第一篇：手术室各项制度目录
目录
1.手术室工作制度---------1 2.手术室参观制度--------------------------2 3.手术间工作制度---------3 4.手术通知单制度---------4 5.手术室安全管理制度----------------------5 6.手术安全核查制度------6 7.围手术期管理制度------8 8.围手术期质量关键过程流程------------------------10 9.围手术期关键环节管理制度------------------------12 10.手术室人员着装要求14 11.卫生洁具的管理------14 12.手术室卫生清扫要求15 13.手术病人术前术后访视制度----------------------16 14.接送病人制度---------17 15.手术标本送检制度----18 16.手术中安全用药制度-----------------------18
17感染管理制毒---------------------------19 18.手术室消毒隔离制度-20 19.手术室医疗废物管理制度--------------------------21 20.手术室一次性物品管理制度-----------------------22 21.手术物品清点查对制度------------------------------23 22.手术中发生物品清点误差时制度------------------24 23.输血查对登记制度------25 24.手术室差错事故汇报制度----------------------------26 25.手术室护士职责---------27 26.手术室工作流程---------28 27.洗手护士工作流程------30 28.巡回护士工作流程------31 29.手术标本送病理检查流程----------------------------32 30.无菌物品的保管原则---33 31.无菌物品的使用时间---33 32.手术室突发意外伤害事件应急预案----------------34 33.手术中突然停电的应急预案及程序----------------35 34.手术病人发生呼吸心跳骤停的应急预案---------36 35.手术中患者发生呼吸心跳骤停抢救护理应急预案----37 36.麻醉中误吸窒息患者抢救护理应急预案------37 37.麻醉中低血压患者的抢救护理应急预案------38 38.麻醉时呼吸抑制患者抢救护理应急预案------38 39.防止器械敷料遗留的应急预案--------------39 40.医务人员职业暴露与防护------------------41 41.艾滋病病毒职业暴露级别分级------------------45
第二篇：手术室各项规章制度目录
手术室各项规章制度
目录
01、手术室一般工作制度 02、手术室安全核查制度 03、手术室查对制度 04、手术室交接班制度 05、手术室消毒隔离制度 06、手术物品清点制度
07、术中防止器械敷料遗留的制度 08、术前访视制度
09、手术体位的安全管理制度
10、清洁卫生制度
11、手术室安全管理制度
12、手术安排制度
13、手术室抢救工作制度
14、接送病人制度
15、患者身份识别制度
16、感染管理制度
17、乙肝表面抗原阳性者处理规定
18、特殊感染（破伤风、气性坏疽、艾滋病等）手术处理制度
19、手术风险评估制度 20、一次性物品管理制度
21、一次性物品使用的安全管理制度
22、手术室无菌物品的保存和隔离制度
23、医疗废物处理的安全管理措施
24、手术室参观制度
25、出入制度
26、仪器保管制度
27、借物制度
28、留置手术引流管的安全管理措施
29、留置尿管的安全管理制度 30、手术室差错事故防范规定
31、锐器刺伤后处理规定
32、更衣管理制度
33、更衣室管理制度
34、电刀使用的安全管理措施
35、隔离消毒检测制度
36、手术室质量检查工作制度
37、事故、差错、缺点登记和报告制度
38、重大手术报告审批制度
39、危急值报告制度、流程及项目和范围
目录
40、急诊手术管理制度及工作流程
41、转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施
42、三基三严培训考核制度
43、急诊手术绿色通道管理制度与流程
44、手术室安全用药制度
45、手术部位标记制度
46、病理标本管理制度
47、围手术期患者安全管理规范及制度
第三篇：手术室重点制度和指引目录
手术室重点制度和指引1、2、3、4、5、6、7、8、9、标准预防
24、危机值报告范围
内窥镜消毒制度
25、发生差错、不良事件上报程序 护理不良事件报告制度
26、手术室优质服务细则 腹腔镜器械的洗涤工作指引
27、常用急救药品 医疗废物发生意外事故的应急预案
28、危机值报告处理流程 简易呼吸器的测试
特殊感染手术配合流程及指引 患者坠床摔倒时应急预案及指引 停水应急预案及指引
10、停电应急预案及指引
11、手术室突发事件育雏预案
12、汇日灭菌器操作流程
13、超声清洗槽操作流程
14、手术室器械洗涤工作指引
15、手术室消毒隔离制度
16、查对制度
17、无菌操作原则
18、手术室交接班制度
19、手术病人交接制度 20、特殊感染手术工作指引
21、病理标本管理制度
22、十大安全目标
23、医疗废物分类
