社会医疗保险精算方法浅析（共五篇）

第一篇：社会医疗保险精算方法浅析

社会医疗保险精算方法浅析

蔡文俊 机设08-06班 20081712

1．1 社会医疗保险的改革历程

医疗保障制度是整个社会保随体系的重要组成部分。新中国成立以后建立起来的公费和劳保医疗制度，在保随城镇职工的身体健康，维护社会稳定和促进国家经济建设方面曾发挥过积极的作用，但随着社会主义市场经济体制的建立和国有企业改革的不断深化，旧的医疗保障制度已难以适应井解决市场经济条件下城镇职工的医疗保障问题，弊端日渐暴露。

1989年3月，国务院正式批准在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲4个中等城市进行职工医疗保险制度改革的试点工作。1991年11月召开的中共十四届三中全会则提出要建立“个人账户与社会统筹相结合的社会医疗保险制度”。此后，深圳币和海南省在国内率先开展了职工医疗保险制度改革试点工作。1994年底，在江苏镇江和江西九江开始的城镇职工医疗保险改革试点(俗称“两江医改”)则正式拉开了职工医疗保障制度改革的序幕。与此同时，原中国人民保险公司也积极配合各地的职工医疗保险制度改革，有计划、有步骤地开始了商业医疗保险业务的经营试点工作。

1996年，国家体改委等四部委提出了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，要求各省、自治区选定两个以上中等城市作为扩大试点城市，标志着医疗保障制度改革试点工作开始由镇江、九江两市推向全国。至此，职工医疗保障制度改革试点工作已在全国27个省、自治区、直辖市全面展开。与此同时，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他一些股份制保险公司也开始了商业医疗保险业务的经营试点并取得了一定成效。

1998年底，在总结各地试点经验和广泛征求意见的基础上，国务院下达了“关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定”(国发第44号文，以下简称“决定”)，标志着城镇职工医疗保险制度改革工作在全国范围内正式展开。

“决定”的基本内容是：实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等各种形式在内的医疗保险体系。“决定”为各地建立适合本地特点的具体实施方案规定了基本原则和运作框架。到2M2年初．全国大部分省、区的城镇职工基本医疗保险制度已经建立。可以预计，在不久的将来，一个以社会医疗保险为基础、商业医疗保险为补充，包含医疗保险、医疗救助和合作医疗等多种保障形式的系统、全面的医疗保障体系将在我国逐步建立并完善起来。

2．1社会医疗保险和商业医疗探险的现状和特点

1．社会医疗保险

社会医疗保险，是广大社会劳动者国疾病或伤害需要接受医疗诊治时，由社会提供必需医疗服务和物质帮助的一种社会保险制度。在社会医疗探险中，保险费的缴纳与被保险人实际的风险水乎没有关系，采取是政府财政拨款，企业、劳动者个人缴费相结合的基金筹集方式，企业和个人的缴费是强制的。国家财力的大小和社会经济发展水平决定了社会医疗保险的保障程度，因此，对我国这样的发展中国家来讲，社会医疗保险保障的是员基本的医疗服务需求，其保障水平非常有限。

目前我国实行的“城镇职工基本医疗保险制度”是与我国国情和当前经济发展水平相适应的一种社会医疗保险制度，它的指导思想是“低水平、广覆盖”，保险费由企业和个人共同缴纳(按1998年的筹资水平分别为职工工资总额的6％和2％左右)，采用的是“统账结合”的制度模式，筹集到的医疗保险基金按一定比例分配到个人账户和统筹基金中，参保职工患病后到约定的医疗机构就诊，门诊医疗费和小额住院费由个人账户支付，起付线(约为当地社会平均工资的10％)以上的住院费用，大部分由统筹基金支付，小部分由个人自付(自付比例约为20％左右)o在上述筹资水平下，社会医疗保险只能提供员基本的医疗保障，因此，社会医疗保险除了在检查、用药、治疗等方面都规定有严格的补偿范围外，每年统筹基金的支付还有一定的限额(约为当地社会平均工资的4倍左右)。起付线以下、支付限额以上的住院费用和社会保险机构规定范围外的检查和治疗项目(包括药物)只能由商业医疗保险和其它自愿投保的医疗保险计划来解决。

