病例讨论制度(A4)(检查用)

第一篇：病例讨论制度(A4)(检查用)

病 例 讨 论 制 度

1、临床病例讨论

（1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

（2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。

（3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。

（4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。

（5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。

2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。

3、术前病例讨论会。对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前观察事项，护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应的讨论。

4、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。讨论内容要记入病历。经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。

5、出院病例讨论会：

（1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。

（2）讨论会可分科举行，由科主任主持；或分病区举行，由主治医师主持。住院医师和实习医师参加。

（3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。a、记录内容有无错误或遗漏； b、排列顺序是否合乎要示；

c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。d、在治疗上有哪些经验教训。

2008．1 护士值班与交接班制度

1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，按各种职责坚守岗位，进行各项护理工作。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的病情记录，重点巡视危重病人、新病人和手术病人，并安排护理工作。

3、接班人员要提前上岗，当面清点器械药品，并做好登记工作。

4、晨间交接班时由夜班护士重点报告危重病人、新病人、手术病人的病情以及护理有关的事项。

5、要求各班进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处理、病情危重和长期卧床病人，要详细交接，注意口腔、皮肤及周身情况。

6、值班者于交班前清理办公室、治疗室卫生和整理用物，完成本班各项工作，为下一班做好必须用品的准备，以减少接班人的忙乱。

2008．1

救 护 车 管 理 制 度

一、目的

防止科室或私人随意使用救护车，避免影响急诊出车。保证救护车处于备用应急状态，随时接受急救中心指挥。

二、适用范围 急诊科救护士的管理。

三、职责

（一）护士长、救护车司机每天检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。

（二）急诊班护士每班检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品，做到及时更换和补充并做好登记。

（三）护理部每月检查救护车的车况、车容、抢救设备和药品。

（四）科主任、护士长对救护车进行严格管理，救护车只做医疗救护用，不得挪做他用。

（五）救护车司机必须保持车况良好、车容车貌整洁，接到电话5分钟内必须出车。并设有出车登记本，记录出车时间、地点、到达时间、随车人员等。

四、工作程序

（一）当医务人员接到120电话后，立即通知司机及值班医生、护士，携带必要的抢救设备5分钟内出发（用物见“救护车物品配备清单”）。由接120电话医生在出车登记本上记录出车时间、地点、到达时间、随行人员等。

（二）药品、器材、物品用后均由出诊护士及时补充、清理、消毒，使其保持完好备用。护士长每天检查，急诊班、上夜、下夜三班要每班检查，并严格执行交接班制度，做好各种登记。发现抢救仪器有故障应及时报告科主任、护士长，并请维修工修理。

（三）救护车离开本院执行任务，须报本院医务科同意，并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握救护车动向。

（四）出车执行120急救任务返回医院时，出诊医生须向急救中心指挥调度室报告出车情况并做好登记。

（五）车内禁止吸烟、摆放杂物。

（六）救护车司机定期做好车辆的检修、保养和救护车的清洁、消毒工作，保持车况良好，安全行驶。

2008．1 急诊科值班、交接班工作制度

1、值班医师必须准时接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作，对于危重病人需在床边进行，并做好每日交接班记录。

2、对于重危病人，交接班医师必须及时完成书面交接班的记录，做到每班职责分明，有据可查。

3、接班医师需检查科内各项抢救器械及通讯工具工作状况，以免出现故障，影响抢救。

4、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数。

5、值班医师对病人的病情变化及处理经过及时作书面记录，并根据病情需要，可通过医务科、总值班、科主任组织非值班本科或相关专科医师协同抢救。

6、对于其它科室的会诊要求，必须及时会诊，并有相应记录。

7、各科值班医师不得擅自离岗，必须离开时须告知去向，保持通讯通畅，接到呼叫后5分钟内到岗。

8、值班员在值班期间禁止干与医疗业务无关的私活。

9、各科轮转由科主任确定，在轮换前一工作日完成交接班工作，对于危重、疑难病人应在床边进行。

2008．1

急诊科工作制度

一、急诊科设24小时值班制，实行首诊医师负责制，首诊医师对病人负责到底。各科室应安排有一定临床经验的医护人员担任急诊工作，实习医护人员不得单独值急诊班。

二、对急诊病员应有高度的责任心，严肃、敏捷地进行诊治，严密观察病情变化，详细作好记录。疑难、危重病员要请上级医师会诊。

三、急诊科各类抢救药品、器械要准备完善，专人保管，固定位置，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

