明城镇卫生院医保相关制度

第一篇：明城镇卫生院医保相关制度

明城镇卫生院医保相关制度

医保办

二〇一二年一月

明城镇卫生院医保相关制度目录

1、明城镇卫生院医保领导小组工作职责

2、明城镇卫生院医保办工作职责

3、明城镇卫生院临床科室医保业务管理小组工作职责

4、明城镇卫生院医保管理财务科工作职责

5、明城镇卫生院医保管理信息科工作职责

6、明城镇卫生院医保管理药械科工作职责

7、明城镇卫生院医保管理病案室工作职责

8、关于成立临床科室医保业务管理小组的通知

9、明城镇卫生院医院医保管理制度

10、明城镇卫生院医保卫生材料审批管理制度

11、明城镇卫生院财务管理制度

12、明城镇卫生院医保投诉处理制度

13、明城镇卫生院便民、惠民措施

14、明城镇卫生院病历评审制度

15、明城镇卫生院社会保险责任医师管理规定

一、明城镇卫生院医保领导小组工作职责

1、全面负责全院医保管理工作；贯彻执行国家有关政策法规；代表医疗机构签医疗保险服务协议；负责院内医保重大事项的决策。

2、负责制定全院性的医保管理方案，指导、协调各科室做好医保管理工作，审查及督促各科室完成医保工作的各项指标、计划、措施等。

3、督导医保办开展工作。

4、监督、检查各科室对医保政策的执行情况。

5、审核新制订和修订的医保管理规章制度。

6、对医院医保管理工作中出现的争议性问题进行分析、裁决。

7、参与研究、制定医院有关医保管理的策略及规划。

8、参与并完成省、市医保行政主管部门及经办机构安排的相关工作和组织的活动。

二、明城镇卫生院医保办工作职责

1、根据医保政策，制定医保管理规章制度，做好政策培训、宣传工作

2、制定临床科室医保考核指标，督导、监控各科室及医务人员落实执行。

3、制定医保相关工作人员的岗位职责。

4、负责协调院内相关部门执行社会医疗保险相关工作。

5、牵头组织“三个目录”的匹配、维护等工作。

6、对医保病人诊疗过程实时监控，对医疗费用进行合理调控，及时纠正各类违规行为。

7、保持与各级医保管理部门及经办机构的联系与沟通，积极配合上级医保行政管理部门及经办机构的监督检查工作。

三、明城镇卫生院临床科室医保业务管理小组工作职责

1、协助医保开展医保政策的宣传工作。

2、临床科室设置医保专办人员1名，保持与医保办的联系与沟通，积极配合医保办的监督检查工作。

3、负责参保病人的全面管理和费用监控工作。

4、协助开展医保病人的就医解释工作，如就医流程、收费标准、“三大目录”查询等。

5、密切注意医保病人就医报销情况，核实参保人身份，发现参保人骗保行为的，及时上报医保办。

6、协助医保办开展其他医保工作

四、明城镇卫生院医保管理财务科工作职责

1、指定周佩国负责医保财务管理工作。

2、负责医保政策宣讲、解释及咨询工作。

3、负责做好医保收费记账和结算工作。

4、负责申报医保月度结算、年终清算、核对医保费用拨付并将有关情况向医保办反馈，每月10日前上交报表至医保管理中收。

5、负责医保POS机的管理。

五、明城镇卫生院医保管理信息科工作职责

1、指定周佩国负责医保信息管理工作。

2、按市医保经办机构相关要求配置相应的计算机软、硬件设备。

3、按市医保以办机构的具体要求完成通信链路的联通，协助完成系统升级等工作。

4、定期检查和维护医保信息系统运行情况，及时解决解故障，确保系统正常动行。

5、负责医保信息系统运行操作记录，定期对数据进行备份。

6、负责内部有关人员的系统操作技能培训。

7、参与制订信息系统应急方案，实施应急处理。

8、协助市医保经办机构进行信息系统测试工作。

9、协助相关部门进行“三大目录”维护技术工作。

10、负责为相关部门提供医保信息统计数据。

