灯泡贯流式机组事故分析报告

第一篇：灯泡贯流式机组事故分析报告

湖南友源工程监理咨询科技有限公司

HUNAN YOUYUAN ENGINEERING SUPERVISION AND CONSULTING &

SCIENCE AND TECHNOLOGY CO., LTD

监理联系单

长联字8#［2012］第001号

长洲电站8#机组事故分析报告

一、8#机组发生事故情况简要介绍

2012年4月23日上午8:30，我部监理熊玉江同志在8#机组调速器油压装置旁观察和记录油压装置油泵启动和停止时间。到9点钟时，1#油泵停泵，油罐压力为6.3Mpa，机组运行正常，此时油罐的油位为1米，调速器机械液压柜仪表显示导叶开度为80%，轮叶开度为70%。此时，我部监理谢荣兴同志从8#机组转轮室层上至11.85米层对熊说“8#机组的震动很大，运行声音不正常”。

9点10分左右，油压装置2#油泵启动，熊从油罐旁观察油泵启动情况，当走到2#油泵时，听到了3#备用泵随即也启动了，当其转头看油罐的油位计时，油罐翻板油位计急剧下降。熊马上跑到调速器控制柜前看到轮叶在往全关动作，导叶开度还停留在80%的开度。当轮叶关到0%时，导叶才开始关机。

从油压下降开始起，泡头内还有强大的压力油流声，导叶和轮叶都全关后，油压装置油泵还在不停地运转。电厂运行人员到达8#机组现场后关闭轮叶的开关腔球阀，因球阀侧压力过大关不了，运行人员又找来加长杆方才关闭。

此时，我部熊工又进入到泡头内看到受油器体下游侧仍在继续喷油，大约持续了5分钟。停止喷油后，经我部熊工检查发现操作油管和受油器体的下部有摩擦发黑的痕迹。熊又到轮毂高位油箱层，发现高位油箱室地面都是油，油雾很大，漏油箱也装满了水。

二、事故相关概念性问题的认识

1、根据在轮叶开度关闭到零位时，导叶的开度还停留在80%，这一运行状况表明，笔者认为能否这样解释，在这一瞬间事故中，传感器的钢丝绳的拉紧度、反馈信号、协联关系就被破坏了，因此轮叶提前关闭，导叶的关闭就滞后了。

双调机组轮叶与导叶的协联关系曲线有两种方式得到，一种可从模型曲线上计算出来，一种是由原制造厂家提供的协联曲线中换算得到。

一般在发电工况下，对应7个分界水头，不同轮叶开度对应有相应导叶开度表，在协联关系曲线上轮叶从0~100%，每隔5%取一个点，共21个点。逐点输入与轮叶行程相对应的导叶行程，并经过定位试验和行程传感器定位试验及一系列的动态试验，即形成了控制程序——导叶与轮叶开度协联的随动性。

2、对转动部件左右螺栓设计理念的认识

一般的设计理念倾向于左螺栓，如阿厂、东方厂都有这方面的要求，而哈厂从50年代起则倾向于右螺栓的设计理念。

左螺栓在机组启动时有松的趋势，停机时有紧的趋势，而右螺栓则反之。综合历来发生事件证明，不论何种设计理念，关键是止动措施采取的程度有很大的关系。

3、事故的隐患具有一定的连续时间量变，而事故突发则是量变积累后质变的结果，发生时间短而快速。

三、8#机组发生事故根源

8#机安装投运至今已经有4年多时间，期间经历过一次B修，但未动操作油管。因厂家设计每根中管只有一端有铜瓦，而在这次事故抢修中发现原机组安装时由于第三根中管装反，导致第二根中管连接处没有铜瓦。此安装疏忽严重违背了图纸要求，这是造成此次事故的主要原因。

经初步分析，机组在长期频繁启停和运行中，由于内管在第二节管接距6m范围内无导向支撑（图纸要求3m左右有一轴承，见图一），以致造成内管套筒连接处所点焊的四点（点焊强度不够）陆续开裂，一直到4月23日9:05分时，由于机组发生大的震动，短时间内促使内管承接处全部脱扣，造成跑油和事故停机（见图

