感染性疾病科医院感染管理制度

第一篇：感染性疾病科医院感染管理制度

感染性疾病科医院感染管理制度

一、发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊整合为感染性疾病科。

二、布局与流程

（一）感染性疾病科和传染病分诊点应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理。

（二）功能区域划分：清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间、休息室与库房等；半污染区为治疗室、药房（或药柜）、医务人员穿脱个人防护装备区等；污染区为挂号收费室、候诊区、诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、患者专用卫生间等。

（三）严格区分人流、物流的清洁与污染路线流程，采取安全隔离措施，严防交叉污染和感染。患者通道和医务人员通道分开；发热门诊患者通道应与其他门诊患者通道分开。

（四）设置独立挂号、诊疗、收费、配药、化验、隔离观察室、处置室、抢救室等，受场地限制，可配备专人为患者送样、配药、交费等提供服务。

（五）发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专用单人隔离观察室发热患者隔离观察室外应设立缓冲间，肠道门诊隔离室外设立缓冲间，为进出人员提供穿脱个人防护装备的场地与手卫生设施，同时阻隔与其他区域的空气直接对流。

（六）发热门诊内成人患者与儿童患者，应分诊疗室。

（七）各门诊应独立设立患者专用卫生间，污水纳入医院污水处理系统。

三、物资与设施配备

（一）配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每诊室均配备快速手消毒剂。

（二）感染性疾病科内必需配备足够的个人防护装备，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。

（三）各门诊人员出入口、窗户等处应设立防蝇等设施。

（四）感染性疾病科内必须配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。

四、医务人员管理

（一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，主要培训内容为传染病防治相关法律、法规、部门规章、工作制度及感染性疾病流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露防护和处理以及消毒隔离等。

（二）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，首诊医生负责传染病报告、登记工作，及时、准确报告传染病。对排除传染病的，要及时修正报告。与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

（三）严格执行手卫生制度。

（四）合理应用抗菌药物

（五）医务人员必要时接种相关的有效疫苗。

（六）职业暴露防护：严格遵守各项规章制度，防止发生职业暴露。意外发生职业暴露后，严格按《韶关市第一人民医院职业暴露防护制度》进行暴露后的相关处置工作。

五、消毒隔离管理

（一）严格执行消毒隔离制度。

（二）严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。室内保持自然通风，保持室内清洁卫生，用紫外线进行空气消毒每天2次，室内桌、椅、门把手等物品每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒2次。每日诊疗工作结束后地面用500mg/L有效氯的含氯消毒液拖擦。污染时随时用1000—2000gm/L有效氯的含氯消毒液擦拭。拖把、抹布须专用。用过的可复用医疗器具等及时送供应室清洗消毒灭菌。

（三）病人呕吐物及排泄物：稀薄的呕吐物及排泄物，用20000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2000ml，搅均放置2h。无粪的尿液用10000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液100ml混匀放置2h。成形粪便可用50000 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2份加于1份粪便中，混匀后作用2h，后倒入厕所。盛呕吐物或排泄物的容器：用5000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30分钟。浸泡时消毒液要漫过容器。

（四）工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施，并根据感染性疾病的传播途径采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离。医务人员根据工作时的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜；感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

（五）感染性疾病科内的化验室应严格按照实验室生物安全进行管理。

（六）清洁用具标识清楚，按不同用途分开放置与使用，不得混用。每天使用前后用1000mg／L 有效氯浸泡消毒，清洗后悬挂晾干。

（七）被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

（八）医疗垃圾按本院《医疗废物处理制度》进行分类收集，由专职人员存放到医疗垃圾暂存点集中处理。

六、环境卫生学、消毒效果监测

（一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、使用中消毒液进行细菌学监测。

（二）监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，重新监测至合格。

（三）各项监测结果认真记录、存档，定期进行分析。

第二篇：感染性疾病科医院感染管理制度

感染性疾病科医院感染预防与控制制度

一、感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：

（一）按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并纳入我县医疗救治体系。设立感染性疾病科的传染病分诊点，其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。

（二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。

（三）、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。

从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

（四）根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。

（五）接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

（六）经预检为传染病病人或者颖似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

（七）对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人同和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

（八）我院不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的上级医院诊治，并将病历资料复印件转至相应的上级医院。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。

（九）感染性疾病门诊还应达到以下要求：

1、设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；

2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套；

3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容；

4、根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。具体要求参照安徽省实施《医院感染管理办法》细则第三章第二十五条；

