胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、导尿术等 操作适应症禁忌症

第一篇：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、导尿术等 操作适应症禁忌症

操作适应症禁忌症及必需记得的数据­

1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。­

【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。首次600，以后<1000，诊断性50～100】

2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。­

【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1！1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。错位进针，20～100送检，3000～4000，】­

3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。­

【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】­

4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。­

【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】­

5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。­

【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml水固定，】­

6、气管插管术：适应症：（3）全身麻醉；心跳骤停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者。禁忌症：（2）喉头水肿，气管急性炎症、咽喉部脓肿；胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者。­

【枕头垫高10cm，用2％利多卡因喷雾喉头表面】­

7、胃插管术：适应症(6)：胃扩张、幽门梗阻及食物中毒；胃液检查；胃肠减压；口腔及喉部手术需保持手术部位清洁；昏迷、极度厌食者插管行营养治疗；钡剂检查或手术治疗前准备。禁忌症：（5）严重的食管静脉曲张；腐蚀性胃炎；鼻腔阻塞、食管或者贲门狭窄或梗阻；严重的呼吸困难。­

【石蜡油润滑，鼻孔到咽喉约14～16m吞咽，总长度45～55cm，相当于发迹到剑突，洗胃液5000ml，倒入漏斗300～500。*胃管洗胃术适应症：（3）催吐洗胃法无效或者有意识障碍不合作者；需留取胃液标本送毒物分析者；凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者】­

8、胃肠减压术：适应症（5）：急性胃扩张；胃、十二指肠穿孔；腹部较大型手术后；机械性及麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎。禁忌症（4）：食管狭窄；严重的食管静脉曲张；严重的心肺功能不全、支气管哮喘；食管和胃腐蚀性损伤。­

【插入50～75cm】­

9、心肺复苏术：适应症：（2）各种原因引起的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动、及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）禁忌症：（5）胸壁开放性损伤；胸廓畸形；心包压寨；肋骨骨折；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法泥砖者。可不进行复苏。如晚期癌症等。­

【看形态、面色、瞳孔，摸股动脉劲动脉搏动，听心音，硬板床，去枕平卧。正常人潮气量500～600ml,吹气12～20次/分，按压80～100次/分，频率双人5：1，单人15：2，按压：放松时间＝0.6：0.4，胸骨下陷成人4～5cm,5到13岁3cm，婴幼儿2cm。有效标志：大动脉开始搏动收缩压>60mmhg，面色、唇色、指甲及皮肤转红；扩大的瞳孔缩小（正常3～4mm，《2缩小，》5散大）出现自主呼吸；神志恢复。】­

10、呼吸机的临床应用：适应症（4）：严重通气不足（如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹）；严重换气功能障碍（急性呼吸窘迫综合症、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿）；心肺复苏；呼吸功能下降（胸部和心脏外科手术后、严重的胸部创伤）。应用指征：临床指征：呼吸浅、慢、0不规则，极度呼吸困难，呼吸欲止或停止，意识障碍，呼吸频率大于35次/分。血气分析指征：血ph<7.20~7.25;pco2>70~80mmhg;po2在吸入fio20.40,30分钟后仍<50mmhg。相对禁忌症：（5）严重的肺大疱、肺囊肿；中等量以上的咯血；未经引流的张力性气胸、纵膈气肿；低血容性休克未补充血容量之前；急性心肌梗死。­

【面罩吸氧适用于神志清淅，短期或间断应用1～2小时；气管插管：昏迷或半昏迷者，保留72小时内；气管切开长期机械通气者。调节：通气量：一般600ml,慢阻肺500ml,急性呼吸窘迫综合征800ml;吸气/呼气时间：慢阻肺1：2～2.5慢频率；限制性通气1：1.5快频率；通气压力：病变轻15～20cmh2o,中度20～25 cmh2o，重度25～30 cmh2o给氧浓度：低浓度24％～28％不超过40％，中度40％～60％适用于缺氧和二氧化碳潴留，高浓度：60％以上用于一氧化碳中毒，心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1～2天】­

