第一章外科休克病人的护理

第一篇：第一章外科休克病人的护理

第一章外科休克病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.休克的基本病理生理变化是（）Ａ、血浆容量减少

Ｂ、微循环扩张

Ｃ、血管张力降低

Ｄ、有效循环血量锐减

2.休克病人的护理措施下列哪项不正确（）A、保持呼吸道通畅 B、保持头高足高位

C、加用热水袋保持体温 C、使用抗休克裤 3.失血性休克病人自静脉内首先补充的液体是（）A、5%GS B、平衡盐液 C、全血 D、10%GS 4.失血性休克的血液动力学监测结果常表现为（）A、血压低、中心静脉压低，B、血压低、中心静脉压高 C、血压高、中心静脉压低，D、血压高、中心静脉压高

5.休克病人应用血管活性药物治疗时，下列护理措施哪项不正确（）A、从低浓度、慢速度开始 B、每5-10分钟测血压一次 C、严防药物外渗 D、若病人血压高于正常，应立即停药 6.病人休克的早期（代偿期）表现不包括（）A、神志清醒、紧张烦躁 B、血压下降

C、心率增快、呼吸增快、尿量减少 D、面色苍白、手足湿冷

二、填空体

失血性休克的处理原则包括（）（）

三、简答题

简述休克病人扩充血容量的护理措施？

第二章 水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.呼吸性酸中毒患者的主要护理措施是（）A、高流量吸氧 B、输入5%碳酸氢钠

C、处理原发疾病恢复换气 D、输入林格氏液。2.低血钾病人容易发生（）A、代谢性酸中毒 B、麻痹性肠梗阻 C、机械性肠梗阻 D、窦性心动过缓 3.下列那项不是代谢性酸中毒的常见病因（）A、严重感染、高热 B、严重的腹泻、胆瘘等

C、长时间胃肠减压 D、肾功能不全 4 中度高渗性脱水缺水量占体重的（）

A、2-4% B、4-6% C、6-8% D、8-10% 二 多选题

1、低渗性缺水诊断要点包括（）

A、尿比重〈1.010，尿钠尿氯明显减少 B、血清钠〈135mmol/L C、红细胞、血红蛋白降低 D、病人有明显口渴 E、尿量明显增加

三、简答题 简述静脉补钾原则？

四、论述题

姜某，男，31岁，因急性腹痛腹胀伴恶心、呕吐6小时急诊入院，病史询问：病人既往体健,无心肺疾病、高血压、糖尿病等病史，此次因与朋友喝酒时突感腹痛，休息后未见缓解并感全腹胀痛，呕吐一次，为胃内容物，呕吐后腹痛腹胀并无缓解，发病以来未解小便。

入院检查：病人神志清醒，口唇干燥，皮肤弹性降低，T39℃；P98次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，体重：60Kg；全腹压痛、肌紧张；入院后解小便100ml用于检查 化验结果：尿：黄，比重1.028；WBC：11.2×10³/L，中性84%，RBC：6.0×10¹²/L，Hb：16.5g/L，电解质：K：3.5mmol/L,Na:142mmol/L,Cl:10mmol/L,血气分析结果基本正常。

请分析该患者存在何种水电解质失衡、诊断依据，并为该患者制定一份24小时补液计划（包括：补液量、速度、成分与顺序）。

第三章 麻醉护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.硬膜外麻醉最严重的并发症是（）A.全脊髓麻醉 B．呼吸麻痹 C．心律紊乱 D．血压下降 2.为预防局麻药中毒，常用局麻药中应加入肾上腺素的比例是（）A、1：10万 B、1：20万 C、1：30万 D、1：40万 3.为预防腰麻后头痛病人应（）

A、俯卧位 B、侧卧位 C、去枕平卧6-8h D、平卧6-8h 4.麻醉前对病人耐受手术和麻醉能力进行评估时多采取国际通用的ASA分类法,共把病人分为()类

A、V B、II C、III D、IV

二、名词解释 区域阻滞麻醉——

第四章 手术前后病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.腹部手术麻醉清醒、血压平稳后多采用什么卧位()A、平卧头偏向一侧 B、低半坐卧位或斜坡卧位

C、头高足高卧位 D、侧卧位 2.手术日晨的准备工作错误的一项是（）

A、做青霉素过敏皮试 B、测体温、脉搏、血压、呼吸 C、检查术前准备是否齐全 D、观察病员的情绪、精神状态 E、有不明原因发热及时与医生联系

3.四肢手术皮肤准备的范围是：以切口为中心上下多少厘米以上（）A、5cm B、10cm C、15cm D、20cm 4.手术后的外科吸收热一般不超过（）

A、37℃ B、38.5℃ C、39℃ D、40℃ 5.鼓励病人早期下床活动是为了（）

A、预防肺部感染 B、预防下肢静脉血栓 C、促进胃肠功能恢复 D、以上均是

6.成人择期手术，为了防止麻醉中呕吐误吸的危险，麻醉前应（）A、8小时禁食，4小时禁饮 B、8小时禁食，6小时禁饮 C、12小时禁食，4小时禁饮 D、12小时禁食，6小时禁饮

二、名词解释 病人自控镇痛——

三、简答

1、简述如何预防术后肺不张

2、简述手术后各种体位安置的方法及目的

四、论述题

某患者行左上肺叶切除术后第1天，主诉全身乏力，痰液粘稠不能咳出，查：血氧饱和度89%，呼吸急促28次／分钟，双肺闻及痰鸣，呼吸音左侧明显较右侧弱，⑴试通过估计确定护理诊断 ⑵写出护理措施（5条以上）第五章 手术室工作

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.进入手术室的人员在更衣时错误的是（）

A、更换专用清洁的鞋、衣、裤 B、手术衣内穿高领T恤衫 C、帽子遮住全部头发 D、衣服下摆收于裤腰内

2、手术区铺巾一般切口周围要求有（）层无菌布单,手术区最外周至少有2层 A、4-6 B、3 C、3-4 D、5-6

3、连台手术备用灭菌桌用双层无菌巾盖好后,有效期为（）小时 A、2 B、3 C、4 D、5

4、.一般情况下，手术室温度应维持在（）

A、18-22℃ B、22-25℃ C、22-26℃ D、20-24℃

5、器械护士刷洗手后，可用手打开第三层包布，铺在台面上的（）

A、无菌巾共6层，无菌单应下垂至少30cm B、无菌巾共4层，无菌单应下垂至少30cm C、无菌巾共6层，无菌单应下垂至少40cm D、无菌巾共4层，无菌单应下垂至少20cm

