关于中国医疗保障制度

第一篇：关于中国医疗保障制度

（原创）中国需要什么样的医疗保障制度

中国需要什么样的医疗保障制度

作者：醒思

医疗保障制度改革(以下简称医改)，事关每一个国民的健康、生活，因此，它必然牵动着全国人民的心。非常遗憾的是，改革开放20多年来，虽然我国的经济建设取得了巨大的进步，但是，医改却非常失败，而且至今仍看不到有什么实质性的起色。据最新资料显示，在医疗资源分配的公平性方面，我国位居全球191个国家的倒数第四位。现在，这个问题已经引起了占总人口大多数的中、低收入人群的强烈不满，成为社会不和谐的最强音！上层在作急，精英们在狡辩，老百姓在期盼，但迄今为止，堂堂十三亿之众，还没有人提出一套完整的、完全适合中国的医改方案。也许医改确实太难，正如咸郎平教授所言，世界上还没有一个国家医改是完全成功的(包括美国)。也许中国的国情太特殊，不但人口最多，单是农村人口就有近八亿。所以，即使国外比较成功的经验拿到中国来也行不通，甚至适得其反。

咸郎平教授的话使我吃惊不小，原来，当今世界最发达的美国医改也是不成功的，那么医改成功的标准是什么呢？据我分析，医改不但涉及全民，涉及政府，而且还涉及医疗机构、保险公司和市场，任何一方不满意都不能算是完全成功。美国实行政府和个人共同出资购买医疗保险，2003年,美国投入的国民医疗费用一共16790亿美圆，占当年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我国为16%)，保险公司投入占36%，个人投入仅占16%(我国为55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆盖25%的人口，占总人口15%(约3800万人)的穷人无任何保障。北欧国家实行高福利，全民免费医疗，老百姓很满意，但政府不堪重负，难以维计。俄罗斯人均GDP3000美圆左右，政治上已实行民主，但医疗保障(以下简称医保)仍实行前苏联的社会主义福利制度，政府负担沉重，医疗机构无活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好维持。日本根据个人收入状况决定政府和个人承担医药费的比例，假如在中国，一定会变得无法操作。如果说以上都是发达国家或较发达国家，中国不能比，那么，和我们国情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我国的50%左右，政府每年只投入几十亿美圆就做到了全民免费医疗，至于医疗设施、技术、服务质量如何则另当别论，但仅此一面就令我们既羡慕而又汗颜。

纵观各国的医保制度，尽管千差万别，各具特色，但有一条是共同的，那就是没有哪一个国家把医疗完全推向市场，政府基本不管。客观地说，医疗市场化并非有百害而无一利，最大的好处当然是政府的负担大大减轻；其二是医疗机构和设施大大增加甚至过剩，医疗技术及服务质量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成为不争的事实。于是，社会出现了不和谐，医疗资源向城市倾斜，占去了资源总量的80%，占人口70%的农村医疗被边缘化；医患矛盾加剧，医商勾结、医疗腐败事件层出不穷；药品价格高居不下，暴涨的医疗费用击倒了多少低收入无保障的弱势人群，演绎了多少悲惨的故事；老百姓怕生病，有钱也不敢用，只能存在银行以备万一。接下来就是消费持续低迷，无论国家怎样刺激消费，银行存款就是下不来，市场消费就是起不来。这些社会普遍存在的现象，已经不是老百姓满不满意的问题，而是直接影响到了国家的政治、经济和发展。在一个<宪法> 中写着社会主义的国度里，这不能不说是一件天大的事情！

改革开放前，我国城市企、事业实行的是苏联式医保制度，国家负担重，医疗机构少，服务质量差，资源浪费严重。文化大革命中，农村推行合作医疗(赤脚医生)，随着文化大革命的结束也随之夭折。改革开放后，医保从一个极端走向另一个极端---市场化，结果失败得更惨。国外的制度不能用，国内的无法用，中国到底需要什么样的医保制度呢？笔者根据国外的一些先进、合理的制度，结合我国特殊的国情，经过较长时间的研究和思考，提出以下医改方案，以供网友探讨和有关国家决策机关参考。

方案总体框架：国家主导，个人参与，城乡统筹，分层覆盖，全民受益。

一、城乡统筹,以全民合作医疗为基础，城市以五万人为基本单元，建立社区公立（非盈利牲）合作医院(以下简称社区医院)。所谓公立，就是医院的基础设施及前期医疗设备由国家投资，所有权归国家所有。社区医院由政府考核指定或采取招投标的方式决定。社区内每一个居民(包括有临时居所的居民和户口不在当地的大、中专在校学生、军人等)，每年缴纳100-150元(根据不同地区而定)医保费，办理城市合作医疗卡，实行电脑管理。个人年收入高于3000元低于4000元的，由政府给于40%的补贴；个人年收入低于3000元高于2000元的，由政府补贴60%--80%；个人年收入低于2000元者，由政府全额补贴(这部份人约占15%-20%)。有条件的地方，可对所在地的在校大、中专学生、军人实行全额补贴。居民每次看病只需交5元钱挂号费，其余的费用全免，包括诊断、治疗、药物、住院等费用。未办理城市合作医疗卡的所在地居民及临时流动人员就诊，应全额收费。每个医院配医护人员20-30人，人均月工资2000-3000元(保证医疗质量所必须)，挂号收入主要用于医护人员奖金(根据医疗技术、工作量、服务质量而定)，以调动医护人员的积极性，保证资源的合理利用(如小病大治之类)。照此收费标准，每个社区医院的年收入约500-750万元，包括挂号收入(以人均一年就诊一次计)约525-775万元，除开医护人员的工资、奖金、办公费、设备添置、维护等费用，约有82%-85%的收入可直接用于患者，足以维持其正常运转。

农村以乡为单位(每个乡大约2-3万人)，以现有乡级卫生院为基础，设立农村乡立合作（非盈利牲）医院(以下简称乡立医院)。所谓乡立，就是医院的基础设施及前期医疗设备由政府投资，所有权归政府所有。所在乡居民每人每年缴纳60-100元(根据不同地区而定)医保费，办理农村合作医疗卡，实行电脑管理。以村或个人为单位，凡人均年收入高于5000元的，此项费用由个人全额承担；年人均收入低于5000元高于3000元的,国家给予20%-40%的补贴；年人均收入低于3000元高于1000元的,由国家补贴50%-80%；年人均收入低于1000元的,由国家全额补贴。居民每次看病除需交5元钱的挂号费(特困户可免交)外，其余费用全免(免费内容和城市社区医院同)。照最低人数收费标准，每个乡立医院年收入约130-165万元(包括挂号费)，每个医院配备20-25名医护人员，每人月平均工资1500-2000元，挂号收入主要用于医护人员奖金(分配同城市社区医院)。城乡合作医疗医院所收医保费实行年终决算、审计，医护人员工资只能在核定范围内，未用完的资金由政府监管部门冻结，移入下一年度。不足部份，在调整下一年度收费标准的基础上由政府补贴。

按照上述标准，以全国人均100元计算，每年可投入资金1300亿元，比2005年国家对医疗卫生的总投入还多100亿元，其中个人投入(按80%计算)约1040亿元，国家投入约260亿元。

合作医疗具有保险和互助的双重功能，本来是很适合中国国情的，但过去曾两度在农村推行都归于失败。最近正在试行的农村新合作医疗制度在原有基础上增加了大病统筹，尽管国家加大了投入，但仍然暴露出不少问题，前景并不乐观。比如，农村每年都有上亿人外出打工，这一部份人的医保怎么解决？还有不少贫困人口，即使国家给予一定的补贴仍看不起病，更不用说有些疾病县级以下医院根本就无法解决。笔者以为，出现上述问题的根本原因并不在于合作医疗本身，主要原因在于：

1、投入太少(包括国家和个人的投入)，不足以维持医疗机构的正常运转，由此导致农村医护人员收入低，工作条件差，对相关人才缺乏吸引力；另一方面，由于农村医院设备及技术条件差，对患者同样没有吸引力。

