公共场所卫生被监督单位信息卡

第一篇：公共场所卫生被监督单位信息卡

公共场所卫生被监督单位信息卡

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

职工总数□□□□□ 从业人员数□□□□□ 经营总面积□□□□□□□m2 集中空调通风系统：有□ 无□，新风量□□m3/人〃小时 饮用水：（1）集中式供水□（2）二次供水□（3）分质供水□

（4）分散式供水□（5）其他□

二、单位类别（可多选）

旅店业□ 文化娱乐场所□ 公共浴室□ 理发店、美容店□ 游泳场所□ 其他□

三、本年度经营情况

1、营业□

2、关闭□

四、卫生许可情况

1、卫生许可证号：

2、新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日

五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 A级□ B级□ C级□ D级□ 未评级□

报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

填报说明：

1、制卡目的：根据《公共场所卫生管理条例》等法律法规的有关规定，为了解各地公共场所从业单位的基本信息及卫生管理状况，特制定本信息卡。

2、报告范围：全国范围内，凡发放公共场所卫生许可证的单位均应填写本信息卡。

3、报告单位：本信息卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督机构负责填报。

4、报告方式：本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续后5日内填报。对已建卡的单位，每年必须填报一次。

5、填报方法：在相应项目的“□”内打“√”、“□”内填数字、“ ”上填文字。

6、统计年限：本信息卡的统计年度为上年度10月1日～本年度9月30日。省级报告单位于本年度11月10日前将本地区的信息卡资料汇总传报卫生部卫生监督中心。

7、指标解释：

（1）行政区划代码：指被监督单位注册地址的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002）。

（2）被监督单位：应填写经过注册的被监督单位的全称。如该单位未经注册则填被监督单位业主的姓名。

（3）注册地址：指被监督单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。

（4）地址：指被监督单位的实际经营地址。

（5）被监督单位组织机构代码：指被监督单位的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。

（6）被监督单位经济类型代码：按照国家标准《经济类型分类与代码》（GB/T12402-2000）规定填写。（7）法定代表人（负责人）：如果被监督单位是法人单位，应填法定代表人姓名，其他单位填负责人或业主姓名。

（8）身份证件号：指用于表明被监督单位法定代表人（负责人）身份的证件号码，包括居民身份证、护照、台胞证、回乡证等。

（9）职工总数：指被监督单位在职职工的总人数，包括新参加及临时工作人员。（10）从业人员数：指被监督单位直接为顾客服务的职工人数。从业人员数应≤职工总数。

（11）集中空调通风系统：新风量=风机额定总功率（m3/小时）/最大顾客容量，数值取整数。

（12）饮用水：①集中式供水：指城乡自来水供水企业以公共供水管道及其附属设施向单位和居民的生活、生产和其他各项建设提供用水。集中式供水如经过二次供水设施再进行供水的，直接在二次供水项内打“√”；②二次供水：指将来自集中式供水的管道水另行加压、贮存，再送至水站或用户的供水设施，包括客运船舶、火车客车等交通运输工具上的供水；③分质供水：指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置对市政集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水，包括桶装纯净水等；④分散式供水：指以浅井水、泉水、江河、湖塘、雨雪水为水源直接供生活饮用的水。（13）单位类别：旅店业包括宾馆、旅店、招待所和车马店；文化娱乐场所包括影剧院、录像厅（室）、游艺厅、音乐厅、舞厅、咖啡馆、酒吧、茶座。（14）本年度经营状况：歇业、注销、撤销、吊销的填“关闭”，其他情形填“营业”，包括连续、间歇生产经营或持有相应资质但未进行生产经营等。

（15）卫生许可情况中日期：指新发、变更、延续或注销卫生许可证的日期。（16）公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况：指本年度被监督单位参加公共场所卫生监督量化分级管理评定的级别情况。

第二篇：公共场所卫生被监督单位信息卡

公共场所卫生被监督单位信息卡

被监督单位（个人）：

表 号：卫统9表 注册地址：

制表机关：卫生部 地址：

批准机关：国家统计局 行政区划代码：□□□□□□

批准文号：国统制[2010]5号 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

有效期至：2012年 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人(负责人)： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□ 从业人员数□□□□□ 持健康合格证明人数□□□□□