二、是非题

手术室器械物品灭菌方法中应用最普遍、效果最可靠的是高压蒸汽灭菌法。（）

第六章 烧伤病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.有一病人被开水烫伤，有一鸡蛋大水泡，剧烈疼痛，问是几度烫伤（）A、一度 B、浅二度 C、深二度 D、三度 2.新九分法将人的体表面积分为了（）个9% A、8 B、9 C、10 D、11 3.重度烧伤病人在伤后24小时内发生休克的主要原因是（）

A、低血容量性休克 B、疼痛性休克 C、失血性休克 D、感染性休克 4.患者被太阳晒伤，脱皮，疼痛，是（）烧伤 A、一度 B、浅二度 C、深二度 D、三度 5.烧伤病房最合适的温度是（）

A、21~25度 B、25~28度 C、28~32度 D、32~35度

6.烧伤后体液渗出达到高峰的时间一般是（）

A、伤后2~3h B、伤后8h C、伤后24h D、伤后24h 第七章 腹膜炎病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.诊断急性腹膜炎最主要的体征是（）A、腹胀 B、肠鸣音减弱或消失 C、腹膜刺激征 D、移动性浊音 2 下列哪组症状应怀疑膈下脓肿（）

A、腹腔手术后，恶心呕吐，伴高热寒战 B、腹腔手术后膀胱刺激征

C、腹腔手术后咳嗽、咳痰伴高热、寒战 D、腹腔术后顽固性呃逆伴高热、寒战 3 急性化脓性腹膜炎炎症局限后常发生的并发症是（）

A、中毒性休克 B、腹腔脓肿 C、腹膜刺激征 D、体液失衡

二、名词解释 腹膜刺激征—— 三.简答

简述急性腹膜炎非手术治疗的原则 第八章 颈部疾病病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.甲亢病人术前服用碘化钾溶液的作用是（）

A、减轻突眼征 B、减轻甲状腺充血使腺体缩小变硬

C、增加甲状腺素释放能力 D、降低甲状腺素释放能力 2.女，30岁，颈部甲状腺弥漫性肿大，出现声音嘶哑，是由于肿大甲状腺压迫（）所致 A、喉上神经内支 B、喉上神经外支 C、喉返神经 D、颈交感神经丛

3.测得基础代谢率是+40％，其甲状腺功能为【 】

A、正常 B、轻度甲亢

C、中度甲亢 D、重度甲亢 二 多项选择题 颈部手术后出现呼吸困难的原因有（）

A、切口出血压迫气管 B、喉头水肿 C、双侧喉上神经麻痹 D、痰液阻塞 E、严重感染 三 简答题

1、甲亢病人手术前症状控制标准包括哪些？

2、简述颈部术后病人突然出现呼吸困难的原因有哪些？如何处理？ 第九章 乳腺疾病病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.乳腺癌最常见的部位是（）

A、乳房外上象限 B、乳房外下象限 C、乳房内上象限 D、乳头及乳晕区

2.乳腺癌病人局部皮肤出现橘皮样改变的原因是（）A、肿瘤粘连 B、并发炎症

C、癌肿侵及Cooper韧带 D、癌肿堵塞表浅淋巴管 二 多项选择题

1、.急性乳腺炎病人的健康教育包括（）

A、保持乳头和乳晕清洁 B、纠正乳头内陷

C、指导正确哺乳 D、乳头破损者，终止哺乳，局部涂抹抗生素

2、乳房触诊检查时，正确的方法是（）

A、病人取坐位，两臂自然下垂 B、指掌面平放乳房上顺序触诊 C、依次用手抓捏乳房 D、依次检查乳房的五个区域 E、最后检查腋窝部

3、乳腺癌病人手术后患肢功能锻炼正确的是（）

A、手术后1天即可活动手指、腕关节 B、术后3-5天可练习肘关节的活动 C、手术后5-7天可活动肩关节，忌外展 D、手术10天后可行肩关节外展活动

三、填空题

1、.乳腺癌病人手术后（）内禁止肩关节活动，防止皮瓣移位影响愈合。

2、.乳房自我检查最适宜的时间是（），此时乳房最松软，易扪及包块。

四、简答题

乳腺癌术后的并发症有哪些？如何处理？

第十章 腹外疝病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.绞窄性疝与嵌顿性疝的主要区别在于（）A、疝块的大小 B、疝内容物能否回纳 C、有无肠梗阻表现 D、疝内容物有无血运障碍 2.腹外疝病人术后（）

A、24小时后可以下床活动 B、2天后可户外活动

C、半月内可以恢复日常工作 D、3月内不宜参加重体力劳动 3.容易发生嵌顿的腹外疝是（）

A、腹股沟斜疝 B、腹股沟直疝 C、腹壁切口疝 D、股疝

二 名词解释 腹外疝——

三、是非题

腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。（）

第十一章 外科感染病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.慢性感染指病程在（）

A、三周以内的感染 B、持续超过两个月的感染 C、持续超过半年以上的感染 D、反复发病半年以上的感染 2.关于外科感染的局部护理,下列哪项是错误的（）。

A、关节部位脓肿做纵切口，以利引流 B、热敷、促进炎症消退 C、严禁按摩和挤压 D、局部制动和减少活动

3.治疗气性坏疽首选大剂量的（）

A、链霉素 B、氟康唑 C、青霉素 D、甲硝唑 二 多项选择题

1、按致病菌的种类把外科感染分为（）

A、特异性感染 B、非特异性感染 C、急性感染 D、慢性感染

2、以下哪几项可引起外科感染（）

A、病菌的毒力强 B、病菌的数量多 C、机体抵抗力低 D、皮肤粘膜发生破损

三、是非题

1、破伤风患者阵发性痉挛时，其受累的肌群依次是咀嚼肌、面肌、颈项肌、四肢肌、背腹部肌群。（）

2、急性感染的典型表现是红、肿、热、痛和局部功能障碍。（）四 名词解释

条件性感染： 脓毒症

五 简答题

简述革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的临床特点

第十二章 胃、十二指肠病人的护理

一、名词解释

1、早期胃癌：

2、倾倒综合征：

二、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)1.瘢痕性幽门梗阻病人术前特殊的准备是（）A、改善营养不良 B、纠正水电解质平衡紊乱