11、急救止血术：适应症：（3）周围血管创伤性出血；减少手术区的出血；某些特殊部位的创伤或病理血管破裂出血（肝破裂、食管静脉曲张破裂）。禁忌症：（3）需施行断肢再植者不用止血带；特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢；凡有动脉粥样硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。­

【止血带位置：上肢为上臂上1/3，下肢为股骨中下1/3交界处。充气止血带上肢300kpa下肢500kpa，时间1小时左右，最长不超过3小时】­

12、电动吸引器吸痰术目的：利用负压原理，将患者呼吸道内粘稠痰液或误吸的异物吸出，达到清洁呼吸道，改善通气的功能。­

【每次时间不超过15秒，以免缺氧，吸痰管每次更换，治疗盘内用物每天更换1～2次】­

氧气雾化吸入术：目的：利用高速氧气气流把药液吹成雾状，吸入患者呼吸道，达到治疗目的。­

【氧流量5～10升吸入药液加5ml蒸馏水溶解或稀释。一般10～15分钟。】­

13、脊柱损伤现场搬运原则：应用硬板或者木板为工具，三人协助将患者搬运，保持患者躯干处于伸直位，避免脊柱扭转。­

14、穿手术衣戴手套的目的：避免手术时间过长，藏在皮肤深处的细菌移行至皮肤表面并迅速繁殖生长，污染手术区。­

15、清创缝合术：适应症：新鲜创伤伤口。禁忌症：化脓感染伤口不宜缝合。­

16、拆线：适应症：（2）无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。头颈部4～5天，下腹部及会阴部6～7天；上腹部、胸部、背部及臀部7～9天，四肢10~12天，关节处延长一些、减张缝合14天。伤口术后有红肿热痛等明显感染者，应提前拆线。禁忌症：（4）应延迟拆线：严重贫血、消瘦、轻度恶液质者；严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；老年患者及婴幼儿；咳嗽没有控制时，胸腹部切口应延迟拆线。­

17、换药术：目的：检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。无特殊3～5天换一次，感染伤口分泌物多1天1次，新鲜肉芽创面隔1～2天一次，严重感染视引流量多少决定换药次数。­

18、穿隔离衣目的：（2）保护病人，保护医务人员，避免交叉感染及自身感染。避免病原菌的扩散。适应症：进入传染病或者可能引起传染的区域。­

19、电击除颤：适应症：各种心律失常及心跳骤停。­

【除室颤调至非同步外，其他都为同步除颤。电极位置：左腋前线第5肋间，右侧胸骨旁第二肋间隙，涂导电糊或者垫湿盐水纱布垫，充电第一次300j,不超过360j，连续3次未能复律，停止除颤。注意：除颤时要确保不是卧于金属床，没有旁人接触患者。记得登记心电图变化做好记录】­

第二篇：腹穿同意书

珠海市第二人民医院

腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术。腹腔穿刺术的目的是：

□明确腹腔积液的性质，协助诊断；

□适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环； □向腹膜腔内注入药物。手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2)局麻醉过敏，药物毒性反应； 3)穿刺部位局部血肿；

4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 5)穿刺及留置管失败；

6)术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；

7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等； 8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 9)穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等； 10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 11)穿刺放液后可致血压下降或休克。

12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡； 13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 15)其它目前无法预计的风险和并发症。

我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日 时 分

第三篇：小儿胸穿培训教案

小儿胸腔穿刺术

一、准备

医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；核对床号、姓名，嘱患者排尿并询问麻药过敏史；知情同意并签字，测血压、脉搏正常。

用物准备：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。检查物品是否在有效期内，包装是否完好。

主要适应证：

1.胸膜腔积液明确诊断

2.诊断与治疗相结合：胸腔大量积液或液气胸伴呼吸困难、心脏及纵隔移位等压迫症状时，必须施行胸腔穿刺抽液，可立即缓解危急症状，并同时送检胸水，明确诊断。

3.治疗：已确诊为化脓性胸腔积液（脓胸）需定期进行抽脓、冲洗及向胸腔注入抗生素与激素等药物者，胸腔穿刺是治疗脓腔胸的重要手段。

4.液气胸、张力性气胸有明显的压迫症状，均需紧急胸穿抽气。禁忌症：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。

