护理管理工作核心制度

第一篇：护理管理工作核心制度

护理管理工作核心制度

一、查对制度 1．医嘱查对制度

1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度

1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度

1)手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4．输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1)抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单、病人血型验单、病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2)取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3)输血查对制度

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。

5．饮食查对制度

1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。

4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

二、交接班制度

1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2）交班前，当班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

3）每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

4）值班者必须在交班前完成本班各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6）交班内容包括：

①病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。

1．特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：

① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③ 备好急救所需药品和用物。

④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2．一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容：

① 严密观察病情变化。一般每15～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

3．二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：

①1～2 h巡视病人一次，观察病情。

② 按相应护理常规护理。

③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

4．三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。

② 按相应护理常规护理。

③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、护理缺陷、纠纷登记报告制度

1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。3．各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4．发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5．发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6．发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7．各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见一周内连报表报送护理部。

8．对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9．发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10．发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

五、护理查房制度 1．护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2．护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

2）具体方法：

①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3．护理教学查房

1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1－2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。

六、护理会诊制度 1．专科护理会诊

1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

2．疑难病例护理会诊

1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

七、危重病人抢救制度

1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。

11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

第二篇：护理管理工作核心制度 一

护理管理工作核心制度

一、查对制度 1．医嘱查对制度 1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医 生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度 服药、注射、1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处 置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封 铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符 合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对，方可执行。4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438 号文件)。护士要经过反复 核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同 医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度 1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确 认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实 情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左 右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手 术医嘱所带的药品、物品(如 CT、X 线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病 人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科 别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血 报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护 士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前 和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品 数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标 本的送检。4．输血查对制度 依据卫生部 《临床输血技术规范》 的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1)抽血交叉配血查对制度 1)抽血交叉配血查对制度 ①认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。②抽血时要有 2 名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须 清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不 能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2)取血查对制度 2)取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血 液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器 内取回。3)输血查对制度 3)输血查对制度 ①输血前病人查对： 须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签 的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对： 检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后 勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病 人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一 袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视 病人有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的 血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5．饮食查对制度 1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食 种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。

二、医嘱护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可 执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前 暂不能执行）2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑 问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行； 责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须 严格执行床边双人查对制度。5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行 时间和执行人姓名。6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是： 病区护 士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长 和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对 的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患 者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的 护理行为。2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护 嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评 估患者的病情和需要。3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明 确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应 及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连 续性。

三、分级护理制度 医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做 出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1．特级护理 1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容： ① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记 录。③ 备好急救所需药品和用物。④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理 1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容： ① 严密观察病情变化。一般每 15～30 min 巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3．二级护理 1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容： ① 1～2 h 巡视病人一次，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4．三级护理 1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容： ① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

四、交接班制度 1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证 各项治疗护理工作准确及时地进行。3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危 重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4）每班必须按时交接班，接班者提前 15 min 到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物 品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床 边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班 者共同做好工作方可离去。6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士 持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或 夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领 A 班和 N 班护士共 同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括： ①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新 入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人 的病情变化及心理状态。②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成 的工作应向接班者交代清楚。③查看重点患者，如新入、当日手术或术后 3 天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种 导管固定和通畅情况。④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应 由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字 迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连 贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

五、危重病人抢救制度 1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救 设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班 交接，做到账物相符。4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严 密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章 制度和各种疾病的抢救规程。7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用 药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能 及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6 h 内补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

六、病人告知制度 1．病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2．护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3．护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信 息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表 达不佳者宜使用文字资料与图示。4．告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之 中。5．当病人需实施自我护理时，护士应为病人∕陪护人员提供健康教育，应包括潜在并 发症的预防方法和应急措施。6．病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注 意事项，使病人理解，并办理好相关手续。7．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人 或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。8．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火 安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。9．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属 ／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。11．操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作 技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。12．病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士 要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13．各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。

七、护理查房制度 1．护理行政查房 1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点 检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯 彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检 查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2．护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知 病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内 发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2）具体方法： ①科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行 查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在 护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查 房时的要求实施护理。④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理 小组提出护理会诊的申请。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3．护理教学查房 1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床护理技能查房 临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为 教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教 学示范和传、帮、带的作用。2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。临床护理案例教学： 选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护 士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值 得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目 的。3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点 临床护理带教查房： 是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临 床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行 1－2 次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。