C、术前三天温盐水洗胃 D、术前晚灌肠

2.胃大部切除术后病人，进食后呕吐，呕吐物不含胆汁，可能的原因是（）A、吻合口梗阻 B、空肠输入端不全性梗阻 C、空肠输出端梗阻 D、倾倒综合征 3.胃肠穿孔的腹部平片特点是（）A、肠管扩张充气 B、阶梯样液平C、膈下可见游离气体 D、腹腔内积液 4.胃、十二指肠溃疡出血最主要的症状是（）

A、休克 B、上腹部疼痛 C、呕血和黑便 D、腹胀 5.胃大部切除术后吻合口梗阻，下列哪项正确（）A、呕吐物为食物，不含胆汁 B、呕吐物既含食物又含胆汁 C、上腹部剧痛 D、呕吐物含胆汁而无食物 6.瘢痕性幽门梗阻术前准备中特殊的是（）A、心理护理 B、药物敏感试验

C、改善全身营养状况 D、术前三天每晚温生理盐水洗胃 7.胃十二指肠穿孔最典型的体征是（）A、阵发性腹部绞痛 B、腹肌板样强直 C、剧烈呕吐 D、上腹部明显压痛 8.胃癌最主要的转移途径是（）A、血行转移 B、直接蔓延 C、淋巴转移 D、腹腔种植

9.胃大部切除术后，下列哪项不是常见并发症（）A、胃出血 B、十二指肠残端破裂 C、吻合口梗阻 D、胃小弯坏死，穿孔。10.对胃癌的诊断有重要价值的检查是（）

A、X线胃钡餐 B、胃镜 C、B超 D、腹透

三、简答题

胃大部切除术后的饮食原则是什么？

第十三章 腹部损伤+阑尾炎病人的护理

一、单项选择题(从每小题的四个备选答案中，选出一个正确的答案，并将其号码填在题干后面的括号内)

1、阑尾炎的典型症状和体征是

A、右上腹和右下腹疼痛 B、右下腹疼痛和压痛

C、转移性右下腹疼痛和右下腹固定压痛 D、脐周痛和右下腹疼痛 2.阑尾炎的病因是（）

A、阑尾化脓 B、阑尾血液供应不佳 C、阑尾管腔阻塞 D、阑尾发黑坏死

3.下列腹部闭合性损伤的手术探查指征中，哪项是错误的（）

A、全身情况恶化 B、血压有下降趋势

C、X线检查发现有膈下游离气体 D、CT发现轻度肾损伤，患者呼吸、血压平稳

4.腹部闭合性损伤患者在观察期间以下哪项处理是错误的（）A、不随意搬动患者

B、疼痛严重者立即注射止痛剂 C、在诊断未明前不随便注射止痛剂 D、腹胀患者给予胃肠减压以减轻腹胀 5.急性阑尾炎的基本病因是（）。A、阑尾腔梗阻后并发感染 B、阑尾管腔阻塞 C、细菌感染 D、阑尾管腔狭小

二 多项选择题

1.阑尾切除术后常见的并发症有（）

A、切口感染 B、腹膜炎 腹腔脓肿 C、肠瘘 D、粘连性肠梗阻 E、肝脓肿

2.腹部实质性脏器破裂出血的临床特征包括（）

A、明显的休克 B、腹穿抽出不凝固血液 C、腹膜刺激征不明显 D、剧烈的腹部疼痛 E、膈下可见游离气体

3、脾破裂主要表现为（）

A、腹腔内出血 B、腹部压痛、反跳痛 C、出血性休克 D、板状腹

4、关于腹部损伤，下面哪些说法是正确的（）A、闭合性损伤比开放性损伤更有临床意义

B、空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现

C、腹腔穿刺抽出不凝血液提示实质性脏器和大血管破裂。D、肠管脱出应及时还纳入腹腔，以免加重损伤。E、最常见的实质性脏器损伤是脾破裂

5、外科急腹症病人，未确诊以前应立即（）

A、禁食禁饮 B、禁胃肠减压 C、禁服泻药 D、禁用止痛药

三、是非题

E、禁灌肠

1、（是非题）阑尾动脉是终末动脉，没有侧枝循环（）

2.（是非题）腹部受创有肠管脱出时，用手将肠管装入腹腔后立即送医院就诊。（）

四、名词解释

麦氏点：

第十四章 小肠疾病病人的护理

一、名词解释 绞窄性肠梗阻 二 多项选择题

1、术前胃肠道准备的方法包括()A、肠道手术病人，入院后开始少渣饮食

B、择期手术病人于术前１２小时起禁食，４小时起禁饮

C、所有手术病人均于术前用０.１－０.２％肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便 D、结直肠手术于术前三天口服肠道不吸收抗生素，行清洁灌肠。E、术后病人常规禁食3~4天

三 单项选择题

1、关于肠扭转下列说法不正确的是（）A、饱餐后剧烈运动容易发生 B、青壮年多见 C、属于单纯性肠梗阻 D、属于绞窄性肠梗阻

四、分析题

患者，女，50岁，行胆囊切除术后3月余，现因腹痛、伴呕吐2天，腹胀、肛门停止排气排便1天急诊入院。查体：右上腹有一手术疤痕、腹膨隆、偶见肠型和蠕动波，腹部压痛、无腹膜刺激征，听诊肠鸣音亢进，腹部X线检查示肠内积气、有数个液平。请问：（1）患者医疗诊断是什么？

（2）列出主要护理诊断。（至少三个护理问题）（3）非手术治疗的主要措施是什么？

第十五章 直肠、肛管疾病病人的护理

一、单项选择题

1.诊断直肠癌简便有效的检查方法是（）A、B超 B、直肠指检

C、直肠镜检 D、钡灌肠 2.结肠癌最主要的转移途径是（）A、血行转移 B、淋巴转移 C、腹腔种植 D、直接蔓延 3.老年病人行直肠肛管检查适宜的体位是（）A、膝胸卧位 B、截石位

C、左侧卧位 D、蹲位

4、右半结肠癌的临床特点是（）A、容易导致肠道梗阻 B、频繁腹泻

C、剧烈腹痛 D、贫血、消瘦明显

5、肛裂的临床特点不包括（）A、疼痛 B、便秘 C、出血 D、肛门包块.直肠肛管良性疾病病人健康教育的重点是（）A、坚持温水坐浴 B、抗生素控制感染 C、保持大便通畅 D、戒烟、酒