第四篇：手术室各项工作制度（精选）
无菌操作制度
一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
七、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
八、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
九、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
十、治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。
十一、无菌持物镊罐内消毒浸泡液面要求达到容器上口的1/2～1/3，消毒液每周更换二次。
十二、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。
十三、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
十四、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。
消毒隔离制度
一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所。
二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
六、有严重感染及脏器移植的手术病人、应单独安置。
七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格消毒处理，用过敷料要及时焚烧。
九、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
十、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。十二、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
消毒药械的管理制度
一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械购进、使用的监督管理。
二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。
四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
五、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、配制人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
六、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
一、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一由装备部采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品。
四、各科使用的一次性使用无菌医疗用品或进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。
五、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。
六、设备科应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地≥20—25cm；距天花板≥50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
八、临床使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染科和采购部门报告。
九、使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和装备部。
十、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染科，不得自行做退、换货处理。
十一、使用后的一次性医疗用品必须按照我院《简阳市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。
根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》以及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》的相关规定，为了保证全院职工的职业健康安全，防止血源性传播疾病对全院职工的感染，特制定本办法。医务人员职业防护实施办法
一、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗垃圾处理等过程中，必须采取正确的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的职业伤害。
（1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生baozha事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。
（2）采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。
（3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该气体的浓度，确保自身安全。
（4）使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤。
（5）处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。
二、医院每年对医务人员进行健康体检，进行必要的免疫接种并建立健康档案；各科为医护人员和工作人员准备必要的防护设施。
三、各类人员必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所、图书室等非工作场所。
四、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并及时报告科室感染管理小组、医院感染管理科、医务部或护理部，并填写相应的报告表、卡。
五、发生针刺伤的补救措施：
1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂、无菌敷料包扎伤口。2．尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。3．立即报告感染管理科同时填写《职工锐器刺伤登记表》。
4．如被病人血液、体液污染的锐器刺伤，应根据以下情况进行针对性处理：
①受伤医务人员HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且病人为HBV阳性时，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔），同时按0月、1月、6月进行血液乙肝标志物检查； ②受伤医务人员HBsAg(+)或%
手术室工作制度
1、手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌原则，执行手术各项规章制度和职责，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的清洁鞋、衣、帽及口罩。
2、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械、药品未经站长同意一律不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
3、手术室内应有无菌物品存放柜，放置有序，每周进行灭菌处理，标明物品种类及消毒日期，消毒过期、未消毒和无标志的物品严禁使用。
4、手术前后必须详细清点手术器械、敷料等数目。使用手术包前应查对灭菌有效日期及灭菌标准，灭菌物品有效期7天。手术完毕后及时清除污物，洗刷地面，清洗手术器械、手套、敷料，消毒手术室。
5、冲洗器具、注射器、手术器械、手术包等必须做到一人一包一器，用过后进行消毒灭菌，一次性物品消毒后毁形处理。
6、每日手术前打开门窗通风30分钟，用消毒液擦洗床面、台面、灯具及地面。
7、手术室应每周彻底清扫一次，定期作细菌培养(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
8、手术室对施行手术的人员应作详细登记，做好统计工作。
9、手术室内禁放各类私人物品，如茶杯，书报等。
10、受术者进入手术室应更换清洁鞋，并核对姓名、年龄、手术名称、部位等，防止差错。
11、凡与手术无关人员不能随意进入手术室，如确需进入及参观、学习人员，应经手术室负责人同意后方可进入，听从手术室人员安排，不得影响手术人员的工作。
手术室护士长职责
1.在护理部主任的领导下，负责本科室的行政管理，护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。2.根据手术室任务和护理人员的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。
3.督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。
4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。
5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。6.认真执行查对和交接班制度，严防差错事故。
7.负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品申领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理情况。9.督促手术标本的保留和及时送检。10.负责接待参观事宜。
手术室护士职责
1.在护士长领导下担任器械管理或巡回护士等工作，并负责手术的准备和手术后的整理工作。
2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。
3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静、调节空气和保持室内适宜的湿度。