八、护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则 依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写 要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵 和发展水平。7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时 间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动 护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随 时做（观察、评估）随时记。9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和 责任制的全人护理工作模式。10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。11）健全临床护理文书书写和管理制度。12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的 作用，促进护理文书质量持续改进。2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字。4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书 写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理 部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写 的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝 色及红色。6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自 杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后 6h 内及时据实补记。3.护理文书管理的基本原则 1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录 随时检查，保证记录的真实性。2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理 文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使 用护士层级（权限）、书写内容和方法。4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院 病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历 管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销 毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在 发生争议时，共同封存。②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案 的，由病人自己保管。6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录 单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管 时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意 后，方可在临床使用。

九、护理会诊制度 1．专科护理会诊 1）高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊 单”。2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会 诊。必要时护理部负责协调。3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行 讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由高级责任护士负责 介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。2．疑难病例护理会诊 1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评 估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据 临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的 准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十、护理不良事件报告制度 1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。2．各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救 或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保 管，不得擅自涂改、销毁。6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士 长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7．各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分 析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程 及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改 进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连 报表报送护理部。8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见； 造成不良影响时，应做好有关善后工作。9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分 析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安 全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10．发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人 发现，须按情节严重程度给予处理。11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。十一、十一、临床护士分层级管理制度 1.建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责 任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的 岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理 体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。2.临床护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科护理单、健 康教育单一般由高级责任护士岗位以上的护士选择使用，使用前护理部要组织质量管理委员 会的护理文书管理小组和相应专科护理小组的人员学习，并对使用者进行培训，之后还要通 过上述两个小组不断跟进评价，根据反馈结果反复培训和学习。并将护理文书书写纳入护理 质量评价体系。

第三篇：(无修改新版)护理管理工作核心制度

护理管理工作核心制度

一、医嘱、护嘱执行制度 1．医嘱执行制度

1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度

1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

4）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括：

①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

③查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

（一）医嘱查对制度

1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

需要转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（二）服药、注射、输液查对制度

1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对方可执行。

4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后并在药袋或药瓶上前面后方可使用。

7)严格执行床边双人核对制度。

（三）手术患者查对制度

1)手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（四）配血与输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

1)抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单、患者血型验单、床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液样本。

③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上临床科室(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2)取血查对制度

护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

三查内容

①一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。

②二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。③三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。八对内容：

八对包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

3)输血查对制度

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。

5．饮食查对制度

1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。

4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。

四、护理查房制度

1．护理行政查房

1）行政查房人员：护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组织。

2）行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。3）行政查房内容：

①对照卫生、护理管理政策的目标、任何和要求，组织落实。

②根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护理人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。

③考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

④临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。

⑤核心工作制度的落实情况。

⑥护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。

⑦前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。

4）行政查房的方法和步骤

①由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。②由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次，有重点的交叉检查本科各临床科室护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。2．三级护理业务查房制定

参照医师三级查房制度，建立三级护理业务查房制度。1）护理查房对象

所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者，诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

2）护理查房目的

①解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。

②建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

③建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。④及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。⑤保持护理工作的连续性。3）护理查房的方法与步骤：

①查房前准备：各专科必须根据本科专科特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

②查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、风险，根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。

管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

③查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

④查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。4）护理查房内容

检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

①一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理、及时报告上级护士和医师；对危重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

②二级查房（组长查房）

系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

③三级查房(护士长/专科护士查房)解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划(重点)、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

5）护理查房要求

①科(区)护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

②责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房，查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临床查房申请。

③查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”(严格、严谨、严密)原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。

④任何人不能干扰查房时间(紧急抢救、会诊、手术除外)。

⑤查房时，查房负责人(三级查房)站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

⑥查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

⑦尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

⑧查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。⑨护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。3．护理教学查房

1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床护理案例教学：由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1－2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。

五、护理会诊制度

在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。1.护理会诊的申请

凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。2.科间会诊

由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。3.科内会诊

由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4.院内会诊

由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。5.会诊人员

主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。6.会诊要求

①参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

②原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊单”。③进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

④会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

⑤会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

六、危重患者抢救制度

1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2．病情危重须抢救者，送重症监护室或抢救室。

3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

5．当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。

10．及时与患者家属或单位联系。

11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、分级护理制度

根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理 1．特级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2)重症监护患者。

3)各种复杂或者大手术后的患者。4)严重创伤或大面积烧伤的患者。

5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6)实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．对特级护理患者的护理要点：

1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3)根据医嘱，准确测量出入量。

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5)保持患者的舒适和功能体位。6)实施床旁交接班。

（二）一级护理 1.一级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1)病情趋向稳定的重症患者；

2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2．对一级护理患者的护理要点：

1)每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5)提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理 1.二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1)病情稳定，仍需卧床的患者； 2)生活部分自理的患者。2．对二级护理患者的护理要点：