二 多项选择题

`

1、结肠造口术后的健康教育内容有

A、让病人正视结肠造口 B、教会病人正确使用造口袋 C、合理安排饮食和运动 D、术后2周开始结肠灌洗 E、鼓励病人参与社会活动

2、需要作直肠指检的病人有（）

A、结肠癌

B、直肠癌

C、直肠息肉

D、内痔

三、简答题

1、肠造口术后造口袋的正确使用方法

2、简述痔手术后健康教育的内容

3、简述预防和处理内痔脱出的护理措施 第十六章 门脉高压症病人的护理

一、单项选择题

1、门脉高压症病人首先出现的临床症状是（）

A、脾大 B、呕血便血 C、肝功能不良 D、腹水

2、三腔管压迫止血期间，气囊应（）放气（水）一次。A、8小时 B、12小时 C、16小时 D、20小时

二 多项选择题

1、门静脉和腔静脉之间的交通支有（）

A、胃底、食道下段交通支 B、直肠下段、肛管交通支 C、前腹壁交通支 D、腹膜后交通支

三、名词解释 分流术：

四、分析题

李小，男性，45岁，肝炎后肝硬化5年，伴门静脉高压症。2天前，病人中午进食后呕吐大量鲜血而急诊入院。查体：神志清，BP90/60mmHg，P120次/分，T36.1℃。经积极抢救，病人病情平稳后行了门静脉分流术。请问

（1）入院时，病人出现了什么问题？主要抢救措施是什么？

（2）术后24小时，病人出现嗜睡与躁动交替症状，可能出现了什么问题？此时观察要点是什么？

第二篇：外科休克病人的护理

第三章 外科休克病人的护理

休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。

引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。

病理生理

1、微循环收缩期：心跳加快，心排出量↑

2、微循环扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。

3、微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。

细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。

护理评估

健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。

身体状况

通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。

辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）

治疗要点与反应

1、体液不足：与大量失血、失液有关。

2、气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。

3、体温调节无效：与感染、组织灌注不足有关。

4、恐惧：与病情危重、担心预后等因素有关。

5、潜在并发症：感染、压疮。护理措施

1、维持呼吸道通畅：解开衣扣，遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。

2、平卧位或抗体休克体位：休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15°—20°，头及胸部抬高20°—30°。

3、体温调节措施：休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。

病情观察

1、意识和精神；

2、皮肤色泽和温度；

3、生命体征；

4、尿量、5、辅助动态监测。

第三篇：外科休克病人的护理

外科休克病人的护理 临床病例

男性, 49岁,因急性腹膜炎手术后第二天, BP80/56mmHg,心 率次 /分, CVP1.18KPa ,血 PH7.33。

女性, 26岁,因右下腹疼痛 1小时就诊,诊断为宫外孕。此时 病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷, BP90/70mmHg,P118次 /分钟。

1、以上两个案例的医疗诊断是什么,诊断依据?

2、首要的处理措施?

3、病人存在的主要护理问题有哪些?

4、你将采取哪些护理措施? 概述

休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,其特 点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍, 由此引 起的全身性危重的病理过程。表现为血压下降, 神志迟钝, 面色苍白, 四肢湿冷,尿量减少等。

病因和分类

休克可因病因不同, 其早期病理生理改变各异, 但均可导致有效 血容量不足、心功能受损、周围血管阻力减低及血液分布异常等改变。按病因分类:失血性、创伤性、感染性、心源性、神经源性和内分泌 性等休克;按临床表现分类:暖休克和冷休克。最近主张以血流动力 学分类。

治疗原则

紧急处理:保持气道通畅和正常通气 活动性出血-尽早手 术治疗 建立通畅的外周通路-补液 吸氧-改善组织氧合 提供舒适体 位-抬高下肢 保暖-避免体温下降

一、扩容

这是抗休克最基本也是最首要的措施之一,必须及时、快速、足量地 补充血容量。

反应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加 1.扩充血容量

一般采用两条静脉通道: 一条通道保证扩容的需要,予以快速输液;一条通道保证各种药物按时输入, 但要注意药物的配伍, 详细记录给 药种类、浓度、时间、反应等。

2.常用扩容液体

晶体液:平衡盐溶液或等渗盐水,首选乳酸钠林 格液,一般先输入晶体液增加回心血

量, 降低血液黏稠度, 改善微循环。血 制 品:红细胞、全血、血浆、白蛋白等。

胶体溶液:羟乙基淀粉,明胶、右旋糖酐等;能提高渗透压,不仅 能扩容,也可

降低血液黏滞度及疏通微循环

二、积极处理原发疾病 这是抗休克治疗的根本措施

但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极 准备和治疗

切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。

如由于腹膜炎引起的休克, 应在扩容的基础上迅速引流腹腔, 减少细 菌及毒素 肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管, 解除 原发疾病

三、纠正酸碱平衡失调

休克时由于微循环障碍组织缺氧, 产生大量酸性产物, 导致代谢性酸 中毒。在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下, 一般酸中毒较易自行纠 正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒,常用药物 5%碳酸氢钠(1gNaHCO3含有 11.9mmol 的 HCO3 ,具体剂量应视酸 中毒程度和血气分析结果来确定。

纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算: 补充碱(mmol =(正常 CO2CP-测定 CO2CP ×体重(kg ×0.2 或 =(正常 SB-测定 SB ×体重(kg ×0.2 临床上可先补给计算量的 1/2~1/3,再结合症状及血液化验结果,调 整补碱量。注意事项: ①严重酸中毒不宜将 pH 纠正到正常, 一般先将 pH 纠正至 7.20即可。②过快纠正酸中毒可使 PCO2上升,因 CO2很易通过血脑屏障,使

脑脊液中 pH 下降,故可加剧中枢神经系统症状,并可使血红蛋白解 离曲线左移,组织缺氧进一步加重。

③代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾,故即使血钾正常仍应注意补 钾。

四、应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类。

血管收缩剂:升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素,该类药除过 敏性休克、神经性休克外,休克早期不用。

血管扩张药:常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,该 类药要在扩容完成之后应用。

具体何时应用血管收缩药,何时应用血管扩张药应视病情发展而定 一般情况下 液体复苏后 CI<4.5L/min.m2,MAP<70mmHg-应用正性肌力药多巴 胺 血压升高而心排量低-酌情应用血管扩张药 血压、心排量均低-多巴酚丁胺,去甲肾上腺素 对儿茶酚胺不敏感-纠正酸中毒和低钙血症

