试卷19.2016年3月等级医院医院质量安全管理基础测试题

第一篇：试卷19.2016年3月等级医院医院质量安全管理基础测试题

2016年3月**医院质量安全管理基础测试题（职能部门）

（填空题每空3分，简答题每题5分，共100分）

一、以下条款的知晓率需要达到多少？你采取了哪些办法实现达标率？ 1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到。2.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率。3.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率。

4.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率。5.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率。

6.条款6.2.2.2【A】管理人员对本部门，本岗位工作制度，工作流程和岗位职责知晓率。7.条款6.2.2.3【C】职能部门人员对本部门，本岗位管理责任目标的知晓率。8.条款6.2.4.1【A】管理人员参加法律法规管理知识教育与技能培训，按受培训人数，每人每年。

9.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率。10.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率。

11.条款6.3.2.1【A】各部门管理人员，各科室负责人对医院的规划目标以及本部门，本科室的计划任务知晓率。

12.条款6.4.3.3【A】全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率。

13.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到。你采取的知晓达标办法：自己知晓□，本部门员工知晓□，管辖范围员工知晓□。

二、任务类指标

1.条款1.1.1.1【B】平均住院日。保持适宜的床位使用率。2.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性。

3.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数。

三、指标相关知识

1.医院宗旨： 为本，至尊、至上，努力打造 医院。医院愿景 ：管理 化，环境 化，服务 化，打造群众满意的 医院。医院目标：提高 实力，打造行业，以病人为中心，提供 服务。2.请写出本部门2016年年度计划的主要目标。

四、大型医院巡查的自查重点是哪四个？ 2016年3月**医院质量安全管理基础测试题答案（职能部门）

一、以下条款的知晓率需要达到多少？你采取了哪些办法实现达标率？ 1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到100%。2.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。3.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

4.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。5.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。6.条款6.2.2.2【A】管理人员对本部门，本岗位工作制度，工作流程和岗位职责知晓率100%。7.条款6.2.2.3【C】职能部门人员对本部门，本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。8.条款6.2.4.1【A】管理人员参加法律法规管理知识教育与技能培训，按受培训人数≥80%，每人每年≥12个学时。

9.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。10.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

11.条款6.3.2.1【A】各部门管理人员，各科室负责人对医院的规划目标以及本部门，本科室的计划任务知晓率≥90%。

12.条款6.4.3.3【A】全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

13.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。

二、任务类指标

1.条款1.1.1.1【B】平均住院日≤10天。保持适宜的床位使用率≤93%。2.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性≥95%。

3.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数≥20件/百张开放床位。

三、指标相关知识

1.医院宗旨：以人为本，员工至尊、患者至上，努力打造诚信医院。医院愿景 ：管理科学化，环境人性化，服务优质化，打造群众满意的一流医院。医院目标：提高综合实力，打造行业精品，以病人为中心，提供安全、优质、高效服务。2.请写出本部门2016年年度计划的主要目标。

四、大型医院巡查的自查重点是哪四个？ 答案见院发【2015】29号文 2016年3月**医院质量安全管理基础测试题（临床）

（填空题每空2分，简答题每题5分，共100分）

一、培训知晓率类指标

1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到。

2.条款3.7.2.1【B】患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率。3.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率。

4.条款4.2.3.1【A】在岗人员参加“三基”培训覆盖率，考核合格率。5.条款4.2.4.2【C】员工对患者安全目标知晓率。

6.条款4.10.3.1【A】对职业防护和职业暴露处置知晓率。7.条款4.10.5.1【A】 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率，处置流程知晓率。8.条款4.19.1.3【B】输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率。9.条款4.20.3.3【C】对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到。10.条款4.20.4.1【C】医务人员对手卫生知识知晓率。11.条款4.27.4.1【A】病历书写考核合格率。

12.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率。

13.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率。14.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率。15.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率。16.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率。17.条款6.4.3.3【A】全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率。

18.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到。以上要求你知晓了几款？（）款。

二、任务类指标

1.条款1.1.1.1【B】平均住院日。保持适宜的床位使用。2.条款3.2.1.1【A】医嘱、处方合格率。

3.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性。4.条款3.4.2.1【A】医务人员洗手正确率。

5.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数。6.条款4.4.4.1【A】对符合进入临床路径的患者达到入组率，入组完成率。7.条款4.5.3.2【A】上级医师对诊疗方案核准率 8.条款4.5.7.3【A】甲级病历率，无丙级病历。

