手术室各项规章制度目录

第一篇：手术室各项规章制度目录

手术室各项规章制度

目录

01、手术室一般工作制度 02、手术室安全核查制度 03、手术室查对制度 04、手术室交接班制度 05、手术室消毒隔离制度 06、手术物品清点制度

07、术中防止器械敷料遗留的制度 08、术前访视制度

09、手术体位的安全管理制度

10、清洁卫生制度

11、手术室安全管理制度

12、手术安排制度

13、手术室抢救工作制度

14、接送病人制度

15、患者身份识别制度

16、感染管理制度

17、乙肝表面抗原阳性者处理规定

18、特殊感染（破伤风、气性坏疽、艾滋病等）手术处理制度

19、手术风险评估制度 20、一次性物品管理制度

21、一次性物品使用的安全管理制度

22、手术室无菌物品的保存和隔离制度

23、医疗废物处理的安全管理措施

24、手术室参观制度

25、出入制度

26、仪器保管制度

27、借物制度

28、留置手术引流管的安全管理措施

29、留置尿管的安全管理制度 30、手术室差错事故防范规定

31、锐器刺伤后处理规定

32、更衣管理制度

33、更衣室管理制度

34、电刀使用的安全管理措施

35、隔离消毒检测制度

36、手术室质量检查工作制度

37、事故、差错、缺点登记和报告制度

38、重大手术报告审批制度

39、危急值报告制度、流程及项目和范围

目录

40、急诊手术管理制度及工作流程

41、转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施

42、三基三严培训考核制度

43、急诊手术绿色通道管理制度与流程

44、手术室安全用药制度

45、手术部位标记制度

46、病理标本管理制度

47、围手术期患者安全管理规范及制度

第二篇：手术室各项制度目录

目录

1.手术室工作制度---------1 2.手术室参观制度--------------------------2 3.手术间工作制度---------3 4.手术通知单制度---------4 5.手术室安全管理制度----------------------5 6.手术安全核查制度------6 7.围手术期管理制度------8 8.围手术期质量关键过程流程------------------------10 9.围手术期关键环节管理制度------------------------12 10.手术室人员着装要求14 11.卫生洁具的管理------14 12.手术室卫生清扫要求15 13.手术病人术前术后访视制度----------------------16 14.接送病人制度---------17 15.手术标本送检制度----18 16.手术中安全用药制度-----------------------18

17感染管理制毒---------------------------19 18.手术室消毒隔离制度-20 19.手术室医疗废物管理制度--------------------------21 20.手术室一次性物品管理制度-----------------------22 21.手术物品清点查对制度------------------------------23 22.手术中发生物品清点误差时制度------------------24 23.输血查对登记制度------25 24.手术室差错事故汇报制度----------------------------26 25.手术室护士职责---------27 26.手术室工作流程---------28 27.洗手护士工作流程------30 28.巡回护士工作流程------31 29.手术标本送病理检查流程----------------------------32 30.无菌物品的保管原则---33 31.无菌物品的使用时间---33 32.手术室突发意外伤害事件应急预案----------------34 33.手术中突然停电的应急预案及程序----------------35 34.手术病人发生呼吸心跳骤停的应急预案---------36 35.手术中患者发生呼吸心跳骤停抢救护理应急预案----37 36.麻醉中误吸窒息患者抢救护理应急预案------37 37.麻醉中低血压患者的抢救护理应急预案------38 38.麻醉时呼吸抑制患者抢救护理应急预案------38 39.防止器械敷料遗留的应急预案--------------39 40.医务人员职业暴露与防护------------------41 41.艾滋病病毒职业暴露级别分级------------------45

第三篇：1手术室规章制度目录

医科院肿瘤医院手术室2005年

医科院肿瘤医院手术室

（2005年修订）

手术室一般规则…………………………………………………………………… 1 消毒隔离制度……………………………………………………………………… 3 查对制度…………………………………………………………………………… 4 手术室交接班制度………………………………………………………………… 5 手术室安全制度…………………………………………………………………… 6 手术室工作防护制度……………………………………………………………… 7 特异性感染手术的处理原则……………………………………………………… 8 参观规则……………………………………………………………………………10 后勤管理制度………………………………………………………………………11 手术室护理文书的书写规范管理…………………………………………………13 无菌及一次性使用医疗用品安全管理……………………………………………14 手术间管理规定……………………………………………………………………16 手术室感染监控制度………………………………………………………………17 手术室档案、资料管理制度………………………………………………………19 进修、实习生管理规定……………………………………………………………20 手术室请示、汇报制度……………………………………………………………21 手术室抢救制度……………………………………………………………………22 手术室借物制度……………………………………………………………………23 手术室控制室制度…………………………………………………………………24 手术室无菌物品库制度……………………………………………………………25 手术室家属等候区制度……………………………………………………………26 手术室清洗室制度…………………………………………………………………27 手术室更衣制度……………………………………………………………………28 手术室更鞋制度……………………………………………………………………29 晾衣柜管理制度……………………………………………………………………30

第四篇：手术室规章制度

手术室规章制度1

一、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。参加手术者应认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行。