二、图

三、图

四、图五）

在此需说明一点，如果认为第二节内管管套丝扣是在一个长时间内脱开到里程约50mm，那种情况的可能性不大。因为如果是此种情况那么势必会影响传感器反馈信号的传输，破坏轮叶与导叶开闭的协联关系。假设有此种情况存在，那么在每次开停机和机组运行中，中控室会要发现的，所以说管套慢慢脱开到约50mm的情况可能性不大。

四、事故造成设备损坏情况

一是第二节内管弯曲约30mm；二是下泄水锥与上泄水锥连接法兰脱开、上泄水锥上12个M30螺孔内丝扣被拉掉约20mm深；三是受油器与外管配合间隙处有磨损，并有发黑的痕迹；四是受油器支架弯曲变形、基础板焊缝开裂。

其他还有开腔浮动瓦磨损严重，外管与浮动瓦配合的关腔部位因干磨形成锥度，靠下游侧大1.3mm，盘车检测受油器，开腔最大摆度+0.32mm，关腔最大摆度+0.36mm。

在这次抢修拆卸中，推力轴承面向下游10点钟方位和1、2、3点方位的四块正推力瓦有掉块现象，其他推力瓦有环状划痕，镜面有多条环形轻微磨痕。

桨叶接力器缸内壁在1#、2#桨叶之间的方位有较严重的锈蚀状水垢，结垢区弧长约1100mm、高度350mm。从检查情况分析，应该是停机后该部位长时间处于下方，缸内油中含水导致出现锈蚀结垢。

另外，按照厂家图纸描述，在转轮体上找到了全关刻度线，但未能找到全开位置和中心位置刻度线，在桨叶上也没有找到相应的记号。

这次抢修中还对泡头垂直、水平支撑进行了全面检查未发现异常，这说明不是因泡头存在有摆动和下沉的现象而导致受油器的磨损及支撑变形。

1、下泄水锥脱开受力分析

当内管连接处失去密封和脱扣到最大口径的一瞬间，从桨叶开启腔来的一股高压油经内管向下游冲向泄水锥空腔内，在969t力的作用下，使下泄水锥法兰脱离。

经初步计算有如下计算数值

a、下泄水锥承压直径是取大小直径的平均数，再计算受压面积与6.3Mpa相乘得969t；

b、下泄水锥及轮毂腔内设计水压要求0.3Mpa计算，只能承受46t的力，泄水锥在运转中内外受力是复杂的，这在模型试验和设计时已考虑过了，可能数值还要偏大。

c、上泄水锥法兰连接螺栓为M36，8.8 级，36个，应力计算为586t（取中碳钢应力值σ=1600kg/cm2）

d、下泄水锥法兰螺栓为M30，8.8级，24个，计算应力为271t（取中碳钢应力值σ=1600kg/cm2）

综合上述数据看来，发生破坏常在设计应力最小处，即下泄水锥法兰连接部位。

2、内管弯曲受力分析

a、桨叶关闭时活塞操作力为955t b、最大正向水推力606t a-b=955t-606t=349t 如考虑349t的力再消耗在构件的重力，操作机构的传动和摩擦力上，据初步估算还约有50t的力，由油塞缸体带动，作用在内管的轴向移动上（因时间关系没有过细地计算）。

为此，当内管一旦伸脱到大于55mm时，机组又在事故停机时以50t的力将内管挤压在第一节外管缩口处发生弯曲缩短约30mm，使轴向运动变轨形成一种不规则的力从而引起受油器和支架的形变及间隙磨损加大。

五、事故中跑油点及跑油量的估算 基本上有五股油的跑向：

a、一股油从开启腔高压油进入内管→轮毂供油管→轮毂油箱（0.5m3容积）→地面；

b、一股油从开启腔高压油进入内管→轮毂内→泄水锥法兰开口→转轮室内； c、一股油从开启腔高压油通过浮动瓦磨损间隙→密封筒→轮毂供油管→排油管→漏油箱；

d、关闭腔高压油→浮动瓦磨损间隙→排油管→漏油箱；

e、关闭腔高压油→甩油环（52）→U密型密封（102）→受油器盖（57）→外部地板（见图6）；

根据调速系统压油槽、集油箱及轮毂油箱容积和油位下降情况以及时间上的分析估算，此次事故跑油约10t左右。

六、结束语

因笔者掌握的资料和台账记录不全，以及水平有限，在编写和分析中难免会存在有疏漏或不足之处，敬请沈总、林总和生技部给予指正。

友源监理公司长洲项目部 二○一二年六月二十四日

主送：长洲水电公司沈总、林总、生技部

拟稿：

第二篇：贯流式水电站设备技术台账管理办法

贯流式水电站

设备技术台账管理办法

目录

一、总则.........................................................................................................................1

