外科护理学第三章 休克病人的护理5篇

第一篇：外科护理学第三章 休克病人的护理

作业二

第三章 休克病人的护理

一、名词解释：

休克＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。有效循环血量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

扩容疗法＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

二、填空题：

1、外科常见的休克是＿＿＿＿＿＿ 和＿＿＿＿＿＿

2、＿＿＿＿ 是治疗休克的最基本措施，而＿＿＿＿＿＿ 是治疗休克的最根本的措施。

3、血管扩张药必须在＿＿＿＿＿＿ 前提下才能使用，否则会导致＿＿＿＿。病人四肢厥冷、尿少的情况下不可使用＿＿＿＿＿，否则将引起＿＿＿＿＿＿。

三、简答题：

1、抗休克时血容量基本补足的标志是什么？

2、治疗外科休克最基本的措施是什么？为什么？

3、在观察病人时，出现哪些征象提示可能发生早期休克？

四、选择题：

1、临床休克期相当于休克病理生理分期的

A 微循环收缩期 B微循环扩张期 C微循环衰竭期

D微循环代偿期

2、各型休克的共同特点是

A血压下降

B脉压下降

C中心静脉压下降

D微循环灌流不足 E尿量减少

3、以下哪一项不是休克早期的临床表现

A精神兴奋 B面色苍白 C血压下降 D脉搏细速 E尿量减少

4、反映休克病人组织灌流量最简单而有效地指标 A神志 B血压 C脉搏 D肢端温度 E尿量

5、休克代偿期表现是

A血压稍升高，脉搏、脉压正常B血压稍升高，脉搏快、脉压无变化C血压稍升高，脉搏快、脉压缩小

D血压稍降低，脉搏、脉压正常E血压稍降低，脉搏快、脉压缩小

6、休克病人血压和中心静脉压均降低提示：

A血容量严重不足

B血容量相对不足

C血容量相对过多 D心功能不全

E血管过度收缩

7、治疗休克的关键是：

A补充血容量

B纠正酸碱失衡

C应用血管活性药物 D应用肾上腺皮质激素

E维护重要器官功能

8、关于休克护理下列哪项不妥：

A平卧位

B给予热水袋

C观察每小时尿量

D常规吸氧

9、休克扩容时一下哪种情况提示血容量不足：

A CVP正常 BP下降

B CVP>15cmH2O,血压正常 C CVP>15cmH2O,血压降低

D CVP<5cmH2O,血压降低

10、休克病人在补充足够的液体后，血压偏低，中心静脉压正常，应给予

A强心药 B血管扩张药 C血管收缩药 D利尿药 E大量皮质激素

11、观察休克病人尿量表示组织灌流合适的最低限度时 A10ml/h

B 20ml/h

C 30ml/h

D40ml/h

12、反映休克病人病情危重的指标是

A 神志淡漠

B 收缩压低于80mmHg

C 脉搏细速120次/分 D 伴代谢性酸中毒

E 皮肤出现多处淤点瘀斑

第二篇：外科护理学练习题：外科休克病人的护理

1.下列关于休克护理不妥的是A.平卧位B.常规吸氧c.保暖，给热水袋D.观察每小时尿量E.每l5min测血压、脉搏l次2.休克的主要致死原因是A.心功能衰竭 8.肺问质水肿C.DIC D.肾小管坏死E.MSOF3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是A.血压 B.脉搏C.神志 D.尿量E.肢端温度4.反映休克病人的危重征象的指标是A.收缩压低于l0.7kPa(80mmHg)B.伴代谢性酸中毒C.脉搏细速120次/分D.神志淡漠E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是A.表情淡漠 B.皮肤苍白C.尿量减少 D.血压下降E.全身广泛出血6.微血栓形成在A.微循环痉挛期 B.微循环扩张期C.微循环衰竭期 D.休克早期E.休克期7.休克的实质是A.血压下降 B.中心静脉压下降C.脉压下降D.心脏指数下降E.微循环灌流不足8.中心静脉压(CVP)是指A.主动脉内的压力B.肺动脉内的压力C.左心房内的压力D.右心房及上、下腔静脉的压力E.左心室的压力9.休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是A.纠正酸中毒B.心功能正常C.补足血容量D.先用血管收缩药E.与皮质激素同用10.休克早期的表现是A.脉压3kPa(23mmHg)B.皮肤发绀c.神志淡漠D.全身淤点E.尿量40ml/h11.休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是A.血压、脉搏B.尿量c.中心静脉压D.肺动脉楔压E.呼吸、脉搏A，型题12.一病人精神紧张、烦躁不安、面色苍白、量减少、脉压小。此时治疗上应首先给予A.血管收缩药 B.血管扩张药C.全血 D.强利尿剂E.平衡盐溶液1.C 2.E 3.D 4.E5.E 6.C 7.E 8.D9.C l0.A ll.B l2.