9.条款4.6.3.1【A】知情同意书签署规范，内容完善，合格率。10.条款4.10.4.1【A】传染病报告率，传染病报告及时率。11.条款4.15.2.8【B】处方合格率。

12.条款4.15.3.2【B】不合理处方，处方药品通用名使用率达。

13.条款4.15.5.1【A】门诊患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用率。14.条款4.15.5.2【B】抗菌药物治疗的住院患者微生物样本送检率。15.条款4.27.2.4【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达到。

16.条款4.27.2.6【B】患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达。

三、医院宗旨： 为本，至尊、至上，努力打造 医院。医院愿景 ：管理 化，环境 化，服务 化，打造群众满意的 医院。医院目标：提高 实力，打造行业，以病人为中心，提供 服务。

四、请写出本科室2016年年度计划的主要目标。

2016年3月**医院质量安全管理基础测试题答案（临床）

一、培训知晓率类指标

1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

2.条款3.7.2.1【B】患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。3.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

4.条款4.2.3.1【A】在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%，考核合格率100%。5.条款4.2.4.2【C】员工对患者安全目标知晓率≥90%。

6.条款4.10.3.1【A】对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

7.条款4.10.5.1【A】传染病防治知识与技能考核合格率100%，处置流程知晓率100%。8.条款4.19.1.3【B】输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。9.条款4.20.3.3【C】对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。10.条款4.20.4.1【C】医务人员对手卫生知识知晓率100%。11.条款4.27.4.1【A】病历书写考核合格率100%。

12.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

13.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。14.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。15.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。16.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。17.条款6.4.3.3【A】全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

18.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。

二、任务类指标

1.条款1.1.1.1【B】平均住院日≤10天。保持适宜的床位使用率≤93%。2.条款3.2.1.1【A】医嘱、处方合格率≥95%。

3.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性≥95%。4.条款3.4.2.1【A】医务人员洗手正确率≥95%。

5.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数≥20件/百张开放床位。

6.条款4.4.4.1【A】对符合进入临床路径的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。7.条款4.5.3.2【A】上级医师对诊疗方案核准率100% 8.条款4.5.7.3【A】甲级病历率≥90%，无丙级病历。

9.条款4.6.3.1【A】知情同意书签署规范，内容完善，合格率100%。10.条款4.10.4.1【A】传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。11.条款4.15.2.8【B】处方合格率＞99%。

12.条款4.15.3.2【B】不合理处方≤1%，处方药品通用名使用率达100%。

13.条款4.15.5.1【A】门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。14.条款4.15.5.2【B】抗菌药物治疗的住院患者微生物样本送检率≥30%。15.条款4.27.2.4【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达到100%

16.条款4.27.2.6【B】患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%

三、医院宗旨：以人为本，员工至尊、患者至上，努力打造诚信医院。医院愿景 ：管理科学化，环境人性化，服务优质化，打造群众满意的一流医院。医院目标：提高综合实力，打造行业精品，以病人为中心，提供安全、优质、高效服务。

四、请写出本科室2016年年度计划的主要目标。

2016年3月**医院质量安全管理基础测试题（护理）

（填空题每空2分，简答题每题10分，共100分）

一、培训知晓类指标

1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到。

2.条款3.7.2.1【B】患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率。3.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率。

4.条款4.2.3.1【A】在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%，考核合格率。5.条款4.2.4.2【C】员工对患者安全目标知晓率。

6.条款4.10.3.1【A】对职业防护和职业暴露处置知晓率。

7.条款4.19.1.3【B】输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率。8.条款4.20.3.3【C】对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到。9.条款4.20.4.1【C】医务人员对手卫生知识知晓率。10.条款4.10.5.1【A】 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率，处置流程知晓率。11.条款5.3.2.1【C】优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率，护理人员知晓率。

12.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率。

13.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率。14.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率。15.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率。16.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率。17.条款6.4.3.3【A】全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率。

18.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到。以上要求你知晓了几款？（）款。

二、任务类指标

1.条款3.2.1.1【A】医嘱、处方合格率。

2.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性。3.条款3.4.2.1【A】医务人员洗手正确率。

4.条款3.5.1.1【A】执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率。5.条款3.5.1.2【A】对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率。

6.条款3.5.2.1【A】处方和用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，正确执行核对程序达。

7.条款3.7.1.1【A】高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率。8.条款3.8.1.1【A】高危患者入院时压疮的风险评估率。

9.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数。10.条款4.4.4.1【A】对符合进入临床路径的患者达到入组率，入组完成率。