1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5)提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理 1.三级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1)生活完全自理且病情稳定的患者； 2)生活完全自理且处于康复期的患者。2．对三级护理患者的护理要点：

1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4)提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

八、护理不良事件报告处理制度

护理不良事件的概念及分类见第四章第四节

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3.医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。

4.凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6.发生护理不良事件后的报告后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

7．应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本院发生压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

8.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

9．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

10.护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见

11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

12.护理部对I级、II级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地针对制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

13.医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予相应处理。

九、患者告知制度

1.根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。

6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中

7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者（或）和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

8、患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

十、护理文书书写制度

（1）临床护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理而执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理单、手术安全核对单等。（2）护士书写护理要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。（3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间是病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

（4）护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整，字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

（5）病历书写过程中出现错字时应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除原来的字迹。

（6）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（7）护理文书应当使用蓝墨墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

（8）护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况作出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。（9）护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身护理专业自身的特点，专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

（10）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写，护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

（11）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在那里工作就在那里记录，随时做（观察、评估）随时记。

（12）为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在记录中注明起始时间。

（13）因抢救急重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

（14）医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

护理部

二〇一二年三月六日

第四篇：护理核心制度

一、护理核心制度

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1 护理分级方法

1.1 患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。1.2 护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。1.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。1.4 临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者 护理分级。护理分级依据和护理要点 2.1 特级护理

2.1.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2.1.2 护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.2 一级护理

2.2.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.2.2 护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。2.3 二级护理

2.3.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.3.2 护理要点：

（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。2.4 三级护理

2.4.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2.4.2 护理要点：

（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。附表 1：Barthel指数（BI）评定量表 附表 2：自理能力等级

表 1 Barthel指数（BI）评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1 进食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修饰5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如厕10 5 0 / 8 床椅转移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下楼梯10 5 0 / Barthel指数总分：分

注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨” 表 2 自理能力等级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度 重度依赖总分≤ 40 分全部需要他人照护

中度依赖总分 41 ～ 60 分大部分需要他人照护 轻度依赖总分 61 ～ 99 分少部分需要他人照护 无需依赖总分 100 分无需他人照护

注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据 Barthel指数总分，确定自理能力等级。

护理查对制度 医嘱查对制度

1.1 处理医嘱，应做到班班查对，每日大对医嘱一次。1.2 处理医嘱及查对者，均须签全名。

1.3 临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。1.4 长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。1.5 对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。

1.6 抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。2 服药、注射、处置查对制度

2.1 服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用 PDA 电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。

2.3 摆药后需经第二人核对无误后方可执行。

2.4 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。2.5 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

2.6 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。3 饮食查对制度

3.1 每日核对医嘱后，按护理单查对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

3.2 发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。

3.3 患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。4 输血查对制度

4.1 输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”：三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容（包括献血者姓名、血型-含Rh因子、编号、采血日期、交叉配血试验结果）。

4.2 两人核对无误后于输血记录单上签字。4.3 床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。5 手术查对制度

5.1 进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。根据要求认真填写“潍坊市益都中心医院患者交接记录单”及“手术安全核查表”。

5.2 所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并由家属保管。5.3 查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。

5.4 查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。5.5 三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。

5.6 器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。

5.7 对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。

5.8 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。6 消毒供应中心查对制度

6.1 准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。

6.2 器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。

6.3 发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。6.4 收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。7 标本采集核对制度

7.1 护士应掌握各种标本的正确留取方法。7.2 采集标本严格遵医嘱执行。

7.3 标本采集前认真执行查对制度，医嘱核对无误后打印条码，选择合适采血管，采集多种血标本时，采集顺序：无菌管血培养、凝血筛查、生化、免疫项目、血流变、肌钙蛋白、微量元素、血常规、血沉。

7.4 标本采集时要携带检验单再次核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验目的（必要时让家属参与确认，或采用 PDA 扫描）。

7.5 输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取，注明抽取时间并双签名。

护理值班、交接班制度 各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。2 根据科室情况合理排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理配置本科室护理人员。各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。7 交班内容：

7.1 患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。

7.2 医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。7.3 查看昏迷和瘫痪等危重患者皮肤情况、基础护理完成情况、各种导管固定和通畅情况。7.4 备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。

7.5 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

7.6 晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。7.8 护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。

7.9 在保证交班质量的基础上，晨会交班应于 15 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。遇有下列情况时，不得进行交接班：

8.1 遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。8.2 交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。

输血护理管理制度 标本采集与送检

1.1 患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。1.2 根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须由两人向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。

1.3 采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。1.4 标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。2 取血