四、急诊科值班人员必须坚守岗位，作好交、接班，严格执行各项规章制度和技术操作常规。

五、急诊病员多时，应鉴别轻重，首先诊疗危重病人，再看一般病员。对不宜搬动的危重病员应在急诊室就地抢救，待病情稳定后再送至病房。对急需住院或手术的抢救病例，应由值班医师或护士亲自护送入病区，并交代病情，事后补办入院手续。

六、急诊科设立观察病床，对观察病员要写好观察病历，密切观察病情变化，及时采取诊疗措施。观察时间一般不超过两天。

七、如遇因纠纷、殴打、自杀、他杀等引起的伤害者，凡无亲属、单位陪同来院者，应及时报告医务科，并详细登记陪送者的工作单位、地址和姓名，以备考查。

八、凡属重大抢救及涉及法律纠纷的病员，在积极治疗的同时，要向有关领导请示报告；遇烈性传染病，值班医师应及时报告区或县防疫站，同时填写传染病报告卡交医防科。

2008．1

留观病历书写制度

1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内以月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家庭史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。

留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。

2008．1

急诊抢救制度

一、凡遇重大抢救，立即报告所长和有关部门，组织有关人员，在限定时间内赶到抢救现场。

二、对急诊危重病员应以高度的责任心迅速查清病情，采取治疗措施。对疑难、危重病员应请示上级医师会诊，必要时要请所外医师会诊，做好会诊记录。

三、严密观察危难病员病情的变化，医护人员要严格执行技术操作常规，按护理级别定时测量血压、脉搏、呼吸、出入量。随时记录病情及处理经过，认真仔细地做好交接班的工作。

四、急救所需之各类药品及器械必须专人管理，急救药械实行定品种、定数量、定位置、定期检查，不得随意挪用和外借，用后均需及时清理、消毒。消耗部分应及时补充、更新维修，以保证随时可用。

五、热情耐心地做好家属的思想工作，取得其家属的积极支持和配合，严格执行保护性医疗制度，以利病员的身心健康。

六、每次抢救完毕，要组织医务人员进行总结讨论，并做好记录，以吸取经验教训，改进工作，提高急救技能。

2008．1 急诊科病人入院护送制度

1、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。

2、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。

3、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。

4、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。

5、传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。

6、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。

7、接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。

2008．1 医疗废物管理制度

1、中心成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。

3、一次性卫生医疗用品使用后立即毁形，由相关科室送疾控一科集中并进行初步消毒。并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。

4、一次性使用医疗用品经消毒后统一回收进行无害化处理，在运送、贮存、处置过程中应当符合相关规定。

5、除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。

6、医疗废物收集、贮存和运送的专用工具、容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。

7、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。

8、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在处置前应当就地消毒。

9、产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

2008．1

消 毒 隔 离 制 度

1、医务人员工作时要穿工作服、戴工作帽。进行无菌操作时要戴口罩，在传染病房应穿隔离衣，接触病员后应及时洗手。

2、治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室等应定期进行空气消毒；家具及治疗台每班用消毒液抹一次。

3、器具室、敷料缸每周至少消毒三次；持物钳及插镊瓶每周消毒2次；消毒液每周更换2次；如有污染随时更换。

4、体温计每次用后应用清水冲洗抹干后全部浸泡于消毒液中，启用时应用清水冲洗后才能使用。消毒药液应及时更换。

5、公用餐具应煮沸或蒸气消毒。

6、大小便器皿每周消毒浸泡或煮沸二次。

7、病人转科、出院、死亡后，病室及用品应进行终末消毒。

8、发现传染病人应及时进行隔离，其排泄物及用品应进行消毒。

2008．1

主 管 护 师 职 责

1、在本科主任护师指导下进行工作，服从护士长的领导。

2、负责督促检查本科护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。

3、解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。

4、负责指导本科室的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

5、对本科室发生的护理差错、事故进行分析、鉴定、并提出防范意见。

6、协助科护士长组织本科室护士进行业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。努力学习中医理论，熟悉一般病症的辩证、论治，熟练掌握辩证施护和中医操作技术。

