第一章一般护理常规

第一篇：第一章一般护理常规

贵医白云分院护理常规

一般护理常规

一般护理常规

入出院护理

患者经门诊或急诊进行初步诊断，确定需要住院检查和治疗时，由医师签发住院证，到住院处办理登记手续。

（一）入院护理

入院患者由于职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮助患者转变心态，尽快适应新环境。

1．护士接到通知后，即为新患者准备床位，备齐用物，将铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，需准备好抢救用物与药品，并通知医师。

2．患者入病室后，责任护士应热情迎接患者并护送到指定床位。对患者进行入院评估，测量的体温、脉搏、呼吸、血压描绘在体温单上，并根据病情给予舒适的卧位。

3．通知医师接收患者，必要时协助体格检查。危重患者应安置在重病室或监护病房，积极配合医师做紧急处理，并做好记录。

4．做好各种入院登记，填写住院及护理病历，根据医嘱和护嘱实施治疗和护理。5．做好入院介绍。包括：病房作息时间、探视陪住制度、查房制度、病房环境和生活设施的使用，以及本科主任、主治医师、主管医师、护士长和责任护土等。病重时可简约，待病情平稳时再做详细介绍。

6．对患者进行入院评估，了解患者心理情况、身体情况、生活习惯和需求等，填写入院评估表。

7．帮助患者搞好个人卫生，保持六洁(头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床单位)。

(二)出院护理 患者经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。

1．确认出院日期，撤销病区的各种标识和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内竖写出院时间，整理出院病历后，送出院处结帐。贵医白云分院护理常规

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2．家属结清帐目，将出院通知单交病房护士确认后患者方可出院。

3．护土应指导患者出院后注意事项、服药、饮食、功能锻炼及复诊时间等，并诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工作。

4．协助患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥，护送患者出病室。并做好出院登记。

5．出院病床单位进行终未处理，处理毕，铺好备用床。

6．自动出院者，应请患者或家属在病历上签字，医师确认后，家属为患者办理出院手续；护士接到出院通知单后，终止一切治疗和护理。贵医白云分院护理常规

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等级护理

患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同等级的护理。

（一）特级护理

指征：

1．患者病情危重，需要随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植以及某些严重的内科疾患等。

护理：

1．设立护理组，护士与床位按比例安排，每日早、中、夜三班，24小时严密观察病情变化，并班班交接。

2．稳定患者情绪，安置患者于重症抢救室，监护室或单人病房，室内温湿度要适宜。

3．进行生命体征等监测并做好记录。

4．准备抢救仪器、器械和抢救药物，用物定期更换和消毒，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。

5．及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

6．按常规落实各项护理措施，保证各种管路畅通，详细记录引流量及色泽等情况，严守无菌操作，积极预防感染。

7．制定重点护理内容，用特护记录单，详细记录患者的病情变化。

8．了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行健康指导。9．做好基础护理和生活护理：保持“六洁”。(二)I级护理

指征：

病情重，生活不能自理者；自己能活动但病情随时有变化者；病情允许活动，但因年老体弱生活不能完全自理或随时有发生意外的可能者。

护理：

1．随时观察病情变化，根据病情及医嘱，监测相关指标。正确落实各项治疗护理措施，详细填写护理记录。贵医白云分院护理常规

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2．预防各种并发症。

3．做好晨晚间护理，保持床单位清洁、平整、无异味。4．生活上给予周密照顾，满足患者的各种需要。5，认真做好心理护理及健康指导。(三)Ⅱ级护理

指征：

疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者，或因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项生活护理者。

护理：

1．定时观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。2．根据病情在床上、床边或楼道进行适度活动。3．协助患者做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等。4．针对不同疾病，做好健康指导。(四)Ⅲ级护理 指征：

病情稳定的恢复期患者；完全能生活自理者。护理：

1．注意观察病情变化，掌握患者思想状况，指导患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。

2．指导患者遵守医院和病房各项规章制度，下楼活动要注意作息时间，不要影响治疗护理。

3．定期做健康指导。贵医白云分院护理常规

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护理文件书写（按贵州省卫生厅颁发《贵州省护理文件书写规范》）

附：

贵州省护理文件书写规范（试行）

贵州省卫生厅 二OO三年十一月二十四日

护理文件是病历的重要组成部分，是护理过程的原始记录。为了使护理记录书写符合法律、法规的要求，适应护理学科发展的需要，有利于护理质量的提高，特制定本规范。

护理文件主要由体温单、医嘱单（临时医嘱单、长期医嘱单）、长期医嘱执行单、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录、入院评估表、生活护理记录单、健康教育记录单等组成。体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录在病人出院后应随病历保管；入院评估表、生活护理记录单、健康教育记录单三种表格，作为护理质量评估表。

护理文件书写应遵循以下原则：

1.符合卫生部《病历书写基本规范》要求。

2.记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整；字迹工整、清楚，表述准确，简明扼要，重点突出，语句通顺，标点正确。

3.书写过程中出现错字时，本人应当用同色双线划在错字上，不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.实习护士、试用期护士书写的护理文件。应经注册护士审阅、并用红墨水笔修改并签名，注明修改日期，进修护士由接收进修的医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后方可书写护理文件。

5.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写各项护理文件病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩，用红墨水笔。

一、体温单

体温单（附表1）为表格式，用于记录患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院号、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数及其他情况，如入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。

（一）楣栏项目（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等）及日期、手术、分娩后日期等均用 贵医白云分院护理常规

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蓝墨水笔书写。

（二）用蓝墨水笔填写“日期”栏，每页第一日应写月、日，如08月28日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的月份或新的年度开始时，则应填写月、日、或年、月、日。

（三）入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40℃以上相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写，如“转入于八时三十分”。

（四）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天，测量时间原则安排时间为8-16-20；体温在38.5℃以上者（腋温）或体温低于35℃，每4小时测量1次；体温在38.4~37.5℃，每日测量3次，时间安排8-16-20，直至正常。一般患者每天14：00至16：30之间测体温、脉搏、呼吸一次，并询问24小时大便次数。特殊情况护士应根据病情或医嘱定时或及时测量。

（五）体温曲线的绘制

1．体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次体温用蓝线相连。

2．行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连；下一次体温与降温前体温相连。

3．当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予复测后再记录。体温不升划到35℃处（口表或肛表为准）。

4．患者因外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经医师同意并签字，假条贴在体温单背面。

（六）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。

（七）呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔或蓝铅笔书写。

（八）以下项目用蓝墨水笔书写，填写时均不用写单位：

1．大便次数24小时记1次，记录前一天14：00~当天14：00大便次数（或14：30）。如无大便，则以[0]表示；灌肠用[E]表示；1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次；大便失禁或人工肛门用[*]符号表示。贵医白云分院护理常规

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2．血压：每页体温单第一日由管床医师填写血压。

3．摄入液量：按护理常规或医嘱分别将各入量和24小时总摄入液量填入体温单摄入液量相应栏内。4．排出量：按护理常规或医嘱分别将各排出量和24小时总出量填入体温单排出量相应栏内。5．体重：以公斤（kg）计数填入。住院期间应根据病情需要、按疾病常规或遵医嘱测量记录。卧床暂不能测者在体重栏注明“卧床”。

6．填写“住院日数”时，入院日为“1”，连续写至出院；填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。分娩填至第七天。如在14天内行第二次手术时，则将第一次手术日数作为分母，第二次为分子填写。例3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天，填至第14天。7．住院天数由护士填写。

二、医嘱和医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱由经治医师直接写在“临时医嘱单”（附表2）或“长期医嘱单”上（附表3），然后由执行者签名和注明时间。

（一）医嘱一般在上班后二小时内开出，医嘱内容及起始、停止日期由医师书写，医嘱开出后要复查一遍。

（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

（三）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应复诉一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补写医嘱。

（四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱处重叠书写“取消”字样并签上姓名、日期和时间。

（五）护士每班要查对上一班和本班医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。1．长期医嘱：

（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效；

（2）长期备用医嘱（PRN）,必要时用，可重复数次，每次执行后应在临时医嘱单上作记录。2．临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人的姓名和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST）,一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）,仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。贵医白云分院护理常规

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（六）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”（附表2）和“长期医嘱单”（附表3）。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。

1.长期医嘱栏有长期医嘱起始日期、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士处理医嘱的时间和签名。

长期医嘱书写顺序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、体位、饮食、肌肉或皮下注射、静脉注射、静脉输液、口服药物治疗、一般治疗（如换药、保留导尿、膀胱冲洗、专科治疗等），特殊护理（如：测血压、心率、观察）等。

2．临时医嘱栏内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。用于记录一般临时医嘱、临时备用医嘱和长期备用医嘱执行后作记录。

3．长期医嘱执行单（附表4）

（1）长期医嘱执行单作为护士执行长期用药医嘱的原始记录。

（2）长期医嘱执行记录单共包括两部分内容，第一部分是医生开具长期用药的医嘱内容及起始、停止日期及医生的姓名，由护士从医嘱单长期医嘱栏中转抄录入。第二部分是护士执行长期用药医嘱后的签名和执行时间。

（3）长期医嘱执行单的格式各医院可根据本院情况自行设计，如应用计算机进行医嘱系统管理的，也可采用粘贴式表格，但必须包括上述内容。

（七）手术、分娩、转科和重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面沿原线条划红线二条，表示以前的医嘱一律作废，若原医嘱单内有空格，应用蓝笔从左下到右上顶格划斜线划满；在两条红线内用红墨水笔写“术后医嘱”或“转科医嘱”、“重整医嘱”等。长期医嘱记录单写满2页、临时医嘱栏写满3页、长期医嘱执行单写满4页或医嘱调整项目较多时应及时重整医嘱，重整医嘱除写“重整医嘱”外，还应用红墨水笔签上重整、核对人姓名和重整医嘱的日期。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱的起始日期和时间。

（八）药物过敏试验及结果，由医生在医嘱单临时医嘱栏开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红“十”表示，阴性以蓝“一”表示，签具时间为执行时间。药物试验阳性的，病人床头需作医院统一标记。

（九）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医嘱栏内注明时间，即表明全部医嘱已停止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡时间，红钢笔书写。贵医白云分院护理常规

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（十）医嘱单书写要求

1．医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。

2．同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

三、护理记录单

护理记录分为一般护理记录和危重患者护理记录。可根据病情采用一般护理记录或危重患者护理记录进行病人病情护理交班，尽量避免重复书写。

（一）危重患者护理记录（附表5）：是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录单内容包括患者姓名、科别、住院号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果，护士签全名等。记录时间应具体到分钟。

1．适用于危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和需严格观察病情者。2．用蓝墨水笔填写楣栏各项，疾病诊断只填写主要诊断。

3．应当根据医嘱要求和相关专科护理内容，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和病人对治疗后的反应。每班至少记录1次，病情变化及时记录或遵医嘱记录。

4．详细记录入液量名称、方式和实际入液量，包括药物、血、饮食等。详细记录液体出量，大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等均应记录在出量栏内，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，24小时均用蓝墨水笔书写。

5．当天上午7：00至次日上午7：00为24小时出入液量总结时间。24小时出入量由夜班护士在7：00用红墨水笔汇总。填入所划两道红线之间，未满24小时要具体写明时数，如“16小时出入量总结”。

6．应用危重护理记录单的患者，不需再记录一般患者护理记录单，避免重复。但两种护理记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明。

（二）一般患者护理记录（指《护理记录单》见附表6）：是指由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、主要疾病诊断、病情观察情况、护理措施和效果、护士签全名。记录时间具体到分钟。1.一般患者护理记录内容应如实记录病情观察情况、采取措施和实际效果等客观记录。

2．三级、二级护理患者每周至少书写1~2次；病情变化及时记录。贵医白云分院护理常规

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3．病人术前准备情况至少应有一次记录；术后当日至术后第三日应每班记录一次。病情平稳后每周记录1~2次。

4．以上护理记录凡涉及时间均应精确至分钟。

5．应用危重护理记录单的患者，不需再记录一般患者护理记录单。两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明。

四、手术护理记录单

手术护理记录是指巡回护士对手术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录单（附表7）的内容包括患者姓名、住院号、手术日期、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术护理记录的格式各医院可根据情况自行设计和增减项目，但必须包括上述内容。填写要求：

（一）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格（标识）。并将合格的标识贴于手术护理记录单后面。

（二）术中追加的器械、敷料应及时记录。

（三）术中须交接班时，洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误后告诉医生。

（四）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术护理记录单的“特殊情况记录”栏内注明，并由手术医师签名。

（五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术护理记录上签全名。

五、入院评估表

入院评估表（附表8）由各医院根据实际情况自行设计，其设计原则以符合护理程序的框架为准，反映病人入院一般情况，强调对病人生活自理能力等方面评估。

六、生活护理执行记录单

一级护理以上的病人应建生活护理执行记录单（附表9）。此单包括病人的姓名、科室、床位号、住院号、护嘱及起始时间、护理项目、日期、执行者签名、页码。由责任护士对病人的生活自理状况进行全面评估后，开具护嘱，将各项生活护理执行计划具体安排在各班次，指导各辅助护士执行，执行护士处置后签名，组长或护士长有责任对执行情况进行检查。

七、健康教育指导评估表 贵医白云分院护理常规

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健康教育指导评估表包括手术科室用表（附表10）和非手术科室用表（附表11），是护士有计划、有目的对病人进行健康教育、指导和对效果进行评价的原始记录。为避免和减少护理人员本身学识水平对健康教育和指导效果的影响，各专业科室应拟定不同疾病的标准健康教育和指导计划，打印成册，指导护士对病人进行健康教育和康复指导，使病人能从不同的医护人员的健康教育中获得相同的健康教育知识，能主动参与自己的治疗、护理和康复的过程，达到最大程度的自我照顾，解决健康问题，提高自我保障水平和健康水平。

健康教育指导评估表的内容包括两部分：一是宣教的内容，如：外科的入院宣教、术前、术后教育和指导、疾病教育、用药指导、出院康复指导等健康教育项目；二是健康教育效果的评估，根据评估效果决定是否对病人进行再次教育，评估的方式：用A、B、C字母表示，A：表示健康教育或指导病人知晓率达80%以上；B：表示健康教育或指导病人知晓率50-79%，对于缺项进行再教育指导；C：表示健康教育或病人知晓率小于50%，重新进行健康教育和指导。健康教育的内容可根据专科特点进行增减和调整，以适应病人对健康知识的需求。

附表： 1．体温单 2．临时医嘱单 3．长期医嘱单

4．长期医嘱执行单（粘贴式执行单）5．危重患者护理记录 6．一般患者护理记录 7．手术护理记录 8．入院评估表 9．生活护理记录单

10．健康教育评估表（手术病人用）11．健康教育评估表（非手术病人用）贵医白云分院护理常规

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消毒隔离

1．贯彻执行中华人民共和国卫生部颁发的“消毒技术规范”。

2．使用的消毒剂、消毒器械和一次性使用的医疗、卫生用品，要有卫生许可证、生产许可证等。

3．进入人体组织或无菌器官的医疗用品，必须达到灭菌，各种注射穿刺采血器具必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针。使用无菌物品前应检查有效期、有无破损、潮湿。打开无菌包时检查3M胶带及132指示卡是否符合灭菌指标。

4．各类工作人员按规定着工作服、工作帽、工作鞋及口罩。工作服只能在允许的范围内穿着。检查患者或进行各项医护操作前后应洗净双手。可疑污染或接触传染病患者后，应用含氯消毒液泡手1分钟。

5．医院的各类环境空气、物体表面、医护人员手的卫生学标准，必须符合国家有关卫生标准。环境做到每日清洁1—2次，每周彻底消毒1次，每月做细菌培养1-2次；一旦细菌培养数超过规定的标准时，必须采取措施，查找原因，重新消毒后再采样进行细菌培养，直到正常为止。

6．严格执行医院感染管理规范，自觉遵守消毒隔离制度，定期或配合院感专职人员进行医院感染的监测及医院感染监测分析。

7．认真做好出院、死亡患者床单位的终末消毒，床褥日光曝晒或紫外线照射，床头柜、床等用有效消毒液擦洗至清洁后备用。

8．各种消毒物品，如无菌包等必须干燥保存在专柜之中，注明失效日期，严格执行先消毒先使用的原则。

9．对特殊菌种，如铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核菌等感染伤口，按特殊菌种处理，更换敷料及时焚毁。

10．及时填报医院感染表，发生医院感染，暴发流行时，立即通知医院感染管理部门采取必要措施，防止蔓延。同时按规定上报当地防疫站和上级卫生行政部门。

11．隔离病房或隔离病室或床边隔离，按传染病处理原则执行。12．各种物品消毒灭菌方法参考《消毒技术规范》。

13．有计划的防治、杀灭各种有害昆虫，力争做到无鼠、无蚊蝇、无蟑螂、无蚂蚁 贵医白云分院护理常规

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和其他有害昆虫。贵医白云分院护理常规

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高热的护理

发热是机体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。它是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找原因与相关因素，进行治疗与护理。

[评估] 1．体温、脉搏、呼吸、血压及热型和伴随症状。2．体液平衡状况、皮肤弹性和精神状态。[症状护理] 1．卧床休息 有谵妄、意识障碍时应加床挡，注意安全。

2．监测体温 体温在37.5℃-38.4℃间,每日测试体温3次，直到体温正常。体温在38．5℃以上者，每4小时测试体温1次，给予物理降温或遵医嘱给药，30分钟后复测体温，并做好记录。

3．生命体征监测 密切观察生命体征、意识等变化。在患者大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。

4．注意观察患者末梢循环情况 高热而四肢末梢厥冷、发绀等提示病情加重。5．营养支持 提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食。6．基础护理 每日酌情口腔护理1-2次，进食前后漱口。注意皮肤清洁卫生。穿棉质内衣、保持干燥。

7.心理护理 注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。

8．出现抽搐、休克等按相关护理常规。[健康指导] 1．鼓励食用高碳水化合物、低蛋白的饮食，多饮水。2．鼓励穿着宽松、棉质、通风的衣服以利于排汗。3．指导患者了解发热的危险性，预防与处理方法。4．切忌滥用退热药及消炎药。贵医白云分院护理常规

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意识障碍的护理

意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑实质、实质下结构、脑干网状上升激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上常用嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、去皮质意识障碍、闭锁综合征、无动性缄默症等名称来描述。

[评估] 1．发病过程，意识障碍的程度和类型。2．既往史，是否使用过酒精及其他药物。3．是否有呼吸道阻塞，全身皮肤受压情况。

4．注意力、判断力、记忆力、情感表达等精神状态。评估家属的不安与恐惧。

[症状护理] 1．建立并保持呼吸道通畅 取侧卧位头偏向一侧，定时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

2．定时监测生命体征 按医嘱严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反应，动态观察与评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发现变化立即报告医师，按要求记好特别护理记录。

