早产儿护理常规

第一篇：早产儿护理常规

早产儿护理常规

（一）一般护理：见新生儿一般护理常规

（二）病情观察：1.观察早产儿的精神状况及拥抱、吸吮、吞咽等反射是否正常，观察新生儿的体温及暖箱使用的情况，吸氧的方式及氧流量情况。

2、观察早产儿呼吸、心率、血压的情况，每2h记录一次，观察早产儿呼吸速率、节律，有无鼻翼扇动、三凹征及暂停、周期性呼吸等症状，观察早产儿有无心率紊乱、血压降低等 变化。

3、观察早产儿的皮肤有无黄染、皮疹等，观察脐部情况进食的状态，有无拒乳、吸吮无力等情况。

（三）症状护理：

1、保暖：体重小于2000克的早产儿应置于暖箱中，箱温保持在32℃，湿度保持在55-65%，体重小于1000克时，箱温保持在34-36℃。

2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，防窒息，必要时，给氧并观察呼吸情况。

3、保护性隔离，严格执行无菌技术操作，接触早产儿前后要洗手，病室每日用空气消毒2次，早产儿每日沐浴次，保持皮肤清洁干净，做好脐护理，保持脐部干燥，使用暖箱的早产儿日对暖箱进行擦拭消毒一次，患儿出箱后进行终末消毒。

4、输液护理：早产儿应根据其体重及喂养的情况，控制其输液的量和速度。

（四）营养与饮食护理：合理喂养，提倡母乳喂养，对于无法进食的早产儿给予鼻饲，无法从胃肠中给予营养的，应及时给予胃肠外营养，在给予静脉高营养时，应保护早产儿的血管，防止液体外渗，并根据高营养液成分给予避光输液。

（五）药物治疗护理：

1、补充维k1，1mg连用三天，15天后加用维a和维d，早产儿可根据情况适当加量，四周后补充铁及维e和叶酸。

2、对于呼吸暂停的早产儿可给氨茶碱静滴，负荷量5mg/kg，维持量2mg/kg.（六）心理护理：做好心理护理，对早产儿 进行抚触，给予一定的皮肤安慰，向家长讲解早产儿的生理特点，缓解家长焦虑及紧张情绪，使其配合治疗，促进早产儿康复。

第二篇：早产儿个案护理

**医学院第一附属医院

关于早产儿患儿病例

作 者： 王 ** 学 历： 大 专 科 室： 新 生 儿 科 职 称： 护 士 评 阅 人： 邱** 职 称： 护 师 评阅时间：2017/8/20

对一例早产儿患儿的护理体会

王** 前言

早产儿又称未成熟儿。指胎龄大于等于28周至小于37周,体重低于2500克,身长不足47厘米的活产婴。发病率为5%～10%,死亡率约为12.7%～20.8%。足月新生儿在出生时已具有较好的吸允和吞咽功能，早产儿则较差，婴儿胃呈水平位，当开始行走后渐变成垂直位，早产儿胃排空慢，易发生胃潴留，早产儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，呼吸调节功能不完善，易出现呼吸节律不齐，甚至呼吸暂停。早产儿角质层薄嫩，容易破损，故屏障作用差，对外界的刺激的抵抗力弱，易受机械或物理损伤而继发感染，此外，皮肤较足月儿偏碱性，易于细菌或真菌增殖，功能低下，对外界环境适应能力弱，如果护理不当，很容易感染疾病，导致死亡。因此，提高早产儿的生存率、降低病死率是医务工作者面临的一个重要任务。

病情简介

患儿郑丹之女,女,19分钟,体重2000g, 因胎龄35+2周，生后19分钟于8月14 日12:25抱入我科，入科时早产新生儿外观，全身胎脂覆盖，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢末端凉，肢端稍青紫。

体格检查：T：36.2℃，P：142次／分，R：45次／分。早产新生儿外观，神志清楚，精神反应差，全身可见胎脂覆盖，“三凹征”阴性，两肺呼吸音粗、未可闻干湿啰音，心率142次/分，心音有力，率齐，未及明显杂音，腹部平坦，软，脐端无渗血，肠鸣音存在，四肢肌张力正常，原始反射存在，四肢末端凉，肢端稍青紫。APGAR评分：1分钟8分，5分钟10分。患儿无既往史，过敏史。

辅助检查：血细胞分析：白细胞：12.53*10^9/L，血红蛋白165g/l,红细胞分布宽度变异系数15.7%，淋巴细胞计数4.07*10^9/L,单核细胞计数1.13*10^9/L,单核细胞比率9%，肾功能:肌酐43umol/L,二氧化碳：18.2mmol/L,凝血功能：AT3 42.8%，PT14.9，PT-INR1.28，纤维蛋白原11.8g/l,APTT89s,D-二聚体1.59mg/L；肝功能：谷草转氨酶48/ul,总胆红素34.9umol/l,总蛋白50.4g/l,白蛋白34.2g/l,γ-谷氨酰转肽酶244u/l，磷酸肌酸激酶197u/l，乳酸脱氢酶688u/l，α-羟丁酸脱氢酶529u/l;PCT 0.11ng/l；

危急值：8月14号15:38分检验科陈菁医师危急值回报，血清CK-MB170u/L,目前予输注复合辅酶营养心肌治疗。

心理、社会状况;由于早产儿一出生来到重症监护室，家属不能陪护，家属会产生焦虑，患儿会哭闹，没有安全感。饮食：早产奶5MLQ3H喂养。主要诊断：1.早产儿 2.心肌损害

护理诊断

1．体温过低：与体温调节功能差有关。

2．营养失调，低于机体需要量：与吸允、消化功能差有关。3．皮肤完整性受损：与患儿皮肤抵抗力差、薄嫩有关 4．有感染的危险：与免疫功能不足有关

5．知识缺乏（家长）：缺乏正确保暖及育儿知识 6．焦虑（家长）：与缺乏疾病相关知识有关

目前的治疗

1．严密监测生命体征变化； 2．入暖箱保暖，防治感染；

3．予输注复合辅酶营养心肌，补液等对症治疗。保持患儿血糖、电解质稳定； 4．其母在产科住院治疗，尚未送入母乳，暂予配方乳喂养，患儿喂养后出现腹胀，予洗胃，生理盐水100ML洗胃，洗出胃内容物约105ML，予禁食，胃肠减压,8月16日患儿无腹胀予停胃肠减压，早产奶5MLQ3H喂养；

5．积极防治并发症，患儿8月16号测得经皮胆红素10.7mg/ldl，予蓝光照射治疗，降胆红素。

预期目标

1． 患儿住院期间维持正常体温。2．患儿住院期间保证营养的摄入 3．患儿住院期间保持皮肤完整不受损。4．患儿住院期间不发生感染。5．患儿住院期间维持呼吸道通畅

6．患儿家长能了解本病的相关知识，焦虑减轻。

护理措施

（一）环境

早产儿与足月儿应分室居住，室内温度应保持在24℃～26℃，晨间护理时，提高到27℃～28℃，相对湿度55％～65％。病室每日紫外线照射1～2次，每次30min.每月空气

