手术室制度

第一篇：手术室制度

手术部位感染管理制度

1、严格执行无菌技术操作规范。

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过 程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

6、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；

7、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。

8、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

9、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；

10、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；

11、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

12、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。手术前

1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术;

2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖;

3、尽可能缩短术前住院时间;

4、若无禁忌症，术前应使抗菌皂或皂液洗澡;

5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如：剪毛或脱毛;

6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可;

7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。手术中

1、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或出血量大（＞1500ml），术中应追加一剂;

2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》;

3、手套穿孔率较高的手术，应戴双层手套;

4、术前皮肤消毒，2%氯已定乙醇优于聚维酮碘;5，术中应主动加温，保持患者正常体温;

6、手术野冲洗应使用温（37。C）的生理盐水;

7、需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。手术后

1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生;

2、换药操作应严格遵守无菌操作原则;

3、除非必要，尽早拔除引流管。

手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

3、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

4、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

5、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用非手触式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

手术室工作流程

手术室护士工作流程

1、在护理部主任的领导下，负责本科室的护理行政管理、业务工作。

2、根据手术室任务和手术安排，进行科学分工与人员调配，密切配合医师完成手术。

3、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格检查监督手术室人员无菌操作技术规范执行情况。

4、做好消毒灭菌，有计划地进行空气、手、仪器、被服等的消毒工作。

6、认真执行查对，严防差错事故。

7、负责对手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领、报销，检查急诊手术用品的准备及毒、麻、限剧药及贵重器械的管理。

8、督促手术标本的保留。

9、负责接待参观事宜。控制流动人员，保持室内整洁、肃静。

手术室巡回护士工作流程

1、术前1日查看手术排班表，了解预实施手术步骤，必要时参加病例讨论，访视患者作好术前宣教。准备手术所需物品、器械、仪表和各种设备，做到心中有数，充分准备，主动配合。

2、认真查对患者姓名、年龄、性别、病房、手术名称、手术部位和麻醉方式。检查手术野备皮及全身皮肤情况，再次核对患者有无义齿、发卡及贵重物品。如有异常及时报告，同时做好麻醉前患者的心理护理，提高患者的安全感和满意度。

3、建立静脉通道，协助麻醉，按遗嘱给药。

4、协助手术医生摆好手术体位，系好安全带，防止患者坠床。不要过度暴露患者，保护患者受压部位，注意保暖。确保患者安全、舒适，切口暴露清楚。

5、协助洗手护士开台，认真清点器械、纱布、纱垫、缝针等手术用品，负责手术用物供应，认真填写护理记录单。

6、负责手术间人员管理，安排各类人员就位，控制参观人员数量，并监督正确执行无菌技术操作。

7、坚守工作岗位,随时供给术中所需一切物品,负责手术间物理环境达标,包括温度、湿度、照明、噪音等，如有不当及时处理。

8、做好护理观察，包括患者病情变化、出血情况、手术体位情况，用药、输液情况和反应，以及手术间各种仪器和设备的正常运转情况，发现异常及时处理。确保手术安全。

9、负责手术物品清点。在手术开始前、体腔关闭前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后四个时间点与洗手护士共同唱点所有物品，并认真填写护理记录单。术中添加物品二人清点后及时纪录，台上掉下的物品应集中放于固定位置，以便清点。

10、和洗手护士核对后，妥善处理标本。手术结束时，二人分别在护理记录单上签字。

11、协助手术医师包扎伤口，并与主管医生共同检查受压部位皮肤情况，若有损伤及时汇报并认真记录。

12、清洁、整理、补充手术间内一切物品，定位归原，如为污染手术，按污染类别，遵照特殊规定做好终末处理。

13、术中调换巡回护士，须现场详细交接班，交接内容有患者病情，手术进行情况、输液、输血、物品清点等情况及物品、体位、止血带、出入量、热水袋（冰袋）、术中皮肤情况等，并通知术者。

14、认真填写护理记录单、记帐单和手术登记本。

手术室器械护士工作流程

1、了解预施手术步骤，必要时参加病例讨论，以便主动配合，检查手术所需物品、器械、仪器的灭菌有效期，备好物品，提前20-30分钟刷手。

2、按规定整理无菌台，核对器械，检查性能是否良好，请术者检查关键的器械和物品是否备齐适用，如有不当或疑问及时查询补充。

3、负责手术物品清点，体腔内或深部手术，在手术开始前、体腔关闭前、体腔关闭后、皮肤完全缝合后等四个时间点与巡回护士共同清点台上所有物品，做到唱点两遍。对正在使用的纱布、纱垫、缝针等做到心中有数，用后及时收回。

4、与巡回护士核对后，妥善处理病理标本。手术结束时，二人分别在护理记录上签字。

5、协助手术医生包扎伤口，并与主管医生共同检查受压部位皮肤情况，认真记录。

6、清洁、整理、补充手术间内一切物品，定位归原，如为污染手术，按污染类别，遵照特殊规定做好终末处理。

7、术中调换洗手护士，须现场详细交接班，交接内容有患者病情、手术进行情况、输液、输血、物品清点等情况及药品、体位、电刀、止血带、出入量、热水袋（冰袋）、术中皮肤情况等，必要时通知术者。

8、认真填全护理记录单、记帐单。

手术室清洁卫生制度

1、每天早上做平面卫生（各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等）。

2、每星期六熏手术间及无菌室，其余时间每晚用电子灭菌灯照射1小时。

3、每周刷洗手术间地板1次。

4、手术间每周大扫除1次（包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜）。

无菌技术操作常规

（一）无菌技术操作原则

1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

（二）准备质量标准

1、工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、备齐用物。

3、治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

5、用物排放有序，符合无菌操作要求。

（三）操作流程质量标准

1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2、解开无菌包系带卷放在包布下边。

3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。

4、铺无菌盘：

单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。

5、打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。

6、倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。

7、打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手 74 套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。

8、持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

9、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。

10、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

（四）终末质量标准

1、操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。

2、能口述无菌操作的原则与注意事项。

（五）注意事项

1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。

2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。

3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内造成污染，需重新消毒。

5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

手术室洗手制度

刷手前准备

1.洗手人员应按要求着装，且上衣必须扎进裤内，衣袖须卷高至上臂的1/3处。

2.正确佩戴口罩、帽子，头发、口鼻不得外露，剪断指甲，去除饰物，双手及前臂无破溃和扣肿。

3.肥皂液洗手，清除手上赃物及油垢。

外科刷手法

取刷

第一遍刷手徒手按压取刷，第二遍刷手请用第一个刷子按压取刷。

1.用毛刷取肥皂5－7ml,交替刷洗双手及双上臂。顺序为：指尖－指蹼－甲沟－指缝－腕－前臂－肘部－上臂。刷手时稍用力，速度稍快，范围包括双手、前臂、肘关节上10cm（上臂下1/2）处的皮肤，时间约为3分钟。2.用毛刷取刷手液5－7ml，同法刷第二遍。擦拭手臂