3．适当的肢体活动 定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体良好体位。4．维持水分与电解质的平衡，给予营养支持 记录出人量，必要时给予鼻饲，保证必要的基本热量，但每次鼻饲量不宜超过2ml，速度要慢，防止反流误人气管。

5．维持正常排泄 定时检查患者膀胱有无潴留，按摩下腹部促进排便，保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。

6．眼部护理 预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布。

7．降低颅内压 抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。

8．注意安全 躁动不安者应加床挡，取出义齿、发卡、修剪指甲。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部，预防发生意外伤害。贵医白云分院护理常规

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9．预防肺部感染 定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉，热水袋温度应低于50℃。

10．预防压疮 评估压疮风险程度，使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整。每2-3小时翻身一次，骨突处做定时按摩。

[健康指导] 1．指导患者进行相应的意识恢复训练。2．指导家属生活护理技巧。3．指导家属为患者做肢体功能训练。贵医白云分院护理常规

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瘫痪的护理

肢体因肌力低下而不能运动称为瘫痪。临床表现可分为单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫。瘫痪患者多伴有感觉障碍、大小便困难等。

[评估] 1.瘫痪程度、范围、伴随症状。2．自理能力，瘫痪部位皮肤受压情况。3．有无排尿困难。

4.有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。[症状护理] 1．心理护理 根据不同病期患者的不同心理因人实施，疏导、鼓励患者讲出自己的困难，与患者共同商量解决问题的最佳方法。帮助患者克服对生活失望的情绪，使患者能保持良好的心理，接受各种治疗和护理。

2．生活护理 协助患者完成日常生活活动，以满足患者的基本需要。3．皮肤护理 保持患者的皮肤清洁，定时翻身、按摩、温水擦浴，防止压疮。4．会阴部护理 每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压，尿潴留者，导尿时要严格执行无菌操作，必要时做留置导尿，并鼓励患者多饮水。

5．预防肺部感染护理 协助翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅，冬季要注意保暖。

6．肠胀气及便秘护理 鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。

7．安全护理 瘫痪伴神志不清者，加用床挡，应用热水袋水温不可超过50℃，并加套使用。寒冬季节时采取保暖措施。

8.康复训练 瘫痪肢体要保持肢体良好位置。按摩肢体，协助做被动性锻炼，活动量逐渐增加，运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期做肢体及躯干的功能锻炼，并积极提供方便。

9．给予患者日常生活技能的训练指导。贵医白云分院护理常规

一般护理常规

[健康指导] 1．与患者及家属详细交谈，讲解病情，制定训练方法，以改善运动功能。2．鼓励患者做力所能及的事情，获得自强、自尊的心态。

3．向家属指导按摩、被动运动、护理中的注意事项并教会其操作方法。贵医白云分院护理常规

一般护理常规

抽搐的护理

抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。[评估] 1．意识状态、抽搐范围、持续时间。2．呼吸及生命体征。3．异常心态。[症状护理] 1．密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医师联系。

2．抽搐发作时应有人守护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放人口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床挡，防止坠床。

3．抽搐时减少对患者任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。备好急救用品，如吸引器、张口器、舌钳等。

4．抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静。5．抽搐伴高热、意识障碍者，参照高热、意识障碍者护理。[健康指导] 向患者说明自我防护的方法。贵医白云分院护理常规

一般护理常规

休克的护理

休克是出血、严重创伤、感染、过敏；心脏疾患等原因引起的急性循环功能不全，组织和器官氧合和血液灌注不足、微循环淤滞、普遍性细胞缺氧，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。其病情复杂变化快，护理的关键是通过严密细致的观察及早发现前期症状，及时救治。[评估] 1．意识状态；血压、脉搏、呼吸、体温。2．皮肤面色及末梢循环情况。3．尿量、尿比重、酸碱度的变化。[症状护理] 1．建立和维持呼吸道通畅。及时吸痰，给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。

2．取休克卧位，头躯干抬高15-200，下肢抬高20-300。心源性休克同时伴有心力衰竭的患者取半卧位。

3．建立静脉通道，遵医嘱及时、正确给药。

4．准备好急救药品，包括强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴奋剂等急救器材如：氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。

5．维持体温，注意保暖，减少搬动。意识障碍者按意识障碍常规护理。6．密切监测意识、生命体征，皮肤温度及颜色，尤其是血压、心率、中心静脉压的情况，维持正常血容量。监测水、电解质、酸碱平衡等情况。7．留置导尿的患者，定时记录尿量和尿比重，了解肾功能。8．做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。

9．安慰患者，缓解患者紧张、恐惧的心理，使患者积极配合治疗和护理。贵医白云分院护理常规

一般护理常规

老年病的护理

老年人是指65岁以上的老人，他们所需要的是促进健康和预防疾病，除按其疾病常规护理外在护理中还应注意以下几项内容。

[评估] 1．视力、听力、理解力、记忆力、注意力。2．日常生活能力，肌力及协调能力。

3．饮食、睡眠、排泄方法，活动形态，生活规律及习惯。4．心理状态。[症状护理] 1．安全的护理 老年人易发生意外，如跌倒、误吸、坠床等，了解患者的病史、生活规律及习惯。进餐时尽量采取坐位或半卧位。意识障碍或活动不便应加用床挡，物品应放在易于拿取及安全的位置。

2．饮食护理 根据病情、营养要求兼顾习惯。清淡可口、易于消化，少量多餐，保证每日足够的热量，给予优质蛋白、高维生素、高纤维素和适量的含钙、铁、锌的食物，注意饮食卫生。

3．生活护理

①保持皮肤的清洁，床单位的平整，按摩皮肤促进血液循环； ②注意老年人的排泄情况； ③定时口腔护理。

4．心理护理 尊重老人，建立信赖关系。提供诚恳、热情、周到的护理服务。5．用药的护理 老年患者应用常规剂量时也可能出现副作用，如食欲减退、恶心、腹胀、稀便、发热、皮肤瘙痒、皮疹、颜面肿胀、脉率减慢或增快、心悸、乏力等，出现副作用时，立即报告医师查明后决定是否停药。静脉补液严格控制滴速，心肺功能差者更需注意。贵医白云分院护理常规

一般护理常规

人工气道的护理

(一)气管插管护理 气管插管有经口气管内插管和经鼻气管内插管两种。当患者突然呼吸停止或通气量严重下降，出现缺氧和二氧化碳潴留，甚至不足以维持生命的基本需要时，即可施行气管内插管。

[评估] 1．插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。2．气管插管的位置及气囊的充盈度。3．气囊压力。[一般护理] 1．病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温、湿度适宜。2．定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部护理。

3．保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500—3000ml。4．更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5．拔管前应指导患者做有效的咳嗽训练。

6．拔管后应密切观察病情变化，注意患者呼吸的频率、次数，保持呼吸道通畅。

7．给予患者适当安慰，减轻患者的焦虑和不安。

(二)气管切开护理 气管切开是切开气管上端前壁，插入带有乳胶套囊的气管套管，以解除上呼吸道阻塞所引起的呼吸困难或窒息，清除下呼吸道分泌物的阻塞和进行机械性人工呼吸。

[评估] 1．气管套管是否通畅，分泌物的性质及量。2．气管套管周围皮肤分泌物的量及颜色。3．气囊压力。[症状护理] 1．准备气管切开用物及急救物品。

2．防止套管脱出，气管套管固定牢固，松紧以固定带能伸进一指为宜。3．密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。贵医白云分院护理常规

一般护理常规

4．保持呼吸道湿润通畅，按医嘱给予气道冲洗、雾化吸入。套管口处应覆盖1-2层潮湿无菌纱布。

5．保证气囊的正常压力，定时放气、充气、监测压力。

6．每日气切伤口处消毒、换药，且更换气管切开护理盘，用物如有污染或怀疑有污染应随时更换，并保持清洁干燥。

7．病情平稳后，可遵医嘱酌情试堵管，24-48小时内，患者呼吸正常，可自行排痰，即可拔管。

8．拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，然后再盖以无菌纱布。9．使用呼吸机者按呼吸机护理常规。[一般护理] 1．保持室内空气清新，室内温湿度适宜。每日进行空气消毒。2．取平卧位或半卧位。定期做痰培养，若有感染应及时处理。3．根据痰液多少选择吸痰时机，吸痰要彻底，严格执行无菌技术操作。4．根据病情，鼓励患者进食，告知患者进食不可过急，做好口腔护理。5．备好纸、笔及提示板，以便与患者进行交流。

[健康指导] 1．询问患者自我感受，采用语言或非语言性的方式与患者沟通。

2．长期使用呼吸机的患者指导加强自我呼吸训练，争取早日脱机，早日拔管。贵医白云分院护理常规

一般护理常规

临终护理

临终护理又称终末护理、安息护理。患者进入终末阶段，处于极度衰竭状态，护士应以高度责任心去关爱和护理患者，使患者的身心痛苦减少到最低程度，精神达到最宁静和最安详的状态。

[评估] 1．肌张力、胃肠道的蠕动、循环功能、呼吸功能、意识状态、感觉变化。2．情绪是否在否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期。[症状护理] 1．监测指标 体温、呼吸、心率、血压、意识、瞳孔、皮肤颜色及湿温度等。2．营养支持 遵医嘱给予足够的热量经肠内或肠外摄人。3．环境设施 保证室内空气新鲜，温湿度适宜，定时通风。

4．安全护理 必要时加用床挡，避免坠床。协助生活护理，避免摔伤、烫伤。5．皮肤护理 做好基础护理和重症护理，定时翻身。给予患者舒适体位。6．管路管理 保证各种管路通畅，置管后导管入口部位应定期清洁消毒。7．操作护理 护士做各种操作时应做到准确、熟练、敏捷，减少对患者的搬动、刺激。

8．心理护理

①避免在患者旁谈论病情，避免有引起患者怀疑的动作和谈吐； ②要诚恳地提供周到的护理服务，和患者建立信赖关系；

③要尊重患者的信仰及生活习惯，尽可能满足他们的要求，使他们平静、安详逝去。[健康指导] 1．指导护理技巧 设法解除患者生理上的痛苦，和心理上对死亡的恐惧与不安，帮助患者建立生活的信心，保持人的尊严。

2．做好家属的工作 给予理解、同情及心理支持等各种方式的帮助，促进家属的心理适应，帮助家属和患者共同度过其人生最后阶段。

第二篇：新版护理常规

2013-07修订

目录

一般护理常规

一、呼吸困难护理常规········································（1）

二、咳嗽、咳嗽护理常规·····································（1）

三、咯血护理常规·············································（3）

四、呕吐护理常规·············································（3）

五、呕血护理常规·············································（4）

六、腹胀护理常规·············································（5）

七、昏迷护理常规·············································（5）

八、抽搐护理常规·············································（6）

九、水肿护理常规·············································（6）

十、发热护理常规 ············································（7）

十一、出血护理常规 ········································（8）

十二、糖尿病护理常规·······································（8）

十三、胰岛素治疗护理常规

·······························（10）

十四、糖尿病低血糖护理常规 ·····························（11）

十五、深静脉血栓形成护理常规····························（11）

十六、动脉栓塞护理常规 ··································（12）

十七、胸腔闭式引流护理常规 ····························（13）

十八、肋骨骨折护理常规 ·································（14）

十九、气胸护理常规 ·······································（14）

二十、持续膀胱冲洗 ·······································（15）

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二

十一、麻醉后护理常规 ································（15）二

十二、肠外营养护理常规 ·····························（16）二

十三、应用心电监护护理常规 ························（16）二

十四、应用简易呼吸器护理常规 ·····················（17）二

十五、应用口咽通气道护理常规 ·····················（17）

二十六、高血压病的护理常规····························（18）

手外科护理常规

一、手外伤护理常规 ·····································（19）

二、复合游离组织组合移植手再造护理常规

·········（19）

三、臂丛神经损伤疾病护理

··························（20）

四、肌腱损伤的护理 ·····································（21）

五、前臂及手部骨筋膜室综合症的护理 ················（21）

六、上肢神经卡压疾病的护理常规 ·····················（21）

（一）、腕管综合症护理常规 ·····························（21）

（二）、肘管综合症护理常规 ·····························（22）

（三）、胸廓出口综合症护理常规

······················（23）

七、手部骨折的护理常规

·····························（23）

八、手部先天畸形的护理

·····························（24）

九、断肢再植的护理常规

·····························（25）

十、皮瓣移植术后护理常规 ·····························（26）

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指护理常规

····················································（28）

2013-07修订

十二、负压封闭引流术的护理 ·····························（29）

骨科护理常规 一、一般护理常规 ········································（30）(一)一般护理常规············································（20）(二)骨科手术前护理常规 ··································（20）(三)骨科手术后护理常规 ··································（21）

二、检查或治疗护理常规 ································（21）(一)牵引术护理常规 ·······································（21）(二)石膏绷带固定术护理常规 ·······························（22）

三、常见疾病护理常规 ·······································（22）(一)四肢骨折护理常规 ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓损伤护理常规 ·························（23）(三)骨关节手术护理常规······································（24）(四)颈椎手术护理常规 ······································（24）(五)下腰椎手术护理常规······································（25）(六)骨盆骨折护理常规 ·····································（25）(七)关节脱位护理常规 ·····································（26）(八)骨关节感染护理常规 ····································（27）(九)骨肿瘤护理常规 ······································（27）

烧伤护理常规

一、烧伤护理常规

···········································（38）

二、烧伤急救护理常规··· ···································（39）

三、大面积烧伤护理常规 ·······························（39）

四、大面积烧伤护理常规··································（40）

五、化学灼伤急救护理常规·······························（41）

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六、吸入性损伤护理常规··································（41）

七、电击伤护理常规 ······································（42）

八、烧伤病人创面护理常规 ······························（43）

九、烧伤后并发应激性溃疡综合征护理常规 ···········（44）

十、早期切削痂手术护理常规 ···························（45）

十一、植皮手术护理常规（烧伤··························（45）

十二、特殊部位烧伤护理常规·····························（46）

十三、使用翻身床护理常规································（47）

十四、烧伤病人饮食护理常规·····························（47）

十五、整形外科一般护理常规 ····························（48）

十六、植皮手术护理常规 ·································（49）

十七、出院指导·············································（51）

重症病人监测与护理常规

一、中心静脉压护理常规 ································（19）

二、气管切开护理常规 ··································（21）

三、气管切插管护理常规··································（21）

四、应用呼吸机护理常规··································（22）

五、有创动脉血压监测护理常规 ······················（24）

六、应用除颤仪护理常规································（25）

七、应用输液泵护理常规 ··························（19）

八、糖尿病酮症酸中毒护理常规 ·······················

九、肠内营养护理常规

神经系统疾病护理常规 一、一般护理常规·······································（22）

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二、脑梗死护理常规·····································（23）

三、脑出血患者的护理常规 ····························（23）

四、癫痫护理常规 ·····································（24）

神经外科护理常规 一、一般护理常规 ·····································（25）

二、脑室、蛛网膜下隙引流护理常规·················（26）

三、颅内压增高护理常规·······························（26）

四、颅脑损伤护理常规··································（27）

普通外科护理常规 一、一般护理常规 ········································（29）

二、胃肠减压护理常规····································（29）

三、“T”管引流护理常规·································（30）

四、腹腔引流护理常规 ·································（30）

五、急性腹膜炎护理常规·································（31）

六、腹部损伤护理常规 ·································（31）

七、急性阑尾炎护理常规·································（32）

八、肠梗阻护理常规 ····································（32）

九、肾损伤护理常规 ····································（33）

急诊抢救护理常规

一、心脏骤停抢救护理常规 ····························（19）

二、过敏性休克抢救护理常规···························（20）

三、急性呼吸衰竭抢救护理常规························（20）

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四、重度哮喘抢救护理常规 ····························（20）

五、急性心肌梗死抢救护理常规························（21）

六、急性心力衰竭抢救护理常规························（21）

七、多发伤抢救护理常规 ·······························（22）

八、中暑抢救护理常规 ·································（23）

九、溺水抢救护理常规 ·································（23）

十、电击伤抢救护理常规·································（23）

十一、有机磷中毒抢救护理常规 ························（24）

十二、一氧化碳中毒抢救护理常规 ······················（24）

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一般护理常规

一、呼吸困难护理常规

1．评估呼吸困难的程度、症状和体征，评估诱因、伴随症状及用药情况。2．休息和活动指导 静息下的呼吸困难可采取半卧位或端坐位或上半身前倾姿势；活动时出现的呼吸困难，活动量以病人不感到疲劳、不加重症状为宜。

3．根据动脉血气分析、呼吸困难的严重程度，进行合理给氧。

(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留倾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：给氧浓度：低浓度（＜35％）持续氧疗（一般低流量1～2 L/min）。给氧方法：鼻导管、鼻塞和文丘里面罩。

(2)无二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）］：①给氧浓度：较高浓度（＞35％）氧疗。②给氧方法：简单面罩、高浓度吸氧面罩。

(3)机械通气给氧：使用无创呼吸机，根据动脉血气分析和血氧饱和度结果给氧，维持末梢血氧饱和度≥90％；建立人工气道，行有创机械通气给氧。

4．促进有效排痰，保持呼吸道通畅。

5．指导呼吸功能锻炼，如缓慢深呼吸、缩唇呼吸、腹式呼吸及有氧锻炼。

二、咳嗽、咳嗽护理常规

1.评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。2.促进有效排痰，常用胸部物理疗法：

（1）深呼吸和有效咳嗽，指导病人掌握有效咳嗽的正确方法: ① 病人尽可能采取坐位，先进行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒；然后缩唇（撅嘴）缓慢地通过口腔将肺内气体呼出。

② 再深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助痰液咳出。

③ 对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧或用胸带固定伤口，必要时遵医嘱使用止痛剂。（2）雾化吸入和湿化。

（3）有效拍背：病人坐位或侧卧位；操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量；从肺底自下向上，由外向内，叩击胸壁，震动气道；叩击力量适中，234 56789

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人进食中餐，防止发生低血糖。

11.加强健康教育及心理疏导．重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救方法。

十四、糖尿病低血糖护理常规

1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L为低血糖。当发现有低血糖症状和体征时．有条件的应立即进行血糖检测来确认低血糖的诊断．防止病人跌倒、摔伤。

2.当发现有低血糖检测结果而缺乏低血糖症状时要重复血糖的检测 3.判断意识 意识障碍者，给予50％葡萄糖溶液20ml静脉推注、保持气道通畅．配合医生抢救；意识清楚者给予15 g的葡萄糖或其他无脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(视不同商品标识而定、或100 ml苹果汁、橙汁、可乐，或两大块方糖，一大汤勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脱脂牛奶等。

4.观察低血糖症状缓解情况，于10～15分钟后复测血糖以评估治疗效果，如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上治疗，直至病人血糖正常、症状缓解．必要时静脉注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。