培养一次。室内还应配备婴儿培养箱、远红外辐射床、微量输液泵、吸引器和复苏抢救设备。

（二）保暖

尽早置婴儿培养箱保暖，维持体温在36.5℃～37℃。各种操作应集中，并在远红外辐射床保暖下进行，并尽量缩短操作时间。每日测体温6次，注意体温的变化，如发现异常，及时通知医生。

（三）合理喂养

患儿有青紫，可适当延迟喂养时间。喂乳量应根据消化及吸收能力而定，以不发生胃内潴留及呕吐为原则。最好母乳喂养，患儿母亲产科住院，尚未送入母乳，以配方乳。喂养后，患儿宜取右侧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现象发生。每周一、周四测体重一次，并记录，以便分析、调整营养的补充。患儿喂养后出现腹胀，予洗胃，生理盐水100ML洗胃，洗出胃内容物约105ML，予禁食，胃肠减压,8月16日患儿无腹胀予停胃肠减压，早产奶5MLQ3H喂养。

（四）维持有效呼吸

早产儿出生后吸入空气时，若动脉氧气压（Pa02）<50mmHg或经皮氧饱和度（TcS02）<85％以下，为有缺氧症状，应给予氧疗及呼吸支持方式，吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程度及用氧方法而定，使血液中氧含量维持在Pa02在50～80mmHg，或TcS02在90％～95％。若持续吸氧时，吸氧的时间最好不超过3d或在血气监测下用氧，防止氧疗并发症的发生。

（五）补充维生素K1，预防出血症。

（六）预防感染

应加强口腔、皮肤及脐部的护理，患儿脐部未脱落，每日碘伏消毒两次，保持脐部皮肤清洁干燥。脐带脱落后每日沐浴1～2次，每日口腔护理1～2次。制定严密的消毒隔离制度，工作人员接触患儿前后均应洗手，严禁非本室人员人内。如人流量超过正常时，应及时进行空气及有关用品消毒，确保空气及仪器物品洁净，防止交叉感染的发生。

（七）进行蓝光疗法治疗

检查单面蓝光灯管，保证每根灯管蓝光亮度，擦净灯管污迹及灰尘。将箱内温度调至32℃，水箱内注满灭菌用水，注水量以水箱刻度为准，使湿度维持在50%-60%。皮肤暴露面积增大，可增加光疗效果，清洁患儿皮肤，修剪指甲，戴黑色眼罩，用尿布保护会阴。光疗过程中尽量让患儿身体各部位裸露，加强巡视，当患儿身体移至床周边时，及时将患儿移至床中央区以保证光疗效果。每次喂奶后半小时内，给予侧卧位，增加巡视次数，防

止发生窒息。如果患儿有溢奶发生，及时清除玻璃床上的奶液，保持床的透明度。患儿每3小时更换1次尿布，防止尿液及大便溢出污染玻璃床。每4小时测体温1次，有发热及时与医生联系，调低箱内温度。光疗期间不定时喂入少量白开水并记录。

（八）密切观察病情

护理人员应具有高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视，正确喂养，及早发现病情变化及时报告医师，做好抢救准备。

健康指导

（1）合理喂养，按需喂养，注意观察患儿有无发绀、呕吐、腹胀。

（2）教会父母各种照顾技能，阐明各护理措施的重要性。鼓励母乳喂养，讲解母乳喂养的好处，母乳中所含的各种营养物质和氨基酸更加丰富，适合早产儿的营养所需。（3）注意保暖，多晒太阳，预防黄疸。

（4）患儿的衣服易柔软、透气、吸水，宽松舒适，以避免皮肤擦伤，做好皮肤护理，有大小便及时更换尿裤。

（5）建立预防接种卡，按时预防接种，定期健康检查，门诊随诊。

护理评价

1.患儿在住院期间体温在正常范围内 2.患儿现体重为2.46kg 3.未出现感染，皮肤完好无破损 4.患儿自纳奶可，无腹胀及呕吐

体会

通过护理早产患儿，让我更加知道护理人员必须具备高度的责任感，在护理工作中做到认真、细心、耐心。除此之外，还要有严格的消毒隔离制度和更加专业的知识来护理好早产儿，更加要做好保暖、喂养、基础护理等措施，对早产儿的存活起着重要作用。严格消毒隔离，防止交叉感染 早产儿皮肤黏膜屏障功能比较差，体液免疫和细胞免疫系统不成熟，免疫力低下，易发生感染。在护理工作中，防止交叉感染是极为重要的，要加强责任心，在接触患儿前应严格洗手，预防交叉感染，各项护理技术应严格遵守无菌操作规程，做治疗时更加要集中，减少触摸患儿，要保持室内空气新鲜，空气消毒机每日消毒，以及更换暖箱水，每日清洁暖箱1次，用含氯消毒剂，做好出院病人终末消毒，预防院内

感染，谢绝探视，所用衣物、浴巾、床单，奶嘴，包被，奶瓶等每日必须高压灭菌消毒，合理喂养及耐心喂养，吸吮与吞咽不协调极易发生溢奶和呛奶而导致窒息，予鸟巢保护患儿，以免哭闹时脚踢破，必要时予水枕，预防压疮，病室内要保持安静，避免喧哗，尽量减少不良的刺激，调暗灯光或者用暖箱罩遮住暖箱，每三小时按时更换尿布，避免红臀的发生，如有腹泻，及时通知医生，按时执行医嘱，按时测量生命体征，及时留取大小便，做好晨间护理，穿刺不成功，及时寻找高年资的老师，以免破坏血管，和家属做好有效的沟通，做好首问负责制，以免引起纠纷，密切观察患儿的生命体征变化,应注意观察患儿的吸允情况，精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度，防治高血糖、低血糖的反应。

参考文献

1.孔祥永,董建英,池婧涵,等.晚期早产儿中小于胎龄儿的临床特点〔J〕.中国新生儿科杂志,2012,27(1): 28-31 2.马进,田庆.晚期早产儿与足月儿并发症对比分析〔J〕.安徽医药,2012,16(12):1838-1839.3.钱敏,刘艳林,张玲,等.实施喂养管理对晚期早产儿喂 养效果的研究〔J〕.护理管理杂志,2015,15(2):123-124.4.崔焱 儿科护理学.2016.10

第三篇：早产儿的转运及护理

作者：楚阳，刘映辉，陈永梅，李丹莹

【摘要】 目的 探讨早产儿转运途中的护理。方法 通过转运系统将基层 医院 早产儿转运至我院nicu 治疗 , 包括现场处理、途中监护。结果 转运早产儿267例, 258例治愈好转出院, 放弃治疗7例，死亡2例。结论 宫内转运、加强转运途中监护与护理，是降低早产儿病死率、改善预后的重要措施。

【关键词】 早产儿;转运;监护;护理

新生儿转运(neonatal transport nt)是新生儿急救工作的重要一环[1]，我科nicu 2001—2008年共转运危重新生儿549例，其中早产儿267例，占48.6%。为更好地发挥危重新生儿转运系统(nets)的职能，本文将重点探讨早产儿途中监护与护理，从而降低早产儿病死率与致残率。临床资料