4.负责手术后病人的包扎、保暖、护送、手术标本的保管和送检。5.按分工做好器械、敷料的打包和保管，做好登记统计工作。6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。
手术室管理制度
1、手术室护士要在身体素质好的基础上必须有严肃认真的工作作风,刻苦耐劳的敬业精神和较强的反应能力及责任心。
2、建立健全的各项规章制度和岗位职责及定期清洁卫生消毒制度，每天空气消毒2次，每月空气细菌培养1次，每日术毕清洁、消毒手术间。
3、严格执行各项规章制度和岗位职责及参观制度，严格执行各项无菌技术操作规程，严格区分无菌手术间及感染手术间，标识明显。
4、严格执行查对和交接班制度，特别是手术部位、卧位的核实，器械、敷料及一切用物数量的清点和完整性的核对。输血必须经2人核对后方可执行，按要求写好手术护理纪录，防止差错事故发生。
5、严密观察病情，注意安全护理，防止因护理不当引起的压伤、烫伤、电灼伤和坠床等。
6、准确及时留送病理标本并登纪。
7、做好手术器械保管、维修、清点工作，建立登记制度，对贵重仪器要求专人保管和清洗、消毒、包装。
8、急救器械和药物按要求定位放置，每班清点，保持性能良好，护士能熟练掌握使用方法和操作程序。
9、消毒物品与未消毒物品分别放置，标志要明确、清晰，消毒日期符合要求，按消毒日期先后规范放置。
手术管理制度
1.凡需要手术治疗的病人，应明确诊断，严格手术指征，做好术前准备，并需征得家属或单位同意并签字。
2.较大或复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行并应由科主任或主治医生施行手术或负责手术指导。
3.参加手术人员应准时到达手术室，按规定步骤洗手，严格执行无菌操作。手术时应有巡回护士负责供应工作。器械护士术前、术后应详细清点手术器械、敷料等数目。
4.手术前一天，手术医师应填好手术通知单，手术特殊需要的器械及注意事项应于备注中填写清楚，经总住院医生或主治医生签名后，于上午十时以前送手术室（急诊手术例外），同时开出手术医嘱，检查手术前护理工作实施情况并做好查对工作。
5.手术时，麻醉师、护士、术者和助手应密切配合，手术中遇到疑难问题及意外，应立即请示上级医生协助处理。
6.缝合时，应仔细检查有关器官有无出血和异物存留，严格执行手术物品清点查对制度，杜绝差错事故发生。
7.手术结束后须待病情允许，方可将病人送回病房，术者需向病房值班人员交待注意事项。8.手术后，开好术后医嘱，及时写好手术记录及术后病历。对需要研究的病例应组织讨论，总结经验、吸取教训。附注：
（1）急诊手术应于手术前半小时送手术通知单或电话通知手术室。（2）原则上按各科室手术日安排手术。
（3）一般大手术安排在上午；中、小手术及门诊手术安排在下午。（4）若手术间无空时，急诊手术原则上取消本科常规手术而安排急症。临时取消手术要说明原因。
污染手术及胃肠手术要做好隔离工作。严格执行接送手术病人工作。
手术后重症监护治疗制度
（一）、收治范围
重症监测室属一级监测治疗性质，其主要任务为术后监测治疗，亦收治外科系统其他需严密监测治疗的病人。
1、胸外大手术及体外循环下手术的病人；
2、颅内大手术病人；
3、其它大手术或手术时间过长或术中病情变化较剧（包括出现循环聚停）而需求后严密监测治疗者：
4、一般手术但病人有严重心、肺、肝、肾等合并症，而需术后严密监测治疗的病人；
5、危重的急症手术病人；
6、外科系统新开展的重大手术，确需在本室条件下予以严密监测治疗的病人。
（二）、收治程序：
1、凡属前述择期性大手术或病人有严重合并症才，由原病室医师在送手术通知单前直接与本病室住院医师或值班医师联系，以便作好病床安排，如果确无床位，请原主管医师考虑：（1）调整手术日期；
（2）术后是否可以不入本室，仍按期手术，对已联系好的病人，请在送手术通知单时注明“术后入ICU”。
2、凡由于术中的原因或危重的急症手术而需入本室监测治疗者，由麻醉者（包括指导医师，必要时征求咨询医师意见）与术者共同商定后，由术者负责通知。
3、凡进入本室行手术监测治疗者，参加手术的主管医师及麻醉医师与本病室的医师作好交接班。病人在重症监测治疗期间由原主管医师与监测治疗室医师共管病人。共管的办法是：
由原主管医师与监测室医师共同开出第一次医嘱。监测治疗室医师根据病人具体情况进行监测和治疗，原主管医师每日至少应在上下午去访视和检查病人各一次，了解术后情况，及时提出处理意见。
4、遵守各项规章制度，对各种记录表格的填写，要求做到及时、准确、项目完整、字迹工整。
5、仪器设备及药物等由专人负责，保持备用状态。
6、由于本室的工作性质及病床限制，病人在本室接受监测治疗的时间一般最长不超过72小时，一旦循环、呼吸情况稳定或相对稳定即应转回原病室（或病室监护室），继续观察治疗，具体转出时间由本室主治医生与原主管医师协商决定后，由原主管医师通知原病室做好接收病人的准备工作，并按时接回病人。
手术室接送病人制度
1、根据病人手术时间核对病室、床号、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。
2、检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、更换衣服、家属签字，并注意不带贵重物品入手术室。
3、检查手术所需用物是否准备齐全，如病历、记帐单、胸胶带、X光片、特殊用药，并带入手术室。
4、接台手术，提前30分钟电话通知有关科室作准备，待病人接入手术室后，医师随即进入手术室。