5.服用阿卡波糖的病人．出现低血糖时，需要服用葡萄糖而不是糕点等其他碳水化合物纠正低血糖。

6.低血糖症状缓解后给病人适量进食碳水化合物，如一片面包或两块饼干。7.病人病情稳定后，与病一起分析低血糖原因并进行低自我理教育。

十五、深静脉血栓形成护理常规

1.急性期患者应卧床10-14天，头低脚高位，患肢高于心脏平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防血栓脱落导致肺栓塞。应床上大、小便。

2.观察患肢皮温及周径变化、患肢动脉搏动。疼痛剧烈者可能给予止痛剂。3.戒烟；饮食上清淡少盐，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滞度的食物，每日饮水1500ml左右。

4.抗凝治疗期间，观察有无出血倾向。指导患者如果发现口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及时告知医护人员；随时注意神志及瞳孔变化，警惕脑出血倾向，发现异常报告医生并及时处理。

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处60～100cm；标明管道名称穿刺日期时间胸腔引流管长度及标记引流瓶液体刻度标记及使用时间。

3.保持引流管通畅，置管后24小时内每小时挤压引流管一次及以上；防止管道折叠和扭曲，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺处敷料清洁干燥，有渗液或渗血后及时更换。

4.观察引流液的性质颜色量及气体排出等情况，及时发现活动性出血气胸乳糜胸等并发症。如有两根或以上胸腔引流管，应分别观察和记录。

5.观察长管中水柱随呼吸上下波动情况，水柱波动的范围是4～6cm；观察患者生命体征及有无皮下气肿引流口有无分泌物或红肿等情况。

6.更换引流瓶留取引流液标本等操作时严格执行无菌技术操作，防止逆行感染。搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管以防止空气进入。如引流管连接处脱落 ,立即夹闭引流管，更换引流装置；若引流管从胸腔脱落，立即用双手捏住穿刺处皮肤并进行消毒周围皮肤，用油纱布封闭伤口，再协助医生做 进一步处理。

7.拔管指征 生命体征平稳；观察无气体逸出，24小时引流液呈血清样，总量小于50ml,脓液小于10ml；x线显示患侧肺扩张良好；符合以上条件者即可拔管。

8.指导患者进行拔管前呼吸训练：即先深吸一口气后屏住约20秒，能达到要求后方可拔管。拔管后安排患者合适体位，以健侧体位为宜，不宜立即下床活动。24小时密切观察患者有无胸闷，呼吸困难，气胸，皮下气肿，局部有无渗血渗液等，发现异常情况及时报告医生处理。

十八、肋骨骨折护理常规

1.监测生命体征变化，观察有无反常呼吸，内出血，血痰，皮下气肿等情况出现。

2.选择大小合适的胸带进行胸廓外固定，多根多处肋骨骨折的患者，出现反常呼吸，用厚棉垫加压包扎固定。

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二十、持续膀胱冲洗

1.妥善固定引流管，避免导管扭曲受压反折，保持引流装置通畅。2.严密观察冲洗引流液的颜色量及性状，根据冲洗引流液的量及颜色调节冲洗的速度；冲洗时，注意观察患者的反应，引流液出量必须多余引流液入量。3.如出现导管堵塞引流液滴速减慢甚至停止或患者感到膀胱憋胀不适等情况，应立即停止冲洗，通知医生处理。

4.定期更换引流装置并严格无菌操作。

二十一、麻醉后护理常规

1．根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。

2．动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测6～8小时或至生命体征平衡。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。

3．检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。

4.常规吸氧2-4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

5.全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。

6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质饮食，直至过渡至普通饮食。腹部手术须蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。

7.妥善安置种类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。

9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，跳动患者给予适当约束。

二十二、肠外营养护理常规

1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血

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左锁骨下，靠近左肩；C（胸）胸导联任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。

（2）NBP、SPO2不要放在同一个肢体上。（3）根据患者病情正确设置NBP监测间隔时间。

4.根据患者的个体情况、监测参数的正常范围，正确设定报警限。5.及时处理异常情况：如超出正常报警范围、心律失常等情况。6.正确、及时、客观的记录监测参数。

二十四、应用简易呼吸器护理常规

1.评估患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、有条件时结合血气进行评估。2.简易呼吸器接上氧源，将氧气流量调至10 L以上，将储氧袋充满(如无氧源则将储氧袋卸下)。

3.协助患者去枕平卧位，清除口腔分泌物，取出义齿。

4.一手采用“EC”手法，一手将面罩扣予患者口鼻部，一手挤压简易呼吸器球囊部分。

5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸对抗。

6.观察患者的面色、氧合改善的情况、面罩内是否有雾气及患者神志的改善。

7.简易呼吸器辅助后患者的护理

(1)遵医嘱采取氧疗措施。

(2)观察患者神志、自主呼吸、血氧饱和度、血气分析的结果。

二十五、应用口咽通气道护理常规

1.评估患者是否有经口吸痰困难、张口困难、舌后坠的现象。

2.选择合适的口咽通气导管(通过测量嘴角到耳朵中部的长度确定）。3.正确置人口咽通气管

(1)手持口咽通气管的末端，将导管置人患者的口咽部。

待插人导管长度的2/3，或凸起部位与患者鼻子平行时，将导管180度旋转，旋转时将舌头往下压，将导管往咽后壁送至咬合处在门齿间即可。胶布固定口咽通气道。

4.可经口咽通气道吸痰、吸氧。

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1.执行骨科一般护理常规.2.抬患肢至高于心脏水平，减轻水肿和疼痛，观察末梢血液循环。3.评估生命体征及患肢情况，正确使用止血带，警惕失血性休克的发生。4.评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。5.术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。

6.患肢保暖，调节室温22～25℃，禁烟酒。

7.并发症的观察预防 观察患肢皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、有无肿胀等，保持伤口清洁、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期进行患肢功能锻炼，防止关节活动障碍及肌肉萎缩，如有异常及时汇报医生。

8.增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。9.生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病情制定锻炼计划，循序渐进。10.出院指导 讲究卫生，及时修剪指甲，保持伤口周围皮肤的清洁。加强营养，坚持手部功能得康复训练。术后6～8周门诊复查。

二、复合游离组织组合移植手再造护理常规

（一）执行手外科护理常规

（二）术前护理 1.皮肤准备

（1）评估供趾区皮肤情况，注意动脉搏动及静脉充盈情况，避免在足部供区血管穿刺、输液。

（2）术前一周，指导患者每日早晚用温水泡洗供区皮肤2次，特别是趾甲、甲缝的污垢要彻底清洗。泡洗后行局部皮肤按摩，以改善皮肤及血管条件，提高 抗感染能力。

（3）足部血管细小的患者，指导其每天爬楼梯训练，充盈局部血管。（4）选用腹股沟区全厚皮片修复的患者，术前会阴部备皮。

2.多块组织组合移植手术时间长，需手术当日清晨留置导尿管，估计术中出血多者应术前备血。

（三）术后护理 1.全身情况的观察

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5.在医生指导下，根据病情制定锻炼计划，循序渐进。

五、前臂及手部骨筋膜室综合症的护理

1.执行手外科护理常规。

2.评估患者受伤史，有无“5P”症状或缺血性肌挛缩呈爪形手。3.术前注意肢体肿胀情况及有无神经受压表现

4.术前出现骨筋膜室综合症早期症状时患肢严禁抬高应于平放，禁止热敷，禁止使用止血药物，遵医嘱应用抗生素及相应的对症治疗。

5.护理人员严禁盲目使用止痛药，必须经医生观察，明确处理意见。6.术后按臂丛或全麻术后护理常规护理执行.7.血供恢复后立即抬高患肢20～300C，稍高于心脏水平，减轻肢体肿胀。8.出血肿胀期过后，早期加强被动功能锻炼，必要时配合物理治疗。

六、上肢神经卡压疾病的护理常规

（一）腕管综合症护理常规

1.术前护理常规

（1）同手外科一般术前护理常规

（2）心理护理告知患者术后恢复时间较长，消除病人手术后立即会有明显效果的误解

（3）指导患者配合肌电图的检查，讲明肌电图的作用 2.术后护理常规

（1）根据麻醉方式给予相应护理常规（2）执行手外科术后护理常规

（3）术后制动的患者要讲明康复训练的过程

（4）密切观察局部引流液的情况，伤口有无肿胀，有无积血，有积血及时清除，防止更严重卡压现象

（5）术后腕中立，石膏托外固定3周，腕部悬吊高于心脏平面。允许手指作伸屈活动防止肌腱粘连，早期配合康复医生神经电刺激，加强邻近关节主动活动

（6）术后需较长时间服用神经营养药物，配合物理治疗。

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①臂丛神经损伤术后肩外展、屈肘功能障碍

②气胸、呼吸困难严重者氧饱和度下降

③乳糜漏及淋巴积液左侧胸廓出口综合有并发乳糜漏的可能，引流液为淡粉色或无色透明，量较多。立即取出负压，改为沙袋压迫切口处

④血肿沙袋压迫切口处

（4）体位：患者取斜坡头高位，早期限制头部的活动

七、手部骨折的护理常规

（一）术前护理常规

1.同手外科一般术前护理常规

2.护理人员应了解手部骨折固定方式有别于大肢体。大多采用克氏针、钢丝，少部分采用钢板

3.告知患者手部骨折术后早期功能锻炼有非常高的要求，手部骨折容易并发血管、肌腱、神经损伤，也容易导致关节僵硬，肌腱粘连

4.手部骨折保守治疗一般采用夹板、石膏、支具等方式进行制动。保守治 疗的患者护理人员首先密切观察有无压迫症状、末梢血运、感觉等，固定是否有过紧或过松的现象

（二）术后护理常规

1.手部骨折一般手术治疗可分为经皮克氏针固定、螺钉固定、切开复位内固定、外固定支架等

2.对于骨折的病人，护理人员应向医生了解骨折的类型、稳定性（关节是否固定）、术后嘱被动活动的范围、活动时间，以及术后放置的体位 3.石膏固定者，按石膏术后护理常规护理

4.禁烟，抬高患肢。肿胀期过后，固定要调整。早期进行非受累肢体邻近关节的功能训练，并且对去除固定后功能训练的计划要告知患者。

5.手部骨折的内固定要求简单有效，不同与大肢体要可靠牢固的打固定，对伴有血管、神经损伤，必须与骨折一并处理。

6.术后肢体放置于手部功能位，有效内固定2～3天后，在医生指导下开始作主被动功能训练。特别对伴有血管、神经损伤的锻炼方法。

7.外露的克氏针要消毒，防止感染。尖锐的克氏针要用胶布缠绕，防止钩

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视，禁止吸烟，防止微血管痉挛。

2.每1～2小时观察再植肢体的皮温、肤色、张力、毛细血管充盈情况（1）皮温：正常应与健侧相似或略高1～20C（2）肤色与张力：颜色应同与健侧红润，皱纹明显、指腹饱满（3）毛细血管充盈时间正常：指压皮肤和甲床后，1～2秒内恢复充盈（4）必要时针刺或小切口放血，观察指（趾）血液循环情况。（5）动态观察伤口渗血情况，并做好记录。

3.患者体位舒适：绝对卧床7～10天，禁止患侧卧位，不能压迫患肢，抬 高患肢略高于心脏20～30CM以利于静脉回流，减轻肢体肿胀，但不能过高，以免影响动脉供血

4.患肢保暖，术后使用可见光照射，灯距约30～40cm，24小时持续，一般2周左右，以促进血液循环。

5.严密观察有无血管痉挛的表现，如有以下情况需及时处理（1）疼痛：定时给予镇静止痛剂（2）呕吐：镇静止吐（3）尿储留：及时导尿

（4）便秘：禁止灌肠，给予开塞露纳肛通便，或口服泻药以保持大便通畅。

6.用药观察，注意观察抗凝药物的不良反应，如：鼻、牙龈、伤口有无出血或皮肤瘀斑等

7.饮食指导：患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、多纤维食物，以促进伤口愈合，防止便秘。

8.预防并发症：加强基础护理，防止褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎，下肢静脉血栓形成等并发症。

9.心理护理：鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。10.功能锻炼：加强健指（趾）关节的伸屈活动，遵循循序渐进的原则。11.出院指导：感觉功能未恢复前，应注意保护患指，以免发生烫伤或冻伤。3个月内避免再植肢体用力过度，定期复查。继续再植肢体功能锻炼，可进行日常生活活动。

十、皮瓣移植术后护理常规

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31C以上属正常

6.用药护理 遵医嘱给药，保持静脉输液通畅。注意观察用药后反应，如输液反应、有无皮疹及凝血障碍等，如有异常，应立即停液并及时通知医生。

7.预防并发症：加强基础护理，防止褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎，下肢静脉血栓形成等并发症

（四）出院指导

1.给予营养丰富易消化的饮食。2.保持皮肤清洁干燥，定时沐浴。3.日常活动注意适量。

4.功能锻炼短期内有麻木感，局部感觉迟钝，应提醒患者加强自我保护，防止烫伤、冻伤及撕裂伤。

5.皮瓣术后2周开始应用弹力敷料包扎或戴弹力护套，以免水肿及瘢痕增生。

6.定期随访检查。o

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指护理常规

（一）执行手外科护理常规(二）术前护理

1.心理护理,了解病人疑虑,有针对性的进行解释说明,以消除顾虑,取得合作.2.供趾选择：

（1）一般选择对侧第二趾，也可以选择同侧第二趾，一般不用拇指。以免影响足的功能

（2）供趾局部皮肤无感染、足癣、严重创伤及疤痕。

（3）避免在足部供侧血管穿刺、输液。

（4）术前一周指导患者每天早晚泡洗供区皮肤2次，彻底清除趾甲及甲缝污垢。

(5）手术部位常规照相，术前半小时瞩患者排空大小便，必要时留置导尿。

（三）术后护理

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2.完善术前各项检查如：心电图、全胸片、CT,血液的检查

3.心理护理。患者大多是难愈合性创面,心理负担重,应多与患者交流沟通,加强宣教,向患者介绍VSD的优点及治疗成功病例,消除患者的紧张心理和恐惧感,解除其思想顾虑,树立战胜疾病的信心,取得患者的积极配合。

4.用物准备。将吸引装置备于患者床旁,检查中心吸引装置压力表,引流管及引流瓶是否完好,并将其连接好,试用中心吸引压力是否正常,物品处于完好备用状态。

三.术后护理

1．患肢护理。术后适当抬高患肢,置于功能位,严密观察患肢肢端血运、感 觉、知觉、皮温及运动情况。

2.保持有效的负压引流。调节压力在125～450mmHg之间，观察维斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有无堵塞及有无大量新鲜血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢复原状,薄膜下有液体积聚,提示负压失效,应给予处理。

3.创面观察护理。术后应注意观察患者生命体征变化;尤其是体温变化,观察创面情况,保持半透膜完好无损,无漏气现象。根据引流液培养及药敏结果,合理选用抗菌药物,遵医嘱予抗感染治疗。

4.引流管护理。注意观察引流管是否通畅,记录引流液的颜色、性质及量。负压吸引瓶应每日更换,在更换引流瓶时,为防止引流液回流到VSD材料内,应用血管钳先夹闭引流管,关闭负压,然后再更换引流瓶。

5.增加营养。鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,促进创面愈合,必要时予营养支持治疗。

6.功能锻炼。从术后即开始根据患者情况,在病情允许的情况下进行主动和被动的肢体活动。患肢进行股四头肌舒缩锻炼,踝关节背伸跖屈锻炼及足趾活动,开始每日3～4次,每次20～30组,并逐渐增加次数。

骨科护理常规 一、一般护理常规

(一)一般护理常规

1．观察生命体征及评估全身情况。2．卧硬板床加软垫。

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(三)骨科手术后护理常规

1．根据麻醉方式选择相应麻醉护理常规。

2．根据手术交接单交接患者，了解术中情况及注意事项。

3．观察生命体征变化情况，每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，直至平稳。平稳后，每日测体温、脉搏3次，连测3天正常后改为每日1次。

4．巡视病房，观察有无伤口渗血及阴道流血情况。保持各种引流管通畅，观察引流液性质、颜色及量。

5．留置尿管者，保持尿管在位通畅，观察尿液的颜色和量，按时更换尿袋；保持会阴清洁，会阴擦洗每日2次。

6．饮食护理，术后禁食6小时，6小时后遵医嘱进食，肛门未排气前避免进含糖、奶、蛋白等易引起肠胀气饮食。增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。

7．术后切H疼痛者，使用止痛剂。如术后镇痛者，观察镇痛效果、镇痛泵有无脱落、局部有无出血、感染迹象，异常情况及时报告麻醉师处理。

二、检查或治疗护理常规

(一)牵引术护理常规

1．讲解牵引目的、注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。2．观察患肢末梢血运。

3．保持牵引和反牵引力量，牵引部位抬高l5～30cm；牵引重锤保持悬空，牵引绳与牵引肢体的长轴呈一直线。

4．牵引针孔处每日以安尔碘消毒2次，无菌纱布覆盖。牵引针孔局部血痂形成保护层可不必去除。

5．观察皮肤牵引局部有无水疱、瘙痒等皮肤过敏；观察颅骨牵引及颌枕牵

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6.增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 术后6～8周复查，摄片复查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐渐负重。术后根据X线片及具体情况决定取内固定。避免跌倒再次受伤。

(二)脊柱骨折和脊髓损伤护理常规

1．绝对卧硬板床，搬动时采用三人或四人搬运法，翻身采用轴j线翻身。2．评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况、估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。观察四肢感觉及各关节活动情况，判断有无脊髓损伤。

4．增加营养摄入，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。观察有无腹痛、腹胀，必要时予肛门排气或胃肠减压。

5．鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小时l次，保护骨隆突处；多饮水，预防压疮、肺部和泌尿系统感染。

6．做好排泄管理，保留导尿者，每日会阴擦洗或会阴湿敷2次，定时训练膀胱功能。训练每日定时排便，每日沿结肠方向腹部环形按摩2～3次，必要时予缓泻剂；大便失禁者保护肛周皮肤黏膜。

7．维持正常体温，定期监测，创造舒适环境，高热时通常采用物理降温，体温不升时，则予加盖棉被，调节室温等保暖措施。

8．生命体征平稳后进行功能锻炼，制定腰背肌和直腿抬高锻炼计划，循序渐进。不能主动锻炼者，协助活动各关节，按摩肌肉。

9．出院指导 术后6～8周复查，摄片复查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等练习站立和行走。脊髓损伤者需坚持功能锻炼，协助生活护理，预防各种并发症。