11、负责医保服务设施目录、诊疗项目目录的匹配和维护。

六、明城镇卫生院医保管理药械科工作职责

1、指定金燕玲负责医保药械管理工作。

2、负责药品目录匹配、维护。

3、负责按相关规定配备医保药品。

4、负责医保处方管理、点评。

5、负责医保外配处方的审核和确认。

七、明城镇卫生院医保管理病案室工作职责

1、负责医保有关档案资料的管理工作。

2、负责向医保管理部门提供相关病案资料及统计数据。

3、负责医保病人临床诊断的ICD编码管理。

八、明城镇卫生院医保领导小组

组

长：周旭民 副组长：闫广才

周佩国

组

员：陈

鑫

陈

奇

金燕玲

李志刚

李

立

下设办公室，办公室主任由周佩国兼任；医保窗口报销业务由陈鑫负责。

九、明城镇卫生院医院医保管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

十、医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

十一、明城镇卫生院财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

第二篇：明城镇卫生院业务培训学习工作计划

明城镇卫生院

2011卫生院业务培训学习工作计划

为了提高医务人员整体素质和医疗水平，规范我院医务人员的医疗行为，保证医疗安全,经院办公室研究决定，制定2011年业务培训学习工作计划。

2011年业务培训学习工作计划

一、学习对象：全院职工

二、培训方法：

1．集中学习与自学相结合：

①“三基”知识以自学为主。

②各科室每月组织集中培训学习一次：

③每季度单月15日组织全院专题讲座一次。

2．采取派出去请进来的学习方式，以不断更新新理论，吸收新技术、新方法、开创医疗技术新局面。

①根据工作需要，每年选派业务骨干（1至2人）到上级医院系统进修学习6到12个月。

③积极参加省、市、县卫生部门举行的各种学术交流活动。④积极邀请上级知名专家来院教学查房、手术指导、业务讲座。

三、学习内容

1．学习专业知识：根据各科专业不同，开展多种形式的业务技术活动，以学习“三基”为基础，同时掌握本专业国内外新进

展、新技术并应用于临床工作中。

2．学习医疗相关法律、法规，以规范医疗行为，确保医疗安全，如《传染病防治法》、《消毒法》、《药品管理法》、《执业医师法》等，3．结合疾病预防，组织学习传染病、常见病、多发病的预防和用药知识等。

四、学习要求

1．凡院内组织的各种学习，规定范围内的人员，必须准时参加，不得无故缺席（值班和公事除外），并认真做好笔记。

2．为了保证学习效果，医院将对每次学习进行不定期考核或考试。

3．凡外出培训学习，包括参加学术会议人员，回院后必须将所学知识进行传达学习。

4．凡外出学习人员学习合格回院后按医院相关规定报销相关费用。

五、奖惩办法

1．凡每次学习无故缺席、迟到、早退者，每次处罚10元。

2．凡每次授课者，给予一次性奖励50元。

3．凡每次考试优异者，给予一次性奖励100元。

4．凡每次考试不合格者，给予相应标准的处罚。

5．凡外出进修学习、短期培训人员须严守学习纪律，不得以进修学习、和培训为由参加与进修不相关的活动，否则不予报销相

关费用。

6．凡外出学习不合格者，不予报销相关费用。

明城镇卫生院2011年3月20日

第三篇：明城镇卫生院抗菌药物分级管理制度

明城镇卫生院抗菌药物分级管理制度

为贯彻吉林省《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）和卫生部有关文件精神，加强医院抗菌药物的使用管理，根据医院用药目录和用药情况，特制定本制度。

