病历书写规范(2013年版)考试试题

第一篇：病历书写规范(2013年版)考试试题

武安市第一人民医院

三基三严培训

（病历书写规范考试试题）

医师姓名： 科室： 总分：

一、填空题

1..病历书写应遵循、、、、、的原则。2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写，后填写。

3.手术记录完成时限：一般在术后 内完成，危重患者 完成。完成人员：一般由 完成，特殊情况下由 书写，应有 审查签名。

4.、、、及 病程记录中应有患者病情评估的内容。

5.手术安全核查记录，由 主持，应当由、和 三方共同核对、确认并签字，逐项填写《手术安全核查表》，归入病历保存。

6.切口指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

7.介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填 类。9.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于 次，主任（副主任）医师每周不少于 次。对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录 次病程记录。对病重患者且病情稳定者，至少 天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少 天记录1次病程记录。

10.死亡记录应当在患者死亡后 小时内完成。

11.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中、、、、等入院时间必须与入科时间统一记录。

12.科间会诊应邀医师一般要在 小时内完成，会诊医师资质一般为 资质。急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，急会诊医师资质为在本院注册的有独立执业资格的医师。

13.根据 和 不同，手术分为 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。

14、疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)疾病在前，疾病或 在后。(2)在前，疾病在后。(3)在 前，疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，在前，在后。

15、首次病程记录应当在患者入院后 内完成。

16、抢救记录应在抢救结束后 完成。

17、有创诊疗操作记录应在操作后 完成。

18、出院记录应当在患者出院后 内完成。

19、科主任或副高以上职称医师首次查房记录应在 完成。20、主治医师首次查房记录应在 完成。

21、死亡病历讨论记录应在患者死亡后 内完成。

22、首次病程记录的时间要精确到

23、转入记录应当在患者转科后 内完成，转出记录应当在患者转 科前内完成（紧急情况下转科前未完成的转科记录应在 小时内完成补记，并注明补记时间）。

第二篇：病历书写规范考试试题

明光市人民医院2018年病历书写规范考试试题

医师姓名： 科室： 总分：

一、填空题(每空1分，共30分)：

1、病历书写应遵循（）（）（）（）（）（）的原则。

2、入院记录由执业医师在患者入院后（）小时内完成。书写形式符合要求。

3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（）小时内完成。

4、出院记录在患者出院后（）小时内完成；死亡记录在患者死亡后（）小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）天内完成。

5、手术记录由手术者书写，术后（）小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，必须有（）签名。

6、手术安全核查记录由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字。

7、已输血（包括备血）病历应有输血前常规检查项目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡记录需另页用（）色墨水笔书写，并在横行居中位置标明“死亡记录”。

9、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。

10、特殊、重大、新手术必须由科室申请并报（）审批；请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报（）审批。

11、使用中药静脉滴注，病程记录中必须（）。

12、CT、MRI、肿瘤标志物检查申请时，病程记录要说明为什么做该检查，并且检查结果需要进行（）。

13、因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者，必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有（）。

二、简答题（共70分）

1、医疗知情同意书的概念（15分）

2、入院记录的书写要求（15分）

3、门急诊病历书写的基本原则与要求（20分）

4、住院病历日常病程记录内容（20分）

第三篇：关于病历书写规范试题

关于《中华人民共和国执业医师法》《医师定期考核管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》

一、填空题

1.具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：

（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满＿年的；

（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满＿年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满＿年的。2.医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业＿＿＿、执业＿＿＿、执业＿＿＿执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

3.医师在注册的执业范围内，进行医学＿＿＿、疾病＿＿＿、医学＿＿＿、出具相应的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，选择合理的医疗、预防、保健方案；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

4.医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得＿＿＿、＿＿＿或者＿＿＿医学文书及有关资料。

5.医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿进行的考核。

6.医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定，应当坚持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿原则。7.《医疗技术临床应用管理办法》所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的＿＿＿＿、＿＿＿＿措施。8.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿＿＿。病历归档以后形成＿＿＿＿。9.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于＿＿年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于＿＿年。

10.病历书写应当＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由＿＿＿＿＿＿签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其＿＿＿＿＿＿＿＿签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿或者授权的负责人签字。

12.门(急)诊病历记录分为＿＿＿＿病历记录和＿＿＿＿病历记录。

13.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为＿＿＿＿记录、＿＿＿＿或＿＿＿＿＿入院记录、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录。

14.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后＿＿小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后＿＿小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后＿＿小时内完成。

15.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院＿＿小时内完成。

16.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少＿＿次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少＿＿天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少＿＿天记录一次病程记录。

17.主治医师首次查房记录应当于患者入院＿＿小时内完成。

18.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后＿＿小时内完成。

19.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后＿＿小时内完成。

20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后＿＿小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

二、是非题

1.《中华人民共和国执业医师法》适用于依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。（）

2.医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。()3.医疗技术审核专家库成员参加技术审核工作实行回避制度和责任追究制度。（）4.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。()5.患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。()6.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（）7.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）8.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（）9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（）11.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。()

三、问答题

1.卫生行政部分不给予医师注册的情况有哪些？

2.医师在执业活动中有哪些义务

第四篇：病历书写规范试题

2014年9月全院病历书写培训考核试题

姓名：

科室：

得分：

一、单选题：（每题2分，共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B、转入记录有接受科室医师书写 C、转出记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时

二、多选题：（每题3分，共15分）

1、既往史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

3、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

5、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

三、判断题：（每题2分，共20分）

1、医嘱内容前应空两格。（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因

抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）

四、填空题：（每空2分，共20分）

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。

五、问答题：（共25分）

一、现病史的定义和主要内容包括哪些？（12分）

二、病历书写基本规范中对书写的及时性有哪些具体规定？（13分）

第五篇：病历书写基本规范考试试题

病历书写基本规范考核试题

姓名： 科室： 得分：

一、填空题：

1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。②、抢救记录：抢救结束后

小时内。③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：

内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。⑧、病案首页：

小时内完成。

3、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或 等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：。

二、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

2、疾病诊断的书写顺序？

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

病历书写基本规范考核试题

一、填空题：

1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。②、抢救记录：抢救结束后 6

小时内。③、首次病程记录：入院8 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。⑧、病案首页：

患者出院或者死亡24 小时内完成。

3、手术记录应当由手术者

书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 手术者

签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史

、预防接种史、手术外伤史

、输血史、食物或 药物过敏史 等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。

7、新规范细化了入院记录中的，，的具体书写内容。

二、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、疾病诊断的书写顺序？

①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、首次病程记录与以往有何不同之处？

病历书写基本规范考核试题

答：

①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。

②、增加了“拟诊讨论”名词。③、诊断明确者可以不写鉴别诊断