二、职责.........................................................................................................................1

三、基本要求.................................................................................................................1

四、设备技术台账的内容.............................................................................................2

五、设备技术台账的录入.............................................................................................2

六、设备技术台账管理.................................................................................................3

一、总则

1．为加强设备的管理，便于工作人员查阅相关设备的技术参数、技术资料，对设备进行科学的管理，提高公司的设备管理水平，建立设备技术台账。

2．为准确掌握生产设备运维情况，积累运维经验，规范公司设备管理、维护工作，须及时更新与完善设备技术台账，保持设备信息的准确性，做到设备技术台账的内容真实准确，与现场实物相符，有账可查。

二、职责

1．技术信息部是技术台账的归口管理部门，负责对生产设备技术台账的建立、完善和保存工作，并进行定期更新。

2．检修部负责设备检修、消缺记录的填写，并定期报送技术信息部进行备案、审核，由技术信息部对技术台账进行更新。

3．运行部负责设备运行记录的收集，并定期报送技术信息部进行备案，由技术信息部对技术台账进行更新。

三、基本要求

1．生产设备应建立技术台账，原来没有建立的应及时补建。

2．新投入的设备在设备投入运行后一个月内完成设备技术台账的建立工作。3．设备技术台账管理包括设备技术台账的建立、修订及更新过程，是一项持续完善的工作，贯穿于设备运行的始终。

4．设备技术台账是设备管理的基础性资料，也是各相关部门进行设备管理的基本依据，是记录设备投运、停运、维护检修历史情况，必须认真对待设备技术台账的录入、保存工作，要求数据详实、准确、专业术语规范。

5．设备技术台账实行动态管理，录入应准确、更新应及时，能随时反映设备的状态信息。

6．做好电子台账管理的同时，对应的纸质版原始资料也应归整入档，确保台账的完整性，以便查阅使用。

7．设备技术台账是重要的生产技术信息，未经同意不得向非公司人员透露。

四、设备技术台账的内容

1．设备技术台账电子档用Excel表格建立。根据枢纽设备的实际分布情况分为发电站、船闸、泄水闸、生活区4个区域。

2．每个区域的设备按系统建立。发电站区域有31个系统，船闸区域有13个系统，泄水闸区域有10个系统，生活区区域有4个系统。

3．每个系统中的每个主要设备建立一个设备明细表。内容主要有设备规范表、运行记录、检修记录、异动记录4个部分。

3.1 设备规范表：设备规范表主要填写设备的设备代号、名称、规格型号、生产厂家、出厂日期、投产日期、技术参数、安装位置、所属设备及部件（部件名称、规格型号、技术特性、数量）等参数内容；

3.2 运行记录：每月主、辅设备的启动次数、运行时间；

3.3 检修记录：主要记录检修时间、检修类别、检修原因、检修内容、检修结果及负责部门和档号等内容；设备检修后，对检修过程中所发现的问题进行描述，包括监测的修前各项数据、修中问题及处理、修后设备状况及验收，以及更换的零部件、备件等内容。

3.4 重大缺陷处理：对设备发生的引起过比较严重后果的缺陷（停机、减负荷、人身伤害、设备损坏等）原因、发生、处理过程、处理方法以及防范对策的描述。3.5 设备更新改造：对设备进行改造或更新过程的描述。