2、城乡分割，不符合市场经济的发展和要求，动态适应功能差。

3、和合作医疗相关的操作规范、管理及监管制度、措施缺失或执行不力。

4、缺乏创新，特别是缺乏战略性创新，不能适应新的形势。这些问题在本方案中都给予了充分地考虑。

城乡统筹的合作医疗的最大特点是覆盖面广，可全面覆盖全国城乡人口(包括流动人口)，在个人和国家都花钱不多的条件下，能为全体国民提供基本的医疗保障；大部份患者可以就近、即时就医，方便、节约；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之病；而且能使医疗卫生资源配置倾于优化和合理。它的主要功能是解决占疾病总量约80%的常见病、多发病、慢性病，还可兼做社区(乡)的疾病预防，健康知识的宣传、普及工作，为医改的进一步深化打下了坚实的基础。由于在政府主导下，全民参与，不但可以兼顾国家和个人两方面的合理负担，形成强大合力，而且还能把建国以来积累起来的医疗卫生资源充分利用起来。国家在各个时期不断投入建设的各级国有、集体医疗机构遍布全国城乡，连最贫困的边远山区也有乡级卫生院，近年来，这些机构又得到大力更新和扩建，这些就是城乡公立合作医疗的基础。但要使这套制度有效实施、运转，还需要注重和解决好以下几个关键问题。

1、个人投入合作医疗的资金交给谁，由谁来监督、管理？第一个选择是政府的有关执能部门，由政府统一收取、分配和管理医保资金。这样做的好处是，资金整体比较安全，老百姓比较放心，也便于政府投入和区域划分的调控。其可能出现的弊端是，资金可能被腐败份子贪污或挪用。为了得到更多的资金，掌握资金分配权的机构和个人可能成为合作医院公关、行贿、讨好的对象。还可能出现犯罪份子相互勾结，合谋骗取资金，然后进行分赃等情况。第二个选择是将医保费直接交所在地合作医院，国家投入部份也直接对医院，政府负责监管。其好处是没有任何中间环节，医院可以直接把资金投入医疗，资金的利用效率较高。其弊端是资金的总体安全性较差，假设有人卷席而逃，医院就可能倒闭，整个社区居民只能是望洋兴叹。此外，社区(乡)合作医院之间可能不按划定区域收费，造成相互争夺病源，从而打乱合作医疗的正常秩序。第三个选择是将医保费按政府划分的区域交指定银行，由银行制发合作医疗卡并控制资金支取。社区(乡)合作医院可分期到银行支取应得资金，每月支取额不得超过全年资金总额的8.3%，特殊情况下需要超支的，须经政府监管部门批准，批准人及直接责任人对批准资金的安全承担连带责任。这种方式的最大好处是，资金的整体及部份安全都比较有保障，居民交费方便。弊端是医院不能直接获得收入信息。

2、社区(乡)合作医院的院长只能选举绝不能委任。原因很简单，大量来自社会的现象说明，委任必然产生腐败，因为被委任者可以只对委任人负责而不对其他人负责，其他人无权对其进行监督。对于被委任者来说，由于利益的驱使，最重要的事情是如何讨好上司，而不是其他。试想，老百姓把钱集中交给一个可以对自己不负责的人来支配和使用，将可能出现什么样的后果呢？假设他(她)不顾医疗质量，在医院中安插亲信，重用庸才，增大不合理开支，老百姓一点办法也没有。假设他(她)和药商勾结，抬高药价，从中受贿，实则为变相贪污老百姓的救命钱，老百姓同样无可奈何。假设他(她)用医保费讨好上司，吃、喝、玩、乐，甚至向上司行贿，导致费用超支，严重影响医院的正常运转，等于置老百姓的生死于不顾，老百姓也只能干登眼。如果出现此类现象，老百姓还有兴趣和热情参加这样的合作医疗吗？所以，社区(乡)合作医院的院长只能由本医院的医护人员和社区居民代表进行民主选举，从本医院产生，兼职而非专职，而且最好是一年一选，连选连任。总而言之，必须把社区(乡)医院置于政府和社区居民的双重监督之下，才能确保城乡合作医疗制度的正常运转和健康发展。

3、社区(乡)医院不能是垄断性的，必须有竞争和淘汰机制，包括医院之间，医护人员之间的竞争与淘汰，否则，医院的质量将会越来越差。具体办法是：(1)政府监管部门在每个社区(乡)合作医院设立投诉箱、电话及电子邮箱，收集社区居民对社区医院的反应信息，在此基础上每年对医院进行一次考核、评定，可邀请社区居民代表参加。对社区居民普遍意见较大，负面反应强烈，多次违反或严重违反监管规定的医院，应取消其社区(乡)医院的资格或实行重组；对工作严重不负责任、违反医疗道德，不作为，索贿、受贿，对患者态度恶劣或服务质量低劣的医护人员，应不定期地作出警告、解除聘用合同、暂停、直至吊销其执业资质等处分。

4、对个人而言，是否参加合作医疗不能凭自愿，只能是强制。因为，参加合作医疗，不仅是对每一个社会成员负责，同时也是每一个公民对社会的义务。所以，所有社会成员都必须参加，否则社区(乡)医院无法正常运转。一是法律强制，二是制度强制。国家应明确规定，凡不参加城乡合作医疗者，不得享受其他医疗卫生公共福利--包括单位的相关福利；符合政府补助条件的，不予补助；保险公司不于承保。

5、个人参与合作医疗的收费标准，应根据不同地区、不同的经济发展水平而制定，切忌全国一刀切，同时还要根据宏观经济的发展情况逐年适时进行调整。总的原则就是要保证合作医疗制度的正常运转和老百姓的合理负担。以上收费标准只是笔者根据现实情况提出的大至范围。

6、政府应适时制定相关的操作规范、管理及监管制度，落实专门的监管机关，还需制定严格的个人收入审查程序，以防止有人钻空子。整套新制度可先在一个较小范围内(如一个县或地、市、州范围内)试点，取得成功和实践经验后再扩大范围，逐步全面推开。

如果做到了以上几条，不但城乡合作医疗可以顺利推进，而且市场药价也可能大幅下降，药品市场的混乱将得到有效扼制。因为合作医疗医院遍布全国城乡，成为药品最大的用户，这种体制已经决定，合作医疗医院只能选择质量可靠，价格相对较低的药品，通过不正当手段牟取暴利的药品中间商的市场空间将被大大压缩，药价岂有不降之理。此外，从医院自身利益出发，开大处方的现象也将随之消失。

二、区域公立医院(以下简称区域医院)。占疾病总量约80%的常见病、多发病、慢性病可以就近在社区(乡)合作医院得到治疗，剩余约20%的重、大病、疑难病社区(乡)合作医院不能解决怎么办呢？这就还需要另一个层次---区域医院。所谓区域医院就是按县级以上行政区划组建的国有医院。主要包括县级、市(地、州)级、省(直辖市、自治区)级、国家级的国有医院。这类医院的主要特点是，较社区(乡)合作医院容量更大，设施更齐备，医疗技术相对较高，可以承担社区(乡)合作医院不能解决的疾病。这部份医院是目前费用最昂贵、收费最高、医疗腐败最集中、老百姓负担最重、意见最大的对象，如果这一部份医疗费用全部由患者承担，无论是城市还是农村，对于大部份低收入无医保的人群来说，只能是望而怯步。另一方面，由于费用高且极不规范，保险公司也不敢大规模涉足医疗保险，即使有，大部人也买不起。根据俄罗斯的经验，如果这类医院只收药品费(无地域及户口限制)，其余费用由国家承担(不包括器官移植费)，情况又会怎样呢？

第一，医疗费将大大降低，无论城市、农村，大部份中等收入或加入医保的人群都能承担。

第二，保险公司只对区域医院的药品费承保(针对加入合作医疗者)，保险的风险大大降低，可大规模开展医疗保险；保险费也可随之降低；保险面必然扩大。另一方面，保险公司还可以开展多品种人寿医疗保险，如意外伤害险，普通医疗保险，特殊医疗保险(癌症、器官移植等)，私立医疗保险等，老百姓可根据自身经济能力和需要购买。按照现有制度，机关、企业、事业单位的职工，必须购买医保，由所在单位和个人按比例共同出资，这一部份不但可以保留，而且还应当强制性扩大到私营、合资、股份制、合伙等企业的招聘制员工(包括农民工)。在这种条件下，假设全国有50%的人(美国为70%)购买医疗保险，每年人均1000元，单是此笔投入一年就可达6500亿元。