有心衰时可应用一些强心药物,以增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用中剂量多巴胺、西地兰等。

器官灌注充分标志:血流功力血稳定,尿量满意,血乳酸浓度下降, 血气检查无明显酸中毒,混合静脉氧饱和度大于 75% 五 保证组织氧合

组织供氧量(DO2 =CIⅹ CaO2ⅹ 10 组织耗氧量(VO2 =CIⅹ Ca-V o2ⅹ 10 组织氧摄取率 ERO2= VO2/ DO2

提高心排血量、增加吸入氧浓度及调整红细胞比积等方法提高 DO2 护理措施 休克病人的护理常规:

1、绝对卧床休息,避免不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬 高 30度,注意保温。

2、尽快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼 吸困难者禁用吗啡 ,抗过敏,抗感染。

3、给氧,鼻导管给氧 2-4L/分,每 4小时清洗导管一次,保持通 畅,必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。

4、保持静脉输液通畅,必要时可做静脉切开,以利于血容量的 补充和用药及纠正水、电解质紊乱, 酸中毒, 按病情掌握药量、滴速, 保证准确及时给药。

5、保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时用药物雾化吸入,有支 气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松,药物剂量遵医嘱执行,如出现喉 头梗阻时,行气管切开。

6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药,如去甲肾上腺 素,间羟胺等药物提升血压,一般维持在 80-100/60-70mmHg即可, 不可过高,当血容量补足时,也可用血管扩张药,如异丙肾、苄胺唑 啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量,避免药液外溢

至血管外。

7、密切观察病情变化,及时报告医生并准确记录。

(1密切观察 P、R、BP 的变化,根据病情 15-30分钟测量一 次。

(2体温每四小时测一次,低于正常时要保温,高温时应给予 物理降温,避免体温骤降,以免虚脱加重休克。

(3观察意识,当中枢神经细胞轻度缺乏氧时,病员表现烦躁 不安或兴奋,甚至狂燥,随休克加重,由兴奋转抑制,病人表现精神 不振, 反应迟钝, 甚至昏迷, 对此病人应适当加以约束以防意外损伤, 亦可使用镇静剂,但需注意血压。

(4注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白常表示有大出血, 口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞,当胸前或腹壁有出血 时,提示有 DIC 出现,如四肢厥冷表示休克加重应保温。

(5注意尿量、颜色、比重、PH 值,病情重或尿少者应留置导 尿,每小时记录一次尿量,如每小时在 15ml 以下或尿闭,应及时报 告医生处理,以防急性肾衰,保持尿管通畅,预防泌尿系逆行感染。(6严密观察心率变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒张, 呼吸困难,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生处理。(7测中心静脉压,可做为调整血容量及心功能之标志。休克 期 CVP 在 10厘米水柱以下应补充血容量, 不宜使其超过 12-15cm 水 柱,否则有发生肺水肿危险,如 CPV 高于 15cm 水柱,而休克尚未 纠正者,应给予强心药。

(8休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白, 红细胞比积等, 以做为抗休克治疗的用 药依据。

8、按时做好褥疮护理及口腔护理,预防并发症的发生。

9、饮食可给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者或给 予鼻饲。临床表现

评价休克时应注意病人的神志, 皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚 期。随着病情的逐渐变化,各期的特点表现如下:

一、休克早期

乃机体对休克的代偿,相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大,舒张压 升高脉压差变小、尿量正常或减少。如在此期给予诊断及抗休克治疗, 休克症状可迅速得以控制和逆转。

二、休克期

机体失代偿进入微循环扩张期, 精神由兴奋转为抑制, 表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅 促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿, 并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。

三、休克晚期

病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或

不规则、全身出血倾向,如皮肤、黏膜出现瘀血斑,提示已有 DIC 的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀,继之出现多脏器功 能衰竭而死亡。

休克时器官出现的损害

病人发生休克后, 全身各器官、各系统都会受到不同程度的损伤, 受损较明显的器官有以下几项:

1、肺:休克时的缺血、缺氧,可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受 到损伤。而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞, 使部分肺泡萎 陷、不张、水肿,部分血管闭塞、不通畅,结果就是流入肺部的血液 不能很好的从肺得到氧气, 各器官也就供氧不足。严重时可导致急性 呼吸窘迫综合征。

2、肾:病人处于休克状态时,肾脏就不能得到足够的血液供应,严 重时可导致肾脏缺血坏死,甚至出现急性肾功能衰竭。

3、脑:脑部血流量减少,可导致脑组织缺血、缺氧,而缺血、缺氧 又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高, 从而出现脑水肿和颅内压增 高。这时的病人可出现意识障碍,严重者可发生脑疝、昏迷。

4、心:休克时冠状动脉血流减少,从而心肌缺血,最后引起心脏肌 细胞损伤

5、胃肠道:休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。

6、肝:休克可引起肝缺血、缺氧性损伤,肝脏功能障碍 精选习题

1、下列关于休克护理不妥的是

A.平卧位 B.常规吸氧 C 保暖, 给热水袋 D.观察每小时尿量 E.每 l5min 测血压、脉搏 l 次

2.休克的主要致死原因是

A.心功能衰竭 B.肺问质水肿 C.DIC D.肾小管坏死 E.MSOF 3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是 A.血压 B.脉搏 C.神志 D.尿量 E.肢端温度 4.反映休克病人的危重征象的指标是

A.收缩压低于 l0.7kPa(80mmHgB.伴代谢性酸中毒 C.脉搏细速 120次 /分 D.神志淡漠 E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑

5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是

A.表情淡漠 B.皮肤苍白 C.尿量减少 D.血压下降 E.全身广泛出血 6.微血栓形成在

A.微循环痉挛期 B.微循环扩张期 C.微循环衰竭期 D.休克早期 E.休 克期 7.休克的实质是

A.血压下降 B.中心静脉压下降 C.脉压下降 D.心脏指数下降 E.微循环 灌流不足

8.中心静脉压(CVP是指

A.主动脉内的压力 B.肺动脉内的压力 C.左心房内的压力 D.右心房及 上、下腔静脉的压力 E.左心室的压力

9.休克病人使用血管扩张药,必须具备的条件是

A.纠正酸中毒 B.心功能正常 C.补足血容量 D.先用血管收缩药 E.与皮 质激素同用

10.休克早期的表现是

A.脉压 3kPa(23mmHgB.皮肤发绀 C.神志淡漠 D.全身淤点 E.尿量 40ml/h 11.休克扩容治疗时,反映器官灌流情况的简单、有效的指标是 A.血压、脉搏 B.尿量 C.中心静脉压 D.肺动脉楔压 E.呼吸、脉搏