二、院外来参观、学习、实习者，须经科主任及手术室护士长同意。见习和参观者，必须穿戴手术室的鞋(或鞋套)帽、衣服(或参观衣)及口罩，并应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

三、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室。

四、手术通知单必须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。

五、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。

六、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度、保持室内整洁。

七、手术室的药品、器材、敷料，应有专人负责保管放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经科室及医院相关人员批准方可办理暂借手续。

八、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前后手术室护士或助手应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的`器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。如无条件时，应先做无菌手术，夜间及节假日应有专人值班及备班，以便随时进行各种紧急手术。

九、手术室应对手术病人做详细登记，按时统计上报。

十、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品等)。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。

十一、手术室除特殊紧急情况外，一律不传私人电话。手术室工作人员暂离手术室外出时须先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。

十二、手术室内严禁吸烟。疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术室，特殊情况可戴双层口罩方可进入。

十三、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告相关部门酌情处理。精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。

十四、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。

十五、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。

手术室规章制度2

一、手术室安全制度

1、按手术通知单接病人，入手术室巡回护士应按病历进行核对，内容包括：病人姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型。

2、仔细检查病人备皮、更衣情况、有无假牙及首饰。

3、术前按手术扩手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中作约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。

4、定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。

5、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。

6、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。

7、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀。术中使用手控刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。

8、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉单上。

9、术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。

10.接台手术时，必须将上一台手术丢弃的`物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人室。

11严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。

12.易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存,氧气应远离易燃易爆物品.

13专人专职保养维修室内电器设备.

14做好四防；防火、防盗、防特、防爆

二、手术室病人查对制度

术前

1、将病历首页与柜台手术程序单核对。

2、手术病人的核对，包括：姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏史、血型和术前用药。

3、查对病历卡，包括：x线摄片、术中用药，皮试结果、术前医嘱、告知书、委托书、手术志愿书、用血同意书、自费检查及自费用药同意书、化疗术前谈话、麻醉术前谈话记录单、截肢同意报告（需有医务处盖章）等。

4、查验病人的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等到禁带的物品、全身有无感染症状。

5、查环境（内用物、手术用物、功效、无影灯照明情况）

术后

1、将病人送回病房前，要查对带回的物，如：剩余的药、x线摄片、取出结石等，并通知所在的病区及家属。

2、若送往苏醒室，则应与麻醉师详细交班。

三、建立手术室差错事故汇报制度

1、在护理工作中，一旦发生护理差错事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。

2、发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24小时内上报护理部，护理部核实后及时报院部。

3、发生严重护理差错或事故的当事人应在于24小时内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。

4、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。

5、根据部门规章制度的诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。

6、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。

7、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。

8、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录所发生差错、事故的内容，由护士长负责并安排组织讨论，当事人做口头及书面检讨，并备案归档。

9、科内强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核，并将考核成绩与奖惩挂钩。

10、实习护士发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护士酌情分别承担一定责任。

手术室规章制度3

（1）凡进入手术室人员，必需按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋。用后应放回原位。外出时，应更换外出衣和鞋。

（2）手术室内应保持肃静，禁止吸烟和高声谈笑。门要轻开轻关；手术进行时，勿走正门。尽量削减不必要的活动

（3）严格执行无菌管理，除参与手术及有关人员外，其他人员一概不准入内。凡违反无菌管理之处，一经指出，须立刻订正。实施感染手术的医务人员，术毕不得到其它手术间参观走动。

（4）手术室工作人员应熟识手术室内各种物件的固定放置位置和运用方法，用后放回原处。有关急救药品、器材，必需随时备用，定期检查，按时补充及修理。一切器械、物品，未经负责人答应，不得擅自外借。

（5）手术完毕，对用过的器械、物品按时清洁或消毒处理，整理备用。严峻感染或特别感染手术用过的器械、物品，均须作特别处理，手术间亦应按要求消毒处理。

（6）值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。

（7）凡需实施手术，应由各科主管医师填进手术通知单。择期手术应在前一天按规定时间送手术室，急症手术或紧急手术可先行电话通知手术室，并尽快补送手术通知单。需特别器械或有特别要求的.，应在手术通知单上注明。因故暂停或更改手术，应预先通知联系。

（8）无菌手术间与有菌手术间应相对固定。无条件固定者，应先施无菌手术，后施污染和感染手术。优先布置急症手术。严禁在一个手术间内同时实施无菌及污染手术。

（9）重大手术或新开展手术，有关手术人员应参与术前商量，做好充足准备，必要时，手术者可至手术室检查准备的器械和物品。

（10）按时接手术病人进入手术间。危重。急症的病人应由经管医师陪送，帮助手术室人员处理。参与手术人员应按时洗手，准时手术。

手术室规章制度4

一、凡进入手术室人员，必需按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子、鞋，连续进行两台手术时，在一次手术后如口罩已湿透应更换。外出时应更换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。

