手术室各项工作制度（精选）

第一篇：手术室各项工作制度（精选）

无菌操作制度

一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

七、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

八、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

九、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

十、治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

十一、无菌持物镊罐内消毒浸泡液面要求达到容器上口的1/2～1/3，消毒液每周更换二次。

十二、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

十三、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

十四、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

消毒隔离制度

一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所。

二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

六、有严重感染及脏器移植的手术病人、应单独安置。

七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格消毒处理，用过敷料要及时焚烧。

九、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

十、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。十二、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

消毒药械的管理制度

一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械购进、使用的监督管理。

二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。

四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

五、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、配制人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

六、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一由装备部采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品。

四、各科使用的一次性使用无菌医疗用品或进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。

五、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。

六、设备科应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地≥20—25cm；距天花板≥50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

八、临床使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染科和采购部门报告。

九、使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和装备部。

十、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染科，不得自行做退、换货处理。

十一、使用后的一次性医疗用品必须按照我院《简阳市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》以及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》的相关规定，为了保证全院职工的职业健康安全，防止血源性传播疾病对全院职工的感染，特制定本办法。医务人员职业防护实施办法

一、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗垃圾处理等过程中，必须采取正确的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的职业伤害。

（1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生baozha事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

（2）采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。

（3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该气体的浓度，确保自身安全。

（4）使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤。

（5）处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。

二、医院每年对医务人员进行健康体检，进行必要的免疫接种并建立健康档案；各科为医护人员和工作人员准备必要的防护设施。

三、各类人员必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所、图书室等非工作场所。

四、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并及时报告科室感染管理小组、医院感染管理科、医务部或护理部，并填写相应的报告表、卡。

五、发生针刺伤的补救措施：

1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂、无菌敷料包扎伤口。2．尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。3．立即报告感染管理科同时填写《职工锐器刺伤登记表》。

4．如被病人血液、体液污染的锐器刺伤，应根据以下情况进行针对性处理：

①受伤医务人员HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且病人为HBV阳性时，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔），同时按0月、1月、6月进行血液乙肝标志物检查； ②受伤医务人员HBsAg(+)或%

手术室工作制度

1、手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌原则，执行手术各项规章制度和职责，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的清洁鞋、衣、帽及口罩。

2、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械、药品未经站长同意一律不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

3、手术室内应有无菌物品存放柜，放置有序，每周进行灭菌处理，标明物品种类及消毒日期，消毒过期、未消毒和无标志的物品严禁使用。

4、手术前后必须详细清点手术器械、敷料等数目。使用手术包前应查对灭菌有效日期及灭菌标准，灭菌物品有效期7天。手术完毕后及时清除污物，洗刷地面，清洗手术器械、手套、敷料，消毒手术室。

5、冲洗器具、注射器、手术器械、手术包等必须做到一人一包一器，用过后进行消毒灭菌，一次性物品消毒后毁形处理。

6、每日手术前打开门窗通风30分钟，用消毒液擦洗床面、台面、灯具及地面。

7、手术室应每周彻底清扫一次，定期作细菌培养(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。

8、手术室对施行手术的人员应作详细登记，做好统计工作。

9、手术室内禁放各类私人物品，如茶杯，书报等。

10、受术者进入手术室应更换清洁鞋，并核对姓名、年龄、手术名称、部位等，防止差错。

11、凡与手术无关人员不能随意进入手术室，如确需进入及参观、学习人员，应经手术室负责人同意后方可进入，听从手术室人员安排，不得影响手术人员的工作。

手术室护士长职责

1.在护理部主任的领导下，负责本科室的行政管理，护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。2.根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。

3.督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。

4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。

5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。6.认真执行查对和交接班制度，严防差错事故。

7.负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品申领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理情况。9.督促手术标本的保留和及时送检。10.负责接待参观事宜。

手术室护士职责

1.在护士长领导下担任器械管理或巡回护士等工作，并负责手术的准备和手术后的整理工作。

2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。

3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静、调节空气和保持室内适宜的湿度。

4.负责手术后病人的包扎、保暖、护送、手术标本的保管和送检。5.按分工做好器械、敷料的打包和保管，做好登记统计工作。6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。

手术室管理制度

1、手术室护士要在身体素质好的基础上必须有严肃认真的工作作风,刻苦耐劳的敬业精神和较强的反应能力及责任心。

2、建立健全的各项规章制度和岗位职责及定期清洁卫生消毒制度，每天空气消毒2次，每月空气细菌培养1次，每日术毕清洁、消毒手术间。

3、严格执行各项规章制度和岗位职责及参观制度，严格执行各项无菌技术操作规程，严格区分无菌手术间及感染手术间，标识明显。

4、严格执行查对和交接班制度，特别是手术部位、卧位的核实，器械、敷料及一切用物数量的清点和完整性的核对。输血必须经2人核对后方可执行，按要求写好手术护理纪录，防止差错事故发生。

5、严密观察病情，注意安全护理，防止因护理不当引起的压伤、烫伤、电灼伤和坠床等。

6、准确及时留送病理标本并登纪。

7、做好手术器械保管、维修、清点工作，建立登记制度，对贵重仪器要求专人保管和清洗、消毒、包装。

8、急救器械和药物按要求定位放置，每班清点，保持性能良好，护士能熟练掌握使用方法和操作程序。

9、消毒物品与未消毒物品分别放置，标志要明确、清晰，消毒日期符合要求，按消毒日期先后规范放置。

手术管理制度

1.凡需要手术治疗的病人，应明确诊断，严格手术指征，做好术前准备，并需征得家属或单位同意并签字。

2.较大或复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行并应由科主任或主治医生施行手术或负责手术指导。

3.参加手术人员应准时到达手术室，按规定步骤洗手，严格执行无菌操作。手术时应有巡回护士负责供应工作。器械护士术前、术后应详细清点手术器械、敷料等数目。

4.手术前一天，手术医师应填好手术通知单，手术特殊需要的器械及注意事项应于备注中填写清楚，经总住院医生或主治医生签名后，于上午十时以前送手术室（急诊手术例外），同时开出手术医嘱，检查手术前护理工作实施情况并做好查对工作。

5.手术时，麻醉师、护士、术者和助手应密切配合，手术中遇到疑难问题及意外，应立即请示上级医生协助处理。

6.缝合时，应仔细检查有关器官有无出血和异物存留，严格执行手术物品清点查对制度，杜绝差错事故发生。

7.手术结束后须待病情允许，方可将病人送回病房，术者需向病房值班人员交待注意事项。8.手术后，开好术后医嘱，及时写好手术记录及术后病历。对需要研究的病例应组织讨论，总结经验、吸取教训。附注：