5、手术结束后，将病人随同病房用物送回病房，并与病房护士当面交接，普通手术由巡回护士、护工一起护送病人，全麻或危重病人应由术者及麻醉师随同护送。
6、接送病人时注意病人安全。
若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，并与主刀医生联系，待完善术前准备后由病房护送至手术室。
手术室参观制度
1、凡非手术人员进手术室参观须凭医务科或院领导批示签字同意后；
2、参观者需遵守手术室的各项规章制度；
3、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换处出鞋，穿外出衣。
4、参观者只可参观指定的手术，不得任意进入其他手术间；
5、参观者应遵守无菌原则，距离手术区域33.3cm以上；
6、参观者离开手术间前应将参观用物归原；
7、凡是直系亲属手术，一律不准参观
8、值夜班谢绝参观，参观人员必须严格控制人数，为每台2－3人；
9、除本院人员能上台手术外，其余（包括国内专家）人员一律需医院领导批准，方可进入手术室。
手术室的安全制度
1、按手术通知单接病人，入手术室后需巡回护士二次核对（姓名、手术名称、有无药物过敏史），无误后开始麻醉和手术。
2、接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运病人时动作轻巧。术中放置体位符合人体各部位的生理功能。术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。
3、术中用药要严格三查七对，及时记录于麻醉单上，安瓿留至手术结束后才可丢弃。
4、安全使用高频电刀，电极板平坦接触良好，术中手控刀作用时注意按钮的保护，防止意外切割伤，冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。
5、剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用进行登记。
6、易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。
7、值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。
8、专人专职保养维修室内电器设备。定期检查和维修平车，安全运输患者。
9、如发生遇外情况，应立即汇报有关部门，并向院领导汇报。
手术室工作人员考核制度
一、素质要求
1、手术室护理人员衣帽整洁，仪表端庄，穿戴符合要求。
2、服务态度好，关心体贴病人，不以医谋私，病人满意度为98%。
二、手术室管理
1、进入手术室人员必须更换衣帽，托鞋，室内严禁吸烟及大声喧哗。
2、手术间清洁、整齐，物品摆放规范化。
3、手术室每日清扫，紫外线消毒，每周封闭消毒（感染手术随时封闭）。
4、每月空气细菌培养符合要求，有详细记录，手术室护理人员手及物体表面监测符合标准。
三、病人管理
1、病人术前进入手术室，术后送出手术室时，必须严格执行查对制度（病员情况、用药、输血、器械、敷料等）及手术室一般工作常规。
2、对手术病人进行详细、认真的登记。
3、注意病人状态，加强安全管理，防止意外。
四、技术管理
1、急救物品准备齐全，性能良好，合格率100%。
2、各类手术包符合要求，有3M胶带、消毒日期、名称、包内物品齐全，检查符合标准。
3、术中留取标本严格交接，不丢失、无差错、有记录。
4、护士术前准备齐全，术中配合主动、及时、准确，术后整理彻底。
5、急诊手术短时间内准备完毕，护士应变能力强。
手术室每日手术安排制度
一、每日施行的常规手术，先由手术科负责医生详细填写手术通知单，一式三份，于前一天晨按规定时间送交手术室。
二、无菌手术与污染手术应分室进行，若无条件时，先作无菌手术，后作污染手术，手术间术后须按消毒隔离制度处理后方能再使用。
三、临时急症手术，由值班负责医生写好急症手术通知单送交手术室，如紧急抢救危重手术，可先打电话通知，手术室应优先安排，以免延误抢救时间，危及病人生命。
四、每日施行的手术应分科详细登记，按月统计上报，同时经常和手术科室联系，了解，征求工作中存在的问题，研究后及时纠正。
手术室物品清点查对制度
1、所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、手术刀、针头；血管吻合术应增点血管针、血管夹。
2、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。
4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的组织。
5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。
6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。
7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。
8、带新护士上台时，必须由带教老师负责清点核对。新护士单独上台时，巡回护士负全部责任。
9、术中放在伤口内的纱布、纱垫、器械等，器械护士要提示医师共同记住。
10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由器械械护士带出手术间处
理。