1.1 一般资料 转运早产儿267例，其中超低出生体重儿12例，极低出生体重儿23例;生后6h转运的87例，12h转运的58例，24h转运的101例，均于生后3天内转运。

方法

2.1 转运设备及人员 用新生儿转运暖箱、简易呼吸机、监护仪、微量血糖仪、微量输液泵、氧气瓶、自制急救箱(内含婴儿复苏气囊、新生儿喉镜、各种型号的气管导管、各种急救药品、输液器、注射器、头皮针或静脉留置套管针、胶带等)。救护车上配备有吸痰器及备用氧气人员由一名新生儿科专科医师(有多年从事新生儿临床工作经验者)、新生儿科重症监护室专职护士及司机组成一个转运小组,随时待命。转运范围由深圳市政府规定的我院的转运范围。

2.2 转运方法 转运的全程注意预防低体温、低血糖、低氧血症、低血压。

2.2.2 转运途中措施 密切观察患儿病情，监测呼吸、心率、血压等生命体征，暖箱保暖(且未到达目的地前均预先将暖箱预热，箱温根据患儿出生体重、体温、出生时间调整)，静脉输液维持正常血糖，保持呼吸道通畅，适当放宽吸氧指征，大多数采用鼻导管吸氧，必要时予面罩吸氧，部分患儿行气管插管，呼吸机辅助呼吸。插管时对于气管插管套管外部的固定相当牢固, 故无一例在途中发生插管滑脱或发生气漏的。早产儿相对较易发生颅内出血，减少途中颠簸尤其重要：患儿取仰卧位，用安全带固定患儿身体;转运暖箱应与救护车纵轴方向一致，以减少汽车运行时对患儿头部血流的影响;鸟巢式护理增加患儿的安全感并减少震动;加强急救车辆的减震功能;在急救车辆上安装轨道固定转运温箱。到达前随时与nicu病房联系，做好相应的准备。

2.2.3 转运后 到达目的地后直接进入nicu，监护呼吸、心率、血压等各项生命体征，监测血糖，值班医师据病情及时采取积极有效地治疗措施。转运人员做好转运记录，总结 本例转运工作。

第四篇：新生儿期低体重儿、早产儿及多胎儿护理常规

新生儿期低体重儿、早产儿及多胎儿护理常规

【疾病概述】

低体重儿是指出生体重低于2500g的新生儿称为低体重儿。在胎儿阶段，母亲营养不良或疾病因素都可能导致胎儿发育迟缓，导致出生体重过低。低体重儿的特点：皮下脂肪少，保温能力差，呼吸功能和代谢功能都比较弱，特别容易感染疾病，死亡率比体重正常的新生儿要高得多。其智力发展也会受到一定的影响。

多胎儿是指一次怀两个以上胎儿称为多胎儿，多胎妊娠的并发症及胎儿死亡率均较单胎妊娠时明显增加。因为一个以上胎儿同时在母体内发育，胎儿需铁量增多，容易使母亲发生贫血，妊娠高血压综合征及羊水过多的发生率也高。

早产儿（premature infant）又称未成熟儿，是指胎龄未满37周，出生体重在2500g以下的活产新生儿，其出生体重大部分在2500g以下。出生体重2500g以下的统称为低体重儿（low birth weight infant），出生体重低于1500g者称为极低体重儿（very low birth weight infant），出生体重低于1000g则称为超低出生体重儿（extremly low birth weight infant）。【一般护理】

（一）喂养

强调母奶喂养。对吸吮力弱的小儿，可将母亲的奶汁挤在杯中，经胃管喂养。观察小儿腹围、肠鸣音；喂养过程中注意小儿有无发绀；喂养后要头高右侧卧位，观察有无呕吐。逐步增加喂奶次数，观察体重的增长。

（二）体温护理 1.定期测体温，每1~4小时测1次体温，做好记录（每日体温正常应波动在36℃~37℃之间）。

2.室温度保持在24℃~26℃，将新生儿置于预热的远红外线辐射台或箱式暖箱，要给以中性温度（即该环境温度要保持体温恒定，腹壁温度要保持在36.5℃且耗氧量小），在换尿片、床单、包布或衣服时，注意先预热。

（三）预防感染

1.严加管理婴儿的物品，包括监护仪、胶布黏贴、各种插管、衣服、体温计。专人专用，注意消毒。

2.严格洗手，接触患儿前一定用水或手快速消毒液洗手。

3.重视婴儿的皮肤护理，包括保持皮肤的清洁及脐部干洁。重视婴儿的口腔护理，留置胃管和气管插管的患儿，每天至少2次口腔护理。【专科护理】

（一）新生儿期产伤、窒息儿的监测要点

有产伤、窒息史的新生儿应密切观察有无脑水肿、缺血缺氧性脑病的发生，具体注意如下：

1.观察新生儿有无嗜睡、烦躁、尖叫、吸吮无力、拒奶、黄疸等表现。2.观察有无抽搐，特别应注意观察新生儿抽搐的特殊表现。（1）眼球震颤，两眼凝视、斜视、发呆或不停的眨眼。