二、手术室应严格执行无菌技术，除参与手术及有关人员外，其他人一概不准入内。患有上呼吸道感染者，面部、颈部、手部感染者不行进入手术室。

三、手术室内应保持肃静，不行大声谈笑，禁止吸烟。

四、先做无菌手术，后做污染手术，禁止同时在一室内实施无菌及污染两种手术。

五、实施手术先由住院医生提交手术通知单，应于前一天上午10时前提交手术室。如需特别器械应预先注明。

六、急诊手术有值班医师通知手术室，同时送手术通知单，以免发生错误。如急诊手术与常规手术布置发生冲突时，优先布置急诊手术。

七、手术时间为手术开头时，经排定后，参与手术人员均应在预定时间前20～30分钟到手术室做好准备工作，因故必需更改，增加或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。

八、值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。

九、手术室的工作人员均应熟识手术室内各种器械、装备的固定放置地点及运用方法，用后放回原处。急救药品、器材必需随时做好准备，以便立刻取用。一般药品、器材必需随时检查，按时修整、补充。

十、室内一切器械物品未经负责人答应，不得擅自外借。

十一、手术完毕，用过的.器械物品应按时做清洁或消毒处理，然后放回指定地点。严峻感染或特别感染手术用过的一切器材，均应作特别处理，手术间亦重新消毒前方可运用。

手术室规章制度5

1.成立消毒隔离质量监控领导小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。

2.专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。

3.专人负责无菌物品的包扎、消毒，做到包包监测，确保灭菌合格率100%。

4.严格执行《无菌技术操作规范》，防止切口感染及交叉感染的发生。

5.严格区分限制区、半限制区、非限制区，手术人员按要求着装。

6.严格控制进出手术室的'人员，认真落实参观规则。

7.无菌物品分类放置、标签醒目，每天检查、定期消毒，无发霉、过期现象。

8.严格执行《医疗废物管理条例》，做好污物管理，落实环境保护。

9.认真落实卫生清洁制度，保持手术室清洁、整齐、有序。

10.实施特殊感染手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。

手术室规章制度6

（1）进出手术室的工作人员必须严格遵守各规章制度，按照规定路线出入。与手术无关人员不得进入手术室。

（2）参加手术的人员必须持胸卡、凭手术通知单领取洗手衣。无胸卡者未经允许不得进入手术室。

（3）凡进入手术室的人员应按规定更衣裤、口罩、帽子、鞋，着装整齐并符合要求，上衣扎在裤带内，头发、口罩不外露。手术人员外出时应穿外出衣，换外出鞋。

（4）进入手术室人员必须遵守手术室各项规章制度，爱护手术室环境，用后的.手术衣、拖鞋、口罩、帽子应弃于指定在点。

（5）外来参观人员进入手术室必须申请，经有关部门批准后方可进入。

（6）患上呼吸道感染者原则上不得进入手术室，确需进入应戴双层口罩。

（7）贵重物品及现金不得带入手术室，如遗失后果自负。

手术室规章制度7

1、根据部门规章制度的诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。

2、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。

3、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。

4、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录所发生差错、事故的内容，由护士长负责并安排组织讨论，当事人做口头及书面检讨，并备案归档。

5、科内强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核，并将考核成绩与奖惩挂钩。

6、实习护士发生差错、事故时，根据事件的`性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护士酌情分别承担一定责任。

手术室规章制度8

必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术。再做污染手术。

对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。

各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

工作人员熟悉各种消毒液的'浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个/立方米。

手术室规章制度9

1、手术室一般不接待参观，确需参观的.须提前申请，征得同意后方可进入。

2、手术严格限制参观人数，一般情况下每个工作日参观总人数≤10人次，其中每个手术间最多≤3人次。

3、参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽放回指定地点。

4、本科医生或进修医生参观手术时，须所在科主任或总负责在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，由手术时法参观卡，凭卡参观。

5、外院医生参观手术时，须提前与医务部联系，并填写“参观手术申请单”，由医务部与手术室护士长、术者联系，凭申请单换参观卡方可进入。

6、电视教学、学员见习，须提前一日向医务部申请，由医务部与手术室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。

7、外来参观手术室建设或管理者，应提前一日向医务部申请，由医务部与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区及经污物通道参观限制区;特殊情况确需进入手术限制区时，不得超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。

8、参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间;不得离手术台过近(应>30cm)或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。

9、患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。

手术室规章制度10

(1)凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋。用后应放回原位。外出时，应更换外出衣和鞋。

(2)手术室内应保持肃静，禁止吸烟和高声谈笑。门要轻开轻关;手术进行时，勿走正门。尽量减少不必要的活动

(3)严格执行无菌管理，除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准入内。凡违反无菌管理之处，一经指出，须立即纠正。施行感染手术的医务人员，术毕不得到其它手术间参观走动。

(4)手术室工作人员应熟悉手术室内各种物件的`固定放置位置和使用方法，用后放回原处。有关急救药品、器材，必须随时备用，定期检查，及时补充及维修。一切器械、物品，未经负责人许可，不得擅自外借。

