对农村的标准，为15元/人。

广东省自2013年推进大病保险工作，筹资来源为城乡居民医疗保险基金收入或者资金结余。但截至2014年底，广东省大病保险平均筹资额仅为每人每年25元。由此可知，在基本医保基金中划拨大病保险基金的做法，在全国大部分省份开展情况并不理想。

一面要求满足大病医保规定的支付比例，一面是大病保险筹资陷入窘境，如何破局?方式之一是财政补贴。据北京市人力社保局介绍，北京大病保险基金由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨，预计人均筹资标准为1000元，其中财政补贴已经达到860元，远远高于全国筹资标准平均水平。

对于财政实力雄厚的地区而言，这或许是一种短期解决方案。但对于财政实力薄弱的地区而言，又应如何解决?相关专家提出，可以利用城镇职工基本医疗保险基金结余部分补偿大病保险基金。

但根据2015年2月10日发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现收不抵支的现象，到2024年将出现资金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。因此，这种做法或将难以实现。

如何管理基金—商保承办大病医保

国家鼓励由商业保险机构承接大病医保，因此合理监管大病医保基金，使商保机构在“保本微利”的原则下合理经营大病医保业务就尤为重要。2012年国家开始推动大病保险工作之初，太仓模式就已成为全国其他地区学习的榜样。

得益于早已实现并轨的城乡居民医保制度基础(统归人社部)，江苏省太仓市大病医保工作得以顺风顺水地进行。在基本医保基金尚有结余的前提下，太仓市开展大病医保工作并交由中国人民健康保险公司江苏分公司承办。

据太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦介绍，由商业保险机构承接大病医保业务，需要监管到位。首先，要严格遴选商业保险机构对机构资质、业务优势、管理成本方面都是严格审查的方面。其次是商业保险机构的所有运营成本都要定期接受相关部门监管、政府审计。

国家规定由商业保险机构承接大病医保，需坚持“保本微利、收支平衡”的原则。从大病医保基金中划拨一定比例的费用向商业保险机构支付服务费，各地具体金额有所不同。健康界从太仓市人力资源和社会保障部获悉，2012年太仓市为中国人民健康保险公司江苏分公司提供绩效服务费为95万元，基本业务费102万元。

商业保险机构承接大病保险除可获得服务费用外，还可以从大病医保结余基金中获得一定比例的收益，其余需返还政府。据钱瑛琦介绍，太仓市2011年规定的提取比例为最高不超过5%。根据太仓市人社局2013年大病医保运行报告，2012年该市有160万大病医保结余资金返回纳入风险调节金(若太仓市大病医保基金发生风险，则用风险调节金填补)。