用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘。擦拭时，先擦双手，然后将毛巾折成三角形，搭在一侧手背上，对侧手持住毛巾的两个角，由手向肘顺势移动，擦去水迹，不得回擦；擦对侧时，将毛巾反转，方法相同。

消毒手臂

手术间内取消毒液5ml，搓揉双手至肘上7cm,待药液自行挥发至干燥，达到消毒目的。

碘伏刷手法

按“刷手前的准备”后用肥皂液刷洗（每次5min）两遍，擦干后取碘伏纱布擦拭两遍。

连台手术的洗手规则

无菌手术后的 连台手术，若脱去手术衣、手套后手未沾染血迹，未被污染，直接用洗手液涂抹1次即可；若为感染手术后，应脱去手术衣、手套，更换口罩帽子后按前述“刷手法”重新刷手和消毒。

手术室医院感染管理制度 1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确。2.墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3.手术间内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。4.手术器具及物品必须一周一灭菌，能压力蒸气灭菌的,应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。5.麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。6.手术用器具、物品按要求进行清洁、消毒、灭菌，并加强消毒灭菌效果的监测。7.洗手刷应一用一灭菌。8.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9.严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定清扫手术间。10.严格限制手术室内人员数量。11.隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。12.接送病人的平车采用对接车定期消毒，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

卫生清洁制度 1.手术室卫生工作均应采用湿式清扫。2.手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液在彻底擦拭1次，并清除污液、敷料、杂物，然后用消毒液清洁地面。接台手术之间用含氯消毒液湿拖地板。3.每日用含氯消毒液清洁限制区走廊2次。4.隔离鞋每日更换用含氯消毒液浸泡清洗，每周擦拭鞋柜。5.每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行大清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。6.接送患者采用交接车，每天清洁，每周保养，被服每日更换。7.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。8.若为洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。具体要求如下：（1）每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。（2）每日手术前净化系统提前0.5h开机。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前开机3h。（3）严格洁污流线，避免交叉感染。9.特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。

层流手术间管理规定

一、服装要求： ● 工作人员进入层流无菌区时，应按要求更换手术室专用鞋、口罩、帽子及洗手衣裤。做到头发、鼻子不外露，内衣的领口、袖口不露在洗手衣裤外。遵守《更衣室管理有关规定》。● 病人尽可能在手术前一日淋浴。手术当天贴身换上干净的病号服。

二、人员控制和管理： ● 严格控制参观人员，每间手术间只限2人。工作人员未经允许不得随意出入其他手术间，尤其是不允许由污染手术间进入无菌手术间。● 患有呼吸道感染、疖肿或身体暴露部位有炎症、破、溃的医务人员不得参与手术和进入手术间。● 手术进行中尽量减少人员流动，减少开门次数。避免大声说话、交谈。不得谈论与手术无关的话题。● 不得将手机、呼机等通讯工具带入无菌区。更不准在手术间内使用。● 参加手术人员必须按《洗手规则》严格洗手消毒。严格按照无菌技术进行各项无菌操作。在手术间内应服从手术室护士的无菌技术管理。● 参加手术人员术中不得接听电话，也不得离开手术间。因

器械清洁处理标准 清洗消毒是处理病人使用过又须重复使用的污染器材，任何残留的有机物质，如血块、脓液、粘液和油污等都会妨碍微生物与消毒气体的有效接触，而且会产生细菌的保护膜而影响灭菌效果，故清洗是灭菌前非常重要的准备，同时经过正确的去污处理可减少器械受损。

一、清洗消毒的安全处理原则：

1、清洗消毒应防止污染扩散，由专人或专车回收使用过的污染物品及器械。在回收过程中注意不要污染周围环境，在固定专用的房间里拆包，分类后采用适宜、有效的方法进行清洗、消毒。

2、工作人员必须戴口罩、帽子、穿隔离衣、更换鞋子。

3、所有的回收物品皆须按感染性物品处理。

4、在处理去污过程中戴橡胶或塑料手套，如果手部有伤口，则应有效包扎并戴双层手套。

二、清洗的方法

1、普通器械：浸泡在1：80的康力里20分钟，浸泡时所有器械的关节要打开，尖锐的器械要尽量分开泡防止损坏。

2、感染器械：浸泡在1：20的康力里30分钟，浸泡时所有器械的关节要打开，尖锐的器械要尽量分开泡防止损坏。

3、大三阳、结核、可通过空气传播的器械不可撤出房间，要放在房间里泡，泡在1：20的康力消毒液内等30分钟后撤出来清洗。所有器械里都要放指示卡，还要贴3M胶带，标签上要签名，感染器械还要标消两遍三个字。

三、器械的保养： 所有清洗完的器械都要放在烤箱（90－94）里烤15－20分钟后取出，然后上石腊油，防止生锈也可延长器械的寿命，也可防止细菌繁殖，造成交叉感染或院内感染。

四、包装原则

1、灭菌包不宜没过大，一般尺寸应小于（30cm×30cm×25cm），重量不得超过7kg，使蒸汽能完全渗透，过大、过重的灭菌包都会影响灭菌效果。

2、包装时应分类包装，例如金属类布类不可混合在一起，以免影响蒸汽的渗透及灭菌后的干燥。

3、包布在包装物品时皆需用两层，其尺寸大小必须能将器材物品完整而又紧密的包裹在内。

4、包装时松紧应适中，包裹太紧会影响蒸汽的渗透。

5、包装手术器械时，最好选用有孔的方盘，外面再用包布，以便空气排出，而蒸汽易于渗透。

6、包装完整后。外层必须贴上“灭菌指示带”以区别是否灭菌。

五、器材检查

1、各类器材在包装之前要经过严格检查以确保器械性能。

2、有关节的器械如夹、钳等，必须检查关节的活动性，检查时将器械咬合并放开数次，查看关节的松紧度，只有关节运动灵活才能使咬齿尖端容易咬合及咬紧。

3、有齿的器械应特别检查两边齿的对合情形，应将夹钳合并检查，两边咬齿是否对合，尖端闭合有无扭曲变形，确保咬合功能及咬齿的功能良好。

4、尖锐边缘及锐利的器械如剪刀、骨钳、骨凿等要测试其锐利性，刀口不应钝、卷曲或裂开，针或有螺丝钉的器械要检查其完整性以及是否有松脱的现象。

手术室一次性无菌医疗用品管理制度

1、一次性无菌医疗用品均由医院统一采购后请领入室，不允许使用任何非医院渠道进货的物品。

2、由总务护士每周四请领一次性无菌医疗物品，入、出库时须详细登记，不得将包装破损、失效、霉变的物品下发。

3、一次性无菌医疗用品应放于阴凉干燥、通风良好之处，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。

4、使用前须严格检查包装有无破损、失效、产品有无不洁。

5、一次性医疗用品，禁止重复使用。

6、废弃的一次性医疗用品分类放置在密闭的黄色塑料袋内，由医院专门机构派专人回收。

手术室工作制度

手术室一般制度

一、手术室必须严格执行各种消毒、隔离制度及无菌操作常规。除参加手术的医护人员及相关人员外，其他人一律不准入内，患呼吸道感染者，应带双层口罩方可入内，手部有感染者不可进入手术室。