2.1 患者需要用血时，由主管医师开具医嘱，由医护人员或专门人员携带病历及取血专用箱到输血科取血。

2.2 取、发血双方必须认真核对：

2.2.1 核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、供血者血型、血袋条码、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。

2.2.2 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。（1）标签破损、字迹不清。（2）血袋有破损、漏血。（3）血液中有明显凝块。（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。

（8）过期或其他需要查证的情况。2.2.3 血液发回后不得退回。3 输血

3.1 取回的血制品必须在规定的时限内完成输注：血液在 4 小时内输完，冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完，如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回血库代为贮存。3.2 严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。

3.3 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血实验单)共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用 PDA 直接扫描输血条码）。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。

3.4 输血必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。

3.5 输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何药品，输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用 4 小时以上，必须更换新的输血器。3.6 严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始 15 分钟输注速度宜慢，一般情况下每分钟 2ml（约 30 滴），如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢。3.7 输血过程中应听取患者主诉，严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生，一旦发生立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血应备检查分析原因。（常见输血反应：发热反应；过敏反应；溶血反应；大量输血后反应；其它。）

3.8 若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。

3.9 输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋送至输血科，在2～6℃冰箱至少保存24小时，以备需要时检验。将“输血记录单”及“输血观察记录单”存入病历。

危重患者护理管理制度 危重患者应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，必要时设专人护理，根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。发现病情变化及时通知医师，并给予相应处理。严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。认真、细致做好各项基础护理及专科护理，严防并发症，确保患者安全。严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。6 做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。7 对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守“抢救工作制度”，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。9 及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。10 当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：

10.1 充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。10.2 根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。10.4 保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。10.5 在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。

10.6 与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。

抢救工作制度 抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一配置管理。参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。5 严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。7 严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。抢救完毕，房间进行终末消毒。抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后 6 小时内完成记录。

第五篇：护理核心制度

护理核心制度

一、分级护理制度

（一）特级护理

适用于病情危重、变化快、随时需要抢救的病人；各种复杂或新开展的大手术后的病人；严重外伤和大面积烧伤的患者。其病人一览表用红色标志表示。

1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。

3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。4．做好各项基础护理，无并发症。

（二）一级护理

适用于重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的病人。病人一览表用红色标志表示。

1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。4．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。

（三）二级护理

适用于急性症状消失、病情趋于稳定仍需卧床休息的患者；慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。病人一览表用蓝色标志表示。

1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。2．帮助和指导病员在床上或室内适当活动。

3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。4．了解病员思想变化，做好心理护理。

5．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三级护理

适用于病情稳定恢复期病人；生活完全可以自理的病人。病人一览表不做标志。

1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。2．按时治疗和做各种检查。

3．指导病员遵守院规，保证休息。4．督促病员做好日常生活自理。

二、医嘱执行制度

1．医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得修改。

2．医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真复查，然后打印出医嘱本及各项治疗单，对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

3．护士处理医嘱时做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次（小夜班查当天医嘱）。

4．执行医嘱时要签全名，临时医嘱记录执行时间,长期医嘱执行后用蓝笔在治疗单上打“√”。

5．除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，1 执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

6．转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。7．每周由护士长和病房主治医生总查对医嘱一次。

8．病人手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

9．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班记录上注明。10．未取得护士执业证书的护士执行医嘱，必须由有执业证书的护士核查和签名。

三、急救药品器材管理制度

1．抢救必备器材、药品齐全，器械性能良好，处于备用状态。

2．抢救药物数目正确，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，如有两种不同批号，先用旧的批号。

3．一切抢救药品、物品、器材等要做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。要有明显标记，不准任意挪用或外借。

4．急救车用物、药品根据专科特点配备基数，并在卡片上注明，每日清点，每周总查一次，帐物相符，有记录。

5．严格执行各种规章制度和技术操作规程。6．所有药品及一次性使用医疗用品无过期。7．抢救物品如舌钳、开口器等用后需灭菌处理。

8．抢救工作完毕及时补充各种用物、药品并做好记录，保证随时可以投入抢救状态。

9．氧气、吸引器装置各部分完好，每日检查一次，用后及时清洗、消毒、干燥备用。

10．简易呼吸器、面罩及导管等配套完整，按卡片配备，每日清点一次，用完后与供应室交换。

11．保持急救车清洁、整齐、放置位置固定，并保持安全和使用方便。

四、护理文件书写制度

1．护理人员严格执行《护理文书书写规范及要求》。

2．各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3．记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