第三，政府投入不增加。由于有了社区(乡)合作医院，需要国家投资的区域医院范围大大缩小，全国此类医院约2800余家。另一方面，医疗费用中最大一笔药品费已由患者或保险公司承担，国家承担的仅有医院的基本建设(大部份原来已投入)，医疗设备设施添置、更新、维护，非药品原材料，员工工资(不包括奖金，奖金来源后述)，办公费等。即使按平均每年每个区域医院投入1000-1500万元，全国每年投入不过300-420亿元，包括社区(乡)合作医疗投入的约260亿元，国家一年投入的资金共560-680亿元，远远低于2005年投入的1200亿元，但实际效果很可能要大得多。

区域医院需要解决的几个关键问题：

1、为了保障医疗资源的合理配置和利用，避免浪费，为了不断提高区域医院的医疗技术、服务质量，使收入和医院的科技含量及个人贡献相适应，以充分调动医护人员的积极性、创造性，区域医院应当设置适当的门坎，可分级按不同准标收取门诊挂号费。即县级区域医院门珍一次收取挂号费10元，市(地、州)医院20元，省(直辖市、自治区)医院30元，国家级医院50元，此笔费用全额由个人承担。挂号收入主要用于医护人员奖金，应根据医护人员的技术水平、工作量、服务质量等指标进行分配。

为了保证区域医院的质量，保留和吸引高技术人才，区域医院医护人员的工资标准至少应高于同级公务员平均工资的50%-100%。

2、政府应加强对区域医院药品价格的监管，明确规定，区域医院的药品不能盈利，禁止向中间商购药，只能直接向生产厂商订购，违反者应实行重处。同时应在医院设投诉箱、电话等，受理患者投诉；还应定期在医院和网上公布药品出厂价及国家控制药品价格。

3、随着社区(乡)合作医院的正常运行，区域医院的病源将大大减少，因此医院的医护人员、行政后勤人员也应相应压缩，医疗腐败，医商勾结，索贿、受贿等丑恶现象应当得到彻底清理。在此类医院的现有体制下，这些问题是很难解决的，唯一的办法是对医院的当权者实行民主选举，舍此没有第二条路可走，否则，就只能默认上述丑恶现象的存在。

4、为了配合社区(乡)合作医疗须全民参与的强制性规定，凡到区域医院治病者，必须出示城乡合作医疗卡，否则，不得享受区域医院的公共福利，应全额收费。

三、私立医院。即由个人投资或实行股份制，不受国家资助和扶持，完全按市场机制运作的医院。在市场经济条件下，不能没有私立医院。因为，在激烈竞争的市场条件下，私立医院必须不断提高医疗技术水平，引进新技术，并不断提高服务质量，否则就难以生存。因此，它比公共福利性医院更能够吸引高技术人才，更有活力，它往往代表一个国家的最高医疗水平。这类医院的服务对象主要是占人口少数的高收入人群。印度的经验说明，在全民普及医疗保障的市场条件下，私立医院的表现更显突出，不但医疗技术、服务水平得到迅速提高，而且收费也不高。否则欧美等发达国家的公民就不会不远万里，专门到印度的私立医院治病。因此我国不但不应限制私立医院的发展，而且还应当大力发展。除了城乡合作医院和公立区域医院外，其他医院应一律推向市场，成为自食其力的私立医院。这对提高我国的整体医疗水平将具有重要作用。

四、社会救助。据前面所述，通过城乡合作医院，可提供全民基本医疗保障。通过区域医院又可覆盖约20%的重、大疾病及疑难病，但即使区域医院只收取药品费，最多也只能有60%--80%的人可以承担，余下的这部份人如果得了社区医院不能解决的疾病又怎么办呢？这个问题往往是各国医改中遇到的最大难题。如果这个问题不解决，就不能算是完整、理想的医改方案。笔者认为，解决这一难题的最好办法就是设立医疗保障救助基金(以下商简称医保基金)。资金来源：

1、国家可对月收入6000元以上者，按月收入总额征收0.5%的医疗保障税，有这种收入的人以占总人口10%、人均一年纳税额500元计算，每年可增加税收650亿元。其中拿出50%注入医保基金(其余50%注入教育)，国家再注入一定比例资金，交由地、市、州以上红十字会掌控，制定出严格的监督、审批程序制度，确有需要又符合申请条件者，可向当地红十字会提出申请。对虚报冒领者，应以诈骗罪论处。

2、接受社会、国内、外个人或团体捐赠。

五、设立国家远程医疗指导中心，指导全国公共医疗机构。2005年，我国个人电脑及宽带网络消费量已超过日本，达1.2亿户，居全球第二位。据预测，2010年，我国将超过美国，居全球第一。2004年底，我国首个IPV6主干网开通，规模全球之最，此项新技术可把现有互联网网速提高1000倍，2010年前将投入大规模商用。远程医疗，是一项全新的高科技信息技术，其显著特点是，信息传输快，容量大，覆盖面广，效率高，投资少，见效快，特别适合发展中国家。我国地广人多，各地信息不对称，发展极不平衡，特别是广大农村及边远地区，医疗技术普遍比较落后。国家集中设立远程医疗指导中心，指导全国公共医疗机构，能以最低的成本，最快的速度，提高全国及农村公共医疗机构的医疗技术水平，对促进全民医疗保障的实施和发展将起到不可估量的重大作用！

六、为了便于对本方案的理解，举以下实例说明：

例

1、某市在校大学生，家住外地农村，持有所在地城市合作医疗卡。在校学习期间突患急性肺炎，进入学校所在地社区医院住院治疗，七天后全愈。个人只支付5元挂号费，其余费用全免。

例

2、某男，家住四川农村，临时到外地出差，突然中风，经当地区域医院抢救脱险，住院治疗一个月后康复。因本人在所在地参加了社区医疗，持有农村合作医疗卡，故医院只收挂号费和药品费。

例

3、某女，个体工商户，户籍农村，住陕西某县城(临时居所)，持有居所地城市合作医疗卡，并购买了普通医疗保险和特殊医疗保险。因患严重肾小球肾炎，经居所地社区医院确诊，建议到北京全国有名的某区域医院做肾移植，患者依社区医院的建议前往，经三个月住院治疗后康复，个人共支付挂号费50元，其余费用(药品费及器官移植费)由保险公司全额支付。

4、某女，家住湖北农村，到外地打工，临产到打工地社区医院做剖腹产，因未参加合作医疗，打工所在单位不予购买医疗保险，社区医院全额收费，某女共支付医疗费3000元。

5、某男，河南郑州某企业下岗工人，年收入3000元，持有所在地城市合作医疗卡，无力购买医疗保险。因患肺癌在当地区域医院住院进行手术及放、化疗治疗，三个月共需支付药品费1.5万元，因本人无力支付，即向当地红十字会提出医疗保障救济申请，经红十字会调查属实，决定从医保基金中向某男提供医保救济金1.5万元。

6、某贫困山区乡立医院一少见病例，医生无法确诊，经全国远程医疗指导中心专家网上指导，很快将患者治愈。

7、某私营企业老板，持有所在地合作医疗卡，并购买了私立医疗保险。因患罕见疾病，社区医院及区域医院均无法治愈。经医生建议，到全国著名的某私立医院治疗，两个月后全愈，其费用由保险公司按保险合同约定支付。

第二篇：中国流动人口医疗保障制度

中国流动人口医疗保障制度

班级：公共卫生系预防医学101班

姓名：周姣姣 学号：111101501442

中国流动人口医疗保障制度

内容摘要：文章从我国对流动人口医疗保障制度的建立和发展谈起，阐述了不同时期我国对流动人口不同的医疗保障制度，也分别从陕西，西安等地方对流动人口医疗保障的实施和处理方案，及我国对流动人口医疗保障制度的不足和自己对中国流动人口医疗保障制度的建议和意见！