二、方法

1.患儿取坐位。患侧前臂举至头顶部，使肋间隙增宽。年长儿倒骑坐在靠背椅上，头臂伏在椅背上缘。婴幼儿由助手坐在椅子上抱着患儿，胸部对胸部，使患侧背部暴露，并稍向前弯使之突出。病重者可取卧位，抬高床头，做侧胸穿刺。2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，摸好下一肋骨的上缘（此处无血管、神经走行），用龙胆紫棉棒在皮肤上做好标记作为穿刺点 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。6.抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

三、常见错误及相关知识

1.患者为小婴儿，该如何处理，不能坐立者体位如何选择？ 由助手反抱坐位，适当镇静。

不能坐立患者可以取仰卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。2.患者为液气胸或者气胸，如何选择穿刺点？

气胸选择锁骨中线第二肋间；亦可选择腋中线第6肋间；局限性气胸根据胸片或CT定位选择。

液气胸穿刺点可以选择腋中线第6肋间。3.患者常用穿刺部位存在感染，如何选择穿刺点？ 避开局部皮肤感染病灶。

4.B超结果和X线检查结果不一致，该如何选择穿刺点？

首先核对B超和X线检查是否有错误；若均为该患者的检查，核对患者检查的时间，询问检查后的诊治情况，最近检查结果更可靠；体格检查，通过胸部触诊、叩诊和听诊，结合最近检查结果，选择穿刺点。5.麻醉过程中回抽为红色样液体，该如何处理？

麻醉过程中若未出现突破感前出现红色液体，考虑穿刺进入血管，患者通常伴有疼痛，停止抽液和注药，退回针头，调整穿刺方向。

有突破感后抽取到红色样液体，停止注药，观察红色样液体是否自凝，自凝者考虑出血所致，考虑血胸可能，若系穿刺过程中损伤肺、肋间血管所致通常可以自行止血，不需要特殊处理；但偶有损伤膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或本来就有大血管破裂者，可以出现活动性出血，患者可以出现低血压甚至失血性休克，需要输液、输血，闭式引流，必要时转胸外科开胸治疗； 不自凝者考虑血性胸腔积液，可继续根据临床需要抽液。

6.穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降该如何处理？ 停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。7.穿刺抽液过程中抽到大量气体原因是什么？该如何处理？ 穿刺过深，伤及肺；抽液过程中患者咳嗽，使肺复张，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔针时气体漏入胸腔。

少量气胸可以观察；大量气胸需要行胸腔闭式引流术；若患者使用呼吸机，若可能的情况可以停用呼吸机辅助治疗，必须使用呼吸机辅助呼吸时，降低呼吸机参数，必要时改为高频呼吸机辅助呼吸，同时予以持续胸腔闭式引流。8.穿刺后患者出现气促，咳泡沫痰该如何处理？

限制入量，利尿、扩血管、强心；必要时使用糖皮质激素； 预防：引流速度不要过快，每次引流量应小于1000ml。9.如何避免穿刺过程中出现腹腔脏器损伤？

避免在肩胛下角线第9肋间和液后线第8肋间以下进行穿刺。

10、气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流？

穿刺抽气适用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸只是起暂时减压作用，开放性气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗。液气胸时宜选择闭式引流。

11、若穿刺时损伤肺，该如何处理？

若穿刺时损伤肺，则应顺势适当将损伤的肺泡抽瘪。

12、穿刺不成功的原因有哪些？

位置深度不够，管子堵塞、液体粘稠、检查时体位与穿刺时体位不一致（B超引导时）。

13、胸穿的并发症有哪些？

胸膜反应、复张性肺水肿、血胸、气胸、皮下气肿、穿刺点出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞。