（1）急诊手术应于手术前半小时送手术通知单或电话通知手术室。（2）原则上按各科室手术日安排手术。

（3）一般大手术安排在上午；中、小手术及门诊手术安排在下午。（4）若手术间无空时，急诊手术原则上取消本科常规手术而安排急症。临时取消手术要说明原因。

污染手术及胃肠手术要做好隔离工作。严格执行接送手术病人工作。

手术后重症监护治疗制度

（一）、收治范围

重症监测室属一级监测治疗性质，其主要任务为术后监测治疗，亦收治外科系统其他需严密监测治疗的病人。

1、胸外大手术及体外循环下手术的病人；

2、颅内大手术病人；

3、其它大手术或手术时间过长或术中病情变化较剧（包括出现循环聚停）而需求后严密监测治疗者：

4、一般手术但病人有严重心、肺、肝、肾等合并症，而需术后严密监测治疗的病人；

5、危重的急症手术病人；

6、外科系统新开展的重大手术，确需在本室条件下予以严密监测治疗的病人。

（二）、收治程序：

1、凡属前述择期性大手术或病人有严重合并症才，由原病室医师在送手术通知单前直接与本病室住院医师或值班医师联系，以便作好病床安排，如果确无床位，请原主管医师考虑：（1）调整手术日期；

（2）术后是否可以不入本室，仍按期手术，对已联系好的病人，请在送手术通知单时注明“术后入ICU”。

2、凡由于术中的原因或危重的急症手术而需入本室监测治疗者，由麻醉者（包括指导医师，必要时征求咨询医师意见）与术者共同商定后，由术者负责通知。

3、凡进入本室行手术监测治疗者，参加手术的主管医师及麻醉医师与本病室的医师作好交接班。病人在重症监测治疗期间由原主管医师与监测治疗室医师共管病人。共管的办法是：

由原主管医师与监测室医师共同开出第一次医嘱。监测治疗室医师根据病人具体情况进行监测和治疗，原主管医师每日至少应在上下午去访视和检查病人各一次，了解术后情况，及时提出处理意见。

4、遵守各项规章制度，对各种记录表格的填写，要求做到及时、准确、项目完整、字迹工整。

5、仪器设备及药物等由专人负责，保持备用状态。

6、由于本室的工作性质及病床限制，病人在本室接受监测治疗的时间一般最长不超过72小时，一旦循环、呼吸情况稳定或相对稳定即应转回原病室（或病室监护室），继续观察治疗，具体转出时间由本室主治医生与原主管医师协商决定后，由原主管医师通知原病室做好接收病人的准备工作，并按时接回病人。

手术室接送病人制度

1、根据病人手术时间核对病室、床号、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。

2、检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、更换衣服、家属签字，并注意不带贵重物品入手术室。

3、检查手术所需用物是否准备齐全，如病历、记帐单、胸胶带、X光片、特殊用药，并带入手术室。

4、接台手术，提前30分钟电话通知有关科室作准备，待病人接入手术室后，医师随即进入手术室。

5、手术结束后，将病人随同病房用物送回病房，并与病房护士当面交接，普通手术由巡回护士、护工一起护送病人，全麻或危重病人应由术者及麻醉师随同护送。

6、接送病人时注意病人安全。

若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，并与主刀医生联系，待完善术前准备后由病房护送至手术室。

手术室参观制度

1、凡非手术人员进手术室参观须凭医务科或院领导批示签字同意后；

2、参观者需遵守手术室的各项规章制度；

3、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换处出鞋，穿外出衣。

4、参观者只可参观指定的手术，不得任意进入其他手术间；

5、参观者应遵守无菌原则，距离手术区域33.3cm以上；

6、参观者离开手术间前应将参观用物归原；

7、凡是直系亲属手术，一律不准参观

8、值夜班谢绝参观，参观人员必须严格控制人数，为每台2－3人；

9、除本院人员能上台手术外，其余（包括国内专家）人员一律需医院领导批准，方可进入手术室。

手术室的安全制度

1、按手术通知单接病人，入手术室后需巡回护士二次核对（姓名、手术名称、有无药物过敏史），无误后开始麻醉和手术。

2、接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运病人时动作轻巧。术中放置体位符合人体各部位的生理功能。术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。

3、术中用药要严格三查七对，及时记录于麻醉单上，安瓿留至手术结束后才可丢弃。

4、安全使用高频电刀，电极板平坦接触良好，术中手控刀作用时注意按钮的保护，防止意外切割伤，冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。

5、剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。

6、易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。

7、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。

8、专人专职保养维修室内电器设备。定期检查和维修平车，安全运输患者。

9、如发生遇外情况，应立即汇报有关部门，并向院领导汇报。

手术室工作人员考核制度

一、素质要求

1、手术室护理人员衣帽整洁，仪表端庄，穿戴符合要求。

2、服务态度好，关心体贴病人，不以医谋私，病人满意度为98%。

二、手术室管理

1、进入手术室人员必须更换衣帽，托鞋，室内严禁吸烟及大声喧哗。

2、手术间清洁、整齐，物品摆放规范化。

3、手术室每日清扫，紫外线消毒，每周封闭消毒（感染手术随时封闭）。

4、每月空气细菌培养符合要求，有详细记录，手术室护理人员手及物体表面监测符合标准。

三、病人管理

1、病人术前进入手术室，术后送出手术室时，必须严格执行查对制度（病员情况、用药、输血、器械、敷料等）及手术室一般工作常规。

2、对手术病人进行详细、认真的登记。

3、注意病人状态，加强安全管理，防止意外。

四、技术管理

1、急救物品准备齐全，性能良好，合格率100%。

2、各类手术包符合要求，有3M胶带、消毒日期、名称、包内物品齐全，检查符合标准。

3、术中留取标本严格交接，不丢失、无差错、有记录。

4、护士术前准备齐全，术中配合主动、及时、准确，术后整理彻底。

5、急诊手术短时间内准备完毕，护士应变能力强。

手术室每日手术安排制度

一、每日施行的常规手术，先由手术科负责医生详细填写手术通知单，一式三份，于前一天晨按规定时间送交手术室。

二、无菌手术与污染手术应分室进行，若无条件时，先作无菌手术，后作污染手术，手术间术后须按消毒隔离制度处理后方能再使用。

三、临时急症手术，由值班负责医生写好急症手术通知单送交手术室，如紧急抢救危重手术，可先打电话通知，手术室应优先安排，以免延误抢救时间，危及病人生命。

四、每日施行的手术应分科详细登记，按月统计上报，同时经常和手术科室联系，了解，征求工作中存在的问题，研究后及时纠正。

手术室物品清点查对制度

1、所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、手术刀、针头；血管吻合术应增点血管针、血管夹。

2、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。

4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的组织。

5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。

6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。

7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。

8、带新护士上台时，必须由带教老师负责清点核对。新护士单独上台时，巡回护士负全部责任。

9、术中放在伤口内的纱布、纱垫、器械等，器械护士要提示医师共同记住。

10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由器械械护士带出手术间处

理。

11、一例手术两次清点物品时要求：双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。

手术室清洁卫生制度

1、每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）。

2、每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射1小时。

3、每周刷洗手术间地板1次。

4、手术间每周大扫除1次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜）。无菌技术操作常规

（一）无菌技术操作原则

1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

（二）准备质量标准

1、工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、备齐用物。

3、治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

5、用物排放有序，符合无菌操作要求。

（三）操作流程质量标准

1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2、解开无菌包系带卷放在包布下边。

3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。

4、铺无菌盘：

单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。

5、打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。

6、倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与

瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。

7、打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。

8、持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

9、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。

10、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

（四）终末质量标准

1、操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。

2、能口述无菌操作的原则与注意事项。

（五）注意事项

1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。

2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。

3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内造成污染，需重新消毒。

5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

第二篇：手术室各项工作制度

1.手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2.手术室24小时有人值班，值班者应严守岗位，准备随时接受紧急手术，患者入手术间后需由护理人员陪伴。