关键词：流动人口

医疗保障

医疗保障制度

社会保障

户籍制度

人力资源

社会福利

在说明中国流动人口医疗保障制度之前，先为你们解释什么是流动人口？什么是医疗保障制度？流动人口是流动人口 recurrent population，是指离开户籍所在地的县、市或者市辖区，以工作、生活为目的异地居住的成年育龄人员。医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革：1998年底开始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，实现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制度的转轨；2003年，开展新型农村合作医疗制度试点，2008年在全国范围推开；2003年、2005年分别建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众进行救助；2007年，开展城镇居民基本医疗保险试点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障范围，2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。

经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横”的医疗保障体系框架已基本形成。三纵，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部分。“三横”即主体层、保底层和补充层。3项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难群众参保和个人负担给予帮助，构成保底层；对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。

虽然我国对居民居民医疗保健事业的有效筹资，但是对于流动人口的医疗保障仍存在很大问题！对于流动人口来说，也没有真正的社会福利，几乎也没有社会救助，因为社会救助一般需要户籍为前提，社会保险最多，慈善事业处于社会救助和社会保险之间，也就是说，慈善事业对于流动人口的覆盖面要广于社会救助，因为慈善事业不需要以户籍为前提。

据国家人口计生委发布的《中国流动人口发展报告2012》，2011年我国流动人口总量已达2.3亿，占全国人口17%。国家计生委发布的《中国流动人口发展报告2011》提供了流动人口参加社会保障的最新现状。报告指出；52%的就业流动人口未参加任何社会保险，特别是在工伤风险较高的采掘、制造、建筑业中，参加工伤保险的比例分别为58.4%、48.9%和25.1%，远未达到《工伤保险条例》规定的全部参保要求。新生代农民工参加医疗保险和养老保险的比例更低，仅为10%左右，而参加新农合和新型养老保险的比例尚不到10%。《报告》显示，流动人口养老保险转移比例低，异地接续仍然困难，在参加了城镇基本养老保险的流动人口被访者中，74.7%没有将养老保险转移到现工作城市。这将造成前期缴费的失效，不能为流动人口未来生活带来真正保障。不了解养老保险接续政策以及接续手续复杂是流动人口未能进行养老保险接续的主要原因。流动人口家庭抗风险能力弱，低收入阶层人不敷出问题严重，4.5%的流动人口家庭人均收入低于500元，27.0%的家庭人均收入低于1000元，20%的最低收入家庭收入与消费支出比为1：1.12。社会保障是全社会特别是贫困人群的安全网，显然在覆盖流动人口方面制度效能存在严重的缺失。

由于我国流动人口多而杂，所以实现全民医保,也对流动人口实行医疗保障是十分困难的。原因是流动人口医疗保障主要存在三个问题:没有参保、间断参保和重复参保。首先,部分流动人口没有参保。在非正规部门就业的流动人口,从来都是世界各国推行社会医疗保险难以覆盖的对象。其次,流动人口间断参保。在新就业地,流动人口以前的参保年限自动“清零”,不能连续参保,影响了流动人口享受医保退休待遇。第三,流动人口重复参保。三大基本医疗保险在实际运作过程中实行强制或半强制参保,加之城镇居民医疗保险有意吸收中小学生来降低基金风险,出现不少重复参保现象。这三大问题源于社会医疗保险体制的缺点和中国特有的体制缺陷,对实现全民医保形成三大挑战。

就目前而言，根据人力资源和社会保障部，卫生部，财政部2009年12月31日颁布的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，这也是目前我国对流动人口医疗保障的暂行办法。自2010年7月1日起，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员流动就业时，将能够连续参保，基本医疗保障关系将能够顺畅接续。《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》共有13条，其中最重要的三条是下：

第三条，农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的，由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的，可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险，并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续。

第六条，城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业，新就业地有接收单位的，由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续，参加新就业地城镇职工基本医疗保险；无接收单位的，个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会（医疗）保险经办机构办理登记手续，按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

第七条，城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的，由新就业地社会（医疗）保险经办机构通知原就业地社会（医疗）保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的，个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转，个人账户余额（包括个人缴费部分和单位缴费划入部分）通过社会（医疗）保险经办机构转移。

除此之外，许多地方规定，入户分离居民，在异地居住一定年限后可以在当地办理城镇居民基本医疗保险。一些地方规定，农村户籍人员（含子女）在城镇长期定居的，有合法的房产证明、工商税务注册依据，且不回原籍参加新型合作医疗的，需要出具县级新农合经办机构参保证明，经社保部门同意后在定居地登记机构登记参保城镇居民基本医疗保险。因此，农村户籍流动人口只能在限定条件下参加城镇居民基本医疗保险。

就我们陕西而言，2009年5月26日，陕西省人力资源和社会保障厅厅长鬲向前在记者发布会上表示：今后3年，我们要重点做好居民医疗保障工作其中最重要的是以流动人员为重点，探索医疗保险制度衔接和关系转移接续工作。各地要积极探索制定医疗保险关系转移接续和城镇职工医保、居民医保及新农合缴费年限互认办法；探索建立区域协作机制，实现异地就医管理服务由参保地向就医地转移。有条件的地区，可先行探索城乡一体化的基本医疗保障管理体制。除此，2012年09月26日，省法制办、省公安厅召开《陕西省流动人口服务管理办法》新闻发布会，该《办法》已经省政府2012年第13次常务会议通过，自10月1日起执行。《办法》规定，流动人口应当在到达居住地之日起5个工作日内，持居民身份证或者其他有效身份证明，向居住地公安派出所申报居住登记。流动人口持有效期为1年的居住证，可按规定享受政府保障性住房；依法参加社会保险。也就是说，陕西流动人口享受市民待遇。对于西安，除此之外，还规定将流动人口中的孕产妇纳入居住地医疗卫生保健服务体系。逐步实现城乡妇女生育基本医疗保健（包括产前检查、住院分娩等）费用社会承担。

虽然中国及政府对流动人口的医疗保障制度不断完善，不断为人们着想，但是仍存在很多问题。比如财政投入相对不足，越来越软。还有社会医疗保险欠公平、低效率。处在不同地域和保险系统的居民只有区域内和系统内的小范围公平，难以保障人人享有公平的医疗待遇。我相信为了使全民更好地享有基本的医疗卫生服务，在今后的一个时期内，中国将重点建设包括覆盖城乡居民的基本卫生保健，多层次的医疗保障体系。

参考文献：

[1]蔡建民.城市流动人口社会保障问题探析[J].济南大学学报（社会科学版），2007（2）.[2]曹正民等.流动人口社会保障问题的公共政策思考[J].西北人口，2007（5）.[3]徐愫.社会福利视野下流动人口的权益保障问题[J].南京大学学报（哲学.人文科学.社会科学版），2010（4）.[4]王培安.完善流动人口社会保障制度的思考[J].行政管理改革，2010

第三篇：中国医疗保障制度的改革

中国医疗保障制度的发展、现状及改革

学院：劳动经济学院专业：劳动关系

姓名：邓盼盼

学号：2007053126

摘要

医疗保障，是社会保障工作的重中之重。我国的医疗保障事业随着我国经济水平和社会的发展也历经了几个时期：新中国成立初期，城镇建立了面向企业职工和国家工作人员的劳保医疗和公费医疗制度，农村建立了面向全体农民的合作医疗制度。改革开放以后，1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年和2007年分别试点建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。医疗保障制度的发展与改革，对于保障和改善民生、维护社会和谐稳定发挥了重要作用。但是，现阶段由于缺乏完善的医疗保险制度，看病难、看病贵已经成了亿万民众的心病，医疗服务自然成为老百姓最为关注的社会问题，加快并深化医疗保险制度的改革刻不容缓。

我国医疗保障制度形成的主要阶段

我国的医疗保障制度主要经历以下的三个时期 Ⅰ医疗保障的初期

初期医保制度的形态

建国初期，也是我国医疗保险制度形成的初步时期。这一时期的医保制度主要系现在两大结构和三大制度。两个结构即城镇和农村两个分支。三大制度即劳保医疗制度、公费医疗制度及农村合作医疗制度。劳保医疗制度主要适用于企业，享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担。公费医疗制度主要适用于机关、团体和事业单位,符合政策的医疗费用可以报销，报销比例有所不同。农村合作医疗，不用多说适用于我国的广大农民，是一种互助互济的医疗保障制度，保障水平很低。