(三)骨关节手术护理常规

1．术前评估肢体活动度。有无全身急、慢性感染。基础疾病及治疗情况。术前一周戒烟。

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肌肉锻炼和双手精细动作。

7．出院指导 术后6～8周复查。下床活动颈托固定至术后3个月。建立行为新规范，避免颈部固定于一种姿势时间过长，保持正确的睡眠姿势，坚持锻炼颈部肌肉，注意颈部保暖。

(五)下腰椎手术护理常规

1．绝对卧硬板床，搬动时采用三人或四人搬运法，翻身采用轴线翻身。2．评估并记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。观察双下肢感觉及活动情况，判断有无脊髓损伤。

4．增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。5．观察和预防术后并发症，了解患者有无腹胀、排尿困难等症状，指导沿结肠方向腹部环形按摩每日2～3次，予以诱导排尿，必要时行保留导尿。

6．鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小时l次，保护骨隆突处；多饮水，多进食蔬菜、水果，预防压疮、便秘、肺部和泌尿系统感染。

7．生命体征平稳后进行功能锻炼，制定腰背肌和直腿抬高锻炼计划，循序渐进。

8．出院指导 术后6～8周复查。下床活动腰围固定至术后2～3个月。建立行为新规范，避免久坐久站，拾物时应屈膝下蹲，采用侧卧位起床法，半年内避免重体力劳动，坚持腰背肌锻炼。

(六)骨盆骨折护理常规

1．绝对卧硬板床，协助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立静脉通道，严密监测患者的生命体征。观察有无休克的发生。3．观察患者有无排尿困难、尿量及色泽；有无腹胀，如有异常及时通知医

生并处理。

4．评估并录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。5．术前教会患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牵引护理。

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2．评估、记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。

4．术后做好药物灌注、冲洗的相关护理。

5．定时更换体位，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多饮水，多食水果、蔬菜，预防压疮、坠积性肺炎和便秘等并发症。

6，增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化禽物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 坚持有计划地功能锻炼，避免患肢过早负重，防止关节损伤及病理性骨折。监测体温变化，注意保暖，预防受凉感冒，遵医嘱使用抗生素。合理营养，促进伤口愈合。术后6～8周门诊复查。

(九)骨肿瘤护理常规

1．术前评估肿瘤状况，指导患者的活动度，必要时绝对卧床。评估、记录疼痛的部位、程度，长海痛尺评分≥4分，给予药物镇痛。

2．协助做好诊断性检查项目，如穿刺活检及术前介入治疗等，按相应的常规护理。

3．术后监测生命体征。观察并记录伤口敷料渗出情况，尤其是截肢患者，估计渗血量及伤口引流的量、颜色、性状。若伤口渗血多或引流量>200 ml／h，及时汇报医师处理。

4．密切观察化疗／放疗患者的反应，了解其血常规、肝肾功能等。5．定时更换体位，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多饮水，多食水果、蔬菜，预防压疮、坠积性肺炎和便秘等并发症。

6．增加营养摄人，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。7．生命体征平稳后进行功能锻炼，根据病种制定锻炼计划，循序渐进。8．出院指导 坚持功能锻炼，防止病理性骨折。加强营养，增加身体抵抗力，注意保暖，监测体温，防止感染。术后6～8周门诊复查。

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4.做好基础护理、生活护理，预防护理病发症。5.做好心理护理，稳定病人情绪，使之配合治疗。6.限制探视，防止交叉感染。

7.做好静脉穿刺，输液护理：注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。

8.康复护理：尽早指导与协助病人进行功能锻炼，减少因瘢痕增生引起的功能障碍。

三、烧伤急救护理常规

1.接到急诊通知，应初步了解病人的性别、年龄、烧伤原因、时间、部位和烧伤程度。如需收治大批病人，应立即向领导汇报，以便组织抢救。

2.一般中小面积烧伤可在急诊室处理，危重病人需先处理严重合并伤，如心跳骤停给予心脏按压，出血者给予止血，骨折者给予固定。

3.呼吸道烧伤病人，伴有喉头水肿、呼吸困难者，应立即作好气管切开的准备。

4.大面积烧伤病人，为防止休克可口服饮料或立即建立静脉通道，必要时进行静脉切开或插管术，按医嘱快速输液，做好详细记录；留置导尿，记录尿量及颜色；同时镇静、止痛，必要时杜冷丁肌肉注射，配血。

5.在病情允许的情况下清洁全身健康皮肤，剃除毛发（部位根据烧伤范围而定）。

6.根据病情准备床单元位（翻身床或普通床），调节室温，准备各种抢救用品及药物。

四、大面积烧伤护理常规

1.严格执行消毒隔离制度。

2.密切观察神志、口渴程度、脉搏、呼吸、血压、每小时尿量及尿液色泽、比重、酸碱度的变化。

3.迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即进行深静脉穿刺插管或作静脉切开，确保输液通畅。

4.熟悉烧伤抗休克的液体疗法，并根据临床表现及时调节速度。5.准确记录出入量，大面积烧伤后应每8小时小结一次，伤后第一个、二

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角膜上皮肿胀，角膜混浊，前房混浊等症状时，应持续用生理盐水冲洗，并按医嘱，给予其他药物治疗（眼睛护理见特殊部位损伤护理中的眼镜护理）

3.严密观察生命体征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改变，及时发现病情变化及继发性脏器损伤。

4.根据不同化学物质灼伤的特点，对症护理。

六、吸入性损伤护理常规

1.严密观察，防止窒息。轻度的呼吸道烧伤，保持鼻腔，口腔清洁，及时清洁口鼻腔内的分泌物；中，重度呼吸道烧伤的病人，需做气管切开术。对未行气管切开术的病人要严格观察其有无呼吸费力，急促，声音嘶哑等一系列呼吸困难的症状。

2.做好气管切开的术后护理（见气管切开护理常规）。

3.做好病人的心理护理，减少恐惧，解释病情，使其能配合治疗。4.鼓励咳嗽，深呼吸及协助翻身，鼓励病人咳嗽和深呼吸，它是治疗呼吸道烧伤的重要措施之一。定时帮助病人改变卧位，左右侧卧，头低足高位，卧翻身床的病人，在翻身俯卧时，用掌心扣拍背部，做体位引流。

5.正确掌握补液量，防止肺水肿，应根据医嘱合理安排液体的输入量，并力求输液速度均匀，尿量没小时维持在20-30毫升即可。若发现病人有粉红色泡沫痰，两肺闻及干、湿罗音以及哮鸣音，并有呼吸困难及缺氧表现，则表示病人有可能发生肺水肿，应进一步控制输液量，适当增加胶体量。

6.减少氧耗量。重度呼吸道烧伤后，即使行气管切开，缺氧情况仍不能完全改善，病人烦躁、躁动，又会增加缺氧，形成恶性循环，这时可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，减少氧耗量。冬眠药物的应用应注意其使用方法及注意点，以防意外。

7.给氧，一般可用鼻导管给氧，每分钟流量3～5升．在整个呼吸道烧伤护理工作中，要注意增加通气量，排除蓄积的二氧化碳．要注意观察缺氧及二氧化碳过多的临床表现，及时处理．

8.使用呼吸机的病人，气囊需4小时放气1次，15分钟后再充气，如气囊有漏气需在严密的气道监护下更换套管，备两只内套管，定时更换清洗消毒。

七、电击伤护理常规

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1.行肢体包扎疗法的病人，应注意包扎肢体肢端的血循环。如出现肢端青紫、发凉、麻木或疼痛，应及时报告医师。

2.注意检查敷料，如有渗液时，应在湿敷料外面再加用无菌敷料或更换外敷料。

3.包扎部位发生臭味，疼痛增剧、高热等，都应通知医师及时检查。4.保持外层敷料清洁，大腿根部包扎敷料应注意勿让大、小便污染。可用油纱或塑料纸保护，两下肢尽量分开，并使肢体抬高以防水肿。

5.夏天要注意防止包扎病人体温升高及中暑，并共给足够液体量。【暴露创面护理】

1.接触创面时应带消毒手套，注意无菌操作，定时翻身，交替暴露胸、背、臀部的创面。

2.保持室温在30～34°C度，湿度50～70%。

3.保持创面干燥。可用红外线照射或用干热风机吹干，有渗液时用无菌吸水敷料或消毒棉签吸干，有霉菌斑可用5%新洁尔灭液擦去，Ⅲ°焦痂创面可用2.5%碘酊涂擦。

4.防止抓摸创面，必要时约束四肢。

5.已结痂的部位勿过度活动，以防痂皮裂开出血。

6.发现痂下积脓时及时剪开清理，并以油布保护剪开的创面。

7.肢体环状烧伤，要注意末梢血循环；躯干环状烧伤应观察呼吸情况，必要时切开减压。

【浸浴护理及功能锻炼】

1.浸浴前做好病人的心理护理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新洁尔灭液消毒，送细菌培养。

3.浸浴水温37～39°C度左右，用1：1000新洁尔灭液或1：5000高锰酸钾溶液浸浴。

4.浸浴时鼓励病人做关节活动，下肢不宜站立，避免出血。

5.浸浴时严密观察病人体温、脉搏、呼吸的变化，有无虚脱表现，如发现应立即停止浸浴。

6.浸浴后应立即吸干，采取包扎或暴露创面。

7.做好说服解释工作，说明功能锻炼的重要性和不锻炼的严重后果。

第三篇：一般护理常规

一般护理常规

饮食护理

1、做好病人的饮食健康教育。

2、提供舒适的进食环境：为病人创造一个清洁、整齐、安静、空气清新的环境，做好饭前洗手。

3、对进食或限量饮食的病人要讲解其原因，以取得病人的配合，在病人进食时仔细核对，避免差错，以免影响治疗检查及护理。

4、巡视病人：观察病人进食情况，鼓励病人进食。检查治疗饮食、试验饮食的实施和落实情况，并适时地给予督促。随时征求病人对饮食制作的意见，并及时向营养室反映。对家属或访客带来的食物，需经护士检查，查看是否符合治疗护理原则，符合时方可食用。必要时协助加热。

5、协助卧床病人进食，将食物、餐具等放于病人容易取放的位置，护士给予必要的帮助。对不能自行进食的病人，应给予喂食。喂食时应根据病人的进食习惯、进食的次序与方法等耐心喂食。每次喂食量、速度适中，温度适宜，饭和菜、固体和液体应轮流喂食。进流质饮食的病人，可用吸管吸吮。

6、对双目失明或眼睛被遮盖的病人，除遵守上述喂食要求外，还应告知喂食内容以增加进食兴趣，促进消化液的分泌。

7、餐后督促和协助病人饭后洗手、漱口或做口腔护理。

8、餐后根据需要做好护理记录。如进食的种类、量、病人进食时和进食后的反应等，以评价病人的进食是否达到营养需求。

9、对暂需禁食或延迟进食的病人做好交接班。

鼻饲护理

1、灌注食物前，应确定胃管在胃内。连接注射器于胃管末端进行抽吸，见有胃液抽出，再注入少量温开水。

2、缓慢灌注鼻饲液或药液等，条件允许，可24小时进行泵管持续滴注或用肠内营养泵均匀输入。

3、每次鼻饲量不应超过200ml,间隔时间不少于2小时。

4、药片应碾粹、溶解后灌入。

5、鼻饲液温度保持在38-40℃左右，不可过冷过热。

6、若灌入新鲜果汁，应与奶液分别灌入，防止产生凝块。

7、每次抽吸鼻饲液后，应将胃管末端反折。

8、鼻饲完毕后，再次注入少量温开水。

9、长期鼻饲者应定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶管每月更换1次。

10、更换胃管时应于当晚最后一次灌食后拔出，次日晨从另一鼻孔插入胃管。

会阴护理

1、取得病人合作，保护病人隐私。

2、每日消毒会阴部2次（导尿病人），或每日清洗会阴部2次。

3、保持会阴部的清洁，无胶布痕迹、尿渍、血迹。

留置导尿护理

1、向病人及家属解释留置导尿管的目的和护理方法，使其认识到预防泌尿系统感染的重要性。

2、保持引流通畅：引流管应妥善固定，避免受压扭曲、堵塞等，造成引流不畅。

3、防止逆行感染：保持尿道口清洁，会阴护理每日1-2次，每日定时更换尿袋，及时倾倒，引流袋低于尿道口50-60cm,根据医嘱记录尿量，每周更换导尿管一次。

4、鼓励病人多饮水，并协助更换卧位，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时应做膀胱冲洗，每周做尿常规检查一次。

5、训练膀胱反射功能：拔管前采取间歇性引流夹管方式，促进膀胱功能恢复。

6、病人离床活动时，导尿管及尿袋应妥善安置。

膀胱冲洗

1、冲洗前，使膀胱排空，然后再冲洗，冲洗液滴数一般为40-60滴／分。待病人有尿意时（或滴入医嘱剂量的溶液后），夹紧冲洗管，打开引流管，将冲洗液全部引流出来。如病情需要，可反复冲洗，引流时，引流袋须低于耻骨联合50-60cm,以使引流彻底，每天可冲洗3-4次。

2、严格无菌操作，防止医源性感染。

3、寒冷环境下，冲洗液应加温至38-40℃，以防冲洗液过冷刺激膀胱。

4、冲洗时，注意观察引流液性状，出现鲜血、导管堵塞或病人感到疼痛不适等情况，应立即停止冲洗，通知医生。

排尿护理

1、注意观察尿液的颜色、尿量、次数、透明度、气味等，发现异常应及时留取尿标本送检并通知医生。

2、尿失禁的病人要加强皮肤护理：保持床单位的清洁干燥，使病人舒适，减轻不适。床上加橡胶单及中单，臀部垫尿布（尿布湿），勤洗勤换，以保持皮肤清洁干燥，会阴部勤清洗2次／日，有条件时睡气垫床，骨突处贴减压贴，以防止压疮得发生。

3、尿潴留的护理：①应查明并解除尿潴留得原因，有针对性地护理，若非尿路梗阻引起者，应积极采取有效措施，帮助病人排尿，以减轻痛苦。②帮助病人取舒适体位，对于不习惯卧床排尿的病人，在病情许可下，可协助病人坐起排尿。③可轻轻按压下腹部，刺激膀胱肌肉收缩以促进排尿。④利用已形成的条件反射，让病人听流水声或用温开水冲洗会阴部，以引起排尿反射。⑤经上述处理无效时，应采用导尿或耻骨联合上膀胱穿刺留置导尿。

4、留置导尿的护理：①防止泌尿系统逆行感染，保持尿道口清洁，用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小时更换一次集尿袋，及时排空集尿袋，集尿袋内尿液不超过2／3。③病情许可时鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。④重视病人的主诉，发现问题及时处理。

排便护理

1、便秘的护理措施

① 指导病人选择合适自身排便的时间，理想的是饭后（早餐后最佳），因此时胃结肠反射最强，每天固定在此时间排便，不随意使用缓泻剂及灌肠等方法。

② 合理安排饮食，多摄入可促进排便的食物和饮料。如多食蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物，餐前提供开水、柠檬汁等热饮料，促进肠蠕动，刺激排便反射，适当提供轻泻食物如梅子汁等促进排便，多饮水，病情许可时每日液体摄入不少于2000ml,适当食用油脂类的食物。

③ 鼓励病人适当运动，按个人需要拟定规律的活动计划并协助病人进行运动。卧床病人可进行床上活动。此外还应指导病人进行增强腹肌和盆底肌肉的运动，以增加肠蠕动和肌张力，促进排便。

④ 提供适当的排便环境，提供病人单独隐蔽的环境及充裕的排便时间。

⑤ 采取适宜的排便姿势，床上使用便盆时，除非有特别禁忌，最好采取坐姿或抬高床头，利用重力作用增加腹内压促进排便。病情允许时让病人下床上厕所排便。对手术病人，在手术前应有计划地训练其在床上使用便器。

⑥ 腹部环形按摩，排便时用手自右沿结肠解剖位置向左环形按摩，可促使结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。指端轻压肛门后端也可促进排便。

⑦ 遵医嘱给予口服缓泻药物，缓泻剂可使粪便中的水分含量增加，刺激肠蠕动，加速肠内容物的运行，而引起导泻的作用。⑧ 使用简易通便剂，常用开塞露、甘油栓等，其作用机制是软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动促进排便。⑨ 以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠。

2、粪便嵌塞病人的护理 ① 早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。

② 必要时先行油类保留灌肠，2-3小时后再做清洁灌肠。③ 进行人工取便，通常在清洁灌肠无效后按医嘱执行。注意动作轻柔，避免损伤直肠粘膜。心脏病、脊髓受损伤者用人工取便易刺激其迷走神经，须特别留意。操作中病人心悸、头昏时须立即停止。

3、腹泻病人的护理措施

① 去除原因，如为肠道感染遵医嘱给予抗生素治疗。

② 卧床休息，减少肠蠕动，注意腹部保暖。对不能自理的病人应及时给予便盆，消除焦虑不安的情绪，使之达到身心充分休息的目的。

③ 膳食调理。鼓励病人饮水，酌情给予清淡的流质饮食或半流质食物，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时可暂禁食。④ 注意补充水电解质，防止水和电解质的紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输液。

⑤ 维持皮肤完整性，特别是婴幼儿、老人、身体虚弱者，每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤。

⑥ 密切观察病情，记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意声明体征变化。如疑为传染病按肠道隔离原则护理。

⑦ 心理支持。因粪便异味及沾污的衣裤、床单、被套、便盆均会给病人带来不适，因此要协助病人清洗沐浴、更换衣裤、床单被套，使病人感到舒适。便盆清洗干净后，置于易取处，方便病人取用。

4、排便失禁病人的护理措施

① 心里护理。排便失禁的病人心情紧张而窘迫，常感到自卑和忧郁，期望得到理解和帮助。护理人员应尊重理解病人，给予心里安慰与支持。帮助树立信心，配合治疗和护理。

② 保护皮肤。床上铺橡胶单和中单或一次性尿布，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤清洁干燥。必要时，肛门周围涂擦软膏以保护皮肤。避免破损感染。注意观察骶尾部皮肤变化，定时按摩受压部位，预防压疮发生。

③ 帮助病人重建控制排便的能力。了解病人排便时间，掌握规律，定时给予便器，促使病人按时自己排便，与医生协调定时应用导泻拴剂或灌肠，以刺激定时排便，教会病人进行肛门括约肌及盆底部肌肉收缩锻炼。指导病人取立、坐或卧位，试做排便动作，先慢慢收缩肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，连续10次，每次锻炼20-30分钟，每日数次。以病人感觉不疲乏为宜。

④ 如无禁忌，保证病人每天摄入足量的液体。

⑤ 保持床单、衣服清洁，室内空气清新，及时更换污湿的衣裤被单，定时开窗通风，除去不良气味。

5、肠胀气病人的护理措施

① 指导病人养成细嚼慢咽的良好饮食习惯。

② 去除引起肠胀气的原因。如勿食产气食物和饮料，积极治疗肠道疾患等。

③ 鼓励病人适当活动。协助病人下床活动如散步，卧床病人可做床上活动或变化体位，以促进肠蠕动，减轻肠胀气。④ 轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法，严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或肛管排气。