2．商业医疗保险

商业医疗保险作为社会医疗保险的有益补充，是由商业保险机构设计和经营，对被保险人因疾病、伤害造成的医疗费用进行补偿的一类保险。商业医疗保险由投保人自愿投保，保险费与被保险人的风险状况紧密挂钩，即风险状况越差，保险费越南，同时，投保人缴纳的保险费越高，保障越充分。因此，商业医疗保险能够满足人们多层次的医疗保障需求，对社会医疗保险起着重要的补充作用。

目前国内保险市场上的商业医疗保险业务以住院医疗保险(hMpttd以p(m烷iMuMce)和重大庆病保险(d佃d di删i删p an既)为主，被保险人患病或遭遇意外伤害后去约定的医疗机构就诊，然后凭医院证明和费用单据向保险公司索赔。虽然商业医疗保险的发展在国内才刚刚起步，但由于它可以由个人或单位自愿购买，可选择性强，保贸公平，既可满足部分人群较高层次的医疗需求，又可解决城镇职工“基本医疗”以外的医疗费用和其他没有社会医疗保险人群的医疗保障问题，随着社会主义市场经济的进一步发展，它在完善国家医疗保障体系方面将会发挥更大的作用。

3．1 医疗保险精算和风险控制方法研究

保险精算学是一门以概率论和数理统计为基础，综合运用经济、人口和社会等多学科知识，主要从数量方面研究保险经营管理的规律，为保险公司或其它各类保险机构的经营管理提供决策依据和数量工具的专门学科。

具体来讲，保险公司或其它保险机构在经营保险业务时，需要预先估计他们所承担风险的大小，了解风险事故造成损失的分布，井在此基础上依照保险合同的规定计算不同保险方案下投保人需缴纳的保险费和保险公司在不同时期为未来损失应提取的责任准备金等。

需要注意的是，保险精算不同于会计核算．因为保险产品的价格是先于成本产生的。此外，保险精算也不同于统计预测，统计预测只是保险精算中用到的一个重要的技术手段。从实质讲，保险精算应该是在保险合同成立时的预先计算，是对由被保险人的出险串、利串、保险种类、保额和保险期限等因素决定的保险成本的科学计算。

保险从经济上讲是一种经济补偿制度，即当遇到自然灾害和意外事故而在经济上蒙受损失，或发生死亡、伤残、疾病等不幸事件以及生存到保险期满时，被保险人或受益人可以从保险公司或其它保险机构得到一笔赔偿或保险金给付。保险公司或保险机构为了向少数被保险人支付赔偿费或给付保险金，需要向全体投保人收取一定数额的费用，这就是保险费。

以数学或统计的观点来看，保险人向被保险人支付的保险金通常可用一个非负的随机变量来表示，在保险精算中习惯称之为风险，保险精算的主要工作就是根据对保险标的风险大小的评定，合理地确定保险费，而保险贫可以看成是定义在风险集合上的一种泛函。

当我们把保险经营中的各种损失结果抽象成随机事件后，求相应损失事故的概率就可以转化成求某一随机事件的概率。保险人可以根据一定的损失概率确定损失的期望值，这就是制定纯保险费的数理基础”。要确定损失概率就需要运用概率论的知识和统计分析的工具，而概率的确定是建立在大数法则基础上的。保险就是利用风险的不确定性在大数中消失的规律来分散风险的．一般说来，财产保险主要在数量方面分散风险，而人寿保险主要在时间方面分散风险。3． 2 医疗保险的精算方法

在欧美等发达国家．精算学在医疗保险中已有一定的应用。许多大型保险公司和保险机构都积累了大旦精算所需的基础数据，并可利用精细的数学模型和精算软件对医疗保险风险进行分析和估算。保险费的测算一般均由专业精算人员来完成，我国在医疗保险方面起步较晚，医疗保险的梢算研究才刚刚开始。1987年，卫生部与世界银行合作，组织中美专家在四川省的眉山、简阳两县开展了“中国农村健康保险试验研究”，结合该项研究，潘传讼、杨树勤、李良军等对农村健康保险中的精算方法进行了较深人的探讨。二十世纪九十年代以后，随着职工医疗保障制度改革的逐步深人．各级管理人员都深刻认识到保险费科学测算的重要性，不少学者针对社会医疗保险的保费测算提出了一些简单实用的测算方法。周为犁” “利用保险精算学中的损失分布理论对“大病统筹”型社会医疗保险的保费测算方法进行了较深入的探讨。目前已知用于医疗保险精算的方法主要有以下三类。