小儿胸腔穿刺术注意事项：

1.穿刺前要再次叩诊，明确病变侧。

2.在抽液过程中穿刺针不要移动，最好由助手用止血钳紧帖胸壁夹住针头固定，避免损伤肺组织。如有出汗、面色苍白、胸痛、剧烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困难或抽出液变为血性液体时必须停止操作。

3.将穿刺进针处皮肤拉紧，故意错开皮下针眼，待按拔针后，表皮组织自然盖上针眼，以防形成瘘道。与胸腔相通的各接头皆不要脱落，三通管不要扭错方向，避免空气进入胸腔。

4.—次穿刺液体量一般不超过500ml、年长儿最多不超过800m1。根据抽吸时的具体情况，防止纵隔摆动过大，发生休克。

5.需做胸水培养者，用培养管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精灯消毒。然后再送检。

6.对脓胸患儿如抽液不畅，可用生理盐水反复冲洗胸腔，最后注药。

7.重复胸穿抽液时要有X线检查做指导或用B超定位，观察液量多少，确定穿刺部位。

四、考点 1.无菌操作； 2.穿刺点的选择； 3.胸膜反应的处理； 4.复张性肺水肿的处理； 5.无创通气后出现气胸的处理；

6.中间穿插护理操作考核，如皮试、肌肉注射、皮下注射等。7.大量、中量、少量胸腔积液的处理；

8.穿刺过程中患者出现咳嗽，后出现气胸（少量、大量气胸的处理）

五、考题题干

1.患者,女性，2岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液（大量、中量或少量），请行胸膜腔穿刺术。

2.穿刺2分钟后，患者突发出现心悸、头晕，出汗，该如何处理？ 3.穿刺结束后患者出现气促、咳泡沫痰，该如何处理？

4.胸水系血性，该如何处理？考生区分血性积液或者出血后，再次给予提示，血性积液不自凝，该如何处理？

5.穿刺过程中患者剧烈咳嗽，后患者出现气促，行床旁胸片检查提示(少量、中量、大量)气胸，该如何处理？

6.肺底积液穿刺后患者出现腹痛，血压下降该如何处理？（可能超纲）

六、附件

附件一：胸腔积液诊治临床思维

附件一：胸腔积液的临床思维

【启动临床思维的前提】 1．概述

正常人脏层胸膜与壁层胸膜之间存在一个潜在的腔隙，即胸膜腔。腔内含有少量液体（10～15ml）起着润滑作用。胸腔液体的主要是来自壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的膜进入胸膜腔，胸水的排出主要是依靠壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收；胸液的滤出和吸收处于动态平衡，任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液（简称胸水）。

2．现病史

（1）起病时间及发病情况

急性起病多见于类肺炎性胸腔积液、心源性胸腔积液；慢性起病多见于结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、低蛋白血症相关性胸腔积液。

（2）病因及诱因

大量输液诱发胸腔积液患者考虑心源性胸腔积液；大量吸烟的中老年患者需要考虑恶性胸腔积液可能。

（3）主要症状特点

胸痛一般在深呼吸和运动时加重，胸水增加后胸痛可能好转；气促与胸腔积液发生的速度、量及基础病变有关。（4）病情发展与演变

恶性胸腔积液治疗效果不好，逐渐加重；心源性胸腔积液抗心衰治疗后症状好转；类肺炎性胸腔积液抗感染治疗后症状好转；结核性胸膜炎容易出现胸膜粘连，抗结核治疗后症状好转。

(5)伴随症状

伴有右心衰竭考虑心源性胸腔积液；伴有结核中毒症状考虑结核性胸膜炎；高热患者考虑类肺炎性胸腔积液；具有远处转移表现考虑恶性胸腔积液。

3．相关病史

有心脏基础病变老年患者胸腔积液提示心源性；肝硬化及严重营养不良患者胸腔积液考虑低蛋白血症所致；恶性肿瘤患者胸腔积液提示恶性积液或肿瘤压迫引流受阻可能；肺结核患者胸腔积液首选考虑结核性胸膜炎；大叶性肺炎患者出现胸腔积液考虑类肺炎性胸腔积液。