第三篇：外科休克病人的护理

第三章 外科休克病人的护理

休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。

引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。

病理生理

1、微循环收缩期：心跳加快，心排出量↑

2、微循环扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。

3、微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。

细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。

护理评估

健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。

身体状况

通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。

辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）

治疗要点与反应

1、体液不足：与大量失血、失液有关。

2、气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。

3、体温调节无效：与感染、组织灌注不足有关。

4、恐惧：与病情危重、担心预后等因素有关。

5、潜在并发症：感染、压疮。护理措施

1、维持呼吸道通畅：解开衣扣，遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。

2、平卧位或抗体休克体位：休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15°—20°，头及胸部抬高20°—30°。

3、体温调节措施：休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。

病情观察

1、意识和精神；

2、皮肤色泽和温度；

3、生命体征；

4、尿量、5、辅助动态监测。

第四篇：外科休克病人的护理

外科休克病人的护理 临床病例

男性, 49岁,因急性腹膜炎手术后第二天, BP80/56mmHg,心 率次 /分, CVP1.18KPa ,血 PH7.33。

女性, 26岁,因右下腹疼痛 1小时就诊,诊断为宫外孕。此时 病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷, BP90/70mmHg,P118次 /分钟。

1、以上两个案例的医疗诊断是什么,诊断依据?

2、首要的处理措施?

3、病人存在的主要护理问题有哪些?

4、你将采取哪些护理措施? 概述

休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,其特 点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍, 由此引 起的全身性危重的病理过程。表现为血压下降, 神志迟钝, 面色苍白, 四肢湿冷,尿量减少等。

病因和分类

休克可因病因不同, 其早期病理生理改变各异, 但均可导致有效 血容量不足、心功能受损、周围血管阻力减低及血液分布异常等改变。按病因分类:失血性、创伤性、感染性、心源性、神经源性和内分泌 性等休克;按临床表现分类:暖休克和冷休克。最近主张以血流动力 学分类。

治疗原则

紧急处理:保持气道通畅和正常通气 活动性出血-尽早手 术治疗 建立通畅的外周通路-补液 吸氧-改善组织氧合 提供舒适体 位-抬高下肢 保暖-避免体温下降

一、扩容

这是抗休克最基本也是最首要的措施之一,必须及时、快速、足量地 补充血容量。

反应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加 1.扩充血容量

一般采用两条静脉通道: 一条通道保证扩容的需要,予以快速输液;一条通道保证各种药物按时输入, 但要注意药物的配伍, 详细记录给 药种类、浓度、时间、反应等。

2.常用扩容液体

晶体液:平衡盐溶液或等渗盐水,首选乳酸钠林 格液,一般先输入晶体液增加回心血

量, 降低血液黏稠度, 改善微循环。血 制 品:红细胞、全血、血浆、白蛋白等。

胶体溶液:羟乙基淀粉,明胶、右旋糖酐等;能提高渗透压,不仅 能扩容,也可

降低血液黏滞度及疏通微循环

二、积极处理原发疾病 这是抗休克治疗的根本措施

但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极 准备和治疗

切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。

如由于腹膜炎引起的休克, 应在扩容的基础上迅速引流腹腔, 减少细 菌及毒素 肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管, 解除 原发疾病