7、制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施，指导全科室护师、护士开展科研工作。

2008．1

查 对 制 度

医嘱查对制度

1、开医嘱、处方应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、转抄医嘱须经另一人查对后方可执行。

3、执行医嘱者要签全名，临时医嘱要记录执行时间，对有疑问的医嘱，必须问清楚后方可执行。

4、抢救时的口头医嘱，执行时必须复诵一遍，并将药名经医师核对后方可执行，用过的安瓿要保存，经两人核对与医嘱相符方可弃去。

手术室查对制度

1、接病人时要认真查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔和深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械数。供应室查对制度

1、准备器械之时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。药房查对制度

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量（霉烂、变质、虫蛀），查先煎、后下、包煎、冲服等，查后签字。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

检验科查对制度

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3、检验时，查试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对单位。病理科查对制度

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。放射科查对制度

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、报告时，查对科别、病房。治疗和针刺查对制度

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间。

2、高频治疗前，应检查体表，体内有无金属物。

3、低频治疗前，应查对极性、电流量、次数。

4、针刺治疗前，应检查针的数量，出针时，应检查针数和有无断针。功能检查室查对制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对签名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

2008．1

分级护理制度

一、医师根据病员病情决定护理级别以医嘱形式下达，级别分为特级护理，一、二、三级护理，并应作出标记。

二、按时填写各种护理本，对危、重及一级护理的病人要制定辩证施护计划。特级护理（红黑标志）

1、病情依据：（1）病情危重、随时需要抢救的病人和正在监护的病人；（2）各种复杂的大手术或新开展的脏器移植的病人；（3）各种严重外伤或大面积烧伤的病人。

2、护理要求：（1）设专人护理、严密观察病情，备有急救药品器材、随时准备抢救；（2）制定护理计划、设立特别护理记录单、随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录、同时详细记录体液出入量、注意保持水电解质平衡；（3）认真细致地做好各项基础护理工作，严防并发症的发生，确保病人安全。

一级护理（红色标志）

1、病情依据：（1）病重、病危、各种大手术后需要严格卧床休息者及生活不能自理者；（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾衰竭和休克病人等；（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等病人以及早产婴儿等。

2、护理要求：（1）严格卧床休息、给予生活上的周密照顾；（2）注明思想情绪上的变化，做好心理护理工作；（3）严密观察病情、每15分钟至30分钟巡视一次病人、定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等。