第四篇：第三章 外科休克病人的护理

第三章 外科休克病人的护理

授课科目

外科护理学

授课类型

理论课 计划学时

3学时

授课时间

授课地点

授课对象

授课题目

外科休克病人的护理 目的要求

一、熟悉外科休克的概念、病因分类、病理生理。

二、掌握外科休克的临床表现、诊断及处理原则。

三、掌握失血性休克与感染性休克的处理原则。

四、掌握外科休克病人的护理诊断和护理措施。

重点难点：

重点：外科休克的诊断、临床表现、处理原则与护理措施。

难点：外科休克的病理生理。

教学方法

讲授法、讨论法、案例法、提问法 教

具

投影仪、CAI、教鞭、粉笔等。教学步骤

导言：严重创伤、感染及大手术等，对人体生理扰乱大，若不及时纠正，发展到一定阶段就会导致休克的发生。因此，危重病人要争分夺秒进行救治。

【概念】

机体在多种病因侵袭下引起的有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受

损为共同特点的病理生理改变的综合征，表现为BP↓、P↑、R↑，皮肤湿冷、意识障碍。【病因分类】

（一）按休克的原出分类可分为：

低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。

（二）按休克发生的始动因素分类

1、血容量减少

2、心脏泵血功能障碍（心源性、心外阻塞性）

3、血管床容量扩大（分布性不匀、血管扩张）

（三）按休克时血流动力学特点分类

1、低排高阻型休克：又称低动力型休克(hypodynamicshock)，血管收缩皮温降低，故又称为冷休克(coldshock)。低血容量性、心源性、创伤性和大多数(革兰阴性菌)感染性休克均属此类，临床上最常见。

2、高排低阻型休克：又称高动力型休克(hyperdynamicshock)，血管扩张、皮肤温度升高，故称暖休克(warmshock)。部分感染性(革兰阳性菌)休克属此类。【病理生理】（15分钟）

（一）过程：

各种

血容量↓

有效

微循

器官

有害 → 机体→

心排力↓

→ 循环

→

环障

→ 功能 → 休克

因素

血管容量↑

血量↓

碍

障碍

（二）微循环变化：

1、正常微循环构成：三条通路：营养通路、直捷通路、A—V 短路

2、休克时微循环变化：

（1）微循环收缩期（痉挛期）：

有效微循环血量锐减→血压不足→组织灌注不足→交感神经、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚

胺↑↑、肾素—血管紧张素↑↑→

微血管痉挛、收缩→外阻力↑→A—V短路、直捷通

路开放→ 回心血量↑→保证重要器官血运（故此期又称为休克代偿期）。

（2）微偱环扩张期：

微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→酸性代谢产物堆积→组胺等舒血管物质↑→毛细血管

前括约肌舒张、毛细血管扩张→V端后括约肌仍收缩→微循环内淤血→淤血性缺氧→毛细

血管内静水压↑、通透性↑→血浆外渗→血液浓缩→血容量↓→血压↓→重要器官灌注不足→休克进入抑制期。

（3）微循环衰竭期：

血液浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉积、红细胞、血小板凝集→微血管形成

→DIC→消耗大量凝血因子→自发性纤维蛋白溶解→广泛性出血→组织细胞缺血坏死→组

织损害、多器官功能受损，此期又称休克失代偿期。

3、微循环正常调节：

（1）交感神经调节：交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血管收缩。

（2）血管活性物质调节（组织胺、激肽、5—羟色胺）

血中缩血管物质↑

→

毛细血管前括约肌收缩

↓

↓

毛细血管网血流↑

毛细血管收缩

↓

↓

毛细血管舒张

毛细血管网血流↓

↓

↓

前括约肌扩张

←

局部舒血管物质↑

（三）代谢变化：

1、血容量→ADH↑、醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑

2、葡萄糖无氧酵解→产酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→细胞外液减少、细胞过度肿胀、变性死亡。

3、蛋白质分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。

（四）内脏器官的继发性损害：

休克时，内脏器官的细胞持续处于出血、缺氧状态，组织细胞发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍，甚至衰竭。多系统器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。

1、肺——肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张、进行性呼吸困难、呼吸窘迫综合征、ARDS。

2、肾——急性肾衰竭，表现为少尿、无尿。

3、心——心肌坏死、心功能衰竭、心衰。

4、脑——脑缺氧、脑水肿、颅内压↑

5、胃肠道——急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡

6、肝——黄疸、转氨酶↑、肝昏迷 【临床表现】

详见下表

表一 ：休克的分期、临床表现和诊断及失血量估计表

分期

程度

临床表现

估计失血量

皮肤粘膜

约占

神志

口渴

——————

脉搏

血压

周围循环

尿量

血量%

色泽

温度

休克

轻度

神清表

口渴

开始

正常

>100

收缩压

正常

正常

20%以下 代偿

情病苦

苍白

发凉

次/分

正常

（800ml以下）

期

紧张

脉压小

休克

中度

神尚清

很渴

苍白

发冷

100-

收缩压

浅V塌

尿少

20-40% 抑制

表情淡

120

90-70

陷,充盈

（800-1600 ml）期

漠

次/分

脉压小

迟缓

休克

重度

意识模

极喝

显著苍

冰冷

速弱

收缩压

毛血管

尿少

40%以上 失代

糊甚至

但无

白肢端

摸不

<20或

充盈迟

或无

（1600ml 偿期

昏迷

主诉

青紫

清

测不到

V塌陷

尿

以上）

【辅助检查】

（一）周围血检查：血细胞比容↑，血浆丢失，WBC↑、中性粒细胞比例增加，提示感染存在。

（二）动脉血气分析：PaCO2＞45~50mmHg而通气良好，提示严重肺功能不全，PaCO2＞

60mmHg，吸入纯氧后无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。

（三）动脉血乳酸测定：正常值为1.0~1.5mmol/l，浓度愈高，提示病情严重，预后不良。

（四）血浆电解质测定：测定血钾、钠、氯等可了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。

（五）DIC的监测：Pt＜80×109纤维蛋白原＜1.5g/l，凝血酶原时间较正常延长3秒以上考虑

有DIC。

（六）中心静脉压：CVP，代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化反映血容量和右

心功能。正常值为6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足;CVP＞15cmH2O，表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。