1．农村健康保险和职工医疗保险中的粗估法

这类方法是在我国农村健康保险试验研究和职工医疗保障制度改革实践中产生的，它对资料要求不高，也较少涉及高深的数理统计知识和测算分析技巧，易于理解、测算简单，在实际工作中发挥了重要的作用。

由于农村健康保险和城镇职工医疗保险均属社会医疗保险范畴，保险费测算的主要目的是维持保险基金的收支平衡。其保险费由以下三部分组成：纯保险费、安全附加费和管理费，重点是纯保险费的侧算，应用中又以住院医疗保险的保费测算最为多见。常用的方法可分为以下两类：

(I)合成粗算法

合成粗算法是直接根据基线期职工医疗费用总额或人均医疗费并考虑其变动趋势捌算出测算期的保险贸”7I。若根据职工医疗费总额侧算．则：

测算期医疗费总额＝基线期医疗费总额x补偿比例x医疗费增加系数

测算期人均保险费＝测算期医疗费总额删算期投保职工总数

侧算期职工医疗保险筹资比例；测算期医疗费总额瑚算期职工工资总额

以上仅是纯保险费的测算公式，尚未考虑到管理费、风险储备金和参加保险后利用增加的效应(即保险因子)。实际应用中公式2．6的右边还应乘上保险因子和(安全附加贷率管理费率)。若根据基线期职工年人均医疗费2gd算，则只需将上述公式中基线期年度医疗费总额改为基线期人均医疗费即可。

合成粗算法由于所需资料较少，计算简便，在社会医疗保险研究和实践领域都得到了广泛的应用，如杨树办“]提出了平衡农村健康保险收支的粗估法，通过调节平衡系数R即可确定合适的补偿比例。李勇凯提出的集资医疗报销比例的测算及选择方法中，考虑了投保人在不同级别医疗机构消费构成比的影响，可据此确定不同级别医疗机构的补偿比例。朱石龄率则提出的“风险型”合作医疗保险保险费的测算方法，解决了有一定起付线(免赔额)的医疗保险的保费测算问题。

根据基线期医疗费总额或人均医疗费进行保费测算的合成粗算法虽然在实际工作中有较好的应用价值，但它的涸算方法较粗，没有分别考虑影响医疗服务利用率和医疗服务费用的因素及其作用，一般仅适用于社会医疗保险的开始阶段。

(2)分解推算法

分解推算法是将医疗费用分解为医疗服务利用率和次均医疗费用(门诊和住院)两部分，分别估计测算期住院(或门诊)的利用率和次均住院(或门诊)费用，并根据其变动趋势测算保险费，即：

人均纯保险费；住院(或门诊)利用率x次均住院(或门诊)费用x补偿比例

年人均保险费；人均纯保险费M(If安全附加费率l管理费用宰)

以上算法中未考虑医疗费用自然增长和保险的刺激作用，实际应用中可在式右边乘以增加系数和保险因子。计算住院(或门诊)利用率时分子应为住院(或门诊)人次数，分母应为基线期职工的观察人年数。应用中有时还将医疗费用分解成人均住院(或门诊)次数与住院(或门诊)次均费用的乘积。

这类方法中具代表性的有：深圳市职工医疗保险中用门诊(住院)人次和次均费用测算医药费的方矽，林子华，顾杏请提出的酗算保险费和保险基金的方法。倪思明、邱晓丹提出的测算婴幼儿住院医疗保险费的方法等。

由于医疗费用由医疗服务利用率(赔付频率)和次均费用(赔付额)两个方面决定，但两者的影响因素和变动趋势并不一致，所以分解推算法的精确度要高于合成粗算法。

2．农村健康保险中的模型法

1982年，在中美合作的农村健康保险实验研究中，美国Rand研究所的Naihua Duan将多元回归模型引入医疗保险的保费泅算中，提出用四部模型预测门诊、住院的利用率和费用。其模型如下：

(1)门诊利用的概率模型：

(2)门诊利用者的费用模型：

(3)住院利用的概率模型：

(4)住院利用者的费用模型：

其中，P0是门诊利用的概率，P1是住院利用的概率，Y0是每个利用者的年门诊费用，Yl是每个利用者的年住院费用，则每人每年的医疗费用：

模型法测算保险费分别考虑了医疗服务利用率和次均费用的影响因素及其效果，测算结果较粗估法要精确得多，而且容易测算不同保险计划下的保险费。但由于医疗费用的影响因素较多，各因素的作用难以用模型完全加以表达，有关影响因素的资料搜集也较为困难，建立模型需要一定的数理统计学知识，限制了它在实际工作中的推广和应用。