4．记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

5．书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

6．书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。

7．未取得护理执业证书护士书写的护理记录，必须由有执业证书护士审查签名。

8．护理记录单应在病人出院后一周内连同医疗病历送病案信息科归档。

五、病房管理制度

1.病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理，认真实 2 施医院、护理部计划，抓好本科护理管理及护理质量，达到制度化、规范化、标准化，定期检查落实。

2.病房财产、设备由护士长全面负责保管，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点及放在固定位置，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要做好交接班手续。

3.病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。护士长未经上级主管部门同意不得改变病房布局。

4.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。5.医务人员必须穿戴工作服、帽，着装整洁，挂牌服务，操作时戴口罩。病房内不准吸烟。

6.保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻，说话轻。

7.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作，定期对病人进行健康教育。

8.进行各项操作时不接私人电话，不得干私活，病人不得请假外宿。9.各班护士认真执行各项技术操作规程，疾病护理常规及无菌操作，防止医院内感染和差错事故发生。

六、交接班制度

1.值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2.病房应建立物品清点交班登记本和剧毒麻药登记本，及时填写各种护理记录单，根据需要建立病情交班报告本。

3.每班必须按时交接班。接班者应提前10分钟接班，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等交待不清，应立即查问。接班者未接清楚前，交班者不得离去。

4.值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。接班时发现问题，应由交班者负责。因接班不清，接班后再发现问题，则应由接班者负责。

5.每班必须认真执行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交药物、器械；交陪人。五不交：危重病人床边护理不周不交；各种管道不通畅不交；本班工作未完成不交；未做好下班准备工作不交；器械物品未清理好不交)。

6.白班应为夜班做好物品准备(消毒敷料、标本容器、注射器，常备器械、被服及特殊治疗用品等)，以便夜班工作。

7.每天应进行晨会集体交班，交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无褥疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

8.病情记录要规范，书写字迹清晰、整齐、无涂改、版面清洁，内容重点突出，有连贯性，运用医学术语。如见习期护士或未取得执照护士、护生书写护理记录时，带教护士或护士长要负责修改和签名。

9.晨会交班前护士长应检查危重病人护理记录及危重病人护理情况，做到心中有数，以利于护理工作安排。

七、护理查对制度

（一）医嘱查对制度

1.护士过医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上下午各查对医嘱一次(小夜班查当天医嘱)。

2.临时医嘱要记录执行时间及签全名。

3.对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。

4.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

5.每天整理医嘱后应总查对一次，必须二人查对。6.护士长每周和病房主治医师共同查对医嘱一次。

（二）执行时查对制度

1.临床科室：

（1）执行医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。

（2）执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期、批号，药瓶有无裂缝以及瓶口有无松动。如不符合要求，不得使用。若有疑问，应查对清楚后执行。

（4）同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。

（5）对易致敏的药物，用药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿，便以核对，并做好记录。

（6）输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。查对者及输血者必须在配血单上签全名，以示负责。输血时，注意观察，保证安全。输血完毕后应保留血袋24小时，以备必要时送检

2.手术室：

（1）接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对—切器械及敷料的数目是否与术前相符等，查对无误后方可缝合。

3．供应室：

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。（3）收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

八、消毒隔离制度

1.医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

2.室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

3.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

7.坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

8.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

10.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

11.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

12.病人被服每周更换l～2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

13.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。

14.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾应装入有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。

15.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

16.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

17.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

18.传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

九、护理抢救工作制度

1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰，测 5 量血压，建立静脉通路，行人工呼吸和胸外心脏按摩，配血，止血等。并及时提供诊断依据。

2.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急的病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

3.严格执行交接班制度和查对制度，应有专人留守，对病情变化，抢救经过，各种用药要详细记录；所有用过药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

4.及时与病人家属及单位取得联系。

5.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以总结经验，不断提高。

十、护理差错事故报告与处理制度

1.报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长三天内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2.发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3.发生差错或事故的科室（病区）在一周内组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4.各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5.病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

6.按卫生厅制定的《护理差错事故标准》对护理差错、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

7.发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不上报，一经发现按医院有关管理办法处理。

十一、药品管理制度

1.各病房根据医疗需要保存一定数量的基数，便于临床应急使用。工作人员不得擅自取用。

2.应根据药品种类分别定位存放，做到标记明显，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。

3.毒麻药与限制性剧药必须设立专用小药柜并加锁，每班清点，保证基数，使用后凭医生开具的专用处方及药品空安瓿与药房交换。

4.每月清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改者，不得使用。

5.抢救药品须放于抢救车上，或设立专用抽屉加锁并存放一定基数，每日检查，定位存放，保证随时应用。