（2）反复的吸吮动作或咀嚼或面部肌肉抽动，手指反复抓空或握拳。（3）呼吸暂停，呼吸不规则或阵发性青紫。

3.对有产伤、窒息史的新生儿，应定期做视、听觉和神经反射的检查，如给铃声刺激检查听力、吸吮反射、拥抱反射、颈肢反射等。4.护理时应注意减少头部的活动，避免刺激。

（二）维持血糖稳定 1.早期喂养及静脉补糖。

2.TPN静脉维持的婴儿要注意TPN的速度，不能随意变动，需要改动时要遵医嘱。

3.定期监测血糖。【健康教育】

（一）观察新生儿吃奶、精神、面色、呼吸、哭声、皮肤（注意黄疸、硬肿）及大小便性状和次数，并嘱家属如发现异常及时告知负责访视的人员或到医院检查。

（二）每次换尿布或做其他护理时，动作要轻柔迅速，以防小儿受凉。

（三）吃奶后应将小儿头部侧向一边，以免吐奶吸入呼吸道。

（四）注意观察脐部情况。

（五）新生儿满2周及28天时各测1次体重，但要注意保暖。对满月体重增长不足600g及时到医院检查，寻求医护人员的指导。

第五篇：新版护理常规

2013-07修订

目录

一般护理常规

一、呼吸困难护理常规········································（1）

二、咳嗽、咳嗽护理常规·····································（1）

三、咯血护理常规·············································（3）

四、呕吐护理常规·············································（3）

五、呕血护理常规·············································（4）

六、腹胀护理常规·············································（5）

七、昏迷护理常规·············································（5）

八、抽搐护理常规·············································（6）

九、水肿护理常规·············································（6）

十、发热护理常规 ············································（7）

十一、出血护理常规 ········································（8）

十二、糖尿病护理常规·······································（8）

十三、胰岛素治疗护理常规

·······························（10）

十四、糖尿病低血糖护理常规 ·····························（11）

十五、深静脉血栓形成护理常规····························（11）

十六、动脉栓塞护理常规 ··································（12）

十七、胸腔闭式引流护理常规 ····························（13）

十八、肋骨骨折护理常规 ·································（14）

十九、气胸护理常规 ·······································（14）

二十、持续膀胱冲洗 ·······································（15）

2013-07修订

二

十一、麻醉后护理常规 ································（15）二

十二、肠外营养护理常规 ·····························（16）二

十三、应用心电监护护理常规 ························（16）二

十四、应用简易呼吸器护理常规 ·····················（17）二

十五、应用口咽通气道护理常规 ·····················（17）

二十六、高血压病的护理常规····························（18）

手外科护理常规

一、手外伤护理常规 ·····································（19）

二、复合游离组织组合移植手再造护理常规

·········（19）

三、臂丛神经损伤疾病护理

··························（20）

四、肌腱损伤的护理 ·····································（21）

五、前臂及手部骨筋膜室综合症的护理 ················（21）

六、上肢神经卡压疾病的护理常规 ·····················（21）

（一）、腕管综合症护理常规 ·····························（21）

（二）、肘管综合症护理常规 ·····························（22）

（三）、胸廓出口综合症护理常规

······················（23）

七、手部骨折的护理常规

·····························（23）

八、手部先天畸形的护理

·····························（24）

九、断肢再植的护理常规

·····························（25）

十、皮瓣移植术后护理常规 ·····························（26）

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指护理常规

····················································（28）

2013-07修订

十二、负压封闭引流术的护理 ·····························（29）

骨科护理常规 一、一般护理常规 ········································（30）(一)一般护理常规············································（20）(二)骨科手术前护理常规 ··································（20）(三)骨科手术后护理常规 ··································（21）

二、检查或治疗护理常规 ································（21）(一)牵引术护理常规 ·······································（21）(二)石膏绷带固定术护理常规 ·······························（22）

三、常见疾病护理常规 ·······································（22）(一)四肢骨折护理常规 ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓损伤护理常规 ·························（23）(三)骨关节手术护理常规······································（24）(四)颈椎手术护理常规 ······································（24）(五)下腰椎手术护理常规······································（25）(六)骨盆骨折护理常规 ·····································（25）(七)关节脱位护理常规 ·····································（26）(八)骨关节感染护理常规 ····································（27）(九)骨肿瘤护理常规 ······································（27）

烧伤护理常规

一、烧伤护理常规

···········································（38）

二、烧伤急救护理常规··· ···································（39）

三、大面积烧伤护理常规 ·······························（39）

四、大面积烧伤护理常规··································（40）

五、化学灼伤急救护理常规·······························（41）

2013-07修订

六、吸入性损伤护理常规··································（41）

七、电击伤护理常规 ······································（42）

八、烧伤病人创面护理常规 ······························（43）

九、烧伤后并发应激性溃疡综合征护理常规 ···········（44）

十、早期切削痂手术护理常规 ···························（45）

十一、植皮手术护理常规（烧伤··························（45）

十二、特殊部位烧伤护理常规·····························（46）

十三、使用翻身床护理常规································（47）

十四、烧伤病人饮食护理常规·····························（47）

十五、整形外科一般护理常规 ····························（48）

十六、植皮手术护理常规 ·································（49）

十七、出院指导·············································（51）

重症病人监测与护理常规

一、中心静脉压护理常规 ································（19）

二、气管切开护理常规 ··································（21）

三、气管切插管护理常规··································（21）

四、应用呼吸机护理常规··································（22）

五、有创动脉血压监测护理常规 ······················（24）

六、应用除颤仪护理常规································（25）

七、应用输液泵护理常规 ··························（19）

八、糖尿病酮症酸中毒护理常规 ·······················

九、肠内营养护理常规

神经系统疾病护理常规 一、一般护理常规·······································（22）

2013-07修订

二、脑梗死护理常规·····································（23）

三、脑出血患者的护理常规 ····························（23）

四、癫痫护理常规 ·····································（24）

神经外科护理常规 一、一般护理常规 ·····································（25）

二、脑室、蛛网膜下隙引流护理常规·················（26）

三、颅内压增高护理常规·······························（26）

四、颅脑损伤护理常规··································（27）

普通外科护理常规 一、一般护理常规 ········································（29）

二、胃肠减压护理常规····································（29）

三、“T”管引流护理常规·································（30）

四、腹腔引流护理常规 ·································（30）

五、急性腹膜炎护理常规·································（31）

六、腹部损伤护理常规 ·································（31）

七、急性阑尾炎护理常规·································（32）

八、肠梗阻护理常规 ····································（32）

九、肾损伤护理常规 ····································（33）

急诊抢救护理常规

一、心脏骤停抢救护理常规 ····························（19）

二、过敏性休克抢救护理常规···························（20）

三、急性呼吸衰竭抢救护理常规························（20）

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四、重度哮喘抢救护理常规 ····························（20）

五、急性心肌梗死抢救护理常规························（21）

六、急性心力衰竭抢救护理常规························（21）

七、多发伤抢救护理常规 ·······························（22）

八、中暑抢救护理常规 ·································（23）

九、溺水抢救护理常规 ·································（23）

十、电击伤抢救护理常规·································（23）

十一、有机磷中毒抢救护理常规 ························（24）

十二、一氧化碳中毒抢救护理常规 ······················（24）

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一般护理常规

一、呼吸困难护理常规

1．评估呼吸困难的程度、症状和体征，评估诱因、伴随症状及用药情况。2．休息和活动指导 静息下的呼吸困难可采取半卧位或端坐位或上半身前倾姿势；活动时出现的呼吸困难，活动量以病人不感到疲劳、不加重症状为宜。

3．根据动脉血气分析、呼吸困难的严重程度，进行合理给氧。

(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留倾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：给氧浓度：低浓度（＜35％）持续氧疗（一般低流量1～2 L/min）。给氧方法：鼻导管、鼻塞和文丘里面罩。

(2)无二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）］：①给氧浓度：较高浓度（＞35％）氧疗。②给氧方法：简单面罩、高浓度吸氧面罩。

(3)机械通气给氧：使用无创呼吸机，根据动脉血气分析和血氧饱和度结果给氧，维持末梢血氧饱和度≥90％；建立人工气道，行有创机械通气给氧。

4．促进有效排痰，保持呼吸道通畅。

5．指导呼吸功能锻炼，如缓慢深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸及有氧锻炼。

二、咳嗽、咳嗽护理常规

1.评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。2.促进有效排痰，常用胸部物理疗法：

（1）深呼吸和有效咳嗽，指导病人掌握有效咳嗽的正确方法: ① 病人尽可能采取坐位，先进行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒；然后缩唇（撅嘴）缓慢地通过口腔将肺内气体呼出。

② 再深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助痰液咳出。

③ 对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧或用胸带固定伤口，必要时遵医嘱使用止痛剂。（2）雾化吸入和湿化。

（3）有效拍背：病人坐位或侧卧位；操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量；从肺底自下向上，由外向内，叩击胸壁，震动气道；叩击力量适中，234 56789

