医疗卫生监督协管巡查记录表意见书(样)

第一篇：医疗卫生监督协管巡查记录表意见书(样)

医疗卫生监督协管巡查记录表

被监督医疗机构

机构法定代表人

负责人

联系电话

地

址

巡查中发现如下问题:

□

1、未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□

2、无《医疗机构执业许可证》。

□

3、《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□

4、实际执业地点与许可的执业地点不一致。□

5、未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□

6、未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□

7、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□

8、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□

9、未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□

10、从事器官移植或为器官移植提供场所。

□

11、未发现以上问题。

被监督人

****年**月**日

卫生监督协管员

****年**月**日

医疗卫生监督协管巡查意见书

被监督医疗机构：

法定代表人：

负责人：

地

址

针对你单位存在的问题提出如下整改意见 □1.立即停止诊疗活动。

□2.立即停止无证人员 ***

*** 的执业活动。

□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上

条整改意见请立即落实。

被监督人

卫生监督协管员

****年**月**日

****年**月**日

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

被监督单位：

法定代表人/ 负责人

地

址

水源类型：□地表水

□地下水

联系电话

供水人口：

万人

巡查中发现如下问题

□

1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□

2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□

3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□

4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。□

5、没有配备水净化设施、设备。□

6、没有配备消毒设备、设施。

□

7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。□

8、没有本年度水质检测报告书。

□

未发现以上问题。

被监督人

****年**月**日

卫生监督协管员



****年**月**日

生活饮用水卫生监督协管巡查意见书

被监督单位：

法定代表人/ 负责人

地

址

监督意见 针对你单位存在的问题提出如下整改意见

□

1、建立生活饮用水卫生管理制度。

□

2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□

3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□

4、在水源防护地带设置固定的告示牌。

□

5、配备水净化设施、设备。

□

6、配备消毒设备、设施。

□

7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。

□

8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验并保存水质检测报告书。

以上

条整改意见请你单位及时落实。

被监督人

****年**月**日

卫生监督协管员

****年**月**日 学校卫生监督协管巡查记录表

被监督学校：

法定代表人/ 负责人：

地

址：

联系电话：

巡查中发现如下问题

□

1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

□

2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

□

3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。

□

4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。

□

5、未将健康教育纳入年度教学计划。

□

6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。

□

7、无传染病疫情报告卡。

□

8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□

9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□

10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。

□

11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。

□

12、未建立学生健康管理制度每年对学生进行体验未建立学生健康档案。

□

13、未对新生入学预防接种证进行查验无查验登记对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。

□

14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。

□

15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒无消毒记录。

□

16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度无记录。

□

17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。

□

18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构未按照国家规定取得卫生许可证管供水从业人员未取得健康合格证明。

□

19、使用桶装饮用水的学校、托幼机构未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料饮水机未定期安排专业人员进行消毒做好消毒记录。

□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒储存开水的容器每天未清洗一次。

□

21、使用分质供水的学校、托幼机构未将水加热煮沸后供学生直接饮用。□

□ 未发现以上问题。

被监督人



****年**月**日

卫生监督协管员



****年**月**日 学校卫生监督协管巡查意见书

被监督学校：

法定代表人/负责人： 地

址

监督意见

针对你单位存在的问题提出如下整改意见

□

1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

□

2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。

□

3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。

□

4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。

□

5、将健康教育纳入年度教学计划。

□

6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□

7、建立传染病疫情报告卡。

□

8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□

9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。

□

10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。

□

11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。

□

12、建立学生健康管理制度每年对学生进行体验没有建立学生健康档案。

□

13、对新生入学预防接种证进行查验没有查验登记没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。

□

14、对学生进行传染病预防知识的宣传。

□

15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒做好消毒记录。

□

16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度并做好记录。

□

17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。

□

18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构应按照国家规定取得卫生许可证管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。

□

19、使用桶装饮用水的学校、托幼机构应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料饮水机应定期安排专业人员进行消毒做好消毒记录。