3.6 异动记录：主要记录设备异动时间、异动设备名称、异动性质、异动前的状态、异动后的状态及负责部门和档号等内容；

五、设备技术台账的录入

1．设备技术台账录入的内容资料来源主要有技术信息部的设备异动申请报告、技改方案、施工合同、检修验收资料，检修部的检修工作日志，运行部的统计报表。

2．设备技术台账录入的内容资料由技术部、检修部、运行部每月五日提供（电子版或纸质版）。

3．设备技术台账录入的内容由技术信息部专业工程师审核后，录入台账。4．机组A、B、C类检修内容的录入工作要求在检修工作结束后一个月内完成。5．设备安装改造及设备异动变更后，应在设备安装试运行结束后一个月内完成台账的录入工作。

6．事故、故障、异常及重大缺陷发生后，应在设备抢修恢复运行后10日内将有关信息录入。

六、设备技术台账管理

1．设备技术台账由技术信息部建立和管理。

2．设备技术台账由技术信息部助理工程师负责填写，保管，在人员变动时，应把台账列为移交物品办理。

3．技术信息部、检修部、运行部应定期（每年一次）对设备技术台账进行检查，做到设备技术台账更新及时、不遗漏。

4．设备技术台账在更新录入完后，每月初由技术信息部助理工程师上传至公司OA系统上，以方便员工查阅。

5．台账电子版须每月定期备份一次，备份至移动硬盘、OA服务器各一份，备份文件名称须带备份日期。

第三篇：煤矿机组事故案例

煤矿机组事故案例

1.1 更换截齿顶板掉矸伤人

事故经过：

某班机组司机宋某割完煤，将机组正好停在顶板破碎段，停机闭锁后，急忙进入煤帮更换滚筒截齿，不料被顶板掉落的矸石砸到手指，导致其手指被砸伤。

违反规定：

A、违反《作业规程》中采煤机司机安全注意事项“机组司机更换截齿时，必须停机，摘开滚筒离合器，打开隔离开关手把，切断电源。作业前必须打出护帮板，进行敲帮问顶和找掉。同时要求机组司机身体与滚筒保持0.3米以上距离。” 的规定。

B、违反“三违”条款顶板专业中“不进行敲帮问顶作业的责任者（一般违章）”的规定。

C、违反《晋煤集团安全管理强制性若干条规定》采掘专业专业中“严格执行敲帮问顶制度，必须使用专门的敲帮问顶工具。严禁未敲帮问顶进入下道工序作业。”的规定。

D、违反《晋煤集团安全管理强制性若干条规定》采掘专业专业中“采煤工作面进入煤帮作业（除检修外），跟班干部、当班班长和安检工必须三员到岗，严禁三员不到岗进行作业。”的规定。

E、违反采煤机司机保命条款中“严禁处理机组故障或进入机道作业时不采取安全措施；处理机组故障、更换截齿（机组应停至顶板完整处）和滚筒上下3米以内有人作业时，必须护帮、护顶，切断电源、打开隔离开关、闭锁工作面输送机并有专人观山。”的规定。

1.2 机组割矸碎矸飞出伤人

事故经过：

某综采工作面大仰角回采，两巷爬坡超过20°，工作面割矸超过80%，由于机组司机李某距离滚筒太近，滚筒割矸时，一块碎矸飞至李某鼻梁上，导致其鼻梁骨折。

违反规定：

A、违反《作业规程》中采煤机司机安全措施“机组在通过有构造或采高低于2.2m地段时，机组司机要放慢速度，防止甩出碳块（矸块）伤人或挂坏机组旋转架及支架管路、千斤等。”

B、违反《综放工作面过构造安全技术措施》中“严禁机组硬性割矸，必须采取放震动炮后方可割矸，割矸时，必须放慢速度，司机要站在支架立柱后，距离滚筒前方不小于5米的距离，以防滚筒甩出碎矸伤人。”的规定。

1.3 机组割到埋藏在机尾的轨道伤人

事故经过：

某生产班机组正常割煤走至机尾，跟班干部杨某站在超前支护距离滚筒3米之外指挥机组司机走透机尾，不料滚筒割到一根埋藏在机尾煤帮的道轨，道轨反弹后打在杨某胸部，杨某倒地手握胸口，疼的喊不出话来，工友马上将其抬上井检查发现其肋骨骨折2根。

违反规定：

A、违反《作业规程》中采煤机司机安全措施“割煤前，每班验收员必须认真检查两顺槽回采煤柱侧的文明生产，主要检查浮煤是否清净，底板是否有水管、槽钢、单轨吊、轨道、轨枕等，确认作业环境安全后，方可开工生产。”