5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。

6、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。

（十）感染性疾病病房还应达到以下要求：

1、感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出；

2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确；

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；

4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施；

5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。

7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；

8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。

二、门、急诊医院感染管理应达到以下要求：

（一）急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。

（二）根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。

（三）建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。

（四）保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。

（五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。

（六）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。

（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。

（八）诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。

（九）各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。

（十）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作；

第三篇：感染性疾病科医院感染管理制度

感染性疾病科医院感染管理制度

1、布局流程合理，做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、潜在污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。

2、门诊接诊病人预防控制措施

（1）按标准预防措施执行；

（2）接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；

（3）疑似传染病，按下列途径管理：①发现甲类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染管理科等）；②根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施；③收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。

3、留观病人预防控制

（1）普通病人按标准预防措施执行；

（2）病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的： 1）病人安置单人房间，就地隔离一一除特护、医生必要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。

2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的播散。3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。

4）医疗器械消毒处理：严格按《消毒技术规范》进行操作。

5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000-2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。

6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。

4、医务人员的防护

（1）医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人均应洗手、手消毒或更换手套。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。

（2）医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。

（3）严格探视制度。探视者应做好防护措施，有条件者根据病种隔离的需要提供隔离服。

（4）非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。

5、医疗废物处理：

（1）病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。

（2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。（3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用1000-2000mg/L的有效氯消毒液静置30分钟后，倒入病房卫生间便池冲水。

院感科

2018年1月5日

第四篇：感染性疾病科科岗位职责

感染性疾病科科临床科主任职责

１．在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

２．制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

３．领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

４．定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

５．组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

６．督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

７．确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

８．参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

９．领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

副主任协助主任负责相应的工作。

临床主任医师职责

１．在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

２．定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

３．指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

４．担任教学和进修、实习人员的培训工作。

５．定期参加教授门诊工作。

６．运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

７．督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

８．指导全科结合临床开展科学研究工作。

副主任医师参照主任医师职责执行。

临床主治医师职责

１．在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

２．按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，督促传染病报卡。

３．掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

４．参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

５．主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

６．认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

７．组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

８．担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

总住院医师职责

１．在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

２．带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。

３．负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。

４．协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。

５．组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、院内感染率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

６．负责休息时段发热门诊工作。

临床住院医师职责

１．在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、发热门诊、急诊的值班工作。

２．对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

３．书写病历。新入院病员的病历，应在病员入院后２４小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

４．向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

５．住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

６．参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

７．认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

８．认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

９．随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

１０．在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊室工作制度进行工作。

第五篇：感染科医院感染管理制度

感染科医院感染管理制度

感染科医院感染管理组织建设及责任制度

一、本科室医院感染管理小组成员：

院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。

二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。

2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。

4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。

7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。

2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。

3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。

4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。

5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。

6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。

7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。感染科医院感染管理培训制度

全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训：

1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。

2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。

3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。

4、工勤人员每年不少于3学时。

5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

6、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本技能。

7、每年参加1次全院性医院感染知识讲座；对管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新分配的医务人员、进修、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。

8、每季度学习<<医院感染监控信息>>，学习上级批示和有关会议内容，交流工作经验。感染科疾病门诊的医院感染管理制度

1、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清洁、污染物品分开放置。

2、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。

3、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时消毒，并做好清洁、消毒工作记录。

4、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

5、工作人员采取标准预防措施，医院应配备必要的防护物品，同时应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

6、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗、护理一个病人和接触污染物用品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。

7、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和就餐。

8、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。

9、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。感染科病房的医院感染管理制度

1、设置要相对独立，病人在指定区域活动，不得互串病房或外出。严格三区两通道，界线清楚，有明显标识。

2、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁或消毒，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。

4、隔离病室门口挂隔离标识，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间，并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。

5、工作人员采取标准预防措施，为呼吸道发热病人提供口罩。配备非手触式洗手设施和速干型手消毒液，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照“六步洗手法”及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。

6、开展预防医院感染的各项监测，按要求对住院病人实施监控，监控率100％，医院感染楼漏报率<10％。

7、发现医院感染病例及时填写“医院感染病例报卡”，并于24小时内送感染管理科，遇有“医院感染流行爆发”立即报告感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

8、认真学习<抗菌药物临床应用指导原则>，严格掌握使用指征，适应症明确，分级使用，抗菌药物使用率<50％，治疗用药病原菌送检率>60％。

9、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洗、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。