3.进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。

4.严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手术室的参观制度和接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术室。

5.手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外借。

6.手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标识明显，室内随时保持整洁，卫生工具分区使用。

7.无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放与无菌包或无菌容器内。8.手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。9.手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。

10.手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。11.无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时先做无菌手术。

12.手术结束后护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班并在交接单上签名。13.做好手术间的整理工作，一切用物均应按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。

14.做好手术登记与切口愈合情况统计工作。手术室参观制度

1.进修医师、实习医师需凭进修证和学生证在接待站说明其上台手术还是参观手术，无特殊情况每台手术参观人员不得超过两人，参观者发给参观证。外院参观者凭医务科或护理部的介绍信，方可进入手术室参观。

2.参观者在接待站办理衣裤、鞋帽、钥匙借用手续，私人用物放入更衣柜内并上锁，贵重物品不得带入手术室。

3.参观者遵守参观制度，参观指定的手术间，不得随意出入其他手术间，晚夜班及急症手术不接待参观。

4.参观者遵守无菌原则，与无菌区域和手术者保持一尺以上的距离。5.保持室内清洁、安静，不得谈论与手术无关的事。

6.参观者离开手术间之前应将踏脚凳等归还原处，参观衣裤、鞋帽、口罩等放在指定处，归还钥匙，兑换证件后方可离开手术室。

7.凡属直系亲属做手术，任何人不得进入手术间参观。

8.一般情况下，一台手术1-2个实习同学进入手术间参观，特殊手术协商解决。9.教学手术由带教老师领实习生在录像室参观。手术物品清点查对制度

1、所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫、灌注针头、血管钳等。

2、手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。

3、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。

4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。

5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。

6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。

7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。

8、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。进修生单独上台时，巡回护士负全部责任。

9、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提示医生共同记住。

10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由司械护士带出手术间处理。

11、一例手术两次清点物品时要求： ⑴食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。

⑵双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。

⑶直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。手术标本送检制度

1、手术中切取的标本由器械护士妥善保管，不得遗失。

2、手术结束核对标本无误后，将标本置于容器内或双层加厚黄色塑料袋内，然后用10%福尔马林固定标本（要没过标本），并封闭容器。

3、若为感染手术标本应贴标识注明。

4、将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内”。

5、核查病理检验申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致，并认真填写“手术标本送检登记本”。

6、每天下午由中班负责查对并将标本交于专职人员送至病理科（登记本、检查单与标本不相符时，中班负责核查）如在手术台上时需委托一人负责。

7、与病理科人员认真交接，并签名。

8、节假日期间，标本未能送至病理科的，要严格交接班制度。手术室安全制度

1、定期组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，教育大家共同创造安全、和谐的工作环境。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。

2、按手术通知单接病人，人手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：手术次序、科别、手术间、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型等。

3、仔细检查病人备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。

4、术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。

5、定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。

7、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。

8、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀，术中使用手控电刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。

9、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉记录单上。

10、术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。

11、接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人入室。

12、严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。

13、值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等，发现安全隐患及时处理，上报。

14、专人专职保养维修室内电器设备。

15、使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。

16、严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存。氧气应远离易燃易爆物品。

17、建立健全防火制度，要求人人掌握灭火器的使用方法。要求人人熟悉安全通道及安全门的使用方法。

18、加强消防器材和安全设置的使用管理，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。始终保持手术室消防器械、安全门等设置完好无损，安全通道畅通，保证安全门随时可以开启。

19、发生火灾时应立即发出警报，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。

20、私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。

22、除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。手术室差错事故汇报制度

l、在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。

2、发生护理差错或事故的当事人应在24h 内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h 内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。

3、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。

4、根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。

5、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。

6、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。

7、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。

8、强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核。、实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任

10、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施。并立即报告医务科、护理部及有关领导。

11、工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。

手术室交接班制度 〔晨间交接班制度〕

1、每日8：00交班，由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。

2、向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。

3、交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况。

4、交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。

5、值班者须按统一模式，使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。

6、护士长布置当天工作及传达有关通知。

7、参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。

〔术中交接班制度〕

1、手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。

2、洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量。

3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题，尽快返回自己的岗位。

4、交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。

6、急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时（如胸腔堵塞、脑内堵塞）不允许交接班；常规手术原则上不交接班；器械护士不允许换人吃饭。

手术室药品管理制度

药品的安全管理与使用是手术安全管理的重要环节之一，定期进行检查，已保证各类药品的质量。

1.药物管理人员的职责

手术室药品管理人员在护士长的领导下负责药品的预算、请领、分发、保管及登记工作，认真执行药品管理制度。

2.静脉液体的管理

根据手术量确定基数，专人管理，每天补充。应按照液体种类、生产日期分区放置，且有明显标识，保持柜内整洁，液体入柜前要清洁处理，标签清晰朝外。拿取液体时认真查对名称、浓度、生产日期和有效期及液体质量，软包装的液体还应检查包装袋的完整性。使用时按照三查七对的原则执行，确保准确无误。

3.常用药品的管理

药品管理护士根据手术量确定基数，并负责请领与补充，每周检查药品质量及有效期。根据药品的性质与种类分别放置，按照有效期有序摆放，需低温保存的药品应置于冰箱内保存。

4.急救药品的管理

抢救车内的药品及基数应全院统一，做到四定：定品种、定数量、定位放置、定人管理，车内备抢救药品登记本，药品管理护士每天检查，及时补充。

5.消毒液的管理

易挥发的消毒液用后及时盖紧。发放及使用时仔细检查消毒液的名称、浓度、生产日期和有效期，严格按照消毒液的性质确定使用范围和方法，每天监测使用中的消毒液的效果。

术种安全用药制度

1.使用任何注射药物，应先核对瓶签，并与另一人核对浓度、剂量方可使用。2.瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3.用过的空安剖，应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。4.局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5.器械台上应有盛局麻药的专用杯，以免与其他药物混淆。

6.执行口头医嘱用药时，在执行前、后必须要复诵1遍，并嘱麻醉医生及时记录在“术 中麻醉记录单”上。

手术室无菌物品存放间的管理

1.无菌物品存放间有专人管理，有较强的责任心及无菌观念，认真执行各项技术操作和质 量检验标准，严格控制人员的进出。

2.存放间内清洁无杂物，无积尘，室内正压，湿度低于60℅，地面每天用含氯消毒液湿拖 2次，物表每天擦洗1次，每月做空气及物表检测。

3.物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。一次性无菌物品应 去除外包装后进入无菌物品存放区

4.取放无菌物品遵循先进先出的原则，接受无菌物品时必须检查无菌物品的名称、有效期、指示卡变色情况，以及外包布是否完整、清洁、干燥等。

5.无菌物品必需离顶≥50㎝，离地≥20㎝，离墙≥5㎝，摆放物品按先后顺序分类放置。手术分级管理制度

一.为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，防范医疗事帮，根据《医疗机构管理条例》、《中化人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》, 特制定本制度.二.手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术, 腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度，复杂性和风险度分为四级：

（一）四级手术：技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术，新开展的手术及科研项目。

（二）三级手术：技术难度较大，手术过程较复杂，风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般，手术过程不复杂，风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低，手术过程简单，风险度较小的各种手术。三．各级医师手术权限：