B、违反《作业规程》中采煤机司机安全措施“机组割到距机头、机尾15m时，要放慢速度到2m/min，缓慢进行。端头工负责将两端头5米范围内的闲杂人员撤至安全地点，同时，端头工负责将网吊起，以免滚筒将网割破。机组在两端头插刀时，端头工和机组司机可以站在挡煤板外进行操作。溜子司机严禁站在滚筒正对面，防止甩出东西伤人。待割出锚杆、钢带后，闭锁溜子，机组退回至机头、尾5m处时，人工取出锚杆和钢带，然后机组再缓慢割透煤帮。”的规定。

第四篇：鸡西二热2号机组跳闸事故分析报告

鸡西二热 “3.10”事故分析报告

一、事故经过：

事故前工况：1号机组停机检修，2号机组负荷262MW代热网运行，主蒸汽压力15.19 MPa，流量879吨/小时，主蒸汽温度535℃。凝汽器真空-94.2kpa，循环水母管入口压力0.08MPa，回水压力0.055 MPa，三瓦轴振11μm,四瓦轴振2011μm,2号机D循环水泵投入，C循环水泵备用，1号机A循环水泵投入，1号塔停止，2号塔投入，1、2号水塔联络门闸门均在开启状态。

14:40分 1号机巡检员郑某在循环水泵房及水塔巡检时发现2号水塔水位距水塔地面约10cm且水位有升高的趋势，而1号塔水位距水塔地面约有30cm，巡检员将此情况汇报给值长王某，值长会同巡检员去就地查看，判断由于运行的循环水均回流至2号塔造成2号水塔水位偏高，为防止2号水塔溢流跑水，15:04分值长令巡检员在就地电动操作稍开1号水塔防冻门，以保持1、2水塔水位平衡，巡检员电动操作1号水塔防冻门5秒后，便将此阀门按停止位，随后值长去1号水塔查看防冻管开启状况，未发现1号水塔有进水迹象，15：10分便令巡检员将1号水塔防冻门再稍开一些，巡检员随后到水塔就地阀门柜前继续操作开启1号水塔防冻门，操作过程中值长发现巡检员操作的阀门是2号水

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塔上塔截门，便制止其操作，随后便又到水塔边观察水位变化，15：10：10巡检员意识到错误后，误认为该阀门不该开启，便将此阀门关闭，15:11：07 全关#2上塔门，供回水母管压力都升高到0.3MPa真空开始下降，15:11：10集控室内2号机监盘人员（副值）发现二号机真空下降，便对影响真空系统的画面进行检查，15:12.14 真空降到-92.45MPa，负荷238MW,值班人员（主值）手动启动备用真空泵。当检查循环水泵画面时发现，D循环水泵出口压力由正常运行时的0.13Mpa升高至0.3Mpa,便判断D循环水泵出口门可能误关，15：12：36启动C循环水泵运行，真空仍持续下降，15:13：00 真空降到-88KPa,低真空Ⅰ值报警，负荷229MW，汇报值长，排汽温度涨到56.8℃。15:13：26 真空-80.7KPa, 排汽温度62℃，真空到跳闸值，负荷222MW，三瓦和四瓦轴振开始缓慢上涨；15:13.46 真空-70 KPa，排气温度66.5℃，15:14.10 真空-50 KPa ,排气温度74℃，负荷215MW；15:14.40 真空-20KPa，排气温度85℃，负荷190MW;15:15.10真空0 负荷180MW,排气温度101度。15:15.18 排气温度144℃，主机和小机排大气门爆破，负荷179MW，15:16.05监盘人员(主值)发现2号机冷却水塔上塔门由原来的全开位变成全关位，便令就地操作的巡检郑某立即开启此阀门，一分钟后全开。15：16：39主值开始减负荷，15：20：00机组负荷减到100MW,随后值长在 2 / 10

