第一篇：知情同意书参考
知情同意书
研究项目名称
因为您具备XXX研究的入组条件，所以我们邀请您参加这项研究。请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加研究的决定。研究医生或者研究人员非常愿意与您讨论并解释知情同意书中您不明白的相关内容。在您做出是否参与此项研究的决定之前，您可以和的家人及朋友进行充分讨论。若您正在参加其他研究，请务必告诉您的研究医生或者研究人员。
XXX作为组长单位的主要研究者负责开展这项由XXX资助的研究。1为什么进行这项研究？ 1.1研究背景：
1.2研究目的：
1.3研究类型：
2.多少人将参与这项研究？
本临床研究为国际多中心研究，将在中国的多家研究中心入组XXX个符合方案的心衰患者。每家研究中心需要入组XX个心衰患者。
3.这项研究会持续多久？
您在第一次访视（0周）进行筛选，符合本研究的入选/排除标准后，会在XXX时接受随访。
4.参加研究是自愿的吗？
您参加研究是自愿的，若拒绝参加研究，不会受到任何惩罚或丧失本应获得的利益。5.研究如何进行？
您签署这份知情同意书同意参加本研究后，医生会按常规实践进行治疗和处理。在XXX时将接受随访以收集研究需要的数据。入组时需要收集的数据 人口统计学数据
病史
体格检查和生命体征
药物治疗（包括给药剂量）和非药物治疗的使用 补充完整
随访时需要收集的数据
上次访视后发生的最近的不良事件的临床结果 人口统计学数据 体格检查和生命体征
药物治疗（包括给药剂量）和非药物治疗的使用 补充完整
6.参加本研究的风险是什么？ 7.参加研究有什么受益？
8.除了参加本研究(或如果不参加此研究)，我还有没有可选的其他医疗方案？
本项研究所有基础治疗方案均由医生按国际公认的指南规范进行，研究用药仅是在规范治疗基础上的额外用药，因此，如果您没有参加本研究，将和其他患者一样获得常规的基础治疗。
9.我的信息会得以保密吗？
我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。我国的相关法律为隐私、数据和授权访问的安全提供了保障。研究记录中您的姓名、身份证号码、地址、电话、或者任何可以直接辨别您身份的信息不会被泄露到研究中心之外。对那些传送到研究中心之外的关于您的研究信息，我们会用一个独一无二的编号代表您。编码信息将被妥善存放在研究中心。
谁能看到研究记录，这些信息对谁是公开的？
作为研究的一部分，研究医生和他的研究团队会向申办方XXX公司报告研究相关的实验室检查和影像学检查结果。除此之外，为确保该研究符合相关法律法规要求，您的记录将有可能被审阅。审阅者包括国家食品药品管理总局、XXX公司、伦理审查委员会。当审阅您的研究记录时，他们也可能需要审阅您所有的病历记录。
研究结束后，研究资料至少保存5年。届时，未写入您病历的研究信息将被销毁，或删除在研究中心保存的能够识别您的信息。但记录在您病历里的研究信息将会永久留存。
在科学会议或者科学杂志上发表本研究获得的研究信息和数据时，您的身份将不会被公开。
10.参加研究需要支付额外费用吗？
因为本项研究为观察性研究，所有检查和治疗均由医生按常规实践进行。患者需要承担在常规医疗中的费用，但并不需要承担额外的费用。
11.我能得到什么补偿？
12.有退出研究的权利吗？
您可以拒绝参加或者有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不受影响。
当您决定退出时，应以书面方式联系您的研究医生，让他知晓您将退出研究。他的通讯地址是：。
原则上，在您退出之后，研究者将严密保存您的相关信息直至销毁，期间不会继续使用或透露这些信息。但在以下极少数情况下，研究者将继续使用或透露您的相关信息，即使您已经退出研究或研究已经结束。这些情况包括： 若除去您的信息将影响研究结果；
为研究、教学或其他活动提供一些有限的信息（这些信息不会包括您的姓名、身份证号码、或者其他能识别您的个人信息）；
当伦理委员会和政府监管部门需要监督研究时，他们会要求查看所有的研究信息，其中也会包括您当时参与研究的相关信息。
13.会及时得到可能影响继续参加研究的信息吗？
研究中，我们将会提供给您或您的合法代理人一些新信息，这些信息有可能对您的健康、福利、是否继续参与本研究的意愿产生影响。
14.可能被终止研究吗？
如果您的状况更差了，或者您出现严重的不良反应，或者您的研究医生觉得继续参加研究不符合您的最佳利益，他/她会决定让您退出研究。无需征得您的同意，申办方或者监管机构也可能在研究期间任意时刻终止研究。如果发生该情况，我们将及时通知您，您的研究医生也会与您讨论您拥有的其他选择。
15.如果我有问题或困难该与谁联系？
如果您有与本研究相关的任何问题，请联系 医生，请拨打。如果您有与自身权利/权益相关的任何问题，或者您想反映参与本研究过程中遭遇的困难、不满和忧虑，或者想提供与本研究有关的意见和建议，请联系您所在研究中心的伦理委员会，联系电话：，电子邮件：。
知情同意书签字页
受试者知情同意声明
我已被告知XXX研究的研究的背景、目的、步骤、风险及获益情况。我有足够的时间和机会进行提问，问题的答复我很满意。我也被告知，当我有问题、想反映困难、顾虑、对研究的建议，或想进一步获得信息，或为研究提供帮助时，应当与谁联系。我已经阅读这份知情同意书，并且同意参加本研究。我知道我可以在研究期间的任何时候无需任何理由退出本研究，我被告知我将得到这份我和研究者签名并注明日期的知情同意书的副本。
受试者签名： 联络电话： 日期
（当受试者知情同意能力欠缺或不足时，增加或替换以下方式：）法定代理人签字 联络电话： 日期：(与受试者的关系)：
研究者告知声明
我已告知该受试者的研究背景、目的、步骤、风险及获益情况，给予他/她足够的时间阅读知情同意书、与他人讨论，并解答了其有关研究的问题；我已告知该受试者当遇到与研究相关的问题时可随时与
医生联系，遇到与自身权利/权益相关问题时随时与
医院伦理委员会联系，并提供了准确的联系方式；我已告知该受试者他/她可以退出本研究；我已告知该受试者他/她将得到这份受试者和我签名并注明日期知情同意书的副本。
研究者签名： 联络电话： 日期
第二篇：知情同意书
上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书
尊敬的患者：
您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：
1.全口义齿俗称满口假牙,一般约需要数次就诊才能完成,具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。
2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。
3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。