10、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒。

11、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物（器械、敷料等），均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品（体温表、弯盘、治疗碗、药杯等）应用一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

12、每一病室设专用体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送，做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

13、无菌物品与有菌物品分开存放。

14、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能75％酒精、0.5％碘伏每季度进行监测，其细含量<100cfu/ml，含氯消毒剂每日监测。

15、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液需在2小时内使用，启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。

16、治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

17、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，使用后应分类放置。感染科感染病例监测、诊断、报告与控制制度。

1、采取前瞻性监测方法对住院病人开展医院感染监测，监测率达100%。

2、按月统计医院感染发病率、部位感染率、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

3、认真学习<<医院感染诊断标准>>，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

4、当科室出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

5、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师护士查找感染原因，采取有效控制措施。

感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度

1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；

2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科；

3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照<<中华人民共和国传染病防治法>>和<<国家突发公共卫生事件应急预案>>的规定进行报告和处理。

抗菌药物合理应用管理制度

1、实行科主任、护士长负责制，与监控医生与监控护士组成监控小组，对本科室抗菌药物的使用进行全面监控；

2、制定本科室抗菌药物应用原则以及分级表，合理使用抗菌药物； 重视病原微生物检测工作，根据细菌药物试验结果做出正确使用。对无法取出培养标本的患者，应根据感染部位、临床特点做出初步判断，可先行经验治疗，等药敏试验报告后再做进一步调整；

3、加强对卫生部分布的<<抗菌药物临床应用指导原则>>以及<<亳州市人民医院抗菌药物临床质量考评标准与实施细则>>的学习，强化医师的自我管理意识；

4、加强对医务人员合理使用抗菌药物知识培训，转变观念，杜绝抗菌药物的滥用现象；

5、建立本科室抗菌药物使用自查记录本，每月进行一次综合评比，实行量化考核评分，并与资金分配挂钩，对滥用抗菌药物的个人提出批评并进行适当的处罚；

6、发现抗菌药物不良反应者，及时处理并通知科主任及护士长，并上报药剂科及院内感染科，对严重的不良反应组织专题讨论；

7、临床医师按职称职务分级、分线使用抗菌药物 住院医师、主治医师可使用一线、二线药物；

三线药物由科主任以及副主任医师以上医师开方有效，或经全科医师会诊同意应用。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测

每月对治疗室以及重症病房等重点地方进行环境卫生监测，及时发现环节问题及时改进。(二)消毒灭菌效果监测 1．对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。2．使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。

对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

3．紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测 日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

对新的和使用中的紫外线灯管应进行强度监测，每半年一次。新灯管的照射强度不得低于100uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.99%。消毒与隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

2、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性病人用过的医疗器材物品，必须先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先经消毒或灭菌处理。

3、根据物品的性能选用物理或化学法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工植入物等可选用化学灭菌法如环氧乙烷灭菌等。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。

4、根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等配制有效浓度，并定期监测。

5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、气管插管等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

6、治疗室、病房等处应配备非手触式水龙头、皂液；可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒；诊疗、护理连续操作应配备快速手消毒剂。消毒药械管理制度

科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

感染科病房消毒隔离制度

1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入，工作人员进入应着装整洁，戴口罩、帽子，必要时戴防护目镜。并备有手卫生的设施。

2、各室区域的标识明确。传染病人按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇有急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离措施处理。

3、医护人员严格执行标准预防措施。严格执行医院消毒灭菌与隔离制度，按<消毒技术规范>要求进行各项消毒灭菌工作。

4、传染病区的清洁区、半污染区和污染区的划分：

1)清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域，如病室外的办公室、库房、夜班休息室。

2)半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域，病区内除污染区以外的一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治疗室、内走廊等。

3)污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、厕所、污染物、消毒室、外走廊等。

5、感染性疾病病人按就诊流程就诊。隔离病人应在指定的范围活动，不准互窜病房和外出，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。

6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其他工作人员进入传染区要严格遵守隔离消毒的有关要求。

7、胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。

8、传染病人的生活废弃物应视为感染性废弃物，用双侧黄色塑料袋封扎后交焚烧室焚烧处理。

9、注射、输血、输液器具使用后，要先浸泡消毒，由专人收集至医疗废物暂存点，收购单位收购。

10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须做终末消毒。

11、抢救器材应一用一消毒或灭菌。病区内污染布类需经消毒处理后再清点运出。

12、按照<医疗废物管理条例>做好医疗废物的安全管理。感染科门诊消毒隔离制度

1、门诊候诊室必需保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式擦一次，走廊痰盂内存放1000mg/ml含氯消毒液，每日更换一次。

