冠心病疑难病例讨论

第一篇：冠心病疑难病例讨论

2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病）

姓名：xxx

性别：女

年龄：60岁

住院号：14050411 时间：2014年7月25日 地点：护士办公室 参加人员：

主讲人：xxx护士长 责任护士xxx汇报病例： 病例特点：

患者xxx，因“反复心悸、头晕20+年，加重3天”入院，其病程特点如下：

1、老年女性患者，起病急，病程迁延。2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊断为“冠心病、高血压”，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。

3、既往史：20年前诊断为“高血压病”，既往血压最高达214/97mmHg一直口服“拉西地平”控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为“

院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断。

4、脑动脉供血不足 依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以”反复头晕20+年“为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈阻阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故诊断。

5、脑梗塞后遗症 依据：（1）老年女性患者，（2）以”头晕“为主要临床表现，（3）2014年3月患者因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为”腔隙性脑梗塞"。故诊断。

6、慢性胃炎，依据：既往有慢性胃炎病史，入院查体：中上腹轻微压痛，故诊断。必要时可行胃镜进一步检查。鉴别诊断：

1、慢性肺源性心脏病 依据：患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊无异常，心脏听诊无P2＞A2，故排除。

2、继发性高血压：无导致血压升高的肾脏疾病、甲亢、脑肿瘤，等故诊断。诊疗计划：内科护理常规、二级护理、低脂低盐糖尿病饮食；予以监测血压、血糖、改善心脑微循环、营养心肌细胞，扩管，降压及保护胃黏膜等对症支持治疗，完善相关辅助检查。

护士长：针对该患者的临床表现，现提出以下现存及潜在的护理问题并针对各项护理问题作出相应的护理措施。主管护士xxx：

护理诊断：舒适的改变 与所患疾病引起的心悸、头晕及活动受限有关

护理措施：1.密切观察患者病情变化，嘱患者卧床休息，取舒适卧位，必要时吸氧

2.尽量保持环境安静，减少不良刺激 3.积极协助医生治疗患者的疾病 4.给予病人极大的关心和耐心的护理

3.各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。4.提供简单易懂的书面或影响资料，使患者了解自身疾病的相关知识，经常与病人交换对疾病的看法。护士xxx：

护理诊断：睡眠型态紊乱 与住院造成环境改变，生活习惯改变，焦虑心理，舒适度的改变有关

护理措施：1.为患者营造一个清洁、舒适的睡眠环境，减少外界对患者的不良刺激，调节室内温湿度，光纤不宜太强，床单干燥整洁，在患者入睡后做到关门轻、走路轻、操作轻、讲话轻。2.嘱患者睡前避免饮茶、酒和含咖啡因的饮品及吸烟，饭后少饮水，减少夜尿次数，睡前不做强度大的运动，放松思想，调节心境，促进入睡。

3.生活要有规律，每天按时睡觉，按时起床，尽量减少白天打盹或午睡，必要时遵医嘱使用镇静药。护士xxx：

潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、心律失常 与心肌缺血、缺氧、电解质失衡、心肌梗死、心排量减少有关

护理措施：1.避免各种诱发疾病的因素，如烟酒、浓茶、咖啡、上感、劳累、情绪激动、感染、不适当的活动等。2.严密观察患者生命体征并做好记录

3.向病人说明若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

4.备好各种抢救药物和仪器，如起搏器、除颤仪、抗心律失常及复苏药物。护士xxx：

潜在并发症：高血压危重症 与血压短时间突然升高有关

生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病的发病机制十分复杂，总的来看，以器质性多见，冠状动脉痉挛也多发生于有粥样硬化的冠状动脉。大家要注意冠心病并发症的发生。在冠心病患者的护理过程中大家要密切观察患者病情症状及生命体征变化，严格记录出入量，遵医嘱用药输液时严格控制输液速度及输入液体量。随时巡视病

房，密切关注患者，及时发现问题及时解决，听取患者意见，及时调整护理措施，鼓励患者，使患者早日康复。今日的护理病例讨论到此结束，谢谢大家。

第二篇：疑难病例讨论

疑 难 病 例 讨 论 记 录

时间： 2017年8月2日 地点： 重症医学科办公室 主持人： 记录人： 特觉日洛 参加人员：

患者姓名：陈玉芬性别：女 病室：重症医学科 床号：607病案号： 93120

诊断：

1、肺部感染2、2型糖尿病

3、压疮

主要病情及护理难点：

患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不应6+小时”入院，呈昏迷状，营养较差，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者骶尾部有一约8cmX10cm三期压疮，皮肤已破溃，基底呈粉红色，右侧腰背部有两根1cmX1.5cm皮肤发红，压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2cm皮肤发红，压之不褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0.5cmX0.5cm的皮肤发红，压之不退色，右足有一约1.5cmX1cm皮肤发红，压之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予头孢美唑抗炎，溴己新化痰，及补液对症治疗，患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并继续予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。

讨论：徐晶护师：患者压疮已发生，应防止压疮的进一步加重，应采取相应措施。比如：疮面使用生长因子喷涂，使用人工皮敷贴，疼痛骶尾部减压。

王蓉护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。

钟鸣浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做好皮肤护理，防止口腔感染。阿合伍佳护士：患者有糖尿病病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交待患者需要的饮食。

赵彩虹护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交接。

廖国才护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防止误吸，保持呼吸道通畅。

主持人总结：

患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化。

第三篇：疑难病例讨论

疑难病例讨论

病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露 时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露 赵敏 黄东 李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？

赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。

李微 ：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。

黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。

李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。

总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。

第四篇：疑难病例讨论制度

马鞍山市人民医院关于印发 《疑难病例讨论制度》的通知

各科室：

为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，现结合我院实际，将修改后的《疑难病例讨论制度》印发给你们，请认真组织学习，并遵照执行。同时原《疑难病例讨论制度》废止。附件：疑难病例讨论制度

XXX年XX月X日

马鞍山市人民医院 疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。对诊断有

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

第五篇：疑难病例大讨论简报

郑州市第二人民医院 举办全院疑难病例讨论活动

为了提高医院整体医疗水平，保障医疗安全，帮助临床医师尤其是年轻医师加强基础理论知识学习，不断完善诊断水平，本院于7月16日上午10点在一楼会议室举办了第一期疑难病例讨论活动。

讨论活动由

主持，各科室主任及年轻医师共65人参加了此次病例讨论活动。本次疑难病例有内四科提供，在讨论前

周，医务科已将要讨论的病历资料发至临床各科室，各临床科室事先已对病例进行了充分地讨论分析。内四科医师

以幻灯片的形式汇报病例并提出要讨论的内容。全院各科室代表针对病例先后发言，均从病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及进一步需做的辅助检查进行分析讨论。讨论内容丰富多彩，现场气氛热烈。各科发言完毕内三科荆祥军主任为大家讲解了病例的诊断和治疗，根据患者的临床表现及实验室检查结果显示，患者明确诊断为“干燥综合征”。除此之外，荆主任还对此病与其他疾病的鉴别诊断进行了详细的讲解，此病可单独存在亦可出现在其他自身免疫疾病中，属于疑难病例，具有讨论的价值。

参会医师尤其是年轻医师纷纷表示，通过此次病例讨论以及专家讲解，使他们加深了对“干燥综合征”诊断和治疗知识的认识，提高了大家对诊疗技术学习的积极性。最后

指出全院疑难病例大讨论活动将每月举办一次，通过这项活动的开展必将有利于我院青年医师医疗技术的培养和医疗质量的提高。