三、纠正酸碱平衡失调

休克时由于微循环障碍组织缺氧, 产生大量酸性产物, 导致代谢性酸 中毒。在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下, 一般酸中毒较易自行纠 正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒,常用药物 5%碳酸氢钠(1gNaHCO3含有 11.9mmol 的 HCO3 ,具体剂量应视酸 中毒程度和血气分析结果来确定。

纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算: 补充碱(mmol =(正常 CO2CP-测定 CO2CP ×体重(kg ×0.2 或 =(正常 SB-测定 SB ×体重(kg ×0.2 临床上可先补给计算量的 1/2~1/3,再结合症状及血液化验结果,调 整补碱量。注意事项: ①严重酸中毒不宜将 pH 纠正到正常, 一般先将 pH 纠正至 7.20即可。②过快纠正酸中毒可使 PCO2上升,因 CO2很易通过血脑屏障,使

脑脊液中 pH 下降,故可加剧中枢神经系统症状,并可使血红蛋白解 离曲线左移,组织缺氧进一步加重。

③代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾,故即使血钾正常仍应注意补 钾。

四、应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类。

血管收缩剂:升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素,该类药除过 敏性休克、神经性休克外,休克早期不用。

血管扩张药:常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等,该 类药要在扩容完成之后应用。

具体何时应用血管收缩药,何时应用血管扩张药应视病情发展而定 一般情况下 液体复苏后 CI<4.5L/min.m2,MAP<70mmHg-应用正性肌力药多巴 胺 血压升高而心排量低-酌情应用血管扩张药 血压、心排量均低-多巴酚丁胺,去甲肾上腺素 对儿茶酚胺不敏感-纠正酸中毒和低钙血症

有心衰时可应用一些强心药物,以增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用中剂量多巴胺、西地兰等。

器官灌注充分标志:血流功力血稳定,尿量满意,血乳酸浓度下降, 血气检查无明显酸中毒,混合静脉氧饱和度大于 75% 五 保证组织氧合

组织供氧量(DO2 =CIⅹ CaO2ⅹ 10 组织耗氧量(VO2 =CIⅹ Ca-V o2ⅹ 10 组织氧摄取率 ERO2= VO2/ DO2

提高心排血量、增加吸入氧浓度及调整红细胞比积等方法提高 DO2 护理措施 休克病人的护理常规:

1、绝对卧床休息,避免不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬 高 30度,注意保温。

2、尽快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼 吸困难者禁用吗啡 ,抗过敏,抗感染。

3、给氧,鼻导管给氧 2-4L/分,每 4小时清洗导管一次,保持通 畅,必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。

4、保持静脉输液通畅,必要时可做静脉切开,以利于血容量的 补充和用药及纠正水、电解质紊乱, 酸中毒, 按病情掌握药量、滴速, 保证准确及时给药。

5、保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时用药物雾化吸入,有支 气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松,药物剂量遵医嘱执行,如出现喉 头梗阻时,行气管切开。

6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药,如去甲肾上腺 素,间羟胺等药物提升血压,一般维持在 80-100/60-70mmHg即可, 不可过高,当血容量补足时,也可用血管扩张药,如异丙肾、苄胺唑 啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量,避免药液外溢

至血管外。

7、密切观察病情变化,及时报告医生并准确记录。

(1密切观察 P、R、BP 的变化,根据病情 15-30分钟测量一 次。

(2体温每四小时测一次,低于正常时要保温,高温时应给予 物理降温,避免体温骤降,以免虚脱加重休克。

(3观察意识,当中枢神经细胞轻度缺乏氧时,病员表现烦躁 不安或兴奋,甚至狂燥,随休克加重,由兴奋转抑制,病人表现精神 不振, 反应迟钝, 甚至昏迷, 对此病人应适当加以约束以防意外损伤, 亦可使用镇静剂,但需注意血压。