二、凡进入手术室人员，必须更换手术室所准备的衣帽、口罩及拖鞋方可入内，手术完毕衣帽、口罩放于指定地点。

三、手术室应保持肃静，不可大声谈话，不准会客（休息室例外）吸烟、洗衣。手术室工作人员暂离手术室外出时，如到病房看病人，接送病人，送病理标本或取血时，必须更换外出的衣和鞋。

四、同一手术间需连续做手术时，应先做无菌手术，再行感染手术，感染手术限于一般手术间进行，严禁在同一室内施行无菌及感染两种手术。

五、手术室值班人员应坚守岗位，随时准备接待急诊抢救，并做好室内一切安全检查，不准擅自离开岗位。值班人员必须在指定地点进餐。

六、手术室应具备各类抢救器械及物品，以便立即取用，手术工作人员应熟悉手术室内各种物品的固定放置和使用方法，并指定专人随时检查补充。

七、常规手术单通知应于手术前一日上午10时以前送至手术室，急诊手术通知单应及时填写，急诊手术与常规手术冲突时，优先安排急诊手术。通知单过时填写一定要取得手术室和麻醉人员的同意。

八、手术日期与手术开始时间经排定后，参加手术人员均应在预定时间前20—30分钟到手术室，做好准备工作，因故必须更改，参加或停止手术，应预先与手术室护士联系。

九、手术室的一切固定资料和贵重医疗器械均有专人负责保管，半年清点一次，手术室器械物品一律不得外借。一切器械要严格按操作规程使用，避免损坏。

十、手术前后要认真清扫，常规消毒，保持手术室的清洁整齐，严重感染或特殊感染手术用过的一切器材，均应做特殊处理，手术间应严格消毒，经培养合格方可再用。

十一、参观者必须遵守手术室的参观制度。

十二、手术进行中，处有特殊紧急情况，一律不传私人电话。

十三、术中认真登记、护理记录术后做好统计总结上报工作。

十四、手术室应注意安全。每天手术结束后，必须严格检查各手术间电开关及各种气门是否关闭完好。加强四防，如氧气、乙醚、电器、毒麻药品要有明显标示，并指定专人负责。

手术室交接班制度

一．每班必须按规定时间交接，接班者需提前15分钟到岗。手术台旁交接病人情况和器械、敷料、用药等做到交清楚，接明白，交接不清，不能离开岗位。二．接班前发现问题由交班者负责，接班后发现发现问题由接班者负责。三．凡本班职责范围内的工作一律在本班完成，未完不宜交班。

手术室实习生参观制度

一．院外参观者，须经医务科（护理部）及手术室护士长同意后才能进入手术室。院内参观者须经手术室护士长同意。

二．学生见习，应按课程表进行，负责带教老师必须提前通知手术室有关人员。

三．严格控制参观人数，一个手术间内不得超过3—5人。

四．参观见习人员持“医务科证明”或“进修生”、“学生证”等到衣物发放处领取衣、帽、口罩、拖鞋和钥匙。

五．参观人员必须遵守手术室制度，遵守无菌原则，与手术人员保持一定距离，不得少于30cm.六．参观实习人员离开手术室时，应将衣、帽、拖鞋、钥匙送还衣物发放处。换取证件。并将衣帽、拖鞋放在指定地点。

手术室围手术期工作制度

一、手术前患者的护理主要有手术咨询、手术知识讲解、访视手术患者及其家属。

二、手术中患者继续心理支持，管理好手术间，做好术中护理记录。

三、手术后继续服务、促进患者康复，解释患者提出的问题，征求病人意见。

四、复苏期护理，注意观察生命体征，手术后出血、引流等情况。

手术室安全防护制度

一． 手术病人的确认：

1.到病房接患者时凭手术患者手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间，核对。

2.患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第二次核对以上各项。

3.麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第3次核对以上各项。二． 接送安全：

1.接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至少少床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持搬运患者时动作轻巧、稳妥，防止意外伤害。

2.患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带防止坠床；清醒患者可以进行安全教育。

3.全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

4.经常检查交换车性能，保持良好状态，防止接送途中摔伤患者。三． 手术部位确认：

1.脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术毕注明何侧。

2.在手术开始前，手术者必须和对患者的姓名、性别、年龄及手术的部位，术式等进行核对，并按病历记载、X线片等再次核对手术部位。

四． 药品的核对：

1.使用任何注射药物，应先对瓶签，并同另一人核对浓度、剂量方可使用。

2.瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3.用过的空安培，应保留至手术结束方可丢弃，以便查对。4.局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5.器械台上应有盛局麻药的专用杯，以免与其他药物混淆。

手术室标本管理制度

一．凡在手术室内实施手术所取下的组织，器官或患者疾病有关的物体异物等均视为手术标本。

二．无病理价值和保留价值的组织，器官，肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，然后将其用标本固定液固定后，让病人家属看后做好登记并按医疗废弃物处理。

三．洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医生核对无误后使用，标本固定液固定，交手术医生送检（病理科）。

四．术中需要做细菌培养，涂片者应事先开好化验单并记账，标本取下后应立即送检。

五．家属看标本时不可带出手术室，严禁由实习生、进修生或其他人代为固定、存放，代送标本，防止标本遗失。

六．切下的手术标本必须及时用标本固定液固定，标本固定液不得少于标本的5—10倍，防止标本风干和腐败现象发生。

七．术中冻结切片检查时，手术标本必须立即干燥送检，严禁在标本袋内加入标本固定液，接听诊断报告时，必须在接听记录本上记录时间、对方姓名、报告结果、接电话姓名。

手术室安全防护制度

1.消毒剂、麻醉药的接触 由于手术室工作中消毒隔离非常重要。因此护士每日必须与大量化学消毒剂打交道，而这些消毒剂不论是挥发到空气中还是与皮肤黏膜的接触，都可以对人体造成慢性伤害。手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无毒的消毒剂取代老式的消毒剂。配置消毒液应了解其理化性质，戴口罩及手套，定时通风，积极做好防范措施。规范麻醉药品的使用方法，减少麻药的外泄。