3．基于损失分布的测算方法

从风险的角度来讲，医疗保险中的医疗贫支出是围疾病或意外伤害造成的不确定损失。要测算医疗保险的保险费，既要估计损失发生的概率，又要估计损失的严重程度。如果能够准确估计年损失总额的概率分布，就能得到保费计算时所需的诸多参数，如损失发生的概率、每年的平均损失、损失领的波动范围等，所以研究医疗保险的损失分布，或实际医疗费用的分布是进行医疗保险精算的重要途径。

在非寿险精算领域，基于损失分布进行保险费的计算是比较常用的方矽，周办在其博士论文中探讨了建立医疗保险损失分布的方法，包括模型的选择、参数估计和拟合优度检验等，并利用成都市的实际资料拟合了大病统筹医疗保险的损失分布，在此基础上，提出了利用医疗保险损失分布测算纯保险费的方法。

实际应用中我们虽然可以根据较大样本的数据测算出赔付频率和每次赔付金额的均值以求得保险费，但多数情况下样本数据并不满足分析的要求。此时我们若能了解医疗保险的损失分布，就能较推确地估计出医疗费用的期望和对应不同损失额度的概率，并在此基础上测算出保险费，这就是损失分市法测算保险费的主要优点，但应用这类方法要积累大量的经验数据，随影响因素的改变，医疗保险损失分布的参数，甚至分布类型均会发生变化，这些都是应用该法时的不足之处。

参考文献：

1．王育宪，孟兴国，陈宪乎译．非寿险精算基础．北京：中国金融出版社，1992

2．王院军，江星，刘文卿．保险棺算学．北京：中国人民大学出版社，1995

3．胡炳志．保险数学一保险经营中的计算．北京：中国金融出版社，1993

4．卓志．寿险精算理论与操作．成都：西南财经大学出版杜，1993

第二篇：关于医疗保险情况社会调查报告

关于医疗保险情况社会调查报告

摘要：

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。为了让人民群众获得基本的医疗服务，国家要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧医药卫生体制改革。国家不仅将全民医疗保障作为一项社会福利，更是作为一项制度确立下来，切实使人们的健康有了保障。本文从经济发展、医疗资源合理化配置等方面提出了一点建议。

关键字：医疗保险制度现状、现存问题、医疗保险的改进

正文：

一 公费、劳保医疗制度的沿革及现状

1、公费医疗制度

公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。

公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。

2、劳保医疗制度

劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。

但是，在建立社会主义市场经济体制和国有企业改革的过程中，这种传统医疗保障体制的问题也日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源，因此造成的财政负担是极其巨大的。二是医疗费用增长过快的同时实际现状是大量的医疗资源浪费，政府和企业买单使得医患都不注重药品等的实际使用率。三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。

二 城镇职工医疗保险制度的改革探索及其现状

20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制从计划经济向社会主义市场经济的逐步转型，传统的医疗保障制度日益显露出机制上的弊病，改革成为历史的必然。目前，我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段：

第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制

度进行改革完善

(1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。

(2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。

第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点1992年，广东省深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。

之后几年，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题：一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制的主要原因。因此，必须从制度的改革和机制的建立上来考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的建设。

第三阶段：1998年以来，全面推进医疗保险制度改革

1998年11月，国务院在北京召开全国医疗保险制度改革工作会议，1998年12月14日国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这是国务院在总结各地试点工作经验的基础上做出的重大决策。《决定》明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以国务院国发„1998‟44号文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段。

但是，在政策喜人的情势下，很多问题我们同样不能忽略。

三、我国医疗保障制度现存问题

（一）医疗卫生的政府投入二元化与公立医院行为异化

从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革。政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既吃政府（财政投入），又吃患者（高利收费）。面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益，直接取决于医院所占有的市场份额。医院的级别越高，业务量越大，医院和医生的药品纯收入越高。政策办医院的初衷是解决医院财政补偿不足，结果医院的公益性质不保。公立医院行为的异化是政府始料不及的，而且，现有医改措施难以扭转和矫正。