4．体格检查

少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音；中至大量积液患者患侧胸廓饱满，语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失；可伴有气管、纵隔向健侧移位。

【选择实验室及辅助检查的思维程序】 1．必要的实验室检查项目

（1）胸水一般性状检查

如胸水颜色、透明度、比重、凝固性等。

（2）胸水化学检查

1）胸水PH 测定

漏出液为7.46±0.05；渗出液一般偏低，如结核性胸水小于7.39；癌性胸水大于7.40。

2）胸水粘蛋白定性试验(Riva1ta 试验)阳性见于渗出液；阴性见于漏出液。3）胸水蛋白定量测定

漏出液蛋白总量多在 25g/L以下，渗出液多在30g/L 以上。

4）胸水葡萄糖测定

漏出液糖含量与血糖值(正常值 4.4 ～ 6.7mmoI/L)相近，渗出液因受细菌或炎症细胞的糖酵解作用而使糖含量降低。

（3）胸水细胞计数及分类

细胞总数计数漏出液低于100×10 6/L，渗出液高于500×106/L；单个核细胞为主见于漏出液和结核性胸腔积液；多核细胞为主见于化脓性炎症。

2．酌情选择的检查项目（1）胸水酶活性测定

1）胸水乳酸脱氢酶（LDH）

渗出液LDH 活力升高且胸水LDH 与血清LDH之比＞0.6。

2）胸水腺苷脱氨酶(ADA)可用于结核性积液的诊断、疗效观察及病情监测。

3）胸水淀粉酶

各型胰腺炎或胰腺癌所致积液其淀粉酶活性均可增高。

（2）胸水肿瘤标志物

用免疫方法可检测癌胚抗原(CEA)(正常值 8～15μg/L)、甲胎蛋白(AFP)(正常值＜30μg/L）和人绒毛膜促性腺激素和(HCG)(正常值＜10μg/L），可分别作有关癌肿的标志物。

（3）胸水病原体检查

1）胸水微生物检查

将标本离心后取沉淀物涂片，行革兰氏染色找细菌或抗酸染色找抗酸杆菌。

2）胸水寄生虫检查

乳糜液中可发现微丝蚴；包虫病胸水可查头节和小钩；阿米巴胸水进行碘液染色可查找到阿米巴滋养体。（4）胸部影像学检查

胸腔积液超过100ml者胸片可以发现；一般大量积液时不主张行胸部影像学检查；积液减少后胸部影像学检查可发现肺内病变有利于确定胸腔积液的病因。CT检查优于X线检查。

（5）超声检查 可用于胸腔积液的诊断及定位；少量积液和包裹性积液可在B超引导下穿刺。

（6）胸膜活检

可采用针刺盲检、CT或B超引导下活检、胸腔镜下活检、外科开胸活检；属于有创性检查，通常在其他方法不能明确诊断时采用。

（7）其他检查

心脏彩色多普勒、肝肾功能、尿蛋白定量检查等。【诊断的思维程序】

首先根据临床表现和体征确定有无胸腔积液，胸片和B超可用于进一步确定诊断；行胸腔穿刺术作胸水常规和生化检查确定胸水为漏出液还是渗出液，漏出液和渗出液鉴别见表2-2；根据胸水性质选择不同的检查项目确定诊断。