根据病情制定护理计划，观察用药反应及效果，做好各种护理记录；（4）认真做好晨、晚间护理，防止发生并发症，防止交叉感染；（5）加强营养，鼓励病人进食。

二级护理（兰色标志）

1、病情依据：病情较重、生活不能完全自理者。

2、护理要求：（1）严格卧床休息，可适当在室内活动；（2）做好基础护理工作，生活上给予必要的协助；（3）注意观察病情，每1至2小时巡视一次。

三级护理（不设标志）

1、病情依据：一般慢性，手术前手术后恢复或即将出院的病人。

2、护理要求：（1）在医护人员的指导下，患者生活自理；（2）注意观察病情，每日巡视两次；（3）定期组织实习，进行卫生宣教。

2008．1 危重病人抢救报告制度

1、各科室要加强对危重病人抢救工作的组织和领导，积极、及时、有效地进行抢救，做到组织落实、制度落实、措施落实。

2、各病区的抢救工作，由科主任负责组织，也可由主任医师、主治医师组织。院内较大的抢救由医务科组织，重大抢救由院长或副院长组织。

3、凡正在抢救的危重病人，应常规填写病危通知单一式三份。分别报医务科、通知家属和科室存查，并将其病情的发展、预后向家属或单位作详细的交待和说明。

4、成批的中毒、灾害事故患者的抢救应及时向卫生主管部门报告。

5、凡经抢救的病人，必须详细记录病情变化及抢救经过和效果，及时总结分析情况，以便补充、修改或调整治疗方案，必要时应请求紧急会诊。

2008．1

护理查房制度

1、全院一月一次护理总查房：由护理部组织，全院各科护士长参加，检查各科制度落实情况，发现问题及时处理解决。

2、科护士长每周组织全科护士业务查房一次、检查护理质量、研究解决疑难问题、结合实际对进修实习护士（生）进行教学。

3、病区护士长应参加医生查房，以便及时制订和修改护理计划。

4、护理查房须有完整记录，并定期讨论总结，以不断改进工作，提高护理质量。

2008．1

会 诊 制 度

1、凡遇病情复杂等疑难重危病人，应及时申请会诊。

2、危重症或急诊会诊，必须随请随到。

3、科内会诊由经治的住院医师或主治医师提出，科主任主持召集有关人员参加。

4、科间会诊由经治的住院医师提出，上级医师同意、填写会诊单。被邀科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。

5、院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人员参加。

6、需请院外会诊的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

7、无论科内、科间、院外会诊、经治医师要准备有关资料，会诊时经治医师要详细介绍病史。会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。

2008．1

首诊负责制

1、要以高度责任心接诊首诊病人，做到仔细问诊，认真检查，精心诊治，耐心解答。

2、按要求书写病历、处方、假条及各种检查申请单。

3、对明显挂错科室号的非急诊病员，接诊医师应向患者解释清楚，并请其到挂号室换号后就诊。

4、经检查能排除本科疾病或诊断不清的疑难病例，首诊医师应积极提出会诊或转诊，不得敷衍了事，延误时间。应邀科室应积极派人会诊或接受病员。

5、经两次复诊仍不能确诊者，应请上级医师会诊，提高门诊就诊确诊率。

6、对急、危重病员要做到以下几点：

（1）及时检查、尽快处理、准确记录，负责到底。

（2）以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，若延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。

（3）对危重病员在病情不允许搬动转运时，要分秒必争就地处理，积极组织抢救。

（4）对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊，或按程序请本科二级值班医师或主任会诊。直接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师在接到急诊会通知后，10分钟内赶到抢救地点参加抢救。

（5）会诊医师未到达之前，首诊科室仍须积极进行抢救，抢救重点在维持循环呼吸功能。

（6）会诊后按会诊意见，以归属科室为主，组织抢救。首诊科室即向接受简写办好移交手续，并在抢救记录中注明科室，签全名以示负责。

(7)有关医技科室要全力配合简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推诿。

（8）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗，有关医师要妥善安排，负责到底。对于危重病人、外伤或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，安全运送，并有医师和护士陪送。

2008．1 三级医师查房制度

1、科主任、主任或副主任医师查房应有主治医师、住院医师、护士长及有关人员参加。主任医师每周查房1—2次，主治医师每日查房1次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。

3、医护人员要做好查房前的准备工作，查房时要逐级严格要求，经治的住院医师报告简要病史、当前的病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定指示。

4、查房内容：

（1）科主任、主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病人诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；审查医嘱、病历、辩证施治及护理质量；听取医生、护士对诊疗、护理的意见；利用典型、疑难病例进行教学查房。

（2）主治医师查房：对管辖的病人分组进行系统查房，对新入院、危重、诊断未明、分型不清、疗效不好的病例进行重点查房。检查病房、检查病历、各项医疗记录，检查医嘱执行、判断疗效，决定出、转院问题、疑难危急病例及特殊病例应及时向科主任汇报，听取医生和护士的反映，倾听病人的陈述。

（3）住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后病员，同时巡视一般病人，了解病人的病情变化，分析各种检查报告单，提出进一步检查及治疗意见。检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查医嘱结合病例有重点地向实习医师讲课。主动征求病人对医疗、护理、生活起居方面的情况，有疑难问题及病情突然恶化者，随时向上级医师报告。