三、指标相关知识 1.医院宗旨： 为本，至尊、至上，努力打造 医院。医院愿景 ：管理 化，环境 化，服务 化，打造群众满意的 医院。医院目标：提高 实力，打造行业，以病人为中心，提供 服务。2.请写出本科室2016年年度计划的主要目标。

2016年3月**医院质量安全管理基础测试题答案（护理）

一、培训知晓类指标

1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

2.条款3.7.2.1【B】患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。3.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

4.条款4.2.3.1【A】在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%，考核合格率100%。5.条款4.2.4.2【C】员工对患者安全目标知晓率≥90%。

6.条款4.10.3.1【A】对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

7.条款4.19.1.3【B】输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。8.条款4.20.3.3【C】对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。9.条款4.20.4.1【C】医务人员对手卫生知识知晓率100%。

10.条款4.10.5.1【A】 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%，处置流程知晓率100%。

11.条款5.3.2.1【C】优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。

12.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

13.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。14.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。15.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。16.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。17.条款6.4.3.3【A】全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

18.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。

二、任务类指标

1.条款3.2.1.1【A】医嘱、处方合格率≥95%。

2.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性≥95%。3.条款3.4.2.1【A】医务人员洗手正确率≥95%。

4.条款3.5.1.1【A】执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率100%。5.条款3.5.1.2【A】对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。

6.条款3.5.2.1【A】处方和用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，正确执行核对程序达100%。

7.条款3.7.1.1【A】高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。8.条款3.8.1.1【A】高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

9.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数≥20件/百张开放床位。

10.条款4.4.4.1【A】对符合进入临床路径的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。

三、指标相关知识

1.医院宗旨：以人为本，员工至尊、患者至上，努力打造诚信医院。医院愿景 ：管理科学化，环境人性化，服务优质化，打造群众满意的一流医院。医院目标：提高综合实力，打造行业精品，以病人为中心，提供安全、优质、高效服务。2.请写出本科室2016年年度计划的主要目标。

2016年3月**医院质量安全管理基础测试题（医技）

（填空题每空3分，简答题每题5分，共100分）

一、培训知晓类指标

1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到。

2.条款3.7.2.1【B】患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率。3.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率。

4.条款4.2.3.1【A】在岗人员参加“三基”培训覆盖率，考核合格率。5.条款4.2.4.2【C】员工对患者安全目标知晓率。6.条款4.10.3.1【A】对职业防护和职业暴露处置知晓率。

7.条款4.10.5.1【A】 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率，处置流程知晓率。8.条款4.20.4.1【C】医务人员对手卫生知识知晓率。

9.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率。

10.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率。11.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率。12.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率。13.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率。14.条款6.4.3.3【A】全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率。

15.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到。以上要求你知晓了几款？（）款。

二、任务类指标

1.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性。2.条款3.4.2.1【A】医务人员洗手正确率。

3.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数。

三、指标相关知识 1.医院宗旨： 为本，至尊、至上，努力打造 医院。医院愿景 ：管理 化，环境 化，服务 化，打造群众满意的 医院。医院目标：提高 实力，打造行业，以病人为中心，提供 服务。2.请写出本科室2016年年度计划的主要目标。

2016年3月**医院质量安全管理基础测试题答案（医技）

一、培训知晓类指标

1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

2.条款3.7.2.1【B】患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。3.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

4.条款4.2.3.1【A】在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%，考核合格率100%。5.条款4.2.4.2【C】员工对患者安全目标知晓率≥90%。6.条款4.10.3.1【A】对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

7.条款4.10.5.1【A】 医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%，处置流程知晓率100%。

8.条款4.20.4.1【C】医务人员对手卫生知识知晓率100%。

9.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

10.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。11.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。12.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。13.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。14.条款6.4.3.3【A】全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

15.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。

二、任务类指标

1.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性≥95%。2.条款3.4.2.1【A】医务人员洗手正确率≥95%。

3.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数≥20件/百张开放床位。

三、指标相关知识

1.医院宗旨：以人为本，员工至尊、患者至上，努力打造诚信医院。医院愿景 ：管理科学化，环境人性化，服务优质化，打造群众满意的一流医院。医院目标：提高综合实力，打造行业精品，以病人为中心，提供安全、优质、高效服务。2.请写出本科室2016年年度计划的主要目标。

2016年3月**医院质量安全管理基础测试题（总务、后勤）

（填空题每空4分，简答题每题5分，共100分）

一、培训知晓类指标

1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到。2.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率。3.条款4.10.3.1【A】对职业防护和职业暴露处置知晓率。

4.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率。

5.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率。6.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率。7.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率。8.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率。