2营业面积□□□□□□□m

二、单位类别

宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□公共交通工具□

三、集中空调和饮用水

1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□）无□

2．饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□ 其他□

四、经营状况

1．营业□ 2．关闭□

五、卫生许可情况

1．卫生许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期：□□□□年□□月□□日

六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 A级□ B级□ C级□ 不予评级□ 未评级□

报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

填报说明：

报告范围：已经发放公共场所卫生许可证的单位均应填报本信息卡。报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。

报告时限：本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报。对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报。

第三篇：学校被监督单位信息卡

学校卫生被监督单位信息卡

表号：卫统14表 被监督单位（个人）：

制表机关：卫生部 注册地址：

批准机关：国家统计局 地址：批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：

学生总数其中：男生女生

住宿学生数教职员工数

二、学校类别

1．初等教育□ 2．中等教育□3．高等教育□4．其他教育□

三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□

四、校内辅助设施数

1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所

4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所 6．体育馆

7．图书馆（阅览室）□□

五、饮用水

1．集中式供水□ 2．二次供水□3．分质供水□4．分散式供水□5．其他□

六、健康管理

1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数

保健室数保健教师数

2．学生体检数 3．学生健康档案：有□无□

4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□

5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□

6．开设健康教育课：是□否□

7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□

报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报告日期：

第四篇：35 计划生育被监督单位信息卡

一、计划生育被监督单位信息卡

（一）制卡目的

为掌握各地从事计划生育与母婴保健技术服务的医疗、妇幼保健、计划生育服务机构的基本信息。

（二）报告范围

取得许可准许从事计划生育与母婴保健技术服务的医疗、妇幼保健、计划生育服务机构、家庭接生员。

（三）样卡

计划生育被监督单位信息卡

被监督单位（个人）： 表 号：卫统表 注册地址： 制定机关：卫计委 地址： 批准机关：国家统计局 行政区划代码：□□□□□□ 批准文号：国统制号 被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 有效期至： 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□在岗职工数□□□□□ 母婴保健技术服务人员数□□□□□计划生育技术服务人员数□□□□□ 床位数□□□□ 超声设备台数□□□

二、单位类别

类别1医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 门诊部□ 村卫生室□ 其他□

类别2计划生育技术服务机构□ 妇幼保健计划生育技术服务机构□ 其他□

三、服务项目（可多选）1.母婴保健技术服务

婚前医学检查□遗传病诊断□ 产前诊断□（遗传咨询□医学影像□细胞遗传□分子遗传□生化免疫□）产前筛查□助产技术□ 终止妊娠手术□ 结扎手术□新生儿疾病筛查□ 家庭接生□ 有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务□ 2.计划生育技术服务

计划生育技术指导、咨询和随访□ 避孕药具服务□ 避孕和节育的医学检查□ 放置（取出）宫内节育器（IUD）□ 人工流产术□（吸宫术□钳刮术□ 药物流产□）输精（卵）管绝育术□ 引产术□输卵（精）管复通手术□ 皮下埋植避孕术□ 不育症诊治□计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗□ 其它生殖保健服务项目□

3.人类辅助生殖技术服务

供精人工授精技术□夫精人工授精技术□ 体外受精-胚胎移植技术□ 卵胞浆内单精子显微注射技术□ 植入前胚胎遗传学诊断技术□ 人类精子库□ 其他辅助生殖衍生技术□

四、许可情况

1．医疗机构执业许可证

证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 2．母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断）证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母婴保健技术服务执业许可证（产前筛查）证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母婴保健技术服务执业许可证（婚前医学检查）证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母婴保健技术服务执业许可证（助产技术□结扎手术□终止妊娠手术□）证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 家庭接生员许可证

证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日

母婴保健技术服务执业许可证（其他情况：）证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 3.计划生育技术服务许可证