2.血液体液的污染 手术室的工作性质使得手术室的医生和护士过多地与患者的血液体液接触。手术患者中存在较多的传染病患者，如肝炎、结核、艾滋等，手术中又存在较多的利器、锐器，手术节奏快，稍不留意就可能出现刺伤，进而被感染。必须规范手术室内的各项防范用品的使用。将一次性手套多处放置，在可预见于患者体液、血液接触时候及时取用。正确地使用利器盒，安取刀、针等使用针持，用过的注射器不回套。在进行可能发生血液喷溅的手术时，医生要戴防护眼镜。

3.仪器设备的危害 手术室较其他科室的设备仪器多许多，如：电钻、电刀、X线、腔镜等。这些设备在极大提高手术水平的同时，也为手术室的护士带来了安全隐患，如电损失、噪音、辐射等。平时要注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器（如老化的设备，一次性物品的反复使用）。孕期护士应避免安排参加造影，透视等含有放射线的工作。

4.提高医生和护士的自我保护意识 学习关于乙肝、丙肝、HIV、结核等传染病方面的知识，了解各种病毒的传播方式及如何采取防护措施。重视洗手环节。如手破损应用防水敷料包扎并戴手套，防止开放性伤口被患者血液污染。掌握锐器损伤后的处理程序，同时注重上报，以得到及时的监测与治疗。

5.减少不良习惯的养成 合理地排班，尽量避免长时间工作。

器械、纱布清点制度

凡是进入颅腔、胸腔、腹腔、关节腔的手术和手术范围切口较大的手术，均应作数字清点，并登记在点数单上（由洗手护士、巡回护士、第二助手共同进行），清点准确率100%。

一、手术开始时，不管是否要清点数字的手术，均需将纱布桶、污物罐内的纱布、纱垫等物品清理干净，拿出手术间。

二、手术台上清点好数字的纱布一律不得剪开使用，包括引流管等的纱布不得留在台上，要及时拿出手术间。

三、送冰冻的纱布要交巡回护士处理，及时登记。手术过程中，增减的器械、敷料应由巡回护士及时准确记录。

四、不需清点数字的手术，术中因各种原因扩大手术范围者，要及时清点敷料，按规定清点核对记录。

五、凡带实习护士上台的手术，必须由护士自己清点核对。实习护士单独上台清点时，台下护士要认真核对，实习护士发生问题由带教护士负责。

六、洗手护士与巡回护士认真清点三遍，手术开始前，腹腔关闭前，腹腔关闭后，认真登记在点数单上。如三遍清点有误，应重新打开腹腔查找。与医生有意见分歧时，及时向上级汇报。

七、脑科手术时，吸引器瓶内的液体不得在术中随便倒掉，以免将脑棉带出室外，造成清点不清。

八、接台手术时，应将第一个手术所用器械、纱布全部拿出手术间后，在开始第二个手术。

九、深部手术需填入纱布或留置止血钳时，手术者应及时告知助手和洗手护士，以便清点。

十、深部脓肿或多发脓肿行切开引流时，创口所填入的纱布、引流物种类和数目，均应详细记录在麻醉单上，手术完毕正式记录在手术记录上，取出时应与记录数核对。

十一、凡手术台上掉下的纱布、纱垫、器械、针线等，均应及时捡起，放在固定地方，任何人未经巡回护士许可不得拿出室外。

第二篇：手术室相关制度

手术室工作制度

进入手术室人员必须按规定更换手术室专业的衣裤、口罩、鞋、帽。呼吸道感染者若必须进入时，应带双层口罩。手术人员暂时离开手术室外出时，应更换外出衣、鞋。

手术间内保持肃静、不可大声喧哗，避免不必要的走动，禁止携带私人通讯工具进入。

进修医师参观手术应提前在手术单注明，每个手术间只允许3人观摩，实习及见习学员必须在带教老师指导下参观，凡抢救和隔离手术不准参观。

常规手术一般于术前一日通知手术室，急症手术除外。

手术人员应在手术前20~30min到达手术室；外院参观者须经医务科、护士长同意后方可进入指定手术间；参观人员佩戴参观标志牌，在手术开始后方可进入手术间。

手术室的药品、器材、敷料应有专人负责保管，放在固定位置，用后立即补充。各种急症手术的全套器材、设备应经常检查，保持功能完好。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细核对方可使用。

严格按Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类手术顺序实施手术。感染手术与非感染手术分室进行，手术室工作人员必须严格执行无菌操作及消毒隔离原则并按卫生部《消毒技术规范》相应条款执行。

器械护士将取下的标本妥善保存、作好标记，及时送检。

接到特殊感染手术(如破伤风、气性坏疽等)通知后，立即做好各种必要的准备工作，术后严格进行消毒。手术间每天手术开始前，提前开启净化或空气消毒系统。手术室护士对施行手术的患者，做好详细登记，按月统计上报，并进行手术后感染率的统计分析。

修订于2012年10月

第三篇：手术室交接班制度

手术室交接班制度

1.值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。2.在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否则出现问题由接班者负责。

3.若有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。

4.术前接病人，与病房护士认真交接，交接内容如下： ﹙1﹚手术当日由手术室护士查对手术通知单，确认无误后填写手术患者接送卡，通知病房护士做好术前准备，由手术室专人携带手术患者接送卡将推车推至病床旁迎接病人，并与病房护士在床头仔细交接；

﹙2﹚将手术患者接送卡与病历核对，确认手术通知单资料是否正确，与病房护士共同查看手术部位标示、查看是否佩戴腕带及腕带内容填写是否正确；

﹙3﹚对患者的皮肤、管道、病情进行交接，输液患者应详细交接用药情况

﹙4﹚术前准备是否完善（皮肤准备，是否插好胃、尿管，皮试，术前用药是否执行等）；

﹙5﹚交接术中用药、病历，核对带入手术室的物品；

﹙6﹚嘱病人取下身上的假牙、贵重物品等； ﹙7﹚手术室护士必须和病房的护士认真查对交接，并正确填写手术患者接送卡后才可以接走病人。

5.手术完毕，写好手术清点记录单，护士与麻醉医师共同护送病人回病房（危重症或血流动力学不稳定患者需由麻醉医师、手术医师及巡回护士共同护送），并携带必需的抢救药品及物品。与病区护士详细交接，交接内容如下： ﹙1﹚身份核实，核对腕带资料，神志清醒者询问床号、姓名、年龄；﹙2﹚查看手术部位、神志及生命体征情况； ﹙3﹚仔细查看病人全身皮肤情况，有无损伤； ﹙4﹚查看手术留置的各种引流管；

﹙5﹚交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅；﹙6﹚清点从手术室带回的物品

第四篇：手术室制度英文翻译（本站推荐）

手术室标本管理制度

Specimen Management System in Operating Room 工作人员进入手术室工作制度

Code of Staff Entering the Operating Room 手术室工作人员更衣更鞋制度 Code of Staff Dress in Operating Room 麻醉术后观察室护理工作制度