记出入量

1、入量：包括每日接受治疗的治疗量（静脉），包括抗生素、胶体、营养等。鼻饲量：所有经口进食物，液体以量杯测量，固体食物以称重方法估计含水量。

2、出量：包括尿量、大便含水量、各种引流量，以及出血量、大汗淋漓的量。

3、计量的量杯必须精确、透明。

4、随时将入量或出量正确记录。每日晨夜班护士记录于体温单前一日上。

记尿量

1、尿量是反应肾功的重要指标之一。

2、一般成人24小时尿量约1000-2000ml，24小时尿量超过2500ml者，为多尿。24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者，为少尿。24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，为无尿或尿闭。

3、正确的记录方法：统计每日07：00至次日06：59的尿量，每日晨夜班护士记录于体温单前一日上。

第四篇：神经内科护理常规

一、神经内科一般护理常规

1、一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，昏迷、呼吸道分泌物增多不易咳出者取平卧位，头偏向一侧。

2、给营养丰富的饮食，多吃新鲜蔬菜及水果，保持排便通畅。轻度吞咽障碍者宜吃半流食，进食要慢以防呛咳。昏迷、吞咽困难者给予鼻饲。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。

3、密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，有无抽搐，如有变化随时通知医生。

4、昏迷、偏瘫、癫痫发作者，加床栏防止坠床。

5、注意加强口腔、皮肤、会阴部的清洁。尿潴留者给予留置导尿，尿管护理一日两次。

6、瘫痪肢体保持功能位置，各个关节防止过伸及外展，可用夹板等扶托。定时进行按摩、被动运动，鼓励主动运动；预防肌肉萎缩、关节挛缩变形。

7、病情危重者做好护理记录，必要时记出入液量。

8、做好心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，积极配合医疗和护理。

9、备好有关的急救器械和药品，并保持完好的备用状态。

10、出院前做好卫生宣教，向患者及家属介绍如何巩固疗效、预防复发等注意事项。

质量标准

1、患者饮食符合要求。

2、皮肤清洁，无压疮。

3、适时完成生活护理与基础护理。

4、患者能掌握功能锻炼的方法。

二、脑梗死的护理常规

1、病情观察：动态评估病人的意识状态、生命体征、肢体活动能力、语言能力。

2、早期康复活动：帮助病人早期进行活动，保持瘫痪肢体各关节的功能位置，并告知病人及家属被动活动和主动活动肢体的方法，以及翻身技巧，帮助病人训练平衡和协调能力。

3、饮食护理：鼓励病人进食低盐低脂易消化饮食，供给充足水分，对于吞咽困难、饮水呛咳的病人，可给予糊状流质或半流质饮食。必要时给予鼻饲流食。

4、心理护理：给予病人心理上的支持和安慰；帮助病人克服自卑和消极心理，鼓励其进行一些力所能及的活动，如洗脸、更衣等；对言语困难的病人可用肢体语言进行交流。

5、出院指导：进低盐低脂健康饮食、戒烟酒，坚持肢体功能锻炼，遵医嘱服用药物，如有头晕，肢体麻木等不适症状及时来院就医。质量标准

1、密切观察患者生命体征及病情变化。

2、保持患者偏瘫肢体功能位，坚持功能锻炼。

3、保证营养摄入，必要时给予鼻饲。

4、保证二便通畅。

5、宣教及时，及时完成生活护理和基础护理。

三、短暂性脑缺血发作的护理常规

1、密切观察患者生命体征及病情的变化。

2、如患者出现腹泻、呕吐、大汗、高热等症状应遵医嘱及时治疗并适量补液，以防血压降低、血液浓缩而诱发脑血栓形成。

3、给予低盐、低脂饮食，生活要有规律、有节制，忌烟、酒及辛辣食物，适当地参加体育锻炼。

4、发作期应避免患者单独活动，以免跌倒。

5、此病发作期大部分患者产生恐惧心理，应给予积极的心理疏导。而另一部分患者因反复发作未产生后遗症而不予重视，应向患者强调此病的危害性。

6、在使用抗凝药物期间，应密切观察有无出血倾向，如有牙龈出血、身体有出血点及青紫斑或消化道出血，应及时报告医生，并给予积极治疗。

7、向患者及家属说明本病有可能发生脑梗塞、脑出血等，应遵医嘱，坚持治疗，不可随意停药或换药，定期复查。

质量标准

1、密切观察患者病情变化。

2、及时完成基础护及生活护理。

3、宣教及时，病人了解病情及相关知识。

4、保持二便通畅。

四、脑出血的护理常规

1、病情监测：动态观察、评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言能力等并及时记录。

2、环境：病人绝对卧床休息，保持周围环境安静，避免或减少各种刺激。头部抬高15-20度，以降低颅内压，尽量减少搬动。

3、保持呼吸道通畅：将头偏向一侧，防止口腔内分泌物误入气管，及时清理呼吸道分泌物，清理无效时，向医生报告并建议行气管切开。

4、定时更换卧位，防止压疮发生，肢体置功能位，关节受压处垫以棉垫，以防压疮和肢体变形。

5、意识障碍或消化道出血者宜禁食24-48小时后放置胃管，再次鼻饲前回抽胃液，若病人出现呃逆、腹部饱胀、咖啡色胃内容物，应立即通知医生，给予胃黏膜保护药、止血、抑酸药。

6、急性脑出血要控制脑水肿，降低颅内压，应遵医嘱定时定量给予脱水剂、降压药，并记录出入液量，防止电解质失衡。

7、如病人的意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，呼吸不规则，血压升高，脉搏缓慢，提示脑疝发生的可能，应尽早抢救。

质量标准

1、密切观察生命体征及病情变化。

2、保持病室安静，减少探视。

3、保持呼吸道及二便通畅。

4、保持肢体功能位，按时更换卧位，防止压疮发生。

5、保证营养摄入，进易消化饮食，必要时鼻饲。

6、宣教及时，及时完成生活护理与基础护理。

五、癫痫病的护理常规

1、一般护理：床单位应配置柔软的床垫、床旁护架、吸氧和吸痰装置，床旁桌备有若干缠有纱布的压舌板或小布卷等；若出现发作先兆应立即卧床休息。

2、癫痫发作时的护理：

（1）病人抽搐发作时，需有专人守护、观察和记录全过程，注意意识状态和瞳孔的变化，以及抽搐的部位、持续时间、间隔时间等。

（2）对强直一阵挛发作者要卧倒，防止跌伤或伤人。

（3）立即解开衣领、衣扣和腰带，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷置于一侧上下臼齿间，以防咬伤舌和面颊部。有义齿者必须取出。

（4）将病人的头部偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物和呕吐物并给予吸氧，以减少呼吸道阻塞和改善缺氧症状。

（5）少数病人在抽搐停止、意识恢复过程中有短时间的兴奋躁动，应防止自伤或伤人。

质量标准

1、密切观察病人，做好保护性措施，防止病人自伤或伤人。

2、保持病室安静，避免或减少各种刺激。

3、需用氧气时注意用氧安全。

4、宣教及时，病人及家属了解病情及相关知识。

六、重症肌无力护理常规

1、严密观察病人病情，做好护理记录，呼吸发生变化时立即通知医生，送监护病房。

2、此种病人易出现误吸和吞咽困难，故要根据病情选择饮食，必要时鼻饲，床头备好吸引器，必要时吸引。

3、病人有气体交换受损易继发呼吸衰竭，应吸氧，备好气管插管用物。

4、对于知识缺乏的患者，给予讲解相关知识。

5、对于语言沟通障碍的患者要给予适合的交流方式。

6、病人出现睑垂，斜视等视觉感知改变时，要保护病人，防止受伤。

7、病人出现运动障碍，自理能力缺陷时，要协助做好生活护理，基础护理。质量标准

1、密切观察病情，记录及时准确。

2、保持病人的呼吸道通畅。

3、及时完成生活护理和基础护理。

4、保持病室清洁、肃静、病人安全舒适。

七、急性脊髓炎病人的护理常规

1、鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食，以促进有足够的尿量和正常的大便排泄。

2、高位脊髓炎吞咽困难患者应选择流食或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物，必要时应放置胃管。

3、出现呼吸困难的患者，鼓励其进行缓慢的腹式呼吸，保持室内空气新鲜。

4、排尿障碍时应行无菌导尿，留置尿管，每4小时开放一次，以训练膀胱机能，并预防尿路感染。

5、勤翻身，拍背，改善肺泡通气量，防止坠积性肺炎。

6、在骶尾部，足跟及骨隆起处放置气圈，保持皮肤干燥、清洁，防止感觉障碍的肢体受损。

7、瘫痪肢体及足应保持功能位，防止肢体痉挛及关节挛缩，在病人足底可以垫木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。

8、经常按摩皮肤及活动瘫痪肢体，防止压疮的发生。

9、注意给病人肢体保暖，但慎用热水袋，如果热水袋时，水温不宜超过50度，以防烫伤。

质量标准：

1、保持皮肤，粘膜完整无破损。

2、保持呼吸道通畅。

3、保持二便通畅。

4、保持肢体关节功能位。

八、骨髓增生异常综合征护理常规

1、严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。

2、贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。

3、给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。注意色、香、味的烹调，促进食欲。

4、观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。

5、病人易产生悲观消极情绪，故护士应深人病房，与病人建立融洽的护患关系，运用沟通的技巧，消除病人的恐惧、紧张情绪。

6、观察用药后的副作用，如出现痤疮、毛发增多，女性病人停经等症状。

7、必要时遵医嘱输血。质量标准：

1、保持病室安静整洁、空气清新。

2、保持病人皮肤、粘膜完整无破损。

3、严密观察病人用药后的反应。

九、再生障碍性贫血的护理常规

1、贫血症状严重或有出血倾向者应严格卧床休息，防止跌倒。

2、给予高蛋白、高维生素易消化饮食，多食新鲜蔬菜、水果，鼓励病人增加营养。

3、注意口腔卫生，重症者每日三次口腔护理，并用漱口液漱口，防止口腔溃疡及出血。

4、病人抵抗力低下，应注意预防呼吸道感染。保持室内空气新鲜，阳光充足，定期消毒，减少探视，避免交叉感染。

5、禁止应用对造血系统有损害的药物，向病人及家属说明坚持用药的重要性，使病人认识到再障治疗的长期性和艰苦性。

6、血红蛋白低于60g/L可输血。注意观察有无输血反应。

7、做好病人的心理护理，帮助病人认识不良心理状态对身体康复不利，多关心、鼓励病人，增加康复的信心，积极配合治疗。

质量标准

1、病室安静，患者卧床休息。

2、保证营养摄入。

3、注意个人卫生，防止感染，保证室内空气新鲜，防止交叉感染。

4、保证用药安全，严格遵医嘱用药。

5、宣教及时，及时完成生活护理和基础护理。

第五篇：普外科护理常规

第四章 外科护理常规

第一节 普外科疾病护理常规

一.普外科疾病一般护理常规

【护理措施】 术前护理

1.执行外科疾病术前护理常规

2.饮食指导 根据病情，知道患者禁食或高蛋白质、高热量、高维生素饮食。3.呼吸道护理 有吸烟嗜好者劝其戒烟，教会患者深呼吸、有效咳嗽的方法。4.胃肠道护理 根据医嘱进行相应的准备。

5.术前一日准备 沐浴，更衣，进行药物过敏试验，备血，术前1天灌。急诊手术患者免于灌肠，睡眠欠佳这根据医嘱应用镇静药物。

6.术日晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高胡女患者月经来潮，及时通知医师，必要时延期手术。

7.去手术前，根据医嘱为患者留置胃管，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床，备好床旁用物，如负压球、引流袋、输液架、吸氧装置、吸引器、心电监护仪、气管切开包等。术后护理

1.执行外科疾病术后护理常规 2.执行各类麻醉后护理常规

3.体位 全麻未清醒者平卧位头偏一侧，清醒后半卧位，床头摇高30 ~45 4.活动 鼓励患者床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐渐增加活动量 5.饮食 根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动恢复后方可进食，指导患者少量多餐，逐步恢复正常饮食。

6.病情观察 检测生命体征；观察切口8有无渗血；妥善固定引流管，保持通畅，记录引流液的颜色、性质和量，按时更换引流袋；正确评估切口疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药。7.并发症预防

1）2）尿潴留 术后早期督促冰协助患者床上排尿，发生尿潴留后采用诱导排尿，如无效给予导尿。

感染 进食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲洗。.健康教育机出院指导 根据患者的健康状况，从饮食、活动、切口、疾病预防、门诊随访等方面给予具体可操作性指导。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M]。北京;人民卫生出版社,2012.[2]陈孝平.外科学（第1版）[M]。北京人民出版社,2005.[3]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M].南京：东南大学出版社,2012.二.普外科危重患者护理常规

【护理措施】

1.为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。根据病情床旁备吸引器、气管切开包、抢救车等抢救药物。2.快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、电解质平衡。

3.病情评估与禁忌处置；密切观察患者的神志、生命体征、24小时出入量、症状和体征。

1)呼吸困难和窒息 甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后48小时内，临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可有颈部肿块、切口渗出鲜血等。护士重视术后患者的主诉的同时，密切观察呼吸、发音和吞咽状况，急躁发现通知医师，配合抢救。应急措施：因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血肿；若呼吸无改善泽需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素；若无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。2)感染性休克 在感染的基础上出现体温>39 或不升，烦躁不安，甚神志淡漠或嗜睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减少。应急措施；首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。3)低血压容量性休克 患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，脉压缩小，尿量减少。应急措施；补充血容量，积极处理原发病，制止出血。4)术后出血 密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量性休克的早期表现。应急措施；少量出血是，更换敷料、加压包扎、使用止血药；大量出血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。5)狡诈性肠梗阻/狡诈性疝 肠梗阻患者若呕吐物或胃肠减压引流液为血性液体，病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激征，腹部局部隆起或有肿块。应急措施：立即汇报医生，做好术前准备。

4．体位 结合病情，一般给予半卧位，利于呼吸和引流；休克患者取休克体位（头和躯干抬高20-30，下床抬高15-20），以增加回心血量；呕吐患者平卧位头偏向一侧，防止误吸。

5.饮食护理 休克、出血、肠梗阻患者禁食、禁饮，静脉补充营养液或鼻饲肠内营养液。低蛋白血症给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等。高热者给予清淡易消化饮食，多吃新鲜的瓜果蔬菜，多饮水，每日饮水量>2000ml。低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物，如香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。

6.安全问题 妥善固定各种管道，保持管道通畅，如胃管、CVC、PICC导管等注意无菌技术操作，严防滑脱和逆行感染。对昏迷、神志不清、烦躁不安的患者，应采用保护性措施，如立床栏、约束带约束等。进行Braden评分，当Braden评分<11分时，应使用气垫床，加强翻身，保持皮肤清洁干燥。

7.用药观察 严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时汇报医生，协助处理。

8.心理护理 加强巡视，多余患者交流沟通，关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，一树立患者战胜疾病的信心。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学（第5版）[M].北京，人民卫生出版社，2012：54-55,248.三．麻醉后患者护理措施

【护理措施】 1.根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与 患者交流，了解患者的定向恢复情况、2.动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。进行疼痛评估。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日一次。

3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度：检查皮肤是否完好，评估四肢的活动度。

4.遵医嘱吸氧2-4L/min,指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5.体位 全麻术后未清醒时平卧位，头偏向一侧；清醒后，若无禁忌，去半卧位；椎管内麻醉术后去枕平卧6小时，若无禁忌，取半卧位。协助患者翻身，活动四肢。6.饮食 根据医嘱给予饮食。

7.妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。

8.病情观察 观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症，如有异常及时处理。

9.保持病房环境安静、舒适，注意患者保暖，拉去两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京；人民卫生出版社。2006;34-41.[2]霍孝蓉，护理常规[M].东南大学出版社，2012.68.四．肠内营养护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑

2.有鼻、咽、食管损伤的危险 3.有误吸的可能

4.潜在并发症：腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞 【护理措施】 1.心理护理 2.鼻饲护理

1）体位 肠内营养输注时，床头抬高30 2）营养管 放置后应经抽吸、X线检查等证实其在消化道内。妥善固定，防止滑脱。给予营养液前后需用生理盐水或温开水20ml冲洗，保持通畅。

3）营养液 注意营养液温度、浓度和速度。滴注时将溶液复温至37℃左右并保温。滴速由慢至快（前15分钟速度缓慢15ml/h）、如无不适逐渐增加。配置营养液的容器须清洁、消毒后使用；营养液当天配置后分装4保存；分装液悬挂输注不超过8小时。

4）妥善固定喂养管，防止鼻、咽、食管损伤；口腔护理2次/日。3.并发症观察及护理

1）腹痛、腹胀、腹泻 观察腹部情况，减慢输注速度，必要时遵医嘱暂停。2）便秘 增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。

3）胃潴留 经胃喂养者第一个48小时每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6-8h一次；胃残余量大于500ml是遵医嘱暂停所以。4）管道堵塞 妥善固定、定期更换喂养管有效预防堵管的发生；连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险；一旦发现堵管，应及使用20ml注射器抽温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。

5）误吸 鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；选择合适胃管；低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲；必要时没4小时测定胃内残留量，听诊胃肠蠕动1次/4h 6）代谢并发症 遵医嘱检测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。4.健康教育及出院指导

1）帮助患者了解所输营养液的成分与效用。2）认识肠内营养的临床意义。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学【M】.北京：人民卫生出版社，2006：82-93.[2]彭南海.临床营养护理指南（肠内营养部分）[M].南京:东南大学出版社，2012.五．肠外营养患者护理常规

【护理诊断/问题】

1.潜在并发症：气胸、血管损伤、糖代谢紊乱、肝功能异常等 【护理措施】

1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。

2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用，在24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方法。

4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应<5mg/(kg•min),20％的脂肪乳250ml.需输注4-5小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。

5.病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意输注部位有无静脉炎发生。

6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现。

7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。

8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。【参考文献】

[1]霍孝蓉.护理常规（第1版）[M]南京，东南大学出版社，2012.六．留置胃管患者护理常规

【护理措施】

1.胃管护理 置胃管之前需向患者及家属解释操作目的、注意事项及配合要点。2.妥善固定 置胃管后应经抽吸胃液、应用PH试纸抽吸液的酸碱度、X线检查等证实其在胃内后蝶形抗过敏胶布牢固固定胃管，胶布脱落、污染时及时更换，防止滑脱、3.保持引流通畅 防止胃管和负压球延长管折叠、扭曲。负压球低于人体胃平面，以利于引流。