诊断流程见图4

表2-2 漏出液与渗出液的鉴别点

鉴别要点 原因

外观

透明度

比重

凝固性

Rivalta 试验

蛋白质总量

积液蛋白/血浆蛋白

葡萄糖定量

LDH

积液 LDH/血清 LDH 细胞计数

细胞分类

漏出液 非炎症性

淡黄，浆液性

透明或微混

低于1.018 不自凝

阴性

＜25g/L ＜ 0.5

与血糖相近

＜ 200μ/L ＜ 0.6

渗出液

炎症、肿瘤，理化刺激

不定，黄色、血性、脓性等

大多混浊

高于1.018 能自凝

阳性

＞30g/L ＞ 0.5

常低于血糖水平

＞ 200μ/L ＞ 0.6

常＜100×106/L

常＞500×106/L

以淋巴细胞、间皮细 依病因不同而异，急性感染以 中胞为主

性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细

胞为主

细菌学检查

细胞学检查

阴性

阴性

可找到病原菌

可找到肿瘤细胞

【鉴别诊断的思维程序】 1.漏出液的鉴别诊断

（1）右心衰竭所致胸腔积液

多为双侧胸腔积液，若为单侧，以右侧多见；常伴有双下肢浮肿等；心脏彩色多普勒检查有利于确定诊断；大量利尿治疗可导致假性渗出液。

（2）低蛋白血症所致胸腔积液

常有肝脏、肾脏、营养不良等基础病史；常有眼睑部、双下肢浮肿；血清蛋白检查可明确诊断。

2.渗出液的治理

（1）结核性胸膜炎

多见于青壮年，可伴有结核中毒症状、PPD 皮试强阳性，胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势；胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA ＞ 45U/L，胸水培养率低，胸膜活检阳性率 40%－75%，抗结核治疗有效。

（2）类肺炎性胸腔积液

多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛；影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多；血象示中性粒细胞计数或比例升高；胸水检查示细胞以中性粒细胞为主，糖和 pH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌。（3）癌性胸水

多见于中老年, 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦等症状；体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等；胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20μg/L，ADA 不高或降低，胸水脱落细胞学或胸膜活检、胸部影像学、支气管镜检查、胸腔镜等可确诊。

【制定治疗原则的思维程序】 1.漏出液的治疗 一般不主张过多的抽吸胸水，除非出现压迫症状；漏出液的治疗以原发病的治疗为主，如控制心衰、纠正低蛋白血症、治疗蛋白尿等。

2.渗出液的治疗（1）结核性胸膜炎：

1）抽液治疗

原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。

2）抗结核治疗

分为强化治疗（2月）和巩固治疗（4月）两阶段。强化治疗使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；巩固治疗使用利福平、异烟肼。

3）糖皮质激素

大量胸水或毒性症状明显者，在抗结核基础上，强的松 20～30mg/d，疗程 4～6 周，停药不宜过快，否则易出现反跳现象。

4）一般治疗

注意休息、营养支持等。（2）类肺炎性胸腔积液和脓胸 1）抗菌治疗

选用敏感抗生素。

2）积极抽吸脓液（可用生理盐水或 2 ％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流。

3）慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连可采用胸膜手术剥离。4）营养支持。(3)恶性胸腔积液

1）原发病治疗

化疗、局部放疗；

2）胸腔积液治疗

有压迫症状可胸腔内插管持续引流，反复发作者可胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂；胸膜粘连剂（滑石粉等）。

【误诊的思维原因分析】 胸腔积液误诊的原因主要对本组疾病认识不深刻，较为片面；胸腔积液临床表现无特异性，鉴别诊断较为困难；缺乏严密细致的临床动态观察；实验室检查结果存在一定的人为因素。部分医疗机构未能开展一些有创性检查增加了胸腔积液的误诊率。

【病例分析】

张某，男，23岁，胸痛半月，气促1周入院。患者半月前无明显诱因出现右侧胸痛，深呼吸时疼痛加重；1周前出现活动后气促，气促逐渐加重，疼痛有所好转；伴干咳、乏力、纳差、低热、盗汗，体重下降5kg；无胸痛，无吞咽困难、无咯血，曾使用“头孢类药物”治疗无效。