（七）肺毛细血管楔压：PCWP反映肺静脉、左心房、右心室压力，正常值为6~15mmHg，PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循环阻力增加，PCWP＞30 mmHg，提示有肺水肿。

（八）心排出量和心脏指数：CO的正常值为4~6L/min，CI正常值为2.5~3.5L，休克时，CO

多见降低。

（九）后穹隆穿刺

育龄妇女有月经过期史时应作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。【处理原则】

（一）一般措施：

1、体位——平卧位或“V”型体位。

2、保持呼吸道通肠、给氧。

3、维持正常体温、保暖。

4、积极处理原发病及创伤、止血。

（二）补充血容量，恢复有效循环血量。（最基本措施）

原则：失什么补什么，失多少补多少（质、量）

迅速建立良好的静脉通道，根据血压、cvp、尿量等指标来评估输液是否充足。

（三）积极处理原发病：（最根本措施）

1、低血容量性：补液、输血、止血。

2、感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。

3、创伤性：镇静、止痛、止血、包扎、固定

4、过敏性──停药、注射肾上腺素及抗过敏药

5、心源性──治疗和处理心脏疾病、抗心衰

（四）纠正酸中毒：

首选苏打水。紧急情况下先用5%苏打水150~250ml补给，以后根据PCO2计算补给，先

补一半。

（五）应用血管活性药物：

1、收缩剂：常用药为间羟按、去甲肾上腺等，仅用于经扩容后BP仍＜8KPa者。

2、扩张剂：常用药物为多巴胺（小剂量）、酚拖拉明、硝普钠等，但须在扩容和纠酸基础上

应用。

3、强心药：常用药物为多巴胺（中剂量）、西地兰等。

（六）治疗DIC改善微循环：休克发展到DITC阶段，用肝素抗凝治疗，晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。应用肝素抗凝治疗，1.0mg/kg，每6小时一次。

（七）皮质激素的应用：

1、扩张血管，改善微循环

2、防止细胞内溶酶体破坏。

3、增强心肌收缩力，增加心排出量。

4、促进糖异生，减轻酸中毒。

用法：大剂量静脉滴注，一次滴完，只用1~2次，防止发生应激性溃疡和免疫抑制等并发症。

（八）防治感染。

（九）维护重要器官功能，防止MODS发生。

【护理评估】

（一）健康史：

了解引起休克的各种原因，如大量出血、失液、严重烧伤等。

（二）身体状况：

评估休克症状、体征和辅助检查结果、重要器官功能，了解休克的严重程度。

1、意识和表情：意识反映脑血灌流量，安静、清楚→烦躁不安→淡漠、迟钝、昏迷。

2、皮肤色泽及温度：反映体表组织的灌流量，皮肤温暖→四肢湿冷、皮肤甲床红润→皮肤

甲床青紫、花斑症象，补充血容量后，若四肢转温暖、皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。

3、血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压差小于20mmHg。

4、脉搏：早期P↑→脉细弱、摸不到，血压脉压平稳→血压↓、脉压↓。常用脉率/收缩压

计算休克指数，指数为0.5表示无休克，＞1.0~1.5表示有休克，＞2.0为严重休克。

5、呼吸：呼吸平稳、规则→急促、变浅、不规则；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危

重。

6、体温：大多偏低，但感染休克有高热，若体温突升至40C以上或骤降至36C以下，则

病情危重。

7、尿量及尿比重：反映肾血流灌注情况，＜25ml/h，尿比重↑，表明肾血管收缩或血容量不

足，＞30ml/h，表明休克有改善。

（三）心理—社会状况：

【护理诊断/问题】

【护理目标】]

（一）体液不足

维持体液平衡、生命体征平稳

（二）心输出量减少

维持正常的心排出量

（三）组织灌注量改变

组织灌注量得到改变

（四）气体交换受损

呼吸道通畅、气体交换正常

（五）有感染的危险

增强免疫力、预防感染发生

（六）体温过低

维持正常体温

（七）有受伤的危险

未发生意外损伤

【护理措施】。

（一）补充血容量，恢复有效循环血量：

1、专人护理：

病情严重者，置危重病室，设专人护理。

2、建立静脉通路：

迅速建立1~2条静脉输液通道，若周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行

中心静脉插管，可同时监测CVP。

3、合理补液：

先晶体如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后输胶体

液，如全血、血浆、白蛋白。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。血压及中

心静脉压低时，应较快补液，高于正常时，应减慢速度，限制补液，以防止肺水肿及心

功能衰竭。CVP或PCWP超过正常，说明补液过多，反之说明血容量不足，继续补液，当PCWP增高而CVP正常时应限制输液，以避免肺水肿的发生。

4、记录出入量：

记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细纪录24小时出入 量以作为后续治

疗的依据。

5、严密观察病情变化：每15~30分钟侧体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识表情、面

色色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人由烦躁转为平静、唇色红、肢体转暖，尿

量＞30ml/h，提示休克好转。

（二）改善组织灌注：

1、休克体位：头和躯干抬高20~30，下肢抬高15~20。可防止膈肌及腹腔器官上移，影响

心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。。

2、使用抗休克裤：充气后在腹部和腿部加压，使血液回流心脏，改善组织灌流，同

时可控制腹部和腿部出血。

3、血管活性药物的应用：应用过程中，应监测血压的变化，及时调整输液速度，预

防血压骤停引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5~10分钟测一次

血压，血压平稳后每15~30分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数，严防药物

外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位，患处用0.25%普鲁卡

因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后

撤除，以防突然停药引起不良反应。

（三）增强心肌功能：

心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物。

（四）保持呼吸道通畅：

1、昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠，有气道分泌物时及时清除。

2、观察呼吸型态，监测动脉血气，了解缺氧程度，病情允许时鼓励病人作深慢呼吸，严

重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开。并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