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人进食中餐，防止发生低血糖。

11.加强健康教育及心理疏导．重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救方法。

十四、糖尿病低血糖护理常规

1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L为低血糖。当发现有低血糖症状和体征时．有条件的应立即进行血糖检测来确认低血糖的诊断．防止病人跌倒、摔伤。

2.当发现有低血糖检测结果而缺乏低血糖症状时要重复血糖的检测 3.判断意识 意识障碍者，给予50％葡萄糖溶液20ml静脉推注、保持气道通畅．配合医生抢救；意识清楚者给予15 g的葡萄糖或其他无脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(视不同商品标识而定、或100 ml苹果汁、橙汁、可乐，或两大块方糖，一大汤勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脱脂牛奶等。

4.观察低血糖症状缓解情况，于10～15分钟后复测血糖以评估治疗效果，如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上治疗，直至病人血糖正常、症状缓解．必要时静脉注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。

5.服用阿卡波糖的病人．出现低血糖时，需要服用葡萄糖而不是糕点等其他碳水化合物纠正低血糖。

6.低血糖症状缓解后给病人适量进食碳水化合物，如一片面包或两块饼干。7.病人病情稳定后，与病一起分析低血糖原因并进行低自我理教育。

十五、深静脉血栓形成护理常规

1.急性期患者应卧床10-14天，头低脚高位，患肢高于心脏平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防血栓脱落导致肺栓塞。应床上大、小便。

2.观察患肢皮温及周径变化、患肢动脉搏动。疼痛剧烈者可能给予止痛剂。3.戒烟；饮食上清淡少盐，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滞度的食物，每日饮水1500ml左右。

4.抗凝治疗期间，观察有无出血倾向。指导患者如果发现口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及时告知医护人员；随时注意神志及瞳孔变化，警惕脑出血倾向，发现异常报告医生并及时处理。

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处60～100cm；标明管道名称穿刺日期时间胸腔引流管长度及标记引流瓶液体刻度标记及使用时间。

3.保持引流管通畅，置管后24小时内每小时挤压引流管一次及以上；防止管道折叠和扭曲，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处敷料清洁干燥，有渗液或渗血后及时更换。

4.观察引流液的性质颜色量及气体排出等情况，及时发现活动性出血气胸乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管，应分别观察和记录。

5.观察长管中水柱随呼吸上下波动情况，水柱波动的范围是4～6cm；观察患者生命体征及有无皮下气肿引流口有无分泌物或红肿等情况。

6.更换引流瓶留取引流液标本等操作时严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管以防止空气进入。如引流管连接处脱落 ,立即夹闭引流管，更换引流装置；若引流管从胸腔脱落，立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤，用油纱布封闭伤口，再协助医生做 进一步处理。

7.拔管指征 生命体征平稳；观察无气体逸出，24小时引流液呈血清样，总量小于50ml,脓液小于10ml；x线显示患侧肺扩张良好；符合以上条件者即可拔管。

8.指导患者进行拔管前呼吸训练：即先深吸一口气后屏住约20秒，能达到要求后方可拔管。拔管后安排患者合适体位，以健侧体位为宜，不宜立即下床活动。24小时密切观察患者有无胸闷，呼吸困难，气胸，皮下气肿，局部有无渗血渗液等，发现异常情况及时报告医生处理。

十八、肋骨骨折护理常规

1.监测生命体征变化，观察有无反常呼吸，内出血，血痰，皮下气肿等情况出现。

2.选择大小合适的胸带进行胸廓外固定，多根多处肋骨骨折的患者，出现反常呼吸，用厚棉垫加压包扎固定。

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二十、持续膀胱冲洗

1.妥善固定引流管，避免导管扭曲受压反折，保持引流装置通畅。2.严密观察冲洗引流液的颜色量及性状，根据冲洗引流液的量及颜色调节冲洗的速度；冲洗时，注意观察患者的反应，引流液出量必须多余引流液入量。3.如出现导管堵塞引流液滴速减慢甚至停止或患者感到膀胱憋胀不适等情况，应立即停止冲洗，通知医生处理。

4.定期更换引流装置并严格无菌操作。

二十一、麻醉后护理常规

1．根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。

2．动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测6～8小时或至生命体征平衡。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。

3．检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。

4.常规吸氧2-4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

5.全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。

6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质饮食，直至过渡至普通饮食。腹部手术须蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。

7.妥善安置种类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。

9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，跳动患者给予适当约束。

二十二、肠外营养护理常规

1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血

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左锁骨下，靠近左肩；C（胸）胸导联任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。

（2）NBP、SPO2不要放在同一个肢体上。（3）根据患者病情正确设置NBP监测间隔时间。

4.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。5.及时处理异常情况：如超出正常报警范围、心律失常等情况。6.正确、及时、客观的记录监测参数。

二十四、应用简易呼吸器护理常规

1.评估患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、有条件时结合血气进行评估。2.简易呼吸器接上氧源，将氧气流量调至10 L以上，将储氧袋充满(如无氧源则将储氧袋卸下)。

3.协助患者去枕平卧位，清除口腔分泌物，取出义齿。

4.一手采用“EC”手法，一手将面罩扣予患者口鼻部，一手挤压简易呼吸器球囊部分。

5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸对抗。

6.观察患者的面色、氧合改善的情况、面罩内是否有雾气及患者神志的改善。

7.简易呼吸器辅助后患者的护理

(1)遵医嘱采取氧疗措施。

(2)观察患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、血气分析的结果。

二十五、应用口咽通气道护理常规

1.评估患者是否有经口吸痰困难、张口困难、舌后坠的现象。

2.选择合适的口咽通气导管(通过测量嘴角到耳朵中部的长度确定）。3.正确置人口咽通气管

(1)手持口咽通气管的末端，将导管置人患者的口咽部。

待插人导管长度的2/3，或凸起部位与患者鼻子平行时，将导管180度旋转，旋转时将舌头往下压，将导管往咽后壁送至咬合处在门齿间即可。胶布固定口咽通气道。

4.可经口咽通气道吸痰、吸氧。

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1.执行骨科一般护理常规.2.抬患肢至高于心脏水平，减轻水肿和疼痛，观察末梢血液循环。3.评估生命体征及患肢情况，正确使用止血带，警惕失血性休克的发生。4.评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。5.术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。

6.患肢保暖，调节室温22～25℃，禁烟酒。

7.并发症的观察预防 观察患肢皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、有无肿胀等，保持伤口清洁、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期进行患肢功能锻炼，防止关节活动障碍及肌肉萎缩，如有异常及时汇报医生。

8.增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。9.生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病情制定锻炼计划，循序渐进。10.出院指导 讲究卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤的清洁。加强营养，坚持手部功能得康复训练。术后6～8周门诊复查。