证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 4．妇幼保健计划生育服务许可证

证号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 5．人类辅助生殖技术批准证书

登记号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 6．人类精子库批准证书

登记号（新发□ 变更□ 延续□ 注销□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日

五、营业状态

1、正常□

2、关闭□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

（四）填报说明

1.法定代表人（负责人）：法人单位填法定代表人姓名，其他单位（个人）填负责人或业主姓名，例如：个体诊所。

2.身份证件名称：表明法定代表人（负责人）身份的证件名称，包括居民身份证、军官证、护照、港澳台居民通行证、回乡证等。

3.在岗职工数：指医疗、妇幼保健、计划生育服务机构中从事母婴保健与计划生育技术服务的人员总数，包括已经入职但未获得执业资格的实习、见习期人员。

4.母婴保健技术服务人员数：指取得《母婴保健技术考核合格证》人员数，该项目人员数≤在岗职工数。

5.计划生育技术服务人员数：指取得《计划生育技术服务合格证》人员数，包括从事人类辅助生殖技术服务的人员。该项目人员数≤在岗职工数。

6.床位数：指医疗、妇幼保健、计划生育服务机构床位总数。《医疗机构基本标准（试行）》中通过床位数了解该机构的级别和规模，可统计地区计划生育技术服务资源配置情况。

7.超声设备台数：指医疗、妇幼保健、计划生育服务机构超声设备总数。超声设备是开展母婴保健与计划生育技术服务的重要设备，也是“两非”违法行为的主要工具，根据“标的物”进行监督检查，达到有的放矢。如：“警示标语”、制度建立等情况。

8.单位类别：根据从事母婴保健计划生育技术服务的机构类别进行填报。具体按照《计划生育技术服务管理条例》、《计划生育技术服务机构执业管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《卫生部关于修订〈医疗机构管理条例实施细则〉第三条有关内容的通知》（卫医发〔2006〕432号）、《关于优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源的指导意见》（国卫妇幼发〔2013〕44号），增加社区卫生服务机构和妇幼保健计划生育服务机构的类别。对于已经合并的妇幼保健与计划生育技术服务机构（已发放许可），只在类别2中选择“妇幼保健计划生育服务机构”。对于在原有机构加挂“牌子”的，应在类别1、2中分别选择，如乡镇卫生院加挂“妇幼保健计划生育服务机构”牌子选择“卫生院”和“妇幼保健计划生育服务机构”。妇婴医院加挂“妇幼保健院”牌子的，选择类别1的“医院”和“妇幼保健院”，完成合并的地区应在类别1、2中分别选择选择“医院”和“妇幼保健计划生育服务机构”。9.服务项目：根据获准开展的母婴保健计划生育技术服务项目在三类技术服务项目中选择进行填报，同时被许可开展多项技术服务的可以进行多选。新生儿疾病筛查由省级卫生计生行政部门批准新生儿疾病筛查中心选择填写。本项目涉及内容的设定具体按照《中华人民共和**婴保健法》及《实施办法》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》、《计划生育技术服务管理条例》及《实施细则》、《计划生育技术服务机构执业管理办法》、《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类精子库管理办法》、《国家卫生计生委办公厅关于印发计划生育技术服务机构执业许可证填写说明的通知》（计生厅发［2001］199号）。

10.许可情况：根据获准开展相关技术服务执业许可证和批准证书情况进行填报。其中日期为许可新发、变更、延续、注销日期。有效期截止日期为该许可证明标注的截止日期，不填写此项视为长期有效。医疗机构获准开展计划生育技术服务的只采集《医疗机构机构执业许可证》信息；计划生育技术服务机构根据实际取得许可情况可以采集《医疗机构机构执业许可证》、《计划生育技术服务许可证》信息；《母婴保健技术服务许可证》信息采集根据分级许可情况，由监督单位进行采集填报，其中产前诊断与产前筛查批准在同一张许可证上的需要分别填报2个项目。《母婴保健技术服务许可证》其他情况为除本卡中规定的母婴保健许可种类以外的其他以《母婴保健技术服务许可证》为载体批准许可的情况。

（五）注意事项

1.本卡应在完成首次计划生育监督后5个工作日内填报。

2.机构整合后的单位类别要求选择妇幼保健计划生育服务机构进行填报。3.对已建卡的机构，信息卡内容有变动的，应当及时补充修正填报。4.被监督单位（个人）：选择个人时，填报家庭接生员的相关信息。(六)参考资料

1.《中华人民共和**婴保健法》

2.《中华人民共和**婴保健法实施办法》 3.《计划生育技术服务管理条例》

4.《计划生育技术服务管理条例实施细则》 5.《计划生育技术服务机构执业管理办法》 6.《人类辅助生殖技术管理办法》 7.《人类精子库管理办法》

8.《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》 9.《医疗机构管理条例》

10.《医疗机构管理条例实施细则》 11.《医疗机构基本标准（试行）》

12.《国家卫生计生委办公厅关于印发计划生育技术服务机构执业许可证填写说明的通知》（计生厅发［2001］199号）

13.《关于优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源的指导意见》（国卫妇幼发〔2013〕44号）。