4.胃肠减压 需要胃肠减压者，将负压球（1000ml）压至2/3(-7kp)后接到胃管末端，打开调节器，胃肠减压期间随时调整负压，引流液1/2(-5kp)时及时倾倒或更换负压球，并将负压球再次压至2/3一保持负压在-5~-7kp，密切观察并记录引流液的颜色、量、性质。如有口服药应碾碎稀释后经胃管注入，注入后须注20ml温开水，并夹管30min。

5.鼻饲护理 每次输注前后、连续输注过程中每隔4小时、特殊用药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。喂养管通畅只用于营养液的输注，如需管饲药物，参考药物说明书，药物碾碎、溶解后直接注入胃管内，避免与营养液混合而凝结附于管壁或堵塞管腔。

6.做好口腔护理 留置胃管期间，口腔护理2次/分，以保持口腔清洁。

7.拔管护理 引流液减少、胃肠蠕动恢复、肛门排气，病情无需鼻饲时遵医嘱拔管，拔管前向患者解释并取得配合，拔管是将胃管末端折叠夹闭后快速拔出，拔管后帮助患者清洁鼻腔及脚步痕迹。

8.更换胃管 硅胶胃管可留置1月，更换时先拔出原先胃管，待患者休息片刻后从另一侧鼻孔插入新胃管。

9.健康教育 留置胃管期间，告知患者及家属胃管的重要性，活动时避免牵拉，常规拔管时间以及管道脱落的严重后果，避免意外拔管。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学(第5版)[M].北京；人民卫生出版社。2012:35-39.七．腹腔引流管、腹腔双套管引流管护理常规

【护理措施】

1.准确标示各管道，记录管道留置长度。

2.妥善固定，避免引流管牵拉、受压、折叠，避免导管脱出或移位，引流袋位置低于引流平面，保持引流管在位通畅。

3.腹腔双套管持续冲洗时准确连接各管道，保持合适负压（遵医嘱根据引流液量、性状调整大小）。开始冲洗时按灌洗-吸引顺序。冲洗液速度遵医嘱调整。防止引流管扭曲、堵塞、受压、折叠，保持引流管通畅，及时更换负压收集袋，严格执行无菌技术。

4.定期更换引流袋，观察并记录引流液的亚瑟、性质和量。注意有无出血、浑浊和沉淀等，如有异常及时汇报医生进行处理。

5.保护引流管周围皮肤，保持引流管周围皮肤干燥，如有引流液浸渍，清洁后涂抹油膏、溃疡粉，之引流液对皮肤的侵蚀和感染。6.置管期间观察患者腹部、全身情况（如症状是否减轻、体温是否正常）。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M]北京：人民卫生出版社，2006:329-341.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京、；东南大学出版社，2012:79-80.八．皮瓣负压引流患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.潜在并发症：管道堵塞 3.焦虑/恐惧 【护理措施】

1.协助患者肢下垫软枕，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、防止管道被牵拉引起疼痛。

2.按护理级别严格巡视病房保证持续负压，将负压持续维持在-80~100mmhg之间，观察引流液的量、颜色和性状，做好记录。

3.观察患肢体感觉、温度、动脉搏动情况，询问有无肢体疼痛、肿胀、麻木等，异常情况下及时汇报医生处理；观察负压吸引效果，出现负压瓶蓝色橡胶塞平齐或凸起应考虑负压异常，因及时通知省寻找原因并处理。

4.每周更会引流装置，注意无菌操作，防止逆行感染。更换引流装置前，应将管道夹闭，防止压力变换引起疼痛。

5.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。

6.心理护理 告知患者皮瓣负压引流治疗的原理及优势，促使患者耐心配合。7.功能锻炼 指导患者关节 活动和肌肉的收缩活动。8.健康教育及出院指导

1）功能锻炼 指导患者各关节主动活动，加强肌力锻炼。2）保持伤口清洁、干燥，防止感染，定时复查。参考文献：

[1]李乐之.外科护理学（第5版）[M].北京：人民出版社,2012.[2]陈孝平.外科学（第1版）[M]北京：人民卫生出版社，2005.九．胆道疾病护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.有皮肤完整性受损的危险 3.潜在并发症

出血、胆瘘、感染 【护理措施】 术前护理 1.执行普外科疾病术前护理常规

2.病情观察

胆石病急性发作时卧床休息，观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量腹痛情况，注意观察大便颜色、皮肤黄染，以判断肠道梗阻。若有异常，及时通知医师。3.疼痛

卧床休息，根据医嘱使用镇痛和解痉药物，避免使用吗啡。4.饮食

选用低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食。禁食者，遵医嘱肠外营养。5.皮肤

皮肤瘙痒患者剪短指甲，温水擦洗，穿纯棉内衣，根据医嘱给予止痒剂涂擦。术后护理

1.执行外科疾病术后护理常规。

2.体位

硬膜外麻醉平卧6小时后/全麻清醒后，血压平稳者给予半卧位，床头抬高30°-50°。

3.活动 床上主动活动四肢、翻身、抬臀，生命体征平稳后协助下床活动。

4.饮食 肠蠕动恢复后拔除胃管，给予低脂流质，逐渐过渡到半流质、软食。肠道吻合术后患者严格执行胃肠道术后饮食原则。

5.病情观察 监测生命体征：观察引流情况和腹部体征。若患者腹腔引流管引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医生，配合急救；若患者出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液体呈胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。6.健康教育及出院指导

1）低脂饮食 少量多餐，避免过饱。2）劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。

3）带“T”管者：穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:308-323.[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫卫生版社，2012:508-534.十．胆石症患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛 2.体温过高 3.营养失调

4.有皮肤完整性受损的危险 5.潜在并发症：出血、胆瘘、感染等 【护理措施】 术前护理

1.执行胆道疾病术前护理常规。

2.病情观察

评估患者饮食生活习惯，若患者出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，及时报告医生，积极处理。

3.疼痛护理

对疼痛进行评估并对疼痛进行护理，禁用吗啡，以免引起Oddi 括约肌痉挛。4.降低体温

参见《发热患者护理常规》；根据医嘱应用有效抗生素，以控制感染。5.饮食护理

予高蛋白、高碳水化合物低脂和富含维生素的食物，忌油腻食物，必要时禁食。

6.纠正凝血功能障碍

肝功能损害患者可有维生素K的凝血因子缺乏，术前应注射维生素K1和保肝治疗，改善肝功能。

7.保护皮肤完整性

协助患者修剪指甲，勿抓挠皮肤，保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物。术后护理

1.执行胆道疾病术后护理常规。

2.体位与活动

全麻清醒生命体征平卧后取半卧位，床头抬高30°-45°，伤口引流管拔除后取舒适体位。指导并协助患者床上活动。生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

3.病情观察

观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆瘘。

4.营养支持

术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食，由无脂流质过度至低脂饮食。

5.管的护理

防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。T管引流参见《T管引流护理常规》。6.并发症处理

1）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或者出血腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆瘘

患者出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹部引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

7.健康教育及出院指导

1）饮食指导

低脂饮食，少量多餐，避免过饱。2）活动

劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。

3）带“T”管者：穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊；按预定时间返院做检查或拔管。

【参考文献】

[1] ]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:514-524.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:68.十一.普外科腹腔镜手术护理常规

【护理措施】 术前护理

1.执行普外科各类疾病术前一般护理常规。

2.心理护理

介绍腹腔镜手术的相关知识及其优越性。3.皮肤准备

注意脐窝清洁。术后护理 1.执行普外科各类疾病术后一般护理常规。2.执行麻醉术后护理常规。

3.常规吸氧，术后常规予低流量吸氧（2-3L/分）。4.一般护理

1）饮食

术后6小时、患者清醒后恢复饮食，当晚流质，术后第1天半流质，逐渐正常饮食。胃肠手术患者待肠蠕动恢复后予流质，逐渐由半流质过度至普食。2）活动与体位

指导并协助患者床上活动，病情平稳协助患者早期下床活动。全麻清醒血压平稳后予半卧位，引流管拔除后取舒适体位。3）引流管护理

做好胃管、尿管、腹腔引流管、T管的护理。

5．高碳酸血症的护理

表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，促进体内CO2排出。

6.病情观察

观察生命体征的变化；高碳酸血症：口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等；观察和记录引流液的量、色及性质；观察切口的情况。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:310-311.[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:318-319.十二、腹腔镜胆囊切除术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.潜在并发症在；胆瘘、出血 【护理措施】 术前护理

1.执行胆道疾病术前一般护理常规。2.说明手术的目的、优越性，取得或者合作。3.术前一日晚灌肠一次。

4.术前12小时禁食，4小时禁饮。术后护理

1.执行胆道疾病术后护理常规。

2.体位与活动

全麻清醒血压平稳后取半卧位，引流管拔除后取舒适体位。术后指导并协助患者床上活动。生命体征平稳后协助患者早期下床活动。

3.饮食指导

术后禁食6小时，据医嘱指导患者进食清淡饮食，术后24小时内无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。4.并发症的观察与护理

1）胆瘘

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或者腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医生，配合处理。2）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或者患者出现符合、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医师，配合急救。3）高碳酸血症的护理

表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，LC术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。促进体内CO2排出。

5.健康教育及出院指导

1）低脂饮食，少量多餐，避免过饱。若大便不成形或腹泻，及时调整饮食，术后1个月此症状会慢慢消失。

2）全休1-2周后根据工作量恢复工作，3）术中使用的钛夹是一种订书钉大小的金属，对身体无影响，影像学显影。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:516-519.十三.腹腔镜胆囊息肉摘除术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.潜在并发症：胆瘘 【护理措施】 术前护理

1.执行胆道疾病术前护理常规。

2.说明手术的目的、优越性，取得患者合作。3.术前一日晚灌肠一次。

4.术前12小时禁食，4小时禁饮。术后护理

1.执行胆道疾病术后护理常规，2.体位与活动

全麻清醒血压平稳后取舒适体位。指导并协助患者床上活动，生命体征平稳后协助患者下床早期活动。

3.饮食指导

术后禁食6小时，根据医嘱指导患者进食清淡无脂饮食。4.并发症的观察与护理

1）监测生命体征、腹部体征。若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，及时联系医师，配合处理。

2）高碳酸血症的护理

表位为呼吸浅慢、PaCO2升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低氧流量吸氧（2-3L/分），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽。促进体内CO2排出。

5.健康教育及出院指导

1）无脂饮食

2周后无不适逐渐过渡到低脂饮食，少量多餐，避免过饱饮食，如有不适及时复诊。

2）全休1-2周后根据工作恢复工作。

3）术中使用的钛夹是一种订书针大小的钛金属，对身体无影响，影像学显影。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京.人民卫生出版社，2012:520-531.十四.胆道肿瘤患者护理常规

【观察要点】

1.监测生命体征、血糖、意识状态。

2.皮肤：黄疸程度的变化，有无瘙痒和抓挠，皮下瘀斑及出血。3.液体出入量，大便性状，引流液的性质和量。4.腹痛，腹胀，疼痛部位、性质及腹膜炎体征。5.潜在并发症：出血、胆瘘、感染。【护理措施】 术前护理

1.执行胆道疾病术前护理常规。

2.心理护理

讲解与疾病和手术有关的知识，调节紧张、焦虑的情绪。

3.疼痛护理

对于疼痛剧烈的胆囊癌、胆管癌患者，及时给予有效的镇痛剂止痛，并教会患者应用各种非药物的止痛方法。

4.营养支持

提供高蛋白、高碳水化合物、低脂和富含维生素的清淡食物，必要时给予肠内、肠外营养支持。

5.皮肤护理

黄疸患者皮肤瘙痒，应注意个人卫生，穿棉质衣裤，切勿搔抓。瘙痒剧烈者，遵医嘱使用药物。

6.纠正凝血功能障碍

肝功能损害的患者可有维生素K的凝血因子缺乏，术前应注射维生素K1和护肝治疗，改善肝功能。术后护理

1.执行胆道疾病术后护理常规。

2.体位与活动

全麻清醒生命体征平稳后取半卧位，伤口引流管拔出后取舒适体位。指导并协助患者床上活动，生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

3.病情观察

观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆漏。

4.营养支持

术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。

5.管道护理

防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。T管引流参见《T管引流护理常规》。

6.并发症预防和护理

1）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆漏

患者若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

7.健康教育及出院指导

1）饮食指导 进食高热量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果，低脂易消化、清淡饮食，少量多餐，避免过饱。

2）活动

劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。

3）带“T”管者

穿宽松柔软的衣服；淋浴时用防水敷料覆盖引流口处；避免提举重物或过度活动；出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊；按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:531-533.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:88-89.十五.胰腺癌、壶腹部癌患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑 2.疼痛

3.营养失调：低于机体需求量

4.潜在并发症：胰瘘、胆瘘、出血、血糖异常、感染 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.心理护理

常出现否认、悲哀、畏惧和愤怒等不良情绪；护士应给予理解，多与患者沟通，了解真实感受，满足其精神需要。

3.疼痛护理

教会患者应用各种非药物的止痛方法；对于疼痛剧烈的患者，根据医嘱给予有效的镇痛剂。

4.改善营养

选用高蛋白、高热量、低脂、富含维生素的饮食。

5.皮肤护理

皮肤瘙痒者剪短指甲，温水擦洗，穿纯棉内衣，根据医嘱给予止痒剂涂擦。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位

全麻清醒血压平稳后取半卧位，床头抬高30°—45°。早期取半卧位利于呼吸和引流。

3.活动

卧床期间指导并协助患者床上活动四肢，翻身，抬臀，根据患者耐受力逐渐增加活动量，生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

4.饮食

禁食期间肠外营养，胃肠功能恢复后给予半量清流质、全量流质、半流质，逐步过渡至正常饮食。

5.病情观察

密切观察生命体征、腹部体征、伤口及引流情况，正确记录出入量，必要时监测CVP及每小时尿量。

6.管道护理

防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。T管引流参见《T管引流护理常规》。7.并发症预防和护理

1）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆漏

患者若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

3）胰瘘

若患者突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流液为清亮液体，常提示胰瘘，及时联系医师，配合处理。

4）血糖异常：动态监测血糖水平，高血糖者，遵医嘱使用胰岛素并进行饮食调节，出现低血糖者，适当补充葡糖糖。8.健康教育及出院指导

1）饮食

宜少量多餐，低脂易消化均衡饮食。

2）定期复查

3—6月复查一次，若出现贫血、发热、黄疸等症状，及时就诊。3）按计划放疗或化疗。【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:544-548.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:89-90.十六.胰岛素瘤患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑

2.营养失调：高于机体需要量 3.有血糖水平不稳定的危险

4.潜在并发症：出血、胰瘘、胆瘘、血糖异常、感染 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.心理护理

向患者及家属讲解低血糖症状及处理方法。3.饮食护理

了解患者加餐规律，避免低血糖发生。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位与活动

全麻清醒生命体征平稳后取半卧位，床头抬高30°—45°。伤口引流管拔出后取舒适体位。指导并协助患者床上活动，生命体征平稳、病情许可情况下协助患者下床活动。

3.病情观察

观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆漏。4.营养支持

术后禁食期间给予肠外营养支持，胃肠功能恢复后根据医嘱给予饮食。5.管道护理

防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位通畅。

6.并发症预防和护理

1）出血

监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液体增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或患者出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。

2）胆漏

患者若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。

3）胰瘘

若患者突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流液为清亮液体，常提示胰瘘，及时联系医师，配合处理。

4）血糖异常：动态监测血糖水平，高血糖者，遵医嘱使用胰岛素并进行饮食调节，出现低血糖者，适当补充葡糖糖。

7.健康教育及出院指导 1）自我监测

教会患者对低血糖症状的自我观察，随身携带糖果。

2）家属健康指导

了解患者低血糖好发时间和症状，并及时给予含糖食品。患者如发生严重低血糖症状时及时送医院抢救。

【参考文献】

[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:5548-549.[2]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:89-90.十七.急性胰腺炎患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.疼痛

2.有液体不足的危险

3.潜在并发症：多器官功能障碍、感染、出血、胰瘘或肠瘘 【护理措施】 术前护理/非手术护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.监测生命体征及血淀粉酶，观察有无器官功能障碍。3.对症护理

1）减轻疼痛

遵医嘱予解痉药或止疼药。

2）减少胰腺分泌 禁食，胃肠减压，遵医嘱给予抑制胰酶分泌药物。3）控制感染

遵医嘱应用抗生素。

4）预防中毒和休克

早期迅速建立静脉输液通路，补充水、电解质和胶体液。4.观察有无出血坏死性胰腺炎，必要时，配合医生快速做好术前准备。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.营养支持

禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。

3.引流管护理

妥善固定，保持各管道通畅，观察记录引流液的色、质、量。

4.病情观察

密切观察生命特征、伤口渗血及引流液情况。若引流管引流出血性液体、呕血、便血，伴出汗、脉速、血压下降等，提示可能腹腔内出血，立即报告医师，配合急救；若患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示胆瘘，应及时联系医师，配合处理；若患突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流液为清亮液体，常提示胰瘘，应及时联系医师，配合处理。5.健康教育及出院指导

1）养成良好的饮食习惯，规律饮食，避免暴饮暴食。2）避免情绪激动和过度劳累。

3）积极治疗胆道疾病，防止诱发胰腺炎。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:308-323.[1]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京.人民卫生出版社，2012:489-506.十八.肝脏疾病患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.预感性悲哀 2.疼痛

3.营养失调: 低于机体需要量

4.潜在并发症: 出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.心理护理 了解患者情绪和心理变化，帮助其正视现实，树立战胜疾病的信心。3.根据医嘱纠正低蛋白血症、肝功能异常、凝血功能异常。

4.维持体液平衡 对肝功能不良伴腹水者，控制水、钠摄入（每日摄入液体量约 1000ml，钠盐1.2-2g），遵医嘱合理补液、记录24小时出入量，每日观察体重及腹围变化。5.预防出血 改善凝血功能；告知患者避免腹内压骤升的动作和外伤；预防应急性溃疡；加强腹部观察，如肝癌患者突然腹痛并伴腹膜刺激症，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时汇报医生并积极配合抢救。

6.合并黄疸时切忌搔抓皮肤，保持皮肤清洁，予炉甘石洗剂涂擦。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位全麻清醒生命体征平稳后给予半卧位，床头抬高15°—45。

3.活动

术后 1—2日内卧床休息，避免剧烈咳嗽和打喷嚏；接受半肝以上切除者，间歇吸氧（3—5L/分）3—4天。

3.饮食

禁食、胃肠减压，肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质至正常饮食。

4.病情观察

加强肝功能的监测，及时纠正和控制凝血功能的异常。加强生命体征和意识状态的观察，若性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医生，加强以下护理：避免上消化道出血、感染、便秘等；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；限制蛋白的摄入。保持引流通畅，观察引流液的色、质、量，术后一周左右，若体温正常后再度升高，或术后体温持续下降，伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多等表现时，应疑有膈下积液或脓肿，及时通知医师。5.健康教育及出院指导