（二）社会医疗保险欠公平、低效率

20世纪80年代以来，伴随农村经济社会体制改革开展，我国大部分农村地区原有的合作医疗制度纷纷瓦解，农民完全沦为自费医疗。农村直到2003年之前基本没有任何医疗保障，90%左右的农民靠自费医疗。2003年国家卫生服务调查表明，44.8%的城市居民和79%的农村居民没有任何医疗保险。2003年起新型农村合作医疗制度的推行一定程度上改善了中国医疗保险制度的公平性。

另一方面，以“第三方付费”为特征度的城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制缺乏对医方道德风险的有效控制。在这种背景下，仅仅通过补贴需方而建立全民医疗保险体系的效果是有限的，它即便可以做到全民覆盖，也难以真正解决人们的“看病难”、“看病贵”问题。

（三）管办不分与政事合一

医疗保险市场是由供方（医生）、需方（患者）和第三方即医疗保

险机构组成的，政府是介于三者之上的监管者。

由于政府的投入主要依靠政策性投入，医院的补偿主要依靠市场。于是，医院对医生的权力（大处方）是激励的，政府对医院的趋利行为是默认的。可以说，医生、医院、政府主管部门及其人员形成了利益共同体，结成了利益同盟。这也是“管制俘获”的天然温床。监管者被监管对象收买，二者形成合谋。一旦发生医患纠纷或医院和医生违规，政府主管部门首先保护的是医院和医生，而不是患者。这不仅影响监管对象对监管的预期而放松对自身的约束，而且使本来严格规范的监管措施形同虚设。

四、中国医疗保险的改进与展望

（一）加大政府财政投入力度，明确政府责任方式和范围

政府加大财政投入力度是新医改的经费保障；明确政府责任方式和范围，使各级政府事权和财权相匹配；加强医疗保险费的征缴力度，建立稳定的城乡社会医疗保险基金筹资机制，实现基本医疗保险事业的可持续发展。

（二）加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度

改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。

（三）建立科学的监管体系

建立严格的医疗服务供方的准入和退出机制，逐渐形成市场化的医生与医院自律机制；加强对国有基本医疗保险公司的监管；建立社会化的信息平台，加强公立医院、社会医疗保险机构的信息披露，促进卫生保健资源共赏，强化社会监督；充分发挥公共舆论、公众传媒、行业协会以及相关专家委员会的作用，加强对医疗服务的供方、需方、保险方以及政府有关部门的监督，构建和谐的医疗环境和医疗关系。

结束语

医疗体制改革还要靠政府，政府、医院与社会非营利医院要成为卫生服务体系的主体，以此来体现公共事业的社会公益性质。政府大包大揽的想象得到改善，使百姓享到了实惠，使它情系人民群众，特别是弱势群体，为他们行善事，谋福利。医疗体制改革的成果已显著成效，人们也从中受到益处，使和谐社会的构建步伐更加稳定的前进。医改坚持三个原则不变：一是坚持走适合国情的发展道路，不能盲目照搬外国模式；二是坚持公共事业为人们服务的宗旨和公益性质，医疗机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府加大投入维护居民的健康权。目前医改正站在一个新的十字路口。我相信在国家调控，政府的努力下，医改的道路越走越宽。人们的利益得到保护，健康更加有保证。

参考文献

[1] 《社会保障学》 主编曹信邦

[2] 《中国社会保障发展报告》 主编陈佳贵

[3] 《社会保障概论》郑功成 编著

[4] 《中国统计年鉴》

[5] 《医疗保险――21世纪社会保障系列教材》仇雨临 孙树菡著

[6] 《医疗保险学》周绿林 著

[7] 《医疗保险热点难点问题研究》劳动和社会保障部社会保险研究所 编著

[8] 《医疗保险政策解答与业务咨询》

第三篇：社会医疗保险工作汇报

社会医疗保险工作总结

今年以来，我市社会医疗保险工作以完善制度、强化管理、优化服务为重点，确立了抓扩面、促缴费、严管理、稳支出的工作思路，促使我市社会医疗保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支平衡，切实保障了参保职工、群众的基本医疗需求，得到了社会各界的高度评价。现将有关工作情况总结汇报如下：

一、扎实工作，医疗保险工作全面推进

随着我市医疗保障体系的不断完善，基本医疗保险制度的稳步推进，城镇职工、城镇居民、生育保险等医疗保险工作本着全面实行、稳步推进模式和规范运作原则，严格执行国家政策和上级有关文件精神，基金运行比较平稳，保持了收支平衡、略有节余的良好势头，有效地保障了人民群众的基本医疗需求，减轻了群众的医疗费负担，维护了广大人民群众的切身利益。