厂房外听到爆破声跑回到控制室，汽机专工、能耗部副主任、生产副总经理(运行副总兼能耗管理部主任当时因事不再现场)等管理人员听到声音后几乎同时跑到集控室，15：23：08负荷减到37MW,15：24：29负荷减到0，排气温度227℃，没有打闸（误认为可以在线处理排大气门），15:27.44 排气温度240度，三瓦轴振涨到74μm，四瓦涨到108μm，生产副总经理令机组打闸。检修处理完毕后18:48 启动真空泵抽真空，当时排气温度已经降到88℃，20:33 机组并网。

二、事故原因：

1、巡检人员郑某误关#2机组上塔门，造成循环水中断是本次事件的直接原因。

1号机巡检郑某在对公用循环水系统阀门操作时，未及时与集控室监盘人员联系，在对1号水塔防冻门二次操作时，未认真核对阀门名称及状态，误将2号水塔上塔门进行开启操作，当发现操作有误时，又错误的将此阀门关闭，导致2号机凝汽器循环冷却水不流通，2号机组真空急剧下降，最终机组停机。

2、主保护没投，没有按规定快速减负荷是排大气门爆破的主要原因。由于2号机组低真空保护从2月29日启动后未投入，导致此次2号机组真空下降到机组跳闸值-80.7kpa时也未动作跳机，致使机组低压缸排气门动作。

3、键盘人员事故处理能力不强，是造成处理延误的又

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一原因。2号机集控监盘人员由于经验不足，对真空下降情况判断有误，不能第一时间发现真空降低的原因，机组发生异常时处理不当，导致事故的发生。

4、运行人员和管理人员有章不循，没有严格执行规程，是造成事故处理延误的直接原因。2号机组低压缸排气门动作后，值长忙于联系外围系统操作及向省电网公司汇报，未及时下令将机组打闸停机。主值和单元长没有及时快速减负荷。

5、循环水阀门标识是临时标识，没有设备的双重名称。给运行人员误操作带来隐患。（见图片）

6、运行方式不合理，此运行方式由于4台泵的性能不同，入口取水点的位置不同，不同的两台泵组合，对两个水塔水位的影响也不同，此次事故正是由于两台运行泵取水点都在水塔联络沟道，使两个水塔水位产生较大偏差，又恰恰是为了调节水位偏差时发生了误操作事故。

三、暴漏问题：

1、没有严格执行规章制度，运行管理不顺畅。本次误操作事故的直接责任者为2010年大学毕业生，在此次操作过程中，表现出对设备系统不熟悉，业务技能水平不高，现场实际操作经验不足，对运行操作最关键的“四对照、四把关”工作要求不掌握、不执行。本次事故，虽操作人员第一次接到操作指令时，操作正确；但第二次接到相同的操作指令时，就错误地操作了另外一个阀门，说明操作人在 4 / 10

没有听清楚操作命令的情况下就进行了第二次操作，后期在监护人发现错误时，下达事故处理命令后，慌乱操作，反映出二热公司运行人员的安全生产培训工作，没有针对提高专业技术水平和工作能力、提高应急情况下的处理能力、制定出切实可行的培训计划，使生产人员的岗位、技能培训工作针对性不强。从而使没有多少工作经验的操作人员，在普通的操作中，犯下低级错误，酿成机组跳闸停机事故。从当事人讲述操作的经过来看，也反映出操作人、监护人在操作时，没有对此次操作引起足够的重视，没有对操作的危险性认真分析，存在思想麻痹现象。并在操作过程中没有和集控监盘人员进行联系就擅自操作，存在操作随意。也丧失了错误操作发生后，监盘人员第一时间能够从运行参数上发现错误并第一时间进行事故处理的时机，说明我们的运行管理还不够顺畅，各级岗位的责任制没有得到有效落实。

2、系统运行方式管理规定不完善，没有循环水系统优化运行管理规定。

此次事故发生前循环水的运行方式为两机一塔运行方式，此方式是二热公司循环水系统在进入冬季后长时间运行的一种方式，但在运行规程中、技术措施交代本，系统变更记录本等技术措施材料中，没有对此运行方式从运行操作、注意事项、改变系统运行方式等做任何规定。也没有技术管理人员对集控运行人员培训、交代等管理痕迹。暴漏出我们的运行规程、技术措施等规章制度修订不及时、不完善、不健全，规章制度得不到有效的落实，技术管理人员培训责任