1）多食营养丰富的食物，以清淡、易消化为宜，有腹水、水肿者应控制食盐摄入量。2）注意休息，在病情和体力允许的情况下可适量运动，但切忌过量、过度运动。3）保持大便通畅，防止便秘。肝硬化、肝腹水患者防止血氨升高。按医嘱接受化疗。

【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:289-302.[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012: 489-506.[3]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:87-88.十九.门静脉高压症患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.恐惧

2.有体液不足的危险 3.体液过多：腹水

4.潜在并发症：出血、肝性脑病、感染和静脉血栓形成 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规。

2.饮食 优质蛋白、低脂、宜进食丰富维生素的少渣或无渣饮食，有肝性脑病 先兆者，限制蛋白质摄入；腹水、水肿患者限制液体和钠盐摄入（每日摄入液体量 约1000ml,钠盐1.2—2g）。

3.体位和活动 卧床休息，下肢水肿者抬高患肢，严重腹水者予半坐卧位。

4.病情观察 评估患者有无肝功能失代偿体征，遵医嘱监测出入量、腹围、体重；观察有无肝性脑病，做好上消化道出血的急救准备。

5.肠道准备 术前生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。术前放置胃管要轻柔，选用细管，多涂润滑油，以免引起出血。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位和活动 术后行肢体被动和主动活动；血压平稳后行断流术者取半卧位，行分流术者术后48小时内取平卧位后低坡半卧位（＜15度,1周内不下床，1周后可逐步下床活动。3.饮食 肠蠕动恢复后可进流质，以后逐步改为半流质及软食。门腔分流术后患者应限制蛋白质摄取量。

4.病情观察 定时观察生命体征，有无伤口，引流管和消化道出血情况，有出血及时联系医师，协助处理。若性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师，加强以下护理：避免上消化道出血、感染、便秘等；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；限制蛋白的摄入。观察血小板的变化，观察有无血栓形成迹象，必要时，遵医嘱给予抗凝治疗。5.健康教育及出院指导

1）少量多餐，进食无渣软食，避免粗燥、干硬及刺激性食物。肝功能损害轻者，优质高蛋白饮食，严重受损及分流术后，限制蛋白质摄入，有腹水患者，限制水钠摄入。2）避免劳累和过度活动，保证充分休息。

3）避免引起腹内压增高的因素：咳嗽、打喷嚏、用力排便、提举重物等，以免引起曲张静脉破裂出血。

4）告知患者及家属引起肝性脑病的常见诱因，指导家属掌握出血的基本急救措施，定期门诊复诊。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006:278-288.[2]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012: 479-487.[3]霍孝蓉.护理常规[M].南京：东南大学出版社，2012:87.二十.脾切除患者护理常规

【护理诊断/问题】 1．恐惧

2．有体液补足的危险

3．潜在并发症：出血，感染，体温过高，静脉血栓形成 【护理措施】 术前护理

1．执行普外科疾病术前护理常规。

2．饮食 高热能，适量蛋白，丰富维生素的少渣或无渣饮食。

3．肠道准备 使用生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。术前放置胃管要轻柔，选用细管，多涂润滑油，以免引起出血。术后护理

1，执行普外科疾病术后护理常规。

2，体位和活动 术后行肢体被动和主动活动；血压平稳后取半卧位。3．饮食 肠蠕动恢复后可进流质，以后逐渐改为半流质及软食。

4．病情观察 定时观察生命体征，有无创口，引流管和消化道出血情况，有出血及时联系医生，协助处理。避免上消化道出血，感染，便秘等；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；观察血小板的变化，必要时，遵医嘱给予抗凝治疗；观察体温变化，高热患者采取降温措施并做好心理护理。5．健康教育及出院指导

1）少量多餐，进食高热量，高维生素，高蛋白清淡易消化饮食，避免粗糙，干硬及刺激性食物。

2）避免劳累和过度活动，保证充分休息。3）积极治疗原发病。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理【M】北京:人民卫生出版社，2006:278-288

二十一.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）内镜下括约肌 切开术（EST）患者护理常规

【护理措施】 术前护理

1．心理护理 向患者做好宣教工作，消除顾虑，争取积极配合。2．饮食指导 禁食6-8小时。

3．患者准备 穿病员服，去掉金属物品（如钥匙，首饰等）

4．药物准备 术前肌肉注射地西泮10mg，阿托品0,5mg杜冷丁100mg，但青光眼及前列腺肥大者禁用。术后护理

1．禁食，淀粉酶正常且无反复后方可进食，由清流食（米汤，藕粉，果汁，菜汁）到低脂流食，半流，至正常饮食。2．EST 术后若有鼻胆管引流者，准确标识管道，记录管道留置长度。妥善固定引流管，保持管道通常，观察并记录引流液的颜色，性质和量。

3．病情观察 观察生命体征；胰管显影者术后监测血淀粉酶；观察有无寒战高热，腹痛，休克，血压下降。若发现急性胰腺炎和胆管炎，通知医生，协助处理。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理【M】北京:人民卫生出版社，2006:303-326 【2】李乐之，路潜.外科护理学【M】北京:人民卫生出版社，2012：512.二十二.经皮肝穿刺胆管造影（PTC），经皮肝穿刺胆管

造影置管引流（PTCD）护理常规

【护理措施】 术前护理

1.向患者说明施行PTCD的必要性，以取得合作。2.检测凝血酶原时间及血小板计数。3.禁食4-6小时。

4.术前肌肉注射地西泮10mg。术后护理

1.平卧4-6小时，卧床休息24小时，避免增加负压。2.检查后禁食2小时。

3.PTCD者，引流管连接引流袋，妥善固定，保持通畅，观察引流液的性质和量。4.病情观察 注意血压，脉搏，呼吸变化以及有无发热，腹痛等。如有异常，通知医生，协助处理。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理【M】北京:人民卫生出版社，2006:303-326.二十三.T管引流患者护理常规

【护理措施】

1.妥善固定，不可轻易移动和牵拉，避免导管脱出或移位，导致胆汁外漏，或胆汁性腹膜炎。

2.保持通畅，避免T管受压，折叠，扭曲，经常挤压，保持引流通畅。

3.观察记录胆汁的颜色，性质和量，注意有无浑浊和沉淀，必要时送检和细菌培养。4.每日更换引流袋，严格执行无菌技术，保持引流袋低于引流口，防止返流。

5.置管期间保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药；观察有无黄疸加重，引流不畅，发热和腹痛等。

6.拔管护理 若引流出的胆汁逐渐减少，色泽正常，在术后10天左右，试行夹管1-2天，夹管期间观察有无发热，腹痛，黄疸等症状，若无不适，分散引流袋，夹毕引流管。术后4-6周拔出“T”管，拔管后卧床休息半小时。7.带“T”管出院者 向患者解释“T”管的重要性；穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压；采用淋浴，用防水敷料覆盖引流管处；避免提举重物或过度活动，以免牵拉“T”管致脱出；注意按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理【M】北京:人民卫生出版社，2006:303-326.【2】霍孝蓉，护理常规【M】北京:人民卫生出版社，2012:79-80.二十四.甲状腺肿瘤手术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑

2.潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉返(或)喉上神经损伤，手足抽搐等 3.清理呼吸道无效 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.体位锻炼 指导患者锻炼手术时的体位，将软枕垫与肩部，保持头颈过伸位，每日2次，每次5-10分钟

4.其他 床边备气管切开包，拆线包，无菌手套，吸引器，氧气，消毒用具等急救物品 术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位 去枕平卧，生命体征平稳后改半卧位

3.饮食 协助患者第一次饮水，若无不适，指导进食或经吸管吸入微温流质，逐步过渡至正常饮食

4.活动 6h内颈部制动，24小时内禁止头部剧烈活动。避免快速的头部转动，起身时用手支持头颈部 5.病情观察 1）监测生命体征。

2）密切观察有无并发症：呼吸困难或窒息，若发生，立即配合医生床边抢救，剪开缝线，去除血肿，结扎血管。

3）早起发现并发症 喉返和喉上神经。术后鼓励患者的发音，观察吞咽情况。单侧喉返神经损伤，大都引起声音嘶哑，理疗后可恢复。双侧喉返神经损伤引起失音，严重者发生呼吸困难甚至窒息。喉上神经外支受损引起声调降低，内支受损引起饮水呛咳，鼓励进食固体食物，一般理疗后可恢复。4）观察有无手足抽搐，遵医嘱使用钙剂。5）观察记录引流液的量，色，质。6）切口敷料保持干燥，完整。6.健康教育及出院指导

1）切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿搓揉伤口。2）饮食护理 日常饮食。

3）疾病自身护理 指导患者进行颈部活动锻炼，直到完全恢复。遵医嘱按时服用药物，并定期自我检查颈部，若发现颈部结节，肿块，及时就诊。【参考文献】

【1】曹伟新，李乐之.外科护理（第4版）【M】北京:人民卫生出版社，2006:169-170.【2】霍孝蓉，护理常规（第1版）【M】北京:人民卫生出版社，2012.二十五.甲状腺功能亢进手术患者护理常规 【护理诊断/问题】

1.营养不良（低于机体需要量）

2.潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉返或喉上神经损伤，手足抽搐等, 3.潜在并发症：甲状腺危象 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.一般护理

1）睡眠 保持环境安静 舒适 必要时给予镇静剂或安眠药，保持充分睡眠。2）饮食 高蛋白，高热量，高维生素饮食，忌刺激性饮料。

3）体位 指导患者锻炼手术时的体位，将软枕垫与肩部，保持头颈过伸位。

4）护眼 突眼者注意保护眼睛，常滴眼药水。外出戴墨镜或眼罩以免强光和风沙刺激；睡前用金霉素眼药膏敷眼，以免角膜损伤发生溃疡。

5）用物准备 床旁备消毒用物，气管切开包，拆线包，无菌手套，吸引器，氧气等急救物品。

3.药物护理 指导正确口服碘剂。

4.基础代谢率测定 清晨空腹测量血压脉搏。5，心理护理 保持良好的心理状态，避免激动。术后护理

1，执行普外科疾病术后护理常规。

2，体位 去枕平卧，生命体征平稳后改半卧位30°-45°。

3，饮食 病情平稳或全麻清醒后，协助患者第一次饮水，若无不适，指导进食或经吸管吸入微温流质，逐步过渡至正常饮食。

4.活动 6h内颈部制动，24小时内禁止头部剧烈活动。避免快速的头部转动，起身时用手支

二十六、腹外疝手术患者护理常规

【护理诊断、问题】 １.知识缺乏

２.潜在并发症：阴囊水肿 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科术前护理常规护理。2.心理护理。

3.去除腹内压力升高的诱因 如咳嗽、便秘、排尿困难等 术后护理

１.执行普外科术后护理常规。

２.体位 术后平卧，膝下垫一软枕，使髋关节微曲。传统的传统的疝修补术取平卧屈膝位３日，无张力疝修补术者，患者下肢功能恢复即可下床活动；年老体弱、复发性疝、狡窄性疝、巨大疝、切口疝患者需用腹带保护，适当延长下床时间。

３.饮食 术后６小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻和术者待肠蠕动恢复后方可进食。

４.活动 传统的疝修补术患者术后３－５天可考虑离床活动。无张力疝修补术患者生命体征平稳后可以早期离床活动。

５.疾病观察 观察患者生命体征，观察伤口有无红肿热痛，伤口敷料是否清洁。预防术后并发症切口感染；抬高阴囊，预防并发症阴囊水肿。６.健康教育及出院指导

１）切口护理 拆线３－５天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿搓揉伤口。

２）饮食护理 多食果疏，保持大便通畅。

３）疾病自身护理 出院后逐渐增加活动量，三个月内避免体力劳动或举重物。避免引起腹内压增高的因素，若有复发，应即早到医院诊治。【产考文献】

[1]曹伟新，李乐之。外科护理学（第四版）[2]霍孝蓉。护理常规（第１版）

二十七、肠梗阻患者护理常规 【护理诊断、问题】 １.体液不足 ２.疼痛 ３.体温升高

４.潜在并发症：腹腔感染、吸入性肺炎、肠瘘、肠粘连等 【护理措施】 术前／非手术治疗护理

１.饮食 胃肠减压期间禁食，梗阻缓解，可进流质，禁服牛奶和甜食。２.胃肠减压护理 妥善固定，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。３.合理输液 遵医嘱胃肠外营养，解痉、抗炎治疗。

４.缓解腹胀 若患者血压平稳，应取便卧位。无狡窄性肠梗阻，可从胃管注入石蜡油或麻油。必要时灌肠治疗。

５.呕吐护理 患者呕吐时头偏向一侧，保持口腔清洁。观察呕吐次数，性质和量。术后护理 １.按麻醉后护理常规处理。

２.体位 生命体征平稳后，取半坐卧位３０－４０度

３.活动 鼓励患者早期床上活动，促进肠蠕动恢复，术后３日即可下床活动。

４.饮食 术后禁食，按胃肠减压、腹腔引流护理常规做好各管道的护理；肠蠕动恢复后拔出胃管，开始进流质饮食，并逐步过渡到正常饮食；

５.病情观察 观察有无切口感染、腹腔内感染，或肠瘘等并发症。6.健康教育及出院指导

１）切口护理 拆线３－５天后，伤口无红肿和渗液即款金额洗澡，洗澡应以淋裕为佳，注意勿揉搓伤口。

２）饮食护理 注意饮食卫生，不暴饮暴食，避免饭后剧烈运动，养成定时排便习惯，保持大便通畅。

３）疾病自身护理 出院后若出血腹胀腹痛、呕吐、肛门停止排便排气等不适，及时就诊。【产考文献】

[1]曹伟新，李乐之.外科护理学（第四版）[2]李乐之，路潜.外科护理学（第五版）[3]霍孝蓉.护理常规（第１版）

二十八、阑尾炎患者护理常规

【护理诊断、问题】 １.疼痛

２.潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿等 【护理措施】 术前／非手术治疗护理 １.执普外科术前护理常规。２.心理护理。

３.病情观察 监测生命体征 观察腹痛情况。

４.避免肠内压增高 禁食、补液、应用抗生素，禁止灌肠即使用泻剂。术后护理

１.执行普外科术后护理常规。

２.体位平卧６小时，血压、脉搏平稳后改为半卧位，利于腹腔渗液积聚盆腔或引流，避免形成腹腔脓肿。

３饮食 术后肠蠕动恢复后方可，进流质，半流质，逐步向普食过渡。

４.活动 术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即可下床活动，预防肠粘连，防止肠梗阻发生。

５.病情观察 术后观察患者生命体征，观察切口敷料是否清洁干燥，妥善固定引流管，保持通畅，观察并记录引流液的色质量。术后５－７天，患者体温下降后又升高，且伴有腹痛腹胀、腹肌紧张或腹部包块，提示腹腔感染或脓肿，一旦确诊，协助医生做好引流。术后２－３天，切口出现红肿、压痛、波动感，伴体温升高，考虑切口感染，一旦发现切口感染，配合医生换药和伤口引流。６.健康教育及出院指导 1）切口护理 拆线３－５天后伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿搓揉伤口。

2）饮食护理 避免暴饮暴食，注意饮食卫生，餐后不做剧烈运动。

3）疾病自身护理 对非手术治疗的患者，教会患者自我观察腹部症状、体征变化方法，对手术患者额，鼓励术后早期下床活动，并讲解目的。出院后出现腹痛、腹胀等胃肠道不适，及时就医。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之。外科护理学（第4版）（M）北京：人民卫生出版社。2006：253-255

二

十九、结、直肠癌手术患者护理常规

【护理诊断、问题】 １.焦虑 ２.知识缺乏 ３.自我形象紊乱 ４.营养失调

５.潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、出血等并发症及肠粘连等 【护理措施】 术前护理

１.执行普外科患者术前一般护理常规。

２.心理护理 对需要结肠造口的患者讲解造口知识，帮助寻求可能的 社会支持

3.营养支持 给予高蛋白、高维生素、高热量的清淡少渣饮食；遵医嘱肠外营养，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

4.肠道准备 无肠梗阻患者术前3天少渣半流质饮食，术前1天流质饮食并口服泻剂，术前3天遵医嘱口服肠道抑菌剂，必要时术前遵医嘱清洁灌肠。术后护理

1.执行普外科患者术后一般护理常规

2.体位平卧6小时，血压、脉搏平稳后改为半卧位

3.饮食 胃肠减压期间禁食，拔出胃管后流质饮食，无不适后改为半流质，术后1周可进食少渣饮食，2周左右可进普食。

4.活动 术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失根据体力恢复情况下床活动。

5.病情观察 监测生命体征变化，保持切口敷料清洁干燥。

1）胃肠减压护理 妥善固定，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量；做好口腔护理。2）尿管护理 保持尿管在位、通畅，观察记录尿液情况，尿道口护理2次每天，拔管前先试行夹管，每4-6小时或患者有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能。

3）骶前及腹腔引流管护理 妥善固定，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量，保持引流管周围敷料清洁、干燥。

4）并发症 切口感染：若肿瘤侵犯阴道后壁，术前3日每晚阴道冲洗，术后保持切口敷料清洁、干燥，造口袋开口远离切口，避免污染，利于伤口吻合 6.结肠造口护理 1）造口开放前，用纱布外敷造口，敷料潮湿后及时更换。观察结肠造口情况。2）造口开放后取左侧卧位，防止肠道排泄物污染腹壁切口。

3）选择大小合适的造口袋；袋口不对准造口紧贴，袋囊朝下，充满三分之一排泄物时更滑造口袋。

4）注意饮食卫生，避免进胀气、有刺激性气味、易引起便秘的食物。5）预防并发症：指导扩肛训练，若有肠梗阻，遵医嘱低压灌肠。6）指导并鼓励患者自我护理造口 7.健康教育及出院指导

1）切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2）饮食护理 避免高脂肪、低纤维素饮食。术后进食富含蛋白质，维生素，纤维素的食物，保持大便通畅。

3）疾病自身护理 向患者介绍解除造口的护理方法和护理用品。指导患者合理安排饮食，参加适量活动，保持心情舒畅。术后3-6个月随访复查一次，化疗患者定期价差血常规、肝功能。【参考文献】 李小寒，尚少梅。基础护理学（M）人民卫生出版社，2012：300-306

三

十、软组织感染患者护理常规

【护理诊断、问题】 １.体温过高 ２.疼痛 ３.功能障碍 【护理措施】

１.病情观察 观察局部症状，监测生命体征的变化，体温过高时，予以物理降温或遵医嘱使用退热药。

２.疼痛护理 制动并抬高患肢高于心脏20-30㎝。创面换药时动作轻柔。指导患者自我缓解疼痛的方法。提供安静、舒适的休息环境。按医嘱及时、准确使用镇静止痛药。３.控制感染 遵医嘱及时、合理应用抗生素，脓肿切开引流者，保持引流通畅，观察引流液的色、质、量；