Nursing Management in Observation Room After Anesthesia 手术室护理安全管理制度

Nursing Safety Management In Operating Room 手术室腹腔镜工作管理制度

Laparoscopic Surgery Management Regulations 手术室工作制度

Regulations Working in Operating Theatre 手术室换床间管理制度

Management Regulations in Bed-changing Room 手术室交换车管理制度

Wheeled-stretcher Management System 手术室消毒隔离制度

Disinfection & Isolation Management System 手术用物清点制度

Surgical Supplies Management System

巡回护士工作职责

Work Responsibilities of Circulating Nurse 器械护士工作职责

Work Responsibilities of Instrument Nurse 手术室感染管理制度

Infection Control Management System

第五篇：手术室核心制度

第一部分 核心制度

一、手术室一般规则

1、手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术及相关工作人员外，其他人员不准入内。

2、进入手术室人员必须按规定凭名牌领取手术室所备的衣、裤、口罩、鞋及衣柜钥匙，并登记姓名和衣柜号码。

3、按规定更换衣服，不得穿着个人的长内衣裤。严禁佩戴各种饰物、化浓妆。

4、手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。保持更衣室环境卫生。

5、手术室内应保持肃静，不可大声说话，禁止携带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话.6、患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。

7、严格按一类、二类、三类、手术顺序实施手术。血源性传染手术应放在当日手术最后一台。遇特殊情况，二类、三类手术结束后，手术间设备及地面擦拭消毒，关闭房间，空气自净30分钟后，方可实施一类手术。

8、手术工作人员实施感染手术后，如需再做无菌手术时应洗

澡换衣。

9、常规手术由各科填写手术通知单，于预订手术前一日10AM前送到手术室。如需特殊器械或物品应在手术通知单上注明。手术排定的人员应为实际上台人员，并依照参观制度填写参观人员。

10、急诊手术由值班医生通知手术室，同时送通知单以免发生错误。急诊与常规手术发生冲突时，应先安排急诊手术。如无手术间时，应由本专科礼让。发生矛盾时应立即报告医务处。

11、手术时间为确定时间，经安排后参加手术人员应在预订时间前20-30分钟到达手术室。因故必须更改、增添或者停止手术，应及时与手术室护士长和麻醉科主任联系。

12、手术室内各种物品均固定位置摆放，取用后应立即归还。手术室一切器械物品未经负责人许可不得外借。以确保手术所需及防止交叉感染。

13、严重或者特殊感染手术确定后，立即和手术室联系，以便及时安排在感染手术间内实行。参加此类手术必须严格遵守有关规定，确保患者和工作人员安全。

14、每日手术结束，必须严格检查电、水开关及每层大门，确保安全。

二、手术室参观制度

1、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须经医务科同意，方可进手术室参观。手术指导医师除外。

2、参观者需尊手术手术室手术室的各项规章制度。

3、参观者需更换手术室专用的衣裤、口罩、帽子及鞋方可进入，外出时更换外出鞋、外出衣。

4、参观者只能参观制定手术，不得任意出入其他手术间，每台手术只限三人参观。

5、参观时应严格遵守无菌原则，参观后应将参观用物归原。

6、凡是直系亲属手术，一律不得参观。

三、手术室更衣更鞋制度

1、进入手术室凭名牌领取钥匙并登记。

2、更换手术室专用拖鞋、衣裤、口罩、帽子。

3、严禁佩戴各种饰物、化浓妆。

4、手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。

5、手术结束，将拖鞋。

6、保持更衣室环境卫生。

四、手术室消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持手术室内肃静整洁。

2、手术室应严格划分洁净区、清洁区、污染区。入口外的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人拖鞋、外出鞋应分别存放。

3、进入手术室必须更换鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。

4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术间。

5、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒隔离处理。

6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。巾手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

7、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手术间应彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次。（包括空气、空气表面和灭菌后的物品）

8、所有高压灭菌的物品均应用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。

9、手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序依次

使用。灭菌辅料包有效期受包装材料、封口严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

（1）棉布包装材料和开启式容器：温度25度以下、相对湿度为40-60%时，有效期为7天。

（2）其他材料，如一次性无纺布，一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至少为半年以上。

五、手术室查对制度

（一）手术查对制度

1.术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏实验结果。

2．查无菌包内灭菌指示剂，是否达到要求，手术器械是否齐全。3.胸腹腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后核对所用物品、缝针、器械数目，并详细记录。

4.手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检查单送检。

（二）医嘱查对制度

1.术中执行的临时医嘱，需经两人核对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿以备查对。抢救完毕，嘱医生补开医嘱并签名。

（三）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，水剂，片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药［2005］438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度。

（四）输血查对制度

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供

血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（五）手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

六、手术物品清点制度

1、凡胸腔、腹腔及深部切口手术均需清点纱布、纱布垫、器械、缝针等。

2、物品的清点必须在手术开始前、关闭体腔前、后清点3次，每次清点2遍

3、首次清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保首次清点物品数目准确性。

4、术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。

5、手术结束前不得将手术台上的器械各物品拿出室外。

6、凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植入物等应详细记录在护理记录单上，以便取出时核对。

7、清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

8、手术结束后，洗手护士、巡回护士分别在手术护理记录单上签字。

9、洗手护士按照器械卡片如数将各种器械和物品交供应室。

七、手术前、术后访视病人制度

1、手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视，术后随访制度，以保证手术的顺利进行及不断提高手术室的护理服务质量。

2、凡手术病人，负责该台手术的巡回护士应在手术前一日、术后3日内对手术病人进行术前访视、术后随访。

3、术前访视须了解病人的自然状况、手术名称、手术部位、麻醉方式等，向病人介绍手术前后应做的准备，及术后注意事项。介绍手术室的环境，特殊情况及时与护士长汇报及互相配合的沟通协调工作，使患者能以较稳定的心态迎接手术。

4、术后回访目的：了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。

5、在对术后病人的访视中，能认真听取患者的反映和希望，不断修正工作存在的问题，改进患者希望的服务项目，以继续提高手术室的服务质量，为医院赢得良好的社会声誉。附：各术科术前访视大手术

一、妇科需访视的大手术

1、全宫切除+淋巴清扫

二、普外科需访视的大手术

1、胃癌根治术

2、甲状腺切除术

3、胆总管或胰十二指肠手术

4、直肠癌根治术

5、大面积烧伤植皮手术

6、脾切除术

三、骨科需访视的大手术

1、椎弓根钉内固定术

2、全髋、半髋置换术

3、人工膝关节置换术

4、髓内钉、伽玛钉术

5、颈椎手术

四、泌尿科需访视的大手术

1、肾切开取石术

2、经皮肾碎石术

3、肾切除术

4、前列腺电切术

五、脑科需访视的大手术

1、颅内肿瘤切除术

2、颅骨修补术 六、五官科需访视的大手术

1、上颌窦根治术

2、乳突根治术

3、鼻中隔切除术

七、胸科需访视的大手术

1、肋骨内固定术

2、肺叶、肺大泡切除术

八、患者身份识别制度

1、住院患者必须建立床头卡和佩戴手腕带。

2、高危患者识别：对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和新生儿、无家属陪伴的婴儿、精神异常、语言及听力障碍的患者、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿等）和成批救治的伤员（≥2人时）除必须使用手腕带，还建议对高危患者做好床单位或着装的警示标识。对于语言沟通障碍的患者可借助笔纸、卡片、手语等工具，确认患者身份。