既往体健。

体格检查：T 36.5℃，咽部不红，气管左偏，右肺叩诊浊音，呼吸音消失。心率82次/分，律齐。剑突无压痛，无反跳痛，肝脾未及。

辅助检查：胸部正侧位片示右侧胸腔大量积液。问题：

1.患者最可能的诊断是什么？（结核性胸膜炎）

2.需要与哪些疾病鉴别？（类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液）

3.需要完善那些检查明确诊断？（胸水常规、生化、ADA、找结核杆菌、结核杆菌培养；痰找结核杆菌；胸水减少后胸部CT检查；胸腔镜检查）

4.治疗原则怎样 ？（胸腔闭式引流术或反复抽胸水、抗结核治疗、对症支持治疗）

第四篇：腰穿(腰椎穿刺术考试讲稿)

腰椎穿刺术

各位老师大家好，下面我将进行腰椎穿刺术操作。

1.了解患儿病史及辅助检查，确定有腰穿的适应症，无禁忌症。

2.向家属说明检查的目的与意义及可能出现的并发症，家属表示理解，并签署知情同意书。

3.嘱起排空膀胱。

4.洗手，戴口罩、帽子准备物品：一次性腰穿包、无菌手套、棉签、2%利多卡因、5ml注射器、胶布、纱布、安尔碘、治疗车等。

将治疗车推至病人床边，拉好窗帘。

核对病人信息。患者 姓名，性别，年龄，床号。病人信息核对无误。

下面摆放体位。嘱患者左侧卧位卧于硬板床上，背部与床沿垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。

确定穿刺点。通常以双侧髂后上棘连线与后正中线交汇处为穿刺点，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一椎间隙进行。做好标记。（注意：儿童一般定位在第4-5腰椎棘突间隙）

常规消毒皮肤。以穿刺点为圆心呈同心圆由内向外消毒3次，注意：后一次消毒的范围不可超过前一次，消毒范围为直径15cm左右。

检查穿刺包在有效期内，无潮湿，无破损，徒手打开穿刺包前三层。带上无菌手套，打开穿刺包最后一层。检查腰穿包内的器械。铺无菌巾。

下面进行麻醉。确定无利多卡因过敏史，请助手协助取2%利多卡因。确认2%利多卡因清澈无浑浊，在使用期内，可以使用。打开2%利多卡因，用5ml注射器抽取2%利多卡因，排空针筒内的空气，留取2%利多卡因2ml。再次确认穿刺点。用左手拇指和食指固定穿刺点周围皮肤，右手持注射器从穿刺点以45度进针，刺入皮下，打一个皮丘，直径约0.5cm，后垂直进针，自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。麻醉完成，用棉球按压穿刺点片刻。（注意：麻醉过程中，进针时先回抽，确定没有刺入血管后再打药。）

下面进行穿刺。检查穿刺针，再次确定穿刺点，用左手拇指指尖固定皮肤，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或者略向头端倾斜并缓慢推进，当针穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然减低。成人进针深度为4-6cm，儿童为2-4cm。此时将针芯缓慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见到无色透明脑脊液流出。注意：穿刺过程中，观察患者面色、意识、脉搏、呼吸的变化，发现异常，立即停止操作并作相应处理。

左手握无菌试管，右手拔出针芯，依次接取脑脊液3管，共4-6ml，插回针芯，盖上盖子，准备送检。左手持棉球压住穿刺点，快速拔出穿刺针。穿刺点以安尔碘消毒后盖以无菌敷贴。

取下洞巾，将患者衣服穿好，嘱其去枕平卧4-6小时，以免引起术后低颅压性头痛，若有不适，请及时向我反应。

整理腰穿用物，将医疗垃圾分类处理。填好检验单并送检标本，做好术后操作记录。

第五篇：盲穿PICC导管操作口述

肘下盲穿PICC置管口述

洗手，核对医嘱：请王老师跟我对照电脑核对一下医嘱。1床，张兵，住院号 123456，PICC置管，医嘱经两人核对无误，PICC置管同意书已签名，既往史无过敏史、血栓史、放疗史，目前无活动性出血和感染、凝血功能与白细胞、血小板结果正常，请签名，谢谢。王老师请您与我一同核对置管物品，0.9%NS250ml有效期，2019年7月，瓶口完好，瓶底拉环无松动，瓶身无裂隙，对光检查药液澄清，无浑浊无沉淀无絮状物；PICC穿刺包、PICC导管、20ml注射器2个，外包装完好无破损无漏气，均在有效期内，洗手，圆帽，敲门携用物至患者床旁。