（一）低年资住院医师（本科毕业后工作三年，专科工作五年，医士工作七年）可担任一级手术的术者，二级手术的第一助手；高年资住院医师可担任二级手术的术者，一部分三级手术的第一助手。

（二）总住院医师，主治医师可担任三级手术的术者及指导住院医师进行一，二级手术。

（三）正，副主任医师担任四级手术的术者，并指导总住院医师，主治医师进行三，四级手术。

（四）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

（五）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

（六）邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

资格准入手术：各级医师手术权限除符合上术要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。

四．手术审批权限

（一）一，二级手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。

（二）三级手术由科主任或正，副主任医师安排手术人员并报医务科备案。

（三）四级手术，特殊手术应经科内讨论，由科主任填写《手术审批表》报告医务科备案，业务院长审批。特殊手术包括：①被手术者系外宾，华侨，港，澳，台同胞的；②被手术者 系特殊保健对象如高级干部，著名专家，学者，知名人士及民主党派负责人；③各种原因导 致毁容或致残的；④可能引起司法纠纷的；⑤同一病人24小时内需再次手术的；⑥外院医 师来院参加手术者。

（四）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属 高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上 级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。若遇紧急特殊 情况，医院或医师超范围开展与职，级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并报请医务科 后进行，术毕一周内补办书面手续。

（五）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。

（六）新技术，新业务：根据医院新技术准入制度执行。五．管理要求

（一）各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由所在科室 根据其实际工作能力的水平初定后报医院医疗质量管理委员会审核。

（二）超范围（医院，医师）手术的审批程序：由科室提出申请，经医院医疗质量管理委员 会讨论同意。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室，医务人员学历，职称，技术开 展情况，设备，基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科室重大医疗过失行为，医疗事帮争议，医疗事帮发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；④人员进修学习情况；⑤是否有上级指导医师；⑥其他需要提供的资料。

（三）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成 医疗事故的，依法追究相应的责任。明确我院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医 疗安全，维护患者得益的有效措施，各手术科室，各级医师必须严格遵照执行。手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三 方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等 内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病 案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野 皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体 内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与 标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和 麻醉医师报告。

中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

余杭区第一人民医院手术室对各手术科室的要求是：凡涉及双侧，多重结构（手指、脚趾、病灶部位），多平面（脊柱）的手术时，必须统一用龙胆紫在手术部位划线作标识。对于上述手术部位未作标识者，手术室有权退回病人，由此引起的纠纷由所在科室承担责任。手术安排制度

1、手术科室安排手术需严格遵守医院手术审批制度和手术分级管理制度。

2、手术申请，由手术科室医生按要求于手术前一日上午11点半前发送电子手术通知单。手术室护士长接收电子手术通知单后，统筹安排手术，手术医生及病区护士可在网上查询手术安排。

3、急诊或抢救手术，由手术医生先电话通知，同时或后补发电子手术通知单，优先安排，以免延误抢救。

4、确定或疑似感染的手术应在电子手术通知单上注明，由手术室统一安排。

5、无菌手术与污染手术应分室进行，若必须接台手术时，应先做无菌手术，后做污染手术。

6、夜间及节假日由专人值班，随时做好各种急诊手术配合。高值耗材管理制度

1、高值耗材管理范围：包括各种管道吻合器及钉匣、心脏瓣膜、心肌固定器、射频消融系统、进口人造血管、人工晶体、一次性腔镜器械等500元以上的物品。

2、各种高值医用耗材由手术室护士专人管理。一律通过一次性仓库统一采购进货，保证三证齐全，未经准许手术科室人员和病人不得携带耗材进入手术室。

3、建立高值耗材出入库登记使用制度，以便进行失效期、数量、价格、规格及型号的查询。

4、根据用量设立耗材基数，不宜过多。以免过期。每月清点1次，每周请领1次。

5、高值耗材应按失效期顺序分科、分类摆放。防止使用混乱而造成过期。

6、根据病人情况，手术医生选择合适的医用耗材。高值耗材打上手术台前，巡回护士和洗手护士及手术医生必须核对准确后，方可打开。并应注意所使用的医用耗材包装必须完整，标识明确（进口内植物必须由中文标识）。

7、植入物品的标签（名称、有效期、生产厂家）贴在手术护理记录单背面。如无标签，需填写植入性医疗器材使用登记表，由主刀医生签字确认，带入病历。

8、交由收费员收费，归档，同时核对账物是否符合。

9、根据手术使用情况，巡回护士在登记本上注明病人姓名、住院号、耗材品名及型号、数量等。

10、需要低温存储的特殊耗材，应置于冰箱内保存。

11、未经护士长同意，一律不得外借。

手术室护士长的职责

1.在护理部主任和科主任的领导下，负责本室的行政，业务管理及思想工作。

2.负责本室工作计划（含护理、教学、科研等）并组织实施。合理安排人员，进行科学 分工。经常督促检查，及时总结经验，不断提高护理质量，对难度较大或新开展的手术 和抢救工作，必要时亲自参加或指导操作。

3.负责组织本室各级护理人员的业务学习，根据专科业务、技术需要，有计划地采取多 种方式学习新业务知识、新技术操作和新仪器的使用等，并组织理论考试和技术考核。4.督促所属人员认真执行无菌技术操作规程，定期及不定期对工作人员手、灭菌物品、手术间空气进行采样培养（结果存档备查），使其符合卫生学要求，督促和检查卫生员 做好清洁消毒工作。

5.经常督促检查各项规章制度和护理常规贯彻执行情况，发现问题及时纠正，严防差错 事故。对发生的差错、事故要认真组织讨论，汲取经验，订出防范措施。

6.负责本室的财产预算、管理和报损等。对各类物品、仪器、设备要指定专人负责，建 立账目，定期组织清点，维修。贵重、精密器械建立使用登记卡。7.负责本室的毒、麻、限制性剧毒药和注射药品的保管。手术室主任、副主任护师职责 ．在护理部领导下和手术室护士长指导下进行护理理论、技术及科研和教学工作。2 ．协助、指导本科室组织的护理查房，了解国内外专科护理发展动态，努力引进新业务、新技术，担任提高护理质量、提高手术室业务技术水平的任务。．组织主管护师、进修护师的业务学习，拟订教学计划、编写教材，并负责讲授。4 ．组织护理学术讲座，检查围手术期护理的质量，参加指导重大手术、抢救工作，以及护理问题讨论。．进行护理经验总结，撰写护理专著和论文。6 ．负责护理系和专修科学生临床实习的教学。主管护师职责

1.在护士长的领导下进行工作，发挥业务、教学、科研上的主导作用。

2.负责督促、检查本室护理工作质量，及时发现存在的问题，提出解决办法，把好手术、护理质量关。

3.解决本室护理业务上的疑难问题，参加研究和制订重大手术和新手术护理配合和操作 规程。

4.协助护士长组织新业务。新技术的学习和研讨。

5.拟定本室护师（士）在职业务培训计划，并编写教材和讲授有关的课程。6.负责进修人员的带教和护理专业学生的临床实习并进行出科鉴定，组织小讲课。7.拟定本室护理科研计划并组织实施，指导本室护师（士）开展科研工作，写出具有一 定水平的护理论文和科研工作总结。护师（士）职责