(4注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白常表示有大出血, 口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞,当胸前或腹壁有出血 时,提示有 DIC 出现,如四肢厥冷表示休克加重应保温。

(5注意尿量、颜色、比重、PH 值,病情重或尿少者应留置导 尿,每小时记录一次尿量,如每小时在 15ml 以下或尿闭,应及时报 告医生处理,以防急性肾衰,保持尿管通畅,预防泌尿系逆行感染。(6严密观察心率变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒张, 呼吸困难,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生处理。(7测中心静脉压,可做为调整血容量及心功能之标志。休克 期 CVP 在 10厘米水柱以下应补充血容量, 不宜使其超过 12-15cm 水 柱,否则有发生肺水肿危险,如 CPV 高于 15cm 水柱,而休克尚未 纠正者,应给予强心药。

(8休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白, 红细胞比积等, 以做为抗休克治疗的用 药依据。

8、按时做好褥疮护理及口腔护理,预防并发症的发生。

9、饮食可给予高热量,高维生素的流质饮食,不能进食者或给 予鼻饲。临床表现

评价休克时应注意病人的神志, 皮肤黏膜的色泽和温度、血压、脉搏、体温、尿量等。临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚 期。随着病情的逐渐变化,各期的特点表现如下:

一、休克早期

乃机体对休克的代偿,相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大,舒张压 升高脉压差变小、尿量正常或减少。如在此期给予诊断及抗休克治疗, 休克症状可迅速得以控制和逆转。

二、休克期

机体失代偿进入微循环扩张期, 精神由兴奋转为抑制, 表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅 促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿, 并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。

三、休克晚期

病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或

不规则、全身出血倾向,如皮肤、黏膜出现瘀血斑,提示已有 DIC 的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀,继之出现多脏器功 能衰竭而死亡。

休克时器官出现的损害

病人发生休克后, 全身各器官、各系统都会受到不同程度的损伤, 受损较明显的器官有以下几项:

1、肺:休克时的缺血、缺氧,可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受 到损伤。而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞, 使部分肺泡萎 陷、不张、水肿,部分血管闭塞、不通畅,结果就是流入肺部的血液 不能很好的从肺得到氧气, 各器官也就供氧不足。严重时可导致急性 呼吸窘迫综合征。

2、肾:病人处于休克状态时,肾脏就不能得到足够的血液供应,严 重时可导致肾脏缺血坏死,甚至出现急性肾功能衰竭。

3、脑:脑部血流量减少,可导致脑组织缺血、缺氧,而缺血、缺氧 又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高, 从而出现脑水肿和颅内压增 高。这时的病人可出现意识障碍,严重者可发生脑疝、昏迷。

4、心:休克时冠状动脉血流减少,从而心肌缺血,最后引起心脏肌 细胞损伤

5、胃肠道:休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。

6、肝:休克可引起肝缺血、缺氧性损伤,肝脏功能障碍 精选习题

1、下列关于休克护理不妥的是

A.平卧位 B.常规吸氧 C 保暖, 给热水袋 D.观察每小时尿量 E.每 l5min 测血压、脉搏 l 次

2.休克的主要致死原因是

A.心功能衰竭 B.肺问质水肿 C.DIC D.肾小管坏死 E.MSOF 3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是 A.血压 B.脉搏 C.神志 D.尿量 E.肢端温度 4.反映休克病人的危重征象的指标是

A.收缩压低于 l0.7kPa(80mmHgB.伴代谢性酸中毒 C.脉搏细速 120次 /分 D.神志淡漠 E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑

5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是

A.表情淡漠 B.皮肤苍白 C.尿量减少 D.血压下降 E.全身广泛出血 6.微血栓形成在

A.微循环痉挛期 B.微循环扩张期 C.微循环衰竭期 D.休克早期 E.休 克期 7.休克的实质是

A.血压下降 B.中心静脉压下降 C.脉压下降 D.心脏指数下降 E.微循环 灌流不足

8.中心静脉压(CVP是指

A.主动脉内的压力 B.肺动脉内的压力 C.左心房内的压力 D.右心房及 上、下腔静脉的压力 E.左心室的压力

9.休克病人使用血管扩张药,必须具备的条件是

A.纠正酸中毒 B.心功能正常 C.补足血容量 D.先用血管收缩药 E.与皮 质激素同用

10.休克早期的表现是

A.脉压 3kPa(23mmHgB.皮肤发绀 C.神志淡漠 D.全身淤点 E.尿量 40ml/h 11.休克扩容治疗时,反映器官灌流情况的简单、有效的指标是 A.血压、脉搏 B.尿量 C.中心静脉压 D.肺动脉楔压 E.呼吸、脉搏

第五篇：第三章 外科休克病人的护理

第三章 外科休克病人的护理

授课科目

外科护理学

授课类型

理论课 计划学时

3学时

授课时间

授课地点

授课对象

授课题目

外科休克病人的护理 目的要求

一、熟悉外科休克的概念、病因分类、病理生理。

二、掌握外科休克的临床表现、诊断及处理原则。

三、掌握失血性休克与感染性休克的处理原则。

四、掌握外科休克病人的护理诊断和护理措施。

重点难点：

重点：外科休克的诊断、临床表现、处理原则与护理措施。

难点：外科休克的病理生理。

教学方法

讲授法、讨论法、案例法、提问法 教

具

投影仪、CAI、教鞭、粉笔等。教学步骤

导言：严重创伤、感染及大手术等，对人体生理扰乱大，若不及时纠正，发展到一定阶段就会导致休克的发生。因此，危重病人要争分夺秒进行救治。

【概念】

机体在多种病因侵袭下引起的有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受

损为共同特点的病理生理改变的综合征，表现为BP↓、P↑、R↑，皮肤湿冷、意识障碍。【病因分类】

（一）按休克的原出分类可分为：

低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。

（二）按休克发生的始动因素分类

1、血容量减少

2、心脏泵血功能障碍（心源性、心外阻塞性）

3、血管床容量扩大（分布性不匀、血管扩张）

（三）按休克时血流动力学特点分类

1、低排高阻型休克：又称低动力型休克(hypodynamicshock)，血管收缩皮温降低，故又称为冷休克(coldshock)。低血容量性、心源性、创伤性和大多数(革兰阴性菌)感染性休克均属此类，临床上最常见。

2、高排低阻型休克：又称高动力型休克(hyperdynamicshock)，血管扩张、皮肤温度升高，故称暖休克(warmshock)。部分感染性(革兰阳性菌)休克属此类。【病理生理】（15分钟）

（一）过程：

各种

血容量↓

有效

微循

器官

有害 → 机体→

心排力↓

→ 循环

→

环障

→ 功能 → 休克

因素

血管容量↑

血量↓

碍

障碍

（二）微循环变化：

1、正常微循环构成：三条通路：营养通路、直捷通路、A—V 短路

2、休克时微循环变化：

（1）微循环收缩期（痉挛期）：

有效微循环血量锐减→血压不足→组织灌注不足→交感神经、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚

胺↑↑、肾素—血管紧张素↑↑→

微血管痉挛、收缩→外阻力↑→A—V短路、直捷通

路开放→ 回心血量↑→保证重要器官血运（故此期又称为休克代偿期）。

（2）微偱环扩张期：

微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→酸性代谢产物堆积→组胺等舒血管物质↑→毛细血管

前括约肌舒张、毛细血管扩张→V端后括约肌仍收缩→微循环内淤血→淤血性缺氧→毛细

血管内静水压↑、通透性↑→血浆外渗→血液浓缩→血容量↓→血压↓→重要器官灌注不足→休克进入抑制期。

（3）微循环衰竭期：

血液浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉积、红细胞、血小板凝集→微血管形成

→DIC→消耗大量凝血因子→自发性纤维蛋白溶解→广泛性出血→组织细胞缺血坏死→组

织损害、多器官功能受损，此期又称休克失代偿期。

3、微循环正常调节：

（1）交感神经调节：交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血管收缩。

（2）血管活性物质调节（组织胺、激肽、5—羟色胺）

血中缩血管物质↑

→

毛细血管前括约肌收缩

↓

↓

毛细血管网血流↑

毛细血管收缩

↓

↓

毛细血管舒张

毛细血管网血流↓

↓

↓

前括约肌扩张

←

局部舒血管物质↑

（三）代谢变化：

1、血容量→ADH↑、醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑

2、葡萄糖无氧酵解→产酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→细胞外液减少、细胞过度肿胀、变性死亡。

3、蛋白质分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。

（四）内脏器官的继发性损害：

休克时，内脏器官的细胞持续处于出血、缺氧状态，组织细胞发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍，甚至衰竭。多系统器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。

1、肺——肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张、进行性呼吸困难、呼吸窘迫综合征、ARDS。

2、肾——急性肾衰竭，表现为少尿、无尿。

3、心——心肌坏死、心功能衰竭、心衰。

4、脑——脑缺氧、脑水肿、颅内压↑

5、胃肠道——急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡

6、肝——黄疸、转氨酶↑、肝昏迷 【临床表现】

详见下表

表一 ：休克的分期、临床表现和诊断及失血量估计表

分期

程度

临床表现

估计失血量

皮肤粘膜

约占

神志

口渴

——————

脉搏

血压

周围循环

尿量

血量%

色泽

温度

休克

轻度

神清表

口渴

开始

正常

>100

收缩压

正常

正常

20%以下 代偿

情病苦

苍白

发凉

次/分

正常

（800ml以下）

期

紧张

脉压小

休克

中度

神尚清

很渴

苍白

发冷

100-

收缩压

浅V塌

尿少

20-40% 抑制

表情淡

120

90-70

陷,充盈

（800-1600 ml）期

漠

次/分

脉压小

迟缓

休克

重度

意识模

极喝

显著苍

冰冷

速弱

收缩压

毛血管

尿少

40%以上 失代

糊甚至

但无

白肢端

摸不

<20或

充盈迟

或无

（1600ml 偿期

昏迷

主诉

青紫

清

测不到

V塌陷

尿

以上）

【辅助检查】

（一）周围血检查：血细胞比容↑，血浆丢失，WBC↑、中性粒细胞比例增加，提示感染存在。

（二）动脉血气分析：PaCO2＞45~50mmHg而通气良好，提示严重肺功能不全，PaCO2＞

60mmHg，吸入纯氧后无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。

（三）动脉血乳酸测定：正常值为1.0~1.5mmol/l，浓度愈高，提示病情严重，预后不良。

（四）血浆电解质测定：测定血钾、钠、氯等可了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。

（五）DIC的监测：Pt＜80×109纤维蛋白原＜1.5g/l，凝血酶原时间较正常延长3秒以上考虑

有DIC。

（六）中心静脉压：CVP，代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化反映血容量和右

心功能。正常值为6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足;CVP＞15cmH2O，表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。

（七）肺毛细血管楔压：PCWP反映肺静脉、左心房、右心室压力，正常值为6~15mmHg，PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循环阻力增加，PCWP＞30 mmHg，提示有肺水肿。