初期医保制度的优劣

医疗保障初期的医保制度充分调动了广大劳动者的生产积极性，有效的保障了广大劳动者的身体健康。这个新制度的优越性在于它把劳动者看病就医由个人行为，转变为个人、企业、社会和国家的共同责任。在医疗方面，确实地为广大劳动者提供了保障。

与此同时，这一制度也存在着一些弊端。首先，就是缺乏稳定的医疗基金来源，在制度运行中很大一部分的医疗费用由国家担负，导致对财政的压力过大；同时也会造成一定程度的医疗资源浪费。其次，医疗保障的管理和社会化的程度低，缺乏风险的互助共济功能。Ⅱ医疗保障的探索时期

改革探索时期的医保制度

任何一个制度的确立和运行都要有与其适应的经济基础和社会基础。那么，随着我国经济的发展，经济制度不断改革，所有制结构、企业结构都发生了很大的转变。从单一的公有制经济发展到公有经济，集体所有制经济共同运行等这些变

化，劳保医疗制度、公费医疗已不适应改革发展的需要，这就需要医疗保险制度进行完善与改革。

现有制度的完善主要体现在两方面：针对劳保医疗制度，探索退离休人员医疗费用以及职工大病医疗费用的社会统筹；本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济和抗风险能力。针对公费医疗制度，实行经费与享受者个人挂钩的办法，享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；增强公费医疗享受者的节约意识，减少医疗资源的浪费。

医疗保险制度的改革体现在三方面：首先是职工基本医疗保险的改革试点，明确职工医疗保险费用的筹集方法，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度，建立了

管理和监督制度，加强对医疗机构的制约。其次是新型农村合作医疗试点，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。此外就是城镇居民医疗保险改革，把不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。

改革探索时期医保制度的优劣

改革探索时期改革了原有的公费、劳保医疗制度；建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农村合作医疗、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。

与此同时，在探索的道路上我们也看到了一些问题，例如职工医保费用统筹基金超支问题、缴费基数问题以及新农村合作医疗的保障水平依然不高，登记、理赔程序繁杂等等，还需要更好的解决。Ⅲ医疗保障的建设与完善时期

建设、完善时期的医保制度

完善现行的医疗保障制度，加快发展步伐是这一时期的主要目标。政府进一步加大了对医疗保障事业的财政投入；规划统筹医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效的监督管理机制；坚持三改并举，推进我国医药卫生事业的改革。

我国医疗保障制度的现状及问题

Ⅰ我国现行的医疗保障体系

我国的医疗保障体系主要有三个层次，第一层也就是最底层，由社会慈善救助和城乡医疗救助组成；第二层也就是主干层主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗；第三层即补充层，主要由补充医疗保险和商业保险组成。2004-2008全国城镇基本医疗保险参保人数从1.09亿人，增加到3.18亿，截至2010年底，已达到约4亿人；2009年6月底，参加新型农村合作医疗的人数为8.3亿人。由此可见，我国的医疗保障覆盖范围广泛，参保人数近年来增长快速。

Ⅱ我国医疗保障制度的一些问题

首先，城乡居民保障人群还没有做到全覆盖。现行制度中参保提倡是“政府引导、自愿参加”，实际工作中存在保障遗漏人群，大致分为三种类型：无缴费能力的贫困人群、未感受到疾病之忧的健康人群、无医疗费用支付之忧的富裕人群。其次，是不稳定就业人群其身份在职工与居民之间转变，所属不同类型的基本医疗保险却不能随之转换，影响参保积极性。

另一方面是数量庞大的流动人口在全国范围流动而其社保关系却无法随其自由转移，医疗保险管理与服务感到不便。此外，城乡人口身份随着市场经济发展正在变得模糊，截然分开的城乡医疗保险制度、管理与服务难以适应城乡居民实际需要。

我国医疗保障制度的改革

基于我国的现阶段的国情，针对我国的医保现状及问题，我国的医疗保障制度改革可以在以下几个方面进行进一步的改革。

Ⅰ提高国家保障能力，在广覆盖的基础上实行国民基本医疗保险全覆盖，扩大覆盖面和受益面。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。建议将“职工应当参加”、“居民自愿参加”、“政府补贴支持”的政策导向调整为“国家统筹保障、国民依法参保”，在“十二五”期间实施基本医疗保险人群全覆盖。

Ⅱ提升新型农村合作医疗的管理能力和保障水平。缩小保障水平差距，实现各项制度兼容和转换，提高统筹层次，合理调节各个水平下的医保能力。

Ⅲ化繁为简，集约高效管理基本医疗保险服务。目前，职工、居民、农民三类人群基本医疗保险分属两部门管理，双轨制运行，存在个人保险关系流转不畅、接续不便等弊端。优化管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事桌面上来。建议加强基本医疗保险信息网络建设和服务能力建设，建立政府一个部门管理、集中一个窗口服务、一张保险卡全国通用、城乡一体化运行的基本医疗保险服务管理机制。

Ⅳ实行医保、医疗、医药联动改革。采取综合措施治理“过度医疗”、“过度用药”、“过高药价”这三大侵蚀基本医疗保险基金的顽症，杜绝浪费，保障有限的保险资金发挥更大的保障效益。

学院：劳动经济学院专业：劳动关系姓名：邓盼盼学号：2007053126

第四篇：香港医疗保障制度

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香港医疗保障制度

香港医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，由政府直接主办一体化的医疗健康护理服务，為市民提供高品质、全方位的医疗健康服务。市民也可以自行购买商业健康保险，享受商业健康保险有关待遇。由於香港公立医院提供的服务品质高、收费低，市民一般都选择公立医院提供住院和专科门诊服务。在目前的医疗保障制度下，香港的私立医院和商业健康保险的还没有充分发展。

由於受亚洲金融危机和经济调整影响，香港经济发展趋缓，对医疗保障制度產生了深刻的影响。

一、香港现行的医疗保障制度的主要政策(—)保障对象

香港医疗保障制度覆盖所有持有香港身份证的市民。确定这样的覆盖范围，是因為香港医疗保障制度的出发点是面向全体市民提供整体医疗体系，保证没有任何市民会因為经济能力不足而无法获得应有的医疗服务。(二)筹资方式

香港公立医院的经费主要来源於税收，由政府通过财政预算提供。政府採取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇，接受政府统一规定的工资待遇；所有香港市民看病只需交付 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 少量的费用。(三)管理体制

香港公立医院由医院管理局(HOSPITALAUTHORITY，简称HA)管理，目前，HA辖下有超过40间的公立医院、50间专科诊所和15间普通科诊所。另有在基层的65家公立的普通科诊所由卫生署管理。(四)个人付费

香港市民去公立医院和诊所看病只需支付少许费用。公立医院和诊所的收费标準是，普通病房每日收费68元(2002年11月29日上调為100元)，一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。公立普通科门诊诊所每次诊症收费37元，专科诊所每次诊症收费44元。香港的公立医院和诊所收费水準远低於成本，据测算，公立医院普通病房的成本是每天3100元，而收费标準连零头都不到。

另外，经济困难的市民还可以申请看病时减收或豁免个人支付的这部分费用。而政府则要对申请者进行家计调查(调查内容主要包括家庭储蓄、个人工作、劳动能力、年龄等)，以确定申请者是否可以减收或豁免看病时的个人支付费用。(五)服务的提供

除公立医院外，香港也有私人诊所和医院，这些私人诊所和医院採取市场化运作，依据医疗服务成本自主确定价格。由於香港公立医院提供的住院和专科门诊服务品质高、收费低，目前，全港94％的医院服务是由公立医院提供的，另外6％由私人医院提供。普通科门诊则主要由私营的普遍科医生提供，主要原因有：一是病人向私营的诊所看病，可以自主选择 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 医生，诊疗时间也更有弹性(公立诊所等待期长)；二是私营的普通科医生每次诊症收费约 150元，大部分市民都能负担得起，并认為“物有所值”。(六)药品管理

在目前的医疗体制下，香港卫生署负责全港药物的登记和註册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行。各医院、诊所的药剂管理则根据管理机构或性质的不同分為三个体系：HA负责统筹公立医院及其门诊的药剂服务；卫生署则负责维持普通科门诊的药剂服务；私立医院和私人医生的药剂管理由他们自行负责。