（一）加强医保基金征缴力度，职工医疗保险扩面工作进展顺利。一方面我们不断加强职工医保基金征缴力度，严格基金支付制度，确保了医保基金收支平衡，2008年征缴基本医疗保险金XX万元，支付城镇职工基本医疗保险费XX万元，基金累计节余XX万元；另一方面我们进一步加大职工医疗保险扩面力度，2008年，新增参保单位XX个，新增参

提高工作效能，促使整体工作向规范化、制度化迈进；另一方面我们不断转变观念，转变对管理对象的认识，把定点医疗单位看作既是管理对象更是服务对象，进一步提高了医保队伍的整体素质，起到了良好的社会效果。

（二）以制度为依托，进一步强化中心内部管理。我市医疗保险基金总量大，参保人员多，只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫，才能确保基金的安全运行。在中心的日常工作中，通过抓住工作中 “管理”和“服务”两个重点，在社会上树立了医保中心工作高效、服务到位、廉洁奉公的良好形象。

一是坚持财务管理制度。严格执行“收支两条线”财会管理制度，按时足额将征收的医保基金缴入财政专户。在医保基金管理上分工明确，从严管理，责任到人，岗位层层把关，相互监督，相互制约，有效得杜绝了违规违纪行为的发生，增强了中心人员的事业心和责任感。

二是坚持政务公开制度。在日常工作中我们注重宣传工作，通过印发宣传资料等形式，重点介绍各类医疗保险的缴费基数、缴费比例、报销范围、报销比例等与参保职工群众切身利益密切相关的内容，让群众了解政策，清清楚楚缴费，明明白白报销，在费用报销中实行电脑结算，做到了报销公平、公开、公正。

三是坚持岗位责任制度。中心下属各科室、各岗位都明

中专学生参保涉及人员多，参保难度大，我市针对大中专院校学生这个较大的参保群体，前期出台了《关于进一步做好在校大中专学生参加XX市城镇居民基本医疗保险工作的通知》（X人劳社„2008‟62号）、《致大中专学生一封信》、《大学生参加城镇居民基本医疗保险政策解答》、《大中专学生参保宣传要点》等文件和宣传材料，为大中专学生参保工作的顺利推进奠定了基础。另外高校涉及面大，学校管理严格，参保工作极难开展，中心人员克服种种困难，积极与高校取得联系，并多次上门开展政策宣传工作。在9月份，我们放弃周末休息时间，利用XX高校新生报道，主动前去现场宣传城镇居民医疗保险政策，当场有30%的新生参加了城镇居民基本医疗保险，为大中专学生参保工作营建了良好开端。

（三）构建平台，全面铺开（城镇居民参保工作）。11月份，我市召开了城镇居民医疗保险推动会，以全市乡镇、街道办事处为平台，专门设立宣传咨询、参保缴费机构，群众可以到辖区居委会方便快捷的办理参保手续。

（四）逐家登记，全员参保（低保人员参保工作）。城镇低保人员参保工作是我市城镇居民基本医疗保险工作的一项重要内容，我们积极协调民政部门开展低保对象的参保工作，逐家登记，确保低保家庭一个不漏全部参加城镇居民医保，使他们都能享受到社会的关怀、政府的温暖。

四、积极探索长效管理机制，强化基金监管，确保实事

范运作流程，为参保人员提供良好的就医环境。

五、下一步工作打算

一年来，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，强化了内部管理，完善了工作机制，倡导了无私、奉献、实干的创业精神，极大地调动了中心人员的工作积极性，各项工作均有了较大提高。在下步工作中，我们将注重做好以下几方面工作：

（一）加强医保政策的研究探索。居民医保做为一项新内容，一方面筹资标准、享受待遇还与参保居民期待差距很大，另外相关政策、办事程序等需要进一步调整，结合我市的实际情况，我们将积极研究探索大中专学生门诊统筹管理等各项政策办法，使我市的居民医保政策更趋合理。

（二）进一步加强宣传工作。继续加大医疗保险相关政策宣传力度，学习兄弟县市的成功经验，不断丰富宣传内容，创新和改进宣传形式及手段，帮助参保人员了解的相关政策和办事程序，进一步扩大宣传覆盖面，优化参保结构，使基本医疗保险工作达到党和政府的要求，满足广大群众的期望。