(5)手术完毕，对用过的器械、物品及时清洁或消毒处理，整理备用。严重感染或特殊感染手术用过的器械、物品，均须作特殊处理，手术间亦应按要求消毒处理。

(6)值班人员应坚守岗位，随时准备接受急症手术，不得擅离。

(7)凡需施行手术，应由各科主管医师填进手术通知单。择期手术应在前一天按规定时间送手术室，急症手术或紧急手术可先行电话通知手术室，并尽快补送手术通知单。需特殊器械或有特殊要求的，应在手术通知单上注明。因故暂停或更改手术，应预先通知联系。

(8)无菌手术间与有菌手术间应相对固定。无条件固定者，应先施无菌手术，后施污染和感染手术。优先安排急症手术。严禁在一个手术间内同时施行无菌及污染手术。

(9)重大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备，必要时，手术者可至手术室检查准备的器械和物品。

(10)按时接手术病人进入手术间。危重。急症的病人应由经管医师陪送，协助手术室人员处理。参加手术人员应按时洗手，准时手术。

手术室规章制度11

1.凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的`介绍信，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。

2.参观者需遵守手术室的各项规章制度。

3.参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。

4.参观者只得参观指定的手术，不得任意出人其它手术间。

5.参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3 cm以上。

6.保持室内清洁、安静，不准吸烟。

7.参观后离开手术间前应将参观用物归原。

8.凡系直系亲属手术，一律不准参观。

9.晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。?

10.除本院及进修人员能上台手术外，其余(包括国内专家能上台手术者)人员一律需要医务科批文，方可进人手术室。

手术室规章制度12

1.在科主任领导下，护士长全面负责手术室管理。

2.工作人员管理：

2.1手术室工作人员，必需严格遵守手术室各项规章制度。

2.2进入手术室时必需穿戴手术室专用的隔离衣、裤、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特别情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

2.3进入手术室人员未取得院级管理部门的答应，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间运用。

2.4除参与手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习同学和参观者，需有老师带着或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的'管理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。然任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

2.5手术室24小时值班制，值班人员应坚守岗位，不得擅离职守，以便随时进行各种紧急手术。患者进入手术室由护理人员陪伴，保证患者安全。

2.6手术室工作人员暂离手术室外出时，需向护士长请假，征得同意并布置好工作前方可离开。

3.环境管理：

3.1保持室内肃静和干净，严禁吸烟和喧哗，值班人员需要就餐者应在指定地点就餐。

3.2无菌手术与有菌手术应分室进行，有接台手术时应先做无菌手术，后做有菌手术。两台手术间进行空气消毒。

3.3手术每周彻底清洗、消毒一次，每月做细菌培育。假如超过标准，应立刻分析查找原因。如有特别感染应按时上报感管理科。

3.4感染性手术应放置感染手术间，术毕严格按消毒程序处置房间及物品。感染性手术未做细菌培育，手术后按特别感染手术处理。

3.5接送手术病人的推车应严格区分内用和外用，不得混用。

4.手术室的药品、各科手术仪器、急症器械物品及特别手术用品由专人保管，定期检查、检修、补充，以保证手术正常进行。

5.手术室按时接手术病人，持手术通知单，核对病房、患者姓名、年龄、性别、床号、手术名称、手术时间、手术部位，询问是否禁食、是否注射术前用药，带好病历及X光片等。

6.手术室应对患者做具体登记，按各科手术统计并上报有关科室。

7.手术切下的标本妥当保存，由专人负责送检，与病理科严格交接。

手术室规章制度13

1.依据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。

2.检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、记账单、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并留意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人排尿。

3.检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、记账单、输液筒、开关夹、胸腹带、特别用药、X光片等，并带人手术室。

4.接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等候，待病人接人手术室后，医师随即进人手术室。

5.手术结束后，将病人伴同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。

6.接送病人时留意病人安全。尤其是特别病人，如：左房粘液瘤、神志不清、脑危象、严峻外伤、休克等随时有病情改变的病人应有一名医师伴随护送至手术室，以保证病人安全。

7.若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。

8.每天早上7：15开头接病人，请各病房在上午7时从前做好术前准备。

手术室规章制度14

手术室病人查对制度

术前

1、将病历首页与柜台手术程序单核对。

2、手术病人的核对，包括：姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏史、血型和术前用药。

3、查对病历卡，包括：x线摄片、术中用药，皮试结果、术前医嘱、告知书、委托书、手术志愿书、用血同意书、自费检查及自费用药同意书、化疗术前谈话、麻醉术前谈话记录单、截肢同意报告(需有医务处盖章)等。

4、查验病人的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等到禁带的物品、全身有无感染症状。

5、查环境(内用物、手术用物、功效、无影灯照明情况)

术后

1、将病人送回病房前，要查对带回的物，如：剩余的'药、x线摄片、取出结石等，并通知所在的病区及家属。

2、若送往苏醒室，则应与麻醉师详细交班。

手术室差错事故汇报制度

1、在护理工作中，一旦发生护理差错事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。

2、发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24小时内上报护理部，护理部核实后及时报院部。

3、发生严重护理差错或事故的当事人应在于24小时内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。

4、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。

5、根据部门规章制度的诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。

6、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。

7、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”(原因、经过、结果、措施、教训)原则，做出相应处理。

