医保管理内部考评及奖惩制度

第一篇：医保管理内部考评及奖惩制度

医保管理内部考评及奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：

1． 无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

2． 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3． 特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。4． 药品费占医疗总费用的比例不能超过49%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。

5． 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

6． 抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

7． 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）。

8． 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。

9． 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。

10． 住院病人满意度调查<80%，罚款100元，>90%以上奖励100元。

11． 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

第二篇：医保考评及奖惩制度

医保考评及奖惩制度

为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度： 1． 2． 无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

特殊检查（MRI、CT、彩超、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。3． 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励100元。4． 抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。5． 6． 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元。所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。7． 住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。8． 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。

医保人员工作职责

1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。

2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。

3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。

4、5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。

6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。

第三篇：医保考评及奖惩制度

医保病人住院管理制度

一、医保病人住院登记制度

1.首诊医生在开具入院证时,应详细询问病人,入院证上的年龄、单位等信息原则上应与《医保手册》一致。2.入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记（注明收费种类)。3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。4.参保

人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。

二、医保病人住院申报制度

1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报(节假日顺延)。

2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报

三、医保告知签字制度

医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容

1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。

2、住院期间要求病人遵守医院和医

保管理规定，不应擅自离开病区。

3、医保报销比例、封顶线等。

四、医保病人转诊转院制度

参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，（其中一名必须是科主任）填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告（复印件），由医务部审查、医保科登记盖章后方

可到医保经办机构办理转院手续。

五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案（急诊、抢救例外，48小时补办），未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。

1、特殊药品（如血液、蛋白类制品等）、单剂量超过200元以上的特殊用药（如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等）；

2、特殊检查如：MRI、数字减影血管造影（冠脉造影，介入治疗）、CT检查等；

3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；

4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用1000元以上的医用材料（如血管内导管、支架等）。注：

特殊材料单价在1000元以上的报销时，需附该材料的购进发票复印件。

六、医保用药管理规定

1、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《四川省基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。

2、出院带药：一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天，药品

金额不超过150元，不能超范围、超剂量、超金额出院带药（结核病除外）。出院不允许带静脉用药。

3、住院期间不允许开大处方、人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减（退减药品需注明理由，经医务部签字同意）。

4、原则上非急诊、抢救药品应由主管医生开具。

5、门诊慢性特殊疾病病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。

6、保证药品质量，执行国家公示的药品零售价格。

7、基本医疗保险的药品备用率不低于70%，药品应分类划

价，以满足参保病人的需要。

七、医保病人收费管理规定

严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱

收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。

医保考评及奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前

医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：

1． 无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

2． 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20

元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3． 特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态

心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种

介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程记录中未

详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

4． 药品费占医疗总费用的比例不能超过49%，按分科所定药物比

例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100

元。

5． 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

6． 抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两

种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

7． 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天

量）。

8． 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。

9． 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费

用。

10． 住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100

元。

11． 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

医疗机构医保人员工作职责

1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工

作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。

2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。

3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主

管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。

4、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。

5、接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。

6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗型家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。