14.《卫生部关于修订〈医疗机构管理条例实施细则〉第三条有关内容的通知》（卫医发〔2006〕432号）

第五篇：公共场所卫生（游泳馆）检测信息卡

公共场所卫生（游泳场所）国家随机监督抽查监督

检测信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

游泳场（馆）□

双随机监督任务要求

抽查对象：游泳场所

抽查范围和数量：辖区内全部人工游泳场所（包括学校内游泳场所）

检测内容：

1.游泳池水浑浊度、游离性余氯、pH、菌落总数、大肠菌群和尿素；

2.浸脚池水游离性余氯。

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督抽检形式：国家随机监督抽查

四、监督抽检

1.现场快速检测

□

监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

2.实验室检测

□空气、微小气候（湿度、温度、风速）

：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

水质：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

采光、照明：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

噪音：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

顾客用品用具：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

集中空调通风系统：监测样品数□□□□

合格样品数□□□□

1.菌落总数

合格□

不合格□

2.大肠菌群

合格□

不合格□

3.尿素

合格□

不合格□

4.浑浊度

合格□

不合格□

5．pH

合格□

不合格□

6.泳池水游离性余氯

合格□

不合格□

7.浸脚池水游离性余氯

合格□

不合格□

合理缺项□

1.风管内表面积尘量

合格□

不合格□

合理缺项□

2.风管内表面细菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

3.风管内表面真菌总数

合格□

不合格□

合理缺项□

4.冷却水中嗜肺军团菌

合格□

不合格□

合理缺项□

五、制作卫生监督意见书责令整改：有□无□

六、抽检日期：□□□□年□□月□□日

七、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：

公共场所卫生（游泳场所）国家随机监督抽查监督

检查信息卡

被监督单位（个人）：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位统一社会信用代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：

身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否学校内：是□

否□

二、监督类别

游泳场（馆）□

双随机监督任务要求

抽查对象：游泳场所

抽查范围和数量：辖区内全部人工游泳场所（包括学校内游泳场所）

检查内容：

1.设置卫生管理部门或人员情况；

2.建立卫生管理档案情况；

3.从业人员健康体检情况；

4.设置禁止吸烟警语标志情况；

5.对空气、水质、顾客用品用具等进行卫生检测情况；

6.公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测信息情况；

7.按规定对顾客用品用具进行清洗、消毒、保洁情况；

8.实施卫生监督量化分级管理情况；

如抽中集中空调，检查项增加

1.建立集中空调通风系统卫生档案情况

2.开展集中空调通风系统卫生检测或卫生学评价情况

3.开展集中空调通风系统清洗消毒情况

检测内容：

1.游泳池水浑浊度、游离性余氯、pH、菌落总数、大肠菌群和尿素；

2.浸脚池水游离性余氯。

如抽中集中空调，检测项增加

1.风管内表面积尘量、细菌总数、真菌总数；

2.冷却水中嗜肺军团菌

三、监督检查形式：国家随机监督抽查

四、监督检查内容：

1.持有效卫生许可证：

是□否□未检查□合理缺项□

2.按规定建立卫生管理制度（档案）、设立卫生管理部门或人员：

是□否□

3.从业人员取得有效健康合格证明：

是□否□

4.组织从业人员进行卫生知识培训：

是□否□未检查□

5.设置醒目的禁止吸烟警语和标志：

是□否□

6.按规定对空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具进行卫生检测：

是□否□

7.按规定公示卫生许可证、卫生信誉度等级和卫生检测报告：

是□否□

8.按规定建立完整的集中空调通风系统卫生档案：

是□否□合理缺项□

9.按规定对集中空调通风系统进行卫生检测或卫生学评价：

是□否□合理缺项□

10.按规定对集中空调通风系统进行清洗消毒：

是□否□合理缺项□

11.按规定处理公共用品用具：

是□否□

12.具备基本卫生条件：

是□否□未检查□

13.配备/正常使用防病媒生物或废弃物存放设施设备：

是□否□未检查□

14.索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料：

是□否□未检查□合理缺项□

15.按规定处置危害健康事故：

是□否□未检查□合理缺项□

五、营业状况

：1．正常□

2．关闭□

六、制作卫生监督意见书责令整改：有□

无□

七、检查日期：□□□□年□□月□□日

八、监督员：、报告单位：

报告单位负责人：

报

告

人：

报

告

日

期：