二、复合游离组织组合移植手再造护理常规

（一）执行手外科护理常规

（二）术前护理 1.皮肤准备

（1）评估供趾区皮肤情况，注意动脉搏动及静脉充盈情况，避免在足部供区血管穿刺、输液。

（2）术前一周，指导患者每日早晚用温水泡洗供区皮肤2次，特别是趾甲、甲缝的污垢要彻底清洗。泡洗后行局部皮肤按摩，以改善皮肤及血管条件，提高 抗感染能力。

（3）足部血管细小的患者，指导其每天爬楼梯训练，充盈局部血管。（4）选用腹股沟区全厚皮片修复的患者，术前会阴部备皮。

2.多块组织组合移植手术时间长，需手术当日清晨留置导尿管，估计术中出血多者应术前备血。

（三）术后护理 1.全身情况的观察

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5.在医生指导下，根据病情制定锻炼计划，循序渐进。

五、前臂及手部骨筋膜室综合症的护理

1.执行手外科护理常规。

2.评估患者受伤史，有无“5P”症状或缺血性肌挛缩呈爪形手。3.术前注意肢体肿胀情况及有无神经受压表现

4.术前出现骨筋膜室综合症早期症状时患肢严禁抬高应于平放，禁止热敷，禁止使用止血药物，遵医嘱应用抗生素及相应的对症治疗。

5.护理人员严禁盲目使用止痛药，必须经医生观察，明确处理意见。6.术后按臂丛或全麻术后护理常规护理执行.7.血供恢复后立即抬高患肢20～300C，稍高于心脏水平，减轻肢体肿胀。8.出血肿胀期过后，早期加强被动功能锻炼，必要时配合物理治疗。

六、上肢神经卡压疾病的护理常规

（一）腕管综合症护理常规

1.术前护理常规

（1）同手外科一般术前护理常规

（2）心理护理告知患者术后恢复时间较长，消除病人手术后立即会有明显效果的误解

（3）指导患者配合肌电图的检查，讲明肌电图的作用 2.术后护理常规

（1）根据麻醉方式给予相应护理常规（2）执行手外科术后护理常规

（3）术后制动的患者要讲明康复训练的过程

（4）密切观察局部引流液的情况，伤口有无肿胀，有无积血，有积血及时清除，防止更严重卡压现象

（5）术后腕中立，石膏托外固定3周，腕部悬吊高于心脏平面。允许手指作伸屈活动防止肌腱粘连，早期配合康复医生神经电刺激，加强邻近关节主动活动

（6）术后需较长时间服用神经营养药物，配合物理治疗。

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①臂丛神经损伤术后肩外展、屈肘功能障碍

②气胸、呼吸困难严重者氧饱和度下降

③乳糜漏及淋巴积液左侧胸廓出口综合有并发乳糜漏的可能，引流液为淡粉色或无色透明，量较多。立即取出负压，改为沙袋压迫切口处

④血肿沙袋压迫切口处

（4）体位：患者取斜坡头高位，早期限制头部的活动

七、手部骨折的护理常规

（一）术前护理常规

1.同手外科一般术前护理常规

2.护理人员应了解手部骨折固定方式有别于大肢体。大多采用克氏针、钢丝，少部分采用钢板

3.告知患者手部骨折术后早期功能锻炼有非常高的要求，手部骨折容易并发血管、肌腱、神经损伤，也容易导致关节僵硬，肌腱粘连

4.手部骨折保守治疗一般采用夹板、石膏、支具等方式进行制动。保守治 疗的患者护理人员首先密切观察有无压迫症状、末梢血运、感觉等，固定是否有过紧或过松的现象

（二）术后护理常规

1.手部骨折一般手术治疗可分为经皮克氏针固定、螺钉固定、切开复位内固定、外固定支架等

2.对于骨折的病人，护理人员应向医生了解骨折的类型、稳定性（关节是否固定）、术后嘱被动活动的范围、活动时间，以及术后放置的体位 3.石膏固定者，按石膏术后护理常规护理

4.禁烟，抬高患肢。肿胀期过后，固定要调整。早期进行非受累肢体邻近关节的功能训练，并且对去除固定后功能训练的计划要告知患者。

5.手部骨折的内固定要求简单有效，不同与大肢体要可靠牢固的打固定，对伴有血管、神经损伤，必须与骨折一并处理。

6.术后肢体放置于手部功能位，有效内固定2～3天后，在医生指导下开始作主被动功能训练。特别对伴有血管、神经损伤的锻炼方法。

7.外露的克氏针要消毒，防止感染。尖锐的克氏针要用胶布缠绕，防止钩

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视，禁止吸烟，防止微血管痉挛。

2.每1～2小时观察再植肢体的皮温、肤色、张力、毛细血管充盈情况（1）皮温：正常应与健侧相似或略高1～20C（2）肤色与张力：颜色应同与健侧红润，皱纹明显、指腹饱满（3）毛细血管充盈时间正常：指压皮肤和甲床后，1～2秒内恢复充盈（4）必要时针刺或小切口放血，观察指（趾）血液循环情况。（5）动态观察伤口渗血情况，并做好记录。

3.患者体位舒适：绝对卧床7～10天，禁止患侧卧位，不能压迫患肢，抬 高患肢略高于心脏20～30CM以利于静脉回流，减轻肢体肿胀，但不能过高，以免影响动脉供血

4.患肢保暖，术后使用可见光照射，灯距约30～40cm，24小时持续，一般2周左右，以促进血液循环。

5.严密观察有无血管痉挛的表现，如有以下情况需及时处理（1）疼痛：定时给予镇静止痛剂（2）呕吐：镇静止吐（3）尿储留：及时导尿

（4）便秘：禁止灌肠，给予开塞露纳肛通便，或口服泻药以保持大便通畅。

6.用药观察，注意观察抗凝药物的不良反应，如：鼻、牙龈、伤口有无出血或皮肤瘀斑等

7.饮食指导：患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、多纤维食物，以促进伤口愈合，防止便秘。

8.预防并发症：加强基础护理，防止褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎，下肢静脉血栓形成等并发症。

9.心理护理：鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。10.功能锻炼：加强健指（趾）关节的伸屈活动，遵循循序渐进的原则。11.出院指导：感觉功能未恢复前，应注意保护患指，以免发生烫伤或冻伤。3个月内避免再植肢体用力过度，定期复查。继续再植肢体功能锻炼，可进行日常生活活动。

十、皮瓣移植术后护理常规

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31C以上属正常

6.用药护理 遵医嘱给药，保持静脉输液通畅。注意观察用药后反应，如输液反应、有无皮疹及凝血障碍等，如有异常，应立即停液并及时通知医生。

7.预防并发症：加强基础护理，防止褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎，下肢静脉血栓形成等并发症

（四）出院指导

1.给予营养丰富易消化的饮食。2.保持皮肤清洁干燥，定时沐浴。3.日常活动注意适量。

4.功能锻炼短期内有麻木感，局部感觉迟钝，应提醒患者加强自我保护，防止烫伤、冻伤及撕裂伤。

5.皮瓣术后2周开始应用弹力敷料包扎或戴弹力护套，以免水肿及瘢痕增生。

6.定期随访检查。o

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指护理常规

（一）执行手外科护理常规(二）术前护理

1.心理护理,了解病人疑虑,有针对性的进行解释说明,以消除顾虑,取得合作.2.供趾选择：

（1）一般选择对侧第二趾，也可以选择同侧第二趾，一般不用拇指。以免影响足的功能

（2）供趾局部皮肤无感染、足癣、严重创伤及疤痕。

（3）避免在足部供侧血管穿刺、输液。

（4）术前一周指导患者每天早晚泡洗供区皮肤2次，彻底清除趾甲及甲缝污垢。

(5）手术部位常规照相，术前半小时瞩患者排空大小便，必要时留置导尿。

（三）术后护理

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2.完善术前各项检查如：心电图、全胸片、CT,血液的检查