家庭病床医生岗位职责（保健部）

1、要具有强烈的职业责任感和高尚的职业道德，为离休干部提供及时、方便、放心、优质的家庭医疗服务。

2、由于病情需要建立家庭病床的病人，需经保健室医生开据住院证，由内勤人

员完成入床登记，填写床位牌，并协助办理住院手续。

3、凡住院病人由科内统一安排管床医生。管床医生对患者要有高度的责任心和同情心，仔细检查患者，在24小时内完成病例首页，首次病程记录，开出医嘱

及治疗方案，一周记病程两次以上。

4、每周查床一次，病情严重者要每天查床，病情突然变化或有需要时，管床医生应随叫随到，及时处理并填写病程日志。管床医生遇特殊情况不能到时，要安

排机动医生落实出诊。

5、对疑难患者应及时向科主任汇报，组织科内会诊，会诊要有详细记录。根据

病情需住院者，管床医生负责联系，必要时送入病房。

6、对于患者的病情、诊断、治疗、愈后情况及需作进一步检查的情况，要及时向家属交待，病人若有送药和送检验结果及其它合理要求的应给予满足。

7、严格执行规定的用药范围和用药量合理用药，避免开大方、重复、重叠用药和分解处方或与病情不符的用药，每次最大开药量为一周，用药情况要详细记录

在病程中，杜绝医嘱外用药、检查、治疗和开搭车药。

8、认真做好交接班。全体医生要顾全大局，团结协作，维护院科集体利益，对治疗方案有异议的，应经科会诊后调整治疗方案，并向病人合理解释。以保证病

人的治疗连续性。

第四篇：医院医保考评及奖惩制度

第八章 医保考评及奖惩制度

第九十二条 应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写《自费项目同意书》者，每例罚款50元，且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

第九十三条 特殊检查（CT、彩超、多普勒、超声心动等）、特殊治疗（输血、体外震波碎石等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

第九十四条 药品费用占医疗总费用的比例，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。

第九十五条 严格杜绝违规挂床、冒名顶替住院，如经发现，给予当事医生每例罚款200元，违规科室500-1000元罚款，并承担医保中心所处罚金的10%。

第九十六条 门诊静点记录不全或漏记者每例罚款20元。第九十七条 门诊病人开药量未按规定执行，即急诊3天量，慢诊15天量，如有违规每张处方罚款10元。

第九十八条 门诊出现“花处方”“同效处方”的，发现每张处方罚款10元。

第九十九条 无特殊原因未在规定时间内完成病历者、病历签字不及时者罚款50元。

第一百条 意外伤害未经医保办审批纳入了医保的病人，每例罚款50元。

第一百零一条 病程记录中不体现相应检查结果，罚款50元。第一百零二条 住院患者病历出现重复用药、过度医疗者每例罚款100元。

第一百零三条 住院患者离院未执行请假制度随意离院者，每例罚款50元。第一百零四条 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款50元。（每位参保患者出院带药不超过200元）。

第一百零五条 住院患者入院通知单处未标明保险类别者，收款室有权不予办理住院，且给予当值

医生罚款100元。入院通知单处已标明保险类别，但因收款室疏忽未予办理者，给予当值收款员罚款100元，同时承担该患者统筹支付费用。

第一百零六条 住院病历首页右上方必须盖上保险类别章，未盖章或盖错章者，每例给予50元罚款。

第一百零七条平均住院费用按协议标准以季度进行核算，单季度超出标准的给予警告处分，下季度继续超出协议指标的科室，将给予扣除绩效工资超出指标部分的费用。

第一百零八条 日常检查中，病历中出现检查项目与诊断不符者，即出现不合理检查者，每例给予100元罚款。

第一百零九条 病历中出现收费与医嘱不符，即出现不合理收费者，每例给予100元罚款。

第一百一十条 日常检查中，病历中出现不合理治疗者，每例罚款100元。

第一百一十一条 上级医保部门抽调病历检查，出现问题所处罚费用全部由科室承担（从绩效工资中扣除）。

第一百一十二条 患者入院后治疗和病历书写情况可体现诊断问题，如出现诊断升级问题，每例罚款100元。？

第一百一十三条 管局保险患者入院后，医生、护士医嘱应随时录入微机，一经发现迟滞录入者，每例罚款50元。？

第一百一十四条 医保科将定期下发医保平均住院控制指标，各科室必须按医保科要求提供相关数据，不配合工作者，每例罚款100元。？

第一百一十五条 从即日起实行一日清单制度，由责任护士每日下午两点到收款室提供现有患者姓名及病历号，同时取回一日清单，由科室妥善保管，如因科室原因不能及时收取一日清单者，每例50元，如因收款室原因不能及时打印一日清单者，每例50元（周末不除外）。

第五篇：医保奖惩制度

医院基本医疗保险工作 奖惩制度（试行）

为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：

一、门诊医生医保工作处罚措施。

1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。

3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

5．推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。

7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。

二、病区医生及科室医保工作处罚措施。

1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。

2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。

5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。

6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。

8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。

9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。

10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。

三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。

四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。

五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。

六．本制度于2014年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。

医教（医保）科 2014年5月26日