（五）预防感染：

1、严格执行无菌操作规程。

2、遵医嘱全身应用有效抗生素。

3、协助病人咳痰，以防肺部感染的发生。

4、保持床单清洁、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮肤压疮。

（六）调节体温：

1、密切观察体温变化。

2、保暖：可盖棉被、羊毛毯，调节室温20C左右，忌应用热水袋、电热毯等进行体表加

温，防烫伤及皮肤血管扩张，使心肺脑肾等重要器官的血流灌注减少，加热可增加局

部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。

3、库存血的复温：将4C下保存的库存血在室温下放置1~2h复温后再输入，防止快速输

入低温保存的大量库存血使病人体温降低。。

（七）预防意外损伤：

神志不清、烦躁病人专人看护，加床栏，必要时四肢上约束带。

【护理评估】

（一）病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常等。

（二）器官功能是否恢复正常。

（三）酸碱平衡失调是否得到纠正。

（四）有无感染发生，有无畏寒、寒战、高热等现象，体温、血象是否正常

（五）有无意外损伤。

【健康教育】

（一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。

（二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知识。

（三）发生高热或感染时应及时到医院就诊。

Ⅲ小结：

有害因素作用于机体导致有效循环血容量骤减，微循环障碍，组织和器官灌注不足，代谢障碍，细胞损害所致危急综合征。外科常见有低血容量性、感染性。根据休克的病理变化，临床可分为休克早期、休克期、休克晚期。主要表现为BP↓、P↑、R↑、U↓、皮肤湿冷、意识障碍等。处理原则：最基本措施是补充血容量、控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能、防治感染。同时注意护理：注意安置合适体位、观察生命体征、吸氧和保持正常体温，防止各种并发症发生。

Ⅳ复习思考题：

1、名词解释：休克

有效循环血量

微循环

CVP

2、休克时微循环有何变化？

3、如何早期诊断休克？

4、休克的处理原则？

5、引起低血容量休克的原因？如何处理？

6、何谓“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特点？

7、感染性休克处理原则如何？

8、休克病人护理措施有哪些？

Ⅴ板书设计：

第三章

外科休克病人的护理

一、概念

二、病因与分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性

三、病理生理：

（一）微循环的变化：微循环收缩期、扩张期、衰竭期

（二）代谢变化

（三）内脏器官的继发性损害：肺、肾、心、脑、胃肠道

四、临床表现：

（一）休克代偿期：神志清醒、面色苍白、脉压差减小等

（二）休克抑制期：神情淡漠、反应迟钝、四肢湿冷等

五、辅助检查

六、处理原则：

（一）一般紧急措施：除因、给氧、休克体位、保暖

（二）补充血容量

（三）积极处理原发病

（四）纠正酸碱平衡失调

（五）应用血管活性药物

（六）治疗DIC改善微循环

（七）应用皮质激素

七、护理评估、护理诊断、护理目标

八、护理措施：

1、补充血容量，恢复有效循环血量

2、改善组织灌注

3、增强心肌功能

4、保持呼吸通畅

5、预防感染

6、调节体温

7、预防意外损伤

第五篇：第三章 外科休克病人的护理

第三章 外科休克病人的护理 休克概念

– 休克本质 – 原始动因 – 属综合征 – 属危症

– 临床各科常见

有效循环血容量

– 血容量 – 心搏出量 – 周围血管张力

常见外科休克

①低血容量性休克：失血、失液 ②创伤性休克 ③感染性休克 身体状况

休克早期(估计失血小于总血容量的20％)休克期(估计失血量为总血容量的20％～40％)休克晚期(估计失血量为总血容量的40％以上)皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。

出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。病情观察与监测

1．精神状态

反映脑组织灌注状况。初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。

2．皮肤黏膜

皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。

3．血压

平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。4．脉搏

休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。

休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；>1.0～1.5有休克；严重休克时>2.0。

5．尿量

休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。

尿量少于 20ml／h，反映肾脏灌注不足。扩容的护理

补充血容量可以选择晶体液、胶体液。

晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。

胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

在休克的最初复苏中也可用3％～7.5％高渗盐液治疗。

补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。血容量恢复的依据

①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。②中心静脉压为12～15cmH2O。③尿量维持在30ml／h以上。

④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。血管活性药物

血管收缩药：增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。

血管扩张药：降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后使用。

药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。

监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110～130mmHg以上，舒张压60～80mmHg较为理想。

常用血管活性药物

缩血管药：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。扩血管药：硝普钠、酚妥拉明、山莨菪碱(654-2)等。配合治疗原发病

外科疾病引起的休克不少需要手术处理。

创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。

失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。

感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。全身支持疗法的护理 1.纠正酸碱失衡

休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。

随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。

酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。2.皮质激素以及其他药物的应用

改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。

使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。3.能量合剂：改善细胞代谢 4.营养支持

由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。

对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、甚至长期存活均可能受营养状况的影响。

一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。维护重要器官功能 维护心功能

洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。

常用毛花苷C注射液0.2～0.4 mg静注。

纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。

心功不全要减慢滴速。肺功能不全的防治

休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。

在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。

控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。肾功能的维护

在休克纠正后依然少尿，则可使用利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。

为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。

一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。

防治感染

严格执行无菌技术操作规程

遵医嘱全身应用有效抗生素

协助咳嗽咳痰，以防发生肺部感染 保持床单清洁、平整、干燥，预防皮肤压疮 护理工作中休克的预防 1.创伤的急救与运送 2.病弱老幼的支持 3.预防过敏性休克 学习情境一

王先生，45岁，车祸后120急救入院。表情痛苦，神情紧张，面色苍白。

查体：肢体冰凉，左大腿变形，中段外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压95/70mmHg，脉率106次/分，呼吸急促。思考

病人是否发生了休克？其类型和程度如何？ 有。失血性休克，早期／轻度。还需要做哪些检查？

主要是实验室检查，包括三大常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析等。当前主要的护理诊断有哪些？ P21 1－5 护士应为王先生提供哪些服务？（不考虑治疗配合内容）P21～23 一般护理内容+心理护理+健康指导

一般护理内容包括单人病房／专人护理、定时按摩／及时更换床单衣物（皮肤护理）、常规给氧、提高室温／加盖棉被、床边护栏／夹板固定、留置导尿管 请拟定该病人当前的护理计划。（作业）学习情境二

某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血(估计1200ml)。

经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达8mg。最终因抢救无效而死亡。该患者应属何种休克？ 属失血性休克。

你认为该患者处理措施是否合理？为什么？

处理措施不合理。虽然去甲肾上腺素可使血管收缩有助于提高血压，但是用时过久、浓度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克的进一步发展。