4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。
5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。
市项目办
我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。
患者（受委托人）签字
年月日
第三篇：知情同意书
卷首语：
感谢您的参与！
您的参与将会是我们更加努力的动力！
您的参与将会推动临终关怀的发展！
您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖！
您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属！
感谢您为我们的科学研究作出贡献！我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意！感谢您！
项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查
指导老师：邹智杰
组员：胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维
知情同意书·知情告知页
亲爱的患者家属：
尊敬的先生/女士：
您好！我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学HOPE护理学院的2008级的学生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定。
众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的。
科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施。所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄。
基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段。当然，是否参加研究完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究。这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失。我们将尊重您的决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解。
感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务。
请您保留这份资料。
知情同意书·同意签字页
研究项目名称：武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查
同意声明：
1、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究。
被调查者签名：日期：被调查者联系电话：
2、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。
研究人员签名：日期：
本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效： 本文于年月日通过
生效日期年月日
人类受试者研究评定委员会协议书编号：
签名：
第四篇：知情同意书
知情同意书
【项目简介】
“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。
本项目由潍坊市精神卫生具体承担。
【实施过程】
本项目实施时间为一年
管理治疗的条件：1户口居住地在示范区内；城市患者的 家庭人均收入在当地贫困线以下，或者 农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；2诊断符合有关重性精神疾病的标准；3按照{重性精神疾病治疗项目管理方法（施行）}，对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。
患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；潍坊市重性精神 疾病患者住院治疗补助审批表”），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。
经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。
【获益与风险】
在项目实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置。
本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。
【参与原则】
以自愿为参加本项目，接受救治。患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。
患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。
以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目。
患者（监护人）签字：--------------------日期 ：-----------年-------月--------日 主管医师签字：------------------日期 ：-----------年-----月--------日
第五篇：知情同意书
知情同意书
姓名（房屋所有权人）：（身份证号码：），房屋坐落地址：。
本人与申请人（身份证号码：），依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2017年非本市户籍适龄儿童少年在海淀区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所 提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：2017年，我区继
续对适龄儿童入学登记地址，就读学校信息实施记录，与2016年该地址入学信息进行比对。自该套住房（含同一农民个人房）地
址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个入学学位（符
合国家生育政策的除外）。
本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。
房主签字：
2017年5月 日
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