3、患者身份识别方法有床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、手腕带核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对等。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）。

4、患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带，腕带上应标明患者的科室、姓名、住院号、性别等，要求内容清晰，项目规范。佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

5、在急诊抢救过程中，一时无法识别患者身份时，可先给患者进行临时命名或编号，待病情稳定后再作进一步的身份确认。

6、转送、接收患者，必须认真识别患者身份。

7、转科时，必须及时更新手腕带信息，并做到二人核对，确保患者

身份识别信息与手腕带信息一致。

8、实施任何介入或有创诊疗活动前，操作者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

九、手术部位标识制度

针对在执行手术安全核对制度方面存在手术部位标识漏标，为保证手术病人安全和落实医护人员执行核心制度，现特发关于手术部位标识的通知：

手术医生手术前在病房做好手术部位的标识，在手术部位处用油性笔打上圆圈，并告知病人这是手术部位的标识。

由于个别手术部位的特殊，不适宜作手术部位标识。现初拟如下手术部位不做标识：

1、会阴手术

2、肛门手术

3、扁桃腺手术

4、口内手术

5、剖宫产

6、烧伤植皮手术

7、经尿道、阴道手术

十、手术病人安全转运制度

一、凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经（主）治医师陪送。

二、接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

三、病人（特别是小儿）卧床手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

四、手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液情况。

五、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。

六、危重症患者必须认真填写危重症患者转运护理单。

手术病人安全运送工作指引

1、评估患者的病情、年龄、体重、意识、肌力与肌张力，有无引流管及夹板固定等情况，检查车床有无损坏，车轮是否灵活，刹车护栏性能。

2、运装前清醒患者告知患者不要将手、脚超出车边缘，防止进出碰伤，头部与推车人同一侧，神志不清，做好适当的约束固定。

3、带气管插管或气管切开套管的患者，应检查人工气管固定情况，必要时加固原有的固定，防滑脱，备人工呼吸囊。

4、不合作、烦躁者妥善约束，上好护栏，防意外坠床摔伤。

5、确保运送途中有效的静脉通路及输液速度。检查各引流管，妥善

固定放置防滑脱，肢体石膏或夹板固定，带特殊引流管，如胸腔闭式引流管的患者应由专人托扶肢体或管道，搬运后检查各种引流管固定通畅情况。

十一、手术室安全防护制度

一、防止接错病人

二、防止手术部位错误

三、防止纱布、器械遗留体内

四、防止烫伤、烧伤

五、防止摔伤、碰伤

六、防止压伤

七、防止标本遗失及差错

八、防止切口感染

九、防止用错药

十、防止输错血

一、防止接错病人

1、接病人要定人、定房间，加强责任感。

2、到病房接病人时，应根据手术通知单，核对病室、床号、姓名、年龄、住院号、手术名称、手术部位。

3、接病人时严禁同时接两位病人。

4、病人接到手术室后交巡回护士再次核对。

5、麻醉前由麻醉医师，手术医师再次核对。

二、防止手术部位错误

1、术前访视病人，了解手术病例，手术部位。

2、接病人时要三查一问：查手术通知单，病例手术部位，问病人手术部位左右侧。

3、病人到手术室后再次核对。

4、手术医师到手术室后，与医师查对手术部位。

5、摆体位前与麻醉医师、手术医师共同查对手术部位。

三、防止纱布、器械遗留体内

1、手术开始前，洗手护士与巡回护士必须共同清点器械、纱布、缝针等，并记录，同时还需检查器械上的螺丝有无松动。

2、手术过程中，洗手护士要心中有数及时回收器械、缝针、纱布等。

3、术中增减的器械、纱布等巡回护士应及时记录。

4、洗手护士牢记填塞于深部的纱布，并提醒术者。

5、手术台上掉下的纱布应及时处理。

6、凡属清点范围内物品，未经允许任何人不得拿出或拿进手术间/

7、在关闭胸腔、腹腔前后及缝皮前现一次清点并记录。

四、防止烫伤、烧伤

1、加强宣传教育，严格执行各项规章制度及操作常规。

2、使用电刀时，要按操作规程，电极板平整紧贴病人皮肤（肌肉丰满，远离心脏）。

3、使用电刀时，病人身体避免与手术床上的金属部分接触。

4、术中用热水时，温度适宜。

5、使用化学药品，要注意掌握浓度剂量方法，避免烧伤皮肤粘膜。

五、防止摔伤、碰伤

1、送病人由医师、护士、麻醉师三人同时护送。麻醉师在病人头部，护士和医师利用床档，保证病人安全。

2、正确掌握手术平车的使用。

3、搬运病人时要加强安全措施。

4、病人进入手术室后要用约束带，防止坠床。

5、做好解释工作。

六、防止压伤

1、利用体位垫，减轻受压部位压力。

2、对血液循环较差部位进行按摩，保持皮肤清洁干燥。

3、手术床单平整，清洁，防止损伤皮肤。

4、安置截石位时要注意腘窝部位，防止损伤腓总神经。

5、安置侧卧位，腋下要置垫，防止损伤臂丛神经。

七、防止标本遗失及差错

1、术中标本用盐水纱布包好，放于器械台指定部位。

2、术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。

3、术者应手术后填全病理单，连同病理交巡回护士填写登记本，由手术室专人核对无误后负责送至病理科，并双方签字，以免发生差错事故。

4、术中冰冻标本应用专人送至病理科，并当面签字，检查结束可用电话通知，但必须核对。

八、防止切口感染

1、手术室环境整洁，符合要求。

2、严格控制进入手术室的人数，尽量减少人员流动。

3、严格执行消毒隔离制度。

4、接台手术应先做无菌手术，再做污染手术。

5、关闭手术间正门，控制手术间温、湿度。

6、手术中严格无菌操作。

九、防止用错药

1、药品由麻醉科统一管理。

2、术中用药时，必须2人核对（包括瓶签、药物浓度、剂量）无误后，方可给药。

3、用过的安瓿，药瓶放于固定位置，保留至手术结束后方可弃去，以便查对。

4、器械台上应有局麻药专用杯，以免混淆。

5、局麻药需要肾上腺素时，应事先询问剂量，血压过高者应请示医生。

6、执行口头医嘱要复读一遍。

十、防止输错血

1、输血前与麻醉医师核对病人和供血者姓名、输血号、血型及采血日期，并在输血单上签名。

2、输血前检查输血袋是否严密，有无破损。

3、检查血液质量，有无浑浊，溶血等现象。

4、密切观察输血反应，发现异常及时处理。

5、用过的血袋放固定位置，保留24小时后方可处理。

十二、手术室标本管理制度

1、术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。

2、术中标本要放于标本盒中妥善保管，液体标本不加固定液，冰冻标本不加固定液，用湿盐水纱布包好，立即送检。

3、巡回护士检查标本，并用10%甲醛液固定，在标本登记本上注明科室、姓名、标本部位并签名。

4、术后手术医生填写病理单，注明标本采取部位、病人姓名、住院号。

5、传染性标本、须注意处理，并特殊注明。

6、送标本的护士再次检查登记本，确认无误后送病理科。

7、与病理科接标本人员核对，检查病理单及标本，确认无误后签名。

十三、交接班制度

（一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服丛护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（二）每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，早交接班时，由夜班护士报告前一天夜班情况，全体人员应认真听取夜班交接报告。