HA管理的公立医院的药品支出占全港药品支出的大部分，因此，香港药品管理的关键在於HA所负责的药品管理。HA总部的总药剂师办事处(总药办)是负责公立医院药品管理的具体执行单位。HA对药品管理主要通过建立“两个委员会”、确定“两种制度”来进行。

“两个委员会”指中央药物建议委员会和药物评选委员会。其中，中央药物建议委员会负责管理新药的引进，由医院“药事委员会”向中央药品建议委员会提交引进新药的申请书，委员会成员就新药的效用、安全性和成本效益，对各医院的申请作出评核和建议，并提出适当的用药方针。药物评选委员会负责非专利药的审评，香港為确保公立医院药物的素质，所有需使用的非专利药品，必须由药物评先委员会审核通过。

“两种制度”指医院协定处方制度和中央採购制度。医院协定处方制度的内容包括药品目录、新药评估、用药范围等，未纳入协定处方的药品需市民自付。药品能否纳入协定处方即取决於医院所需，也因其安全、效能和成本而定。中央採购制度指总药办把总开支较大及用量稳定的药品列 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 為中央採购，通过竞价投标签订购买合约。

二、香港医疗保障制度的主要特点(一)政府直接提供医疗服务為主

香港的公立医院所需资金完全由政府供给，医生享受公务员待遇，因此，香港的公立医院不是一个独立的利益单位而是附属於政府的，没有营利的动机。这与其他实行社会医疗保险、存在第三方付费的制度是有本质区别的。香港这种政府直接提供医疗服务的方式，不存在医院利用医疗服务的专业性谋取利益的问题。因此，政府的政策方针也易於在医院中贯彻执行，对医院的管理成本也较低。但同时，医院依附於政府，HA一方面通过对所属公立医院拨付经费，就服务的种类和范围代表公眾与各医院谈判，另一方面又负责管理各医院，以确保医院能平稳运行，并為其职工提供工作和福利保障。因此，HA既是公眾服务需求的代言人，又是医院和医生的利益的代言人，当医院利益与公眾利益不一致时，由於医学界的社会政治经济地位优越，HA就有可能為／医院的利益而损伤公眾的利益。(二)强调可及性与公平性

可及性、公平性和效率通常作為衡量医疗保障制度的宏观指标。香港的医疗制度特别强调公平性和可及性。关於可及性，一是政策上可及，所有市民都覆盖在医疗制度中，二是地域上可及，不论市民身在何处，大都能在30分鐘内抵

达医疗服务的地点，并备有救护车以保证市民的紧急医疗需求及时得到满足。关於公平性，从筹资方面看，经费来源於税收，收入高的人对税收的 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 贡献也大，因此，香港医疗制度的筹资从社会角度来看是比较公平的；从待遇水準看，全港市民不论贫富，在公立医院看病支付同样的费用，能得到同样的医疗服务。但就微观来看，也不儘然，如果考虑同样的支出对不同收入的家庭的负担是不一样的，香港医疗制度的待遇也有不公平性的一面。在服务效率方面，儘管政府对提高效率有所关注，但公立医院仍存在专科就诊排队等候的情况，目前市民首次预约专科门诊的等待期约為四个星期。

(三)以医院為中心提供服务

儘管卫生署和HA对健康教育和基层医疗服务的重要性有深刻认识，香港的健康促进和健康教育工作也颇有起色，但香港的基层医疗服务的发展现状并不令人满意。一方面是基层医护人员特别是家庭医学专科医生人数偏少，目前，全港符合资格的家庭医学专科医生大约只有120名。另一方面，公眾对家庭医学的优点认识不足，仍希望到医院接受医疗服务。香港的健康促进和健康教育等诸多社区卫生服务的内容都是依託医院进行的。1999年设立的健康资讯天地(主要是健康教育和健康促进的场所)就设在HA大楼，与九龙医院紧临。而社区卫生服务的主力军也多是社会自愿者。同时，在制订医疗服务的发展计画和分配资源时，都先考虑医院的需要。香港的这种以医院為中心的服务提供方式，促进了医院的发展，近年来病人住院人次数、门急诊人次数均出现两位元数的速度上升。但也增加了医护人员的工作压力，导致医疗服务品质难以提高，医疗经费的使用也未达到最大效益。

三、香港医疗保障制度面临的挑战和採取的改革措施 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 就目前而言，香港医疗保障制度的效果还是比较好的。2001年，全港医疗卫生总支出占GDP的5．2％，当中政府支出占GDP的2．7％，低於美国的14％和英国的近7％的比例。而香港的人均预期寿命男性為77岁，女性為82岁，高於美国人均预期寿命(男性為74岁，女性為80岁)，也高於英国人均预期寿命(男性為74．3岁，女性為79．5岁)。但随著社会、经济等因素的变化，全民卫生服务的医疗制度也正面临著越来越多的挑战。(—)经济不景气

目前，香港经济已持续通缩几十个月，物价下降幅度累积达13％，部分市民收入水準持续下降，财富萎缩，失业率不断攀升，同时，政府收入大幅度减少，公共开支继续增加，财政连续数年出现赤字，政府对医疗卫生预算呈递减趋势。再加上医学技术的进步、医疗消费水準的提高，医疗保障的供需矛盾将进一步突出。香港的经济和财力支持现有医疗保障制度的能力令人怀疑。(二)人口老龄化

目前，全港670多万人口中约有11％為65岁或以上的老人，预计到2019年，这个比率将增到15％。老年人口的增加，必然导致全社会医疗费用负担增加。因此，即使保持香港市民的现有医疗服务享受水準不变，由於人口老龄化的影响也将要求政府不断增加在医疗卫生方面的投入，政府财政将面临巨大压力。(三)疾病谱变化

香港市民所患疾病以慢性病居多。与以往相比，传染病的发病率已下降不少。现在造成医疗费用负担的疾病和残疾多是由慢性病引起，这类疾 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 病需要长期护理，加上涉及大量人力和高新医疗技术，费用十分高昂。这也给财政和医院带来巨大压力。

香港政府和医疗管理局目前已针对上述挑战，提出了一些应对措施，主要有：

(一)增加个人收费，抑制不合理的医疗需求。

—是从2002年11月29日起，将公立专科诊所每次诊症收费由44元调整為100元；二是从2003年4月1日起，将公立医院住院收费由每天68元增加到每天100元，并对药单中的每一类药物收费10元。(二)整合基层医疗服务体系。

从明年起，将现由卫生署管辖的68所公立普通诊所划归HA管理，以加强普通门诊与专科门诊、住院之间的协调和合作。同时，香港HA正在组织有关专家编写专科转诊指引，為住院或专科病人转入普通科或私立医院提供据。

(三)建立资讯管理系统，提高医疗服务效率。

香港拟在各公立医院之间建立共同的资讯平臺，以期资讯共用，这样一方面可以杜绝重复掛号，另一方面也可為市民提供各医院的就诊人员情况，引导市民合理选择医院，从而缩短病人的等待期。(四)提出了建立颐康帐户的设想，以应对人口老龄化的趋势。

所谓颐康帐户，指每名市民从40岁开始，直至64岁，必须把大约1至2％的收入存在个人帐户，用以支付本人和配偶将来的医疗开支。除非供款人患上残疾，他们必须年满65岁，才可开始提取供款，用以支付公立或私立医疗和牙科服务的费用，或向私营保险公司购买医疗和牙科保险。建立这 港通国际

版权来自www.xiexiebang.com 一帐户，旨在鼓励公眾在年轻时进行储蓄，以提高自身年老时抵抗疾病风险的能力。

提出并尝试实施以上措施，说明香港的医疗保障制度到了非改不可的地步，但是这些措施能否推行并奏效还难断定。应该看到就香港的医疗保障体系来看，这些措施还是围绕著原有制度进行的改良性调整，并没有触及基本的医疗保障模式，也没有採取切实措施促进私人医疗机构、商业补充医疗保险的发展，因此，医疗保障体系的结构性调整还没有提上日程。