8、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录所发生差错、事故的内容，由护士长负责并安排组织讨论，当事人做口头及书面检讨，并备案归档。

9、科内强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核，并将考核成绩与奖惩挂钩。

10、实习护士发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护士酌情分别承担一定责任。

手术室管理制度

1、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

2、院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。

3、各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。

4、手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。

5、术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及_敏试验、术前用_。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。

6、严格无菌作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。

7、室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。

8、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。

9、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。

10、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种_品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。_剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通_品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。

11、负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。

手术室规章制度15

一、在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，并负责手术前的准备和手术后的整理工作。

二、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。

三、参加卫生清扫，保持手术室整洁，肃静，调节空气和保持室内适宜的温度。

四、负责手术后病员的'包扎、取暖、护送和手术标本的保管和送检。

五、按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记统计工作。

六、指导进修、实习护士和卫生员的工作。

第五篇：手术室各项工作制度

1.手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2.手术室24小时有人值班，值班者应严守岗位，准备随时接受紧急手术，患者入手术间后需由护理人员陪伴。

3.进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。

4.严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手术室的参观制度和接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术室。

5.手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外借。

6.手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标识明显，室内随时保持整洁，卫生工具分区使用。

7.无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放与无菌包或无菌容器内。8.手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。9.手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。

10.手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。11.无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时先做无菌手术。

12.手术结束后护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班并在交接单上签名。13.做好手术间的整理工作，一切用物均应按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。

14.做好手术登记与切口愈合情况统计工作。手术室参观制度

1.进修医师、实习医师需凭进修证和学生证在接待站说明其上台手术还是参观手术，无特殊情况每台手术参观人员不得超过两人，参观者发给参观证。外院参观者凭医务科或护理部的介绍信，方可进入手术室参观。

2.参观者在接待站办理衣裤、鞋帽、钥匙借用手续，私人用物放入更衣柜内并上锁，贵重物品不得带入手术室。

3.参观者遵守参观制度，参观指定的手术间，不得随意出入其他手术间，晚夜班及急症手术不接待参观。

4.参观者遵守无菌原则，与无菌区域和手术者保持一尺以上的距离。5.保持室内清洁、安静，不得谈论与手术无关的事。

6.参观者离开手术间之前应将踏脚凳等归还原处，参观衣裤、鞋帽、口罩等放在指定处，归还钥匙，兑换证件后方可离开手术室。

7.凡属直系亲属做手术，任何人不得进入手术间参观。

8.一般情况下，一台手术1-2个实习同学进入手术间参观，特殊手术协商解决。9.教学手术由带教老师领实习生在录像室参观。手术物品清点查对制度

1、所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫、灌注针头、血管钳等。

2、手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。

3、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。

4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。

5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。

6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。

7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。

8、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。进修生单独上台时，巡回护士负全部责任。

9、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提示医生共同记住。

10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由司械护士带出手术间处理。

11、一例手术两次清点物品时要求： ⑴食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。

⑵双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。

⑶直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。手术标本送检制度

1、手术中切取的标本由器械护士妥善保管，不得遗失。

2、手术结束核对标本无误后，将标本置于容器内或双层加厚黄色塑料袋内，然后用10%福尔马林固定标本（要没过标本），并封闭容器。

3、若为感染手术标本应贴标识注明。

4、将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内”。

5、核查病理检验申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致，并认真填写“手术标本送检登记本”。

6、每天下午由中班负责查对并将标本交于专职人员送至病理科（登记本、检查单与标本不相符时，中班负责核查）如在手术台上时需委托一人负责。

7、与病理科人员认真交接，并签名。

8、节假日期间，标本未能送至病理科的，要严格交接班制度。手术室安全制度

1、定期组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，教育大家共同创造安全、和谐的工作环境。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。

2、按手术通知单接病人，人手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：手术次序、科别、手术间、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型等。

3、仔细检查病人备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。

4、术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。

5、定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。

7、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。

8、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀，术中使用手控电刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。

9、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉记录单上。

10、术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。

11、接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人入室。

12、严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。

13、值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等，发现安全隐患及时处理，上报。

14、专人专职保养维修室内电器设备。

15、使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。

16、严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存。氧气应远离易燃易爆物品。

17、建立健全防火制度，要求人人掌握灭火器的使用方法。要求人人熟悉安全通道及安全门的使用方法。

18、加强消防器材和安全设置的使用管理，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。始终保持手术室消防器械、安全门等设置完好无损，安全通道畅通，保证安全门随时可以开启。

19、发生火灾时应立即发出警报，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。

20、私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。

22、除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。手术室差错事故汇报制度

l、在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。

2、发生护理差错或事故的当事人应在24h 内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h 内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。

3、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。

4、根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。

5、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。

6、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。

7、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。

8、强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核。、实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任

10、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施。并立即报告医务科、护理部及有关领导。

11、工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。

手术室交接班制度 〔晨间交接班制度〕

1、每日8：00交班，由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。

2、向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。

3、交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况。

4、交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。

5、值班者须按统一模式，使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。

6、护士长布置当天工作及传达有关通知。

7、参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。

〔术中交接班制度〕

1、手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。

2、洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量。

3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题，尽快返回自己的岗位。

4、交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。

6、急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时（如胸腔堵塞、脑内堵塞）不允许交接班；常规手术原则上不交接班；器械护士不允许换人吃饭。