3.心理护理。患者大多是难愈合性创面,心理负担重,应多与患者交流沟通,加强宣教,向患者介绍VSD的优点及治疗成功病例,消除患者的紧张心理和恐惧感,解除其思想顾虑,树立战胜疾病的信心,取得患者的积极配合。

4.用物准备。将吸引装置备于患者床旁,检查中心吸引装置压力表,引流管及引流瓶是否完好,并将其连接好,试用中心吸引压力是否正常,物品处于完好备用状态。

三.术后护理

1．患肢护理。术后适当抬高患肢,置于功能位,严密观察患肢肢端血运、感 觉、知觉、皮温及运动情况。

2.保持有效的负压引流。调节压力在125～450mmHg之间，观察维斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有无堵塞及有无大量新鲜血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢复原状,薄膜下有液体积聚,提示负压失效,应给予处理。

3.创面观察护理。术后应注意观察患者生命体征变化;尤其是体温变化,观察创面情况,保持半透膜完好无损,无漏气现象。根据引流液培养及药敏结果,合理选用抗菌药物,遵医嘱予抗感染治疗。

4.引流管护理。注意观察引流管是否通畅,记录引流液的颜色、性质及量。负压吸引瓶应每日更换,在更换引流瓶时,为防止引流液回流到VSD材料内,应用血管钳先夹闭引流管,关闭负压,然后再更换引流瓶。

5.增加营养。鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,促进创面愈合,必要时予营养支持治疗。

6.功能锻炼。从术后即开始根据患者情况,在病情允许的情况下进行主动和被动的肢体活动。患肢进行股四头肌舒缩锻炼,踝关节背伸跖屈锻炼及足趾活动,开始每日3～4次,每次20～30组,并逐渐增加次数。

骨科护理常规 一、一般护理常规

(一)一般护理常规

1．观察生命体征及评估全身情况。2．卧硬板床加软垫。

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(三)骨科手术后护理常规

1．根据麻醉方式选择相应麻醉护理常规。

2．根据手术交接单交接患者，了解术中情况及注意事项。

3．观察生命体征变化情况，每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，直至平稳。平稳后，每日测体温、脉搏3次，连测3天正常后改为每日1次。

4．巡视病房，观察有无伤口渗血及阴道流血情况。保持各种引流管通畅，观察引流液性质、颜色及量。

5．留置尿管者，保持尿管在位通畅，观察尿液的颜色和量，按时更换尿袋；保持会阴清洁，会阴擦洗每日2次。

6．饮食护理，术后禁食6小时，6小时后遵医嘱进食，肛门未排气前避免进含糖、奶、蛋白等易引起肠胀气饮食。增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。

7．术后切H疼痛者，使用止痛剂。如术后镇痛者，观察镇痛效果、镇痛泵有无脱落、局部有无出血、感染迹象，异常情况及时报告麻醉师处理。

二、检查或治疗护理常规

(一)牵引术护理常规

1．讲解牵引目的、注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。2．观察患肢末梢血运。

3．保持牵引和反牵引力量，牵引部位抬高l5～30cm；牵引重锤保持悬空，牵引绳与牵引肢体的长轴呈一直线。

4．牵引针孔处每日以安尔碘消毒2次，无菌纱布覆盖。牵引针孔局部血痂形成保护层可不必去除。

5．观察皮肤牵引局部有无水疱、瘙痒等皮肤过敏；观察颅骨牵引及颌枕牵

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6.增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 术后6～8周复查，摄片复查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐渐负重。术后根据X线片及具体情况决定取内固定。避免跌倒再次受伤。

(二)脊柱骨折和脊髓损伤护理常规

1．绝对卧硬板床，搬动时采用三人或四人搬运法，翻身采用轴j线翻身。2．评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况、估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。观察四肢感觉及各关节活动情况，判断有无脊髓损伤。

4．增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。观察有无腹痛、腹胀，必要时予肛门排气或胃肠减压。

5．鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小时l次，保护骨隆突处；多饮水，预防压疮、肺部和泌尿系统感染。

6．做好排泄管理，保留导尿者，每日会阴擦洗或会阴湿敷2次，定时训练膀胱功能。训练每日定时排便，每日沿结肠方向腹部环形按摩2～3次，必要时予缓泻剂；大便失禁者保护肛周皮肤黏膜。

7．维持正常体温，定期监测，创造舒适环境，高热时通常采用物理降温，体温不升时，则予加盖棉被，调节室温等保暖措施。

8．生命体征平稳后进行功能锻炼，制定腰背肌和直腿抬高锻炼计划，循序渐进。不能主动锻炼者，协助活动各关节，按摩肌肉。

9．出院指导 术后6～8周复查，摄片复查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等练习站立和行走。脊髓损伤者需坚持功能锻炼，协助生活护理，预防各种并发症。

(三)骨关节手术护理常规

1．术前评估肢体活动度。有无全身急、慢性感染。基础疾病及治疗情况。术前一周戒烟。

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肌肉锻炼和双手精细动作。

7．出院指导 术后6～8周复查。下床活动颈托固定至术后3个月。建立行为新规范，避免颈部固定于一种姿势时间过长，保持正确的睡眠姿势，坚持锻炼颈部肌肉，注意颈部保暖。

(五)下腰椎手术护理常规

1．绝对卧硬板床，搬动时采用三人或四人搬运法，翻身采用轴线翻身。2．评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。观察双下肢感觉及活动情况，判断有无脊髓损伤。

4．增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。5．观察和预防术后并发症，了解患者有无腹胀、排尿困难等症状，指导沿结肠方向腹部环形按摩每日2～3次，予以诱导排尿，必要时行保留导尿。

6．鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小时l次，保护骨隆突处；多饮水，多进食蔬菜、水果，预防压疮、便秘、肺部和泌尿系统感染。

7．生命体征平稳后进行功能锻炼，制定腰背肌和直腿抬高锻炼计划，循序渐进。

8．出院指导 术后6～8周复查。下床活动腰围固定至术后2～3个月。建立行为新规范，避免久坐久站，拾物时应屈膝下蹲，采用侧卧位起床法，半年内避免重体力劳动，坚持腰背肌锻炼。

(六)骨盆骨折护理常规

1．绝对卧硬板床，协助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立静脉通道，严密监测患者的生命体征。观察有无休克的发生。3．观察患者有无排尿困难、尿量及色泽；有无腹胀，如有异常及时通知医

生并处理。

4．评估并录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。5．术前教会患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牵引护理。

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2．评估、记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。

4．术后做好药物灌注、冲洗的相关护理。

5．定时更换体位，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多饮水，多食水果、蔬菜，预防压疮、坠积性肺炎和便秘等并发症。