□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒储存开水的容器应每天清洗一次。

□

21、使用分质供水的学校、托幼机构必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。

以上

条整改意见请你单位及时落实。

被监督人签收

卫生监督协管员

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：医疗卫生监督协管巡查记录表巡查意见书

附件1：

医疗卫生监督协管

巡查记录表

被监督人法定代表人／负责人地址联系电话

巡查中发现如下问题：

□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。□未发现以上问题。

被监督人：卫生监督协管员：

年月日年月日

医疗卫生监督协管

巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人地址

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1.立即停止诊疗活动。

□2.立即停止无证人员的执业活动。

□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见，请立即落实。

被监督人：卫生监督协管员：

年月日年月日

第三篇：医疗卫生监督协管服务现场巡查记录及意见书

马龙县医疗卫生

卫生监督协管服务现场巡查记录

被检查人： 巡查单位：

巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 巡查地点： 发现的主要问题：

1、未持有有效的《医疗机构执业许可证》□，擅自改变执业地点□，擅自扩大诊疗科目□；人员未取得执业证从事诊疗活动□；

2、未建立各项管理制度和工作制度□，未建立各项管理档案□，未建立突发性公共卫生应急预案□；

3、基本诊疗设施不齐全□，不能正常使用、有损坏□；

4、未建立传染病疫情报告相关制度□，未建立传染病防治管理档案□；未按规定时限上报各类传染病疫情□；

5、无门诊日志□，登记不规范□，无传染病登记本，登记不规范□，无疫情报告卡□；

6、诊室及配剂室无流动水洗手及手消毒设施□，操作前后未洗手、消毒□；

7、无空气消毒设施□，记录不规范□；物体表面、诊疗用品、诊疗器械未进行消毒或高压灭菌处理□，记录不规范□；

8、未建立消毒产品进货验收制度及验收台账□，记录不规范□，采购未索取相关证件□，有过期消毒产品□；

9、未建立医疗废物管理相关制度□，未建立医疗废物管理档案□；医疗废物未进行毁形、消毒、分类收集于符合要求的包装物或容器内□，未贴上中文标识□，记录不规范□；集中处置的无医疗废物处置合同和危险废物转移联单□，非集中处置的无医疗废物焚烧记录□；

10、未设置医疗废物暂贮间□，医疗废物暂贮间不符合要求□，无医疗废物专用收集桶□，无医疗废物专用收集袋□；

11、未建立预防接种岗位责任制□，未配备冰箱、冷藏包、操作台、登记台、接种器械等必须物品□，预防接种人员无有效证件□，生物制品过期□，生物制品的进货渠道不符合要求□；

12、未建立母婴保健服务岗位责任制□，母婴保健人员无有效证件□。

以上记录我看过，情况属实。

被检查人签名： 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：本记录一式三联，第一联卫生监督协管站留存，第二联交当事人，第三联县卫生监督局留存

马龙县医疗卫生

卫生监督协管服务意见书

编号：

被检查人

法定代表人/负责人 联系电话 地址

1、应持有有效的《医疗机构执业许可证》□，未擅自改变执业地点□，未擅自扩大诊疗科目□；人员应取得执业证从事诊疗活动□；

2、应建立各项管理制度和工作制度□，建立各项管理档案□，建立突发性公共卫生应急预案□；

3、基本诊疗设施应齐全□，能正常使用、无损坏□；

4、应建立传染病疫情报告相关制度□，建立传染病防治管理档案□；必须按规定时限上报各类传染病疫情□；

5、应有门诊日志□，登记应规范□，有传染病人登记本，登记应规范□，有疫情报告卡□；

6、诊室及配剂室设置流动水洗手及手消毒设施□，操作前后应洗手、消毒□；

7、设置空气消毒设施□，记录应规范□；物体表面、诊疗用品、诊疗器械必须进行消毒或高压灭菌处理□，记录应规范□；

8、应建立消毒产品进货验收制度及验收台账□，记录应规范□，采购应索取相关证件□，无过期消毒产品□；

9、应建立医疗废物管理相关制度□，建立医疗废物管理档案□；医疗废物必须进行毁形、消毒、分类收集于符合要求的包装物或容器内□，并贴上中文标识□，记录应规范□；集中处置的有医疗废物处置合同和危险废物转移联单□，非集中处置的有医疗废物焚烧记录□；

10、应设置医疗废物暂贮间□，医疗废物暂贮间应符合要求□，有医疗废物专用收集桶□，有医疗废物专用收集袋□；

11、应建立预防接种岗位责任制□，配备冰箱、冷藏包、操作台、登记台、接种器械等必须物品□，预防接种人员持有有效证件□，无过期生物制品□，生物制品的进货渠道符合要求□；

12、应建立母婴保健服务岗位责任制□，母婴保健人员持有有效证件□；

13、严格按照医疗卫生法律法规依法执业。

以上整改意见，请立即落实。

被检查人签收： 卫生监督协管单位名称并盖章

年 月 日 年 月 日

备注：本意见书一式三联，第一联卫生监督协管站留存，第二联交当事人，第三联县卫生监督局留存

第四篇：卫生监督协管巡查记录表

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

单位名称法定代表/负责人地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口：卫生监督协管员出示证件后巡查中发现（注：有打√无打×）

□

1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》

□

2、建立有生活饮用水卫生管理制度

□

3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案

□

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明

□

5、水源地取水点卫生防护符合要求

□

6、对水质采取净化处理措施

□

7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录

□

8、直接从事供、管水人员采取有效的健康证明□卫生知识培训合格证明

□

9、能出具水质检验原始记录

□

10、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：

年月日年月日

第五篇：学校卫生监督协管巡查意见书(样)

学校卫生监督协管巡查意见书

学校名称：

法定代表人／负责人：

地

址：

监督意见：

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□

1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□

2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。□

3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。

□

4、将传染病防控工作纳入工作计划。□

5、将健康教育纳入教学计划。

□

6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□

7、建立传染病疫情报告卡。

□

8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。

□

9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。□

10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。□

11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□

12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。

□

13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。

□

14、对学生进行传染病预防知识的宣传。

□

15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。

□

16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。□

17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□

18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。

□

10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。

□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。

□

21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。

以上打√的 条整改意见，请你单位及时落实。

被监督人签收：

卫生监督协管员：

****年**月**日