手术室药品管理制度

药品的安全管理与使用是手术安全管理的重要环节之一，定期进行检查，已保证各类药品的质量。

1.药物管理人员的职责

手术室药品管理人员在护士长的领导下负责药品的预算、请领、分发、保管及登记工作，认真执行药品管理制度。

2.静脉液体的管理

根据手术量确定基数，专人管理，每天补充。应按照液体种类、生产日期分区放置，且有明显标识，保持柜内整洁，液体入柜前要清洁处理，标签清晰朝外。拿取液体时认真查对名称、浓度、生产日期和有效期及液体质量，软包装的液体还应检查包装袋的完整性。使用时按照三查七对的原则执行，确保准确无误。

3.常用药品的管理

药品管理护士根据手术量确定基数，并负责请领与补充，每周检查药品质量及有效期。根据药品的性质与种类分别放置，按照有效期有序摆放，需低温保存的药品应置于冰箱内保存。

4.急救药品的管理

抢救车内的药品及基数应全院统一，做到四定：定品种、定数量、定位放置、定人管理，车内备抢救药品登记本，药品管理护士每天检查，及时补充。

5.消毒液的管理

易挥发的消毒液用后及时盖紧。发放及使用时仔细检查消毒液的名称、浓度、生产日期和有效期，严格按照消毒液的性质确定使用范围和方法，每天监测使用中的消毒液的效果。

术种安全用药制度

1.使用任何注射药物，应先核对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。2.瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3.用过的空安剖，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。4.局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5.器械台上应有盛局麻药的专用杯，以免与其他药物混淆。

6.执行口头医嘱用药时，在执行前、后必须要复诵1遍，并嘱麻醉医生及时记录在“术 中麻醉记录单”上。

手术室无菌物品存放间的管理

1.无菌物品存放间有专人管理，有较强的责任心及无菌观念，认真执行各项技术操作和质 量检验标准，严格控制人员的进出。

2.存放间内清洁无杂物，无积尘，室内正压，湿度低于60℅，地面每天用含氯消毒液湿拖 2次，物表每天擦洗1次，每月做空气及物表检测。

3.物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。一次性无菌物品应 去除外包装后进入无菌物品存放区

4.取放无菌物品遵循先进先出的原则，接受无菌物品时必须检查无菌物品的名称、有效期、指示卡变色情况，以及外包布是否完整、清洁、干燥等。

5.无菌物品必需离顶≥50㎝，离地≥20㎝，离墙≥5㎝，摆放物品按先后顺序分类放置。手术分级管理制度

一.为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，防范医疗事帮，根据《医疗机构管理条例》、《中化人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》, 特制定本制度.二.手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术, 腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度，复杂性和风险度分为四级：

（一）四级手术：技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术，新开展的手术及科研项目。

（二）三级手术：技术难度较大，手术过程较复杂，风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般，手术过程不复杂，风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低，手术过程简单，风险度较小的各种手术。三．各级医师手术权限：

（一）低年资住院医师（本科毕业后工作三年，专科工作五年，医士工作七年）可担任一级手术的术者，二级手术的第一助手；高年资住院医师可担任二级手术的术者，一部分三级手术的第一助手。

（二）总住院医师，主治医师可担任三级手术的术者及指导住院医师进行一，二级手术。

（三）正，副主任医师担任四级手术的术者，并指导总住院医师，主治医师进行三，四级手术。

（四）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

（五）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

（六）邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

资格准入手术：各级医师手术权限除符合上术要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。

四．手术审批权限

（一）一，二级手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。

（二）三级手术由科主任或正，副主任医师安排手术人员并报医务科备案。

（三）四级手术，特殊手术应经科内讨论，由科主任填写《手术审批表》报告医务科备案，业务院长审批。特殊手术包括：①被手术者系外宾，华侨，港，澳，台同胞的；②被手术者 系特殊保健对象如高级干部，著名专家，学者，知名人士及民主党派负责人；③各种原因导 致毁容或致残的；④可能引起司法纠纷的；⑤同一病人24小时内需再次手术的；⑥外院医 师来院参加手术者。

（四）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属 高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上 级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。若遇紧急特殊 情况，医院或医师超范围开展与职，级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并报请医务科 后进行，术毕一周内补办书面手续。

（五）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。

（六）新技术，新业务：根据医院新技术准入制度执行。五．管理要求

（一）各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由所在科室 根据其实际工作能力的水平初定后报医院医疗质量管理委员会审核。

（二）超范围（医院，医师）手术的审批程序：由科室提出申请，经医院医疗质量管理委员 会讨论同意。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室，医务人员学历，职称，技术开 展情况，设备，基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室重大医疗过失行为，医疗事帮争议，医疗事帮发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况；⑤是否有上级指导医师；⑥其他需要提供的资料。