（八）心排出量和心脏指数：CO的正常值为4~6L/min，CI正常值为2.5~3.5L，休克时，CO

多见降低。

（九）后穹隆穿刺

育龄妇女有月经过期史时应作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。【处理原则】

（一）一般措施：

1、体位——平卧位或“V”型体位。

2、保持呼吸道通肠、给氧。

3、维持正常体温、保暖。

4、积极处理原发病及创伤、止血。

（二）补充血容量，恢复有效循环血量。（最基本措施）

原则：失什么补什么，失多少补多少（质、量）

迅速建立良好的静脉通道，根据血压、cvp、尿量等指标来评估输液是否充足。

（三）积极处理原发病：（最根本措施）

1、低血容量性：补液、输血、止血。

2、感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。

3、创伤性：镇静、止痛、止血、包扎、固定

4、过敏性──停药、注射肾上腺素及抗过敏药

5、心源性──治疗和处理心脏疾病、抗心衰

（四）纠正酸中毒：

首选苏打水。紧急情况下先用5%苏打水150~250ml补给，以后根据PCO2计算补给，先

补一半。

（五）应用血管活性药物：

1、收缩剂：常用药为间羟按、去甲肾上腺等，仅用于经扩容后BP仍＜8KPa者。

2、扩张剂：常用药物为多巴胺（小剂量）、酚拖拉明、硝普钠等，但须在扩容和纠酸基础上

应用。

3、强心药：常用药物为多巴胺（中剂量）、西地兰等。

（六）治疗DIC改善微循环：休克发展到DITC阶段，用肝素抗凝治疗，晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。应用肝素抗凝治疗，1.0mg/kg，每6小时一次。

（七）皮质激素的应用：

1、扩张血管，改善微循环

2、防止细胞内溶酶体破坏。

3、增强心肌收缩力，增加心排出量。

4、促进糖异生，减轻酸中毒。

用法：大剂量静脉滴注，一次滴完，只用1~2次，防止发生应激性溃疡和免疫抑制等并发症。

（八）防治感染。

（九）维护重要器官功能，防止MODS发生。

【护理评估】

（一）健康史：

了解引起休克的各种原因，如大量出血、失液、严重烧伤等。

（二）身体状况：

评估休克症状、体征和辅助检查结果、重要器官功能，了解休克的严重程度。

1、意识和表情：意识反映脑血灌流量，安静、清楚→烦躁不安→淡漠、迟钝、昏迷。

2、皮肤色泽及温度：反映体表组织的灌流量，皮肤温暖→四肢湿冷、皮肤甲床红润→皮肤

甲床青紫、花斑症象，补充血容量后，若四肢转温暖、皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。

3、血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压差小于20mmHg。

4、脉搏：早期P↑→脉细弱、摸不到，血压脉压平稳→血压↓、脉压↓。常用脉率/收缩压

计算休克指数，指数为0.5表示无休克，＞1.0~1.5表示有休克，＞2.0为严重休克。

5、呼吸：呼吸平稳、规则→急促、变浅、不规则；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危

重。

6、体温：大多偏低，但感染休克有高热，若体温突升至40C以上或骤降至36C以下，则

病情危重。

7、尿量及尿比重：反映肾血流灌注情况，＜25ml/h，尿比重↑，表明肾血管收缩或血容量不

足，＞30ml/h，表明休克有改善。

（三）心理—社会状况：

【护理诊断/问题】

【护理目标】]