1.在护土长领导下及主管护师指导下进行工作。

2.参加护理临床实践，熟悉专科护理理论，掌握操作技术，圆满完成担负的各项工作任 务。

3.参与本室护理技术管理和安全管理工作，防止差错、事故的发生，不断提高手术护理 质量。

4.参加护理人员在职业务学习，掌握新的业务知识和技术操作，不断提高业务、技术水平，参与科研工作，写出护理论文或经验总结。

指导卫生员做好清洁卫生、消毒灭菌工作。监控护士职责

1.负责本室对医院感染监测和控制管理条例的贯彻执行。

2.负责本科室消毒隔离工作。①每月做空气、物表、无菌物品和使用中消毒剂的细菌培 养，每季对医务人员手进行手指采样。②负责高压蒸汽灭菌锅、低温等离子灭菌锅的使用、管理和监测。③对需要进行隔离的病人，督促护理人员严格执行隔离制度，并做好记录。④协助和督促医师填报医院感染病例和送检标本。⑤负责本室的医院感染知识宣传。③监测结果归档、备查。

手术室卫生员的职责

1.在护士长的领导下，护士的指导下进行工作。

2.负责做好清洁卫生工作。清扫地面及洗刷手术室，做好洗手用物的供应与料理以及手 术后的清洁料理工作。

3.负责标本送检以及其它外勤工作。

5.参加卫生员业务学习，掌握必要的医学知识和清洁卫生、消毒隔离的基本知识，熟悉 担负工作的操作程序、方法，不断提高工作质量。手术室巡回护士的职责 1.配合手术：

（1）做好术前室内清洁卫生和各类物品的准备（器械、布类、药品、输液。输血及一次 性物品。敷料等）。

（2）术前应了解病人情况及所施手术。病人进人手术室后，根据不同情况给予介绍和安 慰，以减少病人的恐惧与紧张。对神志不清的病人和小孩，应适当约束或专人看守，确保安全。

（3）认真做好查对工作：查对病室、床位、姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称； 检查备血情况、术前禁食、禁饮、消化道准备以及输血同意书、手术同意书是否签字和从病室带人的物品是否齐全等。

（4）检查手术区备皮情况：复查术前用药（药名、用量、方法）；固定体位，使手术 区能充分暴露，但又要保证病人肢体处于舒适、安全状态，防止挤压。

（5）与洗手护士共同核对器械、纱布、纱布垫、缝针等，详细记录。关闭体腔及深部 组织前，应再次核对，防止异物遗留。

（6）负责参加手术人员的衣服穿着，供应洗手护士需要的一切用物，保持手术间的整 洁、安静，适时调节手术野灯光与室温。

（7）负责输液、输血。输血前必须仔细核对血型，交叉配合结果，注意输液速度，防 止液体外漏。

（8）随时督促手术人员严格执行无菌操作，对违反者应立即予以纠正。注意参观人员 不可直接接触手术者或手术台，以防污染。坚守工作岗位，了解手术进展情况，不得擅自离开手术间。

（9）术毕，协助擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，护送病人回病房，并向病室 值班人员详细交待病情及用物。

（10）整理手术间，室内一切用物归还原处。2.配合麻醉。器械护士的职责

1.术前到病室探视病人，了解病情。必要时参加手术前讨论会，熟悉手术步骤，以便与 术者密切配合。

2.应提前半小时洗手、穿手术衣等。铺好无菌器械桌，并将手术器械分类按使用次序排

列于升降台及器械桌上，与巡回护士详细核对器械、纱布、盐水垫、缝针等。3.协助铺好无菌手术布单。

4.当皮肤切开后，应立即将切过皮肤的刀与擦拭过皮下血迹的纱布垫收回不再使用，换 以清洁的刀片及湿纱布垫。按手术步骤准确地传递器械，尽可能以手语表示。器械用毕，迅速取回擦净，归还原处。吸引器头每次使用后，需要用盐水吸洗，以免血液凝固而造成管腔堵塞。

5.手术所需各种缝针，应事先穿好1～2口针，缝线用无菌巾保护好，传递针线时，应 先将线头拉出6～8cm，随时清理束线残端，防止带人伤口。

6.保护器械台及手术野清洁，严格执行无菌操作，切开空肠脏器前，切口下方用无菌巾 保护，已污染的器械用物应放人弯盘内隔离。

7.术中留取的标本，以盐水纱布包妥，巾钳固定。不可遗落，需送检查，由医师填写申 请单送检，术中取样培养，应及时交巡回护士送检。

8.缝合体腔及皮下深部组织前，应与巡回护士详细核对器械、敷料、缝针等，严防异物 遗留。

9.术毕，按消一洗一消的原则料理器械擦干（烘烤拭油，按手术器械卡打包，灭菌备用。锐利、精密和贵重医疗器械应分别清洗、处理，放入专柜）。10.协助整理手术房间。手术室晚夜班护士的职责 1.处理晚夜班一切急症手术。2.处理白班尚未完成的手术。

3.上、下班前，检查门、窗、水、电、氧气开关及吸引器管道等。4.调节室温，负责手术间空气消毒。

5.早晨督促工人按时接病人，并做好病人人室时间登记。6.详细写好交接记录，做好日报表的统计。

第三篇：手术室工作制度

手术室工作制度

（一）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

（二）进手术室见习、参观，两人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务部和院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

（三）手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，方在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，需经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

（四）无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

（五）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

（六）手术室对施行手术的病员应做详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

（七）手术室应每周应彻底清洁打扫一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

（八）负责保存和送检手术采集的标本。

（九）手术通知单需于手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

（十）接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。

附：施行手术的几项规则

（一）凡需手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

（二）凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术、方法、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。

（三）一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等到由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。

（四）重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长批准，由主治医师或主任医师担任术者，或负责指导手术。

（五）凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探察手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。

（六）施行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、副院长批准执行。

（七）手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

（八）手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

（九）病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

（十）一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师担任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。

第四篇：手术室工作制度

手术室工作制度

１．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

２．进手术室见习、参观，需经科室负责人和手术室护士长同意。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

３．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经相关负责人同意。麻醉药应有明显标志，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

４．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

5．手术室对施行手术的病例应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

6．手术室应每周彻底清扫消毒一次。

7．负责保存和送检手术采集的标本。

8．接手术病例时，要带病历并核对姓名、年龄、手术名称和部位，防止差错。

9.在手术过程护士与医生要密切配合，各司其职。

10.每例手术完成后，护士要尽快清理器械，创巾，消毒手术室，为下次手术做好准备。

第五篇：手术室工作制度

手术室护理工作制度

1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣。

2.手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，放在固定位置。各种急症手术的器材、物品等应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，确需外借时，须经手术室护士长同意，办理登记手续。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细核对方可使用。

3.择期手术通知单须于手术前送手术室，如需特殊器械或病人有传染病疾病，应预先注明。手术室根据手术通知单按时接病人入室，临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任、护士长联系。

4.手术室护士应在术前进行术前访视，了解病人情况。5.接手术病人时，携病历并核对病人姓名、年龄、床位、住院号、手术名称、部位及体表标识，病人应穿病员服进入手术室。

6.无菌手术与有菌手术应分室进行，如遇特殊情况，应先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时处理被污染的器械与敷料，防止给病人带来不良刺激。