11、一例手术两次清点物品时要求：双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。
手术室清洁卫生制度
1、每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）。
2、每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射1小时。
3、每周刷洗手术间地板1次。
4、手术间每周大扫除1次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜）。无菌技术操作常规
（一）无菌技术操作原则
1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。
2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。
4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。
5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
（二）准备质量标准
1、工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。
2、备齐用物。
3、治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。
4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。
5、用物排放有序，符合无菌操作要求。
（三）操作流程质量标准
1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。
2、解开无菌包系带卷放在包布下边。
3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。
4、铺无菌盘：
单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。
双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。
5、打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。
6、倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与
瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。
7、打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。
8、持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。
9、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。
10、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。
（四）终末质量标准
1、操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。
2、能口述无菌操作的原则与注意事项。
（五）注意事项
1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。
2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。
3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。
4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内造成污染，需重新消毒。
5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。
第五篇：食品安全各项制度目录
食品安全各项制度目录
一、从业人员健康管理制度
一、食品生产人员每年必须进行健康检查，不得超期使用健康证明。
二、新参加工作的从业人员、实习工、实习学生必须取得健康证明后上岗，杜绝先上岗后查体的事情发生。
三、食品卫生管理人员负责组织本单位从业人员的健康检查工作，建立从业人员卫生档案，督促“五病”人员调离岗位，并对从业人健康状况进行日常监督管理。
四、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病以及其他有碍食品卫生疾病的，不得参加接触直接入口食品的生产经营。
五、当观察到以下症状时，应规定暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的防护措施：腹泻；手外伤、烫伤；皮肤湿疹、长疖子；咽喉疼痛；耳、眼、鼻溢液；发热；呕吐.从业人员培训管理制度
一、食品生产经营人员必须在接受食品安全法律法规和食品安全知识培训并经考核合格后,方可从事食品生产经营工作。
二、定期组织管理人员、从业人员参加食品安全知识、职业道德和法律、法规的培训以及卫生操作技能培训。
三、培训对象包括食品安全管理人员、门店及部门负责人和食品从业人员及涉及食品安全的相关人员。