1.根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。2.抗菌药物分级原则：

非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。

特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。

3.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

4.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。

5.紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。

6.对违反制度者根据情节给予警示谈话、院内公示、院外公示并处200元以上500元以下罚款，特别严重者降一级职称使用或晚两年晋级。

7.医院抗菌药物临床应用分级管理目录见附件。

附：

明城镇卫生院抗菌药物临床应用分级管理目录

一、非限制使用类

编号药名及剂型

青霉素注射剂

氯唑西林注射剂

阿莫西林口服剂型

哌拉西林注射剂

头孢氨苄口服剂型

头孢羟氨苄口服剂型

头孢拉定口服剂型 头孢拉定注射剂

头孢唑啉注射剂

头孢克洛口服剂型

头孢丙烯口服剂型

头孢呋辛口服剂型

头孢呋辛注射剂

头孢替安注射剂

红霉素口服剂型

琥乙红霉素口服剂型

红霉素注射剂

交沙霉素口服剂型

克林霉素口服剂型

林可霉素注射剂

磷霉素钠注射剂

复方磺胺甲噁唑口服剂型

复方磺胺甲噁唑注射剂

甲硝唑口服剂型

甲硝唑注射剂

26盐酸小檗碱(黄连素)口服剂型

27庆大霉素口服剂型： 细菌性肠道感染 环丙沙星口服剂型：敏感菌所致泌尿生殖系统、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒(<

18、孕妇、哺乳期患者避免用)诺氟沙星口服剂型：敏感菌所致尿路感染和肠道感染、细菌性前列腺炎(<18岁、孕妇、哺乳期患者避免用)氧氟沙星口服剂型：同环丙沙星口服剂型

31氨苄青霉素

二、限制使用类

编号药名及剂型限用适应证、人群及其他

美洛西林注射剂铜绿假单胞菌感染

阿洛西林注射剂铜绿假单胞菌感染 阿莫西林/克拉维酸口服剂型产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致轻、中度感染 阿莫西林/舒巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 阿莫西林/克拉维酸注射剂产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 氨苄西林/舒巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌(不包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 替卡西林/克拉维酸注射剂产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染 头孢美唑注射剂胆道、腹腔感染 头孢噻肟注射剂敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎 头孢曲松钠注射剂敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎 头孢哌酮注射剂敏感革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 头孢他啶注射剂敏感革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)所致中、重度感染 头孢克肟口服剂型敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性细菌感染 庆大霉素注射剂革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药(注：肾功能减退者、>65岁和<8岁小儿尽量避免应用该药)妥布霉素注射剂同庆大霉素注射剂

阿米卡星注射剂同庆大霉素注射剂 四环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻症患者(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用)多西环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体下呼吸道感染轻症患者、中重度痤疮的辅助治疗(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用)米诺环素口服剂型同多西环素 氯霉素注射剂敏感菌所致的中枢神经系统感染、伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染 阿奇霉素口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染 阿奇霉素注射剂社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染

克拉霉素口服剂型同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药 环丙沙星注射剂敏感菌所致泌尿生殖系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒(<

18、孕妇、哺乳期患者避免用)左氧氟沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染、急性细菌性窦炎、单纯性和复杂性尿感、皮肤软组织感染(<18岁、孕妇、哺乳期患者避免用)左氧氟沙星注射剂同左氧氟沙星口服剂，为中、重度感染者

加替沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎、尿路感染(<18岁、孕妇、哺乳期避免用)注意监测血糖变化，糖尿病患者慎用 加替沙星注射剂同加替沙星口服剂，为中、重度感染

莫西沙星口服剂型社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎(<18岁、孕妇、哺乳期避免用)氟康唑口服剂型念珠菌病、隐球菌病(包括脑膜累及者)、骨髓移植患者接受细胞毒素或放射治疗时预防用药

氟康唑注射剂同氟康唑口服剂

特比奈芬甲癣、大面积严重的体癣、股癣或皮肤念珠菌病

33哌拉西林/他唑巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染

34头孢哌酮/舒巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染

35头孢地嗪注射剂敏感革兰阴性杆菌所致中、重度感染

36奈替米星注射剂革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药(注：肾功能减退者、>65岁和<8岁小儿尽量避免应用该药)

37依替米星注射剂耐药革兰阴性杆菌重症感染的联合用药(肾功能减退者、>65岁和<8岁患者尽量避免应用)