9.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到。以上要求你知晓了几款？（）款。

二、任务类指标

1.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性。

2.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数。

三、指标相关知识 1.医院宗旨： 为本，至尊、至上，努力打造 医院。医院愿景 ：管理 化，环境 化，服务 化，打造群众满意的 医院。医院目标：提高 实力，打造行业，以病人为中心，提供 服务。2.请写出本科室2016年年度计划的主要目标。

2016年3月**医院质量安全管理基础测试题答案（总务、后勤）

一、培训知晓类指标

1.条款1.4.4.1【A】应急预案与流程的员工知晓率达到100%。2.条款3.9.1.1【B】全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。3.条款4.10.3.1【A】对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

4.条款6.1.2.2【A】员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

5.条款6.1.5.1【B】各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。6.条款6.2.1.2【B】多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。7.条款6.3.1.1【B】医院的宗旨，愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。8.条款6.3.2.1【B】科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

9.条款6.7.4.2【C】对员工进行医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。

二、任务类指标

1.条款3.4.1.1【A】医院全员手卫生依从性≥95%。

2.条款3.9.1.1【A】主动报告医疗安全不良事件年报告数≥20件/百张开放床位。

三、指标相关知识

1.医院宗旨：以人为本，员工至尊、患者至上，努力打造诚信医院。医院愿景 ：管理科学化，环境人性化，服务优质化，打造群众满意的一流医院。医院目标：提高综合实力，打造行业精品，以病人为中心，提供安全、优质、高效服务。2.请写出本科室2016年年度计划的主要目标。

第二篇：医院基础管理六条

XXX医院基础管理六条

老子说过：“天下难事，必做于易；天下大事，必做于细”。管理无小事，我们要从小事抓起，从基础抓起，追求零错误是我们的工作目标。

一、关心、爱护、尊重患者（以服务人民为荣、以背离人民为耻）

1、推诿、刁难和患者争吵一次罚款。

2、向病人索要钱物、收取红包一次辞退。

3、克扣患者药品一次辞退。

二、自觉遵守法律、法规（以遵纪守法为荣、以违法乱纪为耻）

1、违反技术操作规程一次罚款。

2、出据假诊断书、假医学证明、假票据罚款、3、违反财经制度，私自收费或不收费罚款或辞退。

4、违反“医生外出会诊制度”一次罚款。

三、发扬团结、爱院、奉献、进取精神（以团结互助为荣、以损人利己为耻）

1、互相拆台，闹纠纷一次罚款或辞退。

2、上岗衣帽整齐、配戴胸卡，影响医院形象一次罚款。

3、上岗期间闲串科室，聚众闲聊、干私活一次罚款。

4、无故不参加院内会议、业务学习一次罚款。

四、岗上不喝酒、不吸烟

1、上班期间，午餐一律禁酒

2、酒后上岗一次罚款50元

3、因醉酒不能参加急救工作一次罚款100元

4、办公室吸烟一次罚款10元

五、严格考勤制度（以辛勤劳动为荣、以好逸恶劳为耻）

1、迟到早退超过五分钟一次，每分钟罚款10元。

2、交接班时脱岗一次，各罚款100元。

3、旷工一次，罚款300元

4、严格请销假制度，违者按旷工处理。

六、勤俭节约、爱护公物（以艰苦奋斗为荣、以骄奢淫逸为耻）

1、违反操作常规，不爱护各种医疗设备罚款。

2、不及时关闭灯及机器罚款。

3、浪费各种印刷品、消耗材料罚款。

4、办公室卫生不清洁、物品不整齐罚款。

第三篇：医院质量与安全管理委员会

医院质量与安全管理委员会工作制度与工作职责

一、工作制度

1、在院长的领导下进行工作。

2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。

3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质 量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各 管理委员会开展工作的情况汇报。

5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管 理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

二、工作职责。

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机 构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长 担任，副主任由四位副院长担任。主任负责质量与安全管理委员会整体工作，潘副主任负责外系工作，王副主任负责内系工作，路副主任负责非临床工作，赵副主任协助主任工作，协调其他三位副主任工作，管理委员会日常工作由医院行政办公室负责。

2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员 会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、医学理论委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会、医疗事故鉴定委员会。

3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量 与安全工作。

4、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理 存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

第四篇：医院质量与安全管理方案

天等县人民医院

2017年医院质量与安全管理方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。

二、制定依据

根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。

三、医院质量管理体系

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。

1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。

2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工作计划与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料实施质量与安全管理的监控，采取相应的措施持续改进。