四、新参加工作的人员包括实习工、实习生必须经过培训、考试合格后方可上岗。
五、培训方式以集中讲授与现场培训相结合,定期考核,不合格者重新培训学习,待考试合格后再上岗。
六、建立从业人员食品安全知识培训档案,将培训时间、培训内容、考核结果记录归档,以备查验。
二、食品安全管理员制度
一、门店应至少配备专（或兼）职食品安全管理员一名，负责门店的日常食品全管理工作。
二、门店食品安全管理员负责门店新晋员工和促销员的食品安全培训，并做好记录。
三、门店食品安全管理员负责每天检查食品销售区域的日常管理，并将检查结果记录在册。
四、门店食品安全管理员负责门店清洁用品的订货、储存、发放并监督使用。
五、门店食品安全管理员负责门店包材库的管理，并检查包材的正确使用。
六、门店食品安全管理员负责门店与食品直接接触的工具、容器的管理，并监督清洗消毒。
七、门店食品安全管理员直接向门店店长负责，并将门店的食品安全风险在第一时间报告店长。
八、门店食品安全管理员应经培训上岗，每年参加食品安全培训不能低于40小时。
三、食品安全自检自查与报告制度
依据《食品安全法》第四十二条
食品生产经营者应当自行或者委托第三方专业机构或者专业人员对本单位的食品安全状况进行检查评价。制定本制度。
一、门店食品安全员负责门店的日常食品安全自检自查并负责报告。自检自查内容包括个人卫生、清洁与消毒、温度控制、虫害控制、交叉污染、标识和可追溯性、产品监控、记录等。
二、门店收货部负责收货区的自检自查，包括产品的标识、质量、包装、清洁、包材、添加剂等，并配合门店食品安全员的检查。
三、营业各部门负责本部门区域内的食品安全自查工作，并将检查结果记录在《每日检查表》上，并填写行动计划进行整改。
四、门店防损部负责门店整体公共区域和虫害控制的自查工作，并将检查结果汇总记录，配合门店食品安全员的检查。
五、门店工程部负责门店各种设备设施的自检自查，必须保证设备设施正常运转，并将检查结果填写在每日维修记录表中。
六、门店食品安全员应定期对门店所有食品安全相关工作进行审计，并形成审计报告，报告给门店店长。
七、门店店长应仔细阅读审计报告中的问题，并跟进相关部门进行整改。
四、进货查验和查验记录制度
一、建立供货商主体合法资格法定证件备案。
登记备案范围:粮食、食用油、酱油、醋、水果、饮料、蔬菜（季节性、时令性蔬菜除外）、畜禽制品、鲜活肉禽、水发产品、豆制品、奶制品、腌制品、小食品、调味品等。
二、供货商或进场经营者机读档案
（一）登记备案内容：
营业执照、生产许可证、卫生许可证、商标注册证复印件；
（二）购进食品备案内容：
1．食品名称及规格
2．商标名称及注册编号
3．食品执行标准
4．生产基地名称
5．生产基地地址
6．生产基地联系人和联系电话
7．卫生防疫、商检、农业、质监等检测检疫报告书复印件；
8．绿色食品、无公害食品、有机食品、安全食品、名牌食品标志证书、其它荣誉证书、质量认定证书复印件。
三、对供货单位提供的有效证件复印件要每年核对一次，供货商如发生经营地址或负责人变更及时通报。
四、对准入的供货商或现场加工食品单位执行信誉等级制度，不达标准者严禁进场经营。
五、食品贮存管理制度
1、食品与非食品不能混放，食品仓库内不得存放有毒有害物品，不得存放个人物品和杂物。
2、仓库内要定期清扫，保持仓库、货架清洁卫生，经常开窗或用机械通风设备通风，保持干燥。
3、做好食品数量、质量合格证明或检疫证明的检查验收工作。腐烂变质、发霉生虫、有毒有害、掺杂掺假、质量不新鲜的食品，无卫生许可证的生产经营者提供的食品、未索证的食品不得验收入库。
4、做好食品数量、质量入库登记，做到先进先出，易坏先用。
5、食品按类别、品种分架、隔墙、离地整齐摆放，散装食品及原料储存容器加盖密封，同时经常检查，防止霉变。
6、肉类、水产品、禽蛋等易腐食品应分别冷藏贮存。用于保存食品的冷藏设备，必须贴有明显标识并有温度显示装置。肉类、水产类分柜存放，生食品、熟食品、半成品分柜存放，杜绝生熟混放。
7、冷冻设备定期化霜，保持霜薄(不得超过1cm)、气足。
8、经常检查食品质量，及时发现和处理变质、超过保质期限的食品。
9、做好防鼠、防蝇、防蟑螂工作，安装符合要求的挡鼠板。
六、食品安全突发事件应急处置方案
如果发生疑似食物中毒事故，应立即采取以下措施：
一、逐级报告：发现短时期内出现多例有呕吐、腹泻等类似食物中毒症状的病人时或接到食物中毒通知，餐饮单位负责人应及时向食品药品监督管理部门报告。报告内容有：发生中毒的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数、主要临床表现、可能引起中毒的食物等。
二、救治病人：在向监管部门报告的同时以最快速度将中毒人员送往医院，积极配合协助有关部门救助病人。
三、保护现场，保留样品：封存造成食物中毒或可能导致食物中毒的食品及其原料、工具设备和现场，无关人员不得进入厨房操作间。病人的排泄物（呕吐物、大便）要留样，以便有关部门采样检验，为确定食物中毒提供依据。
四、如实反映情况：配合食品药品监督管理部门进行调查，按照要求如实提供有关材料和样品，与本次中毒有关的人员应如实反映情况，将病人所吃的食物，进餐总人数，同时进餐而未发病者所吃的食物，病人中毒的主要特点，可疑食物来源、质量、存放条件、加工烹调的方5 法和加热的温度、时间等情况如实向有关部门反映。
五、对中毒食物的处理：在查明情况之前对可疑食物应立即停止食用并按规定封存。配合食品药品监督管理部门对引起中毒的食物及时进行处理。