7.严重及特殊感染手术用过的一切器械、物品均应作特殊处理，经重新消毒灭菌后方可再用。8.手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。9.手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、外科洗手、灭菌后的物品），做好感染控制工作。

10.负责保存和送检手术采集的标本，防止标本丢失。11.医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术，特殊情况须戴双层口罩方可进入手术间。

12.手术室工作人员暂时外出必须更换外出衣、外出鞋。13.非业务性工作不得在手术室进行。

参观制度

1.院外参观者，需经医务科（护理部）及手术室护士长同意后才能进入手术间，院内参观者，需经手术室护士长同意。

2.参观人员持相关证明领取衣、帽、口罩和钥匙，按手术室管理要求着装。

3.参观人员应在铺好无菌单后，方能进入手术间，严格控制参观人数，每手术间人数不得超过2~4人。参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其他手术间。晚夜班、急诊抢救手术谢绝参观。

4.参观人员必须遵守手术室管理制度及无菌原则，与手术人员保持一定距离，距无菌区30cm以上。

5.凡系直系亲属手术，一律不准参观。

接送病人制度

接送病人途中注意保暖，保护病人的头部及手足，防止撞伤、坠床，保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。

1.接病人

⑴手术室卫生员使用交换车接送手术病人，应将患者提前30min接到手术室。病情危重的由经治医师护送。手术科室应在手术室接病人前完成各项术前准备和相关检查。

⑵到手术科室接病人时，要根据手术通知单及手术病人交接记录单，核对科室、床号、住院号、病人姓名、手术名称、手术部位（何侧）、手术时间及术前准备情况，做好随带物品（如病历、X线及特殊用品等）的清点交接并签名。

⑶病人仅穿病号服，随身物品（如首饰、手表、现金等贵重物品以及假牙等）一律不得带到手术室。

⑷病人到手术室后应戴隔离帽，进入手术间，工作人员安排病人卧于手术台上，必要时在床旁守护，防止坠床或发生其他意外。

⑸若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。

2.送病人

⑴手术后病人，由手术室卫生员和麻醉医师送回病房；对全麻术后未清醒，循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿病人实施大手术后，以及其他需要监护的特殊监护病人，术后均送麻醉复苏室或ICU病房。必要时，手术室护士陪同护送。

⑵病人送病房后，麻醉医师应向手术科室的值班人员详细交代病人术中情况、术后（麻醉后）注意事项及输液情况。

手术清点制度

1.手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清晰出声清点器械、敷料等物品数量，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；在关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应再次清点，并与术前登记的数字核对签名；缝合至皮下时，再清点1次。

2.清点物品前，巡回护士应将随病人带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。

3.器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或丢在手术区。

4.深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于手术护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。

5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留在体内。6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。

7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。

8.麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做它用；麻醉医师穿刺置管用敷料，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。

9.手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。10.术中送冰冻标本确需要用纱布包裹时，器械护士交巡回护士登记后再送检。

11.手术开始不需要清点数字的手术，术中因各种原因扩大手术范围时，要及时整理清点物品，并按规定清点、登记、核对。

12.缝针用后及时别在针板上，断针要保持完整，掉在地上的缝针，巡回护士要捡起妥善保存。

13.开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应当交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。

14.手术结束关闭胸、腹腔及深部创口前后，除手术医师应清查外，巡回护士及器械护士必须清点核对手术所用器械、敷料、缝针等数目，准确无误后方可缝合，如有疑问，必须检查伤口，必要时X线光协助查找，并记录备案。

手术标本管理制度

1.手术中切下任何组织，都要询问主刀医生是否送病理，若需送检，则必须妥善保管，严防丢失弄错。对不用送检的标本，按病理性废物处理。

2.洗手护士负责留置标本的处理并做好登记，巡回护士负责核对收集并签名。

3.将标本放置在合适的塑料袋内或标本瓶内（塑料袋不得漏水），袋内倒入10%福尔马林固定，袋外贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、床号、住院号、标本名称、留取标本的日期。连同病理单由专人负责送病理科，并与病理科做好交接。

4.若手术中标本需要做冰冻切片，术前一日手术医生与病理科联系提交病理申请单，术中巡回护士应立即将标本放入塑料袋中，袋外贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、床号、住院号、标本名称、留取标本的日期。连同快速冰冻登记本由专人负责送病理科，并与病理科做好交接。

5.手术室负责保存和送检手术中采集的标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走标本。

6.手术标本经医生、洗手护士及巡回护士核对后，放置在固定位置，第二日早上，由前台护士与工人核对准确后，送到病理科，并做好交接记录工作。

手术室查对制度

1.病人安全核查制度

⑴手术病人接入手术间后，由巡回护士认真查对，查对内容包括：按手术核查单核对手术间号、手术顺序、病区床号、住院号、姓名、性别、年龄、术前有否禁食禁饮、手术前用药、备皮情况、手术部位（何侧）及术式、术前9项检查结果、血型、术前签字情况、病房带入物品，以及有无假牙、贵重物品等，核对无误后再将病人平卧于手术床上。

（2）麻醉及手术开始前，由麻醉医师、手术医师和巡回护士再次共同核对以上各项内容。

2.输血查对制度

⑴输血前必须经两人查对病人姓名、床号、住院号、血型、献血员编码、血型、血袋号，交叉配血实验结果及采血日期。

⑵输血时严格执行无菌操作，根据医嘱调节滴速。

⑶输血过程中严密观察，如病人出现输血反应（如寒战、荨麻疹等）及时报告医师。

⑷输血后的血袋保留至24h后再处理，以便查对。3.给药查对制度 ⑴给药严格执行三查七对

①三查：备药时查、给药时查、给药后查。

②七对：对药名、剂量、浓度、用法、有效期、床号、姓名。⑵术中给药：要与下达医嘱的医师查对，并再与第二人查对后给药。术前使用抗生素，必须有医嘱执行单，必须做皮试的药物须注明皮试结果。

⑶常见静脉给药时注意事项

①瓶签脱落、字迹不清或有疑问时，严禁使用。②静脉输注溶液内加入药品时，要标对药名、剂量。

③输血同时不能给钙，以防凝血。给钾时不能直接从静脉推入。糖尿病患者给胰岛素时，要严格计量。抗生素最好加入生理盐水内静脉滴注。

④同时输注有协同作用的药物时要注意观察，用过的空安瓿应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。

⑤应用加压输血器时，特别注意溶液不可全部滴完，以防大量气体进入形成气栓。

抢救工作制度

1.凡危重、急诊病人病情危及生命者，必须争分夺秒地尽力抢救。凡接到现场抢救通知，必须立即指定人员携带物品、器材到现场，并及时向领导汇报，以便组织安排抢救工作。手术室内做好一切准备工作以迎接病人到来。

2.抢救工作必须加强领导，集中统一指挥，全力以赴，分工协作，并制定抢救方案。

3.抢救中，要及时与病人单位及家属联系，做好知情同意工作。4.急救药品、器材要保持完备状态，放在固定位置，专人管理，定期检查，及时请领补充，保证急救时拿得准用的上。