（三）执行层：由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部门质量与安全管理小组。科主任为第一责任人，履行《科室质量与安全管理小组职责》。负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务，完成医院下达的质量改进项目。

（附件1：医院质量与安全管理组织架构图）

四、医院各质量与安全管理组织职责

（一）医院各质量与安全管理委员会管理职责： 1.医疗质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院医疗质量与安全管理。督查医务人员严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作

（3）监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（4）监督落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（5）加强对医院感染控制重点部门的管理。

（6）对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

（7）定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

5.护理质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院护理质量与安全的管理。建立健全护理管理组织体系，责任明确。

（2）建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

（3）监督“优质护理服务”的落实，临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

6.药事管理与药物治疗学委员会：

（1）应当加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。

（2）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。

（3）要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进

（1）应当加强对医院后勤服务、生产安全、消防安全的监督和管理。

（2）后勤保障工作应当满足医院建设和发展，以及医疗、教育和科研的需要。参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动。

（3）监督改善医院服务环境和服务流程，优化服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

（4）定期检查后勤保障设施运行情况，负责编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。

（5）监督检查消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，确保消防预警系统正常运行。

（6）督促医疗废物及污水处理符合有关规定。

（二）各职能部门质量与安全管理职责：

1．各部门质量管理组织依据本方案，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2．组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、流程和考核标准、考核办法、质量指标、应急预案等。

3．定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，重点检查操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

（三）科室（一级）质量与安全管理小组

科室是质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质

2．人力资源管理：按照二级综合医院（甲等）要求和我院规模，合理设臵科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3．服务临床一线：医务科、护理部、院感管理科、总务科、设备科等职能科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，后勤保障部门坚持下送下收、巡检工作。

4．改善服务流程，优化诊室布局，设臵醒目标识，提供便民设施，推进预约诊疗服务，为病人提高快捷安全服务。

5.设立投诉电话、意见箱，及时妥善处理患者投诉。6.继续深入开展优质护理服务，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

7.落实卫生行政部门布臵的各项工作任务、方案。

（二）做好环节质量与安全管理

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见环节质量与安全管理十分重要。

1．职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2．抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、急救药品等情况随时抽查。

（11）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（12）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（13）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（14）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（15）持证上岗，严格执业准入。

（16）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁推诿责任，由病人自己去找医务人员纠正。

（17）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝让病人自己往返要求解决问题。

(三)做好终末医疗质量与安全管理

1.完善考核管理机制，使每一个岗位、每一个环节的终末质量都得到监督与管理，确保责任到人，考核到位。

2.对手术过程、病历质量、其他医疗文书等进行全方位的终末质量管理，把好终末质量关。

3．单病种与临床路径管理：

（1）能反映医院、科室医疗工作重心，至少按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理。

安全管理组织以及科室质量与安全管理小组成员，保持组织成员组成科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

（二）对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，组织分解目标任务，针对标准，细化分解，明确目标，强化管理，做到任务到科、责任到人，使医院的内部管理机制达到新的二级综合医院甲级水准；采取外出考察学习、请院外专家培训、院内培训等方式为各层管理人员提供学习质量管理机会，开阔管理视野，充实管理知识，提升管理水平，为医院发展打好管理基础并能顺利通过“二甲”复审。

（三）加强一线督导。各职能科室要进一步加强督导检查，帮助一线科室解决二级综合医院管理评价标准运行中出现的问题，及时改进工作，并建立督查责任追究制，凡督查不力、服务不及时造成问题并引致医院损失的，追究相应职能科室连带管理责任;凡督查两次及以上不予整改或整改不到位的，追究相应一线科室当事人责任及科室负责人连带管理责任，并按照医院奖惩规定（2017年修订版）相关条款处罚，维护制度权威，强化履责意识，形成事事有督导、件件有落实的良好局面。

（四）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室应对照本方案总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

（五）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

（六）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十八项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月、季

第五篇：医院医疗质量安全管理措施

医院医疗质量安全管理措施

为不断深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定我院医院医疗质量安全管理措施。

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。

全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、落实病情告知和医患沟通，减小医患纠纷。

精神病人大部分缺乏自知力，医院与病人是委托治疗关系，应尽可能地将病人的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗（如24小时动态脑电图、MECT治疗等）、治疗费用、治疗风险及其他应告知内容告知监护人，加强沟通，以减小医患纠纷。

七、加强病房巡视，防范未然。

精神病人在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是病人的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意病人服药情况，加强病人外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。

八、重视医疗文件的内在质量。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

九、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

十、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和督导作用。

医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医护办要掌握各临床科室诊疗活动开展情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。

十一、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服

务。