（一）体液不足

维持体液平衡、生命体征平稳

（二）心输出量减少

维持正常的心排出量

（三）组织灌注量改变

组织灌注量得到改变

（四）气体交换受损

呼吸道通畅、气体交换正常

（五）有感染的危险

增强免疫力、预防感染发生

（六）体温过低

维持正常体温

（七）有受伤的危险

未发生意外损伤

【护理措施】。

（一）补充血容量，恢复有效循环血量：

1、专人护理：

病情严重者，置危重病室，设专人护理。

2、建立静脉通路：

迅速建立1~2条静脉输液通道，若周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行

中心静脉插管，可同时监测CVP。

3、合理补液：

先晶体如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后输胶体

液，如全血、血浆、白蛋白。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。血压及中

心静脉压低时，应较快补液，高于正常时，应减慢速度，限制补液，以防止肺水肿及心

功能衰竭。CVP或PCWP超过正常，说明补液过多，反之说明血容量不足，继续补液，当PCWP增高而CVP正常时应限制输液，以避免肺水肿的发生。

4、记录出入量：

记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细纪录24小时出入 量以作为后续治

疗的依据。

5、严密观察病情变化：每15~30分钟侧体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识表情、面

色色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人由烦躁转为平静、唇色红、肢体转暖，尿

量＞30ml/h，提示休克好转。

（二）改善组织灌注：

1、休克体位：头和躯干抬高20~30，下肢抬高15~20。可防止膈肌及腹腔器官上移，影响

心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。。

2、使用抗休克裤：充气后在腹部和腿部加压，使血液回流心脏，改善组织灌流，同

时可控制腹部和腿部出血。

3、血管活性药物的应用：应用过程中，应监测血压的变化，及时调整输液速度，预

防血压骤停引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5~10分钟测一次

血压，血压平稳后每15~30分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数，严防药物

外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位，患处用0.25%普鲁卡

因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后

撤除，以防突然停药引起不良反应。

（三）增强心肌功能：

心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物。

（四）保持呼吸道通畅：

1、昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠，有气道分泌物时及时清除。

2、观察呼吸型态，监测动脉血气，了解缺氧程度，病情允许时鼓励病人作深慢呼吸，严

重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开。并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

（五）预防感染：

1、严格执行无菌操作规程。

2、遵医嘱全身应用有效抗生素。

3、协助病人咳痰，以防肺部感染的发生。

4、保持床单清洁、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮肤压疮。

（六）调节体温：

1、密切观察体温变化。

2、保暖：可盖棉被、羊毛毯，调节室温20C左右，忌应用热水袋、电热毯等进行体表加

温，防烫伤及皮肤血管扩张，使心肺脑肾等重要器官的血流灌注减少，加热可增加局

部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。

3、库存血的复温：将4C下保存的库存血在室温下放置1~2h复温后再输入，防止快速输

入低温保存的大量库存血使病人体温降低。。

（七）预防意外损伤：

神志不清、烦躁病人专人看护，加床栏，必要时四肢上约束带。

【护理评估】

（一）病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常等。

（二）器官功能是否恢复正常。

（三）酸碱平衡失调是否得到纠正。

（四）有无感染发生，有无畏寒、寒战、高热等现象，体温、血象是否正常

（五）有无意外损伤。

【健康教育】

（一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。

（二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知识。

（三）发生高热或感染时应及时到医院就诊。

Ⅲ小结：

有害因素作用于机体导致有效循环血容量骤减，微循环障碍，组织和器官灌注不足，代谢障碍，细胞损害所致危急综合征。外科常见有低血容量性、感染性。根据休克的病理变化，临床可分为休克早期、休克期、休克晚期。主要表现为BP↓、P↑、R↑、U↓、皮肤湿冷、意识障碍等。处理原则：最基本措施是补充血容量、控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能、防治感染。同时注意护理：注意安置合适体位、观察生命体征、吸氧和保持正常体温，防止各种并发症发生。

Ⅳ复习思考题：

1、名词解释：休克

有效循环血量

微循环

CVP

2、休克时微循环有何变化？

3、如何早期诊断休克？

4、休克的处理原则？

5、引起低血容量休克的原因？如何处理？

6、何谓“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特点？

7、感染性休克处理原则如何？

8、休克病人护理措施有哪些？

Ⅴ板书设计：

第三章

外科休克病人的护理

一、概念

二、病因与分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性

三、病理生理：

（一）微循环的变化：微循环收缩期、扩张期、衰竭期

（二）代谢变化

（三）内脏器官的继发性损害：肺、肾、心、脑、胃肠道

四、临床表现：

（一）休克代偿期：神志清醒、面色苍白、脉压差减小等

（二）休克抑制期：神情淡漠、反应迟钝、四肢湿冷等

五、辅助检查

六、处理原则：

（一）一般紧急措施：除因、给氧、休克体位、保暖

（二）补充血容量

（三）积极处理原发病

（四）纠正酸碱平衡失调

（五）应用血管活性药物

（六）治疗DIC改善微循环

（七）应用皮质激素

七、护理评估、护理诊断、护理目标

八、护理措施：

1、补充血容量，恢复有效循环血量

2、改善组织灌注

3、增强心肌功能

4、保持呼吸通畅

5、预防感染

6、调节体温

7、预防意外损伤