2、门诊每天进行空气消毒两次。

3、门诊观察室保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。

4、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行消毒两次，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。

5、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。

6、夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒，室内陈设物及门窗、四壁，应每日用1000mg/L含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物和就餐。

一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.严格遵守医院采购制度

⑴科室和个人不得私自引进和使用一次性医疗用品，必须由设备科统一集中采购。

⑵开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向医院感染管理委员会申报，经审核批准后由设备科集中办理。2.严格验收制度

⑴在使用前，专职护士应当再次检查生产厂家、供货单位、产品名称、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期，并留存资料。

⑵进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文标识进行检查。3.严格保管制度

一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。不得领取包装破损、失效、霉变的产品。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告设备科和医院管理科，不得作自行退货、换货处理，不得推诿。4.严格追查制度

一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科，药剂科和设备科及时处理。5.严格回收毁形管理

一次性使用注射器、输液器、输液针、静脉留置针等，由供应室自领取后全院统一发放与管理，本科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。介入导管、留置管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。6.每季度对一次性使用无菌医疗用品的使用、管理以及回收处理情况接受院感科监督。手卫生管理

1.配备有效、便捷的手卫生设备和设施。

2.接受全院开展的培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

3.手卫生设施配置：流动水、洗手液/肥皂、快速手消毒剂和干手设施。用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中，使用固体肥皂时，应当保持干燥。导管室、治疗室应配备非手触式水龙头，洗手、干手、手消毒等设施应避免二次污染。4.手卫生方法：要掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手，当接触传染病人或感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

5.选用的手消毒剂应当对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能，洗手后应当使用无菌巾擦干。

无菌技术操作规 ㈠无菌技术操作原则

1.环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4.无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。5.无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6.进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。7.一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

（二）准备质量标准

1.工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。2.备齐用物。

3.治疗盘，无菌持物钳或镊放于无菌罐内，无菌溶液、无菌包、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4.查对无菌物品、灭菌日期及手套号。5.用物排放有序，符合无菌操作要求。

（三）操作流程质量标准

1.选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。2.解开无菌包系带卷放在包布下边。3.用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。

4.铺无菌盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

5.打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。

6.倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两手拇指将橡皮塞向上翻转，将橡皮塞拉出，另一只手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。

7.带无菌手套法，打开无菌手套包，核对灭菌日期和消毒指示胶带及无菌手套袋上所注明的手套号码、然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。8.持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

9.开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。

10.操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

（四）终末质量标准

1.操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。2.能口述无菌操作的原则与注意事项。

（五）注意事项

1.开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。2.取无菌持物钳时，无菌持物钳不可触及容器口边缘。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及无菌罐每4小时更换。

3.使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4.无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。5.戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。医疗废物管理制度

认真贯彻、实施<<中华人民共和国固体废物污染环境防治法>>及<<医疗废物管理条例>>。科主任为该科室医院感染管理的第一责任人。

医疗废物实行分类(五类)袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。严格执行医疗废物收集、运送、贮存、处置的各项要求。

盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。

盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。

锐器废物用锐器盒装载消毒后送焚烧。废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理依照有关法规和国家规定执行。一次性医用器材、一次性注射器、输液器用后专人回收、定点存放，由省、市卫生行政部门指定的单位回收。

传染病人液体性感染性废物应就地用消毒液浸泡后方可排入下水道。

严格隔离的传染病人或者疑似传染病人产生的医疗废物应就地进行消毒处理，并装双层黄色包装袋中，及时密封，放入加盖容器，送焚烧。病理性废物消毒后使用双层高密度袋装后焚烧。

禁止个人转让、买卖医疗废物，运送过程中不得丢失、遗撒医疗废物。医务人员职业卫生防护制度

医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则。医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。

诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。

医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作中，特别注意防止针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤

使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。认真执行安全注射制度，禁止使用后的一次性针头重新上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。医院感染质量控制与考评制度

本科室将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，纳入个人医疗质量的考评，并与资金挂钩。

护理部将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，纳入个人护理质量的考评，并与资金挂钩。

接受院感科每月一次对科室进行的全面质量考评，对存在问题的个人进行评估，并与资金挂钩。