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没有落实。

此运行方式由于4台泵的性能不同，入口取水点的位置不同，不同的两台泵组合，对两个水塔水位的影响也不同，此次事故正是由于两台运行泵取水点都在水塔联络沟道，使两个水塔水位产生较大偏差，又恰恰是为了调节水位偏差时发生了误操作事故。说明我们的技术管理还存在着较大的差距，对特殊运行方式的合理性分析的不够，没有采取有针对性的防范措施，给事故的产生埋下了隐患。

3、三讲一落实工作开展不够扎实、不全面

本次误操作事故的次要责任者是当值值长，在进行操作前，没有对此次操作进行讲解，对主要操作步骤、注意事项、危险点、防范措施没有对操作人进行交代，且在下达操作任务后，也没有抓住关键环节、关键点，做好重点监护，没有采取有效的防范措施，在操作人员对要进行的操作重视程度不够，工作态度随意、操作思路不清晰的情况下。发生错误操作后，由于没有掌握操作失误后的有效应对措施，最终酿成事故。

从事故的发生经过来看，反映出鸡西二热公司的三讲一落实工作开展的还不够深入，还没有做到事事讲，基础性工作开展的还不够扎实。生产人员在日常工作中，对“讲任务、讲风险、讲措施、抓落实”没有深刻理解，没有掌握这四个环节工作的要点；对三讲一落实工作中“讲风险”，缺乏思想认识；反映到具体工作中，表现出没有安全风险意识，工作随意。

4、不严格执行规程，事故处理混乱。

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本次事故，运行人员有两个方面工作严重违反运行操作规程。一是在执行重要操作时操作人员没有及时联系监盘人员；二是处理过程中没有按照规程规定快速减负荷。

监盘人员和操作人员不联系，监盘人员对操作后产生的结果就没有做到有效的处理。错过了最佳事故处理时机，暴露出二热公司在巡检操作时随意性大，运行管理存在的诸多管理漏洞，相关规章制度没有严格落实，组织措施和技术措施流于形式，工作层次不清晰，管理比较粗放。

在事故发生后，15:11：10发现真空下降到排大气门爆破共4分多钟，没有快速减负荷，5分钟半后才开始减负荷。暴露了运行人员对紧急停机条件不熟悉，单元长没有起到事故处理指挥作用（当时值长没在集控室），对产生的后果估量不足，思想麻痹。也没有及时汇报部门和公司领导。负荷从179MW减到0用了近8分钟，减负荷过程中虽然能耗管理部专工、副主任、公司生产副总经理已到现场，但对机组状况了解不清楚，对事故处理没有落实岗位职责，有怕担责任的思想，请示上级领导对主要的操作下达命令，耽误了事故处理的最佳时机，造成了损失的加重。暴露出各级人员对本岗位的工作职责掌握不清，执行力和执行能力不足的现状。制度落实还存在较大差距。生产指挥系统混乱。

5、主保护管理制度和热工逻辑投退管理执行不到位。鸡西二热2号机组从启机后，在机组运行稳定后，低真空保护一直没有投入。这种运行方式，已经严重违反运行规程的工作要求。这暴露出鸡西二热技术监控管理工作混乱、7 / 10

热工保护投停制度执行不到位，汽机运行专工、热工专工等技术监控管理人员没有尽到本岗位的技术监控管理责任。本次事故过程中，2号机组真空下降到机组跳闸值-80.7kpa时，机组未动作跳机，造成主机低压缸排气门及小机排气门全部损坏，扩大了事故范围。使2号机再次启机时，因为抢修设备，延时2小时左右。说明运行人员对规程掌握不好，执行规程不到位。

6、安全生产责任制没有逐级落实到位

运行操作规程明文规定“凝汽器真空低于极限值-80.7kpa时要紧急停机”，且要求相关生产人员必须严格执行。事故发生后，现场管理人员没有果断采取措施，任由2号机组在排气门爆破后，继续运行、形成容易造成机组大轴弯曲的危险局面。在主要领导下达停机命令后，才进行打闸停机。这反映出现场管理人员，存在一是对自身工作岗位的安全生产责任制没有把握清楚，在关键时刻没有执行自己的工作职责；二是存在对工作标准没有准确掌握的不自信。从这个问题可以看出，鸡西二热的运行管理人员，还需要从专业能力上进行提高，把握自己工作岗位应尽的责任。