（三）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成 医疗事故的，依法追究相应的责任。明确我院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医 疗安全，维护患者得益的有效措施，各手术科室，各级医师必须严格遵照执行。手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三 方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病 案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野 皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体 内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与 标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和 麻醉医师报告。

中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

余杭区第一人民医院手术室对各手术科室的要求是：凡涉及双侧，多重结构（手指、脚趾、病灶部位），多平面（脊柱）的手术时，必须统一用龙胆紫在手术部位划线作标识。对于上述手术部位未作标识者，手术室有权退回病人，由此引起的纠纷由所在科室承担责任。手术安排制度

1、手术科室安排手术需严格遵守医院手术审批制度和手术分级管理制度。

2、手术申请，由手术科室医生按要求于手术前一日上午11点半前发送电子手术通知单。手术室护士长接收电子手术通知单后，统筹安排手术，手术医生及病区护士可在网上查询手术安排。

3、急诊或抢救手术，由手术医生先电话通知，同时或后补发电子手术通知单，优先安排，以免延误抢救。

4、确定或疑似感染的手术应在电子手术通知单上注明，由手术室统一安排。

5、无菌手术与污染手术应分室进行，若必须接台手术时，应先做无菌手术，后做污染手术。

6、夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急诊手术配合。高值耗材管理制度

1、高值耗材管理范围：包括各种管道吻合器及钉匣、心脏瓣膜、心肌固定器、射频消融系统、进口人造血管、人工晶体、一次性腔镜器械等500元以上的物品。

2、各种高值医用耗材由手术室护士专人管理。一律通过一次性仓库统一采购进货，保证三证齐全，未经准许手术科室人员和病人不得携带耗材进入手术室。

3、建立高值耗材出入库登记使用制度，以便进行失效期、数量、价格、规格及型号的查询。

4、根据用量设立耗材基数，不宜过多。以免过期。每月清点1次，每周请领1次。

5、高值耗材应按失效期顺序分科、分类摆放。防止使用混乱而造成过期。

6、根据病人情况，手术医生选择合适的医用耗材。高值耗材打上手术台前，巡回护士和洗手护士及手术医生必须核对准确后，方可打开。并应注意所使用的医用耗材包装必须完整，标识明确（进口内植物必须由中文标识）。

7、植入物品的标签（名称、有效期、生产厂家）贴在手术护理记录单背面。如无标签，需填写植入性医疗器材使用登记表，由主刀医生签字确认，带入病历。

8、交由收费员收费，归档，同时核对账物是否符合。

9、根据手术使用情况，巡回护士在登记本上注明病人姓名、住院号、耗材品名及型号、数量等。

10、需要低温存储的特殊耗材，应置于冰箱内保存。

11、未经护士长同意，一律不得外借。

手术室护士长的职责

1.在护理部主任和科主任的领导下，负责本室的行政，业务管理及思想工作。

2.负责本室工作计划（含护理、教学、科研等）并组织实施。合理安排人员，进行科学 分工。经常督促检查，及时总结经验，不断提高护理质量，对难度较大或新开展的手术 和抢救工作，必要时亲自参加或指导操作。

3.负责组织本室各级护理人员的业务学习，根据专科业务、技术需要，有计划地采取多 种方式学习新业务知识、新技术操作和新仪器的使用等，并组织理论考试和技术考核。4.督促所属人员认真执行无菌技术操作规程，定期及不定期对工作人员手、灭菌物品、手术间空气进行采样培养（结果存档备查），使其符合卫生学要求，督促和检查卫生员 做好清洁消毒工作。

5.经常督促检查各项规章制度和护理常规贯彻执行情况，发现问题及时纠正，严防差错 事故。对发生的差错、事故要认真组织讨论，汲取经验，订出防范措施。

6.负责本室的财产预算、管理和报损等。对各类物品、仪器、设备要指定专人负责，建 立账目，定期组织清点，维修。贵重、精密器械建立使用登记卡。7.负责本室的毒、麻、限制性剧毒药和注射药品的保管。手术室主任、副主任护师职责 ．在护理部领导下和手术室护士长指导下进行护理理论、技术及科研和教学工作。2 ．协助、指导本科室组织的护理查房，了解国内外专科护理发展动态，努力引进新业务、新技术，担任提高护理质量、提高手术室业务技术水平的任务。．组织主管护师、进修护师的业务学习，拟订教学计划、编写教材，并负责讲授。4 ．组织护理学术讲座，检查围手术期护理的质量，参加指导重大手术、抢救工作，以及护理问题讨论。．进行护理经验总结，撰写护理专著和论文。6 ．负责护理系和专修科学生临床实习的教学。主管护师职责

1.在护士长的领导下进行工作，发挥业务、教学、科研上的主导作用。

2.负责督促、检查本室护理工作质量，及时发现存在的问题，提出解决办法，把好手术、护理质量关。

3.解决本室护理业务上的疑难问题，参加研究和制订重大手术和新手术护理配合和操作 规程。

4.协助护士长组织新业务。新技术的学习和研讨。

5.拟定本室护师（士）在职业务培训计划，并编写教材和讲授有关的课程。6.负责进修人员的带教和护理专业学生的临床实习并进行出科鉴定，组织小讲课。7.拟定本室护理科研计划并组织实施，指导本室护师（士）开展科研工作，写出具有一 定水平的护理论文和科研工作总结。护师（士）职责