４.功能锻炼 炎症消退后，指导患者活动患处附近关节，尽早恢复四肢功能。５.健康教育及出院指导

1）疾病预防 注意个人卫生，保持皮肤清洁。积极治疗原发病如糖尿病，保护肢体皮肤，任何细微的损伤，都应进行消毒处理。

2）疾病自身合理 炎症消退后积极进行患肢断粮，尽快恢复其功能。若发现皮肤感染应及早就诊，以免延误病情。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之。外科护理学（第4版）（M）北京：人民卫生出版社。2006：98-103 [2]李乐之，路潜 外科护理学（第5版）（M）北京：人民卫生出版社.2012：565-566 三

十一、腹膜炎患者护理常规

【护理诊断、问题】 1.舒适的改变 2.体温过高 3.有体液不足的危险 4.恐惧 【护理措施】 术前、非手术治疗护理

１.饮食 胃肠减压期间暂禁食。

２.胃肠减压护理 妥善固定，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。

３.合理输液 迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补液，纠正水、电解质及酸碱失衡，合理应用抗生素控制感染。

４.对症护理 无休克情况下，患者取半卧位，利于改善呼吸、循环和炎症局限，尽量减少搬动和按压腹部减轻疼痛。高热患者给予物理降温。

５.密切观察病情变化 定时测量量生命体征，必要时监测尿量，记录液体出入量。６.心理护理 做好患者及家属的解释安慰，稳定情绪，减轻焦虑。介绍腹膜炎的疾病知识，提高认识并配合治疗和护理。术后护理

参加引起腹膜炎的各种基本护理常规 健康教育及出院指导

１.切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

２.饮食护理 多摄入营养丰富的食物，以利于切口愈合，饮食的种类和量应循序渐进，避免暴饮暴食，注意饮食卫生。

３.疾病自身护理 对非手术治疗的患者，教会患者自我观察腹部症状、体征变化的方法，对手术患者，鼓励术后早期下床活动，并讲解目的。出院后出现腹痛、腹胀等胃肠道不适，应及时就医。【参考文献】

[1]曹伟新，李乐之。外科护理学（第四版）[M]北京：人民卫生出版社.2006:196-197

三

十二、肠瘘患者护理常规

【护理诊断】 1.皮肤完整性受损

2.营养失调：低于机体需要量 3.自我形象紊乱 4.有体液不足的危险 【护理措施】 术前/非手术治疗护理

1.心理护理

因疾病时间较长，做好心理护理是很必要的，向患者及家属讲解有关疾病的知识，对患者提出的问题给予耐心回答，向其讲述成功病例的治疗及愈合情况，树立信心。2.用药护理

密切观察病情变化，准确记录出入量，遵医嘱给予补液抗炎对症治疗，注意保持水电解质的平衡。

3.皮肤护理

保持瘘口周围的皮肤清洁干燥，根据需要用清水清洁皮肤，但忌用刺激性的清洁剂，不可用力擦洗以免损伤皮肤，局部可以涂一些氧化锌软膏等来保护皮肤。鼓励患者多活动，应穿宽大质软的衣服以免摩擦引起皮肤损伤。4.肠内营养支持的护理

参加肠内营养患者的护理。

5.腹腔引流

持续负压吸引者，保持引流管的通畅，并注意无菌原则。准确记录引流液的颜色、量、性质。术后护理

参见结肠癌术后护理常规 健康教育及出院指导

1.切口护理

拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2.饮食护理

多摄入营养丰富的食物，以利于切口愈合，饮食的种类和量应循序渐进，避免暴饮暴食，注意饮食卫生。

3.疾病自身护理

对非手术治疗的患者，教会患者自我观察腹部症状、体征变化的方法，对手术患者，鼓励术后早期下床活动，并讲解目的。出院后出现腹痛、腹胀等胃肠道不适，应及时就医。【参考文献】

[1]叶惠意，梁立源.肠瘘的临床护理及体会[J].中国实用医药，2022，6（1）：172-173

三

十三、腹腔平滑肌肉瘤患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑 2.知识缺乏

3.潜在并发症：切口感染、出血、肠粘连 【护理措施】

1.执行普外科疾病术前护理常规

2.心理护理

根据患者的心理状态给予心理护理，满足合理要求。

3.营养支持

给予高蛋白、高维生素、高热量的清淡少渣饮食；遵医嘱肠外营养，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规。

2.体位

平卧6小时，血压、脉搏平稳后改为半卧位。

3.饮食

无肠道手术者，术后禁食6h，生命体征平稳后改清淡半流质饮食，第二日开始正常饮食。有肠道手术者，胃肠减压期间禁食，拔除胃管后流质饮食，无不适后改半流质，术后1周可进少渣饮食，2周后可进普食。

4.活动

术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失根据体力恢复情况下床活动。

5.病情观察

监测生命体征变化，保持切口敷料清洁干燥。妥善固定引流管，保持通畅，密切观察记录引流液的颜色、性状和量。若出现出血、切口感染、肠粘连等并发症，及时汇报医生，并协助处理。健康教育及出院指导

1.切口护理

拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2.饮食护理

避免高脂肪、低纤维素饮食。术后进食富含蛋白质，维生素。纤维素的食物，保持大便通畅。

3.疾病自身护理

向造口患者介绍结肠造口的护理方法和护理用品。指导患者合理安排饮食，参加适量活动，保持心情舒畅。术后3-6个月随访复查一次，化疗患者定期检查血常规、肝功能。【参考文献】

[1]吴在德，吴肇汉.外科学（第六版）[M].北京.人民卫生出版社，2003.7：227-228

三

十四、脐导管未闭患者护理常规

【护理诊断】 1.自我形象紊乱 2.有感染的危险 3.知识缺乏 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.皮肤准备

保持脐部皮肤的干燥清洁，及时清洗溢出的尿液，已有感染者应给予每日消毒。术后护理

１.执行普外科疾病术后护理常规。

２.体位

去枕平卧位，生命体征平稳后改半卧位。

３.饮食

术后禁食6小时，待生命体征平稳后改清淡半流质饮食，第二日开始正常饮食。４.活动

术后使用腹带保护伤口，生命体征平稳后嘱患者适当下床活动。５.疾病观察

观察伤口敷料、生命体征及患者疼痛情况。６.健康宣教及出院指导

1）切口护理

拆线3-5天后，伤口无红肿和渗液即可洗澡，洗澡以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2）饮食护理

日常饮食。

3）疾病的自身护理

观察脐部有无液体渗出，如有任何不适及时就医。【参考文献】

[1]吴在德，吴肇汉 外科学（第六版）[M].北京.人民卫生出版社，2003.7：731-732

三

十五、乳腺肿瘤手术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.自我形象紊乱

2.有组织完整性受损的危险 3.知识缺乏 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.皮肤准备

对切除范围大，考虑植皮的患者，做好植皮区皮肤的准备。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位 去枕平卧，生命体征平稳后改半卧位

3.饮食

手术6小时后可进半流质饮食，第二天正常饮食。

4.活动

乳房恶性肿瘤术后平卧时用小枕抬高患侧上肢10-15°，并放置功能位，下床活动时用三角巾托扶，辅助扶持时扶健侧；术后禁忌在患侧肢上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射。术后麻醉清醒至腋下引流管拔出前，可做手指、腕、肘关节的各方位运动；拔除腋下引流管后可进行肩关节、手指爬墙、转绳运动等。锻炼讯徐建、坚持至出院后3个月，20-30分钟/次，3-4次/天。

5.乳房一期再造患者：术后密切观察乳头、乳晕颜色，正常为粉红色，若发紫、发黑及时汇报医生。假体植入者，出院前3-5天教会其乳房按摩，方法：将健侧手置于患侧乳房下，顺时针将乳房上托旋转按摩一周，3-5次/天，每次10-20分钟，可使再造乳房的皮瓣与胸壁贴合紧密，避免乳房下榻和变形，坚持3个月。6.病情观察

1）观察患者的生命体征。

2）观察患侧上肢皮肤颜色、湿度、臀围情况；观察皮瓣颜色及创面愈合情况。

3）一次性负压引流管的护理

密切观察负压引流的效果，出现负压瓶蓝色橡胶塞平齐或凸起应考虑负压异常，应及时通知医生，协助寻找原因并处理；同时观察引流液的颜色、质、量，保持引流通畅。

4）观察伤口敷料是否清洁干燥 7.健康宣教及出院指导

1）切口护理

拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。2）饮食护理 低脂饮食 3）疾病自身护理

① 术后10天逐渐活动肩关节，如爬墙、梳头等，进行患肢的功能锻炼。② 5年内避免妊娠，预防复发。

③ 放疗期间注意保护皮肤，化疗期间定期复查肝肾功能、血常规。④ 不穿过紧的衣服，以免出现皮肤损害和肿胀

⑤ 术后1-5年期间，每半年复查一次，五年后每年复查一次。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2012 [2]陈孝平.外科学（第一版）[M].北京：人民卫生出版社，2005 [3]翟孝蓉.护理常规（第一版）[M].南京：东南大学出版社，2012

三

十六、胃、十二指肠溃疡患者护理常规 【护理诊断/问题】 1.疼痛 2.体液不足

3.潜在并发症：出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃潴留 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.急性穿孔患者

禁食、胃肠减压，输液，抗感染，协助医生做好急诊手术的准备。4.并出血患者

平卧位，禁食，输液、输血，应用止血药，协助医生做好急诊手术的准备。5.合并幽门梗阻患者

遵医嘱输液、输血，TNA支持，必要时术前3天，每天300-500ml温盐水洗胃。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位

全麻清醒前平卧，头偏向一侧，血压平稳后改半卧位。

3.饮食

胃肠减压期间禁食，肠蠕动恢复后可拔除胃管。拔管当天可饮水或米汤20-30ml，如无不适，每隔1-2小时再给一次，增加5-10ml，至40-50ml为止，第二天半量流质饮食，每次50-80ml，第三天全量流质，每次100-150ml,无不适后第四天可进半流质。注意少量多餐，逐量增加。

4.活动

术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后根据体力会覅情况下床活动。

5.病情观察

监测生命体征，妥善固定各引流管，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。观察切口渗出液体情况。并发症护理：

1）胃出血

监测生命体征，遵医嘱禁食、胃肠减压、应用止血药、输注新鲜血液，若非手术治疗无效或大出血量大于500ml/h，应及时手术治疗

2）十二指肠残端破裂

需立即手术处理。术后持续负压吸引，遵医嘱积极纠正水、电解质和酸碱失衡，给予肠内外营养并应用抗生素控制感染。

3）胃肠吻合口破裂或瘘

观察体温、脉搏变化，腹腔引流液有无浑浊含内容物的液体：有无腹痛和腹膜刺激征；有效的胃肠减压和积极的支持治疗。必要时协助医生做好术前准备。

4）残胃蠕动无力

禁食、胃肠减压，肠内外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质平衡，应用促胃动力药物。

5）梗阻

禁食、胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，观察胃肠减压引流液的色、质、量。观察腹痛、腹胀症状有无缓解，有无排便、排气。

6）倾倒综合症

少量多餐，避免过甜、过浓、过咸流质，餐时限制饮水，餐后平卧10-20分钟，低脂，低碳水化合物、高蛋白饮食。

6.预防肺部感染，指导患者有效咳嗽，深呼吸，雾化吸入，加强翻身叩背。7.健康教育及出院指导

1）切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2)饮食护理

养成定时、定量、细嚼慢咽的习惯，少量多餐，忌食过热、过冷、过辣、油炸食物，少食烟熏、盐腌食品。

3)疾病自身护理

指导药物服用时间、剂量、方法，定期复诊；讲解溃疡病预防知识，戒烟酒，坚持治疗，预防复发；劳逸结合，规律生活；保持乐观心情。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2012 [2]陈孝平.外科学（第一版）[M].北京：人民卫生出版社，2005 [3]翟孝蓉.护理常规（第一版）[M].南京：东南大学出版社，2012

三

十七、胃癌手术患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.焦虑、恐惧 2.营养失调 3.舒适度的改变

4.潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合症等 【护理措施】 术前护理

1.执行普外科疾病术前护理常规 2.心理护理

3.营养支持

高热量、高蛋白、高维生素、清淡饮食，遵医嘱做好肠内外营养。4.肠道准备

术前晚灌肠一次。肠梗阻者，术前三天温盐水洗胃。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位

全麻清醒前平卧，头偏向一测，血压平稳后改半卧位。

3.饮食

胃肠减压期间禁食，肠蠕动恢复后可拔除胃管。拔管当天可少量饮水或米汤20-30ml，如无不适，每隔1-2小时再给一次，增加5-10ml，至40-50ml为止，第二天半量流质饮食，每次50-80ml，第三天全量流质，每次100-150ml,无不适后第四天可进半流质。注意少量多餐，逐量增加。

4.活动

术后早期鼓励患者床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后根据体力会覅情况下床活动。

5.病情观察

监测生命体征，妥善固定各引流管，保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。观察切口渗出液体情况 6.并发症护理

1)胃出血

监测生命体征，遵医嘱禁食、胃肠减压、应用止血药、输注新鲜血液，若非手术治疗无效或大出血量大于500ml/h，应及时手术治疗

2)十二指肠残端破裂

需立即手术处理。术后持续负压吸引，遵医嘱积极纠正水、电解质和酸碱失衡，给予肠内外营养并应用抗生素控制感染。

3)胃肠吻合口破裂或瘘

观察体温、脉搏变化，腹腔引流液有无浑浊含内容物的液体：有无腹痛和腹膜刺激征；有效的胃肠减压和积极的支持治疗。必要时协助医生做好术前准备。

4)残胃蠕动无力

禁食、胃肠减压，肠内外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质平衡，应用促胃动力药物。

5)梗阻

禁食、胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，观察胃肠减压引流液的色、质、量。观察腹痛、腹胀症状有无缓解，有无排便、排气。

6)倾倒综合症

少量多餐，避免过甜、过浓、过咸流质，餐时限制饮水，餐后平卧10-2分钟，低脂，低碳水化合物、高蛋白饮食。

7.预防肺部感染，指导患者有效咳嗽，深呼吸，雾化吸入，加强翻身叩背。8.健康教育及出院指导

1)切口护理 拆线3-5天后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以淋浴为佳，注意勿揉搓伤口。

2)饮食护理

养成定时、定量、细嚼慢咽的习惯，少量多餐，忌食过热、过冷、过辣、油炸食物，少食烟熏、盐腌食品。

3)疾病自身护理

术后化疗、放疗者定期复查血象、肝功能，术后三个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查五年。若病情变化，随时就诊。劳逸结合，规律生活；保持乐观心情。【参考文献】

[1]李乐之.外科护理学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2012 [2]陈孝平.外科学（第一版）[M].北京：人民卫生出版社，2005 [3]翟孝蓉.护理常规（第一版）[M].南京：东南大学出版社，2012

三

十八、腹部损伤患者护理常规

【护理诊断/问题】

1.急性疼痛

2.体液不足

3.恐惧与焦虑

4.潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克 【护理措施】 术前护理/非手术护理

1.执行普外科疾病术前护理常规

2.休息与体位

绝对卧床休息，若病情稳定可半卧位，观察期间不随意搬动患者。

3.病情观察

监测生命体征及腹痛的部位、性质、程度和伴随症状；动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和红细胞压积的变化；观察每小时尿量变化，监测中心静脉，记录

24小时出入量；必要时协助医生进行检查。

4.对症护理

1)镇静止痛

采取非药物措施和或遵医嘱予解痉药或止痛药。2)禁食、禁灌肠，给予胃肠减压 3)制感染

遵医嘱应用抗生素。

4)维持体液平衡

迅速建立静脉输液通路，补充水、电解质和胶体液；休克患者采取休克体位(头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°)5.减轻焦虑和恐惧

给予心理护理，稳定患者情绪。

6.完善术前准备

协助做好术前检查、备皮、备血、药物过敏试验、术前用药等。术后护理

1.执行普外科疾病术后护理常规

2.体位

硬膜外麻醉平卧6小时后或全麻清醒后，血压平稳者取半卧位，床头抬高30-45°。3.营养支持

禁食期间，根据医嘱给予肠外营养支持。肠蠕动恢复后遵医嘱予饮食指导。4.引流管护理

妥善固定，保持各管道通畅，观察记录引流液的色、质、量。5.病情观察

密切观察生命体征、伤口渗血及引流液情况。若引流管出血性液体、呕血、便血，伴出汗、脉速、血压下降等，提示可能腹腔内出血，立即报告医师，配合急救；若腹腔引流液为肠内溶物或脓性液体、腹痛加剧，出现腹膜刺激征，多为腹腔内感染或瘘可能，应及时联系医师，配合处理。

6.早期活动，促进肠蠕动恢复，预防粘连性肠梗阻。7.健康宣教及出院指导

1）加强安全教育，避免意外损失的发生

2）普及急救知识，在发生意外事故时，能进行简单急救和自救。3）一旦发生腹部损伤，及时就诊

4）出院指导

适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，及时就诊。【参考文献】

[1]曹新伟，李乐之.外科护理学。[M].北京：人民卫生出版社，2006：342-348 [2] 李乐之，路潜。外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：391-401 [3]翟孝蓉.护理常规（第一版）[M].南京：东南大学出版社，2012：83

三

十九、休克患者护理常规

【护理诊断/问题】 1.体液不足 2.心输出量减少 【护理措施】

１.维持有效的通气功能 1）保持呼吸道通畅，给氧

2）呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气

3）动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。2.维持有效的循环血量

1）快速补液

迅速建立多条静脉通路，一条扩容，另一条输入抢救药物。尽量置入中心静脉导管。

2）血流动力学监测

根据病情动态监测如中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管嵌压（PAWP）、心输出量（CO）等。

3）体位

平卧位或中凹卧位，更换体位后密切观察病情。4）准确记录24小时液体出入量及尿量。3.应用血管活性药物的护理

1）在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。

2）血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉 3）如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。

4）使用血管活性药物期间，严密观察血压变化。根据血压的波动提哦癌症药物的用量。4.体温调节的护理

1）加盖棉被，提高室内温度。不可使用热水袋或电热毯进行体表加温。2）高热时采取措施（擦浴、冰袋、降温谈）降低体温。5.预防潜在性损伤

感染、压疮、坠床或意外拔管。6.心理护理 稳定情绪

减轻患者痛苦，安抚家属 【参考文献】

[1]曹新伟，李乐之.外科护理学。（第4版）[M].北京：人民卫生出版社，2006：25-29 [2] 吴在德，吴肇汉。外科学（第6版）[M].北京：人民卫生出版社，2003：49-53