（三）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（四）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（五）交班内容包括：

1、手术间交班内容：病情、手术名称及手术情况、液体有无外漏，并观察滴速、接班时与洗手护士、巡回护士3人共同清点手术台 上物品，数字准确后方可离去、体位检查、仪器使用情况、高值物品使用情况、手术麻醉收费情况、病人物品、X线片等。

2、书面交班内容:全天手术数量、急诊手术数量、记者手术情况、急诊情况、急诊器械及药品、毒麻、精神药品是否齐全。

十四、手术器械管理制度

手术器械分为基础、精细器械及专科特殊器械。基础器械用量最大使用率高、周转快、流动性大、易丢失；精细器械较脆弱，易损坏，如显微外科器械、无损伤血管钳、镊、夹等；专科特殊器械使用频率低、面狭、难做到人人熟悉，因此易损坏和丢失。

管理上要求如下：

一、手术器械使用后，应按术后器械处理常规及术后器械清洗常规进行彻底清洗。

二、三、禁止手术医生私自携带外来器械在手术室使用。

手术器械必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，对于不能用高压灭菌的物品首选环氧乙烷灭菌，对于接台或急用的器械、腔镜类可采用低温等离子灭菌。

四、每包器械均必须放置与其灭菌方法相适应的化学灭菌包内指示卡和包外指示条。

五、每包器械的标识必须清晰、项目齐全，包括器械包名称、灭菌时间、过期时间、器械打包人签名，器械打包后尽早灭菌。

六、纸塑包装应选择大小合适的包装袋进行包装，封口密实，标识应写在塑料纸一面。

七、灭菌后的物品应放置在无菌物品间内固定的位置上，并按日期的先后顺序整齐摆放。每日由专人负责检查有效期。

八、手术器械原则上不外借，如确属特殊情况，须经医教处批准

手术室护士长同意后方可外借，同时必须填写借条用后立即归还。

不同器械的管理

一、普通手术器械的管理

1、基础器械由器械室组长负责管理手术器械的清领、报废和保管工作。

2、手术器械使用后及时清洗，并按《手术器械准备本》进行打包，包内放置器械物品基数卡，便于清点核对，避免丢失。

3、储存：灭菌后的器械放置在无菌器械间内。

二、专科精细器械管理

专科器械是各专科手术所使用的特殊器械，精细器械是指精密锐利、尖细、易损的器械，如：整形美容器械、血管吻合器械、器官移植器械及腔镜外科器械等。由于器械价格昂贵，精细，易损坏及丢失，因此，除按普通手术器械管理要求外，还应遵循以下管理要求：

1、专人管理，建立账册，分类固定放置，每季度清点器械一次。

2、专科特殊器械应先由临床专科医生提出申请意见，经与手

术室护士长和专科组长共同商讨后再报告设备科购买。

3、建立使用登记本，做好每一次使用登记。每次使用完毕后均由器械护士与巡回护士共同核对，确认完好无损后，即可交还专管护士保管。

4、使用前，注意清点数目并检查器械的完整性，不可用精细器械夹持粗厚物品，不可投掷或互相碰撞，不用时应用硅胶管套套住保护利刃和尖端。

5、不宜与普通器械混合放置消毒，以免压坏或损坏器械。最好采用特制的盒或单独包装进行单独消毒灭菌。若采用混合放置消毒，应注明器械名称，轻拿轻放，严禁受压。严禁用火焰法对精细器械进行灭菌处理，以免损坏器械。

6、器械一旦损坏或丢失，应及时报告护士长或临床专科主任，及时补充，以免影响手术。

7、每月定时对器械进行集中保养，保证性能良好。

三、外来器械的管理

1、厂家手术器械必须是网上统一招标器械，相同用途（即同类型）的手术器械1-2家，便于使用和管理。

2、使用厂家手术器械前，厂家应对手术医生，手术室护士进行专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。

3、厂家人员原则上不许进入手术室，如为技术人员，必须现场指导器械使用时，应事先完成手术室的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士

长同意后进入，每次1人，厂家人员替换时，应重新培训。

4、厂家手术器械须手术前一日送到手术室，并于手术室护士共同清点登记后，用器械回收箱运送供应室，清洗、灭菌。

5、手术室不负责保管厂家手术器械，手术结束后及时取走。

四、术后普通器械处理细则

（一）手术结束后，洗手护士将器械松开关节按原来顺序摆放整齐，并清点齐全，将器械名称牌、附加器械标签放在车底器械筛内，将器械车上的污纱布丢到污桶内，用过的缝针、针头、刀片放在不锈钢不杯内，将大三层包布反折覆盖器械，将污布类用手术衣打包后放于器械上或器械车上层，将污盆、桶放于器械车下层，经清洁走廊行到污梯，用粉笔在布包外写清手术间、场次、洗手护士姓名再经污梯送至污染器械清洗间。

（二）清洁工人处理器械车物品。

（三）工人清点器械，打开布类检查有无丢失的器械、物品，若有丢失现象及时通知器械室护士，由器械室护士通知当事人并登记在案，清点过的布类放于污染类运输车内，将不锈钢杯内的锐器倒入锐器桶内，将污桶内的垃圾倾倒于专门的医疗垃圾收集桶内，污盆桶则泡于消毒液内浸泡消毒。

（四）器械清洗程序：

1、用高压水枪冲去器械上的血块。凡有管腔的器械，必须用

高压水枪和管腔刷刷洗。

2、放入多酶溶液中浸泡5分钟后取出，再放入超声仪内用多酶溶液超声洗涤5分钟，捞出后再放入器械清洗炉中清洗。

3、清洗完毕取出器械，立即打包。特殊器械未打包封装须登记在记录本上，并口头交班。

（五）精密器械和腔镜按（2、1、4、6精细器械处理程序）处理。

（六）夜班和节假日的手术器械清洗和打包由当班护士按照（2、1、4、7夜班或节假日术后器械的处理程序）处理。

（七）器械打包前应检查器械是否清洗、完好，日常器械打包由打包员根据器械包的器械名和数量打包，使用频率少的附加器械用纸塑包装。包装材料和包内指示卡根据选用的消毒方法确定。