鸡西二热本次停机事故，反映出的安全生产问题是多方面的。通过本次事故的现象看问题本质，可以发现鸡西二热在责任制落实、规章制度落实、技术监控管理、三讲一落实活动开展等工作方面，存在规章制度执行不到位、责任制落实不到位等诸多着管理粗放现象。

鸡西二热要深刻清醒的认识本次事故的性质，高度重视

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本次事故中发现的问题，从“两落实”的角度上深度分析当前安全生产的症结，制定切合实际的整改技术措施，认真合理的落实整改时限和责任，保证问题整改按期完成。抓住以“两落实”为重点的安全生产管理主线，健全完善各级岗位责任制，强化每名员工履责的意识，必须将三讲一落实、“两票三制”、技术监控等基础性安全管理工作做细、做实，保证人身及设备安全。要强化制度的完善和学习，加强各级管理人员的培训和考试，强化责任制落实和执行力，为安全生产工作奠定坚实基础。

四、整改措施：

1、实现循环水系统阀门远程调整操作，并增加限制条件，从逻辑上避免该系统阀门的误操作。

2、建立健全完善的热工保护投停制度，并严格执行。理顺热工逻辑测点强制管理情况，实行审批手续。

3、加强能耗部人员的技术培训工作，特别是新上岗及串岗人员的培训工作，提高操作技能，增强其操作的风险意识，提高判断异常和故障的能力，严格按照操作规程处理事故。

4、按照“四查一改”的管理要求，再一次梳理能耗部各级管理人员的管理责任，堵塞管理死角，根据存在问题制定针对性措施，狠抓班组基础管理工作，规范日常操作，制度落实到位，对公用系统操作制定相关要求及规定，并做好相关的监护工作。

5、完善标准票库，执行监护制度。

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6、完善设施标准化，要标明双重名称。

7、能耗部完善防止误操作技术措施和管理措施，明确运行调整操作具体是哪些操作，以便于执行。

8、全面修订和补充运行规程，对于发生设备异动或者特殊运行方式，在没有临时补充前禁止进行试运和操作。

附件1：开关柜照片

附件2：历史曲线

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第五篇：事故分析报告格式

煤矿事故调查报告基本内容及格式

事故发生的时间、企业名称、事故地点、事故类别、伤亡人数和直接经济损失等。事故发生后，国家有关领导同志作出批示情况；国家有关部门及省级人民政府有关负责人赶赴事故现场指导抢险救灾情况。

事故调查组组成及工作情况等。

一、事故单位概况

企业（总公司、公司、矿务局）概况：企业成立时间、性质、职工人数、独立核算单位数、生产矿井数、核定能力、事故前一年及当年产量等。

事故矿井概况：矿井沿革；建矿时间、投产时间、设计能力、核定能力；矿井“六证”持证情况，矿井定性；实际产量、职工人数、劳动组织等；矿井开拓方式、采掘布置和采煤方法；矿井通风方式和通风情况，监测监控系统；矿井排水系统及排水量等；瓦斯、煤尘鉴定情况、自然发火期和水文地质情况等有关基础资料。

二、事故经过及抢险、善后情况

事故经过及报告：从交接班直至事故发生的经过和事故发生后的报告情况。抢险救灾情况：救灾指挥部指挥情况、救护队抢救情况及抢救结果。

善后处理情况。

三、事故瞒报过程（没有瞒报的省略）

事故发生后隐瞒过程和煤矿、政府及有关部门人员是否参与了隐瞒等。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质

五、对事故有关责任人员的处理建议

姓名，政治面貌，职务，主管的工作。违法、违规和错误事实（责任认定），对事故发生所负的责任（直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任），移送司法机关处理、党纪行政处分、行政处罚等建议。

六、对有关责任单位实施行政处罚的建议

责任单位名称，处罚理由，处罚依据，处罚建议及罚款金额、执法主体等。

七、防范措施

附件：

1、调查组成员名单（签名）

2、省级人民政府对事故处理的意见