6，增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化禽物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 坚持有计划地功能锻炼，避免患肢过早负重，防止关节损伤及病理性骨折。监测体温变化，注意保暖，预防受凉感冒，遵医嘱使用抗生素。合理营养，促进伤口愈合。术后6～8周门诊复查。

(九)骨肿瘤护理常规

1．术前评估肿瘤状况，指导患者的活动度，必要时绝对卧床。评估、记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。

2．协助做好诊断性检查项目，如穿刺活检及术前介入治疗等，按相应的常规护理。

3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，尤其是截肢患者，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。若伤口渗血多或引流量>200 ml／h，及时汇报医师处理。

4．密切观察化疗／放疗患者的反应，了解其血常规、肝肾功能等。5．定时更换体位，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多饮水，多食水果、蔬菜，预防压疮、坠积性肺炎和便秘等并发症。

6．增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 坚持功能锻炼，防止病理性骨折。加强营养，增加身体抵抗力，注意保暖，监测体温，防止感染。术后6～8周门诊复查。

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4.做好基础护理、生活护理，预防护理病发症。5.做好心理护理，稳定病人情绪，使之配合治疗。6.限制探视，防止交叉感染。

7.做好静脉穿刺，输液护理：注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。

8.康复护理：尽早指导与协助病人进行功能锻炼，减少因瘢痕增生引起的功能障碍。

三、烧伤急救护理常规

1.接到急诊通知，应初步了解病人的性别、年龄、烧伤原因、时间、部位和烧伤程度。如需收治大批病人，应立即向领导汇报，以便组织抢救。

2.一般中小面积烧伤可在急诊室处理，危重病人需先处理严重合并伤，如心跳骤停给予心脏按压，出血者给予止血，骨折者给予固定。

3.呼吸道烧伤病人，伴有喉头水肿、呼吸困难者，应立即作好气管切开的准备。

4.大面积烧伤病人，为防止休克可口服饮料或立即建立静脉通道，必要时进行静脉切开或插管术，按医嘱快速输液，做好详细记录；留置导尿，记录尿量及颜色；同时镇静、止痛，必要时杜冷丁肌肉注射，配血。

5.在病情允许的情况下清洁全身健康皮肤，剃除毛发（部位根据烧伤范围而定）。

6.根据病情准备床单元位（翻身床或普通床），调节室温，准备各种抢救用品及药物。

四、大面积烧伤护理常规

1.严格执行消毒隔离制度。

2.密切观察神志、口渴程度、脉搏、呼吸、血压、每小时尿量及尿液色泽、比重、酸碱度的变化。

3.迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即进行深静脉穿刺插管或作静脉切开，确保输液通畅。

4.熟悉烧伤抗休克的液体疗法，并根据临床表现及时调节速度。5.准确记录出入量，大面积烧伤后应每8小时小结一次，伤后第一个、二

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角膜上皮肿胀，角膜混浊，前房混浊等症状时，应持续用生理盐水冲洗，并按医嘱，给予其他药物治疗（眼睛护理见特殊部位损伤护理中的眼镜护理）

3.严密观察生命体征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改变，及时发现病情变化及继发性脏器损伤。

4.根据不同化学物质灼伤的特点，对症护理。

六、吸入性损伤护理常规

1.严密观察，防止窒息。轻度的呼吸道烧伤，保持鼻腔，口腔清洁，及时清洁口鼻腔内的分泌物；中，重度呼吸道烧伤的病人，需做气管切开术。对未行气管切开术的病人要严格观察其有无呼吸费力，急促，声音嘶哑等一系列呼吸困难的症状。

2.做好气管切开的术后护理（见气管切开护理常规）。

3.做好病人的心理护理，减少恐惧，解释病情，使其能配合治疗。4.鼓励咳嗽，深呼吸及协助翻身，鼓励病人咳嗽和深呼吸，它是治疗呼吸道烧伤的重要措施之一。定时帮助病人改变卧位，左右侧卧，头低足高位，卧翻身床的病人，在翻身俯卧时，用掌心扣拍背部，做体位引流。

5.正确掌握补液量，防止肺水肿，应根据医嘱合理安排液体的输入量，并力求输液速度均匀，尿量没小时维持在20-30毫升即可。若发现病人有粉红色泡沫痰，两肺闻及干、湿罗音以及哮鸣音，并有呼吸困难及缺氧表现，则表示病人有可能发生肺水肿，应进一步控制输液量，适当增加胶体量。

6.减少氧耗量。重度呼吸道烧伤后，即使行气管切开，缺氧情况仍不能完全改善，病人烦躁、躁动，又会增加缺氧，形成恶性循环，这时可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，减少氧耗量。冬眠药物的应用应注意其使用方法及注意点，以防意外。

7.给氧，一般可用鼻导管给氧，每分钟流量3～5升．在整个呼吸道烧伤护理工作中，要注意增加通气量，排除蓄积的二氧化碳．要注意观察缺氧及二氧化碳过多的临床表现，及时处理．

8.使用呼吸机的病人，气囊需4小时放气1次，15分钟后再充气，如气囊有漏气需在严密的气道监护下更换套管，备两只内套管，定时更换清洗消毒。

七、电击伤护理常规

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1.行肢体包扎疗法的病人，应注意包扎肢体肢端的血循环。如出现肢端青紫、发凉、麻木或疼痛，应及时报告医师。

2.注意检查敷料，如有渗液时，应在湿敷料外面再加用无菌敷料或更换外敷料。

3.包扎部位发生臭味，疼痛增剧、高热等，都应通知医师及时检查。4.保持外层敷料清洁，大腿根部包扎敷料应注意勿让大、小便污染。可用油纱或塑料纸保护，两下肢尽量分开，并使肢体抬高以防水肿。

5.夏天要注意防止包扎病人体温升高及中暑，并共给足够液体量。【暴露创面护理】

1.接触创面时应带消毒手套，注意无菌操作，定时翻身，交替暴露胸、背、臀部的创面。

2.保持室温在30～34°C度，湿度50～70%。

3.保持创面干燥。可用红外线照射或用干热风机吹干，有渗液时用无菌吸水敷料或消毒棉签吸干，有霉菌斑可用5%新洁尔灭液擦去，Ⅲ°焦痂创面可用2.5%碘酊涂擦。

4.防止抓摸创面，必要时约束四肢。

5.已结痂的部位勿过度活动，以防痂皮裂开出血。

6.发现痂下积脓时及时剪开清理，并以油布保护剪开的创面。

7.肢体环状烧伤，要注意末梢血循环；躯干环状烧伤应观察呼吸情况，必要时切开减压。

【浸浴护理及功能锻炼】

1.浸浴前做好病人的心理护理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新洁尔灭液消毒，送细菌培养。

3.浸浴水温37～39°C度左右，用1：1000新洁尔灭液或1：5000高锰酸钾溶液浸浴。

4.浸浴时鼓励病人做关节活动，下肢不宜站立，避免出血。

5.浸浴时严密观察病人体温、脉搏、呼吸的变化，有无虚脱表现，如发现应立即停止浸浴。

6.浸浴后应立即吸干，采取包扎或暴露创面。

7.做好说服解释工作，说明功能锻炼的重要性和不锻炼的严重后果。