五、精细器械处理原则

（一）洗手护士手术结束后将精细、特殊器械清洗，检查器械功能及配套是否完好，并登记签名。

（二）先将器械在流动水下冲洗，并用小毛刷轻轻刷洗器械轴节及齿缝处，带管腔的则用长毛刷刷洗管腔，用注射器或高压水枪冲洗管腔，在放入多酶溶液中浸泡5分钟，细小的管腔必须用注射器将溶液注入浸泡，再用流动水冲洗干净。

（三）有些器械不能进水的，用湿布抹洗干净，再用含酶软布抹洗外表面后，再用湿布擦拭一遍。

（四）精细器械要双手取放，严禁碰撞掉地，清洗前后均要检查其性能零件是否牢固有无松动，有异常要及时报告护士长。

（五）耐热的器械用烤箱烘干，不耐热的用棉布擦干或自然晾干。

（六）待其干燥后，用包布或包装纸装好、封口，尽快灭菌备用，包装前检查器械是否完好，部件是否齐全，有否彻底清洗，并将锐利部分用胶套套好，外包装需注明器械名称、包装者姓名，包装时间，失效时间，按消毒种类放入指示卡，并分类放置，注意轻拿轻放。

十五、特殊感染手术制度

（一）术前

1、手术间挂“隔离手术牌”，手术一般拒绝参观；凡参加手术人员进入手术间后不得随意出入。

2、巡回护士设2名，分别在手术室内外供应。

3、手术间用品应尽量齐全，术中再需物品由手术间外的巡回护士递入，尽量使用一次性物品。

（二）术后

1、手术物品及地面处理可用0.2%过氧乙酸溶液浸泡、擦拭。

2、使用过的一次性物品一律焚毁。

3、参加手术者一律戴双层手套，防止针头、刀片及其他锐器伤及皮肤。一切用品尤其是手术器械、敷料使用后处理遵循“消毒——清洗——再消毒”原则。

（三）朊毒体污染的处理

1、疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2、可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照清洗—消毒—干燥—器械检查与保养—包装—灭菌进行处理压力蒸汽灭菌应选用134-138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min。

3、注意事项

1）使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。

2）每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。

（四）气性坏疽污染的处理

气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L-2000 mg/L浸泡30-45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L-10000 mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗—消毒—干燥—器械检查与保养—包装—灭菌进行处理。

（五）突发原因不明的传染病的处理

突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

十六、接台手术管理制度

1、接台的手术应该选择清洁手术后的手术间。

2、需要接台的手术间，手术结束后迅速清理手术床、手术间用物、污物等并及时更换床单，清洁手术台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、容器等；疑被病人血液或体液污染的物品应及时用醇类或有效含氯消毒液进行擦拭消毒。

3、地面应用有效含氯消毒液（500mg/L-1000 mg/L）拖抹消毒。

4、空气消毒：手术间至少通风15分钟，紫外线消毒30分钟以上（急诊手术除外）。

5、做好前、后二台手术相关资料的登记。

6、接台人员按接台手术要求进行。

第二部分、其他工作制度

一、护理查房制度

1．护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期或不定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）护理查房：由科护士长主持，各病房区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

1）护理查房对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）具体方法：

a科（区）护士长、主管护士每天早上组织对新入、重 病人或大手术前后的病人进行查房。

b初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

c上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。

d查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

e护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

3、护理教学查房

1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理

论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过

程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床带教查房：由带教老师组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

二、护理会诊制度

1．专科护理会诊

1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）遇有本科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）会诊结束时由科护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。2疑难病例护理会诊

1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

三、危重病人的抢救制度

1.要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历时，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

四、手术间管理制度

1、手术间要保持清洁、整齐、无味。

2、物品要放在指定位置，不得随意乱放。

3、如手术需要使用其它术间物品时，用后应及时归还。

4、手术床要保持平整、油布干净无血迹，术后随时清洁。

5、保持被套、地面、墙壁及室内各种设施干净，并每周大清扫一次。

6、手术体位垫用后归还原处，污染及时清洁。

7、术终由护理员彻底清扫手术间。

8、定期做手术间空气培养。

9、定期做手术间熏蒸消毒。

10、手术间每日紫外线照射二次，并做好登记。

五、护理缺陷、纠纷登记报告制度

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4）发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。

8）对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各

个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

六、请示报告制度

凡是下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

1)收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。

2)收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

3)发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全问题。

4)贵重器械或毒、麻、精神药品在、损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

5)请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

6)护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。

7)护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

七、输血、输液反应的处理报告制度

1、输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2）3）4）配合值班医师，对症治疗、抢救。留取标本及抽血培养。

检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相交部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

5）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6）

准确记录病情变化及处理措施。

2、输血反应的处理报告制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。④准确做好护理记录。

八、术后病人离开前需检查的内容

1、检查手术部位及静脉穿刺部位是否留有血迹，包扎是否完好。

2、检查静脉输液管、导尿管连接是否完好通畅。

3、检查手术引流是否通畅，引流管是否牢固。

4、检查病人皮肤状况，身体是否有压伤、烫伤及烧伤。

5、检查手术记录单、配血单、病理报告单是否夹在病历里，病理检查单是否填写完好。

6、检查病人随身携带物品是否带齐（X光片、CT片、核磁片、病人被、枕、衣服等）。

7、检查病历是否带上，盖单是否将病人身体遮盖好。

九、物品管理制度

1、手术室物品集中管理，由护士长负责统一发放，避免外流。

2、手术当日，按不同手术种类准备物品，并发给巡回护士。

3、术中所用物品要与手术帐单相符合，避免漏收现象。

4、物品用完及时补充，避免影响手术。

5、手术特殊用品，应提前通知护士长准备。

6、严格物品无菌制度，有菌物品与无菌物品分区分类摆放。

7、如发现将手术室物品随意外流者，发现一次，按给一罚十处理。

8、急诊柜物品，按定量由急诊班负责使用和补充，并做好交班。

十、一次性物品使用管理制度

1、应放置于阴凉干燥处，与非无菌物品分开。

2、使用前检查包装袋的完整性。

3、在包装注明的有效期内使用。

一次性物品使用后处理原则

一次性无菌物品使用后处理按卫生局有关规定，此类物品均应先初步浸泡消毒，毁形后再统一回收处理。

1、注射器：用后取下针头，空针充满消毒液，掰掉乳头，浸泡于消毒液中统一回收。

2、输液器：用后剪下针头，剪断输液器小壶，浸泡于消毒液中，统一回收。

3、一次性引流袋、引流管：倒掉残液，放入垃圾袋中统一焚烧。