5.抢救过程中必须加强护理工作，严密观察病情变化，严格执行医嘱，详细记录，发现新情况，应立即报告医师。

6.加强交接班与查对制度，所有紧急口头医嘱均应复述无误后执行并及时记录时间、药品计量、给药方法及穿刺操作等，巡回护士记录在手术病人护理记录单上，并告知麻醉医师记录于麻醉单上。所有药品的安瓿经核对后方可处理，严防差错事故。

手术仪器设备物品管理制度

1.凡由临床科室申请，须手术室请领保管的设备物品，相关科室应事先通知手术室护士长，在知情同意情况下办理领用手续。

2.新仪器、设备到货后，由手术室与使用科室、临床工程科、厂商共同清点验收。

3.手术室新购仪器、设备物品，须经讨论，由科护士长、科主任签字后按相关规定流程办理。

4.所有仪器设备建立操作规程卡和使用登记本，使用者必须按要求操作、登记并签名。

5.新购置仪器设备使用前，对全科相关人员进行操作示范和相关知识讲座。

6.所有贵重设备请临床工程师半年检修一次，如使用时发现问题应及时报修。

7.未经工程科或采购中心检验三证，并同意使用的设备物品，一律不得在手术室内使用。

8.手术室仪器、设备和物品不得外借，特殊情况下须经医务科批准，护士长同意并办理借用手续，方可借出。

9.手术所需耗材、物品，原则上由手术室负责供应、管理和消毒，手术医师自带耗材、物品需经医院有关方面同意，符合规定手续，手术室方可接受。

差错事故登记报告制度

1.发生护理差错事故，及时向护理部报告，填写差错事故发生经过。

2.对所发生的差错事故，由当事人进行检查，及时总结经验教训，并按规定处理。

安全制度

1.定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

2.熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头，电器设备由专人负责，定期检查发现问题，及时处理。

3.严防病人在手术期间撞伤、跌伤、烫伤、烧伤，病人未离开手术室应由专人护理，确保手术病人安全。

4.手术室用具器材设备应经常检查、爱护使用，确保安全。5.外人不得进入手术室，加强安全保卫工作。

6.易燃物品应放置在通风阴暗处，远离火源，由专人管理。7.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及值班电话的通畅情况和大门的安全，坚守工作岗位。

8.非值班人员不得随意进入手术室。9.手术室内严禁吸烟。

10.接送病人要注意安全，防止碰伤、摔伤。11.如发现意外情况，应立即按流程逐级汇报。

清洁卫生制度

1.每日限制区走廊用消毒液拖地2次。

2.术前湿式做平面卫生（各手术间、无菌室、供应室、消毒间、更衣室等）

3.每次手术结束，消毒液抹擦所有平面，并清除污迹、敷料和所有垃圾、清洁地面后消毒液拖地。

4.手术间每周大扫除一次，包括门、无影灯、手术床、壁橱、显示器、电刀、各种仪器、地面、墙壁、天花等。

5.工作用鞋一用一消毒一清洗。

6.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装，擦拭干净后方可推入。

7.严格洁污分流，避免交叉感染。

8.特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。

9.每季度用清洗机洗地一次。

消毒隔离制度

1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

3.手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应靠近入口处。每一手术间限制一张手术台。

4.手术用器械、物品的清洁和消毒灭菌符合规范要求。5.手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

6.麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制定。

7.洗手刷应一用一灭菌。

8.无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。

9.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

10.严格执行清洁卫生、消毒制度。必须湿式清洁，每周固定清洁日。严格执行清洁卫生制度。

11.严格限制手术室内人员数量。

12.传染病人手术单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

13.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

14.垃圾分类处理，手术废弃物品须置黄色垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。

手术室感染控制措施

1.进入手术室所有人员均按照手术室要求标准着装、不戴首饰、不染指甲。

2.进出手术室更换拖鞋，外出时需更换外出衣。

3.严格控制手术间内人员，按照手术间面积控制人数并尽量减少手术间内人员的走动。

4.手术室医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作流程，包括外科洗手与手消毒、戴手套等各项操作。患有严重上呼吸道感染、疖肿、手部破溃的医务人员不得进入手术室内。

5.使用后的手术器械及物品统一送消毒供应中心，一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，加强消毒灭菌质量监测。

6.接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

7.严格执行清洁卫生、消毒制度，必须湿式清洁、每周固定卫生日。

8.手术后医疗废物应按照我院医疗废物的有关规定进行管理。9.洗手与手消毒如果使用手刷，则手刷一用一灭菌。10.一次性使用的物品，严禁重复使用。

11.无菌物品与非无菌用品应严格分开放置，并标有明显标志。12.手术间内的物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹。私人物品一律不得带入手术间。严禁在手术间内制作敷料。

13.手术间物体表面和地面每天于手术前和手术后及连台之间湿式清扫。有血迹污染用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭，手术台、无影灯等每天擦拭一次。每周大扫除一次。

14.灭菌效果、手卫生效果、空气的监测：灭菌效果的监测按照WS310.2—2009 《消毒供应中心第3部分清洗消毒与灭菌效果监测标准》的要求进行；手卫生消毒效果的监测：每季度对手术室工作的医务人员的手进行消毒效果的监测。空气消毒效果的监测：按照国家有关标准对空气细菌污染情况进行监测。如不合格，查找原因，重新进行监测。

进修实习带教制度

1.保持手术室肃静、整洁，工作认真负责。

2.遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。

3.遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。4.严禁在手术间污物桶（盆）内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点的数目。

5.未经允许，不得随意触摸手术室器械、设备及物品。6.参观手术时，距手术人员应超过30cm，不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在限制区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。

7.由一名护士分管进修、实习带教工作。

8.带教老师或护士长负责入室第一天的环境制度介绍及基本操作示范练习。

9.带教老师必须严格按照进修实习计划和流程安排带教学习工作。

10.手术室每一位护士均有带教职责和义务，必须以身作则，言传身教，确保教学质量和效果。

11.进修、实习带教过程中遇到的问题应及时向带教老师及护士长汇报。

12.进修、实习人员必须遵守本科室规章制度，认真完成进修、实习计划。

十五、术前访视制度

1.四级手术及婴幼儿手术应进行术前访视。2.术前访视由指定护士负责。3.术前访视内容

（1）了解病人基本情况、现病史、既往史、药物过敏史。（2）了解各项术前准备完成情况、备皮、备血、皮试、术前9项检查结果。

（3）到病人床边做自我介绍，介绍手术室环境，告知病人术前及术中需配合的注意事项。做好解释说明及心理护理。（4）评估病人血管及皮肤情况。（5）了解手术特殊要求。（6）做好访视记录。

内镜清洗消毒灭菌管理制度

1.使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

2.凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3.凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》要求进行高水平消毒。

4.内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品使用说明书（如多酶1:270，泡洗30min）。注意拆下器械的按钮、螺丝，打开轴节，管腔内充满洗液。流水冲尽擦干方可灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

5.内镜首选过氧化氢等离子低温灭菌或环氧乙烷灭菌，亦可采用2%碱性戊二醛浸泡灭菌，但必须浸泡10h。

6.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用记时控制。做好登记工作。登记内容应当包括：病人姓名、使用内镜的编码、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

7.灭菌后的内镜及附件必须储存在无菌物品间。8.内镜器械清洗消毒有专人管理，并定期检测。9.每月对内镜及附件的灭菌效果进行生物学检测。10.戊二醛使用前必须进行浓度检测，并按时更换。