38奥硝唑注射剂厌氧菌感染不能耐受甲硝唑者

39克林霉素注射剂

三、特殊使用类

编号药名及剂型限用适应证、人群及其他

1碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁注射剂多重耐药革兰阴性杆菌重症感染，需氧菌厌氧菌混合感染重症患者

2美罗培南注射剂同亚胺培南西司他丁，增加耐药革兰阴性杆菌中枢神经系统感染

3帕尼培南/倍他米隆

4比阿培南

5第四代头孢*头孢地尼口服剂型敏感菌所致轻中度下呼吸道感染、急性上颌窦炎

6头孢吡肟注射剂敏感革兰阴性杆菌(除铜绿假单胞菌外)所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎

7头孢匹罗注射剂

头孢噻利

8多肽类与其他去甲万古霉素注射剂甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所致败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染

9万古霉素注射剂同去甲万古霉素注射剂

10抗真菌药物伊曲康唑注射剂不能耐受两性霉素B或其治疗无效的曲霉病、中性粒细胞减少(<500/mm3>10日)持续发热(>96h)疑为真菌感染的经验治疗

11伏立康唑口服型剂侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染

12伏立康唑注射剂侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染

13卡泊芬净(科赛斯)注射剂

14米卡芬净

15两性霉素B注射剂隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等真菌所致的各系统感染

16伊曲康唑口服制剂口咽部和食道念珠菌病、中性粒细胞减少(<500/mm3≥96h)持续发热疑为真菌感染经验治疗，先静脉继以口服液治疗。

第四篇：城镇医保就诊

城镇医保就诊、理赔指南

一、理赔材料：

1、出险证明（用材料纸写，简述事情经过，系部盖章）；

2、理赔申请书；

3、病历本；

4、诊断证明；

5、医院收据；

6、费用总清单；

7、住院病历首页、入院和出院记录、出院小结，并加盖医院公章；

8、医保手册或医保卡；

9、CT及X光照片的检查报告原件（尽量提供）；

10、学生身份证正反面复印件（写上班级和联系电话）；

11、意外受伤：本人开户的中、农、商、建、邮政银行存折复印件。银行卡则提供银行卡复印件和含卡号的凭条。

12、疾病住院：本人开户的华融湘江银行存折复印件。

（如果是以家长名义开户的银行卡或存折，请提供家长和学生本人的户口簿复印件，证明学生和家长的亲属关系，另附家长身份证正反面复印件一份）

二、就诊原则（公立医院）

正常在校学习期间

1、意外伤害采用就近治疗原则

2、疾病门诊到学校医务室治疗，需要在外面医院治疗的需取得医务室医生的同意。邝医生，0731-22777030。

3、疾病住院必须去首诊医院，否则不能理赔。南院、北院学生在株洲市中医院，东院学生在株洲人民医院。

转院治疗，需请首诊医院开转院单，出院后到学校理赔。

4、被动物咬伤打疫苗，必须提供防疫部门的发票

寒暑假、实习期间

1、意外伤害采用就近治疗原则；

2、疾病门诊意外伤害采用就近治疗原则，寒暑假期间门诊费用不理赔。

3、疾病住院请事前与首诊医院联系，然后就近治疗，返校后再做事后理赔。实习期间疾病住院需要系部开具实习证明。首诊医院的信息，致电0731-28222092或114查询。

三、理赔地点：

1.疾病门诊直接到学校医务所理赔

2.首诊医院治疗时，带上自己的医保卡和身份证在首诊医院理赔。也可在出院后到校进行理赔。

3.事后理赔 联系学生处帅老师，电话：0731-22777023。

四、如果同学们购买了人寿学生平安保险，请事先申明，并将自己的提供的城镇医疗保险理赔资料复印留存一份，为报销人寿学生平安保险用。

第五篇：城镇医保证明

城镇医疗保险缴费证明

兹有_______同学，性别_____，身份证号：__________________________，学

籍

号

：____________________________，于2017年10月在我校交付2018年城镇医疗保险费用180元整，参加了城镇医疗保险。

特此证明！

柳州市阳和工业新区古亭山中学

****年**月**日