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第五篇：农村医疗保障制度

1.现状

农村医疗保险体系还得不到广大农民的认同。据调查中农民反映,每人每年交纳30元,这个资金农民都能接受,但在门诊看病1年仅能报销200元医药费,且报销标准为超过30元按比例报销,很多医疗费用都不在报销范围之列。我国现行的新型农村医疗制度以“大病”统筹为主,忽视了大多数人的基本医疗需求,而真正影响农村居民健康的是常见病、多发病和慢性病。这样看来,参合农民受益面小。

问题

1部分农民的参合积极性不高，基金难以征收。究其原因主要是对合作医疗政策缺乏了解、认识。一是对参加合作医疗表现积极的一般都是经常有人生病的家庭和今年享受了医疗补偿的家庭及其邻居。二是农民思想上依然存有侥幸的心理，壮年群体参合费收缴将会是一大难题，如一村民说他只交老人孩子的参合费，而不交自己的，究其原因是他本人身强力壮不生病，怕交了钱而不得病，钱被别人使用，心理上不平衡。三是对具体的报销程序和报销比例了解很少，存在模糊认识。只知道交纳了合作医疗基金，但不知道具体内容和报销程序，在不是定点的医院看了病却无法报销；四是部分农户的医疗保险意识不强，主要是低收入家庭医疗消费观念尚未建立，部分农户对政策不理解，仍处于等待观望状态。

2.参保期限制了新生婴儿的享受，在参合费收缴后出生的婴儿因没有交今年的参合费就意味着新生儿出生的第一年得不到大病医疗保障，而新生儿患病的概率是比较高的，有的孩子生病住院就没有无法报账。

3.医疗机构服务质量不高，自费药用得过多。有农户反映，医生在开处方前首先就问是否参加了“新农合”，得到肯定的答案后，一个处方将会多5至10元，他们认为医院是在做生意，不愿再交明年的参合费了。有的医院不按规定正确使用自费药品，而使用大量“新农合”范围外的药。

4.门诊报销范围窄、比例低，定点单位过少，住院报销门槛太高。

5.市外就医报销手续繁杂。台州市外就医报销手续繁杂，不方便外出务工农民及时就近就医，给重病、大病患者造成困难。

建议与对策

1.进一步加大宣传力度。目前在新农合政策宣传方面还存在宣传形式单一，宣传内容不全，宣传效果不佳，政策解释不到位等问题，应采取行之有效的措施，首先要抓住宣传对象做到有的放矢。我们必须采取农民喜闻乐见的形式进行宣传、在村宣传栏上举办特刊、组织医务人员进村给农民检查身体、举办“新农合”知识竞赛等，让农民真正吃透理解上级政策。

2.完善参合基金筹资渠道与专项管理制度。通过行政命令由驻村干部逐年逐户上门收缴资金，可能在基层出现梗阻现象，使新型农村合作医疗失去生命力。为了在规定时间内完成工作目标，一些地方对部分筹资困难户往往采取先垫资后筹资的办法，许多村组干部对此苦不堪言，他们表示，如果再没有妥善的筹资方法，又必须去完成相应的指标，他们也会由抵触到反对，使新型合作医疗工作无法开展。应相对降低农民筹资标准，增加省、市政府的补助标准，才有利于提高农民参保的积极性。新型农村合作医疗基金是农民的“救命钱”，且数额巨大，一旦出现问题，不仅砸了合作医疗的牌子，更会伤了群众感情，毁了政府形象。为此，要建立合作医疗基金收、管、存分离和封闭运行的管理体制，做到专户储存、专账管理、专款专用，保证了合作医疗基金安全运行。

3.推行科学合理的农民参合补偿机制，更大限度让利于民。合作医疗基金的支付，建议将基金分为门诊补助基金、住院补助基金、大病二次补助基金、风险基金四个部分。制定了补大又补小、稳妥又积极的“个人家庭门诊账户+大病统筹+二次补偿”运行模式。即将农民缴纳的“小钱”建立家庭账户，用于门诊费用报销，增加参合农民受益机会，扩大受益面；将各级财政补助的“大钱”列入大病统筹基金，用于报销参合农民的住院费用，年终根据基金结余情况，在留足风险金和健康体检金的前提下，对花费医药费超过一定数额的重大疾病患者，再给予一次补偿。

4.改善农村卫生基础条件，进一步深化医疗卫生体制改革。一要加强农村卫生设施设备建设，强化村级卫生机构的基本医疗、预防保健、健康教育等公共卫生职能；二要建立农村卫生专业技术人才培养计划，培养和建设一支与农村卫生发展需要相适应的“用得上、留得住”的农村卫生人才队伍。三要切实落实经办机构人员编制和经费，加强信息化和网络化建设，全面提高服务的能力和水平。四要加大农村医疗卫生投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。

问题与解决方案

农村医疗保险存在的问题

2.1农村医疗保险中个人所承担费用较高

农民是十分重视既得利益的群体,期望最少的付出获得尽可能多的回报。调查显示,农民期待能够报销70%~100%,然而,农民到荆州市市中心医院就医报销比例是30%~35%,到乡村医疗单位就医报销比例是70%~80%。由于乡村卫生基础设施条件差,医务人员短缺,且整体素质不高,长期得不到培训,业务骨干流失严重,很难满足农民就医需要。实际情况是农民一看病就往大医院跑,大医院就医条件好,但报销比例低,这种比例与期望的差距使农民心理产生一种失落感,直接影响农民参合的积极性。

2.2“供方诱导需求”现象突出

在目前医患存在严重信息不对称的情况下,相当一部分定点机构在给病人诊治时并不按对病人最有利的方式治疗,普遍存在开大处方,即多开药、开贵药,过度消费医疗服务的现象严重,这加重了农民的就医负担,导致农民对医保不满[1]。

2.3缴费方式不够灵活

参加新型农村合作医疗的农民个人缴费实行集中缴费的方式,部分外出打工的农民因错过缴费期而无法享受翌年的合作医疗待遇。同时,还有一些外地的农民不能及时在迁入地交医保,这样在就医时引起一些麻烦。

2.4报销手续繁琐

从票据上报、审批到取款需要很长时间,农民往往需要在指定医院看病后,返回到用户所在乡镇地审批,审批通过后再返回指定医院报销,加大了农民的交通费用开支,尤其是对偏远地区的农民更是存在诸多不便。

3完善农村医疗保险的对策

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果,反过来,医疗保险制度的建立和完善又进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面,医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率、促进生产发展;另一方面,也保证了劳动者的身心健康。为了调动农民参保的积极性,解决农民看病难、报销难的现状,应进一步完善农村医疗保险的基本措施。

3.1加大对乡镇卫生医疗机构的资金投入

一是政府应提高对农村医疗卫生事业的重视程度,进一步建立健全对农村公共卫生经费的投入机制,保证农村公共卫生费用不断增加。政府每年增加的卫生投入要重点支持乡镇及村级卫生机构,配备必要的医疗设备,巩固和完善农村三级预防保健医疗网络建设。二是政府应积极鼓励各乡镇医院运用市场调节手段,注意吸引民间资本,采取合资入股、设备租赁等多种方式,改变医疗机构单一公有制的产权机构,进一步提高医疗机构的服务效率和经济收益[2]。

3.2提高乡村医疗水平

一是加强对村卫生室的扶植和管理。强化乡镇卫生院对村卫生院的行政联系,在村卫生所人员的资格确认、管理及专业能力培训等方面给予乡镇卫生院一定权力,这样既增加了村卫生室对乡镇卫生院的向心力,又提高了村卫生室从业人员的专业素质。二是在业务及药品采购方面应推动村医疗卫生所与乡镇卫生院之间的互利合作,以提高农村应对突发事件的能力。三是应加强农村卫生人才队伍建设。一方面对现有卫生技术人员定期进行业务培训和交流学习。另一方面有关部门应制定相关政策,积极改善农村医疗卫生条件,吸引大学毕业生或退休专家坐诊或寻找对口扶持单位进行交流,从整体上提高农村医疗水平。四是为乡镇卫生室配备必要的医疗设备,并邀请专业人员教授村医正确使用和维修设备的方法,改变农村卫生所治病缺乏医疗设备的局面。