手术间规范化管理规定

1.每个手术间设负责护士1名，负责其全面质量管理。2.建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图，以利管理。

3.手术间内大件物品应表明房间号、定位放置、保持序号与房间号一致。

4.手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品按层摆放，定类、定位、定数。每日术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，每周由组长或护士长负责总查。

5.各种药品、消毒物品应贴有标签，每周检查、更换及补充。6.每周检查各种电路、医用供气、供氧、空调系统及医疗设备的运行状况，发现问题及时汇报并联系专管技师负责检查、维护及检修。

7.各种仪器设备按使用说明和规定操作使用，用后登记。8.每日术晨，由器械护士进行手术间湿式清洁消毒。9.每日术毕，由巡回、洗手护士共同清理手术间，并进行清洁消毒，督促卫生员按要求清理垃圾和消毒地面。

10.按手术间物品定位示意图进行物品管理，检查补充手术间基数物品及有效期。

手术安全检查制度

1.手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）。分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其它有创操作可参照执行。3.手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写（手术安全核查表）。

5.实施手术安全核查的内容及流程

1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况

手术室各种规则

【手术进行中的无菌操作原则】

手术过程中，无菌观念的强弱，可能直接影响到手术的成败甚至病人的生命。因此，所有参加手术的人员必须严格执行无菌操作原则。⑴手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未消毒物品，穿无菌手术衣后，背部、腰部以下和肩部以上都认为是有菌区，不能接触；同样，手术台缘以下的布单，也不要接触。

⑵不可在手术人员的背后传递器械物品，坠落到无菌布单或手术台缘外的器械物品不得拾回再用。

⑶手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套；前臂或肘部碰触有菌地方，应更换手术衣或加套无菌袖套；无菌巾、布单等物，如已潮湿，其无菌隔离作用不再完整，应立即更换，如条件不允许，应加盖干的无菌单。

⑷在手术过程中，同侧手术人员如须调换位置时，应背对背移位。⑸暂时不用的器械、用物摆放在器械桌上，并用无菌巾覆盖；尖锐器械、缝针应尖朝上，以防穿透无菌敷料被污染；需植入体腔内的物品，使用时应用专用器械或无菌敷料夹持，不能直接用手接触。⑹污染手术行隔离技术：在切开空腔脏器之前，应由盐水垫保护周围组织，并及时吸除外流的内容物，被污染的器械敷料应放在污染盘内，不再使用。手术人员更换手套。

⑺尽可能限制参观人数，减少污染机会。参观手术时，参观者不能站得太高，或离术者太近，也不可经常在手术室逗留。

【防止交叉感染规则】

1.进手术者必须更换手术室的清洁衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。2.严格遵守无菌技术操作及一切手术用品灭菌规则。3.不可着手术室衣外出。

4.不可将自己的衣裤露在洗手衣裤外面进入手术间。

5.凡施行有化脓性感染的手术，必须注意手术台及地面，由病人身上取下的敷料、绷带等应投入敷料桶，不可随地乱放。6.每日手术间内晨间清洁先从无影灯开始，再擦其他各处，清洁顺序为：无影灯→治疗台→升降台→器械桌→壁橱→麻醉桌→手术床→门。

7.新来的实习医师、护士、进修人员须有负责指导无菌操作。8.手术进行期间尽量减少人员走动及进出机会。

9.手术期间医护人员应当相互监督无菌操作，发现问题及时更改。10.手术病人于手术日更换清洁的病人衣裤，接入手术室，戴一次性帽子，进入指定手术间，凡备皮、灌肠等准备工作不完善者不得手术。11.接送感染手术病人后，及时更换推车上被单，必要时放在手术间一并消毒处理。12.除紧急抢救手术外，凡手术病人必须在病房做好术前准备工作。13.接触大面积感染创伤或绿脓杆菌感染、特殊感染者，需做好终末消毒处理。

【感染手术处理常规】（1）一般感染手术处理常规 ①准备消毒液

②手术后器械用1000mg/L含氯消毒液浸泡，30min再放入清洗机清洗。

③布类物品放入污物袋并注明传染，送洗衣房处理。④污物桶内倒入0.5%过氧乙酸，30min后处理。

⑤用浓度为含有效氯500mg/L擦手术床、托盘、脚凳、地面等。⑥普通手术间室内紫外线照射60min，通风。

（2）特殊感染及性病、HbsAg阳性手术处理常规 ①安排在指定手术间进行。②准备酸化水、污物袋，谢绝参观。

③室内巡回护士及麻醉师应穿隔离衣，戴手套，手术过程中不要离开手术间。

④手术后器械及一切耐高温物品用流动酸化水刷洗干净后浸泡10min用中单包好送供应室处理。

⑤布类物品有血迹污染用酸化水浸泡放入污物袋，袋内注明“传染”，送洗衣房消毒洗涤。

⑥污物桶内倒入0.5%过氧乙酸，30min后处理。⑦室内一切物品均用酸化水刷洗，再用清水冲洗擦干。⑧普通手术间室内紫外线照射1h后通风。

【被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程】 1.朊毒体污染的处理流程 1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2)可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/ L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照本标准 5.3～5.8进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃ ,60min。

3)注意事项：①使用的清洁剂、消毒剂应每次更换；②每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。

2.气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照本标准5.3～5.8进行处理。

(3)突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

【奥抗阳性+特殊感染手术终末消毒措施】

特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术，处理原则：（1）奥抗阳性手术处理

① 手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。② 严禁参观手术。

③ 手术人员要求手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。④ 术后处理

● 被服和布类敷料：放入隔离袋中，扎紧袋口、明显标记，送洗涤中心。

● 吸引器械：含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后清洗。● 一次性物品及废弃物品，放双层医疗垃圾袋内、标记，密闭运送，无害化处理。

● 手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液有效氯1000mg/L擦拭，紫外线照射60分钟或空气消毒机持续消毒。（2）特殊感染（腕病毒、气性坏疽和不明原因的感染）等病人手术的处理。

① 同奥抗阳性手术处理①--③ ② 手术间外应具备以下物品 ● 擦手消毒液1瓶

● 手术后更换的洗手衣、裤及手术鞋。● 包污染敷料用的污衣袋及大单及塑料袋。● 过氧乙酸溶液，量杯、电炉。

● 接送病人使用感染手术专用推车，推车使用一次性大单，每人/次一条，用后与手术间的感染性废弃物一并（注明特殊感染标记）。③ 术后处理

● 被服和布类敷料：放入隔离袋中，扎紧袋口、标记，送洗涤中心。

● 器械：用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后，再常规处理。

【手术敷料、器械物品洗涤灭菌规则】

（1）手术用品应根据医疗物品的性质，用适当的消毒灭菌方法，严格执行操作流程和消毒时间。

（2）各种器械、敷料包在灭菌前除严格按规定包装外，必须注明名称及灭菌有效日期，包装者要签名。

（3）已灭菌物品与未灭菌物品应严格分开，放置在指定地点。（4）已打开的器械、敷料包使用时间不得才超过24h，多次打开的包或敷料罐每日消毒一次。

（5）包装物品体积不超过30cmX30cmX50cm，金属包重量不超过7kg，布类包不超过5kg。

（6）依据包装材料及灭菌方法决定其保存期，并定期检查。（7）消毒时严格按操作流程及规范进行。