2008．1

急诊科护士职责

副班（白班）：

1、做好器械交班，认真清点有记录。

2、检查各种抢救设备、性能是否处于良好备用状态，发现异常及时报告护士长。

3、负责领取当日所需一次性医疗物品并登记。

4、对医疗器械进行终末消毒，医疗废物分类包装、处置。详细记录。

5、为急诊留观病人安排床位，协助医生做好病人的治疗的护理。

6、主班护士出诊后，付班护士负责96120二线出诊。

7、搞好科室卫生。主班（出诊班）

1、保持96120通讯通畅，发现故障及时报告护士长。

2、负责24小时急诊出诊（含接诊、转诊）工作，认真填写96120急诊出诊登记表。

3、保持救护车内干净、整洁。急诊出诊用品性能良好，药品齐全有效。

4、每日紫外线消毒注射室、治疗室、输液观察室等各两次，准确记录消毒时间。

5、协助副班做好留观病人的各项治疗和护理。

2008．1

护理文书书写制度

一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

三、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

六、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

七、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。

八、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需要用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

九、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

十、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。

十一、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

2008．1

第二篇：病例讨论制度

[键入文档标题] 2011年7月17日

病例讨论制度

1.临床病例讨论

1.1选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

1.2 临床病例讨论会，可以一科举行，也可以多科联合举行。1.3 每次临床病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

1.4 开会时由主治科室主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

1.5 临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论

2.1定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。

[键入文档标题] 2011年7月17日

c.确定出院诊断和治疗结果。d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：

3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。

3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.术前病例讨论会：

4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门相关人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5.死亡病例讨论会：

5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后一周进行。

5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门相关人员参加。

5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

第三篇：《病例讨论制度》

病例讨论制度

病例讨论制度包括临床病例讨论、出院病例讨论、术前病例讨论、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论，讨论记录严格按照《最新病历书写规范》要求进行书写。

（一）临床病例讨论

1、医院选择适当的在医院或已出院（或死亡）的病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。

2、临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

3、每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

4、开会时主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

（二）出院病例讨论

1、科室定期（每月1—2次）举行出院病例讨论会，作为出出院病历归档的最后审查。

2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持）。经管的住院医师和实习医师参加。

3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容无错误或遗漏。

②是否按规律顺序排列。

③确定出院诊断和治疗结果。

④是否存在问题，取得哪些经验教训。

（三）疑难病例讨论

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（四）死亡病例讨论

凡死亡病例，一般死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。

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END

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第四篇：病例讨论制度

病例讨论制度

(一)各种病例讨论规定

1、疑难、危重病例讨论

（1）入院三天内不能明确诊断的病例，应于入院五天内完成科内讨论或专科会诊，若仍不能明确诊断的病例，应于入院一周内完成院级会诊。（2）病情危重的病例应及时进行科内讨论和院级会诊。（3）病情复杂、疗效较差以及其他科内认为必须讨论的病例。

2、死亡病例讨论

（1）住院死亡病例，一般应在患者死亡后一周内完成病例讨论；特殊情况下应及时进行讨论；尸检病例待病理报告后一周内完成。

（2）讨论应围绕死亡诊断、死亡原因及抢救处理等进行综合分析，认真总结诊疗过程中的经验和教训。

（二）其他相关要求

1、对疑难、危重、死亡即规定需讨论的术前病例、自动出院病例应及时向科主任提出病例讨论，科主任应按时组织召开相应的病例讨论会。

2、病例讨论会除科内医务人员必须参加外（不得无故缺席），死亡病例讨论应通知质量管理处人员参加。

3、科内病例讨论会由病人所在诊疗组主诊医师或科主任主持，院级病例讨论会由病人所在科室科主任或分管院长主持，主持者综合会诊意见作出最后决定。

4、经治医师应在讨论前做好各项准备工作，在讨论中负责介绍病史、病情及诊疗经过，提供有关医疗资料，必要时经科主任同意后提前将病历资料整理提交给参加讨论人员。

5、会诊记录者将讨论情况记在科室疑难危重、术前、死亡或自动出院病例讨论记录本内；经治医师应将讨论情况及时记在病历中。记录要求见《绍兴市病历书写规则》。

第五篇：疑难病例讨论制度

马鞍山市人民医院关于印发 《疑难病例讨论制度》的通知

各科室：

为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，现结合我院实际，将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们，请认真组织学习，并遵照执行。同时原《疑难病例讨论制度》废止。附件：疑难病例讨论制度

XXX年XX月X日

马鞍山市人民医院 疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。对诊断有

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。