3.3大力普及各项卫生保健知识

一是在医保进行初期,开展城镇居民医疗保险宣传活动,通过印制“医保政策管理解答”等宣传资料,并组织人员将宣传资料发放到各乡镇每家每户,同时通过在各乡镇、集市、交通要道等重要位置悬挂宣传条幅,力争居民医保政策知晓率达到100%。二是在城乡居民医疗保险宣传活动期间和活动后期,工作人员向居民讲解参加城乡居民基本医疗保险的新政策和报销流程,并耐心、细致地就社区居民提出的相关问题做出解答,让居民近距离了解城乡居民医保新政策,提高大家参保意识。三是定期组织市医疗机构的医务工作者到乡镇卫生院及预防保健站进行宣传和知识讲座,现场解答农民关心的医疗热点和难点问题,加深广大农民对卫生常识和保健知识的了解。

3.4进一步完善农村合作医疗制度

应进一步简化补偿手续,提高补偿比例,降低起保线,提高封顶线,使农民获得最大的实惠。同时,要降低起付门槛,扩大补偿范围,应将慢性病、住院分娩、人为事故等列入补偿范围。合理提高分级分段报销比例,实行二次补偿[3]。积极探索大额为主,兼顾小额的医疗费用补偿方式,尽可能做到,大病大补,小病小补,提高农民参合的积极性。

问题

1.新型农村合作医疗实施中存在的问题

.1政策上的自愿原则与实际做法上的半强制在一定程度上影响了干群关系 政府政策引导，农民自愿参加”，这是新农合的基本政策要求，但在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民“参合率”作为考核的目标之一，农民“参合率”指标级级下达，使得一部分基层从事这一工作的干部在实际工作中不得不采取各种方式和方法动员、甚至强制农民参加。有的乡镇为了达到完成“参合率”目标，甚至硬性规定，哪一个村完不成任务，就从哪个村的村干部工资中扣除。村干部为了完成任务，不得不采取种种手段来完成参合率，从而引发一些社会矛盾

2.2 管理成本太高

这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。

这主要体现在对农民参合收费成本和对定点医疗机构的监管成本上。从收取“参合费”方面讲，一般每年农民自筹参合经费是在上年的10月到次年的2月由村委会干部每家每户上门收取，以前每人10元钱还好一点，现在的每人30元，如遇到人口较多，但家境不太好的农户一时也交不起这些钱。在调查中乡镇干部和村委会干部反映，这四个月的基本工作就是收钱，有的农户一次没有两次，多的一户跑过十几次，才能将钱收到。有的只好村干部自掏腰包为其垫付。不少村干部反映，这种收费在一定程度上加深了干群矛盾，好事并没有办好。特别是一些年轻人，对村干部这种半强制性收费，意见很大。

1.3 管理机构无编制，人员临时抽调，经费紧张，管理积极性受到严重影响

据调查了解到目前为止，江西省所有县级新型农村合作医疗管理机构——新农医中心，都是挂靠在县卫生行政管理部门之下，由卫生局副职任主任，临时从各单位抽调人员组成管理机构。有的县连办公用房也是临时租借的。新农合制度已经由过去的试点到现在全面实施，试点县已经有六七年的历史，但到目前为止，还是一个临时性机构，没有机构编制，没有干部职数。这种状况与其工作职责极不相称。我们知道，新型农村合作医疗是一项民生工程，社会关注度高，管理机构职责重大，其工作性质：政策性极强，专业性要求很高，事务性非常突出。因此在人员配置上要求很高，既要懂政策，又要有医、药、财会、审计等方面的专业知识，还要做大量如审核、审查、监管、与定点医疗机构结算等事务性的工作。但现在由于属于临时机构，人员也属临时抽调，这显然不利于监督、管理工作的开展。加之经费紧张，管理人员的积极性势必会受到影响。

1.4 实施范围窄，覆盖面小

我国农村医保体系的建立还处于起步阶段，保障覆盖面小，参保率低。目前，只有极少数地区单兵突进初步建立了覆盖面较广的新型农村医疗保障体系，其它大多数县区不同程度实施了医疗救助制度，但一般农民都没有受益。据初步测算，我国农民患病后应就诊而未就诊和应住院而未住院者均超过30%。贫困户中31%是因病致贫或因病返贫 5 保障功能差，保障水平低

目前，我国农村医疗保障仅在小范围内实行，保障基金调剂范围小，合作医疗在一定程度上虽然减轻了部分农民的医疗负担，解决了部分农民“病有所医”的问题，但因为投入财力有限，住院医药费起付点相对较高，最高报销额相对较低，对大多数农民来说，患小病时得不到补偿，影响其参保的积极性，而在患大病家庭遭受重大经济损失时，又很难得到强有力的医疗保障和救助。这种状况不仅削弱了医疗保障制度对患病农民的保障作用，而且在一定程度上阻碍了农村社会医疗保障事业的发展进程。

1.6 筹资模式有待完善

目前，农村医疗保障筹资模式基本采取中央、省、县、乡镇四级财政共担的方式，从短期看，这一做法对提高农民参保积极性，逐步引导农民增强参保意识，扩大农村医保覆盖面，起到了积极的作用。但从长远看，这种福利模式的做法，往往容易使农民产生依赖思想，不利于建立适合农村经济特点的，以自我保障为主的社会保障机制，一旦经济滑坡，就会面临瓦解的境地。

2.针对我国农村医疗保险存在问题的建议

2.1 积极稳妥，逐步提高覆盖率

目前，我国经济发展不平衡，不同地区农村集体经济和农民个人的经济能力以及保障意识有较大差距，同一地区的经济发展水平也不尽相同，短期内让全体农民普遍参加进来是不可能的。所以在实际工作中，应该以富裕地区农村社会保障制度的建设作为突破口，逐渐摸索建立起一套较为完善的农村医疗保障制度，通过如此试点实践，找到有关农村医疗社会保障制度建设的一般共性原则和规律性，总结经验教训，然后结合各个地区、不同类型农村的具体情况由点及面，逐步推广。

2.2 因地制宜提高保障水平，增强保障功能

从目前情况看，虽然部分地区农村开展了医疗和救助工作，但从总体上看，保障水平差，标准较低，没有做到应保尽保。今后应该根据各地区的具体情况，因地制宜采取多种形式解决医疗保障问题。如合作医疗、医疗保险、村里或企业发展医疗补贴、大病统筹等形式。另外，要抓好农村卫生服务体系建设，加强对基层卫生机构的监管，规范医疗行为，让务实的农民从中得到实实在在的服务

.3 规范运作，确保基金保值增值

在农村搞社会医疗保险，必须坚持“实帐户”，不能搞个人空帐。要不断强化医保基金内部管理和外部监督机制。真正做到科学管理，民主监督，专户储存，专款专用，坚决杜绝挤占、挪用现象发生，使农民真正受益。要切实完善制度，做好保值增值工作，条件成熟时可以在目前存银行和购买国债的基础上，适当放宽投资领域，进一步提高盈利率。

2.4 进一步明确政策导向，强化政府的主导作用

在农村医保体系建设中，政府应发挥主导作用。政府的主导行为包括：①舆论引导。利用下发文件、广播、电视、报纸等喜闻乐见的形式向农民广泛宣传参加医保的好处，提高农民自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识，让农民自觉自愿参保。②健全网络。健全各级医保队伍，尤其是稳定县、乡、村三级业务经办机构及人员，提高人员专业素质是开展农村医保工作的基础。③规范政策。已经实施医疗保障的地区要明确各级财政负担的比例，其目的除强化政府责任外，更重要的是希望借此调动农民参与的积极性。但能否取得预期效果，关键在于中央和地方各级财政资助能否及时足额到位。

2.5 建立多层次的社会保障体系

我国经济发展不平衡，即使同一乡镇村庄之间，同一村庄相邻农户之间的收入水平、消费水平也存在不同程度的差异，单一层次的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。所以，应根据各地的实际情况，积极探索多种形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社会医疗保障为主体，乡村集体保障和家庭储蓄保障等并存的多层次的农村医疗保障体系。在具体操作中也可以借鉴有些省市的先进经验。

搞好合作医疗，有利于保障农民获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系；有利于减轻农民负担，缓解农村因病致贫，因病返贫现象；有利于促进农村卫生事业的全面发展，是实现小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了许多困难，但我们只要提高对合作医疗的认识，正确对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度，用事实来打消农民心中的疑惑与困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入民心，从而推动社会主义事业全面向前发展。