您好，请王老师跟我核对一下病人，请问您叫什么名字，1床，张兵，请问您是1床张兵老师吗，核对一下您的床头卡及手腕带。谢谢，张老师，我是PICC门诊的置管护士，小赵，由于您需要长期输液治疗，根据医嘱我将为您置入一根PICC导管，这样可以保护您的血管，避免反复穿刺的痛苦，请您配合我好吗？别紧张，就是打一针，送跟导管进去，您需要先上厕所吗？关闭门窗，（打起对侧护栏）请您往左边躺一下，将右侧胳膊暴露出来，您感觉冷吗？还好是吧。

请活动一下您的右上肢。好的，活动很有力。我先检查一下您的上臂皮肤情况，您的上臂皮肤完好，无炎症红肿无瘢痕，我先为您系上止血带，确认一下穿刺血管位置，您看这根血管粗直弹性也很好，PICC置管部位肘窝下2横指，首选右肘部贵要静脉，待会就在这里进行穿刺，做标记，松开止血带，再次确认您有酒精过敏史吗？（没有）在送管过程中需要您配合我做一个动作，将您的头偏向穿刺侧，下巴靠近肩部以阻断颈内静脉，避免导管异位。您做做看，嗯，做的很对；

洗手，戴口罩，打开穿刺包，取出防水垫手臂下；张老师，请您协助我穿刺侧肢体外展与躯体呈90，取出直尺测量导管长度：从穿刺点至右胸锁关节，再向下至第3肋间。测量双侧臂围，记录；洗手，戴无菌手套。完全打开穿刺包，请王老师，帮忙到消毒剂于消毒盘中，并抬起术肢。消毒以穿刺点为中心，上下直径20cm,两侧至臂缘（顺-逆-顺）充分待干；脱手套，洗手，穿无菌手术衣，戴第2幅无菌手套，将无菌治疗巾垫在患者手臂下，放置止血带；铺大单，铺孔巾，王老师请将PICC导管、20ml注射器投入无菌区内，以无菌原则抽取0.9%生理盐水2支，预冲导管及所有配件，润滑亲水性导丝，检查导管完整性。扎止血带，张老师，请握拳，使血管充盈。绷紧皮肤，穿刺针斜面朝上，以15～30进针；见回血后，降低穿刺角度，再进针1～2cm，使穿刺针尖端完全进入血管内；固定针芯，向前推进穿刺鞘，将穿刺鞘送入血管内，张老师，请松拳，松开止血带，左手食指按压穿刺鞘上方血管，拇指固定穿刺鞘，右手撤枕芯，穿刺处放置无菌纱布，将导管从穿刺针孔缓慢、短距离，匀速送管，置入导管25cm时，张老师，请做我教您的动作，将头偏向术侧，并下巴贴肩，张老师，可以将头恢复原位了。按压穿刺鞘上方血管，盖无菌纱块，退出穿刺鞘使其远离穿刺部位，撤导丝（将导管与导丝的金属柄分离，左手轻压穿刺点固定导管，右手缓慢匀速撤

00出导丝）；修剪导管长度（注意不要剪出斜面或毛渣）；安装连接器；抽回血和冲管；安装导管固定器；粘贴透明敷料；整理用物，垃圾分类处理，枕芯及导丝放入利器盒，脱手套及隔离衣，洗手。张老师，PICC导管以穿刺结束了，您要先到放射科拍片确定导管尖端位置；置管后需向您交代留置PICC导管注意事项：1.置管后24h更换敷料，以后每周更换1-2次；2.穿刺侧肢体避免负重、直立上举，避免导管返血、异位；3.不可游泳 ；这是PICC健康教育处方及维护手册有关您的置管信息，请您妥善保管；完善术后PICC置管记录。