七、食品经营过程与控制制度
为确保本店的食品安全，保证在食品的经营过程和控制中，降低食品安全隐患，特制定此制度。
1、在进货环节要严格执行进货查验和索证索票制度，对所有食品做好验收与记录工作。
2、经营者在销售环节，直接入口的散装食品应当有防尘防蝇等设施。直接接触食品的工具、容器和包装材料等应当具有符合食品安全标准的产品合格证明，杜绝出售不符合食品安全要求的食品；在贮存环节，严格执行《食品贮存管理制度》。
3、对于食品从业人员，严格执行《从业人员健康管理制度和培训管理制度》，必须持有效健康证上岗、并规范个人卫生。
4、要严格执行《食品安全管理员制度》，对食品经营过程中的相关规定和制度要严格检查并记录。
5、对于在食品经营过程中，存在食品安全风险的行为，食安全第一责任人要及时予以纠正，并规范制度与过程的控制。
八、场所及设施设备清洗消毒
和维修保养制度
1、防损部负责公共区域的清洁与消毒，营业部门负责各自区域场所及设备设施的清洁消毒，工程部负责所有设备设施的维修保养。
2、经营场所及设备设施应依据部门的清洁计划进行清洁与消毒；
3、负责场所及设备设施、餐具消毒工作的人员应身体健康，工作认真负责。
4、场所及设备设施必须严格按照一清、二洗、三消毒的顺序操作。
5、消毒剂应达到下列要求：
消毒剂：公司统一使用季铵盐消毒剂，在规定的浓度下浸泡5分钟以上并过水。
6、每次清洗消毒结束时应认真记录、存档备查。
7、工程部每天应该对场所和设备设施进行巡检，保证经营场所资产完好，设备设施运转正常，并填写检查记录。
8、对发现经营场所资产破损或设备设施故障的情况要进行记录，并积极组织维修。
9、防损部每天检查公共区域的清洁与消毒工作，并对保洁的清洁消毒记录进行检查。
10、门店食品安全员检查场所及设施设备清洗消毒和维修保养情况，并及时汇总问题。
九、废弃物处置制度
1.规范餐厨废弃物处置。要求现场制售的废弃物分类放置，做到日产日清；严禁乱倒乱堆现场制售产生的废弃物，禁止将现场制售的废弃物直接排入公共水域或倒入公共厕所和生活垃圾收集设施；禁止现场制售废弃物交给未经相关部门许可或备案的餐厨废弃物收运、处置单位或个人处理。
2.加强现场制售废弃物的收运管理。
现场制售废弃物收运单位应当具备相应资格并获得相关许可或备案。现场制售废弃物应当实行密闭化运输，运输设备和容器应当具有餐厨废弃物标识，整洁完好，运输中不得泄漏、撒落。
3.建立现场制售废弃物管理台账制度。现场制售废弃物产生、收运、处置单位要建立台账，详细记录现场制售废弃物的种类、数量、去向等情况。门店防损部门进行监督。
十、使用添加剂的，应制定食品添加剂使用公示制度
为规范食品添加剂和调味料公示管理工作，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、需要公示的食品添加剂和调味料包括：加工过程中使
用的所有食品添加剂，酱油、醋、盐、八角等各种香料。
二、需要公示的食品添加剂和调味料基本信息包括：品名、生产厂家、生产许可证编号、供货单位等。
三、公示的基本信息要与实际使用的食品添加剂和调味料相符，不得提供虚假信息误导消费者。使用的食品添加剂和调味料有变化的要及时更换公示信息。
四、采购的食品添加剂和调味料要专店采购、专账记录、专区存放、专器称量、专人负责，并按照有效期使用。严禁采购和使用无合法生产资质以及标签不规范的食品添加剂和调味料。
五、公示栏应按照规定悬挂，便于公众了解相关信息。
十一、空调及通风设施定期清洗消毒制度
一、有专人负责空调的卫生管理工作。管理人员应进行有关的卫生知识培训。
二、空调通风的周围应环境整洁，机房内严禁堆放无关物品。
三、卫生清扫工具、消毒设备必须专物专用，严禁挪为它用。使用合格的消毒剂，做到索证齐全。开放式冷却塔每年清洗不少于一次。
四、空调房间内的送、排风口应经常擦洗，保持清洁，表面无积尘与霉斑，过滤器应保持清洁卫生；空气过滤网、过滤器和净化器等每六个月检查或更换一次。
五、风管系统的清洗应当符合集中空调通风系统清洗规范。
六、定期进行集中空调系统卫生科学评价，并有评价报告； 定期对通风管道进行清洗，并有相关资料。
七、保证空调系统所吸入的空气为室外新鲜空气，严禁间接从空调通风的机房、建筑物楼道及天棚吊顶吸入新风。
八、空调系统的冷却塔、过滤网，表冷器，冷凝水盘表面应保持清洁，定期进行检查、清洗、消毒和更换，并做好相应记录。
十二、卫生间清洁制度
一、卫生间清洁标准
1）卫生间的门要求洁净，无手印、无黑点、污渍、门缝及闭门器无尘土。
2）玻璃镜面保持光亮、无水点、水渍、无手印。
3）台面、洗手盆、水龙头、皂液盒要求无污物、无水迹、无杂物、白洁光亮。
4）瓷砖墙面、隔断板、隔断门要保证无污迹、无尘土、无纸末。
5）马桶及坐垫、底盘后侧墙面、小便池上下内外要求保持干净、无黄垢、无毛发、无杂物、光亮白洁。
6）压水杆及不锈金山扶手、电镀件要保持无水迹、无水、无污迹、光亮如新。
7）地面要保持干净光洁，边角无杂物、无污迹、无水迹。
8）垃圾及时倾倒，不得过半，垃圾袋及时更换，垃圾筒内壁及筒后墙面要保持无污迹。
9）排风口、灯罩、天花板保证无尘土、无污渍。10）卫生间内空气清新无异味。
11）擦手纸、卫生纸、洗手液及时添加补充、卫生纸要叠角。
12）卫生间各种设备完好无损，发现损坏及时报修。
二、清洁频次 每天早8：00全部打扫一次白天每隔1小时，清洁一次
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