（三）推进医保体系诚信建设。下一步将诚信建设作为日常管理的重要内容，从基础管理、协议履行情况、公众信誉等方面加强定点医院、零售药店诚信建设，督促定点医院、零售药店不断规范其医疗服务行为，确保城镇职工用药治疗

第四篇：医疗保险社会调查报告

关于“家乡医疗保险情况”社会调查报告

姓名：王瑜学号：**班级：电子商务****班 学校：吉林工业职业技术学院商学院

实践单位：吉林省通化市******

摘要：

俗话说“身体是革命的本钱”。只有身体强健了，才能去服务于社会，奉献于社会。国家坚持“以人为本”的治国方针，更加重视塑造人民的强健体魄，以更好的实现中华民族的伟大复兴。

为了让人民群众获得基本的医疗服务，国家要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧医药卫生体制改革。国家不仅将全民医疗保障作为一项社会福利，更是作为一项制度确立下来，切实使人们的健康有了保障。

关键字：医疗保险额度、医疗保险范围、群众反映

正文：

一、近年来家乡医疗保险的发展情况

从前，医院公益性质淡化，使老百姓抵触心理增强。在人们的中间形成一种印象：进了医院，就等于被剥削了。老百姓拿出血汗钱支

付昂贵的医药费，而治疗的效果一旦不如人意的时候，医疗纠纷就在所难免。然而另一方面，由于市场经济发展的关系，有一些医护人员渐渐从以前人们心目中救死扶伤的“白衣天使”变成今天许多人眼中的“贪财奴”。种种原因，使得老百姓看病难，看病贵。

可医疗体制改革的进行，使局面有了很大的改善。国务院批《关于发展城市社会卫生服务的指导意见》，要求把发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要环节，加大投入，改革机制。对于特别困难的人员，可适当提高补助标准。而在农村，将建立新型的农村合作医疗制度，重建县乡村三级农村医疗卫生服务体系和网络。在城区一家社区卫生站里，正在输液的刘大妈说：“到这里输液比到大医院便宜方便。”发展社区卫生服务使百姓小病不出社区，是缓解百姓看病难，看病贵的切入点。国家需继续加快发展社区卫生服务，进一步缓解百姓看病难。

“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。医药费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。由于医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方，多做检查”的激励机制。最普通的是”医药合谋“，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般销售品不同，消费者在药品销售方面缺乏选择的能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。按照医疗体制改革的要求，将彻底实行医药分开。发展改革委三次按药品用途出台调价措施。这些措施使人们切实

体会到了国家对人们身体健康的重视。老百姓能够花最少的钱去治好自己的病。看病再也不用花冤枉钱。

目前医疗保险的报销额度是对于门槛费用，根据医院等级而定，等级越高，门坎费用就高。医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：（9000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。另外需要到指定医疗机构就，这点很重要。最好在购买地就医，并不支持异地就医的，因此就医前征得当地医疗管理机构批准很是必要。

以下几种情况不属于医疗保险的范围：

1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用；

2、工伤、职业病；

3、女工生育；

4、流氓斗殴；

5、酗酒致伤；

6、交通肇事；

7、他人故意伤害；

8、医疗事故；

9、美容、健康体检；

10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策简要说

明 ：

1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。

2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。

3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院（应为当地医疗保险定点医疗机构），及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》

4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药（每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量），超过上述标准，药费不予报销。

5、长期住外地职工转诊、需由当地定点医院签署意见，按属地原则逐级转诊，转诊医院属我市职工医疗保险确定的特约医院。个人先自付总费用10%，然后按医疗保险规定报销费用，其它医院，个人先自付总费用20%，然后按医疗保险规定报销医疗费用。

二、群众对医疗保险的普遍反映

我们在很多社区内进行了关于通化市目前医疗保险规范性和群众认可程度的调查。我们对调查进行了详细的准备，调查内容有被调查者的基本经济状况，是否有单位保险，医保对减轻家庭负担是否有明显作用以及市民的建议等几个基本方面。42.5%的被调查者对医生诊断的准确性持负评价。六成多市民认为医院大夫在“仔细询问病史”和“注意保护患者隐私”方面做得好。63.9%的市民认为医生询问病史很仔细；63.0%的市民认为医生注意保护患者的隐私。超过半