1.在护土长领导下及主管护师指导下进行工作。

2.参加护理临床实践，熟悉专科护理理论，掌握操作技术，圆满完成担负的各项工作任 务。

3.参与本室护理技术管理和安全管理工作，防止差错、事故的发生，不断提高手术护理 质量。

4.参加护理人员在职业务学习，掌握新的业务知识和技术操作，不断提高业务、技术水平，参与科研工作，写出护理论文或经验总结。

指导卫生员做好清洁卫生、消毒灭菌工作。监控护士职责

1.负责本室对医院感染监测和控制管理条例的贯彻执行。

2.负责本科室消毒隔离工作。①每月做空气、物表、无菌物品和使用中消毒剂的细菌培 养，每季对医务人员手进行手指采样。②负责高压蒸汽灭菌锅、低温等离子灭菌锅的使用、管理和监测。③对需要进行隔离的病人，督促护理人员严格执行隔离制度，并做好记录。④协助和督促医师填报医院感染病例和送检标本。⑤负责本室的医院感染知识宣传。③监测结果归档、备查。

手术室卫生员的职责

1.在护士长的领导下，护士的指导下进行工作。

2.负责做好清洁卫生工作。清扫地面及洗刷手术室，做好洗手用物的供应与料理以及手 术后的清洁料理工作。

3.负责标本送检以及其它外勤工作。

5.参加卫生员业务学习，掌握必要的医学知识和清洁卫生、消毒隔离的基本知识，熟悉 担负工作的操作程序、方法，不断提高工作质量。手术室巡回护士的职责 1.配合手术：

（1）做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备（器械、布类、药品、输液。输血及一次 性物品。敷料等）。

（2）术前应了解病人情况及所施手术。病人进人手术室后，根据不同情况给予介绍和安 慰，以减少病人的恐惧与紧张。对神志不清的病人和小孩，应适当约束或专人看守，确保安全。

（3）认真做好查对工作：查对病室、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称； 检查备血情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书、手术同意书是否签字和从病室带人的物品是否齐全等。

（4）检查手术区备皮情况：复查术前用药（药名、用量、方法）；固定体位，使手术 区能充分暴露，但又要保证病人肢体处于舒适、安全状态，防止挤压。

（5）与洗手护士共同核对器械、纱布、纱布垫、缝针等，详细记录。关闭体腔及深部 组织前，应再次核对，防止异物遗留。

（6）负责参加手术人员的衣服穿着，供应洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整 洁、安静，适时调节手术野灯光与室温。

（7）负责输液、输血。输血前必须仔细核对血型，交叉配合结果，注意输液速度，防 止液体外漏。

（8）随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正。注意参观人员 不可直接接触手术者或手术台，以防污染。坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。

（9）术毕，协助擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，护送病人回病房，并向病室 值班人员详细交待病情及用物。

（10）整理手术间，室内一切用物归还原处。2.配合麻醉。器械护士的职责

1.术前到病室探视病人，了解病情。必要时参加手术前讨论会，熟悉手术步骤，以便与 术者密切配合。

2.应提前半小时洗手、穿手术衣等。铺好无菌器械桌，并将手术器械分类按使用次序排

列于升降台及器械桌上，与巡回护士详细核对器械、纱布、盐水垫、缝针等。3.协助铺好无菌手术布单。

4.当皮肤切开后，应立即将切过皮肤的刀与擦拭过皮下血迹的纱布垫收回不再使用，换 以清洁的刀片及湿纱布垫。按手术步骤准确地传递器械，尽可能以手语表示。器械用毕，迅速取回擦净，归还原处。吸引器头每次使用后，需要用盐水吸洗，以免血液凝固而造成管腔堵塞。

5.手术所需各种缝针，应事先穿好1～2口针，缝线用无菌巾保护好，传递针线时，应 先将线头拉出6～8cm，随时清理束线残端，防止带人伤口。

6.保护器械台及手术野清洁，严格执行无菌操作，切开空肠脏器前，切口下方用无菌巾 保护，已污染的器械用物应放人弯盘内隔离。

7.术中留取的标本，以盐水纱布包妥，巾钳固定。不可遗落，需送检查，由医师填写申 请单送检，术中取样培养，应及时交巡回护士送检。

8.缝合体腔及皮下深部组织前，应与巡回护士详细核对器械、敷料、缝针等，严防异物 遗留。

9.术毕，按消一洗一消的原则料理器械擦干（烘烤拭油，按手术器械卡打包，灭菌备用。锐利、精密和贵重医疗器械应分别清洗、处理，放入专柜）。10.协助整理手术房间。手术室晚夜班护士的职责 1.处理晚夜班一切急症手术。2.处理白班尚未完成的手术。

3.上、下班前，检查门、窗、水、电、氧气开关及吸引器管道等。4.调节室温，负责手术间空气消毒。

5.早晨督促工人按时接病人，并做好病人人室时间登记。6.详细写好交接记录，做好日报表的统计。