数的市民认为医生能够预约复诊时间、认真检查、耐心解答患者的问题、不开不对症的药以及诊断时不做无关的事情。看来市民就医不用太担心医护人员的态度问题。然而根据调查数据，48%的市民称接诊的医生不给患者详细解释服药的方法；多达42.5%的市民认为医生诊断不很准确；36.9%的市民否定医生治疗方案的切实性——难怪52.2%的市民担心医护人员的医疗护理水平低，花了钱治不好病。43.0%的市民担心在医院看病时发生交叉感染，旧病未除又添新病；41.8%的市民担心看病花销大。另有34.3%的市民上医院怕麻烦，嫌排队等候的时间太长。调查的结果集中反映了医保的公平性欠缺，覆盖率较低。但被调查市民普遍表示，对如今医保的实用性基本满意，单位基本都有为职工办理基本医保。据悉，通化市的医保在全省走在前列。医疗体制改革还要靠政府，他的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。政府医院与社会非营利医院要成为卫生服务体系的主体，以此来体现公共事业的社会公益性质。政府大包大揽的想象得到改善，使百姓享到了实惠，使它情系人民群众，特别是弱势群体，为他们行善事，谋福利。医疗体制改革的成果已显著成效，人们也从中受到益处，使和谐社会的构建步伐更加稳定的前进。医改坚持三个原则不变：一是坚持走适合国情的发展道路，不能盲目照搬外国模式；二是坚持公共事业为人们服务的宗旨和公益性质，医

疗机构不能变成追求经济利益的场所；三是政府加大投入维护居民的健康权。目前医改正站在一个新的十字路口。我相信在国家调控，政府的努力下，医改的道路越走越宽。人们的利益得到保护，健康更加有保证。

参考文献：《通化市医疗保险条例》

《通化市医疗保险整治措施》

第五篇：关于新型农村医疗保险社会调查报告范文

关于新型农村医疗保险社会调查报告

寒假期间，我在负责我们村的医疗保险的村干部那里查阅了大量关于新农村合作医疗保险的资料，了解到了我国近几年来关于农民保障制度所做的一些成就，并决定利用寒假对我农村合作医疗的现状进行简单调查。我简单做了新型农村合作医疗群众调查问卷，查阅了关于新农合的知识，分析了农民对医疗保障的主要看法。总体了解如下：

一、关于新型农村合作医疗

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县(市)试点，预计到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到20000元。

二、建设新农合的必要性

经过改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长竟然是前者的近五倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”。疾病，像一把利剑挂在农民兄弟的头上，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。“十一五”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正 的和谐社会的必然要求。如何解决农民的看病难?回顾历史，我们曾经解决过这一问题，而且是在非常困难的条件下。1993年世界银行发展报告《投资与健康》指出：“直到最近，(中国)一直是低收入国家的一个重要的例外„„到上世纪70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。”上个世纪80年代初期，农村人口还占全国人口80%，但我国人均预期寿命从新中国成立初期的36岁提高到了68岁。专家们承认，这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中，辅之县乡村三级公共卫生和医疗服务网络、遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍和合作医疗制度的“三大法宝”。因此，加强农村卫生工作，发展农村合作医疗，是新时期建设新农村题中应有之意，是非常必要的。

三、存在的问题

1、社会满意度低

新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、保障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、新型农村合作医疗的宣传不到位

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

四、对策及建议

1.加强宣传，使农民对“新农合”有更深的认识

新型农村合作医疗制度是一项系统工程，无论是在启动阶段，还是在实施过程中，都需要政府的宣传、组织和协调，同时相关媒介也应该起到辅助推广的作用，让农民了解这一制度并逐渐从乡村医生或者个体诊所中走出来，转而在医疗卫生服务更好的医疗定点医院就医，从而得到医疗上的切实保障。2.采取措施，有效减少农民看病就医的费用

新型农村合作医疗能否持续发展，关键之一是对新型农村合作医疗基金的使用要坚持量入为出的原则。因此，应以新型农村合作医疗大局为重，有效控制医药费用。同时，加强医院管理，给参合农民使用高档药品和特殊检查前必须经患者同意，尽量为参合农民的住院提供适宜的技术服务和优惠的收费价格，维护这一制度的正常运转。

3.要探索不同人群设立不同的筹资、补助标准

合理拉开筹资和补助水平，鼓励条件较好的人群参加筹资额度大、补助水平高的合作医疗制度，并统筹各方利益，逐步引导整个制度向高筹资标准、高补助水平发展。